caso clínico osteoporose e doença celíaca
DESCRIPTION
Monitoria apresentada aos alunos da Disciplina de Práticas Integradoras ingressantes do Curso de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)TRANSCRIPT
Monitoria apresentada aos alunos da Disciplina de
Práticas Integradoras ingressantes do Curso de
Medicina da Universidade Federal do Estado do
Rio de Janeiro (UNIRIO)
Monitora: Esther Botelho
Paciente de 63 anos, feminina, branca, menopausada desde os 55 anos, nunca tendo feito uso de terapia de reposição hormonal estrogênica. Procurou atendimento médico com queixas de dor sem horário específico nas articulações do joelho, das mãos e da coluna, que dificulta locomoção. Nega febre e calafrios.
Caso Clínico I
Relata fratura de fêmur após queda em casa há alguns anos. Hipotireiodismo há 5 anos após radioiodoterapia para tratamento de hipertireioidismo por bócio uninodular tóxico em uso de terapia de reposição com levotiroxina 125 mcg/dia. Nega hipertensão arterial, diabetes e DSTs.
Caso Clínico I
Ao exame físico foram identificados Nódulos de Heberden em 2º e 3º quirodáctilos direitos, aumento da cifose torácica, limitação da movimentação do quadril e crepitações nas articulações dos joelhos. Foi pedido um exame de densitometria óssea, radiografia das mãos e exames laboratoriais de rotina.
Caso Clínico I
Ao exame físico foram identificados Nódulos de Heberden em 2º e 3º quirodáctilos direitos, aumento da cifose torácica, limitação da movimentação do quadril e crepitações nas articulações dos joelhos. Foi pedido um exame de densitometria óssea, radiografia das mãos e exames laboratoriais de rotina.
Caso Clínico I Nódulo de Heberden
Comuns na osteoartrite e na artrite reumatóide.
Densitometria óssea: 0,766 g/cm2 (índice T= -3,5 DP) em coluna lombar (L1-L4) (> 1,05 g/cm²) 0,716 g/cm2 (índice T= -2,4 DP) em colo de fêmur (> 0,83 g/cm²)
Fosfatase alcalina sérica: 137 U/L (50–250 U/L)
Cálcio na urina de 24 h: 22 mg/24h (0,5 mg/kg/24h, VR: 2–4
mg/kg/24h)
Creatinina sérica: 0,7 mg/dL (0,6–1,0 mg/dL)
Hemoglobina (Hb): 12,2 g/dL (12,0–15,5 g/dL)
Valor corpuscular médio (VCM): 84,0 fL (82,0–98,0 fL)
Caso Clínico I
a) Qual o provável diagnóstico?
b) Quais são as células teciduais cujo funcionamento está comprometido nessa doença? Como o estado hormonal influencia nesse funcionamento?
c) Quais são os achados semiológicos indicativos da doença?
d) Qual o local do fêmur mais propenso a fraturas?
Caso Clínico I
a) Qual o provável diagnóstico?
Osteoporose
Caso Clínico I
= doença esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea, predispondo o indivíduo a um risco de fratura
Osteoporose
Norm
al
Oste
oporó
tico
*Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis. Am J Med. 1991;90:107
Atividade Osteoblástica X Atividade Osteoclástica
Osteoporose
Hormônios Ação
Estrogênio Estimula a atividade dos osteoblastos
Calcitonina Inibe a reabsorção óssea; prejudicando o recrutamento dos osteoclastos e a diferenciação dos pré-osteoclastos, também facilita a apoptose dos osteoclastos. [Ca2+] no sangue
Paratormônio Atua nos osteoblastos para que liberem um fator estimulante de osteoclastos e assim estimula a reabsorção óssea. [Ca2+] no sangue
Afeta homens e mulheres, mas é mais prevalente em mulheres > 50 anos, principalmente após a menopausa;
Pode ser:
Pós menopausa: mais prevalente entre mulheres com muitos filhos
Senil: afeta pessoas acima de 70 anos
Secundária: ocorre por causa de outra comobidarde
Osteoporose
Clínico e avaliação de fatores de risco
Densitometria óssea (g/cm²)
Valor absoluto – Score T
Valor relativo – Score Z
Laboratorial de rotina
Biópsia óssea (tetraciclina)
Marcadores bioquímicos
Diagnóstico
Menopausa
Hereditariedade
Dieta pobre em cálcio
Excesso de fumo e álcool
Imobilização prolongada
Medicamentos
*Fratura prévia
Fatores de Risco
Osteoporose
Exemplo Densitometria óssea:
Osteoporose
Perda progressiva de altura
Aumento da cifose torácica Há encurtamento dos músculos
paravertebrais e contração ativa desses músculos gerando dor e fadiga
Retificação da lordose lombar
Sinais
Pessoas com mais de 60 anos
Mulheres pós-menopausa
Com antecedentes familiares
Dieta pobre em cálcio
Fumantes e consumidores de álcool
Pessoas sedentárias
Em tratamento prolongado com corticóides
Quando Suspeitar
Osteoporose
b) Quais são os achados semiológicos indicativos da doença?
É uma paciente idosa no climatério e que nunca fez reposição hormonal. Tem queixas articulares e limitação de movimentos com crepitação em articulações. Relata fratura prévia.
Caso Clínico I
Tecido ósseo: tecido conjuntivo especializado caracterizado por ter uma matriz calcificada que aprisiona as células que a produz.
Ossos:
Compacto
Esponjoso Trabéculas ósseas
Espículas
Cavidade Medular e Medula óssea: Medula óssea vermelha
Medula óssea amarela
Ossos: Longos: Comprimento maior que a
largura. Diáfise Epífise Metáfise Disco epifisário
Curtos: mesma largura e mesmo comprimento
Chatos: Achatados, delgados, lembram placas
Irregulares: formato irregular
Sesamóides: dentro de tendões, aumenta a capacidade mecânica dos músculos
Crânio – osso chato
Osso compacto: Tábuas corticais interna e externa
Osso esponjoso: díploe
Periósteo: Dura Máter e Pericrânio
Osso imaturo X Osso lamelar
Ossificação Endocondral: há formação de um molde de cartilagem hialina Intramembranosa: Ocorre em meio a uma membrana de tecido
mesenquimal Centro Primário X Centro Secundário
Periósteo
Camada fibrosa externa Camada celular interna
Células osteogênicas Osteoblastos
Endósteo
Canais de Havers e de Volkmann
Figure 7–10 Diagram of bone illustrating compact cortical bone, osteons, lamellae,
Volkmann’s canals, haversian canals, lacunae, canaliculi, and spongy bone.
Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.
Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.
Matriz Óssea
Inorgânica
Cristais de hidroxiapatita de cálcio (cálcio e fósforo)
*capa de hidratação
Orgânica
Colágeno tipo I
Agregados de Agrecanos (proteoglicanos + ácido hialurônico)
Glicoproteínas (osteocalcina e osteopontina)
Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.
Figure 7–5 Light micrograph of decalcified compact bone (´540). Osteocytes (Oc) may be observed in lacunae (L). Also note the osteon (Os),
osteoprogenitor cells (Op), and the cementing lines (Cl). Osteón: unidade de osso compacto formado por um canal de Havers circundado por lamelas ósseas concêntricas, contendo capilares sanguíneos e tecido conjuntivo.
Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.
Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.
Células do Tecido Ósseo Osteoprogenitoras: vêm de células
mesenquimais e mantêm capacidade de mitose. Camada interna do periósteo Revestindo canais de Havers Endósteo
Osteoblastos: sintetizam parte
orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.
Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.
Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.
c) Quais são as células teciduais cujo funcionamento está comprometido nessa doença? Como o estado hormonal influencia nesse funcionamento?
Há prejuízo da função dos osteoblastos que, sem o estímulo estrogênico, não estão sendo ativados em um nível adequado. Assim, a taxa de nova formação de osso é superada pela taxa de reabsorção óssea.
Caso Clínico I
Ruptura parcial ou total do osso
Podem ser:
Fechadas
Expostas Hemorragia externa
Hemorragia interna
Fraturas
No caso do Fêmur...
Fraturas
No caso do Fêmur...
Fraturas
Fêmur
Fêmur
Esferóidea Multiaxial
Ligamentos: Ligamento transverso do
acetábulo Ligamento da cabeça do fêmur Ligamento articular do quadril
L. iliofemoral (ant-sup) L. pbofemoral (ant-inf) L. isquiofemoral (pos)
Irrigação
Artéria do retináculo aa. Femorais circunflexas a. femoral profunda a. femoral
Artéria para a cabeça do fêmur
Articulação do Quadril
Esferóidea Multiaxial
Ligamentos: Ligamento transverso do
acetábulo Ligamento da cabeça do fêmur Ligamento articular do quadril
L. iliofemoral (ant-sup) L. pbofemoral (ant-inf) L. isquiofemoral (pos)
Irrigação
Artéria do retináculo aa. Femorais circunflexas a. femoral profunda a. femoral
Artéria para a cabeça do fêmur
Articulação do Quadril
Esferóidea Multiaxial
Ligamentos: Ligamento transverso do
acetábulo Ligamento da cabeça do fêmur Ligamento articular do quadril
L. iliofemoral (ant-sup) L. pubofemoral (ant-inf) L. isquiofemoral (pos)
Irrigação
Artéria do retináculo aa. Femorais circunflexas a. femoral profunda a. femoral
Artéria para a cabeça do fêmur
Articulação do Quadril
d) Qual o local do fêmur mais propenso a fraturas?
O Colo do Fêmur é o local mais comum de fratura porque é a parte mais estreita e mais fraca e faz um ângulo acentuado com a linha de sustentação de peso (tração de gravidade). (MOORE, 2012)
Caso Clínico I
Após 2 anos, a mesma paciente busca serviço de endocrinologia para avaliação e seguimento da osteoporose. Vinha em uso de cálcio (1.000 mg Ca elementar/dia) e Vitamina D (400 UI/dia).
Caso Clínico II
A partir de então a paciente iniciou quadro de emagrecimento lento e progressivo (5 kg ao longo de 3 anos), anemia microcítica e queda dos índices densitométricos apesar do tratamento em andamento. O rastreio para neoplasias veio negativo. À anamnese, paciente queixou se de diarreia intermitente havia cerca de 2 anos.
Caso Clínico II
Os exames laboratoriais indicaram:
Dosagem sérica de paratormônio (PTH): 283 pg/mL (10–65 pg/mL)
Níveis séricos de cálcio e fósforo normais
Fosfatase alcalina: 324 U/L (50–250 U/L)
Osteocalcina: 10,4 ng/mL (2,4–10,0 ng/mL)
Função renal preservada (hidroxipolina urinária elevada)
A pesquisa de anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio confirmaram o diagnóstico de Doença Celíaca.
Caso Clínico II
Doença celíaca
Diagnóstico:
Sorologia
Biópsia Endoscópica
Doença Celíaca
Doença celíaca
a) O que é a doença celíaca?
b) Por que o diagnóstico foi fechado com a sorologia dos anticorpos?
Caso Clínico II
a) O que é a doença celíaca?
Inflamação crônica da mucosa intestinal e atrofia vilosa decorrentes de resposta imunológica desencadeada por antígenos ambientais (proteínas relacionadas ao glúten) em indivíduos geneticamente predispostos.
Caso Clínico II
b) Por que o diagnóstico foi fechado com a sorologia dos anticorpos?
O diagnóstico foi baseado na clínica e na sorologia positiva dos anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio. A biópsia endoscópica não pôde ser feita devido ao comprometimento do estado geral da paciente, seu emagrecimento.
Caso Clínico II
PEREIRA, Camila C.; CORREA, Pedro Henrique S.; HALPERN, Alfredo. Relato de caso: doença celíaca recém-diagnosticada como fator agravante de osteoporose em mulher idosa. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo , v. 50, n. 6, dez. 2006. MACHADO, A. P. S. L.; OLIVEIRA, M. T.; CORRÊA, P. B.; SILVA, L. M.. Doença celíaca e osteoporose: revisão atualizada da literatura. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, v. 1, n. 9, p.65-72, 2010. MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A.M.R.; Anatomia orientada para a clínica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. GARTNER, L. P., HIATT, J. L.; Tratado de Histologia em Cores. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. JUNQUEIRA, L. C., CARNEIRO, J.; Histologia Básica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. LOPES, A. C.; Tratado de Clínica Médica. 2. ed São Paulo: Roca, 2009. V(1), p. 1682-91 LONGO, D. L. et al; Medicina Interna de Harrison. 18. ed. Porto Alegre: AMGH, 2013. V(2), p. 3120-35 Cartela sobre Osteoporose. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Disponível em <http://www.reumatologia.com.br/PDFs/Cartilha%20osteoporose.pdf> Acesso em 11/05/2014
Obrigada!
Referências: