Ricardo Aun'Calogero Presti"Cid J. Sitningulo Jr"Nelson Wolosker •••Hilton Waksman'"Maximiano T.V. Albers····Berilo Langer····

Desde Janeiro de 1984 a Julho de 1986 foram atendi-dos no Pronto Socorro do Hospital das Clfnicas da Facul-dade de Medicina da Universidade de Sao Paulo 49pacientes portadores de ferimentos da arteria poplftea.Destes, 25 foram causados por fraturas e luxa90es,23 por ferimentos por projetil e um por lamina. Oestegrupo de pacientes, dois foram submetidos a ampu-ta9ao primaria e os demais a restaura9ao com veia safe-na interna contralateral. De todo 0 grupo houve 8ampu-ta90es (16,32%), sendo 2 primarias e as demais(6-12,24%) por falha da restaura9ao. Houve tres 6bitosrelacionados a traumatismos associados, como traumacranio-encefalico e t6raco-abdominal.

Tres fatores saD os mais importantes para a obten9aode bons resultados: 1 - adequada fixa9ao das fraturas,2 - utiliza9ao das fasciotomias e 3 - reparo arterial evenoso adequados.

Trabalho realizado nas disciplinas de Cirurgia Vascular (Prof. Dr.E.C.M. Tolosa) e Cirurgia do Trauma (Prof. Dr. Dario Birolini) doDepartamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da' Universidadede Sao Paulo.

'Mestre em Cirurgia Medico Assistente do Hospital das Clfnicasda Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo.

"Medico Assistente do Hospital dasClfnicasda Faculdade de Medi-cina da Universidade de Sao Paulo.

•• 'Medico Residente do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medi-cina da Universidade de Sao Paulo.

•••• Professor Livre-Docente do Hospital das Clfnicas da Faculdadede Medicina da Universidade de Sao Paulo.

Os traumatismosvasculares representam hoje, nosgrandes centros urbanos, uma grande causa de mutila-<;ao,quer pelas altera<;oes funcionais que persistem comoseqiielas, quer pela perda da extremidade envolvida.

Os ferimentos da arteria poplitea revestem-se de espe-cial interesse, pois sao os de mais elevado iQdice deamputa<;ao entre todos os traumatismos vasculares.

Na presente serie, e apresentada a casuistica de trau-matismo de arteria poplitea do Pronto Socorro do Hos-pital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de Sao Paulo durante urn periodo de dois anose meio.

Desde janeiro de 1984a julho de 1986foram atendidos49 pacientes portadores de ferimentos da arteria popli-tea. Predominaram os pacientes do sexo masculino, emnume(o de 44 (89,7%). A idade variou de 7 a 70 anos(Tabela I), sendo 0 valor medio = 37.3 anos.

!DADE

0·1011·2021·3Q31·4041-5051·6061·70

TOTAL

N. PACIENTE

02II2009030202

47

Quanto a natureza do trauma, 23 dos 49 casos (46,9%)foram provocados por projetil de arma de fogo e 18(36,4%), por acidentes de tnlnsito, como atropelamen-tos e envolvimento de motocicleta. Lesoes vascularesassQciadas a fratura e luxa<;ao ocorreram em 25 casos(51,0%). Ferimento arterial por material corto-contun-dente como estilete ocorreu em urn caso.

Do ponto de vista clinico, em 32 casos (65,3%) haviasindrome isquemica de extremidade envolvida.Hematomaisolado com batimentos arteriais presentes ocorreu emurn caso e hemorragia externa em outros dois casos. Em14 pacientes (29,7%) a isquemia estava associada ahematoma ou hemorragia externa. Em 17 pacientes.(34,7%) havia empastamento muscular por contusaodireta.

Dos 49 pacientes, 41 (83,6%) chegaram ao ProntoSocorro normotensos. Outros cinco (10,2%) estavamhipotensos par perda sanguinea e tres (6,12%) erampolitraumatizados em estado grave com lesoes abdomi-nais (TABELA II) .

o diagnostico foi feito somente com radiografia sim-ples incluindo ten;o distal da coxa e ter<;o proximal daperna em 33 casos (67,3% ). Estudo angiognifico foi feito

Ricardo Aun e co/so Ferimentos de Arteria Pop/ftea

TABELA II - Distribuil;30 dos pacientes de acordo com TABELA IV - Traumas osteo-articulares relacionadosas lesiies associadas com a leS30 vascular

Trauma Cranio·EncefalicoLuxa~ao de joelho contralateralFralura do oulro membroFratura do membro superiorHemot6rax traumaticoLesao de arteria radialFratura de bacia e hemoperit6nioRuturil de ba~o

em 15 pacientes (30,6%) para reconhecer .ou localizara lesao arterial. Em urn paciente a lesao de arteriapoplitea foi encontrada durante explorac;ao cirurgica.

o tempo decorrido entre 0 trauma e a operac;ao varioude uma a 48 horas com media de nove horas e meiae mediana de 11 horas.

Em dois pacientes procedeu-se a amputac;ao primaria.Outros 47 pacientes foram submetidos a restaurac;ao ar-terial eem 41 deles (87,2%) empregou-se a veia safenamagna contra-lateral (TABELA Ill).

N. PACIENTE

02410501

41

Amputa~ao Prima riaEnxerto VenosoAnastomose Termino·TerminalPlastia com remendo venoso

Ambas anastomoses, proximal e distal, foram feitasde modo termino-lateral em 28 pacientes (59,5%) e demodo termino-terminal em 10 (21,2%); uma anastomosetermino-lateral e outra termino-terminal foram feitas em3 pacientes (6,38%). A anastomose distal foi feita emarterias de perna em quatro pacientes, sendo no troncotIbio peroneiro em dois e na arteria tibial posterior emoutros dois pacientes., Lesao de veia poplftea foi reconhecida no ato opera-

torio, em 14 pacientes submetidos a restaurac;ao qrterial(29,7%9. Em oito desses pacientes foi feita restaurac;aovenosa e em seis, ligadura venosa.

Fasciotomia foi procedimento associ ado em 26 das47 restaurac;oes arteriais (55,3%). Sua indicac;ao se deupela presenc;a de sfndrome compartimental, caracteri-zada isquemia distal e pol' tumescencia muscular provo-cada por contusao direta exclusiva ou por isquemia exclu-siva ou pela associac;ao dessas duas causas.

Na presente serie, a fIXac;ao interna foi realizada em11 dos 23 pacientes com les6es 6steo-articulares (TABE-LA IV). A fIxac;ao externa foi feita em 6 dos 23 e aimobiliza<;ao externa com aparelho gesado em 5 dos 23.A imobilizac;ao com aparelho"gesado foi feita em pacien-tes com luxac;ao de joelho sem fraturas concomitantes.A trac;ao transesqueletica foi utilizada em apenas umaocasiao. Dos 47 pacientes submetidos a restaurac;ao arte-rial, seis (12,6%) nao tiveram resoluc;ao do quadro isque-

N. PACIENTE

06050503020101

23

Fratura Planalto TibialLuxa~ao do JoelhoFratura Supracondicular de FemurContusaoFratura de TibiaFratura de Tibia e SupracondicularLuxa~ao de Joelho e Fratura de Tibia

TOTAL

mico e sofreram amputac;6es. Urn paciente com trom-bose do enxerto arterial nao teve conseqiiencias paraa troficidade do seu membro isquemico.

Tres pacientes faleceram. Urn desses pacientes foisubmetido a amputac;ao primaria; urn segundo pacientefoi submetido a amputac;ao ap6s falba da restaurac;aoarterial; 0 terceiro paciente faleceu com a restaurac;aofuncionante.

Em 40 das 47 restaurac;6es arteriais (85,1 %) houvefuncionalidade da derivac;ao feita. Dos 26 pacientes sub-metidos a fasciotomia, tres dos pacientes (11,5%) foramsubmetidos posteriormente a amputac;ao. Fechamentopor segunda intenc;ao ocorreu em cinco pacientes(19,23%). Fistula simples das bordas da fenda foi feitaapos cinco e sete dias em dois pacientes (7,7%). Em3 paciehtes (11 ,5%) houve necessidade de desbridamen-to e ressecc;ao de material necrotico. Em 13 pacientes(50%) foi feito enxertia de pele para fechamento dafasciotomia.

As dificuldades de acompanhamento a longo prazodos doentes tratados em Pronto Socorro impediram aavaliac;ao das seqiielas funcionais.

Os resultados imediatos estao apresentados na tabelaV. Do grupo inicial de 49 pacientes, 2 foram submetidosa amputac;ao imediata (4,08%). Dos 47 pacientes subme-tidos a restaurac;ao vascular, houve seis amputac;oes(12,6%). Em urn (2,12%) paciente houve oclusao darestaurac;ao sern conseqiiencias para a troficidade da ex-tremidade. Dos pacientes que faleceram (tres), em urnhavia sido feita a amputac;ao primaria e em outro ampu-tac;ao por falha dii restaurac;ao.

TABELA V - Resultados imediatos em funl;3o dapreserval;3o da extermidade e da sobrevida

Amputa~ao Primaria

Amputa~ao P6s-Restaura~ao 6

Preserva~ao da Extremidade 40 41

TOTAL 46 49

As lesoes traumaticas da arteria poplftea tern especialimportancia par sua alta incidencia, bem como pelo ele-

vado numero de amputa<;oes de sequelas funcionais quecausa.

A incidencia destas lesoes entre os demais ferimentosvasculares varia entre 12,1%1 a 25,9%2 incluindo situa-<;oes de conflito militar1. 4 e de vida civil5. 6.

Quanto a sua causa, predominam as situa<;oes relacio-nadas ao meio ambiente em que se analisa. E evidenteque nas guerras e batalhas militares ha predomfnio abso-luto de ferimentos por projeteis e estilha<;os em cercade 88% das vezes3, 4. Alguns trabalhos feitos em centrosurbanos apresentam predominancia de ferimentos porprojetil em rela<;ao aos acidentes de transito e trabalh06,

7. la, nos pacientes observados nesta serie, os acideritesprovocados por colisoes e atropelamentos equiparam-seem numero aos causados por projetil de arma de fogo.A ocorrencia de lesoes por arma branca e fortuita, querna presente serie quanto na Iiteratura, provavelmentepela localiza<;ao anatomica de vasos poplfteos. Os aci-dentes de trabalho contribuem para elevar a incidenciados traumas fechados:

As manifesta<;oes de isquemia sao predominantes8,

pois ocOrreram em 65,9% dos pacientes. Nestes casos"o diagnostico clfnico e quase sempre evidente, permi-tindo a indica<;ao cirurgica sem 0 uso da arteriografia.Esta situa<;ao e mais simples de se entender ainda nosferimentos penetrantes, pois ate mesmo a localiza<;aoe 0 nfvel do traumatismo san eviden tes9.

Existem situa<;oes como a contusao de parede coma trombose parietal com presenc;a de pulsos distais, asfndrome de hipertensao compartimental, 0 espasmo ar-terial e 0 hematoma de cavo poplfteo que podem ocasio-nar duvidas e serem a principal indicac;ao de arterio-grafia.

Os pulsos distais a lesao podem estar presentes entre29,5%8 a 56%10 conforme a s~rie estudada.

A arteriografia tambem esta indicada nos traumatis-mos fechados nos quais ha varios nfveis de lesao orto-pedica. No presente grupo de pacientes a arteriografiafoi realizada em 15 (31,9%). Nos ferimentos penetrantescom quadro clfnico e localizac;ao evidente a arteriografianfo e realizada pafa nao se retardar a revascularizac;aoda extremidade.

o tratamento das les6es da arteria poplltea e semprecirurgico, porem ha situa<;oes que devem ser colocadascomo prioritarias: 1 - estabiliza<;ao das condic;oes cardio-respiratorias, 2 - coibir hemorragias, 3 - tratamento delesoes viscerais e finalmente 4 - tratamento da isquemiada extremidade. A amputac;ao primaria e realizada, porvezes, para se salvar a vida do paciente. Em 'urn dosdois casos em que foi realizada, havia grave comprome-timento do estado geral por outros traumatismos, priori-tarios ao objetivo de preS'ervar a extremidade inferior.

o restabelecimento da circula<;ao na extremidade infe-rior deve ser precedido de fixac;ao das lesoes osteo-arti-culares. Ha metodos que san utilizados de forma proviso-ria, para se diminuir 0 tempo de isquemia enquantose faz a fixa<;ao ortopedica. ,A derivac;ao in terna comtubos de "Sylastic" deve ser colocada antes de se promo-ver a fixac;ao das fraturas.

Quanto ao metodo de fixac;ao das fraturas e luxac;oes,existem controversias na Iiteratura. Alguns preconizama trac;ao transesqueletica pela possibilidade de diminuirb tempo de isquemia. Este metodo nao e adequado poisnao oferece estabilidade adequada e pode lesar a restau-rac;ao arterial.

A fixa<;ao interna e 0 metodo que fomece melhorestabilidade, apesar de que nao deve ser usado em pa-cientes que tenham sofrido grande destruic;ao musculare exposic;aQ de fragmentos osseos com risco de infecc;aoe osteomielite. Nestas situac;oes a fixac;ao extern a e utilpara garantir a estabilidade das fraturas e permitir atroca constante de curativos, drenagens e desbridamen-tos, diminuindo as conseqiiencias de eventual infecc;ao.

Depois de fixada a fratura, procede-se entao a restau-rac;ao arterial definitiva.

As restaurac;oes com enxerto venoso autologo san asmais freqiientemente utilizadas por nos e por outros au-toresll, 12.13. 14. Na presente serie, foram realizados em41 dos 47 pacientes submetidos a reconstruc;ao. A arteriadoadora foi a poplftea, em todos os casos, sendo quea restaurac;ao foi implantada no segmento distal destaarteria em 43 casos, no tronco tfbio-peroneiro em doise na tibial posterior em dois.

As anastomoses realizadas foram em 28 cas os termino-laterais, pela facilidade de execuc;ao e adequac;ao de cali-bre entre a arteriotomia e a secc;ao transversa da veia.

. Quando arteria poplftea e veia safena intern a apresen-tam calibre semelhante pode-se realizar as anastomosestermino-terminais, porem, com pontos separados. Estamodalidade de restaurac;ao foi empregada em dez casos.Nos tres casos restantes de restaurac;ao arterial com veiaautogena fez-se anastomose terminal em uma das extre-midades e termino-lateral na outra.

Alguns autoresl6 utilizam com freqiiencia as anasto-moses termino-laterais e justificam tal fato por melhoradequac;ao de calibre entre os vasos, bem como pelafacilidade de execuc;ao.

Quando as lesoes san limitadas em extensao e ha poucatrombose pode-se recorrer a metodos mais simples derestaurac;ao13. A ressecc;ao com anastomose termino-ter-minal foi empregada em cinco casos e a plastia comremendo venoso em urn.

Em nenhum paciente houve necessidade do empregode proteses sinteticas. Este fato esta de acordo com ou-tros autores pois ha risco elevado de infecc;ao e conse-quentemente perda da restaurac;ao empregadal2, 17.

As lesoes venosas foram tratadas atraves de ligaduraou restaurac;ao. 0 tratamento das lesoes venosas atravesde ligadura, era rotina ate as decadas de 1960-197018,19. Desde entao trabalhos clfnicos8, 20 e experimentais21demonstraram a importancia da restaura<;ao venosa namelhora dos resultados, de forma global.

o problema da adequac;ao de calibre na restaurac;aovenosa pode ser resolvido com 0 usa da veia safenade forma espiralada ou com 0 calibre duplicado.

A fasciotomia das lojas tibiais anterior e posteriorfoi realizada em 26 dos 47 pacientes, na forma descritapor Pattman e Rosatti22. E de indicac;ao mesmo antes

do aparecimento dos sinais de hipertensao compartimen-tal nas isquemias de longa evolu<;ao e na presen<,:a deempastamento ou contratura muscular.

Atribui-se a indica<,:ao precoce de fasciotomias 0 baixofndice de insucessos. Alguns utilizam-se de criterios paraindica-la, como tempo de evolu<,:ao,e pressao intracom-partimental23, porem as manifesta<;oes clfnicas sao sufi-cientes para esta decisao.

o elevado numero de fasciotomias da presente serieem rela<,:ao a outros e explicado pelo fato de que estespacientes apresentam tempo de evolu<,:ao mais longo.Via de regra as fasciotomias cicatrizam por segunda in-ten<;ao. Outras foram tratadas atraves de sutura da pele,enxerto livre aut610go de pele e desbridamentos suces-sivos,

Os resultados da presente serie podem ser analisadosde duas formas, a primeira do grupo de 49 pacientesem que se procedeu a amputa<,:ao primaria em dois casos,totalizando 8 amputa<,:oes em 49 pacientes.

Quanto a viabilidade da extremidade em pacientesnos quais se efetuam a restaura<,:ao vascular, analisamos47 pacientes.

Dos 47 pacientes submetidos a restaura<;ao vascular,houve oclusao da restaura<,:ao em 6 (12.7%), sendo queurn destes foi submetido a amputa<;ao logo ao final doato cirurgico, pelas mas condi<,:oes da revasculariza<,:aoe pela extensao dos ferimentos de partes moles. Outrosquatro pacientes foram submetidos a amputa<,:ao nos pri-meiros dias de p6s-operat6rio. Finalmente, no outro pa-ciente com oclusao da restaura<,:ao houve compensa<,:aode circula<;ao do membro e preserva<,:ao de extremidade.

Houve ainda urn paciente que foi submetido a ampu-ta<,:ao por infec<,:ao do ferimento apesar da permeabi-lidade da reconstru<;ao.

Ocorreram 3 6bitos, relacionados a trauma cranio-en-cefalico e abdominal, sendo que destes, dois ja tinhamsido submetidos a amputa<;ao.

o fndice total de amputa«ao foi de 16.32% e dos pa-cientes que tiveram a oportunidade de serem submetidosa revasculariza<,:ao foi de 12.76%,

Antes da utiliza«ao das restaura<;oes vasculares, 0 fndi-ce de amputa<;oes oscilava entre 72.7% a 43.1 %. Ap6sa utiliza<;ao das reconstru<;oes vasculares, 0 fndice baixoupara 32.4% a 8.3%, Os resultados aqui apresentadosestao dentro dos nfveis aceitaveis para ferimentos emvida'civil5, Ii, 7, 12, 13,21.

Segundo Rich4, os fatores mais importantes para se

impedir 0 insucesso da reconstru«ao da arteria poplfteasao: "I - reconhecimento precoce e pronto reparo; 2- tratamento de hipovolemia, melhora do estado geral,antibi6ticos etc ... ; 3 - tratamento adequado das lesoesde partes moles; 4 - trombectomia proximal e distal como cateter de Fogarty e administra<;ao regional de hepa-rina; 5 - utilizar veia safena interna contralateral; 6 -fasciotomias precoces e amplas; 7 - reparo adequadodos ferimentos da veia poplftea; 8 - fixa«ao das fraturasde forma adequada com fixa<;ao interna ou externa; 9- cobertura adequada com tecidos viaveis e 10 - indica«aode amputa<,:ao primaria em casos selecionados de traumaextenso" .

Alem destes fatores acrescentamos que a fisioterapiaprecoce e fator de importancia para a reabilita<,:ao funcio-nal destes pacientes, pois nao raro, ha anquilose de joe-Iho por posi<;ao viciosa e pe equino com sequela da neu-rite isquemica e rabdomi6lise de loja tibial anterior.

o retorno a funcionalidade Iimita a evolu«ao a medioe longo prazo dos pacientes portadores de ferimentosda arteria poplftea. Via de regra 0 retorno as atividadesprofissionais e demorado e sequel as motoras, mesmoque pequenas, persistem em grande numero de casos.

Since January 1984 until July 1986, forty-ninepatient were admited at the Emergency Service ofH.C.F.M.U.S.P. with popliteal artery injuries. Twen-ty-five was were caused by fractures and disloca-tions, 23 by gunshots and only one by stab wound.Two patients of this group were submited toprimary amputation and the others 47 to arterialrepair. The most frequent arterial substituteemployed was the internal, safenous vein of theother leg. There were 8 limbs losses caused by,2 primary amputations and the others by graftfailure (12,24%). Three deaths ocurred related toneurologic and toraco abdominal injuries.

Three factors are the most important to obtaingood results in this situation: 1 - an adequate bonefixation; 2 - large utilization of fasciotomies and 3- venous and arterial repair with good tecnic.

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