os meus, os seus... e os nossos análise sobre o papel de um caps no apoio matricial à atenção...
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Cinthia de Castro Santos
Os meus, os seus... e os nossos?
Análise sobre o papel de um Centro de Atenção Psicossocial no Apoio Matricial à atenção básica no município de Belém-PA
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito para obtenção do título de especialista em Saúde Mental, Universidade do Estado do Pará e Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna. Área de Concentração: Atenção à Saúde Mental Orientador: Prof. Ms. Josie Pereira da Mota
Belém 2014
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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação(CIP) Universidade do Estado do Pará
Fundação Pública Hospital de Clínicas Gaspar Vianna __________________________________________________________________________________
S231o Santos, Cinthia de Castro Os meus, os seus... e os nossos? Análise sobre o papel de um Centro de Atenção
Psicossocial no Apoio Matricial à atenção básica no município de Belém-PA / Cinthia de Castro Santos; Orientador: Ms. Josie Pereira da Mota – 2014
113 f.: il. Trabalho de Conclusão de Curso (especialização em saúde mental) – Universidade do Estado do Pará e Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, Belém, 2014.
1. Saúde Mental. 2. Atenção Básica. 3. Centro de Atenção Psicossocial. 4. Apoio Matricial – metodologia. I. Mota, Josie Pereira da, orient. II. Universidade Federal do Pará. III. Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna. IV. Título.
CDD. 22° ed.: 616.8
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Cinthia de Castro Santos
Os meus, os seus... e os nossos?
Análise sobre o papel de um Centro de Atenção Psicossocial no Apoio Matricial à atenção básica no município de Belém-PA
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito para obtenção do título de especialista em Saúde Mental, Universidade do Estado do Pará e Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna.
Data de aprovação: 03 / 02 / 2014 Banca Examinadora: _________________________________ - Orientador Msc. Josie Pereira da Mota Secretaria de Estado de Saúde Pública – SESPA e Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna - FHCGV _________________________________ - Membro titular Msc. Ingrid Bergma da Silva Oliveira Universidade do Estado do Pará - UEPA e Universidade da Amazônia - UNAMA _________________________________ - Membro titular Msc. Larissa Gonçalves Medeiros Universidade da Amazônia - UNAMA _________________________________ - Membro Suplente Msc. Márcia Roberta de Oliveira Rodrigues Secretaria de Estado de Saúde Pública - SESPA
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À Joana (nossa Bá), pelo que
sempre representará para quem
acredita em uma Reforma
Psiquiátrica possível. Com amor e
saudade.
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AGRADECIMENTOS Aos meus pais, por compreenderem minha ausência e ainda assim orgulharem-se dela. Ao Antonio, pela paciência, compreensão, incentivo, pelas vezes em que foi meus olhos, braços, pernas e consciência, pelo otimismo, pelo amor para todo o sempre... À Josie, pelo incentivo, pela troca, pela vontade, pela disposição e pela coragem em abraçar comigo a causa deste trabalho. À Ana Gracinda Ignácio Silva e à Maria Auxiliadora Pereira, pelas contribuições valiosíssimas quando da qualificação do projeto deste trabalho. Ao Ministério da Saúde e ao Ministério da Educação pelo incentivo e oportunidade à Educação Permanente. Ao Departamento de Educação em Saúde da Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará, à Coordenação do CAPS Grão Pará e à Gerência de Ensino e Pesquisa da Hospital de Clínicas Gaspar Vianna por permitirem a realização desta pesquisa. A todos os participantes desta pesquisa, pelo reconhecimento do valor da pesquisa à ciência e à sociedade.
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“Se você tem uma laranja e troca
com outra pessoa que também tem
uma laranja, cada um fica com uma
laranja. Mas se você tem uma ideia
e troca com outra pessoa que
também tem uma ideia, cada um fica
com duas”.
Confúcio
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RESUMO
SANTOS, Cinthia de Castro. Os meus, os seus... e os nossos? Análise sobre o papel de um Centro de Atenção Psicossocial no Apoio Matricial à atenção básica no município de Belém-PA. 2014. 113f. Trabalho de Conclusão de Curso (Residência Multiprofissional em Atenção à Saúde Mental) – Universidade do Estado do Pará e Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna. Belém, Pará, 2014. Estudo sobre Saúde Mental e Atenção Básica no qual analisou-se o papel de um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) no município de Belém-PA em sua relação com a atenção básica, através do Apoio Matricial. Percorremos brevemente a história da Reforma Psiquiátrica até a atual Política de Saúde Mental, a Política Nacional de Atenção Básica em busca do que concerne à trasnversalização dos dois temas. A atenção básica foi incluída no campo das ações em saúde mental no ano de 2006, bem como o Apoio Matricial como a via de acesso da saúde mental nos serviços da atenção básica, através das Equipes de Apoio Matricial às Equipes de referência. O Apoio Matricial é uma metodologia de trabalho criada por Gestão Wagner de Souza Campos através do Método Paidéia que visava um novo sistema de referência entre profissionais e usuários que promovesse e estimulasse maiores coeficientes de vínculo entre estes. Assim, o Apoio Matricial ou Matriciamento é definido como um novo jeito de produzir saúde onde duas ou mais equipes criam propostas de intervenção pedagógico-terapêutica, estabelecendo uma cogestão no compartilhamento do cuidado. A partir da inclusão da atenção básica como ponto de gestão dos casos de saúde mental dentro da Rede de Atenção Psicossocial juntamente com o CAPS, através da Portaria nº 3.088/11 (RAPS), analisamos a articulação entre estes dois pontos desta rede. O CAPS escolhido para esta pesquisa era do tipo III (CAPS Grão Pará) e participaram desta pesquisa as coordenações estadual e municipal de Saúde Mental, a coordenação do CAPS Grão Pará e a equipe técnica deste. Investigar a situação atual do Apoio Matricial na saúde mental no estado do Pará e município de Belém, verificar quais as práticas e ações que estavam relacionadas ao Apoio Matricial que foram indicadas pelos sujeitos da pesquisa e identificar os desafios e as resoluções que estes profissionais apontaram para o diálogo com a atenção básica e portanto o Apoio Matricial em saúde mental norteou a consecução desta pesquisa. Os resultados desta evidenciaram algumas questões que justificam a falha na rede de amparo à saúde mental, dimensionaram a necessidade da ampliação da discussão sobre as relações entre os serviços da RAPS e indicaram razões pelas quais é importante se utilizar o Apoio Matricial como uma via de estabelecimento de comunicação e diminuição da distância entre eles para fins também de promoção à saúde mental.
Palavras-chave: Saúde Mental. Atenção Básica. CAPS. Centro de Atenção Psicossocial. Apoio Matricial
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ABSTRACT
SANTOS, Cinthia de Castro. Mine, yours... and ours? Analysis on the role of a Psychosocial Care Center in Matrix Support to primary care in the city of Belém-PA. 2014. 113f. Trabalho de Conclusão de Curso (Residência Multiprofissional em Atenção à Saúde Mental) – Universidade do Estado do Pará e Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna. Belém, Pará, 2014. Study on Mental Health and Primary Care in which we analyzed the role of a Psychosocial Care Center (CAPS) in the city of Belém-PA in their relation to primary care, by Matrix Support. Briefly go through the history of the Reformation to the current Psychiatric Mental Health Policy, the National Primary Care Policy in relation to the search mainstreaming of the two themes. Primary care was included in the field of mental health actions in 2006 as well as the Support Matrix as the access of mental health into primary care services through the Matrix Teams Support Crew reference. The Matrix Support is a methodology created by Gastão Wagner de Souza Campos through the “Paidéia” method aimed at a new referral system between professionals and users who promote and stimulate greater bond between these coefficients. Thus, Matrix Support or matricial is defined as a new way to produce health where two or more teams create proposals for pedagogical-therapeutic intervention, establishing a co-management in the sharing of care. From the inclusion of primary care as a point of case management of mental health within the network of psychosocial care along with CAPS, through Decree No. 3.088/11 (RAPS), we analyzed the relationship between these two points of the network. The CAPS chosen for this research was the type III (CAPS “Grão Pará”) and participated in this research state and local coordination of Mental Health, the coordination of CAPS Grantham and technique of this team. To investigate the current situation Matrix Support in mental health in the state of Pará in Belém and checking which practices and actions that were related to Matrix Support that were indicated by the research subjects and identify the challenges and resolutions that these professionals pointed to the dialogue with primary care and therefore the Matrix Support mental health guided the achievement of this research. The results of this highlighted some issues that justify the failure of the mental health support network, dimensioned the need to expand the discussion on the relationship between services RAPS and indicate reasons why it is important to use the Matrix Support as a means of establishing communication and decreasing the distance between them for the purpose also to promote mental health.
Keywords: Mental Health. Primary Care. CAPS. Psychosocial Care Center Matrix Support
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................13
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2 A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL E A CRIAÇÃO DOS CAPS: Estratégias de reorganização do cuidado em saúde mental .............21
3 A ATENÇÃO BÁSICA E O APOIO MATRICIAL: um desafio............................27
4 APOIO MATRICIAL EM SAÚDE MENTAL: diálogo necessário.......................30
5 CAMINHOS METODOLÓGICOS.........................................................................35
5.1 Tipo de estudo...................................................................................................36
5.2 O campo de pesquisa.........................................................................................37
5.3 Os sujeitos sociais..............................................................................................38 5.4 Primeiros passos no campo de pesquisa.........................................................42 6 ANÁLISE DAS ENTREVISTAS............................................................................44 6.1 Eixo temático: papel do CAPS da Rede de Atenção Psicossocial.................45 6.2 Eixo temático: importância do Apoio Matricial pelo CAPS na Rede de Atenção Psicossocial .........................................................................................55
6.3 Eixo temático: processo de implantação da proposta do Apoio Matricial....63
6.4 Eixo temático: processo de trabalho CAPS – Atenção Básica.......................78
6.5 Eixo temático: capacitação profissional para atuação no Apoio Matricial....................................................................................................................84
6.6 Eixo temático: importância das práticas em saúde mental na atenção básica........................................................................................................................90
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................95
REFERÊNCIAS..................................................................................................100
APÊNDICES.........................................................................................................104
ANEXOS.............................................................................................................110
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
DESENHO 1 Rede de Atenção Psicossocial na qual o CAPS é o organizador e porta de entrada
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DESENHO 2 Cobertura por município dos Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ao final de 2022 e ao final de 2011 (parâmetro de 1 CAPS para cada 1000.000 habitantes)
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DESENHO 3 Rede de Atenção Psicossocial na qual existe um compartilhamento de cuidados entre os serviços. Em amarelo estão os Programas Saúde da Família (PSF)
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GRÁFICO 1 Percentual de respostas por opção para a pergunta: “Foram criados equipes ou grupos neste CAPS para que essas ações na atenção básica fossem realizadas?
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GRÁFICO 2 Percentual de respostas por opção para a pergunta “Você considera que os técnicos e a gestão deste CAPS estão preparados para realizar ações de saúde mental junto à atenção básica? Por quê?
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GRÁFICO 3 Percentual de respostas por opção para a pergunta “Foi realizada alguma oficina, curso etc. no intuito de instrumentalizar o CAPS na operacionalização do apoio deste à atenção básica? Como foi?
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LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Distribuição dos sujeitos selecionados para pesquisa
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QUADRO 2 Distribuição dos sujeitos selecionados para pesquisa após critérios
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QUADRO 3 Perfil dos sujeitos que participaram para pesquisa
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QUADRO 4 Identificação dos sujeitos e quantidade de sujeitos de acordo com o turno e gestão
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LISTA DE SIGLAS
APS Atenção Primária à Saúde
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CEP Comitê De Ética Em Pesquisa
CESEM Centro De Saúde Escola Do Marco
CNS Conferência Nacional de Saúde
CNSM Conferência Nacional De Saúde Mental
CNTSM Congresso Nacional de Trabalhadores da Saúde Mental
DINSAM Divisão Nacional de Saúde Mental
ESF Estratégia Saúde Da Família
FHCGV Fundação Hospital De Clínicas Gaspar Vianna
MNLA Movimento Nacional de Luta Antimanicomial
MTMS Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental
NAPS Núcleo de Atenção Psicossocial
NASF Núcleo De Apoio À Saúde Da Família
OMS Organização Mundial De Saúde
PNAB Política Nacional De Atenção Básica
PNH Política Nacional de Humanização
PSF Programa Saúde da Família
RAPS Rede de Atenção Psicossocial
SUS Sistema Único De Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS Unidade Básica De Saúde
UEPA Universidade Do Estado Do Pará
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INTRODUÇÃO
Esta pesquisa pretendeu discutir a função e a ação do Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS) no Apoio Matricial à atenção básica através da metodologia de
trabalho do Apoio Matricial.
A escolha do objeto de pesquisa partiu de uma inquietação pessoal
acerca da situação em que se encontra atualmente o município de Belém no que diz
respeito à atenção à saúde mental tanto dos usuários dos programas de saúde
mental das unidades de saúde quanto da atenção à política de promoção e
prevenção em saúde mental.
Enquanto residentes em atenção à saúde mental, da Universidade do
Estado do Para (UEPA) em parceria com o Hospital de Clínicas Gaspar Vianna
(FHCGV), observamos nos campos de estágios o que os técnicos que trabalham
nestes serviços comentam a respeito da falta de articulação entre os serviços da
Rede de Atenção Psicossocial. Porém, ao mesmo passo pouco se discute a saúde
mental na atenção básica, uma área tão estratégica quanto os outros pontos da rede
de saúde mental, segundo a proposta da atual Política Nacional de Saúde Mental.
Além disto, era bastante comum a prática de encaminhamentos,
referência e contra referencias entre os serviços, porém feitos de modo muitas vezes
equivocada ou sem a real necessidade.
Na Clínica psiquiátrica do FHCGV, no setor de Emergência – única no
Estado, observamos que muitos casos de procura deste serviço poderiam ter sido
acolhidos em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), através, por exemplo, da
equipe técnica da Estratégia Saúde da Família (ESF) ou mesmo no CAPS nos casos
em que existem no município, pois nos relatos do familiar que trazia o usuário era
possível identificar que o mesmo havia dado indícios, ainda que pequenos, de que
algo não estava bem, sendo ignorado e tendo como consequência a crise que
desencadeou seus sintomas mais graves e portanto a internação.
No CAPS a fala da equipe técnica eram a de que os usuários em pré-alta
se mostravam resistentes a esta quando eram informados que deveriam continuar
seus tratamentos nas UBS. A razão disto, segundo os usuários é o receio da
“desassistência” ao tratamento por parte da equipe técnica da UBS, já que segundo
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esses usuários não existem psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais e
outros profissionais que fazem parte da equipe técnica do CAPS.
Na UBS (a saber Centro de Saúde Escola do Marco – CESEM) os
usuários do programa de saúde mental em sua maioria estavam há anos sem ao
menos uma reavaliação, fazendo uso do mesmo medicamento desde sua alta de
internação ou entrada neste serviço de saúde. E ainda haviam pessoas que
procuravam a unidade em busca de esclarecimento de sintomas de transtornos mais
graves e crônicos, como a esquizofrenia e não raramente, para tratamento de
sintomas de pânico, ansiedade, depressão, ou em como “suportar” o seu sofrimento
após um evento traumático ou adoecedor – assaltos, perdas, etc.
O procedimento de atenção neste serviço, na grande maioria dos casos,
era: ou manter a situação como estava – no caso dos já usuários do programa de
saúde mental, ou encaminhar para avaliação ou atendimento no CAPS de
abrangência da moradia do usuário. A justificativa para isto sempre estava na ordem
de “um não saber como proceder naquele caso” ou de que todas as ações
relacionadas à saúde mental eram de responsabilidade dos CAPS.
Em todos esses casos entendemos que a falta de articulação entre os
serviços da rede de saúde mental não justificaria sozinho o não funcionamento pleno
da Política atual de Saúde Mental. Seria necessário então um melhor entendimento
pelas equipes técnicas dos serviços de saúde de uma forma geral sobre a condução
de casos em Saúde Mental desde um acompanhamento de alta e manutenção do
tratamento, até mesmo na identificação e prevenção de sintomas e situações que
levariam ao não adoecimento grave do usuário.
Compreendemos que a inserção da atenção básica no campo de atenção
à saúde mental ainda poder estar no nível do estranhamento, no entanto, o
adoecimento mental está presente em qualquer nível de atenção à saúde.
A Declaração de Alma-Ata de 1978 já enunciava que a saúde na atenção
primária é fundamental em qualquer país, pois ela funciona como um “filtro entre a
população geral e a atenção de saúde especializada”, e por isso ela desempenha
um papel importante dentro da estruturação da rede de atenção à saúde mental
(OMS, 2001, p. 58).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2001) os casos de
transtornos mentais na atenção primária de atenção são comuns, mas na maioria
das vezes não são detectados. Os diagnósticos mais encontrados nesses pacientes
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são a depressão, ansiedade e os transtornos decorrentes do uso e abuso de álcool
e outras drogas que estão geralmente associados a algum tipo de transtorno físico,
e muitas das vezes os profissionais da atenção básica percebem um
comprometimento neste nível mas nem sempre reconhecem e é por isso que esses
profissionais necessitam de treinamentos que podem ser feitos pelos profissionais
especializados em saúde mental dos serviços da rede comunitária do local de
abrangência.
Assim, a proporção entre a qualidade e quantidade da necessidade e do
uso dos serviços especializados em saúde mental dependem muito mais dos
serviços que são prestados à nível de atenção primária.
O manejo e tratamento de transtornos mentais no contexto da atenção primária é um passo fundamental que possibilita ao maior número possível de pessoas ter acesso mais fácil e mais rápido aos serviços - é preciso reconhecer que muitos já estão buscando assistência nesse nível. Isso não só proporciona uma atenção melhor como também reduz o desperdício resultante de exames supérfluos e de tratamentos impróprios ou não específicos (OMS, 2001, s/p)
Após um ano da realização do encontro que deu origem ao relatório de
2001 da OMS, foi realizada a III Conferência em Saúde Mental que deliberou em
relatório novas formas e estratégias de reestruturação da assistência em saúde
mental no Brasil, que incluía a extinção gradual dos hospitais psiquiátricos e portanto
a estruturação de uma rede de serviços articuladas entre si, de bases comunitárias e
territoriais (BRASIL, 2005), juntamente com a promulgação da Lei 10.216/01, esta
que deu início à Política Nacional de Saúde Mental assegurando os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais, considerando um redirecionamento à
assistência destas (BRASIL, 1990-2004).
Foi a partir disto que se viu efetivamente acontecer a Reforma
Psiquiátrica como uma política dentro dos princípios do Sistema Único de Saúde
(SUS), assim descrita no relatório e, portanto, com a possível articulação desta com
a atenção básica, articulação essa na qual os CAPS
[...] tornaram-se, então, a principal estratégia, na política nacional, de transformação do modelo e de garantia de direitos aos sujeitos em sofrimento psíquico. São espaços de ofertas de serviços que se diferenciam
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das estruturas tradicionais e que se orientam pela ampliação do espaço de participação social do sujeito que sofre, pela democratização das ações, pela não segregação do adoecimento psíquico e pela valorização da subjetividade, como base das ações multiprofissionais (TAVARES; SOUSA, 2009, p. 254).
Na concepção de Vasconcelos (2010) embora a principal proposta da
Reforma Psiquiátrica fosse atingir emergencialmente a melhoria dos cuidados aos
portadores de transtornos mentais mais graves e severos - e hoje é possível
perceber grande avanço nesta proposta - estamos vivenciando outras questões
emergenciais que se não olhadas contribuirão para a regressão dos avanços
históricos.
Estas questões que estão se configurando como emergenciais devem ser
pensadas como novos desafios e portanto
[...] há que se perguntar por outros grupos sociais e necessidades que também requerem atenção e que não constituíram alvo de nossas prioridades até agora, ou que nossa estratégia ainda não foi capaz de oferecer suporte suficiente ou adequado (VASCONCELO, 2010, p. 42).
Neste contexto estão também pessoas que vivenciam ou vivenciaram um
tipo de “Violência social - violência cotidiana principalmente nas grandes cidades,
catástrofes – como deslizamento de terra e enchentes e transtornos psiquiátricos
menores – ansiedades, fobias, pânico” (VASCONCELOS, 2010, p. 57-58).
Considerando a necessidade de se ampliar o olhar à saúde na atenção
básica, o Ministério da Saúde em parceria com o Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas/ Departamento de Atenção Básica, a Coordenação
Geral de Saúde Mental e a Coordenação de Gestão da Atenção Básica publicou em
2003 documento no qual orienta que o CAPS não deve ser considerado única
estratégia dentro da rede de serviços de saúde mental e por isto incluiu de forma
definitiva as ações de Saúde Mental como estratégica dentro da Atenção Básica, e
estas ações devem obedecer aos princípios da Reforma Psiquiátrica e do SUS
(BRASIL, 2003).
Dentre as diretrizes consideradas neste documento para a implantação da
saúde mental na atenção básica está a “Organização das ações de saúde mental na
atenção básica” e foi esta que incluiu o “Apoio Matricial da saúde mental às equipes
da atenção básica” definido como “um arranjo organizacional que visa outorgar
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suporte técnico em áreas específicas às equipes responsáveis pelo desenvolvimento
de ações básicas de saúde para a população” (BRASIL, 2003, p.07).
A principal contribuição do Apoio Matricial é que em se proporcionando a
coresponsabilização dos casos se excluiria a “lógica dos encaminhamentos”, o que
proporcionaria maior resolutividade destes casos pela equipe local (BRASIL, 2003).
Em outras palavras, o Apoio Matricial é um compromisso de coresponsabilização
entre duas equipes pelos casos em saúde de um determinado território.
Segundo Campos e Domitti (2007) o Apoio Matricial ou Matriciamento em
saúde tem como objetivo ser uma retaguarda especializada as equipes de saúde,
dando apoio assistencial e técnico pedagógico a esta, não excluindo mas
complementando o que ele chamou de “sistemas de hierarquização como a
referência, contrareferência protocolos e centros de regulação” (2007, p.399-400).
Assim, na área da Saúde Mental é o CAPS ou outro serviço especializado
em Saúde Mental que assumirá o papel de Equipe de Apoio Matricial nos municípios
onde ele estiver estruturado, porém, nos casos em que ele for insuficiente para
garantir este apoio, poderá ser composta uma equipe em saúde mental e/ou deve-se
pensar na expansão do número de CAPS neste município (BRASIL, 2003).
[...] é fundamental investirmos imediatamente no debate e em experiências-piloto que mais tarde poderão constituir modelos mais consolidados para a expansão maciça destes serviços da rede de saúde mental (VASCONCELOS, 2010, p. 60)
Mota (2012) em seu estudo sobre a atual situação da saúde mental no
Estado do Pará aponta que segundo uma das Diretoras Executivas do Movimento
Paraense da Luta Antimanicomial e trabalhadora da CASA AD de Belém (2012)
Esse processo do CAPS de prestar Apoio Matricial não funciona aqui. Algumas unidades ainda atendem algumas demandas por iniciativas individuais de algumas pessoas. Por consequência da falta dessa relação com a rede de atenção básica e combinando com o fato de que nos CAPS há aqueles trabalhadores que não querem ter trabalho de lidar com os casos mais graves acabam por absorver essa demanda que deveria estar na atenção básica [...] (p. 148)
Consideramos que esta fala regional corrobora com a ideia de
Vasconcelos (2010) quando ele reflete que sem dúvida devemos expandir os
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programas e estratégias de saúde mental na atenção básica como os serviços
ambulatoriais (aqui um dos dispositivos que ela aponta como de grande valia são os
ambulatórios), mas se consideramos isto por que não considerarmos também a
proposta do Apoio Matricial? Foi este, portanto, o foco deste estudo.
A Política Nacional de saúde mental em 2005 instituiu o CAPS como o
serviço articulador da rede em saúde mental, assim ele deve assumir a
responsabilização compartilhada dos cuidados em saúde mental junto à atenção
básica e não ser o único serviço que presta atendimento nesta área.
“[...] É função, portanto, e por excelência, dos CAPS organizar a rede de atenção às pessoas com transtornos mentais nos municípios. Os CAPS são os articuladores estratégicos desta rede e da política de saúde mental num determinado território” (BRASIL, 2005, s/p).
No entanto, em 2011 foi instituída a Rede de Atenção Psicossocial
(RAPS), orientando que “[...] a ordenação do cuidado estará sob a responsabilidade
do Centro de Atenção Psicossocial ou da Atenção Básica, garantindo permanente
processo de cogestão e acompanhamento longitudinal do caso (BRASIL, 2011, s/p),
ficando assim entendida a atenção básica com igual valor na articulação nesta rede,
não podendo mais ser considerado o CAPS como o serviço “central”, mas ainda
como estratégico.
Posto isto, questionamos como o Matriciamento em saúde mental feito
pelo CAPS poderia contribuir para a prevenção, promoção e recuperação da saúde
dos usuários dos serviços da atenção básica. Esta problematização motivou a busca
de respostas para as questões que justificaram o estudo sobre o Apoio Matricial e
portanto, esta pesquisa, a saber: a) O que conheciam sobre o Apoio Matricial o
Coordenador (a) e a equipe técnica do CAPS III Grão Pará, o Coordenador (a)
Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará e a Referência Técnica
em Saúde Mental do Município de Belém; b) Quais as práticas realizadas pelo CAPS
na atenção básica apontadas por estes profissionais como ações do Apoio Matricial
e; c) Quais desafios e soluções que estes profissionais apontariam sobre o diálogo
entre o CAPS e atenção básica, e, portanto sobre o Apoio Matricial em saúde
mental.
Deste modo, pesquisar sobre o tema do “Matriciamento em Saúde
Mental” foi necessário e importante porque entendemos que a Reforma Psiquiátrica
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deve ser pensada para além da gradual extinção e substituição de práticas asilares
pelas práticas comunitárias: ela deve nos levar a criar novas práticas do cuidado e
novos direcionamentos para uma real cuidado da saúde mental, atendendo desde o
primeiro nível de atenção à saúde.
Como exemplo desta necessidade apresentamos dados obtidos no
relatório da OMS apontando que “cerca de 450 milhões de pessoas sofrem
transtornos mentais ou de comportamento, mas apenas uma minoria delas recebe
mesmo o tratamento mais básico” (OMS, 2001 p.02) e dados divulgados pelo
Ministério da Saúde (BRASIL, 2009) que apontam pelo menos 3% da população
com transtornos mentais severos e persistentes e que necessitam de cuidados
contínuos, e mais 9 a 12% (totalizando cerca de 12 a 15% da população geral do
País, em todas as faixas etárias) apresentando transtornos mentais leves que
precisam de cuidados eventuais.
Também segundo este mesmo relatório é comum que pacientes que
buscam atendimento na atenção primária apresentem algum tipo de transtorno
mental ou do comportamento e
“Quase 80% dos usuários encaminhados aos profissionais de saúde mental não trazem, a priori, uma demanda específica que justifique a necessidade de uma atenção especializada, portanto “É útil uma avaliação do grau e do padrão desses transtornos nesse contexto por causa do potencial para identificar pessoas com distúrbios e proporcionar a atenção necessária naquele nível” (OMS apud FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009, p. 130)
Segundo Boletim da Coordenação de Saúde Mental (BRASIL, 2003) as
equipes de saúde na atenção básica frequentemente encontram em sua prática
cotidiana algum sofrimento psíquico, o que demandaria alguma ação em saúde
mental e por isso estas equipes que trabalham na atenção básica são consideradas
essenciais dentro da rede de cuidados em saúde mental. Isso porque
Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doença, às vezes atuando como entrave à adesão a práticas preventivas ou de vida mais saudáveis. Poderíamos dizer que todo problema de saúde é também – e sempre – mental, e que toda saúde mental é também – e sempre – produção de saúde. Nesse sentido, será sempre importante e necessária a articulação da saúde mental com a atenção básica (BRASIL, 2003, p. 07)
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Nesta perspectiva justifico este estudo considerando que a diretriz do
Apoio Matricial como uma das orientações para a implementação da Saúde Mental
na atenção básica nos inclina a reconhecer que as novas práticas do cuidado
deverão estar sempre em discussão para que se possa buscar o aproveitamento, o
melhoramento e o aperfeiçoamento das práticas atuais e que antigas práticas
consideradas fora do contexto atual da Reforma Psiquiátrica e da Política de Saúde
Mental não sejam utilizadas de maneira velada pelo “não saber fazer”.
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2 A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL E A CRIAÇÃO DOS CAPS:
ESTRATÉGIAS DE REORGANIZAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE MENTAL
A Reforma Sanitária e seu engajamento político-social foi o resultado do
movimento sanitarista que na década de 70 trouxe à tona discussões sobre as
políticas de saúde, prestação de serviços, a prática, atenção e gestão dos cuidados
em saúde entre outras (BRASIL, 2005). O resultado destas discussões deu origem
duas décadas depois a um sistema de saúde com novas formas de compreensão da
saúde, o então Sistema Único de Saúde criado pela Lei 8.080 de 19 de setembro de
1990.
Esta lei traz como um de seus princípios a integralidade das ações de
promoção, prevenção e recuperação da saúde que onde não é mais possível pensar
a prática do cuidado em saúde como um lugar: algo estático e espaço
prioritariamente exclusivo para uma determinada demanda pois ela deve ser
“entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos
e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de
complexidade do sistema” (BRASIL, 1990).
Quando o Movimento da Reforma Psiquiátrica chega ao Brasil em
meados da década de 80 se depara com as ideias da Reforma Sanitária e nela um
caminho com os quais os seus objetivos se encontram, já que a primeira orienta
para a extinção gradual de práticas asilares e segregadoras em prol da construção
de novas práticas do cuidado em saúde mental, dentro de uma rede de serviços
comunitários, incluindo ações transversais que visem justamente a integralidade do
cuidado.
Segundo Amarante (1995) a Reforma Psiquiátrica no Brasil tem seu início
demarcado no ano de 1978 quando do episódio conhecido como a “Crise do
DINSAM” (Divisão Nacional de Saúde Mental), um órgão do Ministério da saúde
responsável pelas políticas de saúde mental no Brasil. O que Amarante chamou de
“estopim da reforma psiquiátrica brasileira” aconteceu por conta de uma greve
deflagrada pelos profissionais das quatro unidades do DINSAM-RJ: Centro
Psiquiátrico Pedro II – CPPII, Hospital Pinel, Colônia Juliano Moreira – CJM e
Manicômio Judiciário Heitor Carrilho.
Juntamente com estes profissionais, houve demissão de mais de 200
estagiários e profissionais, quando nestas instituições a grande maioria dos recursos
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humanos era composta de bolsistas que frequentemente trabalhavam sob as piores
condições entre baixos rendimentos financeiros, precárias condições dos ambientes
em que trabalhava, e ameaças de todo o tipo de violência a eles e aos internos
destas instituições. Disto partiu denúncia registrada em prontuário de três
profissionais do CPPII acerca das situações irregulares e condições precárias e sub-
humanas neste hospital, provocando uma série de discussões à respeito dessa
situação (AMARANTE, 1995).
Foi então que neste mesmo ano 1978 uma “aliança” entre trabalhadores
de saúde mental, membros do movimento sanitarista, membros de conselhos
profissionais, familiares e usuários com historio de longos período de internação em
asilos psiquiátricos deu origem ao primeiro movimento pela luta de melhores
condições, direitos e proteção à pessoas com transtornos mentais: MTSMS -
Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (BRASIL, 2005).
As diretrizes criadas pela 8ª Conferência Nacional de Saúde (8º CNS)
foram um marco importante dentro da história da Reforma Psiquiátrica pois ela
passou a ser pensada dentro da perspectiva da Reforma Sanitária (da organização
da saúde), bem como recebeu status de movimento politizado.
De acordo com Sidrim (2010) em decorrência da organização política da
8ª CNS ocorreu a I Conferência Nacional em Saúde Mental (I CNSM) em 1987 e as
proposições sobre a nova forma de assistência receberam forte influência do
movimento americano de reforma cujo engajamento estava na criação de espaços
extra-hospitalares nos níveis primários e secundários organizados através do
sistema de referência e contrareferência.
Em 1987 (AMARANTE, 1995; BRASIL 2005; SIDRIM, 2010) após o II
Congresso Nacional de Trabalhadores da Saúde Mental (II CNTSM) e da criação do
Movimento Nacional de Luta Antimanicomial (MNLA) pelo MTSMS é criado no Brasil
na cidade de São Paulo o primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e no
município de Santos/SP o primeiro Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS) quando
em 1989 a Casa de Saúde Anchieta é fechada após diversas denúncias de maus
tratos aos internos e assim “É esta intervenção, com repercussão nacional, que
demonstrou de forma inequívoca a possibilidade de construção de uma rede de
cuidados efetivamente substitutiva ao hospital psiquiátrico” (BRASIL, 2005, s/p).
23
Em 1989 o então deputado Paulo Delgado deu entrada ao projeto de lei
que dispunha sobre os direitos e proteção aos portadores de transtornos mentais,
bem como a extinção gradual dos hospitais psiquiátricos.
O Brasil assinou seu compromisso com a reestruturação e reforma
psiquiátrica na chamada Declaração de Caracas de 1990 e novas diretrizes foram
tomadas a partir da II CNSM, e tudo isto deu origem às primeiras legislações
federais sobre uma nova Política de Saúde Mental para criação de serviços de
atenção diária baseadas nas experiências dos primeiros CAPS, NAPS, Hospitais-dia
(BRASIL, 2005, s/p).
Para Tavares e Sousa (2009) a Declaração de Caracas de 1990 deve ser
lembrada como um marco histórico da Reforma Psiquiátrica na América Latina, pois
orientou sobre os cuidados aos portadores de transtornos mentais que devem ser
assistidos privilegiadamente na comunidade.
Estes serviços citados tiveram suas diretrizes estabelecidas para se
estruturar demarcadas com a “Portaria nº 224 de 29 de janeiro de 1992” (BRASIL,
1992) que definiu os NAPS/CAPS como dispositivos dentro da reestruturação da
assistência em saúde mental estruturados de acordo com a lógica do território,
responsáveis pelos atendimentos ambulatoriais diários, com atividade individuais e
grupais e composta por equipe multidisciplinar, podendo
[...] constituir-se também em porta de entrada da rede de serviços para as ações relativas à saúde mental, considerando sua característica de unidade de saúde local e regionalizada. Atendem também a pacientes referenciados de outros serviços de saúde, dos serviços de urgência psiquiátrica ou egressos de internação hospitalar. Deverão estar integrados a uma rede descentralizada e hierarquizada de cuidados em saúde mental (BRASIL, 1992, s/p)
Após 10 anos do projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado, foi aprovada
a “Lei 10.2016 de 06 abril de 2001”, que substituía com algumas modificações o do
projeto original de 1989, dentre elas a reorganização dos serviços de assistência à
saúde mental preconizando: “IX – ser [a pessoa com transtorno mental] tratada,
preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental” (BRASIL, 2001, s/p,
[ ] nosso).
A prática dos cuidados em saúde mental antes da Reforma psiquiátrica
era feita seguindo uma lógica do “Lugar”. No dicionário da língua portuguesa
24
significa “1.Espaço ocupado ou que pode ser ocupado por um corpo; 2. Povoação,
localidade [...]” (AMORA, 2009), e ora, o que vemos na história da Psiquiatria era
exatamente isto: o espaço dos loucos, o lugar da loucura, um espaço “povoado” dos
excluídos, o lugar do saber médico e da prática da cura da doença ou da exclusão
pela impossibilidade da cura, ou do tratamento.
No entanto Vasconcelos (2010) aponta que o atual quadro político da
saúde e da saúde mental no Brasil está sob pena de que todos os seus avanços e
conquistas feitos até hoje possam regredir. Os problemas estruturais ligados à
construção de políticas sociais universais agravam não só a prevalência do
desinvestimento em políticas públicas sociais, a miséria, o uso e abuso de álcool e
outras drogas, por exemplo, gerando novas e crescentes demandas em saúde
mental, como também a precarização dos vínculos de trabalhos no campo da saúde
e que desembocam de forma negativa nos programas e serviços de saúde mental,
dificultando inclusive o maior objetivo da Reforma Psiquiátrica que é a expansão dos
serviços de saúde mental que efetivamente proporcione a gradual extinção dos
hospitais psiquiátricos.
[...] mas estes desafios também podem constituir um estimulo para a renovação e aprofundamento de nossa estratégia psiquiátrica, se eles forem devidamente avaliados e se pudermos reavaliar os ajustes táticos e assistenciais necessários, que possam viabilizar politicamente a continuidade do processo da reforma (VASCONCELOS, 2010, p. 11).
Com a Reforma Psiquiátrica o pensamento e as ações de cuidado devem
ser diferentes: os serviços especializados ou não devem estar dispostos em uma
ampla rede que conversa entre si e que sejam estruturados a partir das
características sócio, históricas e culturais do “lugar”. É a “lógica do território” – ou
seja, do convívio social na comunidade com suas características populacionais,
demográficas, culturais e etc., que deve estruturar a rede de cuidados nas suas mais
diversas possibilidades do “fazer” e não mais a “lógica do lugar/espaço” que se
ocupa de um cuidado específico.
Aqui utilizo “Território” como um processo, como relação, e como
25
[...] um objeto complexo que deve ser igualmente abordado na perspectiva de se liberar o conhecimento local, advindo das necessidades locais, das realidades locais. O conhecimento local expresso nas práticas cotidianas, heterogêneas, é o conhecimento que contribui na produção de sentidos, para uma nova semântica do território e de seu viver (YASUI, 2010, p.130).
Yasui (2010) utiliza-se do termo “Estratégia” para definir o percurso da
Reforma Psiquiátrica. A partir da definição de Hoaussis (2001 apud YASUI, 2010, p.
115) “a arte de aplicar com eficácia os recursos de que se dispõe ou de explorar as
condições favoráveis de que porventura se desfrute, visando o alcance de
terminados objetivos”, este autor sugere que a ideia de “estratégia” refere algo em
construção, que condiz com o que ele considera aspecto importante dentro da
Reforma Psiquiátrica que é a mudança do modelo assistencial que se utilizando da
referência local e temporal, com diferentes atores e fazeres, provoca o processo da
transformação.
Foi com a realização da III CNSM, aliada à Lei 10.216/01 que a Política
Nacional de Saúde Mental passou a ter as diretrizes de como deveria ser feita a
gradual extinção dos hospitais psiquiátricos (as requalificações), bem como
deveriam ser estruturados os serviços comunitários (tipos, locos, recursos humanos
entre outros). Foram criados pelo Ministério da Saúde Portarias e Normativas e
também diretrizes do financiamento para esta reestruturação e foi conferido ao
CAPS, pela “Portaria nº 336 de 19 de fevereiro de 2002” o papel de serviço
estratégico na reestruturação da assistência em saúde mental (BRASIL, 2005).
Os CAPS, assumindo um papel estratégico na organização da rede comunitária de cuidados, farão o direcionamento local das políticas e programas de Saúde Mental: desenvolvendo projetos terapêuticos e comunitários, dispensando medicamentos, encaminhando e acompanhando usuários que moram em residências terapêuticas, assessorando e sendo retaguarda para o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde e Equipes de Saúde da Família no cuidado domiciliar (BRASIL, 2004, p. 12).
Dentro desta perspectiva, Yasui (2010) localiza o CAPS como o principal
meio de implementação da Política atual em Saúde Mental, dentro da construção de
uma rede de serviços estruturada a partir do que chamou de “estratégia de
transformação da assistência”, articulado na diversidade de projetos e localizado no
seu território e portanto
26
Não se limita ou se esgota na implantação de um serviço. O CAPS é meio, caminho, não fim. É a possibilidade da tessitura, da trama, de um cuidado que não se faz em apenas um lugar, mas é tecido em uma ampla rede de alianças que inclui diferentes segmentos sociais, diversos serviços, distintos atores e cuidadores (YASUI, 2010, p. 115)
Desenho 1 – Rede de Atenção Psicossocial na qual o CAPS é o organizador e porta de entrada. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. 2004.
Para Brasil (2005), pensar na tessitura da trama é então trabalhar com
todas as possibilidades de ferramentas. A rede de serviços não deve ser resumida a
um conjunto de serviços: ela deve ser um todo de serviços, recursos humanos e
comunidade, somados aos saberes e fazeres dos mesmos objetivando sempre o
bem comum, e por isso a importância de se tecer esta rede a partir do território que
[...] é a designação não apenas de uma área geográfica, mas das pessoas, das instituições, das redes e dos cenários nos quais se dão a vida comunitária. [...] Trabalhar no território significa assim resgatar todos os saberes e potencialidades dos recursos da comunidade, construindo coletivamente as soluções, a multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em saúde mental (BRASIL, 2005, s/p).
O relatório de Gestão 2007-2010 (BRASIL, 2012) aponta que o Brasil
ampliou de forma significativa o serviços de CAPS pelos estados, onde a expansão
regular destes resultou ao final do ano de 2011 em 1.742, sendo 63 CAPS do tipo III,
totalizando 122 serviços habilitados durante o ano.
27
Desenho 2 – Cobertura por município dos Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ao final de 2022 e ao final de 2011 (parâmetro de 1 CAPS para cada 1000.000 habitantes). Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. 2012.
No Pará o ano de 2011 totalizou ao final um número de 49 serviços na
Rede CAPS, sendo 24 CAPS do tipo I, 15 do tipo II, 02 do tipo III e do tipo Infanto-
juvenil, 06 do tipo Álcool e outras drogas (AD) e ainda sem nenhum tipo ADIII,
passando então para a classificação de “boa cobertura” de acordo com os
parâmetros do Ministério da Saúde de cobertura do indicador CAPS/100.000
habitantes (BRASIL, 2012).
3 A ATENÇÃO BÁSICA E O APOIO MATRICIAL: UM DESAFIO
O Sistema Único de Saúde também se preocupou em criar novas
estratégias de cuidado à saúde, desde a sua criação em 1980. Uma destas
estratégias é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), criada pela “Portaria
GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008” com o objetivo de reforçar a inserção da
Estratégia Saúde da Família (ESF) e ampliar a abrangência da atenção básica
pautada da territorialização e hierarquização das ações em saúde, efetivando a sua
resolutividade. Ele deve ser constituído por profissionais que componham diversas e
interdisciplinares equipes que devem atuar no apoio e em parceria com os
profissionais da equipe da ESF sempre considerando a prática territorializada do
Saúde da Família (BRASIL, 2009).
28
De acordo com o Relatório de Gestão federal 2007-2010 (BRASIL, 2011)
dados de dezembro de 2010 indicavam 1.288 NASF em funcionamento no país, nos
quais 2.349 eram trabalhadores do campo da saúde mental (um total de 31%) e por
esta razão o Caderno do NASF publicado em 2009 dedicou um capítulo específico
sobre Saúde Mental, Álcool e outras drogas, destacando no capítulo introdutório o
Apoio Matricial como estratégia de fundamental importância para a garantia do
cuidado.
A proposta central do NASF é a chamada tecnologia de gestão “Apoio
Matricial”, a qual é complementada pelas equipes de referência. O conceito de Apoio
Matricial foi inicialmente sugerido por Campos (2007) em seu estudo e pesquisa
sobre a reforma das organizações e do trabalho em saúde – chamado “Método
Paidéia”, e posteriormente adotado para as pesquisas em saúde mental, atenção
básica e principalmente adotado nas publicações do Ministério da saúde como na
cartilha do projeto “Humaniza SUS”.
O método Paidéia busca o aperfeiçoamento de pessoas e instituições. Opera, portanto, diretamente sobre essa terceira instância da polis, isto é, procura realizar um trabalho sistemático junto aos próprios sujeitos, ampliando sua capacidade de atuar sobre o mundo que os cerca, particularmente sobre as instituições e organizações. [...] objetiva aumentar a capacidade de compreensão e de intervenção das pessoas sobre o mundo e sobre si mesmas, contribuindo para instituir processos de construção de sociedades com grau crescente de democracia e de bem-estar social (CAMPOS, 2006, p.20).
Para Campos (1999, 2007) um novo sistema de referência entre
profissionais e usuários deveria ser pensado de forma que fosse uma norma
organizativa para promoção e estimulação de “maiores coeficientes de vínculo” entre
estes dois personagens e, portanto “A reforma e ampliação da clínica e das práticas
de atenção integral à saúde dependem centralmente da instituição de novos padrões
de relacionamento entre o sujeito/clínico e o sujeito/enfermo” (CAMPOS, 1999,
p.395-396).
Então “O Matriciamento ou Apoio Matricial é um novo modo de produzir
saúde em que duas ou mais equipes, num processo de construção compartilhada,
criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica” (CHIAVERINI, 2011, p.
13).
29
Esta norma organizativa ou modo de produção em saúde deveria ser
composta por equipes básicas de referência em cada serviço, cuja especificidade
seria atribuída de acordo com a unidade a qual estavam ligadas e sua composição
seria essencialmente multiprofissional e atuaria em consonância com o grau de
exigência de cuidado que o caso demandaria (atenção básica, hospitalar,
especialidade e etc.), e atenderiam a uma clientela ou grupo que estariam sob sua
responsabilidade de acordo com a lógica do território (CAMPOS, 1999).
A Equipe de Referência é uma nova forma de organizar as equipes de
saúde nas quais não se enaltecem as especialidades mas sim a interdisciplinaridade
das profissões essenciais e que intervém num mesmo objeto, tornando-se então
corresponsáveis por todas as ações assim dirigidas a ele (CAMPOS, 2007).
As equipes de referência e o Apoio Matricial são considerados arranjos
organizacionais que têm características da transversalidade e corroboram com o
princípio da integralidade do cuidado do SUS. Na atenção básica a Equipe de
Referência é a ESF.
Já a Equipe de Apoio Matricial ou o apoiador matricial é um especialista
que tem um conhecimento e perfil distinto do profissional da Equipe de Referência
que pode contribuir com intervenções e agregar recursos aos da Equipe de
Referência, criar espaços ou possibilidades nos quais ações do Matriciamento sejam
realizadas, compartilhar conhecimentos com a Equipe de Referência para uma
maior resolutividade do caso em questão. O Apoio Matricial então
[...] busca personalizar os sistemas de referência e contra-referência, ao estimular e facilitar o contato direto entre referência encarregada do caso e especialista de apoio. Nesse sentido, essa metodologia altera o papel das Centrais de Regulação, reservando-lhe uma função na urgência, no zelo pelas normas e protocolos acordados e na divulgação do apoio disponível (CAMPOS, 2007, p. 401).
Assim, o sistema tradicional de referência e contrarefencia seria pouco
utilizado posto que o usuário mesmo utilizando o Apoio Matricial não deixa de estar
sob os cuidados da Equipe de Referência. Aqui o trabalho consistiria na organização
de um projeto terapêutico sob cogestão (CAMPOS, 1999).
30
Os serviços de referência/especialidades que dão Apoio Matricial passam a ter dois “usuários” sob sua responsabilidade: “os usuários do serviço” para o qual ele é referência e “o próprio serviço”. Isso significa que o serviço de referência/especialidades participa junto com as equipes de referência, sempre que necessário, da confecção de projetos terapêuticos dos pacientes que são tratados por ambas as equipes, e ajuda as equipes de referência a incorporarem conhecimentos para lidar com casos mais simples (BRASIL, 2004, p. 12).
Campos (1999) criou uma matriz organizacional com as orientações para
o trabalho do Matriciamento e isto deve estar sempre sob conhecimento do
profissional de referência, do profissional que propõe a atividade matricial e do
usuário: em uma linha vertical estariam as equipes de referência e em uma linha
horizontal a Equipe de Apoio Matricial na qual estariam os profissionais
especializados em determinada atividade.
Desta maneira, um professor de educação física, por exemplo, se incluiria no trabalho interdisciplinar em saúde mental pelo lado matricial, oferecendo um cardápio de atividades que poderiam ou não ser incluídas no projeto terapêutico conforme o triplo entendimento acima referido. Um outro trabalhador que, além de funcionar como referência, trabalhasse também com uma oficina para reabilitação ocupacional. Esta atividade em grupo, na oficina, seria ofertada de forma matricial, ou seja, ele receberia pacientes encaminhados por outros referências, além de alguns de sua própria lista de clientes (CAMPOS, 1999, p. 398).
O Apoio Matricial como uma metodologia de trabalho complementar
depende que sejam compartilhadas as diretrizes clínicas e sanitárias entre a Equipe
de Referência e a Equipe de Apoio Matricial e ter sempre claro para as duas equipes
que “Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro
de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da Equipe de Referência
quanto dos apoiadores matriciais” (CAMPOS; DOMITTI, 2007, p. 400).
Entre os pressupostos de políticas que a “Portaria GM nº 154 de 24 de janeiro
de 2008” baseou as suas diretrizes estava incluída a Saúde Mental, incluindo
inclusive esta como uma área estratégia de ações do NASF.
4 APOIO MATRICIAL EM SAÚDE MENTAL: DIÁLOGO NECESSÁRIO
De acordo com a IV CNSM
31
Para garantir o atendimento e acompanhamento das pessoas com transtorno mental, em seu próprio território, propõe-se a obrigatoriedade de equipes de Saúde Mental na Atenção Primária. Ao mesmo tempo, afirma-se a estratégia do Matriciamento e a articulação dos serviços em rede como garantia para a inserção do usuário nos serviços, na perspectiva da integralidade e conforme sua necessidade. Além disso, propõe-se implementar o Matriciamento em saúde mental, com equipes intersetoriais na atenção em saúde, como diretriz da Política de Saúde e com financiamento das diferentes Políticas Públicas (Educação, Saúde, Assistência Social e outras) (BRASIL, 2001, p. 22).
Segundo Relatório do Ministério da Saúde (BRASIL, 2007) os indicadores
de saúde mental passaram a fazer parte da atenção básica em 2005, mas foi em
2006 que as políticas dessa área entram em definitivo na Atenção Básica e a
implantação das Equipes de Apoio Matricial e de Referência em saúde mental foram
articuladas com os gestores.
Nesta época várias experiências do Apoio Matricial foram identificadas,
dentre elas Recife/PE e Vale do Jequitinhonha/MG onde foram criados serviços
próprios e equipes próprias para o Apoio Matricial, em Betim/MG por meio das
equipes de saúde mental e Agentes Comunitários da Saúde (ACS) e no Ceará e
Aracajú/SE a partir dos CAPS ou profissionais do CAPS.
A literatura aponta a cidade de Campinas/SP como a experiência pioneira
do Apoio Matricial em Saúde Mental em 2001, através do Programa Paidéia de
Saúde da Família que foi adaptado do Programa Saúde da Família do Ministério da
Saúde, e foi por isso que a atenção básica foi escolhida como área de experiência
neste município
[...] as equipes de saúde mental que existiam nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) foram inseridas na equipe de saúde da família com o papel de referência à especialidade e apoio à atenção integral da equipe generalista (BRASIL, 2001, p. 20).
Além do mais, Campinas/SP historicamente tem grande importância
dentro da Reforma Psiquiátrica por ter sido uma das cidades pioneiras na
reestruturação da rede de serviços em saúde mental já que desde 1970 possui
equipes de saúde mental atuando na atenção básica do município e que foram
ampliadas através do Apoio Matricial (FIGUEIREDO e CAMPOS, 2009).
32
Atualmente a Política Nacional de Saúde Mental através do Ministério da
Saúde, considerando a Legislação em saúde mental e suas principais leis, portarias
e decretos, divulgou a “Portaria/GM nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011” que
“Instituiu a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras
drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)” (BRASIL, 2001, s/p).
Aqui além da ampliação da diversidade dos serviços que compõe a Rede
de Atenção Psicossocial, da ratificação dos princípios da Reforma Psiquiátrica e das
considerações feitas na legislação que orienta a Política Nacional de saúde Mental,
aparecem objetivos que são específicos das RAPS entre eles o de “VIII - regular e
organizar as demandas e os fluxos assistenciais da Rede de Atenção Psicossocial”
(BRASIL, 2011, s/p).
Uma das orientações da RAPS é justamente para que todas as ações da
Atenção Básica sejam compartilhadas sempre que possível com outros serviços da
Rede, onde “[...] a ordenação do cuidado estará sob a responsabilidade do Centro
de Atenção Psicossocial ou da Atenção Básica, garantindo permanente processo de
cogestão e acompanhamento longitudinal do caso” (BRASIL, 2011, s/p), o que nos
possibilita afirmar que na saúde mental, o Apoio Matricial seria uma
responsabilização compartilhada entre os serviços ou as equipes de Saúde Mental e
a atenção básica ou outra que esteja no papel de equipe de referência.
Segundo Portaria do Ministério da Saúde (BRASIL, 2011) quando os
serviços se articulam com serviços especializados dentro da lógica do matricial
(como exemplo, o CAPS) o fluxo de atendimentos se organiza e o processo de
trabalho horizontaliza as especialidades, fazendo com que estas permeiem as ações
de todas as equipes de saúde.
33
Desenho 3 – Rede de Atenção Psicossocial na qual existe um compartilhamento de cuidados entre os serviços. Em amarelo estão os Programas Saúde da Família (PSF). Fonte: CHIAVERINI. 2011.
De acordo com Sidrim (2010) os CAPS devem criar interfaces com vários
serviços dentro da Rede de Atenção Psicossocial, dentre eles a atenção básica.
Para Bezerra e Dimenstein (2008) a saúde mental é tarefa de uma rede articuladas
de serviços, mas deve contar com os recursos da comunidade para que sejam
criados e utilizados espaços e possibilidades desta para que se tenha uma
verdadeira inclusão das pessoas portadoras de transtornos mentais, como orienta a
Reforma Psiquiátrica. Assim
Muitos casos graves, que necessitariam de acompanhamento mais intensivo em um dispositivo de saúde mental de maior complexidade, permanecem na APS [atenção primária em saúde] por questões vinculares, geográficas e socioeconômicas, o que reforça a importância das ações locais de saúde mental (BRASIL, 2009, p. 46 [ ] nosso)
Uma destas possibilidades são as equipes que trabalham na atenção
básica, pois não é incomum que encontrem casos de sofrimento mental ou de
transtorno mental já comprovado, acompanhados muitas vezes de falta de
informação e/ou desasistência.
34
A Organização Mundial da Saúde (OMS) reforça que o manejo e o tratamento de transtornos mentais no contexto da APS [Atenção Primária em Saúde] são passos fundamentais para possibilitar a um maior número de pessoas o acesso mais facilitado e rápido ao cuidado em saúde mental. Isso não só proporciona uma atenção de melhor qualidade, como também reduz exames supérfluos e tratamentos impróprios ou não específicos (BRASIL,2009, s/p).
Segundo Figueiredo e Campos (2009) a regulação do fluxo de usuários
dos serviços torna-se então responsabilidade compartilhada, pois com o Apoio
Matricial é possível identificar as situações que são da vida cotidiana e que, portanto
podem ser acolhidas pela Equipe de Referência dentro da própria comunidade ou
entorno diferente daquelas que necessitam de um acolhimento especializado em
Saúde Mental que pode ser levada para a própria unidade de saúde ou dependendo
do risco e da gravidade, para um CAPS da região de abrangência.
Com isso, é possível evitar práticas que levam à “psiquiatrização” e à “medicalização” do sofrimento e, ao mesmo tempo, promover a eqüidade e o acesso, garantindo coeficientes terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário. Isso favorece a construção de novos dispositivos de atenção em resposta às diferentes necessidades dos usuários e a articulação entre os profissionais na elaboração de projetos terapêuticos pensados para cada situação singular (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009, p. 130)
Chiaverinni (2011) chama a atenção para que o Matriciamento não seja
confundido com “um encaminhamento ao especialista, como um atendimento por um
profissional em saúde mental ou uma intervenção coletiva realizada apenas pelo
profissional da saúde mental” (p.14) pois a relação do CAPS com a atenção básica
deve ser de integração, posto que as equipes que trabalham na atenção básica
estão mais próximos da comunidade e os CAPS devem prestar apoio e capacitação
para estas equipes (BRASIL, 2004). Para isto o CAPS precisa:
a) conhecer e interagir com as equipes de atenção básica de seu território; b) estabelecer iniciativas conjuntas de levantamento de dados relevantes sobre os principais problemas e necessidades de saúde mental no território; c) realizar Apoio Matricial às equipes da atenção básica, isto é, fornecer-lhes orientação e supervisão, atender conjuntamente situações mais complexas, realizar visitas domiciliares acompanhadas das equipes da atenção básica, atender casos complexos por solicitação da atenção básica; d) realizar atividades de educação permanente (capacitação, supervisão)
35
sobre saúde mental, em cooperação com as equipes da atenção básica (BRASIL, 2004, p. 25)
Ballester (2011) refere que a construção das novas práticas em saúde
mental devem contar com tecnologias que sejam apropriadas para o Apoio Matricial:
a interconsulta, a consulta conjunta e a visita domiciliar. Para este autor a reflexão
do compromisso do cuidado de cada um e da equipe dentro do Apoio Matricial e a
interconsulta possibilitaria, à priori, até mesmo um acolhimento das demandas das
equipes e uma diretriz para o cuidado integral e continuado na atenção básica e as
consultas de avaliação ou mesmo a referência para um serviço especializado podem
ser importantes para que a equipe compreenda melhor o problema e o seu papel
enquanto referência em cuidado para determinado usuário.
Já a consulta conjunta pode ser considerada um instrumento de educação
para os participantes, importante instrumento na formação do vínculo entre o usuário
e a equipe que vai cuidá-lo para que ele saiba que continuará sendo atendido por
uma determinada Equipe de Referência mesmo tendo sido “encaminhado” (grifo do
autor) para um especialista, facilitando a adesão deste usuário ao seu tratamento.
Além disto, quanto mais a Equipe de Apoio Matricial se envolve nas ações da
Equipe de Referência, também poderá aprender e apreender os conhecimentos e as
práticas da atenção básica, ao mesmo passo que contribui com no processo de
avaliação e colaboração dos casos.
Por último, a visita domiciliar que é essencialmente uma prática da
atenção básica promoverá com maior efetividade o lado aprendiz da Equipe de
Apoio Matricial “Principalmente na interação entre o conhecimento das famílias e do
território, por um lado, e no apoio ainda que simbólico de alguém com maior
experiência em saúde mental” (BALLESTER, 2011, p. 74).
5 CAMINHOS METODOLÓGICOS
Tendo em vista o objetivo deste trabalho fez-se necessário, assim como
Mota (2012, p. 29), “apreender a estrutura e a dinâmica dos serviços no seu
cotidiano, nas formas que os sujeitos envolvidos se relacionam; seus interesses,
conflitos e as questões vivenciadas através de suas práticas”, bem como
36
compreender as dinâmicas no processo de trabalho entre o CAPS da pesquisa e a
atenção básica do seu território.
O objetivo geral desta pesquisa foi analisar o papel do CAPS e sua
articulação com a atenção básica através do Apoio Matricial. E para a consecução
deste objetivo geral foram traçados alguns objetivos específicos, a saber:
Investigar a situação atual do Apoio Matricial na saúde mental no estado
do Pará e município de Belém;
Verificar quais as práticas e ações que estão relacionadas ao Apoio
Matricial que foram indicadas pelo Coordenador (a) e a equipe técnica do
CAPS III Grão Pará, o Coordenador (a) Estadual de Saúde Mental, Álcool
e outras Drogas do Pará e a Referência Técnica em Saúde Mental do
Município de Belém e;
Identificar os desafios e as resoluções que estes profissionais apontaram
para o diálogo com a atenção básica, e, portanto o Apoio Matricial em
saúde mental.
5.1 TIPO DE ESTUDO
Tratou-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa e descritiva, pois o
objetivo deste trabalho era descrever como o CAPS atua em relação à atenção
básica, cuja via de acesso é o Apoio Matricial. De acordo com Teixeira (2002), este
tipo de pesquisa social possui significados que podem ser investigados, juntamente
com a linguagem e os atores sociais que são considerados matéria prima desta
pesquisa, pois “É o nível dos significados, motivos, aspirações, atitudes, crenças e
valores, que se expressa pela linguagem comum e na vida cotidiana, o objeto da
abordagem qualitativa” (p. 126).
A pesquisa foi realizada a partir de uma perspectiva crítica de análise, que
segundo Mota (2012) busca compreender o fenômeno para além das aparências,
explorando suas vivências e conflitos de uma forma mais aprofundada.
Do ponto de vista metodológico para se alcançar os objetivos propostos
foram utilizadas uma ampla base de dados para se chegar à compreensão da
questão. Partiu-se da compreensão da Política Nacional de Saúde Mental, que
compreende planos, programas e ações, saber: a) Relatórios finais da III e da IV
37
Conferência Nacional de Saúde Mental; b) Portarias nº 224/92, nº 336/02, c) nº
3.088/11; d) Lei 10.216/01, e) além do Boletim informativo sobre Saúde mental e
atenção Básica, f) Manual do CAPS no SUS, g) Relatório de gestão 2007-2010 e h)
Relatório “15 anos após Caracas”. Utilizamos o documento sobre a Política Nacional
de atenção básica, as diretrizes sobre os NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da
Família), bem como a Política Nacional de Humanização (PNH) e a Lei 8.080/90 do
SUS.
Com os resultados desta pesquisa pretendeu-se contribuir na busca de
melhorias dos serviços de saúde, especialmente na área da saúde mental, através,
por exemplo, do incentivo e da oportunidade da educação permanente em saúde.
5.2 O CAMPO DE PESQUISA
A pesquisa foi realizada em um CAPS do tipo III no município de Belém
do Pará. Este é considerado dentro da rede de serviços em saúde mental o
dispositivo substituto ao hospital psiquiátrico, e segundo Brasil (2004), o CAPS III é
um serviço que presta atendimento contínuo, 24h, incluindo feriados e final de
semana, aos portadores de transtornos mentais severos e persistentes, possuindo
no máximo cinco leitos para observação ou repouso.
O acolhimento noturno e a permanência nos fins de semana devem ser entendidos como mais um recurso terapêutico, visando proporcionar atenção integral aos usuários dos CAPS e evitar internações psiquiátricas. Ele poderá ser utilizado nas situações de grave comprometimento psíquico ou como um recurso necessário para evitar que crises emerjam ou se aprofundem. O acolhimento noturno deverá atender preferencialmente aos usuários que estão vinculados a um projeto terapêutico nos CAPS, quando necessário, e no máximo por sete dias corridos ou dez dias intercalados durante o prazo de 30 dias (BRASIL, 2004, p. 19).
Nos municípios em que de acordo com a Portaria nº 336/02 é possível
estruturar um CAPS – ou seja, acima de 20.000 habitantes, é ele quem deve ser
responsável pelo Apoio Matricial em Saúde Mental. O CAPS envolvido é o serviço
estruturado para assistência de municípios com mais de 200.000 habitantes e deve
ter entre as suas características “[...] capacidade técnica para desempenhar o papel
de regulador da porta de entrada da rede assistencial no âmbito do seu território
38
e/ou do módulo assistencial [...]”, além de “[...] supervisionar e capacitar as equipes
de atenção básica, serviços e programas de saúde mental no âmbito do seu
território e/ou do módulo assistencial” (BRASIL, 2004, p. 34).
O CAPS Grão Pará foi escolhido para a realização desta pesquisa por
três razões: por ter sido o primeiro CAPS a se reclassificar de básica para alta
complexidade no ano de 2009, passando a ser um serviço de atendimento 24h, 7
dias por semana e como 5 leitos para observação; por ter sido campo de estágio do
Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Mental e no qual passei dois
meses e; por ter sido o primeiro CAPS a ser implantando no município de Belém,
sob gestão do estado.
A área de abrangência deste CAPS corresponde atualmente aos bairros
Condor, Cremação, Jurunas, Cidade Velha, Campina, Comércio, Nazaré, Reduto,
Batista Campos. Atende pessoas a partir dos 18 anos que chegam ao serviço por
demanda espontânea ou encaminhadas de outros serviços de saúde do SUS ou de
outras instituições.
Com relação à estrutura física, o CAPS III Grão Pará está assim
estruturado:
1º ANDAR: 01 Recepção c/ espera, 01 Consultório, 01 Sala de
atendimento interdisciplinar, 01 Sala de acolhimento, 01 Copa/cozinha, 01 Refeitório,
01 Sala de grupos, 01 Videoteca, 02 Banheiros p/ usuários, 01 Banheiro p/
funcionários, 01 Piscina e 01 Sala p/ guardar estoque de material de limpeza.
2º ANDAR: 01 Sala da direção, 01 Secretaria c/ banheiro, 01 Sala de
Psicologia c/ banheiro, 01 Farmácia c/ banheiro, 01 Sala de espera p/ Farmácia e
psicologia, 01 Quarto de repouso c/ 5 leitos de observação, c/banheiro, contendo
divisória p/masculino e feminino c/ba c/banheiro+ banheiro e 01 Quarto de descanso
para equipe plantonista.
Anexos: 01 Ateliê de oficinas e 01 Sala de apoio com banheiro.
5.3 OS SUJEITOS SOCIAIS
Incialmente foram sujeitos da pesquisa a Coordenadora Estadual de
Saúde Mental, Álcool e outras Drogas da atual gestão, a Coordenadora deste CAPS
39
e a equipe técnica que trabalha no CAPS III Grão Pará, porém com as entrevistas já
em andamento fez-se necessário incluir também como sujeito social a Referência
Técnica em Saúde Mental do Município de Belém.
A equipe técnica aqui foi considerada de acordo com a definição feita por
Brasil (2004, p. 26), a saber “Os profissionais que trabalham nos CAPS possuem
diversas formações e integram uma equipe multiprofissional. É um grupo de
diferentes técnicos de nível superior e de nível médio”. A equipe técnica mínima de
acordo com este autor referido é composta por 2 médicos psiquiatras, 1 enfermeiro
com formação em saúde mental, 5 profissionais de nível superior de outras
categorias profissionais - psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional,
pedagogo ou outro profissional necessário de nível superior e 8 profissionais de
nível médio - técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico
educacional e artesão.
Os sujeitos participantes deveriam estar de acordo com os seguintes
critérios de inclusão: graus de escolaridades ensinos médio e superior, fazer parte
da categoria profissional descrita pelo referencial Brasil (2004) acima, estar em
serviço no período da pesquisa. Os critérios de exclusão foram: grau de
escolaridade ensino fundamental, não estar em serviço por condição de férias,
licença ou cessões, aqueles que manifestaram o desejo de desistir da pesquisa e os
que não desejaram participar.
Para a realização da pesquisa foi realizado em um primeiro momento um
cálculo de amostragem dos sujeitos. Dentro do que propõe um dos critérios de
inclusão, fazia parte da população 71 profissionais que compunham atualmente o
corpo técnico do CAPS Grão Pará onde tínhamos: 36 profissionais do nível médio e
35 profissionais de nível superior, conforme documento cedido pela administração
do CAPS Grão Pará. Com tamanho amostral com erro de 0,01 e como 95% de
confiança, obtivemos uma amostra de tamanho 41.
A partir disto foi realizada uma amostragem Estratificada entre os
profissionais por nível de escolaridade (Médio e Superior), e o número de
profissionais que participariam da pesquisa foi de 21 profissionais de nível médio e
de 20 profissionais de nível superior.
Amostragem estratificada é a técnica normalmente utilizada quando nos
deparamos com uma população que apresenta características heterogêneas e se
quer distinguir subpopulações com características mais homogêneas. Consiste em
40
dividir esta população em subgrupos, denominados de estratos. Estes estratos
apresentam internamente características mais homogêneas do que a população
toda, com respeito às variáveis em estudo e por este motivo devemos escolher
critérios de estratificação que forneça estratos bem homogêneos, assim na
amostragem estratificada proporcional a proporcionalidade do tamanho de cada
estrato da população é mantida na amostra.
Por último e de acordo com a necessidade foi realizada uma amostragem
aleatória utilizando o Aplicativo BioEstat. 5.0. onde foram selecionados os
profissionais que participaram da pesquisa, dispostos no quadro do referido
documento, feito para que cada um dos profissionais tivessem a mesma
probabilidade de participar.
No cálculo de amostras aleatórias simples os indivíduos foram obtidos ao
acaso da população, tendo cada amostra a mesma chance de ser escolhida dentre
todas aquelas possíveis do mesmo tamanho. Os termos aleatório, randômico, casual
e ao acaso são sinônimos. As amostras aleatórias simples podem ser obtidas por
sorteios, em tabelas de números aleatórios e por computador.
Segundo as informações geradas pelo Aplicativo obtivemos valores
aleatórios e sem reposição e foram atribuídos um número para casa profissional da
listagem resultante da amostra estratificada.
O total de 44 sujeitos que a pesquisa se propôs a investigar ficou então
assim distribuído:
Quadro 1 – Distribuição dos sujeitos selecionados para pesquisa
(continua) CARGO CATEGORIA SERVIÇO QUANTIDADE
Coordenadora Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará
Gestão
Secretaria de Estado de Saúde do Pará (SESPA)
01
Referência técnica de Saúde Mental do
município de Belém
Gestão
Secretaria de Saúde do
Município de Belém (SESMA)
01
Coordenadora do CAPS Grão Pará
Gestão CAPS Grão Pará (estadual)
01
Profissionais da equipe técnica de nível superior
Trabalhador
CAPS Grão Pará
20
41
Profissionais da equipe técnica de nível médio
Trabalhador
CAPS Grão Pará
21
(conclusão)
No entanto, obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão ao final da
pesquisa tivemos o total de 33 sujeitos. É importante dizer que dos 44 sujeitos
selecionados, apenas 04 foram excluídos por não terem aceitado participar da
pesquisa. Assim os entrevistados ficaram distribuídos:
Quadro 2 – Distribuição dos sujeitos selecionados para pesquisa após critérios
CARGO CATEGORIA SERVIÇO QUANTIDADE
Coordenadora Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará
Gestão
Secretaria de Estado de Saúde do
Pará (SESPA)
01
Referência técnica de Saúde Mental do
município de Belém
Gestão
Secretaria de Saúde do Município de Belém (SESMA)
01
Coordenadora do CAPS Grão Pará
Gestão CAPS Grão Pará (estadual)
01
Profissionais da equipe técnica de nível superior
Trabalhador
CAPS Grão Pará
15
Profissionais da equipe técnica de nível médio
Trabalhador
CAPS Grão Pará
15
Vale ressaltar que duas entrevistas que foram registradas com o gravador
foram perdidas pois o instrumento era digital e houve problema técnicos que não
puderam ser recuperadas, e também não houve tempo hábil para que estas
entrevistas pudessem ser refeitas.
Os participantes da pesquisa tinham o seguinte perfil:
Quadro 3 – Perfil dos sujeitos que participaram da pesquisa (continua)
PERFIL QUANTIDADE (%)
Faixa Etária De 31 – 40 anos De 41 – 50 anos De 51 – 60 anos
10 08 10
36% 28% 36%
Sexo
42
Feminino Masculino
21 07
75% 25%
PERFIL QUANTIDADE %
Profissão Psicólogo
Nutricionista Administrador
Ed. Físico Pedagoga Enfermeiro
Assistente Social Terapeuta Ocupacional
Psiquiatra Téc. De Enfermagem
Ag. Administrativo Aux. De Enfermagem
03 02 01 01 01 02 02 02 01 08 03 02
11% 7% 4% 4% 4% 7% 7% 4% 4% 30% 11% 7%
Tempo de serviço no CAPS Grão Pará De 01 à 04 anos e 11 meses De 05 à 08 anos e 11 meses Igual ou maior que 09 anos
11 13 04
39% 47% 14%
(conclusão)
5.4 PRIMEIROS PASSOS NO CAMPO DE PESQUISA
Para a coleta de dados os sujeitos da pesquisa foram convidados a
participar mediante contato direto e presencial. O CAPS Grão Pará funciona em três
turnos então pela prévia aproximação da pesquisadora com o campo da pesquisa
ainda na fase do estágio obrigatório da residência, alguns meses antes da pesquisa
iniciar, a conversa com os profissionais dos turnos da manhã e da tarde foram
otimizadas e as entrevistas marcadas pessoalmente com cada um.
No entanto com o turno da noite como não havia aproximação prévia da
pesquisadora foi necessário um primeiro contato com os agentes administrativos dos
turnos na manhã e da tarde para além de listar os contatos dos sujeitos
selecionados verificar suas disponibilidades para a entrevista de acordo com seus
dias de trabalho no CAPS já que estes obedecem à uma escala que compreende
12h de trabalho, 12h de descanso e 12h de folga. Com estes as entrevistas foram
marcadas via telefone.
43
Os participantes foram informados que a coleta de dados seria realizada
através de entrevistas, que poderiam ser agendada ou não, de acordo com a
conveniência dos sujeitos. Ela ocorreu no próprio CAPS III Grão Pará em dia e hora
marcados pelo participante. Após o aceite, as entrevistas foram marcadas e os
entrevistados foram apresentados ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) – ver apêndices A e B.
De acordo com Turato (2003) a entrevista
[...] é um instrumento precioso de conhecimento interpessoal, facilitando, no encontro face a face, a apreensão de uma série de fenômenos, de elementos de identificação e construção do potencial do todo da pessoa do entrevistado e, de certo modo, também do entrevistador (p. 308)
A entrevista foi do tipo semi-estruturada ou semidirigida, com o apoio de
um roteiro contendo dados de identificação e questões referentes ao tema em
estudo – ver Apêndices C e D. O uso deste tipo de entrevista
[...] dá-se então pelo motivo de que ambos os integrantes da relação têm momentos para dar alguma direção, representando ganho para reunir os dados segundo os objetivos propostos (TURATO, 2003, p. 313).
Também foi necessária para a coleta de dados a gravação das
entrevistas, devidamente autorizadas pelos participantes. Quanto aos dados
quantitativos que surgiram na entrevista estes foram analisados segundo a
estatística simples (percentual) e apresentados em gráficos e ou/tabelas.
A análise dos dados qualitativos das entrevistas foi feita a partir de eixos
teóricos que deram suporte ao estudo e que foram identificados, tratados e
organizados de acordo com a semelhança dos dados empíricos que surgiram nas
entrevistas sobre as questões do roteiro previamente organizado.
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Fundação Estadual Pública Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHGCV)
e a pesquisa somente foi realizada após aprovação do mesmo pelo CEP.
Foi garantido o anonimato dos sujeitos e o sigilo dos dados pessoais
confidenciais ou que de alguma forma pudessem provocar constrangimentos ou
prejuízos pessoais, inclusive quando da divulgação dos resultados, embora por
44
conta da posição ocupada (cargo) pelos sujeitos “Gestão” o anonimato total de suas
declarações não pôde ser garantido. Importante dizer que todos os participantes,
sem exceção, foram informados via TCLE (Termo de Consentimento Livre e
esclarecido) e antes de iniciarem suas entrevistas que suas participações eram
voluntárias e que a qualquer tempo poderiam desistir de sua participação na
pesquisa.
Os dados obtidos serão utilizados somente para este estudo, sendo os
mesmos armazenados pela pesquisadora principal durante cinco (5) anos e após
totalmente destruídos (conforme preconiza a Resolução 466/12).
6 ANÁLISE DAS ENTREVISTAS
Neste capítulo apresentaremos a análise qualitativa das entrevistas
realizadas com os técnicos e a coordenação do CAPS GRÃO PARÁ, bem como as
entrevistas realizadas com as coordenações de saúde mental do estado do Pará e
do município de Belém, a partir de seis eixos temáticos e da metodologia citada. A
seguir, os eixos temáticos foram organizados e analisados na seguinte ordem: Eixo
1 – Papel do CAPS da Rede de Atenção Psicossocial; Eixo 2 – Importância do Apoio
Matricial pelo CAPS na Rede de Atenção Psicossocial; Eixo 3 – Processo de
implantação da proposta do Apoio Matricial; Eixo 4 – Processo de trabalho CAPS –
atenção básica; Eixo 5 - Capacitação profissional para atuação no Apoio Matricial e
Eixo 6 – Importância das práticas em saúde mental na atenção básica.
Cada eixo será apresentado de forma que o leitor possa identificar o
referencial teórico utilizado, sempre em relação às entrevistas realizadas através de
trechos das transcrições que corroboram ou não com o referencial. Por questões
éticas os nomes dos entrevistados foram substituídos por letras e, por questões
didáticas, os entrevistados foram divididos de acordo com o turno que trabalham,
onde cada grupo recebeu uma letra diferente e um número de acordo com a
quantidade de entrevistados, ficando assim organizados:
Quadro 4 – Identificação dos sujeitos e quantidade de sujeitos de acordo com o turno e gestão (continua)
PARTICIPANTES IDENTIFICAÇÃO NÚMERO DE TÉCNICOS
Turno da manhã M 12
45
Turno da tarde T 10
Turno da noite N 06
Gestoras G 03 (conclusão)
Alguns trechos foram transcritos integralmente, outros não foram por uma
preocupação de que pudesse tornar a leitura cansativa ao leitor, então optou-se para
nestas fazer um recorte sem que possa ter acarretado algum prejuízo na
compreensão do leitor e também ao contexto em que foi dito e consequentemente,
ao entrevistado.
6.1 EIXO TEMÁTICO: PAPEL DO CAPS DA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Neste eixo discuti sobre o lugar do CAPS GRÃO PARÁ como o único
CAPS do tipo III (não AD) e as implicações deste lugar aos trabalhadores e
coordenação do CAPS e o conhecimento sobre as legislações que embasam o
funcionamento do CAPS, principalmente sobre o que tange ao Apoio Matricial, e
para a gestão municipal e estadual a discussão será sobre o papel do CAPS (sem
subtipo) de uma forma geral e as legislações.
Para os momentos iniciais da pesquisa havia a necessidade por parte da
pesquisadora em verificar o que os entrevistados conheciam sobre a política em
saúde mental no que tange ao papel do CAPS como apoio em saúde mental na
atenção básica.
Quando perguntada sobre se tinha conhecimento sobre alguma diretriz do
Ministério da Saúde que orienta a ação do CAPS como dispositivo de apoio à
atenção básica, tivemos a seguinte reposta da Coordenação Estadual de Saúde
Mental, Álcool e outras Drogas do Pará, há 01 ano e 06 meses neste cargo (na
época da entrevista):
Bom na verdade essa é uma das funções, vamos dizer assim, “né”? Do CAPS, os CAPS eles tem um papel no território, que é um papel dentro de um componente mais especializado mais estratégico mas que é... Em dentro desse todo implica a possibilidade dele trabalhar no território com outros dispositivos de atenção de forma articulada e no caso da atenção básica, pela atenção básica não se caracterizar evidentemente por um dispositivo com tantas especificidades quanto o próprio CAPS, por exemplo, não há psiquiatras, não há psicólogos, sempre nesses dispositivos... O
46
papel dele é fundamental no uso... com uso dessa... dessa ferramenta, dessa estratégia de trabalho, “né”? No acompanhamento de alguns casos, “né”, no acompanhamento da equipe na possibilidade de discutir e acompanhar, monitorar, de certa forma, vamos chamar assim, trazer mais pra perto. Esse é um casamento que se busca na rede mas que ainda não é uma realidade. (G2, Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará, Gestor, 2014).
Nesta fala podemos observar que enquanto gestão existe um
entendimento da Política Nacional de Saúde Mental de uma forma atualizada, na
qual se pensa o CAPS como um dispositivos de referência em saúde mental
especializado dentro de um determinado território e que não atua sozinho, que deve
estar articulado com os demais pontos de atenção da rede psicossocial,
principalmente no que diz respeito à cogestão de casos mas que no entanto não
vem acontecendo no Estado e no município de Belém.
Na fala dos técnicos dos CAPS foi possível identificar que em sua maioria
conhecem a Política de Saúde Mental e alguns disseram que conhecem sobre o
Matriciamento, dando ênfase justamente na cogestão, como podemos ver nesta fala:
Sim, conheço através das leis, portarias que a gente lê, estuda que determina que as unidades básicas de saúde que tenham programas de saúde mental e que o CAPS também seja uma retaguarda para essas unidades, eu acredito até, faço uma análise que seja uma retaguarda pros dois lados, tantos para as unidades com o CAPS, como pro CAPS com as unidades porque quando eles precisam dentro do programa de uma consulta especializada eles são enviados pro CAPS pra realizar essa consulta dentro do CAPS e se aquele paciente que não está evoluindo dentro do Programa de Saúde Mental eles também encaminham pro CAPS pra ter um direcionamento, um procedimento mais intensivo, aí eu digo que todos os dois, que um serve de retaguarda pro outro, porque no momento que aquele paciente/usuário está bem, está estabilizado ele deve ser encaminhado pra dar continuidade a esse acompanhamento aí nós encaminhamos pra unidade, eu vejo assim, unidade e CAPS deveriam trabalhar juntos em parceria pelo mesmo objetivo, deveriam estar bem sintonizados. (T6, Técnico do CAPS Grão Pará, 2014).
Estas falas corroboram com o que que diz o Art. 3º da Portaria 3.088/11
sobre o papel da Rede de Atenção Psicossocial: “III - garantir a articulação e
integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando o
cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às
urgências” (Brasil, 2011), o que nos leva a afirmar que os gestores e parte dos
técnicos do CAPS Grão Pará tem conhecimento da atual legislação em Saúde
Mental, e analisam criticamente a atual situação da Rede de Atenção Psicossocial
47
no município de Belém onde o que vemos é ainda pontos de atenção trabalhando de
forma isolada uns dos outros.
Entendemos que conhecer sobre a política de saúde mental, suas
legislações e afins deve ser de suma importância para quem trabalha em saúde
mental posto que não é possível entender a dinâmica de seu funcionamento, desde
as primeiras legislações que deram início a reforma psiquiátrica até as atuais
legislações que não só retificam a proposta da reforma mas ampliam seu objetivo
para uma assistência em saúde mental integrada, articulada e diversa em cada um
dos níveis de atenção, dando ênfase à atenção básica e reforçando a atenção aos
grupos vulneráveis (índios, jovens, moradores de rua), e sem isto a saúde mental
continuará sob pena de ser resumida – e muito criticada – como uma política para
acabar com os hospitais psiquiátricos. Trabalhar em saúde mental de maneira alheia
à Política é estar fadado a mecanizar suas ações e corre-se o risco alto de velar
atitudes manicomiais.
No que diz respeito ao papel do CAPS na Rede de Atenção Psicossocial,
ficou claro que as gestoras vêem este papel de maneira distinta. Para a gestora
municipal, há 04 meses neste cargo (na época da entrevista), o CAPS tem o papel
da reinserção social das pessoas com transtorno mental mas entende que esta
visão de CAPS implica em admitir que algum ponto da rede falhou, como podemos
ver neste trecho da entrevista:
[...] Para que eles retornem ao convívio da sociedade, retornem ao convívio do trabalho, “né”? E até essa palavra “Retornar” pra gente é complicado, “né”? Enquanto política, enquanto a gente gestora, porque parece assim que eu deixei, “né”? Que ele saísse desse contexto, então eu não trabalhei em atenção básica, “né”? Então realmente ele saiu, “né”? Então ele vai ter que retornar. Então a gente vive realmente trabalhando nisso, de uma perspectiva de uma reinserção de um retorno às habilidades dele, “né”? Habilidades da vida diária, no que diz trabalho, no que diz cuidado com o próprio corpo, no que diz respeito, esse é o tratamento (G1, Referência Técnica em Saúde Mental do município de Belém, Gestor, 2014).
Já a gestora estadual enfatiza que o CAPS ainda é visto como o ponto
central dentro da rede pois ele é o serviço substitutivo ao hospital psiquiátrico dentro
da rede, foi para este propósito que foi criado e a política de saúde mental durante
muito tempo reforçou este status do CAPS como de fato o centro da rede, muito
mais que um serviço especializado. Para esta gestora o CAPS continua sendo o
48
serviço centro mas suas funções foram ampliadas e hoje é preciso reconhecer que
ele não funciona como fosse um serviço autônomo e alheio:
[...] ele se pretende um substitutivo, evidentemente que durante muito tempo o foco somente nos CAPS foi muito grande a própria política de certa forma conduziu, “né”, a uma prática muito centrada dentro dos CAPS, “né”, ou para os CAPS, na criação de CAPS, na ampliação do número de CAPS no país inteiro e realmente foi espantoso o crescimento, na medida que os Hospitais Psiquiátricos iam fechando esperava-se que essa rede substitutiva se formasse e o CAPS era então o grande foco, o grande apoio, “né”, dessa rede toda, digamos, o grande peso do cuidado, “né”, de importância dessa rede de cuidado. De certa forma ainda está centrada nos CAPS, eu acho que o CAPS ainda é o grande é o grande foco, ainda é o ponto estratégico da rede como um todo da RAPS, “né”? Da Rede de Atenção Psicossocial. Então acho que ele tem essa função de ser o ordenador desse cuidado na saúde mental, “né”? A função básica dele é essa, por mais que o paciente ele esteja internado por uma questão de agudização “num” momento que ele precise de um outro dispositivo, espécie, da espécie hospitalar, do tipo hospitalar, do componente hospitalar, ele vai precisar do leito pra ficar alguns dias internado, mas ainda assim o grande cuidador é o CAPS, “né”? Então é o grande ordenador, o CAPS tem que saber que a pessoa está lá, mesmo quando a pessoa não está em cuidado no CAPS mesmo quando ela abandonou, mesmo quando ela ainda nem chegou no CAPS mas no momento da crise o CAPS é uma porta aberta. Não é o hospital que é a porta aberta é o CAPS que e a porta aberta, “né”? Claro o hospital também é, mas é inclusive a gente vê muito bem isso no desenho hoje dos componentes o CAPS aparece como um dos pontos de urgência e emergência, do componente urgência emergência, então ele tem uma função que foge do dos moldes hospitalares, do modelo hospitalocêntrico, e também do modelo atual do hospital das “batas brancas” e etc... Mas ele tem uma função muito parecida no recebimento no acolhimento dessa crise. O que ainda não é tão claro para todos os trabalhadores, “né”? Os trabalhadores ainda tem uma dificuldade muito grande em aceitar isso e ainda existe uma tendência a ver no CAPS um processo mais de ambulatório do que propriamente de... de um ponto de atenção que receba crise, “né”? (G2, Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará, Gestor, 2014).
Dois pontos importantes chamaram atenção na fala desta gestora e que
consideramos importante discutir neste eixo. O primeiro diz respeito à ampliação de
serviços CAPS no Brasil como um todo, e segundo Mota (2012) à nível de estado do
Pará temos dados que demonstram que o período por exemplo, que compreende o
ano de 2007 à 2010 e cujo um do objetivos da gestão era a “implantação e
ampliação da rede de atenção à saúde mental do estado do Pará,” houve um
aumento significativo no número de CAPS no estado, precisamente um salto de 23
para 56 CAPS implantados, sendo 37 cadastrados pelo Ministério da Saúde (MS),
totalizando 56% de cobertura e passando da avaliação de péssimo para regular nos
parâmetros do MS.
49
Importante destacar que foi também neste período que o CAPS Grão
Pará foi reclassificado para tipo III, e ainda segundo Mota (2012) neste período o
referido CAPS como único com o processo de transição de tipologia mais adiantado
já atendia à crise e dava suporte ao Hospital de Clínicas.
Este é um dado que chamou atenção da pesquisadora nas entrevistas
realizadas pois os técnicos do CAPS Grão Pará confirmaram que este suporte ao
Hospital de Clínicas era realizado sim. Aqui cabe uma análise à respeito desta
“função” do CAPS Grão Pará com leitos de observação e funcionamento 24h pois o
que vemos aqui é uma inversão do que recomendava a política de saúde mental,
tomando como base não só a Lei da Reforma Psiquiátrica (nº 10.216/01, art. 4º) na
qual o hospital é quem deve funcionar como retaguarda para os serviços
substitutivos, no caso em que os serviços extra-hospitalares se mostrarem
insuficientes (BRASIL, 2005), e também a Portaria nº 224/92 que era a atual neste
período de 2007 à 2010 que recomenda: “Em caso de necessidade de continuidade
da internação [após a alta], deve-se considerar os seguintes recursos assistenciais:
hospital-dia, hospital geral e hospital especializado” (BRASIL, 2005, p. 248, [ ]
nosso).
Isto posto, é importante dizer que este suporte ao Hospital de Clínicas
não era consenso entre os trabalhadores do CAPS Grão Pará, já que para a sua
maioria receber pacientes para dar continuidade à internação no CAPS, e até
mesmo receber pacientes fora da sua área de abrangência, significava “um leito à
menos” para os usuários da sua área de abrangência, como podemos ver neste
trecho da entrevista com uma trabalhadora
[...] Então o CAPS antes mesmo de ser III já era referência de um bom CAPS, que realizava um bom trabalho e por ser o único CAPS III agora o Grão Pará que tem leito de observação continua mais referência ainda, porque, por exemplo, quando... Até nisso também tem uma discussão, quando iniciou o CAPS III que tinha o leito de observação os pacientes que estavam em situações de quadro mais estável, já estava prontos pra sair da internação do HC, na gestão passada já tinha sido firmado que eles poderiam ser acompanhados pelo CAPS, pelo nosso CAPS mesmo não sendo da área de abrangência porque esse CAPS como era o III seria pra dar apoio aos outros CAPS que ainda não tinham se transformado em III, mas foi um acordo que foi feito, não ficou nada estabelecido em portaria em nada. [E esse acordo ainda existe? - pergunto] Não, não existe porque o que aconteceu: os próprios funcionários não aceitaram mais, a própria gestão entendeu que não dava mais pra aceitar porque os leitos daqui estavam ficando cheios e o que que estava acontecendo era isso, e os pacientes da casa, nosso usuários quando precisavam não conseguiam uma vaga e nem acelerava e nem forçava os outros CAPS se transformarem em III aí aconteceu muitas vezes de os pacientes precisarem
50
e nós estarmos com pacientes de outra área de outra, de outro CAPS [do HC? - pergunto] não, não era do HC, as vezes de outros CAPS e dizer não pros nosso, aí começou a ter uma nova discussão, aí mudou a gestão aí o entendimento é: que cada CAPS se transforme em III e consiga mesmo acompanhar a sua demanda (T6, Técnica do CAPS Grão Pará, Trabalhadora, 2014).
Aproveitando esta fala de T6, podemos discutir alguns pontos dentro do
que a pesquisadora pretendia saber sobre o papel deste CAPS. Houve respostas
diversas sobre isto, as quais podemos elencar: um primeiro ponto é que o CAPS
Grão Pará na Rede de Atenção Psicossocial continua sendo retaguarda para o
Hospital de Clínicas, como vemos nesta fala: “É como dá um apoio pro Hospital das
Clínicas, ao meu ver entendo que seria isso” (N1, Técnica do CAPS Grão Pará,
Trabalhadora, 2014).
Ou ainda, neste trecho de entrevista:
O nosso papel aqui é de funcionar 24h, dar apoio ao HC, quando o paciente vai precisar de urgência e emergência vem pra cá e a gente dá o suporte pra eles. [Como assim? - pergunto] Ele vem medicado né, já com todas as medicações conferida pelo psiquiatra de lá e aí ele vem pra cá já medicado, ele não vem em crise, geralmente ele vai pro HC em crise, aí o nosso papel aqui antes era por bairro né, hoje não, não tem mais isso, então o nosso apoio também pro município de Belém e funcionar como um gerenciador... (T1, Técnica do CAPS Grão Pará, Trabalhadora, 2014).
E na fala da coordenadora do CAPS Grão Pará, há 03 anos neste cargo
(na época da entrevista)
É um órgão do estado mas que ele dá apoio ao município tendo como suporte o atendimento à pacientes em crise branda, “né”? Em crise... E suporte ao HC e os pacientes de alta, mas que precisam ainda ter um acompanhamento, mais de perto no caso, vamos dizer assim, de um acompanhamento de observação e repouso, e aí os pacientes são recebidos aqui [...] (G3, Coordenadora do CAPS Grão Pará, Gestora, 2014).
Poderíamos provocar novamente a discussão sobre quem presta
retaguarda a quem, mas basta dizer que a atual legislação em saúde mental, a
Portaria 3.088/11 orienta o CAPS a ser retaguarda de um serviço de saúde mental,
se necessário, sem discriminar qual, abrindo precedente para este fazer do CAPS
Grão Pará um serviço de retaguarda também para o HC, como diz no Inciso 4º
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III - CAPS III: atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento vinte e quatro horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, inclusive CAPS Ad, indicado para Municípios ou regiões com população acima de duzentos mil habitantes (BRASIL, 2011, s/p).
Segundo ponto, é que para outros trabalhadores o papel está situado
entre os serviços prestados à atenção básica e os serviços prestados ao HC, como
um serviço intermediário, como podemos ver nas falas a seguir:
É um papel de média complexidade, nós recebemos pacientes encaminhados pelas unidades de saúde que necessitam de atendimento e acompanhamento psicossocial né, a gente recebe paciente encaminhado dos hospitais, principalmente do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna que também vem fazer tratamento com a gente depois de ter saído de uma crise né, de uma crise aguda, de uma internação e a gente também encaminha prá unidade básica e prá rede os nossos usuários depois de um determinado período de tratamento (M12, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Acho que é o papel do CAPS em geral né? É dá apoio as pessoas portadoras de transtorno mental é. fazer a questão da reavaliação dos usuários que são encaminhados para as Unidades Básicas, com o objetivo de recolocá-los, inseri-los na vida social. Acho que é esse o objetivo, desses como de todos os outros a diferença desse é que não sei como estão os outros em relação a questão do repouso [mas o CAPS enquanto CAPS III, porque como ele é CAPS III ele tem repouso né?! - afirmo] pois é, por isso, porque parece que não é só esse, outro CAPS já tem repouso [então ele tem um diferencial né?! - afirmo] Pois é, o diferencial até há pouco tempo o diferencial era que aqui no repouso onde a gente fica pra pôr os usuários que estão em uma pré crise né, isso com certeza desafoga lá o Hospital das Clínicas né, como referência. A gente já consegui, por exemplo, evitar que muitos pacientes nossos fossem pra lá, identificar um pré crise e a gente coloca eles aqui e eles conseguem evitar a crise, ou seja... Se não existisse esse CAPS eles iam pra lá. A gente acha que em alguns casos é desnecessária a hospitalização. (T5, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Importante destacar sobre este segundo ponto dois aspectos encontrados
na fala dos trabalhadores: que o CAPS não está para a atenção básica como a
atenção básica está para o CAPS, criando talvez uma impossibilidade de cogestão
entre os dois pontos de atenção (mas deixarei esta discussão para o próximo eixo 4)
e, que o CAPS Grão Pará trabalha com a “crise”.
Então entramos no terceiro ponto da discussão. Não é consenso entre os
trabalhadores que o CAPS faça atendimento à crise. Enquanto alguns trabalhadores
citaram que já obtiveram êxito em evitar que um usuário do CAPS viesse à entrar em
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crise e portanto, a hospitalização, outros afirmaram quem ao menor sinal de uma
crise, o usuário é encaminhado ao HC. Os exemplos podem ser visualizados nas
falas a seguir:
Bem... Ele trabalha com... Papel justamente de intermediário, penso assim. Trabalha com a recuperação dos usuários para que eles retornem à vida social, à rede básica no caso os que já estão melhorados e trabalha também quando os usuários estão em crise a gente manda lá pro HC (M5, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Qual o papel? Sim... É um papel de média complexidade porque no momento em que é detectado os casos, eu entendo assim, na atenção básica que há necessidade desse serviço mais interdisciplinar, então é pro CAPS que tem que ser encaminhado né, prá evitar as crises, prá não ter que precisar de hospitais. É muito importante. (T3, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Esta fala confirma o que disse a coordenadora do CAPS Grão Pará,
continuando a sua resposta (que iniciou acima):
[...] Fora aqueles nossos usuários que antes de iniciar uma crise ou, percebem que estão entrando em uma crise, eles procuram a equipe, pedem apoio, pedem ajuda e a gente já acolhe no leito e já evita que esse paciente vá pro HC, “numa” crise mais forte (G3, Coordenadora do CAPS Grão Pará, Gestora, 2014).
No quarto ponto da discussão podemos pensar na situação da
reclassificação do CAPS Grão Pará para tipologia III. Na fala dos técnicos do CAPS
Grão Pará foi recorrente a informação de que este CAPS Grão Pará não está
efetivamente com a tipologia III. Isto chamou bastante a atenção da pesquisadora
antes mesmo de iniciar a pesquisa, pois ainda na fase do estágio neste CAPS
(importante dizer que os períodos foram distintos entre estágio e a pesquisa)
percebeu-se este dado como um fator desmotivador para os trabalhadores. Explica-
se: o CAPS Grão Pará foi reorganizado minimamente quanto à sua estrutura para
ser reclassificado, mas os trabalhadores reclamam que além de não terem tido
nenhuma preparação para isto, o CAPS também não recebe recursos suficientes
para um CAPS de estrutura III porque ainda está classificado como tipo II.
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Ele tá... Primeiro ele tá, o CAPS, ele tá com uma tipologia, nós estamos com uma tipologia III, entre aspas. Nós estamos tipologia II, mas trabalhando com tipologia III, e ele hoje é uma referência de todas as unidades básicas, tá? Assim como do Hospital de Clínicas, então ele é uma referência hoje para as outras unidades de saúde e assim como para o Hospital. (M9, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
[...] O CAPS Grão Pará, ele só ta no nome como CAPS III, a gente trabalha como CAPS II ainda. E pra, pra Belém é importante por que? Porque é uma forma de você acolher né o usuário 24h, coisa que outros CAPS ainda não tem, então o CAPS Grão Pará ele acolhe 24h o paciente independente que distúrbio mental ele tem, então é importante... A importância do CAPS Grão Pará é dar atendimento 24h pra essas pessoas. (N3, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
[...] Pois é, o Grão Pará, apesar de que ainda não está 100% III, e segundo a direção informa que é mais assim na teoria, na prática mesmo ainda não está funcionando como CAPS III, ainda é II né, mas sim, é o único CAPS do Pará que vai ser III até agora, previsto... Mas é muito importante sim com certeza que é uma forma de desafogar o HC que é o hospital geral [...] (N4, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Apesar disto, a última atualização que data de dezembro de 2013 sobre a
situação do CAPS Grão Pará no Ministério da Saúde já consta como tipologia III,
cujos níveis de atenção compreende tanto o ambulatorial (médica complexidade)
quanto o de internação (alta complexidade).
O quinto e último ponto nesta discussão diz respeito à área de
abrangência do CAPS Grão Pará e portanto, a sua demanda. Também é outra
questão em desacordo entre os trabalhadores.
A Portaria 3.088/11 de que trata a RAPS ainda classifica todos os CAPS
como serviço que atende em sua área territorial, no entanto o CAPS do tipo III por
ser um serviço de atenção contínua pode ofertar “[...] retaguarda clínica e
acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, inclusive CAPS Ad [...]”
(BRASIL, 2011, s/p), abrindo precedente para acolhimento de usuários fora de sua
área de abrangência e demanda. No entanto, isto ainda gera dúvidas em alguns
trabalhadores do CAPS Grão Pará:
Olha, atender toda demanda de transtorno mental da área de abrangência né? Da nossa área de abrangência... Todos os encaminhamentos e mesmo demanda espontânea. Pessoas com quadro grave, necessitando desse acompanhamento multiprofissional. (T7, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Olha, o CAPS Grão Pará é o único CAPS III, ele já é muito importante pra própria área né, que ele abrange por ser uma área muito grande por
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comportar vários bairros e ele também serve de referência pro estado como um todo, por que? Porque quando chega paciente do interior que precisam de acompanhamento aqui dentro, tô falando de mim e acredito que da maioria dos meus colegas, a gente não diz não, a gente acolhe o paciente [...] [A referência não é só o território, né, é o estado? - pergunto] Não, não. E fora assim de paciente que a gente sabe que é de outro lugar e pega o comprovando de residência de alguém que mora próximo a nossa área de abrangência né, a gente atende. Tem uma discussão, eu não to atualizada nessa discussão, que os CAPS vão atender independente da área de abrangência, já colhi algum material sobre isso, mas ainda não estudei sobre esse assunto. Então uma coisa que a gente vem fazendo uma vez ou outra, nós não vamos ter dificuldade de atender, o problema vai ser é como assim... Dar aquele acompanhamento direcionado, oferecer a questão não só das consultas, mas das oficinas, dos grupos porque o CAPS vai... a demanda vai aumentar, a tendência é essa, aumentar mais ainda. (T6, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Mais uma vez a fala de T6 é esclarecedora. Aqui fica claro que o CAPS
Grão Pará padece assim como os outros CAPS de um “inchaço” no seu serviço. No
entanto, os trabalhadores atribuem esse “inchaço” ao fato do CAPS Grão Pará ter
sido reclassificado para III e também contam que isto é um reflexo de um Rede de
Atenção Psicossocial de laços extremamente frouxos, como vemos a seguir:
Olha, o CAPS ele não tá dentro da atenção básica, ‘tá’ num nível já secundário da atenção, então ele funciona como um serviço, ele não é um serviço de grande porte especializado ‘prá’ procedimentos muito... Como a gente diz, meu Deus...? De alta complexidade, mas ele é um serviço que a gente pode dizer que é um serviço já com uma certa especialidade dentro da rede, porque o psiquiatra na atenção básica não existe, então geralmente ‘se vem prá nós’ por conta dessa falta na atenção básica, então não é nem só o psiquiatra mas eu acredito que a estruturação do programa de atenção mesmo à saúde mental que não funciona adequadamente, como deveria funcionar, então o papel do CAPS acaba não sendo o que deveria ser. A gente acaba tendo uma demanda reprimida, acaba tendo assim um ‘inchaço’ nas nossas agendas, nos nossos atendimentos por conta de outros serviços que não dão conta da sua demanda, não fazem o que deveriam fazer (M12, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
O papel dele é atender a demanda todinha que são os bairros que tem aqui por perto né, fazer o atendimento psicossocial e se o paciente também necessitar de uma acolhimento pra ficar no leito quando é CAPS III ele tem leito né 24h a gente fica também com esse paciente, então é atender a demanda que vier, a procura. [Você ainda estava quando ele era CAPSII? Você sente alguma diferencia? - pergunto] Sim, quando eles era CAPS II não tinham leito, não tinha um leito... [Mas é só essa diferença que você nota? - pergunto] Não... [Esse é de estrutura, mas e de funcionamento? - pergunto] Olha, eu acho que quando ele era CAPS II eu acho que a demanda era menos, quando ele passou a ser CAPS III parece que aumentou mais, não sei se é impressão minha... (N5, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
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Interessante notar que em todas entrevistas, nenhum trabalhador citou o
significativo aumento no número de casos de pessoas com transtorno mental como
razão do “inchaço” nos serviços.
6.2 EIXO TEMÁTICO: IMPORTÂNCIA DO APOIO MATRICIAL PELO CAPS NA
REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Neste eixo analisei as práticas de saúde mental que as gestores indicam
como sendo importantes dentro da atenção básica e quais as práticas de saúde
mental que os técnicos e a gestão do CAPS GRÃO PARÁ identificam como sendo
realizadas por eles, na atenção básica.
Desde o início deste trabalho a pesquisadora não tinha como foco saber
se efetivamente o CAPS Grão fazia o Apoio Matricial. Explico: seria muito mais
interessante identificar quais as práticas que os próprio trabalhadores elencariam
como sendo ações do CAPS na atenção básica, sem que a isto desse o nome de
“Apoio Matricial”, pois mais uma vez destaco que o objetivo do trabalho era
compreender essa articulação entre os dois serviços e o que orientou a
pesquisadora neste percurso foi a diretriz do Apoio Matricial enquanto conjunto de
ações, como um processo, uma metodologia.
Claro que, inevitavelmente com os dados da pesquisa em mãos foi
possível uma análise para além disto, é o que apresentaremos a seguir.
De acordo com a Coordenação de Saúde Mental e Coordenação de
Gestão da Atenção Básica (BRASIL, 2003) as ações de saúde mental na atenção
básica devem obedecer alguns critérios que se fundamenta nos princípios do SUS e
da Reforma psiquiátrica e com outras políticas específicas que orientam o
acolhimento e a formação de vínculos. Este princípios que devem estar presentes na
articulação entre saúde mental e atenção básica são a) noção de território; b)
organização da atenção à saúde mental em rede; c) intersetorialidade; d)
reabilitação psicossocial; e) multiprofissionalidade/ interdisciplinaridade; f)
desinstitucionalização; g) promoção da cidadania dos usuários e; h) construção da
autonomia possível de usuários e familiares (BRASIL, 2003, p. 03)
Às coordenadoras estadual e municipal em saúde mental lhes foi
perguntando quais ações dos CAPS em geral que elas consideram importantes que
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sejam realizadas na atenção básica. O objetivo da pergunta era verificar se as
coordenações estavam afinadas quanto ao que é prioridade quando o assunto é o
investimento de ações em saúde mental na atenção básica.
As duas coordenações indicaram o Matriciamento ou Apoio Matricial
como a principal ação do CAPS na atenção básica
O Matriciamento. Na atenção básica, se nós tivéssemos condições, “né”? Tivéssemos condições de sensibilizar as pessoas que estão trabalhando na atenção básica de ir, “né”? De orientar nos pontos, é escola, é unidade de saúde, ou uma outra que não esteja... [Na atenção básica ou no CAPS? – pergunto]. Não, no CAPS pra atenção básica. “Né”? Então que o CAPS pudesse fazer esse acompanhamento, “né”? De estar nas comunidades, nos centros comunitários, nas escolas, “né”? Falando de saúde mental, mas na perspectiva de qualidade de vida, “né”? E não do transtorno. Saúde mental é isso, é qualidade de vida, é o que eu passei, é as possibilidades que tu tens de curtir o teu luto, se puder falar assim, “né”? Porque, “ah “tá” doente”, “tá” triste”, é 1 mês, 15 dias porque perdeu alguém. Ah, “tá” deprimido vai lá “pra” saúde mental porque “tá” doente. Não tem como! A pessoa tem que passar aquele luto, e não ser estigmatizada porque “tá” ali há 2 meses, 3 meses. Cada um tem um luto, Então cada um tem uma... uma vida, uma cultura dentro da sua própria... do seu próprio mundo. Então a gente poderia... A ideia é que nós poderíamos informar, “né”? A questão da informação e da formação das pessoas (G1, Referência Técnica em Saúde Mental do município de Belém, Gestor, 2014).
A coordenadora municipal vê o Matriciamento pela ótica da (in)formação
em saúde mental e a partir disto, uma promoção e prevenção em saúde mental. Seu
entendimento está em consonância com os estudos mais atuais sobre saúde mental
como o de Vasconcelos (2010) que nos leva a refletir, por exemplo, sobre as
situação de catástrofes que geram uma demanda em saúde mental significante e
que não chegam aos CAPS.
Para a coordenadora estadual, o Matriciamento ou Apoio Matricial seria
como uma espécie de ponte entre os serviços, ou como uma forma de chamar os
serviços da atenção básica “para dentro” da Rede de Atenção Psicossocial
Acho que é... A principal acho que é o Apoio Matricial, “né”? Acho que é o Matriciamento, acho que essa é o que o CAPS melhor, é o que de melhor o CAPS pode fazer é na relação com a atenção básica é exatamente isso, porque é a partir dessa pratica do Matriciamento que os pontos de cuidado, os dispositivos do cuidado que pertencem a atenção básica eles podem se incluir na rede, na Rede de Atenção Psicossocial que eu quero dizer que a Rede de Atenção Psicossocial. Ela hoje é considerada uma rede prioritária embora ela seja uma rede temática então ela tem dispositivos que estão em
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vários pontos de complexidade então nos temos dispositivos na Rede de Atenção Psicossocial que são da atenção básica, como temos da alta complexidade que são os leitos hospitalares, então ela uma rede que evidentemente que ela atravessa todas as complexidades da saúde. Então se não houver o Matriciamento realmente fica complicado, que esses dispositivos que são da básica ou da atenção primária há uma tendência hoje inclusive aqui na secretaria de chamar atenção primária e não atenção básica, que possa incluir realmente como participante dessa rede (G2, Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará, Gestor, 2014).
Estas duas percepções corroboram com o que abordam Quintas e
Amarante (2008 apud Schneider, 2009) sobre a importância da articulação entre
estes dois pontos de atenção cujo fim maior é o usuário pois
A produção coletiva da vida se faz no território e o trabalho em saúde mental se concretiza quando a equipe acolhe e interage, em sua prática, com a realidade vivenciada pelo usuário. O deslocamento da equipe de um serviço organizado e formalizado para o local de produção de saberes e práticas comunitárias promove a territorialização, importante no processo de inclusão social (p. 81)
Com a coordenação do CAPS Grão Pará e para os técnicos o interesse
da pesquisadora era saber se este CAPS realizava ações em saúde mental e quais
eram estas ações. A coordenadora nesta ocasião referiu que já houve no CAPS a
experimentação de uma equipe de Matriciamento e que foi exitosa, como verificou-
se na fala
[...] Já houve o início de um... de um Matriciamento, “né”? Logo que eu cheguei aqui a gente viu da necessidade disso, é importante. E foram dois técnicos, já estiveram na unidade da Condor, no saúde da família do bairro de lá, então a gente já... Eles não sabiam nem o que era CAPS, então foi feito uma orientação com a equipe desse centro, dessa unidade. Dito como funciona, como é que atende, como é que nós referenciamos, como nós recebemos, foi dado todas as orientações. Aí chamou-se o PSF, “né”? Os agentes comunitários desse serviço, eles estiveram já dentro do nosso serviço, fizemos uma reunião, foi muito “bacana”, tanto que essas unidades onde a gente já foi, já esteve, não são muitas porque também a gente dependeu, depende de muitos fatores como carro, disponibilidade, as atividades são intensas mas, a gente agora tem duas profissionais que estão voltadas, “né”, já pra esse semestre estarem visitando as unidades, fazendo Matriciamento. E essas que foram feitas a gente tem um bom relacionamento. A gente não tem problemas com usuários que são dessa unidade que recebem alta, há um bom intercambio, entendeu? Não taaaão quanto deveria, mas... Melhor do que alguns que a gente não tem, “Né”? A gente sente assim, barreiras na questão da medicação. Agente sabe que a rede básica tá muito assim... Falha, “né”? Por conta de falta de médico, falta de medicação, equipe talvez treinada “pra” saúde mental, porque às vezes
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tem... A maioria tem medo, “né”? Todo um processo muito complicado e muito complexo, mas que a gente vai, “né”, tentando... Com o Matriciamento a gente acredita que isso vai melhorar (G3, Coordenadora do CAPS Grão Pará, Gestora, 2014).
O interessante desta pergunta é que pudemos desmembrá-la em vários
pontos. Um deles diz respeito ao que os entrevistados entendem por “Matriciamento”
ou “Apoio Matricial”. Segue a fala de uma trabalhadora
O Outro procedimento é o de Matriciamento que vem sendo feito não sistematicamente, vem sendo feito por alguns profissionais que se dedicam mais ao trabalho do Matriciamento e que fazer esclarecimentos, que fazer contato com algumas unidades de saúde relacionados a situação de usuário do CAPS ou mesmo da área de abrangência que a unidade encaminha ou que tem alguma questão que queira esclarecer sobra a saúde mental como aconteceu, por exemplo, numa visita a uma unidade existiam casos na área de abrangência, porque era uma reunião com agentes comunitários de saúde do Condor e esses agentes queriam esclarecimento sobre como identificar que uma pessoa precisava do CAPS, o que encaminhar pro CAPS, o que encaminhar pro Hospital das Clínicas, então nesse momento estávamos presente eu e a farmacêutica que estávamos fazendo uma visita, nós aproveitamos e fizemos o que a gente chamou de uma reunião de Matriciamento com esclarecimento sobre como funcionava o CAPS e quem seria encaminhado pra CAPS e quem seria encaminhado pra Hospital das Clinicas, a partir de uma situação. E outro momento foi a partir de um usuário da área deles que estava com sintomas de surto psicótico, eles entraram em contato e a gente fez o esclarecimento, houve um encontro entre o psicólogo e o assistente social da unidade de saúde pra fazer sobre aquele usuário e depois a gente viu que tinha sido usuário dessa CAPS há muitos anos atrás aí a gente foi fazer toda uma busca da histórica clínica, da saúde mental, enfim, foi um trabalho de pensar como intervir, como agir e a gente pode considerar isso um Matriciamento, porque o Matriciamento vem definido pela portaria que ele se processa a partir da demanda de uma situação ou de um caso, ou de uma pessoa né? Em outros momentos a gente fez, ou entendeu essa Matriciamento como sendo a equipe sair pra dá palestra nas comunidades, como a portaria define... não se define como palestra ou cursos pra unidades, se define como uma resolubilidade de uma situação que se apresenta a partir de um caso ou uma situação, é assim que a gente entende Matriciamento, Mas isso tem sido feito assim, por alguns profissionais, a gente já tentou sistematizar isso no cronograma de atendimento, vem tentado se firmar, mas não faz parte ainda de uma sistematização, todos, toda a equipe fazendo Matriciamento que se fazem necessárias, em algumas situações são feitas ... (M6, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Todos os entrevistados que citaram o Matriciamento como ação do CAPS
elencaram as palestras e reuniões nas e com as unidades de saúde para
esclarecimento das ações que o CAPS desenvolve. Segundo o Chiaverini (2011) os
“grupo na atenção primária à saúde” são de grande valia à medida que organizam
melhor os processos de trabalho e ampliam a capacidade assistencial. No entanto,
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há de se ter o cuidado de as ações por exemplo com os usuários não sejam “ações
de saúde”, baseadas no modelo clássico passivo de transmissão de informações: a
proposta dos grupos feitos no Matriciamento deve visar uma a troca de informações,
o incentivo à reflexão, de forma menos hierarquizada e dando espaço para uma
coordenação conjunta dos grupos.
Já os grupos realizados com as equipes da atenção básica, penso,
devem seguir o mesmo raciocínio dos grupos com os usuários e, ainda segundo
Chiaverini (BRASIL, 2011) estes grupos devem propiciar a ampliação da consciência
da equipe sobre a pratica, pois sem isto corre-se o risco da alienação. O que se
pretende com estes grupos é:
Gerar espaço para discutir e solucionar possíveis conflitos internos da equipe; oferecer continente para possíveis dificuldades de qualquer membro da equipe em relação à sua prática ( holding ); construir modelo de cuidado e empoderamento; contribuir para a prevenção da síndrome de esgotamento no trabalho ( burn out ); contribuir para criar uma linguagem comum da interdisciplinaridade; reforçar a solidariedade e o sentimento de responsabilidade de todos sobre o trabalho (BRASIL, 2011, p. 58-59)
Outras ações em saúde mental que os trabalhadores citaram incluem:
visitas domiciliares, reavaliação médica no CAPS dos usuários egressos que foram
para a atenção básica, articulação com as unidades básicas para quando os
usuários do CAPS precisam de atendimento nestas, receber os pacientes
encaminhados das unidades de saúde para o CAPS, dispensação de medicação
para usuários egressos do CAPS e que estão nas unidades básicas e que por falta
de medicação procuram o serviço, “visita institucional” nos centros comunitários para
verificar o que estes podem oferecer de atividades para os usuários dos CAPS e, a
“alta acompanhada” que é assim entendida
Outra demanda pode ser uma alta, o que a gente chama de alta acompanhada, que a pessoa fez o tratamento, já ta bem, ta estável, vai ter alta e vai ser encaminhado pra seguir a manutenção de seu bem estar na unidade básica de saúde, então o CAPS faz todo um encaminhamento por escrito e faz a articulação via telefone ou via contato com a unidade de saúde pra passar e encaminhar, fazer um encaminhamento, o que a gente chama de encaminhamento assistido, e se faz o contato no caso com a unidade de básica. Não só encaminhar no papel, se encaminha e se faz o contato, esse é um procedimento de rotina (M6, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
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Com isto, podemos dizer que o CAPS Grão Pará se esforça em realizar
algumas ações na atenção básica, de praticar o Matriciamento, porém o que vemos
é ainda uma atitude unilateral, hierarquizada onde mesmo que o CAPS vá até o
ponto da atenção básica, ainda não podemos dizer que há uma abertura para a
cogestão das ações. Para Brasil (2011) o Matriciamento não é “Encaminhamento ao
especialista, atendimento individual pelo profissional de saúde mental, intervenção
psicossocial coletiva realizado apenas pelo profissional de saúde mental” (p.14).
Além disto, muitas estas ações citadas pelos trabalhadores não
correspondem aos instrumentos do processo de Matriciamento. Não como estão
sendo feitas. Brasil (2011) aponta como instrumentos de Matriciamento os
seguintes:
1) Elaboração do projeto terapêutico singular no Apoio Matricial de saúde mental; 2) A interconsulta como instrumento do processo de Matriciamento; 3) A consulta conjunta de saúde mental na atenção primária; 4) Visita domiciliar conjunta; 5) Contato a distância: uso do telefone e outras tecnologias de comunicação; 6) Genograma e 7) Ecomapa (p. 19)
Em todos estes entendemos que não se pode pensar então em Apoio
Matricial como uma metodologia de trabalho isolada, de via única. O termo “apoio”
como vimos anteriormente sugere um procedimento dialógico, e o termo “matriz”
dentro da proposta do Apoio Matricial foi utilizado para
[...] indicar um conjunto de números que guardam relação entre si quer os analisemos na vertical, na horizontal ou em linhas transversais. Pois bem, o emprego desse nome – matricial – indica essa possibilidade, a de sugerir que profissionais de referência e especialistas mantenham uma relação horizontal, e não apenas vertical como recomenda a tradição dos sistemas de saúde. Trata-se de uma tentativa de atenuar a rigidez dos sistemas de saúde quando planejados de maneira muito estrita segundo as diretrizes clássicas de hierarquização e regionalização (CAMPO, 1996 apud CAMPOS; DOMITTI, 2006, p. 1550)
Vejamos outras falas sobre as palestras nas unidades básicas
[...] A gente já fez até um trabalho que é interessante que é um trabalho de trazer algumas instituições, principalmente a atenção básica mesmo prá
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falar do trabalho do CAPS, prá falar o que é um CAPS, explicar como a gente trabalha até prá ter um pouco mais de parceria com a rede básica. Então o papel do CAPS, no meu ponto de vista, é trabalhar, mostrar esclarecer e fazer ‘parceiro com essas nossas instituições’ porque nós somos uma rede né, e como rede a gente precisa ter esse contato. Fazer visita, fazer contato, ligar, chegar próximo da outra realidade prá que a gente possa ‘tá’ também enxugando a nossa demanda que é bem alta (M5, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
[...] Nós mesmos no grupo de educação em saúde já convidamos as três unidades básica de saúde que compõe a nossa área de abrangência, já convidamos prá vir no grupo de educação em saúde e cidadania prá tratar desses assuntos dos serviços de saúde na unidade como um todo né, não só como saúde mental mas até como um todo porque às vezes o paciente tá na saúde mental ele acha que tem que se resolver tudo dentro da saúde mental e não é assim né? [...] (T3, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
O CAPS ele trabalha assim em educação em saúde, a prevenção né, tipo, a gente trabalha direto palestra, porque eu acho que isso também é prevenção, de como usar medicamento, de como prevenir a doença. [Mas vocês fazem isso lá? - pergunto] Não, aqui [Pois é, você indo lá na atenção básica fazendo esse trabalho? - pergunto] Não, não tem. [Não existe isso? - pergunto] Não, não mesmo! Nem de lá vir aqui. [Não tem essa conversa? - pergunto] Antes houve, agora não (T1, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Para finalizar, cabe uma última discussão: o que ficou claro neste eixo é
que o CAPS ainda é visto como o centro da rede psicossocial. Entendemos que
manter esta ideia é desconsiderar justamente o sentido de se ter uma rede: onde
cada ponto se liga entre si e todos levam uns aos outros. Sobre isto, Figueiredo e
Campos (2008) em uma importante discussão trazem a ideia de uma rede
multicêntrica com ênfase na integração entre os serviços
Ora, se os CAPS forem considerados ordenadores da rede, como propõe o Ministério, não estará se reiterando o foco nesse equipamento e o seu isolamento em relação àquela rede ampla e entrelaçada de saúde que é tanto almejada? Neste caso, seria mais apropriado trabalhar com o conceito e imagem de uma rede multicêntrica, em que o CAPS pode funcionar como agenciador das demandas em Saúde Mental, mas no qual, por outro lado, cada um dos atores sociais e serviços envolvidos na atenção se destacam, em determinado momento, de acordo com o andamento do Projeto terapêutico de cada usuário, tendo uma rede que permita o entrelaçamento das ações e relações. Uma rede pulsante e viva, que se movimente para dar sustentação às necessidades dos usuários, que seja sem centralidade, porém suficiente para agenciar as demandas dos usuários, e se transformar em um suporte efetivo para as dificuldades que esses usuários possuem (p.145).
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Vale ressaltar que inclusive esta discussão de Figueiredo e Campos data
do ano de 2008, e que a atual legislação em Saúde Mental, a RAPS (Rede de
Atenção Psicossocial DE 2001) que cria e amplia os pontos de articulação nesta
rede, ainda que enfatize o CAPS como serviço especializado, orienta que a “[...]
ordenação do cuidado estará sob a responsabilidade do Centro de Atenção
Psicossocial ou da Atenção Básica, garantindo permanente processo de cogestão e
acompanhamento longitudinal do caso”. (BRASIL, 2001, s/p)
Uma última análise cabe sobre as falas do entrevistados sobre a questão
das reavaliações psiquiátricas no CAPS e da dispensação de medicamentos para
usuário de saúde mental das UBSs. Isto é um ponto de que nunca ficou claro para
os serviços, pois não há na legislação algo que indique que o CAPS precisa receber
os pacientes das UBSs para fazer reavaliações.
E a questão da dispensação de medicamentos é de conhecimento da
população de Belém que a falta de medicamento nas unidades básicas de saúde e
também nos CAPS é reflexo de mau gerenciamento de recursos destinados para
este fim, como foi amplamente noticiado nos últimos meses por jornais locais, como
nesta matéria do dia 30 de junho de 2103 publicada na versão on line de um jornal
local
Saúde em Belém virou uma tragédia sem remédios [...] “Ao assumir, o prefeito disse que em 100 dias ia produzir uma nova face na saúde em Belém. Na área de urgência e emergência, infelizmente piorou. Estamos com falta de medicações básicas como dipirona, soro fisiológico, equipamentos e materiais como gaze e esparadrapo”, disse Gouveia [João Gouveia, diretor do Sindicato dos médicos do Pará – Sindmepa]. Segundo ele, os problemas se repetem nos dois prontos-socorros e nas unidades básicas de saúde. A prefeitura de Belém confirmou que há falta de medicamentos, mas diz que houve demora na compra por causa da licitação. No início da gestão, o prefeito Zenaldo Coutinho publicou decreto que permitiu a compra sem licitação. Por isso, a falta de medicamentos confirmada agora pelo município tem causado espanto. “Foi decretado o estado de emergência para a compra desses insumos e agora o prefeito diz que não comprou por causa da licitação. A informação não bate. [...] diz Gouveia. Segundo a assessoria da prefeitura, os estoques duraram apenas três meses. A PMB diz que houve atraso no novo carregamento e promete que no início da semana que vem o problema estará resolvido. A compra sem licitação levou o Ministério Público a instaurar procedimento administrativo preparatório para apurar os motivos que causaram o estado de emergência que fundamentou o afastamento de licitação (JORNAL DIÁRIO DO PARÁ, 2013)
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6.3 EIXO TEMÁTICO: PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DA PROPOSTA DO
APOIO MATRICIAL
Neste eixo foi analisado possíveis experimentações de propostas de
implantação do Apoio Matricial nos CAPS de Belém através das falas das gestoras
estadual e municipal, sobre a criação de grupos ou equipes para que as ações de
saúde mental fossem realizadas (nos CAPS de Belém em geral e no CAPS GRÃO
PARÁ) e sobre como os entrevistados percebem o CAPS e como se sentem em
relação às competências para a realização destas ações de saúde mental na
atenção básica.
Ao ser perguntada se houve propostas de implantação do Apoio Matricial
em Belém, a coordenadora estadual começa a entrevista fazendo um balanço sobre
a situação da saúde mental nos últimos 08 anos (que correspondem à gestão
passada)
Em Belém nós tivemos algumas coisas que fogem totalmente ao que “tá” proposto ao nível da política. Nós tivemos problemas de gestão em Belém, nós tivemos 8 anos de uma gestão que foi uma gestão difícil do ponto de vista do gerenciamento da ampliação da rede, da capacitação da rede, então assim... Foi muito difícil na verdade pouco se avançou, se é que não se retrocedeu, em relação ao que tava posto[...] Então assim não há segredo nenhum nisso foi uma gestão que não privilegiou, não vou entrar em outros méritos, mas a saúde mental pelo menos, “né”? Não quero entrar em outras coisas que acho enfim... A saúde mental não foi em nenhum momento privilegiada apesar de que havia recursos, havia... E havia uma dificuldade muito grande de conversa entre estado e município também isso acontecia muito. Então os coordenadores que me antecederam até de outros partidos, “né”, de outras gestões do estado mesmo, gestões do governo estadual também não conseguiam avançar devido à resistência da própria gestão daquela altura, então o que que aconteceu: os CAPS não conseguiram fazer o seu papel também porque aí isso aí não é uma relação do CAPS para atenção básica, toda relação é mão dupla [...] (G2, Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará, Gestor, 2014).
Este dado é importante para as análises desta pesquisa haja visto que é
presente na fala de quase todos os entrevistado, a questão do sucateamento dos
serviços de saúde mental do município e da saúde como um todo e o que ficou para
ser feito dentro do que havia sido proposto num plano de governo, além desta
espécie de “racha” entre as duas esferas do governo, municipal e estadual por
questões partidária.
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Há uma questão bastante importante nisto, pois segundo a coordenadora
estadual, ainda existem CAPS em Belém sob gestão estadual e isto faz diferença
[...] vamos ver em Belém como é que se configura essa rede de CAPS em Belém: nós temos CAPS que são de gestão estadual, o CAPS Grão Pará por exemplo é um CAPS que está sob a gestão estadual mas nós temos CAPS de gestão municipal, “ok”? Maioria é de gestão estadual ainda, não deveriam ser, porque os CAPS são dispositivos que se prefere municipalizados, não tem problema nenhum. [...] esses CAPS que estão sob nossa gestão eles já deveriam ter sido municipalizados eles não foram municipalizados por problemas de gestão, tipo, seria até uma certa irresponsabilidade do estado passar os serviços para a gestão municipal quando a gente sabia que os serviços que estão sob gestão municipal “tão” aí... (G2, Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará, Gestor, 2014).
Porém a legislação sobre o Sistema Único de Saúde é clara quanto às
competências de casa esfera do governo, e segundo o Art. 17 “À direção estadual
do Sistema Único de Saúde (SUS) compete: I - promover a descentralização para os
Municípios dos serviços e das ações de saúde” (BRASIL, 1990, s/p).
Assim, a maioria dos CAPS são de gestão municipal e prefere-se que
sejam, seguindo os princípios da descentralização e da regionalização do Sistema
Único de Saúde - SUS (BRASIL, 1990) e da política nacional de saúde mental onde
é prioritário que o CAPS seja um serviço territorializado.
Por este fato, a coordenadora estadual de saúde mental justifica a não
implementação de propostas de Apoio Matricial em Belém, como podemos ver nesta
fala
Então eu sempre digo isso por exemplo, eu não posso pedir que os trabalhadores dos CAPS estaduais eles façam Matriciamento da atenção básica que é do município ainda tem isso, enquanto os CAPS estão sob gestão estadual, a maioria, a atenção básica ela é toda do município é sob gestão municipal então se não tem uma conversa um diálogo que seja próximo um entendimento sobre isso fica muito difícil os trabalhadores do estado terem algum tipo de inserção naqueles trabalhadores que são do município, entendes? Então “pra” que os trabalhadores dos CAPS cheguem até a atenção básica e preciso que atenção básica do município queira isso, é preciso que o secretário municipal queira isso, é preciso que o coordenador de atenção básica do município de Belém ou de qualquer outro município entenda o que que tá acontecendo e o que que isso se eles querem, porque senão não acontece então não pode simplesmente um trabalhador sair “eu vim aqui matriciar”, “quem é o senhor? Fazer o que? Como Assim?”. Então isso é uma decisão que ela antes ela tem que ser
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muito bem amadurecida entre as instâncias de gestão “né”? [...] (G2, Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará, Gestor, 2014).
Atualmente os governos estadual e municipal pertencem ao mesmo
partido e há uma grande expectativa por parte dos serviços municipais
principalmente para esta situação de sucateamento seja contornada. A
coordenadora estadual de saúde mental já aponta melhorias entre a relação das
duas gestões, a saber
[...] A gente tá num processo atual com a mudança da gestão municipal, a gente tá num processo de aproximação maior, a gente conversa mais com a coordenação municipal de saúde mental, por exemplo. Mas que tem todo um prejuízo prá correr atrás né, tem um prejuízo de 08 anos prá correr atrás então assim, organizar os CAPS é a primeira coisa né? Então assim, vai ser um pouco lento esse processo ainda no município e Belém pelo déficit de 08 anos, então a G1 que é a coordenadora do município de Belém, eu acho que seria interessante também, não sei, seria bom tu escutá-la, ela tem aí um desafio muito grande de buscar esse prejuízo todo, e a primeira coisa que ela vai ter que fazer é arrumar os CAPS antes de pensar na atenção básica (G2, Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará, Gestor, 2014).
A coordenadora municipal sem retomar diretamente a discussão sobre os
problemas da gestão passada elencou os passos que deverão ser dados a fim de
fazer o que não foi feito. Destacou que a partir de agora as ações em saúde mental
deverão estar de acordo com o Plano Integrado de Enfretamento ao Crack e Outras
Drogas (criado pelo Ministério da Saúde em 2011) e à RAPS (também de 2001),
ressaltando que as ações colocadas em “Planos” do governo passado já não
estavam dentro desta perspectiva (estavam um tanto defasados) e precisavam ser
revistas.
[...] Há no papel, há escrito, “né”? Mas efetivamente de ter uma reunião a nível interna, com as pessoas que fazem, com as pessoas que politicamente determinam, isso de verdade não. Por que? Desde maio, quando eu quando eu fui pra lá esses são os pontos, “né”? Quais são os caminhos que nós temos que seguir daqui pra frente. São esses, assim: a reclassificação [dos CAPS para tipologia III], é implementar o serviço com os equipamentos que tem condições agora e até 2014, porque esses são os mais urgentes, porque eles estão diretamente amarrados a um plano de pactuação de enfrentamento ao crack [...] E a partir daqui nós temos outra perspectiva, de implantação do sistema, de equipamentos da RAPS, “né”? [...] Aparecem várias ações, e que estão descritas em documento, e nesse momento em julho todos os coordenadores de saúde mental foram
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chamados para Brasília. [...] “Pra” que a gente implementasse a saúde mental na atenção básica. E foi lançado um caderno [Número 34 – digo]. Então, de escrito, ela existe, dizer que não é bobagem. [Mas para os CAPS de Belém então, eu tô entendendo que o que tem é que é da gestão passada – digo]. É. [Dessa gestão ainda não foi... não foram lançadas propostas? – pergunto]. “Ah” já, “pra” começar a partir de 2014. Porque nós temos que concluir “né”? E “tá” sendo cobrado isso, porque tem um documento [...] que é um plano de ações e esse plano a gente tem que prestar contas dele na câmara municipal, no ministério, e ele está descrito conforme cronograma, tal que a gente implementou foram as ações já desse ano, com o enfrentamento do crack. Dentro dessas que estão do ano passado “pra” cá não tinha Matriciamento, não se falava em saúde mental na atenção básica. [Isso foi implementado? – pergunto]. Agora. [Agora nesse de 2013? – pergunto]. Nesse de 2014 (G1, Referência Técnica em Saúde Mental do município de Belém, Gestor, 2014).
Após isto foi lhes perguntado se foram criadas equipes de Apoio Matricial
nos CAPS de Belém. Pelas respostas da pergunta anterior pôde-se ter uma ideia
das respostas desta pergunta a seguir.
Vejamos o que disse a coordenadora municipal
Não. Não porque assim, como é que se fala nas reuniões de CAPS, né: Como é que eu posso chegar na ponta de atenção básica, numa unidade de saúde e falar sobre... E tentar sensibilizar, sobre o que é política de saúde mental, sobre quais são as nossas ações, sobre o que é pertinente, o que é interessante, o que seria mais viável “pra” que a gente se as unidades de saúde não querem aceitar a atenção psicossocial nas unidades de saúde? É assim, é um “racha”, “né”? “Nós somos a unidade básica, nós fazemos a atenção básica, e vocês fazem a atenção psicossocial”, então não tem meio termo e não tem uma interseção nessa situação. É bem “rachado”. [E eles falam isso mesmo? – pergunto]. Declarado! E os diretores da unidade dizem: “Eu não quero esse pessoal da saúde mental dentro da minha unidade. Assim como eu não quero os pacientes, não quero atender paciente da saúde mental.” (G1, Referência Técnica em Saúde Mental do município de Belém, Gestor, 2014, grifo nosso).
O que a coordenadora traz é séria denúncia sobre a (não) relação
existente entre os CAPS e as unidades de saúde, estes últimos que ainda não se
sentem pertencentes à Rede de Atenção Psicossocial e os CAPS que acusam as
unidades de saúde de não darem apoio aos pacientes egressos dos seus serviços
ocasionando o retorno destes aos CAPS ou mesmo ao Hospital de Clínicas, já em
crise, sendo estes em grande parte a causa do “inchaço” nos serviços pois torna-se
uma círculo vicioso: o paciente sai de alta melhorada do HC, vai para o CAPS e
passa um tempo, tem alta do CAPS e vai para a Unidade de Saúde e não tem apoio,
retorna para o CAPS e este com grande número de usuários não consegue agendar
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consultas à curto prazo, então o paciente entra em crise e volta para o HC. Isso
porque estamos falando de usuários já pertencentes aos serviços de saúde mental:
pois imagine aquele que se descobre adoecido pela primeira vez....
A RAPS apresentou de forma bem clara o papel da atenção básica dentro
da atenção psicossocial, e especificamente para as unidades de saúde, orienta no
Art. 6º
§ 1º A Unidade Básica de Saúde, de que trata o inciso I deste Art. como ponto de atenção da Rede de Atenção Psicossocial tem a responsabilidade de desenvolver ações de promoção de saúde mental, prevenção e cuidado dos transtornos mentais, ações de redução de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, compartilhadas, sempre que necessário, com os demais pontos da rede (BRASIL, 2011, s/p).
Neste ponto a coordenação estadual concorda com a coordenação
municipal, trazendo outra séria denúncia também sobre os serviços do município
Olha, existiram... O que eu sei antes de chegar na coordenação é que houve tentativas dos trabalhadores do CAPS saírem nessa busca, nesse encontro, encontro de equipes né, de chegar até lá. Houve capacitações que foram feitas também prá esquipes de atenção básica, prá que elas pudessem receber melhor esse paciente que vem da rede de CAPS né, que já não precisa estar dentro do CAPS, que pode ser atendido pela atenção básica. Houve todas essas tentativas mas, por exemplo, pra tu teres uma ideia, nos últimos anos da administração passada, não sei quantos secretários de saúde foram, acho que uns 11 né, então cada um que vinha, era uma nova pactuação, uma nova questão e teve uma aí por último que despachava coisa assim “toma que o filho é teu, os doentes mentais, as pessoas que têm transtorno psiquiátrico eles são dos CAPS e tchau e bença” e devolveram, checou a chegar inclusive documento do secretário estadual devolvendo EM MASSA os pacientes para os CAPS. Então assim, é muito difícil, por isso que eu estou te dizendo, se a gestão não compreende, se a gestão não entende a razão de ser dessa rede né... Se essa gestão não compreende fica muito difícil fazer com que essas equipes, esse grupo de pessoas elas adentrem dentro da atenção básica para fazer esse processo acontecer (G2, Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Pará, Gestor, 2014, grifo nosso).
Para nós foi importante que as duas coordenações trouxessem um
problema de ordem maior pois hoje, concluída a pesquisa e concluindo a residência
é possível dizer que em quase 100% dos serviços de saúde mental (que passamos
enquanto residentes) a fala é sempre a de que os trabalhadores se recusam porque
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“sugerem” que têm preconceito com os usuários de saúde mental ou porque não é
de sua “alçada” o trabalho com estes usuários. Nós vimos que muitas vezes eles se
sentem é inseguros e por isso entendemos que a dificuldade começa dentro dos
gabinetes da gestão e passa pela direção dos serviços, podemos dizer que o que se
passa dentro dos serviços é um reflexo de um mau gerenciamento das ações e até
mesmo uma falta de compromisso que começa não respeitando as legislações e
desemboca na qualidade do serviço oferecido à população. Diz a RAPS, Art. 14
II - ao Estado, por meio da Secretaria Estadual de Saúde, apoio à implementação, coordenação do Grupo Condutor Estadual da Rede de Atenção Psicossocial, financiamento, contratualização com os pontos de atenção à saúde sob sua gestão, monitoramento e avaliação da Rede de Atenção Psicossocial no território estadual de forma regionalizada; e III - ao Município, por meio da Secretaria Municipal de Saúde, implementação, coordenação do Grupo Condutor Municipal da Rede de Atenção Psicossocial, financiamento, contratualização com os pontos de atenção à saúde sob sua gestão, monitoramento e avaliação da Rede de Atenção Psicossocial no território municipal (BRASIL, 2011, s/p).
À respeito disto, a coordenadora municipal garante que
A partir de 2014, mas nós já puxamos mais para cá mesmo, assim outubro, novembro que a gente comece a fazer essa discussão nas unidades pelos distritos. Porque Belém é dividida em distritos, “né”: DASAC, DAOUT, DAENT. O DASAC é da Sacramenta, DAOUT é Outeiro... Então cada distrito desses tem um coordenador. Então o quê que nós pensamos, conversando com algumas lideranças de CAPS que realmente tem um trabalho efetivo e que enxergam a necessidade do Matriciamento, e que também se a gente não fizer o Matriciamento, se a gente não for pra unidade, não abrir a porta, não sairmos dos CAPS, nós não vamos ter trabalho efetivo. Nós vamos continuar com usuários dentro do CAPS dizendo: “Eu tenho 5 anos dentro deste CAPS.”, “Eu tenho 10 anos dentro deste CAPS.”, “Eu faço tratamento aqui já a 7 anos.”, “Ah eu faço tratamento aqui desde que esse CAPS foi inaugurado”, cheio de orgulho, “né”? E a gente olha assim: “Poxa!”. “Eu não quero sair.” É o que ele diz assim: “Eu faço parte daqui.” [Eles ficam penalizados até, “né”? – pergunto]. A gente fica, nossa, não era isso o nosso trabalho, não era essa a ideia, de eu ter institucionalizado pessoas aqui dentro, há 10 anos! [Sendo que a gente trabalha com a desinstitucionalização – afirmo]. E a gente quer trabalhar com reinserção, entendeu? (G1, Referência Técnica em Saúde Mental do município de Belém, Gestor, 2014, grifo nosso).
Perguntamos aos técnicos e à coordenadora do CAPS Grão Pará se
haviam sido criadas equipes dentro do CAPS para fazerem as ações de saúde
mental na atenção básica. A coordenadora respondeu
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[...] nós temos dois técnicos da manhã que estão voltados em uma vez na semana, se eu não me, (incompreensível) engano, se eu não me engano é fazer o Matriciamento. Então, no semestre passado teve um entrave grande que a gente ficou sem transporte “né”? Porque nós somos subordinados a regional, e aí o transporte é através de licitação, foi parou, porque acabou a licitação e teve um outro processo, e bom, a gente já tem o carro desde junho, e agora em agosto elas já iniciaram esse tipo de trabalho de Matriciamento nas unidades para poder haver esse relacionamento, esse intercâmbio vamos dizer assim. [Mas foi a primeira equipe? Já “teve” outras? – pergunto] Já teve, logo que eu cheguei ficou a M6 e a X, foi feito o que eu te falei, que eu to te falando, que foi com a unidade da Condor, PSF de lá. A gente teve um bom entrosamento. Já houve visitas em outros locais, não foi assim taaão... Mas o da Condor foi muito bom, eles chegaram a vir aqui, então pacientes até de alta desse bairro foram orientados a procurar o PSF[...] (G3, Coordenadora do CAPS Grão Pará, Gestor, 2014).
É importante destacar e guardar esta fala da coordenadora de que existe
uma equipe de Matriciamento no CAPS, formado por duas ou três técnicas.
Segundo a pesquisa, de 100% dos trabalhadores entrevistados (importante lembrar
para fins de melhor resultado estatístico, que é 100%, não estamos considerando as
duas entrevistas que foram perdidas, considerando então 28 trabalhadores e não
30), temos o seguinte resultado para esta pergunta:
Sim; 18; 64%
Não; 5; 18%
Desconhece; 3; 11%
Não respondeu; 2; 7%
Sim
Não
Desconhece
Não respondeu
Gráfico 1 - Percentual de respostas por opção para a pergunta: “Foram criados equipes ou grupos neste CAPS para que essas ações na atenção básica fossem realizadas? Fonte: Pesquisa de Campo.
Dentro das respostas “Sim” (foram criadas equipes), houve aqueles que
disseram que as equipes foram criadas e estão fazendo o Matriciamento:
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Sim, já há anos que se cria... Há um ano mais especificamente se determinou técnicos que se dispuseram a fazer o Matriciamento (M6, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Sim, o nosso CAPS tem um pequeno grupo que é composto por uma psicóloga, uma assistente social e normalmente um técnico de enfermagem, que é responsável pelo Matriciamento aqui do CAPS (M12, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Foram. Assim, todo o início de ano a gente tem um período que a gente para as atividades prá conversar sobre as nossas ações, e é muito discutido sobre essa importância do Matriciamento, porque antes quando a gente não fazia a gente percebia que quando a gente mandava o usuário prá atenção básica, pouco tempo depois ele retornava em crise porque não estava sendo bem assistido lá, e hoje a gente já percebe que eles têm absorvido mais essa população, depois que a gente começou com essa conversa com eles, com a atenção básica, sobre os papéis de cada um, e nós tivemos bastante retorno quando a gente começou a se organizar prá sair um pouco daqui e trabalhar mais em rede, conversar com os outros colegas prá ver as dificuldades que eles enfrentam lá prá que essa população não fique desassistida (T9, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Aqueles que disseram que as equipes foram criadas mas que
efetivamente nunca fizeram o trabalho
Prá que saíssem aqui do CAPS prá ir... [Isso, grupos, equipes – confirmo] Foram criados algumas vezes mas efetivamente eu acredito que nunca funcionaram (M8, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Sim, foi criado. Foi criado uma equipe pra fazer o Matriciamento, só que essa equipe ela se restringiu a equipe da manhã, aí eram pouco funcionários e pelo que eu sei não vingou, então foi uma tentativa, uma proposta e uma tentativa de aprofundar esse processo que nós já tinhas iniciados né, como eu te falei, mas que não foi pra frente, como eu te falei (T7, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Outros disseram que as equipes foram criadas mas que motivos de falta
de transporte precisaram parar a atividade (como disse a coordenadora), outras que
a equipe funciona ou já funcionou mas não de forma sistemática.
Vejamos agora os que disseram que não foram criadas as equipes de
Matriciamento
Não, não... Que eu saiba aqui não (M9, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
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Nenhum... Na verdade a gente... Não existe equipe criada, a gente tem algumas pessoas né que, por exemplo, eu tenho usuários que eu já encaminhei pra atenção básica em alguns momentos eu preciso ir falar com colegas da atenção básica, como já aconteceu. Eles já estão lá, mas aí eu precisei me deslocar porque eu era responsável naquele momento que ele estava aqui por ele, mas não existe uma equipe só com responsabilidade pra fazer esse tipo de atendimento. [Isso é uma forma de fazer Matriciamento - afirmo] Pois é, é Matriciamento, [é uma forma - afirmo] mas não tem equipe. Isso acontece não só comigo mas com outros profissionais também (T9, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Não, não foram criados. É... A base dessas pessoas são encaminhadas através dos técnicos de referência. Se ele apresentar... Chegar aqui com problemas de saúde que o CAPS não pode resolver, os técnico de referência encaminham eles pras unidade e conseguem uma consulta, um exame e encaminham eles pra unidade de saúde. (N3, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
O que é importante notar nestas falas é o turno ao qual pertencem estes
trabalhadores. Ainda que a maioria tenha respondido que sim foram criadas equipes
de Matriciamento, em cada grupo de turno pelo menos 1 trabalhador respondeu que
não. Do turno da noite 3 trabalhadores responderam que não, o que nos levar a
pensar que dentro do próprio CAPS pode estar havendo uma falta de entrosamento
entre os técnicos ou entre os turnos, ou a comunicação é falha. Esta hipótese pode
estar correta quando juntamos ao coro dos trabalhadores que disseram que
“Desconhecem” (2 trabalhadores do noturno, por ex.) ou “Não souberam responder”
(1 trabalhador do noturno).
O leitor pode nos perguntar porque estamos dando ênfase às falas dos
trabalhadores do noturno. Explicamos: foram exatamente na fala destes que
identificamos uma espécie de “separação” do CAPS em três fatias não iguais; Pelas
suas falas, o que nos parece é que existem três CAPS em um e à medida em que
estes respondiam à pergunta, vimos a necessidade de instigá-los sobre esta
situação. Vejamos as repostas
Tem, de vez em quando são criadas equipes e tal, mas eu não to a par do que que é que são porque o meu é mais do noturno mesmo, eu sempre fui do noturno e no noturno eu não tenho acesso a... [O senhor acha que, enquanto equipe do noturno, vocês ficam um pouco à revelia do que acontece nos outros turnos? - pergunto] Um pouco sim, um pouco sim. As vezes até por falta de comunicação mesmo. [É o caso da pesquisa né? – afirmo] Pois é, aquilo que eu te digo, a gente ouve falar em grupos que saem e vão, vão... Na verdade eu não sei aonde... Mas eu no caso como administrativo a minha função aqui é bem diferente, a gente fica mais no apoio ao pessoal mesmo, questões administrativas do dia e tal, que vai solicitam os direitos deles, mas é funcionários, não é especificamente pra...
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Eu por exemplo as vezes vou ajudar quando tem alguma complicação aí eles querem um apoio a gente vai lá e ajuda... (N2, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Não... Porque assim, eu cheguei prá cá em 2010 e o que eu posso dizer em relação à básica é isso, é essa parceria comas unidades [Mas tem grupos e equipes que fazem isso, por exemplo, vão levar o paciente, ou recebem o paciente, vão na atenção básica fazer uma capacitação prá essas pessoas...? – pergunto] Não. [...] Quer dizer, eu acho que a saúde mental deve melhor estruturar os seus profissionais, capacitar todos os seus profissionais porque prá saber ter um manejo com o usuário né, saber se comportar de uma crise que possa acontecer e eu acho que assim, falta muito, não é só capacitação ... [Isso já é outra pergunta... Não tem equipe nenhuma que faça isso? – pergunto] Que eu saiba não. À noite não tem [Tu achas que vocês enquanto técnicos da equipe do noturno vocês ficam muito à par do que acontece durante o dia e à tarde aqui no CAPS? – pergunto] É, também, mas assim, a gente só sabe através do livro de ocorrências né... A gente lê o livro de ocorrências e fica sabendo do que está acontecendo. (N4, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Pois é, mas é como eu to te falando, eu nunca vi assim eles como estas falando, então se eu nunca vi eu acho que nunca foi criada equipes... [Você acha que, vocês enquanto equipe do noturno vocês ficam muito a mercê do que acontece nos outros turnos? Vocês sabem o que acontecem nos outros turnos? Vocês participam? - pergunto] Algumas coisas, algumas coisas é repassada, outras não. Algumas coisas não é repassada. É mais repassada coisas direcionada ao paciente assim, período que ele vai ficar, porque que ele ficou aqui com a gente, da onde ele veio, essas coisas assim, é mais isso que é repassado, agora tem outras coisas que a gente não sabe. (N5, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Esta é uma situação que já havíamos percebido quando da passagem
pelo serviço como estágio da residência. Não tivemos acesso ao turno da noite mas
transitando entre os turnos manhã e tarde já era possível perceber não uma falta de
comunicação, mas uma falha que gerava inclusive, em alguns momentos, um mal
estar entre equipes. As equipes de fato “conversavam” através do “Livro de Ordens
e Ocorrências”, eram escassos os momentos em que se reuniam as duas equipes
para uma discussão geral sobre um assunto comum ao CAPS. Além das inúmeras
reclamações de que a coordenadora privilegiava um determinado turno quando do
seu horário de serviço.
A julgar por esses turnos, avaliemos a situação do turno da noite. A
sensação é de um sentimento de não pertencimento ao CAPS como um todo, de
que para o trabalho destes técnicos é suficiente saber que o CAPS deve ter
acolhimento noturno.
Se a lógica do Matriciamento é a e de justamente ampliar o canal de
comunicação entre duas equipes, dois serviços, uma inversão no modelo tradicional
de valorização da hierarquia para um modelo de comunicação de nível horizontal e
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menos burocrático, como podemos pretender que um CAPS utilize esta metodologia
de trabalho entre serviços se dentro do seu próprio serviço existe uma relação
verticalizada e engessada por uma comunicação precária e pouco dinâmica?
Além disto, no Matriciamento é sempre a equipe de Matriciamento que
está para a Equipe de Referência, e não o contrário. Não é ir à atenção básica com
o propósito de salvaguardar o seu serviço (de CAPS, por exemplo); Não: o maior
beneficiado disto é sempre o usuário em seu território, como na redução de estigma
quanto ao portador de transtorno mental ou na orientação de adesão ao tratamento.
Como sugere Brasil (2001)
O Apoio Matricial é distinto do atendimento realizado por um especialista dentro de uma unidade de atenção primária tradicional. Ele pode ser entendido com base no que aponta Figueiredo e Campos (2009): “um suporte técnico especializado que é ofertado a uma equipe interdisciplinar em saúde a fim de ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações” (p.16).
É preciso compreender que a inserção da saúde mental no campo da
atenção básica é recente e para os serviços que compõe estes pontos de atenção é
necessário que haja um investimento amplo em capacitações para que possam
efetivamente serem porta de entrada dos usuários de saúde mental, como prevê a
RAPS. O CAPS como um serviço especializado é um serviço apto para formar uma
Equipe de Apoio Matricial, mas para que não ocorram enganos em relação à este
papel, entendemos que é necessário que estas equipes recebam capacitações para
então capacitar e não caírem no erro de exigir que a atenção básica tenha atitudes
pró-reforma frente ao que para eles é novo, como para um CAPS um dia também já
foi.
No último ponto deste eixo, tínhamos então o interesse em saber se os a
gestão e os técnicos sentiam-se preparados para isto. Perguntamos às
coordenadoras estadual e municipal com relação aos CAPS de Belém. Vamos à fala
da coordenadora municipal
O CAPS sim, os técnicos e a gestão do CAPS, sim. Os técnicos e a gestão do CAPS estão. [Por que razão? – pergunto]. Porque nas reuniões, “né”? Isso é dito. Vamos dividir técnicos então, “tá”? Tem muitos técnicos que conhecem a política e técnicos empenhados nessa política que estão há
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muito tempo esperando ver, “né”? Esse bebê nascer, “né”? Teve um período assim longo de gestação. Que estão cansados, mas não desistem, “né”? Mas também tem muitos técnicos que são novos, “né”? Porque houve destrato, houve várias, entraram várias pessoas, muitos foram demitidos. E por outro lado também tem técnicos que foram parar na saúde mental porque assim, durante por exemplo acho que desses 10 anos ou mais, falando francamente é o que eu enxergo, e já conversei com outras pessoas assim, é o lugar do não fazer, ou então é o lugar do fazer todo mundo, então no meio disso todo mundo faz tudo e ninguém faz nada, e eu posso ficar invisível nisso, mesmo que não fique? Mas eu posso me diluir nisso, eu posso dizer que faço e não faço, e vamos combinar que tem uma grande parcela, entendeu? Assim tanto de manhã quanto a tarde, que a gente enxerga o CAPS de manhã funcionando de um jeito, “né”? E de tarde funcionam de outro jeito. Então no meio acho que assim 50% de cada turno faz isso, tem profissionais que lutam sozinhos, e falam e propõe discussão de grupo e propõe discussão de caso e propõe, e a coisa na realidade não funciona porque tenho a outra, a maré que vem remando contra, “né”? E quando você vê não sai, não faz, não aconteceu, não deu. E aí porque é que não deu? É só por conta da gestão? É só por conta do governo? “Né”? E quem faz CAPS, quem trabalha somos nós, como eu digo, então são as pessoas. Se desse “pra” ser teria sido. Entendeu? [...] Então há pessoas que tem perfil “pra” trabalhar em CAPS, tem entendimento, tem movimento interno, que tem uma compreensão, tem uma aceitação, tem uma empatia, não sei. E há pessoas que não, que continuam querendo ficar ali porque é um espaço que se eu não entender eu posso trabalhar do meu jeito e não é isso (G1, Referência Técnica em Saúde Mental do município de Belém, Gestor, 2014).
Chamou a nossa atenção esta fala da coordenadora municipal quando ela
fez uma análise de quem já esteve desempenhando outros papéis na saúde mental:
como trabalhadora de um CAPS e como coordenadora de outro CAPS. E traz
novamente a questão dos CAPS funcionarem de forma compartimentalizada e o
quanto isto é um fator complicador no fazer diários das ações deste serviço. Além
do quê, traz a discussão sobre o perfil das pessoas que trabalham nos serviços de
saúde mental, o que veremos é fala recorrente e quase unânime nas entrevistas a
seguir.
Eu acredito que sim. Eu acredito que grande parte dos trabalhadores de CAPS principalmente os estaduais que é o que eu tenho maior proximidade grande parte deles tem uma grande experiência em saúde mental. Eu acho que talvez com algumas discussões sobre a própria ferramenta, sobre a própria estratégia, não sei, eu acredito que prá fazer esse Matriciamento, a pessoa tem que ter um domínio evidentemente teórico da questão. Acho que os nossos trabalhadores eles têm isso, É, acho que... Talvez, eu volto a te dizer, talvez porque a estratégia do Apoio Matricial ela difere um pouco da supervisão técnica né, mas por ex nós temos dentro dos CAPS muitas pessoas que estão no banco de dados do ministério da saúde que já foram supervisores técnicos em outros carnavais, em outros momentos da vida dele né. Então eu vejo, eu to falando isso à nível de município de Belém, tá? [...] nós estamos recortando em trabalhadores aqui da região metropolitana, principalmente do município de Belém, nossa, nós temos pessoas com
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vasta experiência, com muito conhecimento... Todos! Todos não, mas a maioria está na rede CAPS há muito tempo ne´? Aí tu vais me pergunta: só isso garante? Não, só isso não garante mas isso é um dado importante, por isso que te digo: fazendo uma discussão sobre o que é a estratégia, como se faz, quais são as ferramentas que se pode utilizar nessa estratégia, como uma capacitação sobre o Apoio Matricial em si, acredito que sim, porque eles têm uma gama de saber, de vivencia, do cotidiano, da crise, de pessoas que chegam, e alta, de permanecia, de acompanhamento psicossocial de um modo geral. Eu acho que nós temos um potencial humano muito bom (G2, Coordenadora Estadual de Saúde Mental, Gestor, 2014).
Vejamos que a coordenadora estadual trouxe questões que discutimos
anteriormente, reforçando a necessidade da capacitação para o Apoio Matricial sim,
ainda que os trabalhadores estejam preparados em termos de conhecimento em
saúde mental: a prática do Matriciamento requer uma troca de experiências entre os
serviços e os CAPS devem sentir-se seguros à esta possibilidade (e necessidade).
A coordenadora do CAPS Grão Pará respondeu que inclusive por entender que
este CAPS têm condições de capacitar a atenção básica, sugeriu à gestão estadual
que isto fosse realizado:
Acredito que sim. Porque eu acho que todos que estão aqui, todos os profissionais que entraram nos CAPS de um modo geral no estado, não “teve” um treinamento específico pra trabalhar com a saúde mental, mas a vivência, a experiência, e todos aqui do CAPS, vamos dizer que dos 106 ou dos 104 funcionários que tem dentro do serviço, eu acredito que a maioria, vamos dizer assim uns 90% já tem a vivência “bastante” já são há mais de 10 anos servidores desse serviço. Os CAPS já surgiram há muitos anos, e por isso eles tem a vivência, porque uns vieram da rede hospitalar, a gente sabe que ainda trazem alguns resquícios daquela “né”? Atenção à crise hospitalar que era muito diferente de hoje, hoje a gente trabalha com outro perfil, com outro foco, “né”? [...] Tanto que a nossa reunião de gestores dos CAPS com a regional, com a direção da regional é que nós fizéssemos o treinamento “pra” rede básica, nós que vivemos dentro do serviço, “fosse” treinar os funcionários de lá, a minha proposta “pra” coordenação estadual já foi essa, de ter um grande seminário de desse seminário pudesse surgir cursos pequenos cursos de capacitação, de orientação, de como lidar com o usuário, porque você sabe na rede básica muitos funcionários tem medo do paciente de saúde mental, as vezes quando enxerga, vê ah... não querem nem se aproximar, isso prejudica o atendimento. [...] Acho que seria muito importante, seria a ideia... “Ah muito boa a ideia”, mas até agora não saiu “né”? (Risos) (G3, Coordenadora do CAPS Grão Pará, Gestor, 2014).
Seguindo a mesma lógica da pergunta anterior, apresento primeiramente
em dados quantitativos as respostas dos trabalhadores para a pergunta deste ponto
que discutimos:
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Sim, todos; 23; 82%
Sim, alguns; 3; 11%
Não; 2; 7%
Sim, todos
Sim, alguns
Não
Gráfico 2 - Percentual de respostas por opção para a pergunta “Você considera que os técnicos e a gestão deste CAPS estão preparados para realizar ações de saúde mental junto à atenção básica? Por quê? Fonte: Pesquisa de Campo.
De uma leitura geral, compreendemos que os trabalhadores corroboram
com as três gestoras de que a coordenação e a equipe do CAPS Grão Pará estão
capacitadas para o trabalho do Matriciamento porque a maioria já trabalhou em
outros serviços de saúde mental e/ou soma anos de experiência como trabalho em
saúde mental. No entanto, há os que percebem a equipe preparada, porém há a
necessidade de treinamento para tal fim, e outros que percebem preparados mas se
queixam que a própria equipe dificulta o processo por falta de engajamento,
ratificando o que disse a coordenadora municipal
Olha, creio que, eu creio que, tendo um treinamento, aí sim. Alguns, posso te dizer que alguns sim tão preparados, mas alguns precisam de uma reciclagem e outros é... Ainda não tem esse preparo. Aí eu acredito pra que funcione tem que ter um treinamento (N1, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014). Olha, eu acho que o CAPS ele ta, apesar de não ter aquele compromisso todo. Porque assim, quando você faz o concurso público você vem com toda aquela garra, passa-se dois anos a gente vai estabelecendo um descompromisso, vai caindo na mesmice, se a gestão não estiver em cima o servidor né, ele não abraça aquela causa, porque uma andorinha só não faz verão... [...] (T1, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014). Acho que é algo novo. Não vou dizer que a gente faz porque a gente não faz rotineiramente. Então preparo nós temos. Eu acho que o que falta é realmente a gente acreditar que a gente pode fazer, porque se não a gente fica espera, espera, espera e o tempo tá passando, ninguém faz nada, mas aqui dentro nós temos pessoas que foram do Pólo de Saúde Mental, quer dizer, acompanharam o início, a formação, quando não tinha nem CAPS ainda, então são pessoas que tem condições de dar treinamento, são pessoas que entendem muito e que tem condições de capacitar equipes, de
77
identificar problemas que já vivenciaram lá no início né, que esses problemas continuam pela deficiência da rede e eu acho que essas pessoas têm experiência elas poderiam estar nesse grupo e elas não estão [...] (M2, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014).
Gostaríamos de destacar nesta última fala uma questão: a trabalhadora
afirma que existem técnicos que na visão dela têm alto potencial para fazer o
Matriciamento por conta de seus longos anos trabalhando em saúde mental mas
que não estão na equipe formada pelo CAPS. Isto corrobora com a fala de uma das
técnicas do turno da tarde ao dizer que esta equipe de Matriciamento se restringiu à
equipe da manhã, como foi visto anteriormente.
Destacaremos uma questão na fala deste entrevistado que afirmou que o
CAPS não está preparado para fazer o Matriciamento
Não. Porque não foram treinados, “tá”? É com a mudança, tudo o que aconteceu no CAPS, eu acompanho o CAPS desde o início. O CAPS ele começou, com pessoas que, que de alguma forma já vinham trabalhando nos polos de saúde mental, “tá”? E que tiveram treinamentos, alguns treinamentos não todos. Depois com aquela mudança de, dos temporários, “saiu” temporários, outro, houve concurso para entrar os concursados, “né”? “Quê” que houve: todas as pessoas que foram entrando não passaram pelo mesmo processo de treinamento, não houve nenhum treinamento, foram pessoas que vieram para o CAPS sem ter nenhum treinamento. E das pessoas que estão aqui, todos os nossos, vieram aprendendo no dia-a-dia, mas treinamento nenhum houve. E que é necessário, a gente sabe disso, trabalhar com saúde mental é necessário ter treinamento. Então, algumas pessoas, “né”? As que, que tem o perfil, que gostam do CAPS, que, que se identificam com o trabalho de CAPS, procuraram, “né”? Fazer curso, fora, procuraram, mas, partir do poder público “pra” treinar, “pra” melhorar o serviço não houve. Como é uma, como é uma tônica dos CAPS mesmo, os CAPS começaram de baixo pra cima, foram as equipes que foram, né? Quando o poder público se apoderou aí foi realmente que a “coisa” não funcionou (rindo), quando vinha de baixo a “coisa” “tava” funcionando. Entendeu? Quando o, quando o poder público comprou a ideia do CAPS, essa, essa é a visão que eu tenho, a partir do momento que o poder público comprou a ideia de CAPS, começou a organizar, já com as diretrizes nossas, aí a “coisa”, é tipo assim, é como se a equipe deixasse “não agora deixa que é o poder público que tem que fazer”, entendeu? Eu acho que isso a gente perdeu bastante. Porque era uma coisa que, que eu, que eu acho que a equipe de saúde mental juntos dos familiares, eles tinham que tomar essa, essa... tinham que tomar essa rédea mesmo, entendeu? Ou seja, é a questão do controle social que a gente não tem, não tem fortificada. Fortalecido. (T10, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014, grifo nosso).
O que queremos destacar nessa fala é a importância que o entrevistado
atribui ao papel do controle social. Devemos lembrar que isto é bastante pertinente
78
posto que a própria Reforma Psiquiátrica nasceu da união dos movimentos sociais e
então vieram as legislações da próprias da Reforma.
6.4 EIXO TEMÁTICO: PROCESSO DE TRABALHO CAPS – ATENÇÃO BÁSICA
Neste eixo discuti sobre a relação de trabalho entre estes dois pontos da
Rede de Atenção Psicossocial, a lógica das referências e contrareferências e as
dificuldades enumeradas pelos entrevistados em se fazer a articulação entre CAPS
e atenção básica, além das relações ente gestão e trabalhadores, bastante falada
pelos entrevistados.
É bem verdade que nos próximos dois eixos o que discutimos já vinha
sendo amplamente discutido nos eixos anteriores, pois os discursos se repetem em
todas as repostas ainda que a pergunta seja diferente. Começamos pela fala dos
coordenadores à pergunta “Quais as dificuldades que as equipes dos CAPS têm ou
teriam para fazer as ações de saúde mental na atenção básica do seu território?”
Acho que a grande dificuldade é essa que eu te falei: se a gestão não estiver afinada nisso, eles não entram. Eles não entram porque, tanto é que quando eles dão alta e mandam prá atenção básica eles devolvem. Então não vai adiantar [...] deixa as coisas se sedimentarem prá que a gente possa conversar com a G1, já está pensando em uma capacitação prá atenção básica, a gente precisa fazer uma discussão entre secretários, prá que realmente esses dispositivos de atenção básica que existem e que ainda [...] nossa cobertura de Estratégia no município de Belém é muito baixa. Entendeu? Então se essas, se essas equipes não dão conta, o próprio dispositivo CAPS não dão conta, são poucos, tem que ser criados muitos ainda. Então nós temos no nosso plano de trabalho até 2016 que é o que já foi aprovado em CIB ele fala da ampliação da rede, não é só a capacitação é também a ampliação porque mesmo que você tenha esses dispositivos que nós temo hoje na quantidade que temos hoje, mesmo que todo mundo, supondo que está todo mundo entendendo tudo, sabendo tudo, só tem gênio lá dentro, todo mundo muito afim de trabalhar, que não falte medicação, que esteja muito bem montado, ainda assim nós vamos ter problema porque nós não temos dispositivo em quantidade suficiente prá população de Belém, entendeu? [...] Então isso eu tenho discutido muito, se nós, não somente temos que equipar os CAPS melhor, capacitar os CAPS melhor, mas temos que criar novos dispositivos, não tem jeito (G2, Coordenadora Estadual de Saúde Mental, Gestor, 2014).
A fala da coordenadora estadual é bem clara quanto à situação da rede
de saúde mental em Belém. Em pergunta referente ao eixo anterior, quando
perguntada sobre o papel do CAPS na Rede de Atenção Psicossocial ela já havia
79
nos sinalizado que o estado não mais implantará CAPS no Pará, haja visto que isso
compete aos gestores municipais mas que o estado irá fomentar que isto seja feito.
Além disto, refere a preocupante baixa cobertura das equipes de Saúde da Família
no município de Belém, que de acordo com os dados da “Sala de Apoio à Gestão
Estratégica” (SAGE) do Ministério da Saúde, conta hoje com 89 equipes de ESF,
totalizando em 21,77% de cobertura destas equipes na região.
Segundo a Coordenação de Saúde da Comunidade (BRASIL, 1997) as
unidades de Saúde da família representam o primeiro contato da comunidade com
os serviços de saúde e caracterizam-se como porta de entrada na rede de saúde do
município, trabalhando de forma territorializada, e em relação às unidades de saúde,
centros de saúde ou postos de saúde. Quando a RAPS foi instituída, as unidades de
Saúde da Família foram formalmente incluídas na Rede de Atenção Psicossocial –
ponto atenção básica, de acordo com o Art. 6º
§ 2º O Núcleo de Apoio à Saúde da Família, vinculado à Unidade Básica de Saúde, de que trata o inciso I deste Art. , é constituído por profissionais de saúde de diferentes áreas de conhecimento, que atuam de maneira integrada, sendo responsável por apoiar as Equipes de Saúde da Família, as Equipes de Atenção Básica para populações específicas e equipes da academia da saúde, atuando diretamente no Apoio Matricial e, quando necessário, no cuidado compartilhado junto às equipes da(s) unidade(s) na(s) qual(is) o Núcleo de Apoio à Saúde da Família está vinculado, incluindo o suporte ao manejo de situações relacionadas ao sofrimento ou transtorno mental e aos problemas relacionados ao uso de crack, álcool e outras drogas (BRASIL, 2011, s/p, grifo nosso)
Assim, é plausível o discurso da coordenadora estadual quando atribui à
esta falta um fator complicador para o Matriciamento. É necessário sim capacitar,
qualidade é importante mas todos os esforços de construir uma rede atuantes pode
ser perdido se não tivermos um número de serviços proporcional à demanda. Cada
unidade de saúde precisa ter vinculada e funcionando de forma efetiva uma equipe
da ESF, pois como visto no referencial teórico deste trabalho, as ESF’s são
consideradas as equipes de referência no Apoio Matricial e sim, não podemos nos
deixar de concordar que uma Rede de Atenção Psicossocial efetiva depende que as
esferas de gestão caminhem na mesma direção.
80
Acho que é isso que é a capacitação. [...] [Tem outras dificuldades que tu querias... gostarias de elencar? – pergunto]. Acho que a dificuldade é essa, “né”? É o compromisso profissional. Vou te dizer uma: no CAPS do estado, todo mundo quer ir pro CAPS [...] vamos pro CAPS, eu quero, porque eu ganho mais” [...] Não tem nada (no CAPS do Município), então porque é que tu queres ir prá um CAPS do município? Já pensei muito nisso. É o não fazer. Entendeu? Tu não fazes nada disso (referindo-se às atividades dos CAPS), isso não é massificado, isso não é cobrado, isso não faz parte de um plano de ação de um CAPS, entendeu? Justificado de que não tem recurso, entendeu? ‘Em CAPS do município não tem alimentação, então eu também não posso fazer um almoço terapêutico. O CAPS do município também não tem material “pra” fazer oficina, então também eu não vou fazer oficina. Aí também não tem papel, então também eu não vou escrever muito”. Entendeu? “Ah não... ah como não tem nada, desses polos, não tem medicação então também não adianta ficar com os pacientes dentro do CAPS, porque... porque medicação, o quê que a gente vai ficar falando, a gente não tem muito o que dar “pra” eles. Então tá bom a gente só vem aqui uma vez por semana” [...] Eu acredito que até poderia escrever isso. Porque isso é uma fala, são 4 CAPS no município, em todos eles tu tens esse diagnóstico [...] Não é valorizada a saúde mental no município de Belém (G1, Referência Técnica em Saúde Mental do município de Belém, Gestor, 2014, ( ) nosso).
Em contrapartida à fala da coordenadora estadual, a coordenadora
municipal aposta na falta de capacitação mas, principalmente na falta de recursos
materiais nos CAPS que tornam-se entraves (reais ou não) para o fazer. A falta de
capacitação e a carência de recursos materiais – na verdade de transporte, também
foram citadas pelos técnicos do CAPS Grão Pará como dificuldades para se fazer o
Matriciamento.
Outras questões apontadas pelos técnicos foram: excesso de atividades
dentro do CAPS, falta de capacitação ou treinamento dos técnicos para esta ação
específica, falta de organização de uma equipe exclusiva para fazer o
Matriciamento, mau funcionamento da rede básica, falta de treinamento dos
técnicos da rede básica, recusa da rede básica em receber o usuário de saúde
mental egresso do CAPS, alta demanda de pacientes no CAPS em virtude da falha
na rede básica, resistência à mudança dos modelos de atenção à saúde mental,
falta de espaço na agenda, falta de valorização do serviço de saúde mental, a não
priorização em se fazer este trabalho por parte dos técnicos do CAPS, falta de
articulação do CAPS com outros serviços que não de saúde, falta de apoio da
gestão, falta de recursos humanos suficiente para fazer o trabalho, formalização do
papel do CAPS para este fim, nº de trabalhadores x demanda de usuários no CAPS,
falta de preparo da equipe dos outros serviços, “acomodação” da atenção básica.
Como pudemos ver, foram muitas as dificuldades que a equipe enumerou
para se fazer o Matriciamento, muitas corroboram com as dificuldades que as
81
gestoras colocaram, como o mau funcionamento da rede básica e falta de
valorização dos serviços de saúde mental. Por questões didáticas decidimos não
colocar aqui todas as falas. Vejamos a primeira fala, na íntegra
São muitos problemas complexos. O próprio funcionamento da rede básica nos último anos dificultou muito essa ação por falta de programa de saúde mental nessas unidades, de disponibilidade de recursos humanos pra desenvolver trabalho em saúde mental, enfim, não sei os motivos porque não fiz nenhuma pesquisa sobre isso, mas dito informalmente, falta de treinamento e de interesse [Mais de vocês? - pergunto] Não, das unidades, interesse inclusive em querer receber os usuário que tem alta. Enfim, é deficiência de aparelhamento humano e de local de trabalho disponível. [Então as dificuldades na verdade não são do CAPS, elas são da atenção básica que vocês não conseguem dar conta disso né? - pergunto] Sim, as dificuldades do CAPS eu diria que talvez seja o montante de trabalho que a equipe tem que dar conta e uma coisa vai puxando a outra, por exemplo, a gente tem um quantitativo de pacientes que tem que ser acompanhados pela rede básica e como não tem programa de saúde mental acaba vindo pra cá encaminhados das unidades básicas, ou como não tem essa assistência preventiva em unidade básica acaba agravando e vindo pra cá, isso superlota a agenda médica, isso superlota a agenda de referência e fica todo mundo extremamente ocupado porque tem que estar com milhares de atividades aqui dentro pra atender a uma demanda enorme e de certa forma vai ficando aí e fica com pouca disponibilidade de articulação mesmo, de uma atenção mais conjunta com o próprio Matriciamento. E as dificuldades também as vezes de um acomodamento num tipo de modelo de atenção, então você fica sempre ali, sempre tendo que atender muita gente, dá conta de atender uma demanda muito grande e tal, então é difícil sair de dentro de casa pra ir fazer uma outra coisa, se dirigir pra rede, enfim. Mas eu acredito que principalmente porque quando sai faz falta, a equipe se sobrecarrega... Então assim se a gente tivesse atendendo só a demanda realmente que é pra gente atender de CAPS III e não tivesse com uma demanda de uma porção de situações que a unidade poderia estar dando atenção a gente estaria mais folgado pra ter energia pra fazer essa outra parte e ... Melhor nessas resistência de mudanças de modelo (M6, Técnica do CAPS Grão Pará, Trabalhadora, 20114).
Muitas destas dificuldade já discutimos de forma ampla anteriormente,
mas gostaríamos de que o leitor pudesse ter a oportunidade de ler na íntegra o
desabafo de uma técnica à respeito da “divisão do CAPS em fatias” e o motivo pelo
qual ela aponta que isto é um dos fatos que dificulta o trabalho de Matriciamento:
Olha a primeira dificuldade que eu vejo é priorizar. Porque geralmente a gente prioriza... A gente só faz o que a gente prioriza né?! [Priorizar o que? - pergunto] Esse tipo de ação. Porque quanto é feita a construção dos cronogramas, das atividades não é priorizado esses trabalho junto a atenção básica, e agora tu fazendo essa pergunta pra mim me fez refletir que a gente pode fazer esse trabalho junto a unidade desde que a gente priorize, no dia “tal” o nosso trabalho vai ser junto a atenção básica e pode
82
até estar criando proposta de trabalho em parceria com o profissional que ta lá, e não preciso ser só com o que ta aqui no CAPS, é muito bom, aproxima os serviços entendeu, quem vai sair ganhando um tudo é a qualidade da saúde como um todo é essa comunidade que a gente atende. Então, eu acho que não ta sendo priorizado, a questão é essa, priorize-se fazer atendimento individuais, oficinas em grupos, oficinas terapêuticas, reuniões, mas eu acho que pode ser até um ponto essa tua pergunta pra entrar no nosso cronograma, porque ficou um grupo de manhã pra fazer o Matriciamento, na comunidade né, e eu não sei te falar como ta andando esse grupo. Quando eu fazia a visita domiciliar e na outra quarta-feira, por exemplo, na segunda... Eu já fiz vista domiciliar e na quarta era vista institucional eu conhecia a rede todo, conhecer eu conheço, quando eu digo assim, o que tava acontecendo nessa rede, mas era um trabalho que eu fazia em conjunto com a TO, era eu e a TO, era rede de saúde pra dentista, era pra consulta especializada, era oficina no Curro Velho, oficina no Helena Coutinho, oficina na Universidade, dentista no Bettina, então era um trabalho legal porque além da gente ficar conhecendo a rede, nós chegamos até a montar um guia só de coisas que nós temos na nossa área de abrangência, mas aí a gente fazia parceria, eu e a Terapeuta Ocupacional, mas nós não voltamos mais a fazer, as vezes as gente faz hoje, mas são medidas isoladas. [E no caso você estava falando... Você não é a primeira que diz que tem um grupo de Matriciamento de manhã, mas vocês não conseguem fazer essa conversa, por exemplo, assim, vocês não sabem o que as pessoas da manhã fazem e o pessoal da tarde faz? - pergunto] Olha o certo era eles prestarem conta do que estão fazendo com os servidores, não só com os servidores, acho até na assembleia geral com os familiares, com os usuários. Eu não vejo acontecer, eu não sei se o grupo está parado. [Vocês não acabam trabalhando em equipes isoladas? - pergunto] Porque assim, o único momento que nós temos de trocas, de estudar em conjunto é quando a gente marca ou quando tem reunião geral, por exemplo, uns dias atrás eu estava trabalhando em parceria com psicóloga da manhã, mas por que? Porque vai ter, a secretaria de comunicação, a ASCOM, tem um projeto que é o projeto BIZU e eles estão implantando esse projeto aqui dentro, então como de manhã a psicóloga ficou responsável pela implantação desse projeto através de uma oficina de fotografias e a tarde eu fiquei responsável pela implantação que vai começar nessa quarta feita que é de áudio e vídeo, a gente teve que entrar em contato, teve que conversar, chegamos até reunir com o responsável pelo projeto, a pessoa que vai ta acompanhado o nosso CAPS. Então quando a gente tem um direcionamento de uma atividade, alguma coisa em conjunto a gente marcar e reúne, quando tem aquele necessidade, não existe aquela reunião técnica dos dois turnos, entendeu? Por exemplo, sexta feira é aquela reunião técnica dos dois turnos ou dos três turnos, vai ser de manhã, aí os funcionários da tarde vem de manhã, reunião técnica, nós já tivemos isso em outro momento no CAPS, não é reunião geral, é reunião pra estudar, pra planejar as atividade, planejar as atividade do mês, as atividade que podem ser feitas em conjunto, isso eu sinto falta. Aí pensando nessa pergunta fica parecendo que existem dois CAPS, separados, entendeu? Porque a gente só se reúne mesmo quando é uma atividade de grande porte e vai precisar de todos. (T6, Técnica do CAPS Grão Pará, Trabalhadora, 20114).
Outro ponto, retomando anterior (a de M6) é: ter muitas atividades intra
CAPS e isto ser elencada como uma dificuldade para se fazer Matriciamento nos
chamou muito a atenção, mas não foi surpresa. Essa questão inclusive já havia sido
83
levantada por alguns técnicos quando perguntamos quais ações que o CAPS
realizava na atenção básica. A própria coordenadora do CAPS Grão Pará concorda
Acho que é tempo, a disponibilidade... Acho que é tempo, porque o CAPS ele absorve bastante o profissional, “né”? Ele tem acolhimento ele tem um cronograma a ser cumprido de atividades “semanal” e “diária” né... [...] (G3, Coordenadora do CAPS Grão Pará, Gestor, 2014).
Na verdade, quando passamos no CAPS Grão Pará como residentes
pudemos constatar que isto é uma verdade: os turnos manhã e tarde estão com o
seu cronograma mensal “lotado” de atividades. A cada hora tem-se várias atividades
acontecendo, de oficinas terapêuticas à atividades culturais, oficinas dos mais
variados tipos onde praticamente todos – com exceção dos técnicos administrativos
– estão ocupados ou como coordenadores ou como apoio das atividades. Inclusive
para a realização desta pesquisa tivemos um pouco de dificuldade em ajustar os
horários das entrevistas, algumas tivemos inclusive que remarcar por conta desta
“falta de tempo” dos técnicos dos turnos da manhã e da tarde.
Diz a RAPS, art. 17, § 2º, sobre as atividades realizadas nos CAPS que
estas são “[...] realizadas prioritariamente em espaços coletivos (grupos,
assembleias de usuários, reunião diária de equipe), de forma articulada com os
outros pontos de atenção da rede de saúde e das demais redes” (BRASIL,
2001, s/p, grifo nosso). Significa dizer que: o CAPS deve priorizar as atividades
coletivas mas que estas sejam de preferência realizadas extra muro afim de que
possam ampliar as possibilidade de que seus usuário possam (re) criar seus laços
sociais mas também a possibilidade de um melhor relacionamento entre os serviços,
à medida que estes trocam experiências e convivem em um mesmo grau de
importância.
Quanto mais o CAPS se fecha para dentro de si menor a possibilidade de
mudar um modelo de atenção que vise a institucionalização dos usuários, pela
dependência destes ao que o CAPS representa para eles em relação a sua vasta
gama de serviços “intra”. Corre-se o risco de tornar suas atividades obsoletas ou mal
aproveitadas, mecanizadas, obrigatórias e pouco atrativas, desvirtuando o objetivo
do resgate da cidadania, autonomia, auto-estima entre outros. Não é o usuário quem
deve adequar-se às atividades dos CAPS, não podemos padronizar um plano
84
terapêutico e é nosso dever possibilitar a oportunidade de atuação destes usuários,
e isto só se consegue com o trabalho em rede.
6.5 EIXO TEMÁTICO: CAPACITAÇÃO PROFISSIONAL PARA ATUAÇÃO NO
APOIO MATRICIAL
Neste eixo discutimos propostas como a educação permanente, cursos de
reciclagem e atualização para fins de capacitação profissional dos trabalhadores dos
CAPS e o que implica a falta destes no cotidiano das suas práticas. A pergunta
norteadora deste eixo era “Foi realizada alguma oficina, curso etc. no intuito de
instrumentalizar o CAPS na operacionalização do apoio deste à atenção básica? Como
foi?”. É bem verdade que, quando chegamos nesta pergunta já sabíamos mais ou
menos as respostas, em virtude das respostas às perguntas anteriores.
As respostas foram baseadas em uma pergunta no tempo passado, então a
maioria dos entrevistados foram taxativos de que nenhuma capacitação para esse fim
havia sido realizada. Vejamos a fala da coordenadora municipal, que ainda retoma a
questão da situação atual dos serviços de saúde de Belém, que na visão dela é a
grande razão para que as coisas não funcionem
Não, “né”? Porque assim, de tudo que se pensou de saúde mental no município, eu não sei hoje te dizer, eu posso te dizer que eu não achei nada de escrito, entendeu? Por que? Porque, por conta do sucateamento que não é da saúde mental, hoje eu posso te dizer isso, o sucateamento não é da saúde mental, é da saúde, “né”? (G1, Referência Técnica em Saúde Mental do município de Belém, Gestor, 2014)
Não temos dados para confirmar se de fato não houve planejamento de
ações em saúde mental no município, o que podemos confirmar enquanto sociedade
é que um verdadeiro caos se instalou nos serviços de saúde mental no município de
Belém, um sucateamento à nível geral: de casas em péssimo estado de
conservação, falta de recursos financeiros para manutenção de oficinas, refeições,
falta de insumos e medicamento até inúmeras saídas de trabalhadores,
pincipalmente de médicos psiquiatras.
Vale lembrar que a IV Conferencia Nacional de Saúde Mental (IVCNSM)
privilegiou as ações voltadas para a atenção básica como eixo norteador da política
85
de saúde mental para pactuação intersetorial, em sobre “Políticas sociais e gestão
intersetorial – Educação (item 201): “Garantir políticas que promovam formação em
controle e integração social visando à atuação em rede e o fortalecimento do
Apoio Matricial” (BRASIL, 2010, p. 48, grifo nosso)
A coordenadora estadual afirma que na gestão passada houve algumas
capacitações, e segundo Mota (2012) ao realizar uma análise sobre os relatórios de
gestão da Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas durante
o período de 2007 à 2010 percebeu por exemplo propostas de ações para
ampliação da rede da atenção básica como a implantação dos Núcleos de Apoio à
Saúde da Família (NASF) e capacitações dos serviços de CAPS e de atenção
básica, porém nenhum destes realizados no município de Belém. No caso, foram
priorizadas ações no interior do estado. No total foram realizadas neste período 51
capacitações de maneira geral.
O resultado destes relatórios, de acordo com Mota (2012) apontam ações
bem sucedidas, como no relatório de 2008 em que consta reuniões entre gestores
para a busca de parceiras entre as esferas de governo e como resultado o
fortalecimento das ações de saúde mental na atenção básica, bem como a inclusão
da saúde mental nas ações dos NASF contribuindo para a construção da rede se
serviços em saúde mental, porém baseado no processo de encaminhamento,
referência e contra referência adequado...
Não, nessa gestão agora minha não. Mas já teve, eu sei que já teve em outro momento, porque eu aí não sei te dizer muitos detalhes mas eu me lembro que teve. Agora, em geral, me parece, não tenho certeza, mas me parece que quem fez uma capacitação nessa direção foi o município de Belém, não foi o estado, foi o município de Belém para os CAPS que estão sob a sua gestão e também para a própria, prá sensibilizar, prá sensibilização da básica né? [...] (G2, Coordenadora Estadual de Saúde Mental, Gestora, 2014)
Temos considerado importante a contribuição do estudo de Mota (2012)
sobre a situação da política de saúde mental no estado no período de 2007-2010
porque neste estudo existem falas importantes que elucidam claramente as falas
dos entrevistados de nossa pesquisa. À exemplo da fala, novamente, da diretora
executiva do Movimento de Luta Antimanicomial (MLA) e trabalhadora da CASA AD
(Álcool e outras Drogas) de Belém, citada no estudo de Mota (2012), referindo que
86
apesar do aumento significativo do número de CAPS e da proposta de
reclassificação dos CAPS para tipologia III na gestão passada (de 2007 à 2010) a
que se referem as coordenações entrevistadas nesta nossa pesquisa, havia uma
insatisfação de parte dos interessados na mudança
[...] O que nós discutimos enquanto estratégia do movimento é que os CAPS sejam CAPS fortes e nunca houve, se buscou, “ah, nós vamos mudar a estrutura do CAPS Grão-Pará e Renascer, mas na minha avaliação não funciona.” Então volto a frisar, se apostou em quantificar e não em qualificar e ainda somente centrado em CAPS e não em uma lógica de rede, que se pensasse na Atenção básica, no Apoio Matricial, em um centro de convivência talvez, de diversificar a rede, talvez (B, Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social – Trabalhadora CAPS municipal ad –Belém apud MOTA, 2012, p. 219).
A coordenadora municipal finaliza a sua fala sobre esta questão,
concordando com a fala da Diretora Executiva do MLA em que efetivamente não
houve ações que envolvesse a saúde mental com a atenção básica, demonstrando
preocupação em fazer com que nesta gestão o plano de ações do governo dentro da
saúde priorizasse esta área, inclusive já em consonância com a atual “Política de
enfrentamento ao Crack e outras Drogas” e à RAPS
Então, assim, eu posso te dizer isso. [...] Mas mesmo assim me chamaram “pra” construir o plano de ações, plano do governo do município de Belém, 2012-2017, eu aceitei por que? Mesmo sem coordenação, porque eu pude incluir todo esse equipamento que foi jogado no plano Crack, “né”? Jogado assim descrito dentro do plano de ações. Foi legal isso, porque aí as ações que são necessárias “pro” município de Belém a nível de álcool e drogas e saúde mental, eles vieram parar dentro do plano de governo. [E dentro desse plano existem a “proposta” ... - pergunto]. Aí dentro desse plano tem. [De capacitações...? – pergunto]. Exatamente. [Matriciadores, oficina de matriciadores...? pergunto]. Oficina de matriciadores, entendeu? Tem as oficinas “prá formação, prá capacitação prá atenção básica, dos CAPS a nível de álcool e drogas, e das implementações de todos os serviços. Então o plano a construir assim, “né”? A nível de papel, “né”? Ele “tá” todo contemplado. [Ele tem toda uma orientação. Então tu estás me dizendo que até plano de ações passado, não havia, você não achou nada descrito. Mas a partir de agora existe, “né’? – pergunto]. Existe (G1, Referência Técnica em Saúde Mental do município de Belém, Gestor, 2014).
Em nível estadual a coordenadora explica a razão de o estado não ter
realizado nenhuma capacitação visando o Apoio Matricial, dentro da atual gestão,
inclusive com recurso federal destinado à esse propósito
87
[...] Aí nós tivemos uma capacitação no ano passado... não foi ano passado, 2011, mas foi... Foi sobre Matriciamento, mas foi outra coisa, foi Matriciamento que não foi prá Belém, foi prá municípios com população abaixo de 20.000 habitantes, que não tem CAPS e que não tem porque ter, que na época a população era 20.000 prá não sei quantos CAPS, agora são 15 mas na época eram 20.000, então havia um recurso para se fazer Matriciamento dentro dessas unidades dos municípios com população abaixo de 20.000 habitantes. Então nós tínhamos um banco de dados que era até um banco de dados que o Ministério mandou prá gente, pros supervisores e nós fizemos várias capacitações mas não fizemos nenhuma em Belém por uma razão muito simples: Belém não tem menos de 20.000 habitantes (risos) então nós fomos trabalhar em regiões onde existem municípios com essa população né [...] O único deles que tinha uma população que tinha abaixo era Sta Bárbara. Na época Sta Barbara tinha Apoio Matricial, dentro dessa portaria né prá municípios abaixo de 20.000 habitantes e chamamos algumas pessoas que identificamos que poderiam ser matriciadores, que iriam para municípios mais longínquos, com população abaixo de 20.000 habitantes. Era diferente, não era o CAPS fazendo Matriciamento porque não tem CAPS no município, era abaixo de 20.000 habitantes, eram matriciadores que iam la e faziam, e esses trabalhadores eram de CAPS, nós tínhamos trabalhadores do CAPS de Bragança né “fulana”? Do CAPS de Bragança que iam matriciar municípios nas proximidades de Bragança, tínhamos vários... Ananindeua... Castanhal... Mas eles não iam monitorar a base do município deles, eles iam monitorar municípios com população abaixo de 20.000 habitantes, então eles tinham que fazer uma pequena viagem (G2, Coordenadora Estadual de Saúde Mental, Gestor, 2014)
Estas ações realizadas pelo gestão estadual encontram-se em perfeita
consonância com ao que orienta o Ministérios da Saúde, como já foi discutido no
referencial teórico e que aqui retomo: não havendo CAPS suficiente no município
devem ser criadas equipes de saúde mental para se fazer o Matriciamento (BRASIL,
2003).
Vamos adentrar agora nas falas dos entrevistados do CAPS Grão Pará. A
coordenadora foi bem categórica ao dizer “Eu não soube. É isso que a gente cobra
muito, a capacitação[...]” (G3, Coordenadora do CAPS Grão Pará, Gestor, 2014).
Já entre os trabalhadores, não há consenso. Em dados estatísticos,
obtivemos o seguinte resultado:
88
Sim; 9; 32%
Não; 12; 43%
Desconhece; 5; 18%
Não soube responder; 2;
7%
Sim
Não
Desconhece
Não souberesponder
Gráfico 3 - Percentual de respostas por opção para a pergunta “Foi realizada alguma oficina, curso etc. no intuito de instrumentalizar o CAPS na operacionalização do apoio deste à atenção básica? Como foi? Fonte: Pesquisa de Campo.
Aqueles que disseram sim à pergunta referiram oficinas que o próprio
CAPS realizou para atenção básica ou de outras capacitações e treinamentos que
não tratavam sobre metodologia do Matriciamento.
Essas oficinas viriam de fora, no caso? [Não sei... Se foi realizada alguma oficina ou curso – pergunto]. Não... O que a gente faz é muito internamente, a gente discute junto, a gente constrói junto... Já vieram prá cá algumas Unidades de Saúde como a Condor... A psicóloga daqui coordena o programa de saúde mental no Jurunas, então a gente já tem uma ponte boa com o Jurunas, com o Guamá e com a Condor, estes serviços já estiveram aqui. A gente fez uma oficina junto com eles, entendeu? Eu acho que só é seguir em frente. Mas, isso não foi ninguém de fora que fez, fomo nós mesmos, a gente que abriu o serviço e eles vieram, nós também já fomos lá. Foi assim. (M2, Técnica do CAPS Grão Pará, Trabalhadora, 2014)
Sim, eu acredito que foi uma ou duas vezes no máximo. Eu acho que foi ainda nessa gestão, nessa direção [Mas foi feito aqui? – pergunto] Foi feito aqui, com os membros das unidades de saúde, agentes de saúde... [Mas vocês enquanto CAPS receberam alguma oficina prá poder fazer isso, de fora ou vocês mesmos produziram? – pergunto] Não, foi a equipe daqui que reuniu com outros serviços correlacionados, prá sentar prá discutir prá saber os encaminhamentos, mas também se perdeu [Nunca teve uma oficina de fato? – pergunto] Não. (M8, Técnica do CAPS Grão Pará, Trabalhadora, 2014)
Vejamos as falas dos entrevistados que referiram que o CAPS não
recebeu capacitações:
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Não... Do tempo que eu tenho de CAPS aliás, isso nunca foi feito. Nós fizemos recentemente uma na Escola de Governo, mas foi sobre a questão do CAPS AD. [Vocês CAPS Grão-Pará? - pergunto] O Grão Pará... Eu participei, achei muito interessante, mas em relação a CAPS AD, foi até a G2. [Na atenção básica não né?! - pergunto] Não, em relação a atenção básica não. Inclusive lá só tinha CAPS, porque eles cortam o pessoal da atenção básica. Foram coisas interessante, eles falaram sobre psicopatologia, de... [Era algo pra perguntar pra ela lá na hora né? - pergunto] Pois é... Se fosse depois disso... Porque eu acho assim, a preocupação hoje é em relação a capacitar o CAPS, mas a atenção básica sempre fica de fora. A equipe de saúde mental da atenção básica... Nós temos uma colega aqui que trabalha na atenção básica, então lá no Jurunas funciona bacana aqui, mas quem não trabalha? Quem não conhece o trabalho do CAPS? (T5, Técnica do CAPS Grão Pará, Trabalhadora, 2014)
Em dois anos que to aqui no CAPS não tivemos nenhum curso relacionado a este assunto, então assim, não houve curso algum, não nos trouxeram nada, o que nós temos é: profissionais em busca de conhecimento, então nós temos profissionais que buscam um curso extra SESPA, um curso extra CAPS, um curso extra Regional e eles buscam se valorizarem [Se valorizarem não] eles buscam um enriquecimento do conhecimento que eles tem, buscam um conhecimento maior para melhor desenvolvimento do trabalho aqui dentro do CAPS. Mas assim, não nos foi trazido nada, pelo menos nesse últimos dois anos, que é o tempo que eu to aqui. (M7, Técnica do CAPS Grão Pará, Trabalhadora, 2014)
Eu desconheço qualquer tipo de treinamento sobre “como operar o Matriciamento”, “como fazer o Matriciamento”, “como praticar o Matriciamento”. Acho que não teve nenhum tipo de treinamento da nossa equipe prá isso mas assim, eu acho que as leis, as portarias são tão claras que não sei se seria necessário um treinamento prá isso porque prá mim me parece bem simples: ir prá rede, dizer que a gente tá aqui, como a gente funciona, perguntar como eles funcionam e chegar a uma conversa final de como a gente poderia funcionar junto prá dar suporte pros nossos usuários, da nossa área de abrangência. Então prá mim isso tudo é muito simples, não tem muito mistério né, o que falta mesmo são os profissionais talvez terem... [...] (M12, Técnica do CAPS Grão Pará, Trabalhadora, 2014, grifo nosso)
Ainda que os trabalhadores tenham dito anteriormente que sentem-se
capacitados para fazer o Matriciamento, vemos que há insatisfação por não terem
recebido treinamento voltado especificamente para isto. Ser uma Equipe de Apoio
Matricial nesta metodologia, é bem verdade, não requer exatamente que tenha tido
uma capacitação, no sentido de que é feito por um serviço especializado e isto o
CAPS por sua natureza é. Mas é preciso reconhecer o outro e suas competências, o
Apoio Matricial ele vai sempre visar o usuário e o serviço “de fora”. Explica-se: neste
caso, retomando o referencial teórico, o CAPS terá dois usuários: o usuário do
serviço em que se está prestando o Apoio Matricial e o próprio serviço à que se
presta o apoio (CAMPOS e DOMITTI, 2006).
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E aí questionamos: como uma CAPS que se queixa de atender em seu
serviço uma demanda alta, reprimida, vai a partir do Matriciamento lidar com “mais
dois usuários”? Uma capacitação não poderia lhes orientar em como manejar esta
situação, sem prejuízo ou falso juízo? Fica a pergunta...
6.6 EIXO TEMÁTICO: IMPORTÂNCIA DAS PRÁTICAS EM SAÚDE MENTAL NA
ATENÇÃO BÁSICA
Neste eixo por fim discutimos sobre a percepção dos entrevistados acerca
do valor e do objetivo das ações de saúde mental na atenção básica. Todos os
entrevistados disseram que consideram importantes estas ações, mas os motivos
para isto foram diversos: reinserção do usuário em sociedade, adesão ao tratamento
na atenção básica, (continuidade dos egressos), diminuição na demanda para o
CAPS, e estes dois últimos inclusive estariam interligados (aderindo ao tratamento
os egressos não voltaria para o CAPS), prevenção de adoecimento mental e,
preparar a atenção básica para serem porta de entrada destes usuário, como prevê
a política atual.
Para a coordenadora estadual de saúde mental a questão da inserção
social é o ponto da história. Foi interessante que ela trouxesse novamente a
discussão de que ter um usuário no CAPS há anos não significa que o serviço é
eficiente. A coordenadora municipal já havia feito essa discussão sobre esta falsa
ideia de que CAPS bom é CAPS lotado de usuário.
Sim, claro (justifique). Eu acho que a grande questão das ações de saúde mental na atenção básica, o que eu vejo de prioritário nisso, a importância disso tá na questão da reinserção. Eu acho que a reinserção é a palavra chave da questão. É, não adianta você imaginar que você fez uma reforma psiquiátrica porque você acabou com os manicômios se você vai criar um eterno grau de dependência a um CAPS. Então se você sai do manicômio para manter as pessoas atreladas para o resto de suas vidas a um CAPS, a um dispositivo de saúde mental, especializado, que se pretende pelo menos especializado em saúde mental, é a mesma coisa em termos comparativos, evidentemente minimizados porque as pessoas vão e volta, vão prás suas casas e tal e volta pro CAPS etc, é diferente de quando ficavam 25 anos enterrados, internados lá prá todo o sempre maaas, de qualquer forma a pessoa tem um vínculo institucionalizado, ela se institucionaliza dentro daquilo e ela passa a não poder viver mais sem aquilo, cria uma dependência que ela sem o CAPS não é mais ninguém. Entao quando você
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faz a inserção desta pessoa na atenção básica você tá fazendo inserção psicossocial porque um dispositivo de atenção básica ele é um dispositivo prá todo mundo, ele não é um dispositivo prá quem tem transtorno mental[...]. Entao eu acho que essa inserção na básica é o processo, dentro da saúde que caracteriza a reforma do ponto de vista da inserção psicossocial, dentro da área da saúde né? É claro que você vai fazer a inserção em escola, você vai fazer inserção em outros dispositivos, em outras áreas da vida da pessoa, no seu bairro, na sua... como é que eu digo... na sua comunidade, na sua igreja, sei lá em quê. Mas enfim, dentro da área da saúde, porque a reinserção ou a reinserção, ou a reabilitação psicossocial ela não se faz NO paciente (ênfase no), isso é um equívoco né, às vezes eu fico pensando sobre isso...[...] O Apoio Matricial dentro da atenção básica é sim uma estratégia de reabilitação psicossocial (ênfase). Embora talvez ela nem se pretenda ser, nunca li nada sobre isso mas eu imagino que seja porque eu faço reabilitação social quando as pessoas aceitam o outro, não é no paciente! Porque ele já está careca de saber que ele tem que ser aceito muitas vezes, ele se ressente de não ser aceito, ele sabe que ele tem um papel, que ele tem uma cidadania, o que eu preciso trabalhar é o meio dele não é ele. E quando eu vou prá dentro da... Quando eu faço Matriciamento, eu não trabalho com o paciente, eu trabalho com a equipe, eu trabalho com a unidade, não to trabalhando com o paciente. To trabalhando aquela equipe pra aceitar aquele paciente como cidadão qualquer que vai chegar la. Eu acho que essa é a importância fundamental [...] (G2, Coordenadora Estadual de Saúde Mental, Gestora, 2014).
É preciso ampliar possibilidades, é preciso que se permita ao usuário
caminhar com as próprias pernas, e para isso a rede deve estar preparada para este
usuário. Foi bem interessante a fala da coordenador quando ela diz que o usuário já
sabe que tem que ser aceito, a sociedade é que não sabe.
E, sobre se o Matriciamento também é uma estratégia de reabilitação
psicossocial, é bom frisar que ele é uma metodologia em saúde e portanto “[...]
objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados
da atenção a problemas de saúde” (CAMPOS; DOMITTI, 2006, p. 1547). Assim,
dentro da saúde mental o Matriciamento pode ser considerado, eu diria, um
instrumento à mais na reabilitação social justamente porque enquanto retaguarda
especializada deve estar dentro dos moldes da política nacional de saúde mental.
Seguem algumas falas de trabalhadores que concordam com esta visão
Fundamental. Não só na atenção básica, mas em todas as redes, afinal a gente não trabalha isolado e o nosso objetivo maios é fazer com o que os nossos usuários tenham uma vida lá fora, tenham condições de retomar seus projetos de vida. E a gente vê a atenção básica não só na rede... No meu caso, como educadora eu não vejo a atenção básica só como as unidades de saúde, eu já vejo a atenção básica como as outras instituições: a escola, as universidades, os projetos, os programas, as ONG’s, eu vejo as parcerias a forma de a gente ‘tá’ podendo ‘tá’ trabalhando nosso usuário e mandar os nossos usuários prá ter uma utilidade lá fora né? Então eu acho que é muito importante pro CAPS não fechar a porta, ser um CAPS não só
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voltado pro trabalho interno mas um trabalho externo. Eu penso muito dessa forma. (M5, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014, grifo nosso)
Com certeza, com certeza. [Por que?] Porque como eu te falei a gente... Quando a gente faz o encaminhando dos nossos usuários reabilitados pra rede básica eles sentem muita dificuldade em se adaptar lá porque as pessoas... Existem muitas dificuldades lá, a própria equipe não está preparada lá mais recebê-los, pra dar atenção que eles precisam, a orientação que eles precisam, eles mesmo se queixam muito que todos o atendimento que é feito lá para eles é muito insuficiente né, então eu acho que a gente tem condições sim com o Matriciamento a gente pode melhorar essa situação sabe, com certeza. (T7, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014, grifo nosso)
A coordenadora municipal em sua fala já traz a importância das ações de
saúde mental na atenção básica por um perspectiva de prevenção e atribui a falta
dela à alta demanda de pacientes nos CAPS. Também traz a questão do
preconceito como uma entrave à mudança de modelos de atenção e em como o
Matriciamento, por exemplo, contribuiria para um novo olhar sobre a saúde mental.
Pra que a gente consiga desafogar, “né”? CAPS, “né”? Se fosse só por isso, só pra desafogar, a atenção básica ela já era tudo, “né”? Nesse sentido como falou a outra usuária: “eu preciso pirar pra ser atendido no CAPS?”. Não precisa! Se nós tivéssemos ações de saúde mental na atenção básica certamente nós não teríamos esse panorama que nós temos de descaso, de falta de conhecimento, de preconceito que é o pior. O preconceito não te deixa procurar ajuda, ele te isola, ele te engessa e o preconceito é exatamente isso que a gente fala “né”? É falta de conhecimento, então se as pessoas conhecessem teriam menos medo, porque a gente tem medo de que não conhece, se isso fosse comum como é hipertensão e diabetes na atenção básica, está ali vivendo no meio da comunidade, “tá” presente, e sem essa cultura manicomial que nós temos na cabeça: “os doentes mentais são perigosos”, “a pessoa que tem transtorno ou sofrimento mental, eles não tem sofrimento ou transtorno ou uma desorganização eles são doentes, que precisam ficar trancados, porque qualquer hora eles vão surtar e vão te atacar!” Então isso dá um medo! [...] No Matriciamento a gente pensa de sair no CAPS e ir “pras” escolas,” “pra” atenção básica, “pro” centro comunitário e não sei o que mais, e olha lá, dentro de uma instituição a gente tem que “tá” fazendo Matriciamento, tem que “tá” orientando, tem que “tá” se colocando à disposição, tem que discutir, tem que deixar a porta aberta (G1, Referência Técnica em Saúde Mental do Município de Belém, Gestora, 2014).
Para Schneider (2009) “As redes possuem relações complexas e
resistentes. O essencial é que não se perca a dimensão da importância que
constituem suas interações entre os diferentes setores e os agenciamentos que
produz” (p.83). Desta forma, pensar em prevenção também requer uma rede
93
preparada, pois o Matriciamento também ele age na relação, ele é uma metodologia
que se pretende ser um desatador de nós desta rede.
Vejamos as falas dos trabalhadores que concordam com essa perspectiva
Sim, sim, sim ,sim, porque é uma coisa básica né, se nós... Sempre acreditei o seguinte: que a prevenção, a prevenção ela evita uma série de desgaste, uma sério de problema, uma série de gastos necessários, então assim, a partir do momento que nós tivermos uma real trabalho que seja de saúde mental, seja nas outra esferas de saúde, realizado dentro da atenção básica, realizado na ponta, realizado com a população, isso vai evitar problemas não só pro estado, não só pros funcionários, como principalmente para o usuário, como principalmente para o paciente. Então a partir do momento que nós temos esse trabalho realizado na ponta, com maior seriedade, como uma maior qualidade a certeza é de que nós teremos menos pessoas adoecidas como usuários, nós termos menos profissionais adoecidos pela falta de recurso que muitas vezes acontecem. E a prevenção, a prevenção ela é básica, se houver prevenção, se houver uma real trabalho realizado na ponta muitas das coisas... Muitos dos problemas que nós temos hoje não existira. (M7, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014, grifo nosso)
Com certeza! Né, eu acho que a saúde mental ela deve ser muito mais preventiva do que efetivamente tratada, curada. Então eu acho que se a atenção básica fizer um papel legal, de prevenção, com atividades, com grupos de psicoterapia, com grupos de mulheres, poderia ser evitado toda essa demanda aqui que chega até o capas, poderia ser evitado. O que eu percebo também é que dificilmente vejo um colega do CAPS, como eu faço muitas vezes até, os colegas que veem dizem assim: “ela não vai ficar?” Não, não vai, não tem necessidade de ficar. Então eles ficam surpresos né, porque a pessoas estão chorando, porque a pessoas vieram buscar atendimento no CAPS acham que necessariamente... Acho que é por isso a importância do acolhimento no CAPS, o acolhimento, a investigação da vida dessa pessoa. [...] (T5, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014, grifo nosso)
Com certeza. [Por que? – pergunto] Porque, como você falou ainda agora dos ACS’s,: os ACS’s têm um papel muito importante. Quando existe um... O portador de sofrimento psíquico numa residência causa vários problemas para a família também. O que acontece, às vezes a família tem vergonha desse ente querido, não quer que as pessoas saibam que tem um ente querido que é doente mental nessa residência, então ainda tem aquele estigma de que assim, ter vergonha, alguma coisa assim parecida. Então os ACS’s são importantes porque, eles vão na residência e se eles forem preparados eles vão detectar isso né, e comunicar o posto de saúde e até mesmo o CAPS. Então todo uma ligação né, são vários canais que interagem, todos têm a sua importância com relação ao sofrimento psíquico, é uma ligação (N4, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014, grifo nosso)
E a coordenadora do CAPS Grão Pará de uma perspectiva de que o
CAPS seja o maior beneficiado com as ações de saúde mental na atenção básica e
94
isso implica a importância da adesão ao tratamento dos pacientes egressos do
CAPS, por exemplo
Com certeza. De fundamental importância. “Pra” que esses usuários tendo todo um apoio, na rede básica, evitem estar... porque o que é a rede? É o hospital, os CAPS e as unidades. Essa é a atenção básica. Se ele tiver o atendimento quando ele sai do nosso CAPS ele fosse na unidade e tivesse todo um suporte lá. É como eu digo, eu sei que a unidade ela toma conta de todos os programas de saúde então é complicado abraçar todos de uma qualidade, porque não tem servidor pra tudo isso. Mas que pelo menos uma vez no mês, é isso que eu sempre “bati” em reunião, uma vez ao mês, o psicólogo, o assistente social, o médico e o enfermeiro fizessem uma reunião com os usuários de saúde mental, sabe? Explicando, sabe? Sobre a importância da continuação do tratamento, da adesão a medicação, da... dos cuidados que ele tem que ter como ele tá de alta, de cidadania mesmo [...] Ás vezes o paciente chega aqui, dois anos sem um ajuste de medicação. Isso atrapalha o tratamento porque a medicação precisa as vezes ser ajustada, por isso que eles tem... vem pra reavaliação que eu discordo, porque se a rede básica funcionasse não precisava tá aqui, reavaliando. Porque esses médicos tem que ser treinados para atender a todos os programas, e saúde mental não é tão complicado, mas se eles tiverem uma base eles conseguem. [O que é que tu pensas, por exemplo, da capacitação dos programas de saúde da família, dos agente comunitários de saúde? – pergunto]. Importantíssimo, importantíssimo. [A ideia de ir só na unidade enquanto instituição...? – pergunto]. Naaão, mas quando eu falo que o Matriciamento não pode ser só na unidade, mas nos PSFs também, porque eles são os vínculos mais próximos do usuário, “né”? Eles fazem a visita domiciliar, “né”? O usuário procura muito o PSF, então eu acho que é de fundamental importância... Nós tivemos casos aqui na Condor, onde o usuário nosso de alta, ele teve o suporte do PSF, onde ele não tinha aquela medicação no horário, o PSF ajudou. [...] Então é super importante que o PSF seja também no rol da capacitação colocado (G3, coordenadora do CAPS Grão Pará, Gestora, 2014).
Sim. Sim. O número de pessoas com transtorno é muito grande, “né”, a gente tem uma demanda muito grande, acredito que se tivesse um trabalho em atenção, diminuiria nossa demanda. Acredito que sim. (M11, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014, grifo nosso).
Ah, com certeza. [Justifique.] Porque, aquilo que eu estava te falando, se a partir do momento tu colocas o teu paciente de uma forma legal, pra ele trabalhar, encarar os problemas né, pra ele não fugir da rotina dele, do cotidiano, aí o que que acontece? Tu mandas pra unidade de saúde e lá ele não tem esse suporte. Então é exatamente o que eu te falo: é muito importante tu estares lá, teria que ter não só uma pessoa sabe, mas uma equipe que acompanhasse, visse esse paciente lá, como é que está a situação dele lá fora, nas unidades porque aqui eles são de vários bairros né, e eu acho assim se tivesse isso pro nosso paciente ele não voltaria com 6 meses não. Eles voltariam assim, com um ano, dizendo “eu to super bem, to na minha medicação”. E eu acho que seria o ideal mesmo (T2, Técnico do CAPS Grão Pará, Trabalhador, 2014, grifo nosso).
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7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Quando se decide pesquisar algo é pela razão de que este algo
movimenta uma inquietação que merece ser olhada mais longe. Algo do cotidiano
próprio, algo do cotidiano alheio, algo do cotidiano comum que passa pelos olhos e
deixa várias interrogações pelas quais vale arriscar as certezas do saber e, porque
não dizer, as do não saber.
E não adianta tentar burlar: o desejo pelo conhecimento do que se supõe
saber é sempre mais desafiador e mais inquietante. Foi o que nos levou a realizar
esta pesquisa.
Ao decidirmos estudar as razões pelas quais tantas pessoas chegam aos
serviços de saúde mental de média e alta complexidade já tão adoecidas e aquelas
que estão no nível básico tão desamparadas, sabíamos que as hipóteses
previamente pensadas poderiam se confirmar tendo em vista o atual cenário em que
se encontra a Saúde Mental no município de Belém. Mas não foi fácil.
Partimos do “micro” porque afinal, não é possível e nem há tempo
suficiente para que se deixe que a “síndrome do polvo” oriente a pesquisa, tendo em
vista que saber sobre o “macro” nos instiga a cada vez mais buscar. Pois bem, toda
esta introdução foi necessária para dizer, em outras palavras que: fazer uma
pesquisa sobre saúde mental onde se pinça um ponto dentro de uma rede que se
supõe “não funcionar” para fazer análise do que poder ser um problema em muito
maior proporção é um desafio e tanto, pois corremos o risco de querer generalizar o
problema.
Como objetivo desta pesquisa o que se tinha era aparentemente uma
questão muito simples: analisar a relação do CAPS com a atenção básica através do
Apoio Matricial. O que havia de simples era, como já dito, a suposição da resposta
dados os fatos do cotidiano vivenciados principalmente enquanto residentes em
alguns serviços de saúde mental: a relação entre estes dois pontos da rede era
extremamente frágil. Utilizar a via da metodologia do Apoio Matricial foi como colocar
“uma pimenta” a mais nesta discussão.
Para começar, nos interessamos em saber o que os entrevistados
conheciam sobre o Apoio Matricial. As gestoras estadual, municipal e a coordenação
do CAPS Grão Pará demonstraram estar inteiradas sobre o tema, o que é de bom
tom, de maneira que pelo menos é seguro que enquanto gestoras se pode esperar
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ações voltadas para este tipo de trabalho. Já os trabalhadores do CAPS Grão Pará
em sua grande maioria não conhecem o assunto Apoio Matricial, a não ser pelo que
ouvem falar as pessoas que dizem realizar este trabalho dentro do próprio serviço.
Como pudemos observar nas entrevistas, nenhum curso de capacitação
ou sequer uma reunião foi feita, de ordem da gestão, para que se pudesse discutir
sobre esta metodologia incluindo quando utilizá-la. Para fazer o matriciamento não
basta ser um serviço especializado, aliás, o matriciamento nem se propõe a exaltar
especialidades, mas sim utilizar o que cada profissional da equipe tem para
contribuir na cogestão do cuidado.
Pelos relatos, o que deduzimos é que existe uma subutilização da
metodologia do matriciamento no CAPS Grão Pará. Que embora a maioria dos
técnicos reconheçam que atuar junto à atenção básica é importante principalmente
pela questão da promoção e da prevenção em saúde mental, a ação em si visa o
SEU PRÓPRIO serviço, de uma forma geral: para que os seus usuários de alta
continuem seus tratamentos, para que eles não precisem voltar para o CAPS em
caso de nova crise, para que as UBS saibam o que é o CAPS e o que ele faz, como
ele trabalha... O Apoio Matricial deve visar a comunidade e, é um novo modo de
produzir saúde de maneira compartilhada entre duas equipes para que se crie a
possibilidade da clínica ampliada.
E, apesar de que cabe às equipes matriciadoras a educação em saúde
como estratégia principalmente nas questões relacionadas aos estigmas à
portadores de transtornos mentais (e isto o CAPS Grão Pará realiza sim), é a equipe
de referência quem solicita o matriciamento, tanto para condução de casos em
saúde mental quanto para apoio referente à necessidades do próprio serviço – como
exemplo, dificuldade interna da equipe em lidar com uma situação, como sugere
Chiaverini (2011).
É preciso reconhecer que ainda que não se faça o matriciamento da
maneira correta, o CAPS Grão Pará realiza ações na atenção básica do seu
território que não os deixam de um todo desamparados, o que justifica o relato de
alguns entrevistados sobre experiências exitosas de aproximação entre estes
serviços, como por exemplo as visitas institucionais, as orientações para a adesão
ao tratamento aos usuários que recebem alta do serviço e as já mencionadas
oficinas de educação em saúde.
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Porém, o Apoio Matricial não se pretende ser algo na agenda, ele pode
ser solicitado à qualquer tempo. O CAPS Grão Pará ainda não trabalha nesta lógica,
tem que encontrar um espaço na sua agenda lotada de atividades intra CAPS
(importa frisar) para se possa ter tempo para o matriciamento. Não julgamos este
fato de um todo “errado”, os CAPS do município de Belém e do estado do Pará de
uma maneira geral atendem diariamente uma demanda muito alta de usuários, não
só reprimida e abafada pela impossibilidade de adoecer (no sentido de que não é
permitido), mas também de uma demanda desenfreada de usuários em busca de
um lugar para ser acolhido em seu sofrimento mental.
Este fato acaba por ser uma das razões pelas quais vivemos a
“precarização” das relações de trabalho em saúde mental no município, onde cada
serviço puxa para si o que é da sua responsabilidade específica e acusa os outros
serviços de não fazerem a sua parte, criando um sentimento real de frustração,
cansaço e até desamparo entre os pares.
Aliás uma sensação que ultrapassa os limites das paredes dos serviços e
aponta lá na gestão a culpa que ficou relatada pelas opiniões das gestoras:
município e estado teriam passado este últimos anos se reservando apenas ao que
era seu dever (e à vezes nem isso), sucateando serviços e relações de trabalho para
qual o grande prejudicado nisto teria sido a comunidade. A descentralização da
gestão do sistema de saúde é um dos princípios regentes do SUS mas não deve de
maneira nenhuma se sobrepor à obrigação do cuidado à saúde da comunidade, às
suas necessidades, de forma integral.
Assim, enquanto alguns outros municípios avançaram nas discussões
sobre o Apoio Matricial, o município de Belém (capital do Pará) ainda caminha à
passos lentos, com a promessa de que para os próximos 3 anos pelo menos se
tenha o Apoio Matricial no planejamento de ações em saúde do município, ainda que
a atual coordenação de saúde mental aponte como uma das dificuldades justamente
a relação que a atenção básica tem com a saúde mental.
O que se propõe a vivenciar neste momento é uma nova mudança de
paradigmas, assim como foi quando a Reforma Psiquiátrica foi proposta. Claro que,
a saúde mental sempre esteve na atenção básica porém agora com a RAPS é mais
que obrigação que se pense o cuidado em saúde mental em uma rede ampliada. Se
à princípio lutávamos pela desinstitucionalização de usuários com longo período de
internação e laços sociais perdidos, hoje devemos lutar para que serviços como os
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CAPS não se tornem institucionalizadores e também, para que não percam os laços
sociais aqueles que um dia venham ser usuários dos serviços de saúde mental.
Em meio à tantos relatos, à conclusão que chegamos é a de que o CAPS
Grão Pará se esforça mas também ainda não se encontrou no seu papel. Ele se põe
em relação ao serviço hospitalar como subordinado e em relação à atenção básica
como o centro, mas não tão independente deste último pois na visão do CAPS o
sucateamento da atenção básica é o principal algoz do seu “inchaço”.
Um reflexo talvez da sua recente reclassificação para a tipologia III, onde
se ressentem por não terem sido preparados para essa mudança e por ainda
esperarem por capacitações e treinamentos que apoiem e orientem as suas ações
para ser um CAPS III quem sabe, por excelência. Percebemos que para eles ser um
CAPS com funcionamento em três turnos, com leitos de observação, e com perfil
para atendimento à crise é ainda um “status” muito pesado para sustentar.
A lógica de requalificação dos serviços de saúde mental ontem é a
mesma de hoje, e a forma como o CAPS Grão Pará foi reclassificado também não
difere do que aconteceu há anos atrás quando do fechamento gradativo dos
hospitais psiquiátricos sem que a comunidade e os serviços que foram criados
estivessem preparados para esta mudança. A Reforma Psiquiátrica foi e é
necessária, mas é também necessário que continuemos discutindo amplamente as
ações e as práticas que sustentam esta proposta, bem como as razões que nos
levam a querer que ela (a Reforma) seja feita.
Consideramos que o CAPS Grão Pará não está seguro de ser o que se
propõe a ser por uma razão não tão simples: está inserido em uma Rede de Atenção
Psicossocial carregada de “nós”. Nós que se entrelaçam e se apertam, ocasionando
um verdadeiro enforcamento no fluxo das ações do cuidado à saúde mental, e
fazendo com que o usuário transite entre os serviços de saúde mental não pela
integralidade da assistência, mas pela não resolubilidade do seu caso, levando à
desassistência.
Contudo, também pudemos identificar outros “nós” nesta rede: aqueles na
primeira pessoa do singular, assim como o “eu”, como o “tu, e como o “ele. Na nossa
compreensão, o que de fato “faz a rede não funcionar” está nas relações que se
estabelecem entre os serviços, onde existem os “meus”, os “seus” mas não existem
os “nossos”. E a rede deve um compartilhamento do cuidado psicossocial em que
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cada serviço passa a ter não apenas o seu usuário, mas também o usuário do outro
serviço e este próprio, somando assim o “nosso usuário”.
É a isto que se propõe o Apoio Matricial, e é por isto que confiamos que
este é um dos caminhos mais acertados dentro da Política Nacional de Saúde
Mental para que possamos acreditar que a Reforma Psiquiátrica é uma realidade
possível. É a isto que nos propusemos a discutir e a refletir com esta pesquisa.
Então, que desatemos os nós e (re) criemos os laços.
100
REFERÊNCIAS
AMARANTE, Paulo. (Coord.). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. 2.ed. atual. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. BALLESTER, Dinarte Alexandre Prietto. O Matriciamento em saúde mental: uma história em construção. In: SOARES, Marcos Hirata; BUENO, Sônia Maria Villela (Orgs.). Saúde Mental: novas perspectivas. São Caetano do Sul/SP: Yendis Editora Ltda., 2011. BEZERRA, Edilane; DIMENSTEIN, Magda. Os CAPS e o trabalho em rede: tecendo o Apoio Matricial na atenção básica. Psicologia, ciência e profissão. Brasília, v. 28, n. 3. 2008. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932008000300015&lng=pt>. Acesso em 12 out. 2013 BRASIL. Ministério da Saúde. Sala de Apoio à Gestão Estratégica (SAGE). Disponível em:< http://189.28.128.178/sage/ >. Acesso em: 12 Out. 2013. ______. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. ______ . PORTARIA N° 224/MS de 29 de janeiro de 1992. Disponível em: <http://www.mp.sc.gov.br/portal/site/conteudo/cao/ccf/quadro%20sinotico%20sus/portaria%20sas-ms%20n%C2%BA%20224-92%20-%20diretrizes%20e%20normas%20saude%20mental.pdf>. Acessado em 20 jun. 2012. ______. Ministério da Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília: Ministério da Saúde, 1997. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_16.pdf>. Acesso em 02 out. 2013. ______. Ministério da Saúde. III Conferência Nacional de Saúde Mental: Caderno Informativo. 1. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0210IIIcnsm.pdf>. Acesso em: 13 ago. 2012 ______. Lei N° 10.216, de 6 de Abril de 2001. Dispõe sobre a Proteção e os Direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, 2001. ______ . Ministério da Saúde. Saúde Mental e Atenção Básica: o vínculo e o diálogo necessários. Boletim do nº01/03. Brasília: Ministério da Saúde. 2003. ______. Ministério da Saúde. Saúde mental no SUS: os Centros de Atenção Psicossocial. Brasília, 2004
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TURATO, Egberto Ribeiro. Tratado de metodologia da pesquisa clínico-qualitativa: construção teórico-epidemiológica, discussão comparada e aplicação nas áreas de saúde e humanas. Petrópolis, RJ: Vozes, 2003. VASCONCELOS, Eduardo Mourão. Desafios Políticos no campo da saúde mental na atual conjuntura: uma contribuição ao debate da IV Conferência Nacional. In: _______ . Desafios políticos da reforma psiquiátrica brasileira. São Paulo: Hucitec, 2010. YASUI, S. Rupturas e encontro: desafios da Reforma psiquiátrica brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2010.
104
APÊNDICE A. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) -
Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas do Pará e
Referência técnica em saúde mental do município de Belém-PA
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa de cunho
acadêmico do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Mental da
Universidade do Estado do Pará e Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas
Gaspar Vianna, intitulada: “Saúde mental e atenção básica: o papel do CAPS no
Apoio Matricial”, de autoria da psicóloga residente Cinthia de Castro Santos do
referido Programa de Residência e sob a supervisão e orientação da psicóloga
Mestra Josie Pereira da Mota.
Esta pesquisa tem como objetivo descrever o diálogo entre a Saúde Mental
e atenção básica através do CAPS no Apoio Matricial. Ela será importante pois
Apoio Matricial é uma possibilidade na Rede de Atenção Psicossocial do município
de Belém e isto implicaria não somente em um aproveitamento dos saberes e
práticas dos profissionais do CAPS que fariam Apoio Matricial, mas também uma
possível atualização destes, melhorando a qualidade da rede de serviços em saúde
mental.
Sua participação no estudo dar-se-á através entrevista individual com apoio
de um roteiro de 09 perguntas pré- estabelecidas para você responder, será gravada
em áudio, com duração aproximada de 50 minutos.
Os dados obtidos serão utilizados somente para este estudo, sendo os
mesmos armazenados pela pesquisadora principal durante cinco (5) anos e após
totalmente destruídos (conforme preconiza a Resolução 196/96).
EU __________________________________________________________
, recebi as informações sobre os objetivos e a importância desta pesquisa de forma
clara e concordo em participar do estudo.
Declaro que também fui informado:
Da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento
acerca dos assuntos relacionados a esta pesquisa.
105
De que minha participação é voluntária e terei a liberdade de retirar o meu
consentimento, a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem
que isto traga prejuízo para a minha vida pessoal e nem para o atendimento
prestado a mim.
Da garantia que não serei identificado quando da divulgação dos resultados e
que as informações serão utilizadas somente para fins científicos do presente
projeto de pesquisa.
Em caso de dúvida ou novas perguntas poderei entrar em contato com a
pesquisadora: Cinthia de Castro Santos, telefone (91)9104-8620, email
[email protected] e endereço: Rua Ângelo Custódio, 180, casa 12
Bairro Cidade Velha – Belém Pará.
Também que, se houverem dúvidas quanto a questões éticas, poderei entrar
em contato com Saul Rassy Carneiro, Coordenador-geral do Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital das Clínicas pelo telefone 4005-2676, endereço T v.
Alferes Costa s /n, 1 ° andar.
Declaro que recebi cópia deste Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, ficando outra via com a pesquisadora.
Belém, Pa, ____ de _________________ de 2013
____________________________________________________
Assinatura do(a) participante
__________________________________________________
Assinatura do (a) testemunha (a)
_________________________________________________
Cinthia de Castro Santos - Pesquisadora
Psicóloga – CRP10/02783
106
APÊNDICE B. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) -
Coordenação e equipe técnica do CAPS GRÃO PARÁ
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa de cunho
acadêmico do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Mental da
Universidade do Estado do Pará e Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas
Gaspar Vianna, intitulada: “Saúde mental e atenção básica: o papel do CAPS no
Apoio Matricial”, de autoria da psicóloga residente Cinthia de Castro Santos do
referido Programa de Residência e sob a supervisão e orientação da psicóloga
Mestra Josie Pereira da Mota.
Esta pesquisa tem como objetivo descrever o diálogo entre a Saúde Mental
e atenção básica através do CAPS no Apoio Matricial. Ela será importante pois
Apoio Matricial é uma possibilidade na Rede de Atenção Psicossocial do município
de Belém e isto implicaria não somente em um aproveitamento dos saberes e
práticas dos profissionais do CAPS que fariam Apoio Matricial, mas também uma
possível atualização destes, melhorando a qualidade da rede de serviços em saúde
mental.
Sua participação no estudo dar-se-á através entrevista individual com apoio
de um roteiro de 08 perguntas pré- estabelecidas para você responder, será gravada
em áudio, com duração aproximada de 50 minutos.
Os dados obtidos serão utilizados somente para este estudo, sendo os mesmos
armazenados pela pesquisadora principal durante cinco (5) anos e após totalmente
destruídos (conforme preconiza a Resolução 196/96).
EU __________________________________________________________
, recebi as informações sobre os objetivos e a importância desta pesquisa de forma
clara e concordo em participar do estudo.
Declaro que também fui informado:
Da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento
acerca dos assuntos relacionados a esta pesquisa.
De que minha participação é voluntária e terei a liberdade de retirar o meu
consentimento, a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem
107
que isto traga prejuízo para a minha vida pessoal e nem para o atendimento
prestado a mim.
Da garantia que não serei identificado quando da divulgação dos resultados e
que as informações serão utilizadas somente para fins científicos do presente
projeto de pesquisa.
Em caso de dúvida ou novas perguntas poderei entrar em contato com a
pesquisadora: Cinthia de Castro Santos, telefone (91)9104-8620, email
[email protected] e endereço: Rua Ângelo Custódio, 180, casa 12
Bairro Cidade Velha – Belém Pará.
Também que, se houverem dúvidas quanto a questões éticas, poderei entrar
em contato com Saul Rassy Carneiro, Coordenador-geral do Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital das Clínicas pelo telefone 4005-2676, endereço T v.
Alferes Costa s /n, 1 ° andar.
Declaro que recebi cópia deste Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, ficando outra via com a pesquisadora.
Belém, Pa, ____ de _________________ de 2013
_________________________________________________
Assinatura do(a) participante
_________________________________________________
Assinatura do (a) testemunha (a)
_________________________________________________
Cinthia de Castro Santos - Pesquisadora
Psicóloga – CRP10/02783
108
APÊNDICE C. INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - Roteiro de questionário
para a Coordenação Estadual de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas do Pará e
para a Referência Técnica em Saúde Mental do Município de Belém-PA
Iniciais do nome:
Sexo: ( ) F ( ) M
Idade:
Profissão:
Há quanto tempo você está nesta coordenação?
1. O que você sabe sobre a diretriz na saúde que orienta a ação do CAPS como
dispositivo de apoio à atenção básica.
2. Qual o papel do CAPS na Rede de Atenção Psicossocial do município de
Belém?
3. Quais ações do CAPS na atenção básica você considera importante?
4. Houve experimentação de propostas de apoio à atenção básica para os
CAPS de Belém?
5. Foram criadas equipes ou grupos nos CAPS de Belém para que essas ações
na atenção básica fossem realizadas?
6. Você acredita que os técnicos e a gestão dos CAPS de Belém estão
preparados para realizar ações de saúde mental junto à atenção básica? Justifique.
7. Quais as dificuldades que as equipes dos CAPS têm ou teriam para fazer as
ações de saúde mental na atenção básica do seu território?
8. Houve alguma oficina, curso etc. que tenha sido realizado no intuito de
instrumentalizar os CAPS na operacionalização do apoio deste à atenção básica?
9. Você considera importante as ações de saúde mental na atenção básica?
Justifique
109
APÊNDICE D. INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - Roteiro de questionário
para a Coordenação e equipe técnica do CAPS GRÃO PARÁ
Iniciais do nome:
Sexo: ( ) F ( ) M
Idade:
Profissão:
Há quanto tempo você trabalha neste CAPS?
Cargo que ocupa: Há quanto tempo?
1. Você tem conhecimento de alguma diretriz na saúde que oriente a ação do
CAPS como dispositivo de apoio à atenção básica?
2. Qual o papel deste CAPS na Rede de Atenção Psicossocial do município de
Belém?
3. Quais ações na atenção básica este CAPS realiza?
4. Foram criados equipes ou grupos neste CAPS para que essas ações na
atenção básica fossem realizadas?
5. Você considera que os técnicos e a gestão deste CAPS estão preparados
para realizar ações de saúde mental junto à atenção básica? Por quê?
6. Quais as dificuldades que a equipe deste CAPS tem para fazer as ações de
saúde mental na atenção básica do seu território?
7. Foi realizada alguma oficina, curso etc. no intuito de instrumentalizar o CAPS
na operacionalização do apoio deste à atenção básica? Como foi?
8. Você considera importantes as ações de saúde mental na atenção básica?
Justifique
110
ANEXO A. DECLARAÇÃO DE ACEITE DA REALIZAÇÃO DA PESQUISA PELO
DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE DA SECRETARIA DE ESTADO
DE SAÚDE PÚBLICA (SESPA)
111
ANEXO B. DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA DA REALIZAÇÃO DA PESQUISA PELA GERÊNCIA DE ENSINO E PESQUISA DA FUNDAÇÃO HOSPITAL DE CLÍNICAS GASPAR VIANNA (FHCGV)
112
ANEXO C. APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP)
113