ortodontia - face curta 1

7/26/2019 Ortodontia - Face Curta 1

1/17R Cln Ortodon Dental Press, Maring, v. 3, n. 1, p. 14-30 - fev./mar. 2004 15

O uso do sobrearco na correo da

sobremordida profundaMarcio Rodrigues de Almeida*Renato Rodrigues de Almeida**Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin***

ResumoA presente dica clnica tem por finalidade demonstrar a aplicabilidade de um mtodo auxiliar na correodas sobremordidas profundas. Por meio de casos clnicos, ser demonstrada a manipulao de um arco deintruso de incisivos (sobrearco), bem como os efeitos desta abordagem teraputica.

Palavras-chave: Sobremordida. Arco de intruso. Sobrearco.

* Mestrado, Doutorado e Ps-Doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professor Coordenador do Curso de Especializao da Faculdade de Odontologia

de Lins - UNIMEP.

** Professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsvel pela Disciplina de Ortodontia em nvel de

graduao da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP e Professor Associado da Un iversidade Cidade de So Paulo UNICID-SP.

*** Especialista em Radiologia, Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

CONSIDERAES GERAIS SOBRE A CORREO DASOBREMORDIDA

A mordida profunda se caracteriza por apresen-tar um trespasse vertical acentuado entre os dentesanteriores (Fig. 1).

Esta situao que acomete jovens e adultos poderesultar da irrupo excessiva dos incisivos superioresou inferiores, da falta de desenvolvimento verticaldentoalveolar posterior e da deficincia esquelticaanterior vertical. A sobremordida que apresentaum erro esqueltico tipicamente conhecida comoSndrome da Face curta (hipodivergente) predo-

minando um maior crescimento da altura facialposterior sobre a anterior (Fig. 2). O estudo pormeio de implantes proposto por Bjrk2clarificou ocrescimento maxilomandibular vertical em pacienteshipodivergentes, onde os acompanhou longitudinal-mente por 6 anos. Evidenciou que o crescimento

Dica Clnica

FIGURA 1 - Sobremordida profunda.FIGURA 2 - Jovem com a Sndrome da

Face curta (padro hipodivergente).


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O uso do sobrearco na correo da sobremordida profunda

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condilar se expressa para cima e para anterior e adireo de irrupo dos dentes inferiores assume umpadro mesial, denotando um giro da mandbula nosentido anti-horrio. A figura 3 ilustra um destes

jovens acompanhado longitudinalmente por seisanos representando esta sndrome.

Por outro lado quando o maior componenteenvolvido for dentoalveolar, os dentes ntero-in-feriores podem estar envolvidos, assim como osmolares inferiores. Um ponto importante e muitopolmico diz respeito forma de correo das sobre-mordidas. Como salientado por Burstone3, frente aesta m ocluso deve-se inicialmente reconhecer asua natureza para posteriormente aplicar uma tera-putica correta. Segundo Bennett e McLaughlin1,clinicamente pode-se corrigir a mordida profundapor meio da A) extruso posterior, B) verticalizao

dos molares, C) vestibularizao dos incisivos e daintruso dos incisivos (D) (Fig. 4).

A aplicao dos mtodos de correo est alicer-ada na diferenciao morfolgica do padro facial

dos pacientes. A tipificao do padro de crescimentocraniofacial do paciente com sobremordida, bemcomo a m ocluso, so importantes fatores que de-vem ser reconhecidos pelo clnico. Para os pacientesque se apresentam com um padro de crescimento

FIGURA 5 - Paciente tratado com extruso

dos dentes posteriores e giro mandibular nosentido horrio3.

FIGURA 3 - Jovem com face curta da amostra de Bjrk2. FIGURA 4 - Esquema das formas de correo da sobremordida.

A B

DC


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Marcio Rodrigues de Almeida, Renato Rodrigues de Almeida, Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin

R Cln Ortodon Dental Press, Maring, v. 3 , n. 1, p. 14-30 - fev./mar. 2004 17

FIGURA 6E - Alavanca de Intruso de

caninos com fio TMA .019 x .025.FIGURA 6F - Sobrearco de Intruso com

fio de ao 0,8mm.FIGURA 6G - Sobrearco de Intruso com

fio de ao 0,8mm.

FIGURA 6C - Arco de Intruso de Burs-tone com fio TMA .019 x .025.

FIGURA 6D - Arco de 3 pecas de Intrusocom fio TMA .019 x .025.

FIGURA 6A - Arco de Intruso de Rickettscom fio Elgilloy azul .016 x .016.

FIGURA 6B - Modificao do Arco deIntruso de Ricketts com fio Elgilloy azul.016 x .016 para intruso e retrao.

equilibrado, objetiva-se extruir os dentes posterio-res. Nos pacientes que possuem sobremordida compadro de crescimento vertical deve-se preferir a in-truso dos incisivos como recurso teraputico, a fim

de se evitar a rotao mandibular horria. Burstone3afirmou que a extruso dos dentes posteriores gira amandbula no sentido horrio agravando uma ClasseII por retruso mandibular (Fig. 5).

A intruso dos incisivos permite a correo da so-bremordida com melhor controle dos efeitos secun-drios observados na regio posterior3. O mecanismode intruso pode ser realizado utilizando o Arco Basede Ricketts, o arco de Intruso de Burstone, o arcode trs peas, alavancas (cantilevers) e sobrearcos,como ilustrado nas figuras 6A-G.

MAGNITUDE DA FORA PARA INTRUSOPara a intruso dos dentes anteriores recomenda-

se o uso de um dinammetro capaz de registrar forasde baixa magnitude com faixa de leitura entre 25 e

250 gramas (Fig. 7).Na tabela 1 esto dispostos os valores em gramas

para a intruso dos dentes ntero-superiores. Natabela 2 esto dispostos os valores em gramas para aintruso dos dentes ntero-inferiores.

Na mecnica de intruso dos dentes anteriores de primordial importncia utilizar foras de baixamagnitude e de longa durao. A fora de baixamagnitude permite intruir os incisivos de modo queno ocorra reabsoro radicular extensa. Os ortodon-tistas, em geral, denotam um certo receio quando se


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fala em movimento de intruso, pois certamente semal controlado um movimento que se direciona

contrariamente ao alvolo, podendo causar reab-soro no pice. Para explicar melhor a afirmaoanterior, Costopoulos e Nanda4compararam doisgrupos tratados, sendo um com mecnica fixa queserviu de controle e outro com intruso de incisivosem jovens que apresentavam sobremordida. Aps4 meses de estudo, observaram que o grupo quesofreu intruso com um arco de TMA e fora de15 gramas por dente apresentou radiograficamen-te 0,6mm de reabsoro enquanto que o grupocontrole (aparelho fixo) demonstrou 0,2mm.

Concluram que a mecnica de intruso propiciouuma reabsoro discreta quando comparada quelaobservada no tratamento fixo convencional. Nohouve correlao com a quantidade de intruso e ade reabsoro. Para intruso de incisivos recomen-da-se uma fora de 25 a 30 gramas como salientadonas tabelas 1 e 2. Alm do controle da magnitudede fora e da sua constncia, Burstone3cita comofatores importantes que devem ser levados emconsiderao os seguintes itens:1) Uso de pontosde contato para aplicao da fora; 2) Seleo doponto de aplicao da fora; 3) Intruso seletiva(caninos x caninos + incisivos); 4) Controle dosefeitos colaterais da mecnica.

MECNICA DE INTRUSO COM O SOBREARCO(OVERLAID)

Durante a fase de alinhamento e nivelamentogeralmente se observa o aprofundamento transitrioda mordida em decorrncia do uso dos aparelhospr-ajustados (Fig. 8). A angulao excessiva dosbraquetes dos caninos corrobora para aprofundara mordida na regio anterior quando se procede aonivelamento com fios exveis.

Uma forma de se controlar este efeito baseia-se noemprego do sobrearco de intruso dos dentes ante-riores superiores ou inferiores. O uso do sobrearco naprtica clnica apresenta como principais vantagens

a facilidade e o tempo de construo, o baixo custo,conforto do paciente e a fabulosa efetividade.

MTODO DE CONFECO DO SOBREARCOPara a confeco do sobrearco utilizam-se ba-

sicamente duas espessuras de fios, sendo o 0,8mm(.032) ou 0,9mm (.036) (Fig. 9A). A liga comu-mente usada a de ao inoxidvel, porm pode-seoptar pela liga de titnio-molibdnium .019 x .025(TMA) (Fig. 9B).

ADAPTAO DO SOBREARCOA adaptao do sobrearco realizada nos tubos

dos acessrios dos molares superiores ou inferiores,

FIGURA 7 - Dinammetro para registro do nvel de fora.

Superior Total na linha mdia

1-1 30 g

21-12 60 g

321-123 100 g

TABELA 1- Nveis de fora para intrusode incisivos centrais, laterais e caninos superiores.

Inferior Total na linha mdia

1-1 25 g

21-12 50 g

321-123 100 g

Tabela 2- Nveis de fora para intrusode incisivos centrais, laterais e caninos inferiores.

FIGURA 8 - Angulao do braquete do canino superior cau-

sando extruso dos dentes anteriores.


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onde se confecciona um loop (stop) que facilita asua ativao e aumenta a exibilidade do fio (Fig.10, 11). O sobrearco deve ficar justaposto ao arcoestabilizador quando ativado e amarrado para nocausar a protruso dos incisivos. Durante a confecodeve-se manter o formato original do arco dentriopara no gerar expanso ou contrao do arco emquesto.

PONTO DE APLICAO DA FORA DE INTRUSOComo salientado por Burstone3, o ponto de apli-

cao da fora pode ser institudo na linha mdia frente do Centro de resistncia (Cres) dos incisivosou atrs dos mesmos (Fig. 12A). A opo para seamarrar o sobrearco na linha mdia ou na regiodistal de incisivos laterais depende da posio e incli-nao destes dentes previamente intruso. Quando

FIGURA 9A - Sobrearco de ao inoxidvel

0,8mm (.032).

FIGURA 9B - Sobrearco .019 x .025

(TMA).

FIGURA 11 - Adaptao do Sobrearcono tubo molar.

FIGURA 10 - Adaptao do Sobrearcono tubo molar.

FIGURA 12A - Efeitos da aplicao da fora de intruso em 4 diferentes situaes previamente ao incio da mecnica.

A B C D

FIGURA 12B - Efeito da aplicao dafora de intruso no centro de resistncia

dos incisivos.

FIGURA 12C - Efeito da aplicao dafora de intruso atrs do centro de re-

sistncia dos incisivos.


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os incisivos se encontrarem bem posicionados oulevemente verticalizados, opta-se pela aplicao dafora na linha mdia (Fig. 12B) o que provocar,durante a intruso, a vestibularizao destes dentes

e conseqentemente o aumento do overjet se insti-tudo na maxila. No caso da fora passar exatamentepelo centro de resistncia dos incisivos uma intrusosem inclinao acontecer (Fig. 12B). Por outro lado,em casos que os incisivos se apresentarem protrudospreviamente intruso, deve-se amarrar o sobrear-co por distal dos incisivos laterais, minimizando aprotruso destes dentes, pois a fora passar atrs docentro de resistncia (Fig. 12C). Cabe ressaltar quepara amarrar o sobrearco ao arco estabilizador utiliza-se fio de amarrilho .025 ou .030. As figuras 13A e13B exemplificam as diferentes formas de utilizaodos pontos de apoio da fora de intruso.

ARCO DE ESTABILIZAOPara um melhor controle do movimento de intru-

so dos incisivos, o arco estabilizador que servir deapoio para o sobrearco deve ser de ao inoxidvel por

apresentar menor capacidade de deformao. Devepossuir uma espessura mnima de .020 para nogerar inclinao do plano oclusal ou desalinhamentodos incisivos (Fig. 14, 15). A utilizao de um arco

estabilizador retangular deve ser prefervel quando serealiza esta mecnica, em funo da previsibilidadedos efeitos sobre os dentes de ancoragem.

REAES ADVERSAS SOBRE OS MOLARES DEANCORAGEM

O sistema de intruso dos incisivos gera ummomento nos molares de ancoragem promovendoa inclinao distal da coroa e uma pequena extruso(Fig. 16, 17). Para minimizar estes efeitos pode-seutilizar a barra transpalatina (Fig. 18) como reforoda ancoragem no arco superior e o arco lingual deNance no inferior. A associao de um aparelhoextrabucal tambm contribui para melhorar a incli-nao radicular dos molares.

Alicerados em 4 casos clnicos apresentaremos osresultados desta abordagem teraputica como recursoauxiliar na correo da sobremordida.

FIGURA 13A - Sobrearco ativado e

amarrado na linha mdia.FIGURA 13B - Sobrearco ativado e amar-

rado na distal dos incisivos laterais.

FIGURA 15 - Vista lateral-Efeito do So-

brearco amarrado utilizando um arco es-tabilizador de ao .014. Note a inclinao

indesejvel dos dentes de apoio durante aintruso do segmento anterior.

FIGURA 14 - Vista frontal-Efeito do

Sobrearco amarrado utilizando um arcoestabilizador de ao .014. Note a incli-

nao indesejvel dos dentes de apoiodurante a intruso do segmento anterior

e a inclinao do plano oclusal.

FIGURA 16 - Momento sobre o molar de

ancoragem durante a intruso.


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CASO CLNICO 1O paciente R.F. com 11 anos de idade apre-

sentou-se para tratamento ortodntico exibindo

uma m ocluso de Classe II, diviso 1 e acentuadasobremordida (Fig. 19 - 25). O plano de tratamentoobjetivou redirecionar o crescimento maxilar como uso do AEB conjugado por 1 ano (Fig. 26, 27).

Aps a terapia com AEB conjugado, procedeu-se mecnica fixa utilizando para tanto um sobrearco

com fio 0,8mm de ao (Fig. 28) acoplado ao arcoestabilizador na linha mdia e mesial de caninoscom o intuito de corrigir a sobremordida que seacentuou aps a 1aetapa do tratamento. As figurasde 29 a 35 demonstram a mecnica de intruso deincisivos superiores que se manteve ativa por 3 me-ses. O tempo total de tratamento fixo durou 1 anoe 6 meses, onde se observa o trmino do caso nasfiguras de 36 a 43.

FIGURA 19 FIGURA 20

FIGURA 17 - Efeitos sobre o molar de

ancoragem durante a intruso. Note a ex-pressiva inclinao da coroa para distal.

FIGURA 18 - Uso da Barra transpalatinasobre o molar de ancoragem durante aintruso com o sobrearco.

FIGURA 21 FIGURA 22 FIGURA 23


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FIGURA 34 FIGURA 35

FIGURA 27FIGURA 26

FIGURA 25FIGURA 24

FIGURA 31 FIGURA 33FIGURA 32



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FIGURA 36 FIGURA 37


FIGURA 41 FIGURA 42

FIGURA 43


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CASO CLNICO 2A paciente J. G. com 14 anos de idade apresen-

tou-se para tratamento ortodntico exibindo uma mocluso de Classe II, diviso 1, acentuada sobremordida

e canino superior esquerdo em infra-vestbulo-verso(Fig. 44 - 50). O plano de tratamento objetivou alinhare nivelar os arcos utilizando mecnica fixa e sobrearcocom fio 0,8mm de ao no arco inferior amarrado ao

arco estabilizador somente na linha mdia. As figurasde 51 a 59 exibem a evoluo da mecnica com osobrearco que se manteve ativo por apenas 2 meses.Pode-se notar que os incisivos no s foram intrudos

mas tambm sofreram uma discreta vestibulo-verso,decorrente da prrpia forma de amarrao do arco. Otempo total de tratamento fixo durou 2 anos, onde seobserva o trmino do caso nas figuras de 60 a 66.

FIGURA 45FIGURA 44


FIGURA 49 FIGURA 50

FIGURA 52FIGURA 51 FIGURA 53


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FIGURA 60 FIGURA 61


FIGURA 65 FIGURA 66


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CASO CLNICO 3O presente caso re ete o tratamento de uma jovem

com 15 anos de idade, perfil facial de Classe II. Por meioda anlise intrabucal nota-se uma m ocluso de Classe II,

diviso 2 com pronunciada mordida profunda e discretamordida cruzada (Fig. 67 - 72). Aps a execuo do diag-nstico, procedeu-se a extrao de 4 pr-molares, sendoos primeiros pr superiores e os segundos inferiores (Fig.73, 74). A mecnica fixa foi contemplada com o auxlio

FIGURA 74FIGURA 73

FIGURA 71 FIGURA 72

FIGURA 69 FIGURA 70

FIGURA 67 FIGURA 68

do sobrearco para intruso dos dentes ntero-inferiorespor 3 meses, onde se observa a correo da curva de Spee,bem como a melhora significativa da sobremordida comoilustrado nas figuras 75 a 86. Por se tratar de um caso

com extrao de segundos pr-molares, a correo dasobremordida dificultada sobremaneira pela tendnciavisvel de aprofundamento anterior da mordida. O tempototal de tratamento fixo durou 3 anos, onde se observa otrmino do caso nas figuras de 87 a 92.


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FIGURA 87 FIGURA 88



FIGURA 83FIGURA 82FIGURA 81

FIGURA 77FIGURA 76FIGURA 75


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FIGURA 93 - Radiografia 1.

FIGURA 91 FIGURA 92

FIGURA 89 FIGURA 90

FIGURA 94 - Radiografia 2.


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CASO CLNICO 4A paciente V.N. com 16 anos de idade apre-

sentou-se para tratamento ortodntico exibindouma m ocluso de Classe II, diviso 2, acentuada

sobremordida onde prevalece uma grande discre-pncia negativa de modelo (Fig. 95 - 101). Aps aexecuo do diagnstico, procedeu-se a extrao de4 pr-molares, sendo os primeiros pr superiores e ossegundos inferiores. Adicionou-se mecnica fixa um

sobrearco com fio 0,9mm amarrado no arco inferiorna linha mdia e mesial de caninos por 3 meses (Fig.102 - 107). Foi utilizado um arco estabilizador exvelde ao inoxidvel .014, o que por sua vez propiciou

reaes adversas no arco inferior. Estas reaes culmi-naram com a acentuada protruso dos incisivos, bemcomo com a inclinao do plano oclusal inferior. Otempo total de tratamento fixo durou 3 anos, onde seobserva o trmino do caso nas figuras de 108 a 115.

FIGURA 96FIGURA 95


FIGURA 100 FIGURA 101



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Endereo para correspondncia:Marcio Rodrigues de AlmeidaAv. Jos Vicente Aiello, 7-70 - Condomnio Tvolli

CEP: 17053-011 - Bauru-SPE-mail: [email protected]

REFERNCIAS

1. BENNETT, J. C.; McLAUGHLIN, R. P.As mecnicas dotratamento ortodntico e o aparelho pr-ajustado. 1. ed.So Paulo: Artes mdicas, 1994.

2. BJRK, A. Variations in the growth pattern of the humanmandible: longitudinal radiographic study by the implantmethod.J Dent Res, Chicago, v. 42, p. 400-411, 1963.

3. BURSTONE, C. R. Deep overbite correction by intrusion.Am J Orthod, St. Louis, v. 72, no.1, p.1-22, July 1977.

4. COSTOPOULOS, G.; NANDA, R. An evaluation of rootresorption incident to orthodontic intrusion.Am J Orthod

Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 109, no. 5, p. 543-548,May 1996.

FIGURA 115

ortodontia - face curta 1

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