profit | ortodontia contemporÂnea - 5ª ediÇÃo

O R T O D O N T I ACONTEMPORÂNEA

WWW.ELSEVIER.COM.BR/ODONTOCONSULT

WILL I AM R . PROFF I T • HENRY W. F I ELDS • DAV ID M . SARVER

TRADUÇÃO DA 5ª EDIÇÃO

Este livro tem conteúdoextra e gratuito no sitewww.elsevier.com.br/odontoconsult. Registre o códigoque está no verso da capadentro deste livro econheça uma novamaneira de aprender:

- visualize o banco deimagens do livro para usoem seus estudos.

A aquisição desta obrahabilita o acesso ao sitewww.elsevier.com.br/odontoconsult até olançamento da próximaedição em português,ou até que esta ediçãonão esteja mais disponívelpara venda pela Elsevier,o que ocorrer primeiro.


A MANEIRA INTELIGENTEDE ESTUDAR ONLINE

WW

W.ELSEVIER

.CO

M.B

R/O

DO

NTO

CO

NSU

LT

5 ª ED IÇÃOPROFFIT

ORTODONTIA

CONTEM

PORÂNEA

Classificação de Arquivo Recomendada

ODONTOLOGIAORTODONTIA

www.elsevier.com.br/odontologia

Aprenda com o Principal Nome da Ortodontia Contemporânea!

ORTODONTIA CONTEMPORÂNEA • 5.ª EDIÇÃO é uma fonte prática, com longa tradição deexcelência. Este livro inclui informações detalhadas sobre diagnóstico, conceitos de planejamentode tratamento, problemas correlatos ou controvérsias e procedimentos atuais de tratamento,incluindo a visualização de várias imagens em 3-D, dispositivos de ancoragem temporária (DATs)e movimento dentário acelerado.

Principais Características:

• NOVO! Os avanços mais recentes na biologia do tratamento ortodôntico, incluindo umaavaliação das novas maneiras de aceleração do movimento dentário e da evolução contínuano aperfeiçoamento dos aparelhos fixos.

• NOVO! Informações atualizadas sobre DATs e miniplacas.

• NOVO! Revisão das aplicações atuais de imagens em 3-D no diagnóstico e na avaliação dotratamento.

• Mais de 200 novas figuras ilustram os conceitos e procedimentos mais recentes.

• Material atualizado sobre problemas psicossociais no tratamento ortodôntico, função orale a relação entre lesão e doença dentária.

• Estudos de caso por todo o texto realçam a demanda pelo tratamento ortodôntico, a etiologiados problemas ortodônticos e o planejamento do tratamento para pacientes com problemasgraves que necessitam de cirurgia ortognática ou de tratamento para fenda labial epalatina.


O R T O D O N T I ACONTEMPORÂNEAWILL I AM R . PROFF I T • HENRY W. F I ELDS • DAV ID M . SARVER

ORTODONTIA CONTEMPORÂNEA

C0145.indd iC0145.indd i 05/06/13 3:50 AM05/06/13 3:50 AM

C0145.indd iiC0145.indd ii 05/06/13 3:50 AM05/06/13 3:50 AM

ORTODONTIA CONTEMPORÂNEA

5 . ª E D I Ç Ã O

WILLIAM R. PROFFIT, DDS, PhD Kenan Distinguished Professor Department of Orthodontics and Chairman Emeritus School of Dentistry University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina

HENRY W. FIELDS, DDS, MS, MSD Professor and Head Section of Orthodontics College of Dentistry The Ohio State University; Chief, Section of Orthodontics Department of Dentistry Columbus Children’s Hospital Columbus, Ohio

DAVID M. SARVER, DMD, MS Private Practice of Orthodontics Birmingham, Alabama; Adjunct Professor Department of Orthodontics School of Dentistry University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina

JAMES L. ACKERMAN, DDS Formerly Professor and Chairman Department of Orthodontics University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

C0145.indd iiiC0145.indd iii 11/06/13 8:10 PM11/06/13 8:10 PM

© 2013 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-6295-7

Copyright © 2007, 2000, 1993, 1986 by Mosby, Inc., an affi liate of Elsevier Inc.

This edition of Contemporary Orthodontics, 5 th edition by William R. Proffi t, Henry W. Fields, David M. Sarver, James L. Ackerman is published by arrangement with Elsevier Inc.

ISBN: 978-0-323-08317

Capa Mello e Mayer

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected]

Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

P958o Proffi t, William R.

Ortodontia contemporânea / William R. Proffi t, Henry W. Fields, Jr., David M. Sarver ; [tradução Sueli Toledo Basile... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012.

754p. : il. ; 28 cm

Tradução de: Contemporary orthodontics, 5th ed.

ISBN 978-85-352-6295-7

1. Ortodontia. I. Fields, Henry W. II. Sarver, David M. III. Título.

12-4692. CDD: 617.643 CDU: 616.314-089.23

037124

C0150.indd ivC0150.indd iv 05/06/13 3:56 AM05/06/13 3:56 AM

v

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

REVISÃO CIENTÍFICA

Flávio Augusto Cotrim-Ferreira Mestre em Ortodontia e Doutor em Diagnóstico Bucal pela Universidade de São Paulo (USP) Diretor do Instituto Professor Flávio Vellini, SP Professor Adjunto do Curso de Pós-graduação em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, SP

TRADUÇÃO

Andréa Favano ( Caps. 3, 4, 8, 10, 14 e 17 ) Graduada em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP), SP Graduada em Letras pelo Centro Universitário Ibero-Americano Especialista em Tradução de Inglês pela Universidade Gama Filho, RJ

Claudia Trindade Mattos ( Cap. 13 ) Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutora em Ortodontia pela UFRJ Professora Substituta do Departamento de Ortodontia da UFRJ

José Vinicius Bolognesi Maciel ( Cap. 9 ) Doutor em Odontologia pela UFRJ

Lúcio Henrique E. Gurgel Maia ( Caps. 12 e 18 ) Mestre em Ortodontia pela UFRJ Doutorando em Ortodontia pela UFRJ Especialista em Ortodontia pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO/SE), SE

Mariana Marquezan ( Cap. 16 ) Mestre e Doutora em Odontologia com Área de Concentração em Ortodontia pela UFRJ

Matheus Alves Jr. ( Cap. 5 ) Graduado em Odontologia pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) Mestre e Doutor em Odontologia com Área de Concentração Ortodontia pela UFRJ

Paula Paiva do Nascimento Izquierdo ( Cap. 19 ) Mestre em Ortodontia pela UFRJ Ofi cial Dentista da Força Aérea Brasileira Professora Auxiliar do Curso de Especialização em Ortodontia do Hospital Central da Aeronáutica

Sueli Toledo Basile ( Caps. 2, 7 e 11 ) Tradutora Consultora Empresarial para Registro de Produtos na ANVISA - Ministério da Saúde

Tatiana Ferreira Robaina (Índice) Doutora em Microbiologia pela UFRJ Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ Especialista em Estomatologia pela UFRJ Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), RS

Teodoro Lorent ( Caps. 1, 6 e 15 ) Mestre em Literatura Comparada e Mestre em Literatura de Língua Portuguesa e Espanhola pela Universidade de Wisconsin, EUA Bacharelado em Jornalismo pela Universidade de Wisconsin, EUA

C0155.indd vC0155.indd v 05/06/13 3:51 AM05/06/13 3:51 AM

C0155.indd viC0155.indd vi 05/06/13 3:51 AM05/06/13 3:51 AM

vii

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Ramona Hutton-Howe pelo habitual excelente trabalho com as novas fotografi as e radiografi as para esta edi-ção. Agradecemos a Warren McCollum por seu trabalho igual-mente excelente de ilustração e a Faith Patterson por prosseguir com seus esforços organizacionais em nosso benefício, mesmo após se mudar de Chapel Hill. Nossos agradecimentos especiais também ao corpo docente e aos residentes da University of North Caroline, que nos ajudaram de várias maneiras: os Drs. Dan Grauer, Matt Larson, Tung Nguyen e Lucia Cevidanes.

Também agradecemos em especial aos clínicos que forne-ceram as ilustrações clínicas, principalmente os Drs. William

Gierie, Nicole Scheffl er e Dirk Wiechmann, por seus relatos de casos. Nós nos benefi ciamos da revisão crítica das seções do manuscrito, feita por vários colegas, e apreciamos inten-samente seus esforços em nos ajudar a fazer tudo da maneira mais correta possível.

William R. Proffi t Henry W. Fields David M. Sarver

C0160.indd viiC0160.indd vii 07/06/13 10:24 PM07/06/13 10:24 PM

Esta edição é dedicada a nossas esposas Sara,

Anne e Valerie, respectivamente, que passaram

muito tempo vendo a parte de trás de nossa

cabeça enquanto estávamos olhando para a tela

do computador, durante a preparação desta edição.

C0165.indd viiiC0165.indd viii 05/06/13 3:20 AM05/06/13 3:20 AM

ix

PREFÁCIO

Esta edição de Ortodontia Contemporânea foi amplamente revisada para manter o objetivo original do livro: fornecer uma visão geral atualizada em ortodontia que seja acessível aos estudantes, útil aos residentes e constitua uma referência valiosa para os profi ssionais. Em cada seção deste livro, as informações básicas de que cada dentista necessita são aborda-das inicialmente e seguidas por informações mais detalhadas para especialistas em ortodontia. Os novos aspectos desta edição incluem foco maior em aplicações de imagens em 3D, principalmente exames de tomografi a computadorizada de feixe cônico (TCFC), mas não limitado a eles; muito ma-terial novo sobre o uso de ancoragem esquelética na forma de miniplacas fi xadas ao osso basal e de parafusos inseridos no osso alveolar; e uma discussão ampla sobre as mudanças nos aparelhos ortodônticos e a avaliação da propaganda feita acerca dos mesmos. Está claro que, tanto no planejamento do tratamento quanto na fabricação do aparelho, o projeto e a fabricação orientados por computador serão cada vez mais utilizados. Isso signifi ca que os profi ssionais não têm outra escolha a não ser entender exatamente o que está sendo feito quando da fabricação de aparelhos personalizados e devem levar em consideração as vantagens e possíveis desvantagens desses aparelhos em um contexto clínico.

Como antes, as citações literárias foram escolhidas para incluir artigos clássicos selecionados, mas são em sua maioria oriundas de publicações recentes que fornecem informações atuais e citam publicações anteriores. O objetivo é abrir as portas para uma avaliação mais detalhada do assunto, sem incluir centenas de citações antigas no texto. Com o aumento da ênfase nos tratamentos baseados em evidências, as revisões sistemáticas e metanálises reúnem informações provenientes de múltiplos estudos, e também foram incorporados achados de uma série de revisões bem conduzidas desse tipo, que são cita-das. Infelizmente, deve-se enfatizar o que é bem feito, pois nessa área existe uma curva notável de aprendizado — de nenhum modo todas essas revisões são concentradas e conduzidas de maneira a proporcionar dados clínicos úteis. A Colaboração Cochrane ( www.cochrane.org/cochrane-reviews ) é um arquivo de revisões desse tipo que será cada vez mais útil no futuro, mas até hoje suas avaliações dos tópicos sobre ortodontia têm, em sua maioria, apontado enfaticamente para a necessidade de me-lhores dados. Enquanto isso certamente é verdade, os clínicos necessitam de conselhos nesse meio-tempo. Temos tentado fornecê-los em áreas controversas, enquanto reconhecemos até que ponto podemos ter certeza (ou até que ponto deveríamos estar indecisos) de que os conceitos atuais estão corretos.

C0170.indd ixC0170.indd ix 05/06/13 3:25 AM05/06/13 3:25 AM

C0170.indd xC0170.indd x 05/06/13 3:25 AM05/06/13 3:25 AM

xi

SUMÁRIO

SEÇÃO IO PROBLEMA ORTODÔNTICO

CAPÍTULO 1Maloclusão e Deformidade Dentofacial na Sociedade Contemporânea, 2William R. Proffi t

As metas variáveis do tratamento ortodôntico, 2Os problemas ortodônticos mais comuns: epidemiologia

da maloclusão, 5Por que a maloclusão é tão predominante?, 8Quem precisa de tratamento?, 11Tipos de tratamento: seleção baseada

em evidências, 12Demanda por tratamento, 14

SEÇÃO IIO DESENVOLVIMENTO DE PROBLEMAS ORTODÔNTICOS

CAPÍTULO 2Conceitos de Crescimento e de Desenvolvimento, 20William R. Proffi t

Crescimento: padrão, variabilidade e período, 21Métodos para o estudo do crescimento físico, 23A natureza do crescimento esquelético, 33Áreas e tipos de crescimento no complexo

craniofacial, 36Teorias de controle de crescimento, 41Desenvolvimento comportamental e social, 51

CAPÍTULO 3Estágios Iniciais do Desenvolvimento, 66William R. Proffi t

Último período do desenvolvimento fetal e nascimento, 66

Lactância e primeira infância: os anos da dentição decídua, 67

Infância tardia: os anos da dentição mista, 73

CAPÍTULO 4Estágios Tardios do Desenvolvimento, 92William R. Proffi t

Adolescência: os primeiros anos da dentição permanente, 92

Padrões de crescimento no complexo dentofacial, 96Alterações de maturação e do envelhecimento, 104

CAPÍTULO 5Etiologia dos Problemas Ortodônticos, 114William R. Proffi t

Causas específi cas da maloclusão, 114Infl uências genéticas, 130Infl uências ambientais, 133Etiologia em uma perspectiva contemporânea, 145

SEÇÃO IIIDIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO

CAPÍTULO 6Diagnóstico Ortodôntico: a Abordagem Orientada ao Problema, 150William R. Proffi t, David M. Sarver, James L. Ackerman

Questionário/entrevista, 151Avaliação clínica, 156Análise da documentação diagnóstica, 181Classifi cação ortodôntica, 203Desenvolvimento de uma lista de problemas, 214

CAPÍTULO 7Plano de Tratamento Ortodôntico: da Lista de Problemas ao Plano Específi co, 220William R. Proffi t, Henry W. Fields, David M. Sarver

Conceitos e objetivos do plano de tratamento, 220

Principais questões no plano de tratamento, 221Possibilidades de tratamento, 222Plano de tratamento para a máxima melhora da

estética, 241Plano de tratamento ortodôntico corretivo, 250Plano de tratamento em circunstâncias especiais, 266

C0175.indd xiC0175.indd xi 05/06/13 8:26 PM05/06/13 8:26 PM

Sumárioxii

SEÇÃO IVBIOMECÂNICA, MECÂNICA E APARELHOS ORTODÔNTICOS CONTEMPORÂNEOS

CAPÍTULO 8As Bases Biológicas da Terapia Ortodôntica, 278William R. Proffi t

Resposta periodontal e óssea à função normal, 278Resposta do ligamento periodontal e do osso

à força contínua, 281Ancoragem e seu controle, 295Efeitos prejudiciais da força ortodôntica, 299Efeitos esqueléticos da força ortodôntica: modifi cação

do crescimento, 304

CAPÍTULO 9Princípios Mecânicos no Controle de Forças Ortodônticas, 312William R. Proffi t

Materiais elásticos e a produção da força ortodôntica, 312

Características de projeto para aparelhos ortodônticos, 324

Aspectos mecânicos do controle de ancoragem, 328Sistemas de forças determinadas versus

indeterminadas, 336

CAPÍTULO 10Aparelhos Ortodônticos Contemporâneos, 347William R. Proffi t, David M. Sarver

Aparelhos removíveis, 347Aparelhos fi xos, 357

SEÇÃO VTRATAMENTO EM CRIANÇAS PRÉ-ADOLESCENTES: QUAL É A DIFERENÇA?

CAPÍTULO 11Problemas não Esqueléticos Moderados em Crianças Pré-adolescentes: Tratamento Preventivo e Interceptativo na Clínica Geral, 395Henry W. Fields, William R. Proffi t

Triagem ortodôntica: distinção entre problemas de tratamento moderados e complexos, 395

Controle de problemas de relações oclusais, 403Controle de problemas de erupção, 417Controle de problemas de espaço, 427Tratamento de problemas de espaço, 429

CAPÍTULO 12Problemas não Esqueléticos Complexos em Pré-adolescentes: Tratamento Preventivo e Interceptativo, 446Henry W. Fields

Problemas de erupção, 446Deslocamento traumático dos dentes, 448Problemas relacionados ao espaço, 450Apinhamento localizado moderado a severo, 458Apinhamento generalizado de moderado

a severo, 459

CAPÍTULO 13Tratamento de Problemas Esqueléticos em Crianças e Pré-adolescentes, 472Henry W. Fields, William R. Proffi t

Princípios em relação à época ideal de modifi cação do crescimento, 474

Tratamento da atresia maxilar transversa, 476Tratamento de problemas Classe III, 480Tratamento de problemas Classe II, 490Problemas verticais e anteroposteriores

combinados, 514Assimetria facial em crianças, 523

SEÇÃO VITRATAMENTO ORTODÔNTICO COMPLETO NO INÍCIO DA DENTIÇÃO PERMANENTE

CAPÍTULO 14O Primeiro Estágio do Tratamento Corretivo: Alinhamento e Nivelamento, 530William R. Proffi t

Objetivos do primeiro estágio do tratamento, 530Alinhamento, 531Correção de mordida cruzada, 537Dentes impactados ou inclusos, 540Fechamento de diastema, 545Nivelamento, 545

CAPÍTULO 15O Segundo Estágio do Tratamento Corretivo: Correção da Relação Molar e Fechamento de Espaço, 556William R. Proffi t

Correção da relação molar, 556Classe I com apinhamento/protrusão: fechamento

dos espaços da extração, 570

C0175.indd xiiC0175.indd xii 07/06/13 10:31 PM07/06/13 10:31 PM

Sumário xiii

CAPÍTULO 16O Terceiro Estágio do Tratamento Corretivo: Finalização, 582William R. Proffi t

Ajuste das posições dentárias individuais, 583Correção da relação vertical entre incisivos, 591Estabelecimento fi nal da oclusão, 592Aparelhos posicionadores para fi nalização, 594Procedimentos especiais de fi nalização para evitar

a recidiva, 596Procedimentos microestéticos na fi nalização, 598

CAPÍTULO 17Contenção, 606William R. Proffi t

Por que a contenção é necessária?, 606Aparelhos removíveis como contenções, 612Contenções fi xas, 615Contenções ativas, 617

SEÇÃO VIITRATAMENTO PARA ADULTOS

CAPÍTULO 18Considerações Especiais no Tratamento para Adultos, 623William R. Proffi t, David M. Sarver

Tratamento conservador versus tratamento corretivo, 624Objetivos do tratamento conservador, 624Princípios do tratamento conservador, 625Procedimentos terapêuticos conservadores, 628Tratamento corretivo em adultos, 641Aspectos especiais do tratamento ortodôntico

para adultos, 661

CAPÍTULO 19Tratamento Cirúrgico e Ortodôntico Combinados, 685William R. Proffi t, David M. Sarver

Indicações da cirurgia ortognática, 685Desenvolvimento da cirurgia ortognática, 685O paciente limítrofe: camufl agem ou cirurgia, 690Técnicas cirúrgicas contemporâneas, 694Considerações especiais sobre o planejamento

do tratamento cirúrgico, 709Juntando o tratamento cirúrgico e ortodôntico: quem

faz o quê, quando?, 715

ÍNDICE, 725

C0175.indd xiiiC0175.indd xiii 05/06/13 8:26 PM05/06/13 8:26 PM

C0175.indd xivC0175.indd xiv 05/06/13 8:26 PM05/06/13 8:26 PM

20

CAPÍTULO

2 CONCEITOS DE CRESCIMENTO

E DE DESENVOLVIMENTO

TÓPICOS DO CAPÍTULO

CRESCIMENTO: PADRÃO, VARIABILIDADEE PERÍODO

MÉTODOS PARA O ESTUDO DO CRESCIMENTO FÍSICO

Abordagens de Medição Abordagens Experimentais Infl uências Genéticas no Crescimento

A NATUREZA DO CRESCIMENTO ESQUELÉTICO ÁREAS E TIPOS DE CRESCIMENTO

NO COMPLEXO CRANIOFACIAL Calvária Base Craniana Maxila (Complexo Nasomaxilar) Mandíbula Tecidos Moles Faciais

TEORIAS DE CONTROLE DE CRESCIMENTO Nível de Controle de Crescimento: Sítios versus Centros

de Crescimento A Cartilagem como Determinante do Crescimento

Craniofacial Teoria da Matriz Funcional de Crescimento

DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTALE SOCIAL

Aprendizagem e o Desenvolvimento Comportamental Estágios do Desenvolvimento Emocional e Cognitivo

Verifi car detalhadamente os antecedentes do crescimen-to e do desenvolvimento craniofaciais é uma tarefa essencial de todos os dentistas. Mesmo para aqueles

que nunca trataram de crianças, é difícil compreender as con-dições observadas em adultos sem entender os processos de

desenvolvimento que causaram esses problemas. Para aqueles que interagem profi ssionalmente com crianças – e quase todos os dentistas o fazem pelo menos ocasionalmente –, é importan-te distinguir a variação usual dos efeitos dos processos anormais ou patológicos. Considerando que os dentistas e ortodontistas estão profundamente envolvidos no desenvolvimento não apenas da dentição, mas também do complexo dentofacial de forma completa, um profi ssional consciencioso pode estar apto a manipular o crescimento facial para o benefício do paciente. Evidentemente, não é possível realizar esse processo sem o conhecimento detalhado do padrão de crescimento normal e do mecanismo subjacente a esse padrão.

Os termos específi cos crescimento e desenvolvimento po-dem causar dificuldade no entendimento. Crescimento e desenvolvimento, apesar de intrinsecamente relacionados, não são sinônimos. Na linguagem coloquial, crescimento normalmente refere-se a um aumento no tamanho, porém tende a se relacionar mais com alteração ou mudança do que com qualquer outra coisa. Somente se crescimento tivesse o signifi cado de mudança, poderia ser dito, por exemplo, que um período de recessão apresentou “crescimento econômico negativo”. Considerando que alguns tecidos crescem rapida-mente e depois se contraem ou desaparecem, um gráfi co do crescimento físico em relação a este período pode incluir uma fase negativa. Por outro lado, se o crescimento for defi nido de forma isolada como um processo de alteração, o termo torna-se quase sem sentido. Neste capítulo, o termo cres-cimento geralmente se refere a um aumento em tamanho ou número. Eventualmente, entretanto, o aumento não ocorrerá nem em tamanho nem em número, mas em complexidade.

Como um termo geral, desenvolvimento tem a conotação de um grau crescente de organização, muitas vezes com con-sequências lamentáveis para o meio ambiente natural. Com

C0010.indd 20C0010.indd 20 05/06/13 11:43 AM05/06/13 11:43 AM

Capítulo 2 Conceitos de Crescimento e de Desenvolvimento 21

referência a crescimento, o termo desenvolvimento é usado quase sempre para se referir a um aumento na complexidade, e é assim usado neste capítulo. O termo desenvolvimento in-dica aumento de especialização, de modo que um dos custos do aumento de desenvolvimento é a perda do potencial de transformação. Crescimento é, de maneira geral, um fenô-meno anatômico, enquanto desenvolvimento é fi siológico e comportamental.

É necessário ter em mente que, embora os dentistas traba-lhem com as características físicas dos dentes e da face, a princi-pal razão para o tratamento ortodôntico são seus efeitos psicos-sociais. Além disso, é necessário obter a cooperação do paciente, e, para consegui-la de crianças de diferentes idades, é fundamen-tal ter conhecimento de desenvolvimento comportamental e social. Tanto o desenvolvimento fi siológico como o psicossocial são assuntos importantes para este capítulo. Por conveniência, não porque sejam propriamente mais importantes, os conceitos de crescimento físico serão apresentados em primeiro lugar, a seguir serão revisados os fatores de desenvolvimento.

CRESCIMENTO: PADRÃO, VARIABILIDADE E PERÍODO

Nos estudos de crescimento e desenvolvimento, o conceito de padrão é o mais importante. Em sentido geral, padrão (como o molde a partir do qual artigos de vestimenta de diferentes tamanhos são confeccionados) refl ete a proporcionalidade, normalmente de um conjunto complexo de proporções, e não apenas uma relação proporcional isolada. Padrão no crescimento representa também proporcionalidade, porém de um modo ainda mais complexo, pois refere-se não apenas a um conjunto de relações proporcionais em um momento específi co, mas à mudança nessas relações proporcionais ao

longo do tempo. Em outras palavras, a organização física do corpo em um determinado tempo é um conjunto de partes adaptadas espacialmente. No entanto, existe um padrão de nível mais elevado, o padrão de crescimento, que se refere às alterações nessas proporções espaciais ao longo do tempo.

A Figura 2-1 ilustra as alterações nas proporções globais do corpo que ocorrem durante o crescimento e desenvolvimento normais. Na vida fetal, em torno do terceiro mês do desen-volvimento intrauterino, a cabeça representa quase 50% do comprimento total do corpo. Nesse estágio, o crânio é amplo em relação à face e representa mais do que metade da cabeça total. Em contraste, os membros estão ainda desenvolvidos de forma rudimentar, e o tronco está subdesenvolvido. Na ocasião do nascimento, o tronco e os membros apresentam um cres-cimento mais rápido do que a cabeça e a face, de modo que a proporção total do corpo em relação à cabeça apresenta uma redução de cerca de 30%. O padrão global de crescimento depois dessa fase segue seu curso, com uma redução progressiva do tamanho relativo da cabeça para cerca de 12% do adulto. No nascimento, as pernas representam cerca de um terço do com-primento total do corpo, enquanto no adulto elas representam cerca de metade. Conforme ilustrado na Figura 2-1 , há maior crescimento dos membros inferiores do que dos membros superiores durante a vida pós-natal. Todas essas alterações, que são uma parte do padrão de crescimento normal, refl etem o “gradiente cefalocaudal de crescimento.” Isso signifi ca sim-plesmente que existe um eixo de aumento de crescimento es-tendendo-se a partir da cabeça em direção aos pés.

Um outro aspecto do padrão de crescimento normal é que nem todos os sistemas de tecidos do corpo crescem na mesma proporção ( Fig. 2-2 ). Evidentemente, considerando a redução relativa do tamanho da cabeça que ocorre após o nascimento, os elementos esqueléticos e musculares crescem mais rápido do que o cérebro e o sistema nervoso central.

Feto de2 meses

Feto de4 meses

Nascimento 2 anos 12 anos 25 anos

FIGURA 2-1 Desenho esquemático das mudanças nas proporções corporais globais durante o desenvolvimento e crescimento normais. Após o terceiro mês de vida fetal, a proporção do tamanho total do corpo, representada pela cabeça e face, declina regularmente. (Redesenhado a partir de Robbins WJ, et al. Growth. New Haven: Yale University Press; 1928.)

C0010.indd 21C0010.indd 21 05/06/13 11:43 AM05/06/13 11:43 AM

Seção II O Desenvolvimento de Problemas Ortodônticos28

A

C

E F

B

D

FIGURA 2-9 As imagens de tomografi a computadorizada (TC) são o melhor modo para determinar os detalhes de deformidades esqueléticas. Essas imagens de uma criança de 9 anos de idade (A) com microssomia hemifacial severa (e tratamento cirúrgico anterior para construir o lado afetado da mandíbula) demonstra que as imagens de TC podem mostrar tanto os contornos da pele quanto os relacionamentos ósseos. A cor pode ser adicionada às diferentes estruturas, para tornar mais fácil a visualização, (B) , e as camadas superfi ciais podem tornar-se transparentes (como em C a F ), para revelar as estruturas esqueléticas subjacentes. As imagens desse tipo facilitam o planejamento do tratamento cirúrgico. (Cortesia Dr. L. Cevidanes.)

C0010.indd 28C0010.indd 28 05/06/13 11:43 AM05/06/13 11:43 AM

Capítulo 2 Conceitos de Crescimento e de Desenvolvimento 29

radiografias cefalométricas 2D, porém os métodos desen-volvidos recentemente estão dominando essa dificuldade ( Fig. 2-10 ). 2 As imagens por ressonância magnética (RM) também oferecem imagens 3D que podem ser úteis nos es-tudos de crescimento, com a vantagem de que não há ex-posição à radiação com essa técnica. Esse método já tem sido aplicado nas análises das alterações de crescimento produzidas por aparelhos funcionais. 3 A fotografi a tridimensional agora possibilita medições muito mais exatas das alterações e dimen-sões dos tecidos moles faciais ( Fig. 2-11 ). 4 Um exame mais detalhado das alterações 3D no crescimento dos pacientes certamente complementará os dados atuais dos padrões de crescimento em futuro próximo.

Análise dos Dados de Medição Tanto os dados antropométricos como os cefalométricos podem ser apresentados de forma transversal, em vez do modo longitudinal. Evidentemente, seria muito mais fácil e mais rápido realizar um estudo transversal, coletando dados apenas uma vez para quaisquer indivíduos e incluindo pes-soas de idades diferentes, em vez de despender muitos anos em um estudo no qual os mesmos indivíduos são medidos repetidamente. Por essa razão, a maioria dos estudos são transversais. Quando essa abordagem é usada, entretanto, a variabilidade dentro da amostra pode ocultar detalhes do padrão de crescimento, especialmente quando não existe

variação temporal ( Fig. 2-12 ). As fl utuações na curva de cres-cimento, que ocorrem em quase todos os indivíduos, poderão ser observadas em um estudo transversal somente se elas ocorrerem ao mesmo tempo para cada pessoa, o que não é provável. Os estudos longitudinais são efi cientes no sentido de que uma grande quantidade de informações pode ser obtida a partir de um número relativamente pequeno de indivíduos, inferior ao número que seria necessário em um estudo trans-versal. Em complementação, os dados longitudinais salientam as variações individuais, especialmente as variações causadas pelos efeitos temporais.

Os dados de medição podem ser apresentados grafi camen-te de diversos modos, e, muitas vezes, é possível esclarecer as alterações de crescimento variando o método de exposição. Por exemplo, já observamos que os dados de crescimento podem ser evidenciados plotando o tamanho obtido em função de idade, que é denominada curva de “distância”, ou curva de “velocidade”, mostrando não o comprimento total, mas o incremento anual ( Fig. 2-5 ). As alterações na taxa de crescimento são observadas mais facilmente em uma curva de velocidade.

Diversas outras transformações matemáticas podem ser usadas com dados de crescimento para facilitar a compreen-são. Por exemplo, o crescimento em peso de qualquer embrião no estágio inicial segue uma curva logarítmica ou exponencial, pois o crescimento é baseado na divisão de células; quanto

FIGURA 2-11 Imagens de uma fotografi a simples com uma câmera 3dMD. Imagens de perfi l, oblíquas e frontal podem ser capturadas na mesma posição da cabeça, e as medidas das dimensões dos tecidos moles e proporções podem ser feitas com maior exatidão em qualquer orientação da face, o que torna uma câmera 3D um valioso instrumento de pesquisa.

FIGURA 2-10 A sobreposição de imagens de TC é muito mais difícil do que a sobreposição de traçados cefalométricos, mas é necessário detectar a quantidade de mudanças, e podem ser usadas para verifi car as alterações de determinadas estruturas. Essas imagens são baseadas na sobreposição de duas imagens volumétricas registradas na base craniana. O volume pós-tratamento, em verde, está sobreposto no volume pré-tratamento em marrom. As mudanças devem-se a uma combinação de crescimento e tratamento. As mudanças mais intensas são o crescimento da mandíbula, para baixo e para frente, e a erupção dos dentes. (Cortesia Drs. C. Nurko e D. Grauer.)

C0010.indd 29C0010.indd 29 05/06/13 11:43 AM05/06/13 11:43 AM

472

CAPÍTULO

13 TRATAMENTO DE PROBLEMAS ESQUELÉTICOS EM CRIANÇAS

E PRÉ-ADOLESCENTES TÓPICOS DO CAPÍTULO

PRINCÍPIOS EM RELAÇÃO À ÉPOCA IDEAL DE MODIFICAÇÃO DO CRESCIMENTO

Época Ideal em Relação à Quantidade de Crescimento Remanescente

Diferentes Épocas Ideais para Diferentes Planos do Espaço

Época Ideal em Relação à Colaboração do Paciente

TRATAMENTO DA ATRESIA MAXILAR TRANSVERSA

Expansão Palatina na Dentadura Decídua e no Início da Dentadura Mista

Expansão Palatina na Dentadura Mista Tardia TRATAMENTO DE PROBLEMAS CLASSE III

Defi ciência Maxilar Anteroposterior e Vertical Excesso Mandibular

TRATAMENTO DE PROBLEMAS CLASSE II Abordagens Possíveis para o Tratamento Componentes de Aparelhos Funcionais Removíveis

e Fixos para Classe II Força Extraoral: Aparelho Extrabucal

PROBLEMAS VERTICAIS E ANTEROPOSTERIORES COMBINADOS

Face Curta/Mordida Profunda Face Longa/Mordida Aberta

ASSIMETRIA FACIAL EM CRIANÇAS

Sempre que houver uma discrepância entre os maxi-lares, a solução ideal é corrigi-la pela modificação do crescimento facial da criança, de tal forma que

o problema esquelético seja corrigido por um maior ou

menor crescimento de um dos maxilares em relação ao ou-tro ( Fig. 13-1 ). Infelizmente, tal solução ideal nem sempre é possível, mas a modifi cação do crescimento para correção de problemas esqueléticos pode ser bem-sucedida. O plano de tratamento para problemas esqueléticos, e o que se tem aprendido a respeito da época ideal de tratamento, foram discutidos extensamente no Capítulo 7 . Este capítulo revisa brevemente as questões sobre a época ideal de tratamento que foram apresentadas previamente, mas se concentra no tratamento clínico direcionado à modifi cação do cres-cimento. Normalmente, isso é obtido pela aplicação de forças diretamente aos dentes e de forma secundária e in-direta às estruturas esqueléticas, em vez de se aplicar pres-são direta sobre os ossos. O movimento dentário, além de quaisquer mudanças nas relações esqueléticas, é inevitável. É possível atualmente se aplicar forças diretamente sobre o osso com o uso de implantes temporários, miniplacas ou parafusos ósseos ( Cap. 10 ). Essa abordagem provavelmente será cada vez mais utilizada no futuro, já que as mudanças dentárias que acompanham a modifi cação do crescimento são frequentemente (mas nem sempre) indesejáveis. O movimento dentário excessivo, independente de resultar de uma falha no plano de tratamento, de um controle bio-mecânico defi ciente, ou de pouca cooperação, pode fazer com que a modifi cação do crescimento seja incompleta e malsucedida.

O conteúdo deste capítulo está organizado dentro do contexto dos maiores problemas esqueléticos da criança. Em alguns casos, há uma descrição precisa: o maxilar ou a mandíbula é claramente a culpada pela discrepância devido à sua posição e tamanho, e a maloclusão é quase que in-teiramente causada pela discrepância dos maxilares. Com maior frequência, porém, há também componentes den-tários envolvidos no problema, como o deslocamento dos

C0065.indd 472C0065.indd 472 03/06/13 6:09 PM03/06/13 6:09 PM

Capítulo 13 Tratamento de Problemas Esqueléticos em Crianças e Pré-adolescentes 473

dentes em relação ao seu osso de suporte em qualquer ou em todos os planos do espaço e/ou apinhamento/diastemas nos arcos dentários. Em tais casos, a terapia deve se basear nas soluções para aquele conjunto específi co de problemas do paciente. Em particular, mudanças dentárias que seriam

efeitos colaterais indesejáveis em alguns pacientes podem ser bastante úteis em outros. Por esse motivo, os efeitos secundários (dentários), assim como os efeitos primários (esqueléticos) dos vários aparelhos são revisados com deta-lhes neste capítulo.

D

E

F

A

B

C

FIGURA 13-1 A a C , Com a idade de 11 anos e 10 meses, este menino procurou tratamento por causa de um trauma em seus dentes anteriores projetados e por causa do apinhamento que estava se desenvolvendo no arco superior, onde não havia espaço para os caninos permanentes. Uma malo-clusão Classe II esquelética, causada principalmente por uma defi ciência mandibular, era notória. Devido aos incisivos centrais superiores prejudicados (um dos quais apresentava uma fratura radicular), o plano de tratamento exigia um aparelho extrabucal cervical para promover um crescimento mandibular diferencial e criar espaço no arco superior. D , Quinze meses de uso do aparelho extrabucal durante o surto de crescimento puberal produziram uma melhora signifi cativa na relação dos maxilares com o crescimento anteroposterior diferencial da mandíbula, e criaram espaço praticamente sufi ciente para trazer os caninos superiores para o arco. E e F , Um aparelho fi xo parcial foi colocado, mantendo-se os incisivos superiores traumatizados excluídos até o fi nal do tratamento, e elásticos Classe II leves foram usados a partir do arco de estabilização inferior.

(Continua)

C0065.indd 473C0065.indd 473 03/06/13 6:09 PM03/06/13 6:09 PM

Seção V Tratamento em Crianças Pré-adolescentes: Qual É a Diferença?480

nos primeiros pré-molares, se possível. Durante os últimos anos da dentadura mista, os primeiros pré-molares frequen-temente não estão completamente erupcionados e são difíceis de bandar. Se os segundos molares decíduos estiverem fi rmes, eles podem ser bandados junto com os primeiros molares permanentes. De forma alternativa, pode-se bandar apenas os primeiros molares permanentes. Com esta abordagem, o aparelho geralmente é estendido em direção à região anterior, contatando outros dentes posteriores, decíduos e permanentes em erupção, próximo a suas margens gengivais. Esse disposi-tivo promoverá expansão posterior semelhante, mas menos mudanças na região anterior. 13 Expansores com desenhos articulados podem expandir de forma diferente as porções anterior ou posterior do arco. Para alguns pacientes, isso pode ser uma vantagem ( Fig. 13-8 ). Após a correção da mordida cruzada posterior estar completa, a remoção das bandas po-de ser difícil, porque os dentes estão sensíveis e apresentam mobilidade. Nesses casos é apropriado seccionar as bandas.

Uma abordagem alternativa é o uso de um expansor pa-latino cimentado ( Fig. 13-4 , B ). Como não há adaptação de bandas, o aparelho é de mais fácil colocação, tanto para o paciente como para o profi ssional, e durante o tratamento ele é manipulado como qualquer outro aparelho de expansão rápida do maxilar. A remoção desse aparelho é obtida com um removedor de bandas encaixado abaixo de uma margem vesti-bular ou palatina para fl exionar o aparelho e quebrar a união. Além disso, o aparelho normalmente precisa ser seccionado ou porções da resina oclusal removidas diretamente dos dentes para que o removedor de bandas possa efetivamente abaixar o aparelho, separando a resina dos dentes. A remoção completa do agente de união (tipicamente uma resina de preenchimento que vai aderir às superfícies dentárias atacadas com ácido e ao aparelho) pode ser trabalhosa. Portanto, o uso apenas de uma quantidade adequada é crucial. Uma quantidade inadequada de resina leva ao escoamento excessivo sobre as superfícies dentárias não coladas, o que pode resultar em descalcifi cação ou perda do aparelho. Por essas razões, alguns profi ssionais usam cimento de ionômero de vidro para retenção. A força do material normalmente é adequada, e a liberação a curto prazo de fl úor pode ser benéfi ca.

TRATAMENTO DE PROBLEMAS CLASSE III

Defi ciência Maxilar Anteroposterior e Vertical

Tanto a defi ciência maxilar anteroposterior como a vertical podem contribuir para a maloclusão de Classe III. Se o maxilar for pequena ou retroposicionada, o efeito é direto; se ela não crescer verticalmente, há um efeito indireto na mandíbula, que então gira para cima e para a frente enquanto cresce, produzin-do uma aparência de prognatismo mandibular, que pode ser mais devido à posição da mandíbula do que ao seu tamanho.

Há três abordagens possíveis para a defi ciência maxilar, listadas em ordem de efi cácia: aparelho funcional de Frankel FR-III, tração reversa (máscara facial) ligada a um aparelho no maxilar ou a ancoragem esquelética, e elásticos de Classe III ligados a ancoragem esquelética.

Aparelho Funcional FR-III O aparelho funcional FR-III ( Fig. 13-9 ) é feito com a mandíbu-la posicionada posteriormente e girada em abertura e com es-cudos/almofadas para estirar o lábio superior para a frente. Na teoria, as almofadas labiais estiram o periósteo de uma forma que estimula o crescimento anterior do maxilar. Em uma revi-são de casos selecionados dos arquivos de Frankel, Levin et al 14 relataram que em pacientes com relação esquelética e dentária de Classe III e boa colaboração que usaram o aparelho FR-III de forma contínua por uma média de 2 anos e meio e depois parcialmente como contenção por 3 anos, houve melhora signifi cativa em relação aos controles no tamanho e posição maxilar e uma posição mandibular melhorada, combinada com uma lingualização de corpo do incisivo inferior, de tal forma que os pacientes apresentavam maior sobressaliência. Esses resultados permaneceram no acompanhamento a longo prazo de 6 anos após o tratamento ativo.

Os dados disponíveis da maioria dos outros estudos, en-tretanto, indicam pouco movimento anterior verdadeiro do

FIGURA 13-8 Muitas confi gurações de expansores maxilares estão disponíveis. Este tem uma articulação na sua porção posterior e o parafuso de expansão na região anterior. Este desenho mantém os dentes posteriores e sua dimensão transversal estável, e expande apenas a porção anterior do arco.

FIGURA 13-9 O aparelho FR-III alonga o tecido mole na base do lábio superior, numa tentativa de estímulo ao crescimento anterior do maxilar pelo estiramento do periósteo maxilar, enquanto a mandíbula é mantida em sua posição mais retruída. A abertura vertical é usada para melhorar a erupção, para baixo e para a frente, dos dentes superiores posteriores.

C0065.indd 480C0065.indd 480 03/06/13 6:10 PM03/06/13 6:10 PM


maxilar. 15 Em vez disso, a maioria da melhora foi devido a mu-danças dentárias. O aparelho permite que os molares superio-res erupcionem e se movam mesialmente enquanto mantém os molares inferiores no lugar vertical e, anteroposteriormente, inclina os dentes anteriores superiores para vestibular e retrai

os dentes anteriores inferiores ( Fig. 13-10 ). A rotação do plano oclusal, à medida que os molares superiores erupcionam mais que os inferiores, também contribui para uma mudança de uma relação de Classe III para uma relação de Classe I ( Fig. 13-11 ). Além disso, se um aparelho funcional de qualquer

A B

C

FIGURA 13-10 Resposta a um aparelho funcional FR-III. A, Perfi l pré-tratamento. B, Perfi l pós-tratamento. C, Sobreposições cefalométricas. Pode-se observar na da base craniana que a mandíbula girou para baixo e para trás para uma posição menos proeminente. Os incisivos superiores se moveram para vestibular enquanto houve erupção dos incisivos inferiores, mas houve pouco (se é que houve) crescimento anterior diferencial do maxilar. Em resumo, o tratamento trocou uma altura facial aumentada por uma proeminência do mento diminuída.

C0065.indd 481C0065.indd 481 03/06/13 6:10 PM03/06/13 6:10 PM


mandibular. Eles são projetados para girar a mandíbula para baixo e para trás e guiar a erupção dos dentes de tal forma que os dentes superiores posteriores erupcionem para baixo e para a frente enquanto a erupção dos dentes inferiores é restringida. Isso gira o plano oclusal na direção que favorece a correção de uma relação molar de Classe III ( Fig. 13-10 ). Esses aparelhos também inclinam os incisivos inferiores em direção lingual e os incisivos superiores em direção vestibular, introduzindo um elemento de camuflagem dentária para a discrepância esquelética. A única diferença desse aparelho para um apare-lho funcional para um paciente com defi ciência maxilar é a ausência de escudos/almofadas labiais.

Para produzir uma mordida construtiva para a confecção de um aparelho funcional, os passos na preparação da cera, praticar com o paciente e uso de um guia para determinar a posição verti-cal correta, são idênticos aos procedimentos para pacientes Classe II (ver a seção mais adiante neste capítulo). Entretanto, a mordida construtiva propriamente dita é signifi cativamente diferente: a mandíbula é girada para abertura no seu eixo de articulação, mas ela não é avançada. Esse tipo de mordida é mais fácil para o dentista guiar, porque uma leve força pode ser aplicada de cada lado da mandíbula para guiar a mandíbula e retruí-la.

A quantidade de giro da mandíbula em abertura depende do tipo de aparelho e da necessidade de se interpor blocos de mordidas ( bite blocks ) e apoios oclusais entre os dentes para limitar a extrusão. Uma abertura vertical menor seria necessária em um aparelho com escudos labiais, para tentar

FIGURA 13-16 Uma criança com defi ciência maxilar usando elás-ticos Classe III ligados a miniplacas na base dos arcos zigomáticos e mesiais aos caninos inferiores. Pode-se observar que o paciente está usando uma placa de mordida para abrir a mordida até que a mordida cruzada anterior seja corrigida, e que o ponto de conexão da miniplaca inferior esquerda foi reposicionado com um pedaço de fi o de aço 0,021 � × 0,025 � colocado no tubo da miniplaca. A possibilidade de modifi cação do ponto onde a força é aplicada é, com certeza, uma das vantagens das miniplacas.

E F

FIGURA 13-15, Cont. E, cefalométrica mostrando as mudanças durante o tratamento com a máscara facial. F, mostrando as mudanças após o tratamento entre as idades de 8 e 11 anos. Quando o tratamento com a máscara facial é interrompido, geralmente há um retorno do crescimento mandibular semelhante ao que aconteceu com esse paciente. A necessidade eventual de cirurgia será determinada pelo crescimento mandibular durante e após a adolescência. (Proffi t WR, White RP, Sarver DM. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003.)

C0065.indd 486C0065.indd 486 03/06/13 6:10 PM03/06/13 6:10 PM


A

D E

B

F

C

mm �5 mm5

G H

FIGURA 13-17 A a F, Visão frontal de sobreposições 3D com registro na superfície da fossa craniana anterior de 6 pacientes, todos com aproxi-madamente 11 anos de idade, que foram tratados com elásticos Classe III ligados a miniplacas. A quantidade de mudança é mostrada pela intensidade da cor como exposta no mapa de cor. A cor vermelha mostra mudanças no plano anteroposterior do espaço, de tal forma que áreas em vermelho estão se movendo na sua direção, e o vermelho mais escuro corresponde a uma mudança de 5 mm; o verde mostra áreas de pouca ou nenhuma mudança; áreas azuis estão se movendo para longe de você e o azul mais intenso é uma mudança de 5 mm. Pode-se observar a variedade de mudanças, com 4 a 5 mm de movimento anterior do maxilar se estendendo até os arcos zigomáticos, favorecendo um posicionamento mais posterior da mandíbula. G, Imagem ao nível dos côndilos do paciente visto na visão frontal em F, mostrando que os côndilos foram deslocados posteriormente em relação à base craniana cerca de 3 mm (indicado pela intensidade da cor vermelha no aspecto posterior dos côndilos). H, Visão de cima, ao nível das fossas condilares, mostrando 4 a 5 mm de deslocamento posterior de suas paredes posteriores (indicado pela intensidade da cor azul). O movimento posterior dos côndilos e as mudanças em ambas as fossas permitiria o movimento posterior da mandíbula visto em F, mas em que extensão isso refl ete deslocamento por crescimento ou remodelação da fossa não pode ser distinguido com uma sobreposição local adicional. (Heymann G, et al. Am J Orthod Dentofac Orthop 137:274-284, 2010.)

C0065.indd 487C0065.indd 487 03/06/13 6:10 PM03/06/13 6:10 PM


encorajar o movimento anterior da maxila, do que em um aparelho que encoraje a extrusão e gire deliberadamente a mandíbula signifi cativamente para trás, ou do que em um aparelho que usa blocos de mordida para manter a mandíbula para baixo além da posição postural do paciente.

Mentoneiras: Restrição do Crescimento Mandibular? Na teoria, a força extraoral dirigida contra o côndilo man-dibular restringiria o crescimento nesse local, mas há pouca ou nenhuma evidência de que isso aconteça em humanos ( Cap. 7 ). O que a terapia com mentoneira realmente obtém é uma mudança na direção de crescimento mandibular, girando

o queixo para baixo e para trás, o que o faz parecer menos proeminente, mas aumenta a altura facial anterior. Os dados parecem indicar uma restrição transitória do crescimento, que possivelmente é vencida pelo crescimento subsequente. 26 Basicamente, o tratamento se torna uma negociação entre a diminuição da proeminência anteroposterior do mento e o aumento da altura facial. Além disso, uma inclinação lingual dos incisivos inferiores acontece como resultado da pressão do aparelho sobre o lábio e os dentes inferiores ( Fig. 13-19 ), o que frequentemente é indesejado.

No tratamento com mentoneira, pode-se utilizar um su-porte para o mento feito de resina, que se encaixa no mento do

Incisivosuperior

Maxila Zigomadireito

Zigomaesquerdo

Lábio superiortecido mole

Nariz tecidomole

Alte

raçõ

es c

om o

cre

scim

ento

e tr

atam

ento

(mm

)

8

6

4

2

0

10

FIGURA 13-18 Em um grupo de 25 pacientes consecutivos tratados com elásticos Classe III ligados a miniplacas por cerca de 1 ano, iniciando-se o tratamento com cerca de 11 anos de idade (variação de 9 a 13 anos), as mudanças nas áreas dos tecidos duros e moles do maxilar são mostradas como boxplots (ou diagramas de caixa), com a mudança média (linha escura dentro da caixa), 75% da amostra (dimensão da caixa), e variação (extremidades acima/abaixo da caixa). Pode-se observar que todos os pontos mostraram movimento anterior do maxilar em todos os 25 pacientes, mas com uma variação considerável e médias de mudança de cerca de 4 mm de crescimento/deslocamento anterior. (Redesenhado de Nguyen T, Cevidanes L, Cornelis MA, et al. Am J Orthod Dentofac Orthop 140:790-798, 2011.)

A B

FIGURA 13-19 Resposta típica ao tratamento com mentoneira. A, Perfi l pré-tratamento. B, Perfi l pós-tratamento. Esse tratamento reduz a protrusão principalmente pelo aumento da altura facial anterior, com efeito bem semelhante ao dos aparelhos funcionais para Classe III.

C0065.indd 488C0065.indd 488 03/06/13 6:10 PM03/06/13 6:10 PM

685

CAPÍTULO

19 TRATAMENTO CIRÚRGICO

E ORTODÔNTICO COMBINADOS

TÓPICOS DO CAPÍTULO

INDICAÇÕES DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA DESENVOLVIMENTO DA CIRURGIA

ORTOGNÁTICA O PACIENTE LIMÍTROFE: CAMUFLAGEM

OU CIRURGIA A Severidade da Maloclusão como Indicação Cirúrgica Cirurgia Ortognática ou Ancoragem Esquelética

Temporária Considerações Estéticas e Psicossociais Simulação Computadorizada de Resultados das Opções

de Tratamento Extrações Dentárias e a Opção entre Camufl agem/

Cirurgia TÉCNICAS CIRÚRGICAS CONTEMPORÂNEAS

Cirurgia Mandibular Cirurgia Maxilar Cirurgia Dentoalveolar Distração Osteogênica Procedimentos Faciais Complementares Estabilidade Pós-cirúrgica e Sucesso Clínico

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS SOBRE O PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

Época da Cirurgia Correção de Problemas Verticais e Anteroposteriores

Associados Outras Considerações

JUNTANDO O TRATAMENTO CIRÚRGICOE ORTODÔNTICO: QUEM FAZ O QUÊ, QUANDO?

Considerações sobre o Aparelho Ortodôntico Ortodontia Pré-cirúrgica

Manejo do Paciente durante a Cirurgia Cuidados Pós-cirúrgicos Ortodontia Pós-cirúrgica

INDICAÇÕES DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Para os pacientes cujos problemas são tão severos que nem a modifi cação do crescimento nem a camufl agem ortodôntica representam uma solução, a única possibilidade de trata-mento é a cirurgia de reposicionamento dos maxilares ou de segmentos dentoalveolares. A cirurgia não substitui o trata-mento ortodôntico nesses pacientes. Ao contrário, ela deve ser coordenada de forma adequada ao tratamento ortodôntico e outros tratamentos odontológicos, para se alcançarem bons resultados gerais. O progresso impressionante observado nessa área nos últimos anos possibilitou o tratamento ortodôntico e cirúrgico de muitos problemas graves, que há apenas alguns anos simplesmente não eram passíveis de correção ( Fig. 19-1 ).

DESENVOLVIMENTO DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

A cirurgia para correção do prognatismo mandibular come-çou a ser realizada de forma ocasional no início do século XX, e consistia numa osteotomia do corpo da mandíbula, com remoção do molar ou pré-molar e um bloco ósseo associado. Edward Angle, em comentário feito sobre um paciente submetido a esse tipo de tratamento há mais de 100 anos, descreve como o resultado poderia ser melhora-do caso aparelhos ortodônticos e splints oclusais tivessem sido utilizados. Apesar de ter ocorrido progresso gradual nas

C0095.indd 685C0095.indd 685 05/06/13 9:18 AM05/06/13 9:18 AM

Seção VII Tratamento para Adultos686

A B C

D E

FIGURA 19-1 A Aos 14 anos, quando realizou a primeira consulta ortodôntica, esta paciente apresentava uma defi ciência signifi cativa na maxila, nos sentidos anteroposterior e vertical (observa-se que não há exposição dos incisivos superiores no sorriso) e uma mandíbula proeminente. Apesar de ter alcançado a maturidade sexual havia três anos, optou-se por realizar uma radiografi a cefalométrica e revê-la após um ano, para assegurar que o crescimento mandibular ativo tivesse de fato cessado, antes que se iniciasse o preparo ortodôntico para cirurgia ortognática. O tratamento foi iniciado aos 15 anos, com o objetivo de remover as compensações dentárias geradas pela discrepância esquelética. Para tanto, foi necessária a extração dos primeiros pré-molares superiores, permitindo a retração dos incisivos superiores projetados, tratamento sem extrações no arco in-ferior e alguma projeção dos incisivos inferiores. Apesar de ela apresentar mordida cruzada vestibular, a manipulação dos modelos de gesso para uma relação de Classe I mostrou que quando a discrepância esquelética a-p fosse corrigida, as relações dentárias transversas se aproximariam da normalidade, portanto a expansão do arco superior não foi necessária. B e C , Aos 17 anos, após o preparo ortodôntico pré-cirúrgico, que piorou temporariamente sua aparência facial. É importante que o paciente saiba que isso irá ocorrer. D, Nesse estágio, o traçado cefalométrico foi sobre-posto à fotografi a da face, para que (E) as previsões das diversas combinações de avanço maxilar e recuo mandibular pudessem ser avaliadas.

C0095.indd 686C0095.indd 686 05/06/13 9:18 AM05/06/13 9:18 AM

Capítulo 19 Tratamento Cirúrgico e Ortodôntico Combinados 687

FIGURA 19-1, Cont. F, A radiografi a cefalométrica pré-cirúrgica. O planejamento cirúrgico previa um avanço de 5 mm na maxila com al-gum reposicionamento inferior, 5 mm de recuo mandibular, e rinoplastia para correção da ponta do nariz baixa e para a redução da largura da base alar. G, Radiografi a cefalométrica pós-cirúrgica. H, Ao término da fase ortodôntica pós-cirúrgica, as coroas dos incisivos centrais apresen-tavam largura desproporcional à altura devido à hiperplasia gengival. I, As margens gengivais foram recontornadas utilizando-se o laser .

F G

H I

(Continua)

C0095.indd 687C0095.indd 687 05/06/13 9:18 AM05/06/13 9:18 AM


M

J K L

FIGURA 19-1, Cont. J a L, Sorriso em normas frontal e oblíqua, e perfi l após o término do tratamento. M, Superposição de traçados evidenciando as alterações de perfi l ocorridas durante o tratamento.

C0095.indd 688C0095.indd 688 05/06/13 9:19 AM05/06/13 9:19 AM

Capítulo 19 Tratamento Cirúrgico e Ortodôntico Combinados 699

reposicionar a maxila nos planos anteroposterior ou vertical. A principal indicação da ERMAC preliminar é uma maxilar tão severa que a expansão segmentar da maxila com a LeFort I poderia comprometer o suprimento sanguíneo aos segmentos.

Cirurgia Dentoalveolar

Segmentos do processo dentoalveolar podem ser reposicio-nados cirurgicamente nos três planos do espaço ( Fig. 19-16 ), mas há importantes limitações nessa cirurgia, como em outras. A limitação principal é a extensão do movimento permitida: na maioria dos casos, apenas alguns milímetros. Uma limita-ção signifi cativa, porém menos importante, é o tamanho do segmento: um segmento com três ou mais dentes é preferível, um segmento com dois dentes é aceitável, porém menos previsí-vel, e um segmento com um dente é um problema em potencial.

A razão para ambas as limitações é a mesma. Após a rea-lização da osteotomia abaixo do segmento ósseo e dentário, o suprimento sanguíneo é realizado de maneira surpreen-dentemente efi caz pela mucosa vestibular e lingual. Isso deve ser preservado para manutenção da vitalidade dos dentes e integridade do osso. Quanto maior for a movimentação do segmento e menor ele for, maior a probabilidade de interrup-ção não só do fl uxo sanguíneo normal quanto do colateral.

QUADRO 19-1

CAMUFLAGEM ORTODÔNTICA DA MALOCLUSÃO ESQUELÉTICA

Probabilidade de Bons Resultados • Padrão meso ou braquifacial • Discrepância esquelética anteroposterior suave • Apinhamento < 4-6 mm • Feições de tecido mole normais (nariz, lábios, mento) • Ausência de problemas esqueletais transversos

Probabilidade de Maus Resultados • Padrão dolicofacial • Discrepância esquelética anteroposterior moderada ou severa • Apinhamento > 4-6 mm • Feições exageradas • Discrepância esquelética transversa como parte do problema

FIGURA 19-9 Os movimentos cirúrgicos possíveis na dimensão transversa podem ser vistos nesta ilustração anteroposterior do crânio. As setas preenchidas indicam que a maxila pode ser expandida lateralmente ou contraída com estabilidade razoável. As setas menores apontando para a linha média denotam que a quantidade de contração possível é bem inferior à amplitude da expansão. O único movimento transverso de fácil obtenção na mandíbula é a contração, apesar de agora ser possível realizar expansão limitada, por meio da distração osteogênica.

FIGURA 19-10 A maxila e a mandíbula podem ser avançadas e recuadas conforme indicado pelas setas vermelhas nestes desenhos. Avanços mandibulares maiores que 10 mm geram uma tensão considerável nos tecidos moles e tendem a ser instáveis. O avanço da maxila fi ca limitado a 6 a 8 mm na maioria das circunstâncias – a possibilidade de recidiva ou alteração na fala, por incompetência nasofaríngea, aumenta quanto maiores forem os avanços. O recuo total da maxila, apesar de possível, é difícil e normalmente desnecessário. Como alternativa, pode-se recuar os incisivos protruídos na quantidade equivalente à largura de um pré-molar após sua extração em ambos os lados, seguido de segmentação da maxila. A principal limitação do recuo da mandíbula é seu efeito na aparência da região submandibular. Quando a mandíbula é recuada, a língua é abaixada para manutenção do espaço aéreo, e uma “papada” aparece abaixo do mento.

C0095.indd 699C0095.indd 699 05/06/13 9:20 AM05/06/13 9:20 AM


Uma osteotomia abaixo dos ápices radiculares corta os nervos das polpas dentárias naquele segmento, e obviamente não há inervação colateral. O resultado a curto prazo é algo que os dentistas raramente observam: uma polpa vital, porém não inervada, que não responde a estimulação elétrica. Neste caso, a vitalidade pulpar pode ser comprovada pela manuten-ção da temperatura pulpar normal (teste térmico) ou fl uxo sanguíneo (medidor de fl uxo Doppler ), e a reinervação da polpa muitas vezes acontece após alguns meses. Apesar do corte dos principais vasos que chegam à polpa, menos que 2% dos dentes envolvidos necessitam de tratamento endodônti-co. Mesmo se houver o corte inadvertido do ápice dentário, a vitalidade pulpar será provavelmente mantida pelo fl uxo sanguíneo presente nas foraminas auxiliares.

Distração Osteogênica

A distração osteogênica se baseia na manipulação do osso em cicatrização, alongando uma área osteotomizada antes que ocorra sua calcifi cação, para induzir a formação de osso adi-cional e tecido mole de revestimento ( Cap. 8 ). 11 Isso apresenta duas vantagens signifi cativas e uma desvantagem igualmente signifi cativa no tratamento das deformidades faciais.

As vantagens da distração são (1) maiores extensões de movimento são permitidas quando comparada à cirurgia ortognática convencional e (2) maxilares defi cientes podem sofrer aumento de tamanho em idade mais precoce. A grande desvantagem é que não é possível realizar movimentos com precisão. Na distração, tanto a mandíbula quanto a maxila

podem ser avançadas, mas não é possível posicionar o maxi-lar ou os dentes numa posição exatamente planejada, como feito de forma rotineira nos procedimentos ortognáticos. Isso signifi ca que pacientes com síndromes craniofaciais, que provavelmente necessitarão de intervenção em idades precoces e de movimentação extensa, e para os quais o estabelecimento de uma relação maxilar precisa no pós-tratamento não é tão crucial, são os principais candidatos à distração dos maxilares.

A microssomia hemifacial moderadamente severa, na qual um ramo mandibular rudimentar está presente no lado afeta-do, é uma indicação para a distração ( Fig. 19-17 ). A distração não é necessária nos casos mais brandos dessa síndrome, na qual a assimetria mandibular está presente, mas a mandíbula encontra-se razoavelmente formada (para esses pacientes, a modificação do crescimento é possível), e não pode ser utilizada como estágio inicial de tratamento em pacientes aco-metidos de forma tão severa que a porção distal da mandíbula esteja completamente ausente. Para estes, um enxerto ósseo se faz necessário, e a distração num momento posterior pode ser uma maneira de alongar o enxerto. A época do tratamento dos pacientes com acometimento moderadamente severo da microssomia hemifacial é controverso, mas a aceitabilidade social se torna um fator que contribui para essa decisão. Para melhorar a aparência facial da criança, considera-se uma intervenção entre os 6 e 8 anos para avançar a mandíbula no lado afetado, e nessa época ambas as suas vantagens tornam a distração uma escolha frequente. Entretanto, o tratamen-to precoce provavelmente não será seguido de crescimento normal na região da distração, e posteriormente há grande chance de se necessitar realizar uma cirurgia ortognática ou a segunda etapa da distração.

Pacientes com síndromes faciais que incluem defi ciência maxilar severa (p. ex., Crouzon, Apert; ver Fig. 5-12 ) são também candidatos à distração precoce. Nesses pacientes, os-teotomias adequadas nas regiões posterior e superior da maxila podem permitir o avanço do terço médio facial completo, simi-lar ao que pode ser obtido com a cirurgia de LeFort III, porém sem a necessidade de se realizarem enxertos ósseos extensos. Para pacientes com problemas desse tipo, a precisão com a qual os dentes podem ser reposicionados numa oclusão adequada torna-se simplesmente uma consideração secundária. O fato de se necessitar de um posterior tratamento ortodôntico eci-rúrgico reforça essa conduta no sentido do tratamento inicial.

Entretanto, nos casos de defi ciência maxilar ou mandibular menos severa, a distração não oferece vantagem sobre uma osteotomia sagital ou LeFort I. Os procedimentos ortognáticos permitem que os dentes e bases ósseas sejam posicionados com precisão, e um excelente resultado clínico pode ser es-perado na grande maioria dos pacientes. Para esses pacien-tes, a distração é uma maneira mais difícil para se obter um resultado cirúrgico, que implicará um período extenso de tratamento ortodôntico posterior.

Um dos procedimentos que não pode ser realizados pela cirurgia ortognática é a expansão da sínfi se mandibular, porque não há tecido mole sufi ciente para recobrir um enxerto ósseo nessa região. A distração torna esse procedimento bastante pos-sível ( Fig. 19-18 ) e gera espaço adicional na região dos incisivos.

FIGURA 19-11 O mento pode ser seccionado anteriormente ao forame mentoniano e reposicionado nos três planos do espaço. A su-perfície lingual mantém as inserções da musculatura do assoalho da boca, que fornece o suprimento sanguíneo. O avanço do mento, seu reposicionamento superior ou lateral normalmente propicia resultados estéticos altamente favoráveis. Seu recuo ou rebaixamento pode levar a uma aparência muito “quadrada”.

C0095.indd 700C0095.indd 700 05/06/13 9:20 AM05/06/13 9:20 AM


Isso faz dela um método aceitável para o tratamento do apinha-mento inferior sem extrações? Quando os incisivos apinhados são alinhados por expansão ortodôntica, isto se faz à custa da projeção dos mesmos e com estabilidade questionável, principal-mente se os caninos inferiores forem expandidos sem retração associada. Portanto os questionamentos clínicos relevantes são se a distração na sínfi se oferece um resultado mais estável e com menos projeção do que a ortodontia sem extrações, e se uma das duas abordagens oferece melhores resultados do que a extração dos pré-molares com geração de espaço para o alinhamento.

Na distração da sínfi se, não só ocorre a osteogênese (neo-formação óssea), mas também a histogênese (neoformação de tecido mole). Essa formação de novo periósteo sobre a região da distração é o que torna a expansão da sínfi se possível. En-tretanto, para aliviar as pressões do lábio e bochechas sobre os caninos inferiores expandidos, as mudanças em tecido mole teriam que abranger a musculatura da mímica nas comissuras labiais. Até hoje, não se tem evidências que comprovem que a expansão com distração é mais estável que a distração con-vencional, e tendo em vista a distância do sítio da osteotomia à comissura labial, parece improvável que isso ocorreria.

Procedimentos Faciais Complementares

Podem ser utilizados inúmeros procedimentos faciais como complementares à cirurgia ortognática, para melhorar os contornos do tecido mole, além do que pode ser obtido com o reposicionamento dos maxilares. 12 Conceitualmente, isso pode ser visto como uma forma de camufl agem, feita cirur-gicamente em vez de ortodonticamente.

Esses procedimentos podem ser divididos em cinco gru-pos: aumento ou redução do mento, rinoplastia, contorno dos tecidos moles faciais com implantes, procedimentos nos lábios, e procedimentos submentonianos. Seguem algumas breves considerações sobre cada um:

Aumento ou Redução do Mento Há duas abordagens para o reposicionamento do mento com re-lação ao corpo da mandíbula: a mentoplastia para deslizá-lo para sua nova posição, ou a instalação de um implante aloplástico.

I

FIGURA 19-12, Cont. I , Superposição cefalométrica mostra o reposicionamento dos segmentos maxilares e a diminuição na altura facial anterior. Quando a região posterior da maxila é reposicionada verticalmente, as posições de repouso e de intercuspidação da mandíbula são alteradas.

A

B

FIGURA 19-13 A , A localização das osteotomias laterais parame-dianas e na linha média interdental anterior para expansão da maxila em dois pedaços, e ressecção da cartilagem do septo nasal para que possa ser reposicionada para cima podem ser vistas nesta fi gura da maxila na posição rebaixada durante a osteotomia tipo LeFort I. Uma das principais vantagens da osteotomia tipo LeFort I sobre a expansão cirúrgica é que a maxila pode ser movimentada nos três planos espaciais, em vez de apenas no plano transverso. B , A localização das osteotomias paramedianas e interdentais na cirurgia da maxila em três segmentos. Isso permite a expansão posterior e o movimento vertical diferenciado dos segementos anterior e posterior. (De Proffi t WR, White RP, Sarver DM. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St Louis: Mosby; 2003.)

C0095.indd 702C0095.indd 702 05/06/13 9:20 AM05/06/13 9:20 AM

O R T O D O N T I ACONTEMPORÂNEA


WILL I AM R . PROFF I T • HENRY W. F I ELDS • DAV ID M . SARVER


Este livro tem conteúdoextra e gratuito no sitewww.elsevier.com.br/odontoconsult. Registre o códigoque está no verso da capadentro deste livro econheça uma novamaneira de aprender:

- visualize o banco deimagens do livro para usoem seus estudos.

A aquisição desta obrahabilita o acesso ao sitewww.elsevier.com.br/odontoconsult até olançamento da próximaedição em português,ou até que esta ediçãonão esteja mais disponívelpara venda pela Elsevier,o que ocorrer primeiro.


A MANEIRA INTELIGENTEDE ESTUDAR ONLINE

WW

W.ELSEVIER

.CO

M.B

R/O

DO

NTO

CO

NSU

LT

5 ª ED IÇÃO

PROFFITORTODON

TIACON

TEMPORÂN

EA

Classificação de Arquivo Recomendada

ODONTOLOGIAORTODONTIA

www.elsevier.com.br/odontologia

Aprenda com o Principal Nome da Ortodontia Contemporânea!

ORTODONTIA CONTEMPORÂNEA • 5.ª EDIÇÃO é uma fonte prática, com longa tradição deexcelência. Este livro inclui informações detalhadas sobre diagnóstico, conceitos de planejamentode tratamento, problemas correlatos ou controvérsias e procedimentos atuais de tratamento,incluindo a visualização de várias imagens em 3-D, dispositivos de ancoragem temporária (DATs)e movimento dentário acelerado.

Principais Características:

• NOVO! Os avanços mais recentes na biologia do tratamento ortodôntico, incluindo umaavaliação das novas maneiras de aceleração do movimento dentário e da evolução contínuano aperfeiçoamento dos aparelhos fixos.

• NOVO! Informações atualizadas sobre DATs e miniplacas.

• NOVO! Revisão das aplicações atuais de imagens em 3-D no diagnóstico e na avaliação dotratamento.

• Mais de 200 novas figuras ilustram os conceitos e procedimentos mais recentes.

• Material atualizado sobre problemas psicossociais no tratamento ortodôntico, função orale a relação entre lesão e doença dentária.

• Estudos de caso por todo o texto realçam a demanda pelo tratamento ortodôntico, a etiologiados problemas ortodônticos e o planejamento do tratamento para pacientes com problemasgraves que necessitam de cirurgia ortognática ou de tratamento para fenda labial epalatina.


O R T O D O N T I ACONTEMPORÂNEAWILL I AM R . PROFF I T • HENRY W. F I ELDS • DAV ID M . SARVER

profit | ortodontia contemporÂnea - 5ª ediÇÃo

Documents