orientação inicial da dispepsia ao nível dos cuidados de

ESTUDOS ORIGINAIS

Rev Port Clin Geral 2008;24:181-205 181

*Assistente de Medicina Geral e Familiar

Centro de Saúde de S. MamedeInfesta, ULS Matosinhos

RESUMOIntrodução: A orientação inicial da dispepsia, ao nível dos cuidados primários, é controversa. Estima--se que, por ano, cerca de 4 em cada 10 adultos apresentem um novo ou um primeiro episódio dedispepsia, e que 1 em cada 10 vá consular o seu médico. Muitos dos doentes que são submetidosa endoscopia digestiva alta (EDA) não revelam achados significativos. O objectivo deste trabalhoé determinar, com base em evidências científicas, quais as estratégias de cuidados primários queapresentam a maior relação «custo-eficácia» para orientação inicial de pacientes com dispepsia.Metodologia: Realizou-se uma pesquisa sistemática em várias fontes: MEDLINE®, The CochraneLibrary, Bandolier, Medscape®, TRIP database, DARE, EBM Resources e Preventive Services, deartigos publicados entre 1985 e Maio de 2005. Foram pesquisados ensaios clínicos aleatorizados(ECA) que comparam as diferentes estratégias iniciais. Incluíram-se cinco ECA para a comparação«EDA inicial» versus «tratamento empírico», quatro ECA para a comparação «teste para Helicobacterpylori (H. pylori) e sua erradicação («testar e tratar») versus «intervenção farmacológica» e qua-tro ECA para a comparação da estratégia «testar e tratar» versus «EDA». Foram revistas três meta-análises (uma ainda por publicar), oito guidelines baseadas em evidências científicas e uma revi-são baseada em evidências científicas.Resultados: Os cinco ECA (n = 1.473) onde a EDA inicial foi comparada com o tratamento empíri-co demonstraram uma redução não significativa do risco de recorrência dos sintomas dispépticos.Em quatro ECA (n = 1.863), a estratégia de EDA inicial levou a um benefício clínico pequeno, masestatisticamente significativo, relativamente à estratégia de «testar e tratar»; no entanto, os cus-tos foram mais altos. Nos quatro ECA (n = 1.056) onde a estratégia «testar e tratar» foi com-parada com o tratamento empírico foi demonstrado benefício clínico, estatisticamente significati-vo, sem diferenças nos custos. Foram também revistas e comparadas as guidelines baseadas emevidências científicas de várias sociedades, com as respectivas forças de recomendação.Discussão/Conclusão: A estratégia inicial «teste para H. pylori associado a erradicação» revelamelhor relação entre custo e eficácia do que as estratégias que envolvem EDA ou prescrição inici-al; por outro lado, o tratamento empírico mostrou-se mais vantajoso na relação «custo-eficácia»do que a EDA inicial. Esta última não é recomendada como primeira linha de abordagem de doen-tes com dispepsia sem sintomas de alarme. É apresentado um algoritmo de decisão, com graus derecomendação.

Palavras-chave: Dispepsia Não Investigada; Abordagem inicial; cuidados primários.

FILIPA ALMADA LOBO*

Orientação inicial da dispepsia ao nível dos cuidados de saúde primários.Revisão sistemática

EDITORIAISINTRODUÇÃO

Aprevalência de dispepsia va-ria de 13% a 40% (média de25%), dependendo da defi-nição adoptada. Cerca de

4% das consultas do médico de famíliasão por dispepsia e apenas 10% destassão referenciadas.1 Aproximadamente,um em cada quatro pacientes que apre-sentam sintomas dispépticos consultao seu médico de família.2 Para além decomuns, os sintomas dispépticos acar-retam uma significativa redução daqualidade de vida e têm um peso con-siderável na economia da sociedade.3,4

A maioria dos doentes que se apresen-ta ao médico de família com sintomasdispépticos tem uma dispepsia funcio-nal. A dispepsia funcional (mais de 50%dos casos) e a doença de refluxo gastro-esofágico (DRGE) (20% a 30% dos ca-sos) são as causas mais frequentes dedispepsia na comunidade. A doença ul-cerosa péptica (DUP) é responsável porcerca de 10% a 15% dos casos de dis-pepsia e o cancro gástrico por menos de2%. A infecção por Helicobacter pylori(H. pylori) é o principal factor de riscopara a DUP. Visto que a DUP é curadacom sucesso após erradicação da H.pylori, tem sido defendida, ao nível dos

ESTUDOS ORIGINAIS

cuidados primários (CP), uma estraté-gia de «testar e erradicar» para orienta-ção inicial da dispepsia em jovens. Asestratégias alternativas baseiam-se namedicação empírica anti-secretora e/ouna endoscopia digestiva alta (EDA) ini-cial.5,6

O papel da EDA na orientação da dis-pepsia e a altura ideal para a sua rea-lização são incertos. Uma vez que estadoença pode ser causada por DUP, eso-fagite ou cancro gástrico, a EDA preco-ce tem sido defendida como forma deestabilizar um diagnóstico. Dados deestudos sugerem que o tempo que me-deia o aparecimento de sintomas e odiagnóstico de cancro gástrico não estácorrelacionado com o estádio da doen-ça e que a malignidade gastrointestinalsó é encontrada numa minoria de pa-cientes (menos de 5%) referenciadospelo médico de família para a realizaçãode endoscopia ou de radiologia.7

Os sintomas de apresentação de dis-pepsia não são preditores precisos dosachados endoscópicos e não permitemum diagnóstico exacto. Além disso, cer-ca de 28% dos pacientes com DUP com-provada podem ter como sintomas pre-dominantes pirose e refluxo do ácido.Assim, a definição de dispepsia deve in-cluir sintomas de refluxo.5

Pretendeu-se, com esta revisão, respon-der a três perguntas:1. Qual a estratégia mais eficaz para a

orientação inicial da dispepsia nãoinvestigada?

2. Qual a estratégia com melhor relação«custo-eficácia»?

3. Quais as normas de orientação ba-seadas na evidência?

Realizou-se uma pesquisa sistemática

em várias fontes: MEDLINE®, TheCochrane Library, Bandolier, Medsca-pe®, TRIP database, DARE, EBM Resour-ces e Preventive Services, de artigos pu-blicados entre 1985 até Maio de 2005.Foram pesquisados ensaios clínicosaleatorizados (ECA) que comparam asdiferentes estratégias iniciais a adoptarperante os indivíduos com dispepsia.Para a definição de dispepsia foi utili-zada a Working Party Classification,de 1988:8 «qualquer sintoma referido aotrato gastrointestinal (GI) superior, pre-sente nas últimas quatro semanas queinclui dor abdominal, desconforto, piro-se, refluxo de ácido, náuseas e vómitos».Esta definição é diferente da apresen-tada pelo Rome II, de 1999, e que des-creve a dispepsia como dor (ou descon-forto) centrada na região abdominal su-perior, durante 12 semanas não neces-sariamente consecutivas, nos 12 mesesanteriores. Foram também pesquisa-das normas de orientação baseadas naevidência que se debruçassem sobre aestratégia a adoptar perante uma dis-pepsia não investigada no ambulatório.

Os ECA foram seleccionados tendo emconta os critérios de inclusão e de ex-clusão definidos. Foram incluídos ECAque comparassem diferentes estraté-gias de orientação, de dispepsia não in-vestigada, a qual poderia incluir sinto-mas de dor epigástrica, regurgitação,náuseas e pirose durante um follow-upmaior ou igual a 12 meses. Foram ex-cluídos ECA que incluíssem pacientesseleccionados a nível dos cuidados se-cundários, indivíduos com menos de18 anos, com sinais de alarme, com an-tecedentes de DUP ou de esofagite e quetivessem utilizado de IBP ou ARH2 nosúltimos 2 meses. Foram consideradosos seguintes sinais de alarme: hemor-ragia GI, perda de peso progressiva, dis-

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EDITORIAISMETODOLOGIA

EDITORIAISOBJECTIVOS

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/ /EXCLUSÃO DOS ECA

ESTUDOS ORIGINAIS

fagia, vómitos persistentes, anemia comdeficiência de ferro, massa epigástricae icterícia.

Estudos incluídosForam incluídos cinco ECA para a com-paração «EDA inicial» versus «tratamen-to empírico», três ECA para a compara-ção «teste para H. pylori e sua erradica-ção («testar e tratar»)» versus «interven-ção farmacológica» e quatro ECA paraa comparação da «estratégia «testar etratar»» versus «EDA». Foram revistastrês meta-análises (uma ainda por pu-blicar), oito guidelines baseadas em evi-dências científicas e sete revisões basea-das em evidências científicas.

«Endoscopia inicial» Versus «Tratamento empírico»No que se refere à avaliação da eficácia,os resultados analisados, ao fim de 12meses, foram: os scores de sintomas, ador epigástrica, a pirose, o resultadosintomático global, a qualidade de vida,a satisfação dos pacientes e o score desatisfação; quanto aos custos, estes fo-ram avaliados em termos dos recursosutilizados com a EDA, com os testespara H. pylori, com a erradicação da H.pylori, e com anti-secretores.

Foram incluídos cinco ECA, os quaisenglobaram 1.477 indivíduos. As carac-terísticas principais dos ECA considera-dos para a comparação destas estraté-gias estão representadas no Quadro I.

No estudo de Bytzer et al, foram in-cluídos pacientes com sintomas dispép-ticos suficientemente graves para serprescrita terapêutica anti-secretora.Após terem sido seleccionados pelo mé-dico de família, os pacientes foram alea-torizados nos cuidados secundários(CS). Foram excluídos os pacientes commenos de 18 anos, com sintomas dealarme (anemia, icterícia, hemorragiaGI suspeita), contra-indicações à reali-

zação de EDA, gravidez, suspeita dedoença grave, falta de cooperação ouutilização de anti-secretores nos últi-mos dois meses. Os pacientes foramaleatorizados para a realização de EDAou para o tratamento com ranitidina,150 mg três vezes por dia durante qua-tro semanas. Foram avaliados os diassem sintomas, a satisfação e a quali-dade de vida um ano após serem toma-das estas medidas. Era realizada EDAse os sintomas persistissem apesar dasoito semanas de tratamento com rani-tidina.9

Laheij et al conduziu um estudo compacientes maiores de 18 anos, com sin-tomas dispépticos persistentes e comgravidade suficiente para os médicos defamília considerarem necessária a rea-lização de EDA. Foram excluídos pa-cientes com sinais ou suspeita de ma-lignidade, que tivessem feito tratamen-to com anti-inflamatórios não-esteroi-des (AINE), que tivessem sido sujeitos acirurgia GI prévia, em estado de gravi-dez ou de aleitamento, com alcoolismocrónico ou abuso de drogas, ou que ma-nifestassem falta de motivação. Depoisde recrutados nos CP, os pacientes fo-ram aleatorizados nos CS para trata-mento com omeprazol, 20 mg por diadurante duas semanas, ou para EDAinicial. Neste estudo, os resultados ava-liados foram os sintomas diários ao lon-go de um ano e a qualidade de vida.Para avaliação dos custos foram consi-derados os dias sem trabalhar, as visi-tas ao médico de família, e os gastoscom a EDA, com anti-secretores e compessoal administrativo.10

No Nottingham Dyspepsia Study, deDuggan et al, foram recrutados 762 pa-cientes, dos quais 187 foram aleatoriza-dos para a realização de EDA e 179 paratratamento com inibidor da bomba deprotões (IBP). Foram avaliados os se-guintes resultados: Nottingham Dyspep-sia Symptom Score, questionário dequalidade de vida e outro de satisfação(questionário validado). Quanto aos re-


EDITORIAISRESULTADOS

ESTUDOS ORIGINAIS


QUADRO I

DESCRIÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS DOS ECA INCLUÍDOS PARA A COMPARAÇÃO DAS ESTRATÉGIAS INICIAIS DA DISPEPSIA

ParticipantesECA (n/média etária ±DP) Follow-up Intervenções Métodos

Bytzer, 1994 n = 414; 44,2±16,5 A 12 M EDA (n = 187) Cuidados Dinamarca > 18 A; dispepsia com gravidade suficiente (187/186) versus Primários*

para se considerar anti-secretores Ranitidina (n = 186) Não cegoLaheij, 1998 n = 84; 43,5±2,04 A 12 M EDA (n = 42) Cuidados Holanda > 18 A; dispepsia há mais de 2 S com (42/38) versus Primários

gravidade suficiente para se considerar EDA Omeprazol (n = 42) Não cegoDuggan, 1999 n = 365 12 M EDA (n = 187) Cuidados Reino Unido > 18 A (140/136) versus Primários

IBP (n= 178) Não cegoDelaney, 2000 n = 438; 62,4±8,5 A 18 M EDA (n = 254) Cuidados Reino Unido > 50 A (188/113) versus Primários**

Anti-secretores (n = 184) Não cegoLewin, 2001 n = 176; 42,15 A 12 M EDA (n = 86) Cuidados Alemanha 18-80 A; dispepsia em que se (74/81) Versus Tratamento Primários

considera tratamento empírico (n = 90) AbertoDuggan, 1999 n = 385; 41±12 A 12 M Testar HP (teste serológico) CuidadosInglaterra > 18 A (142/140) e tratar (n = 198) versus Primários

EDA inicial (n = 187) Não cegoLassen n = 500; 46±16 A 12 M Testar HP (teste resp. ureia Cuidados2000, 2004 > 18 A; Sintomas (223/224) C13) e tratar (n = 250) Primários**Dinamarca há mais de 2 S 6,7 A versus EDA inicial Não cego

(207/223) (n = 250)McColl, 2002 n = 708; 36±9 A 12 M Testar HP (teste resp. CuidadosEscócia < 55 A; sintomas suficientes para se (293/291) ureia C13) e tratar Primários*

considerar investigação (n = 356) versus Não cegoEDA inicial (n = 352)

Arents, 2003 n = 270; 44±14 A 12 M Testar HP (teste serológico) CuidadosAlemanha > 18 A; sintomas suficientes para se (124/120) e tratar (n = 141) versus Primários

considerar EDA ou anti-secretores EDA inicial (n = 129) Não cegoStevens, 2001 n = 543; 12 M Erradicação HP (n = 287) CuidadosReino Unido > 18 A; dispepsia com pelo menos (127/142) 1 sem versus PrimáriosNoruega 1 Me HP + por teste respiratório urea C13 Lanzoprazol+placebo Duplamente

(n = 256) 4-8 sem cegoChiba, 2002 n = 294; 42 A 12 M Erradicação HP (n = 145) CuidadosCanada > 18 A; dispepsia com gravidade (145/149) 1 sem versus Primários

moderada no mês anterior e HP + Omeprazol + placebo Duplamentepor teste respiratório urea C13 (n = 149) 1 sem cego

Mannes, 2003 n = 219 ; 38,4 A 12 M Teste respiratório urea C13 CuidadosItália 18-45 A (109/110) com erradicação nos HP + Primários

(n = 110) 1 sem versus Não cegoOmeprazol (n = 109) 4 sem

Legenda: «n» - número; «DP» - desvio padrão; «S» - semanas; «M» - meses; «A» - anos; «EDA» - endoscopia digestiva alta; «IBP» - inibidor da bom-ba de protões; «resp» - respiratório. ; «HP» - Helicobacter pylori * - Aleatorização posterior, realizada ao nível dos cuidados secundários. ** - Alea-torização posterior, realizada ao nível dos cuidados primários e secundários.

ESTUDOS ORIGINAIS

cursos e custos, foram pesados os gas-tos com toda a medicação, com todosos procedimentos e com visitas hospi-talares e ao médico de família.11

Na investigação levada a cabo porDelaney et al, todos os pacientes commais de 50 anos que visitaram o seumédico de família por dispepsia pude-ram juntar-se ao estudo. A dispepsia foidefinida como dor epigástrica ou pirosecom ou sem náuseas. Foram excluídosaqueles que realizaram EDA e os indiví-duos incapazes de dar consentimentoinformado. O grupo de controlo foiorientado segundo a prática usual, in-cluindo referenciação a gastrentero-logista, mas sem acesso aberto a EDA.Pacientes com sinais e sintomas suges-tivos de malignidade, em ambos os gru-pos, podiam ser urgentemente referen-ciados. Os resultados avaliados foram:Birmingham Dyspepsia Symptom Score,e questionários de qualidade de vida ede satisfação. Foram analisados os cus-tos tidos com consultas do médico de

família, com prescrições e com investi-gação disgnóstica.12

No estudo conduzido por Lewin et al,foram recrutados 76 pacientes, dos 18aos 80 anos, com dispepsia, e que ne-cessitavam de tratamento na opiniãodo médico de família (colaboraram noestudo 95 médicos de família). Os pa-cientes foram aleatorizados para trata-mento empírico segundo as recomenda-ções do Dutch College of General Practi-tioners (ranitidina, 150 mg duas vezespor dia ou domperidona, 10 mg quatrovezes por dia, dependendo do tipo desintomas), ou para EDA. Foram excluí-dos pacientes com sinais de alarme ouque tivessem utilizado antagonistas dosreceptores H2 (ARH2), IBP ou prociné-ticos. Os resultados avaliados foram osymptom score (Utrecht Score) e os re-cursos utilizados.13

EficáciaNo estudo de Bytzer et al, a proporçãode pacientes com dor epigástrica ou


43%

57%

p=0,20 p=0,60

55%

45%

40%

60%

58%

42%

Bytzer, 1994

Dor Epigástrica Pirose

Endoscopia

Tratamento Empírico

Figura 1. Proporção de pacientes sintomáticos após 12 meses, no estudo Bytzer, de 1994Legenda: vermelho: percentagem de doentes que apresentaram dor epigastrica ao fim de 12 meses; castanho: percentagem de doentes queapresentaram pirose ao fim de 12 meses; azul: percentagem de doentes que ao fim de 12 meses não apresentaram dor epigástrica ou pirose.

ESTUDOS ORIGINAIS

com pirose, ao fim de um ano, não foisignificativamente diferente entre o gru-po que inicialmente fez EDA e o que feztratamento empírico.9 (Figura 1)

Nos estudos de Bytzer et al e de De-laney et al foram avaliados os scores desintomas ao fim de 12 meses. Em cadaum dos estudos individualmente (Figu-ra 2) e em conjunto (Quadro II) as dife-renças não se revelaram estatistica-mente significativas.14

Numa meta-análise, foram conside-

rados os cinco ECA que comparam asestratégias da endoscopia inicial com ado tratamento empírico. Apesar de seter verificado uma menor proporção dedoentes sintomáticos e um menor nú-mero de dias com sintomas no caso daestratégia de EDA inicial, as diferençasnão se revelaram significativas.14,15 (Fi-gura 3)

Como se mostra na Figura 4, os pa-cientes que realizaram endoscopia ini-cial ficaram mais satisfeitos com os es-


20

15

10

5

0

25

Delaney 2000

p=0,03

Bytzer 1995

p>0,05EDA

Média

do S

core

de S

intom

as

Trat. Empírico

Figura 2. Resultados sintomáticos ao fim de 12 meses, nos estudos de Bytzer e de Delaney.Legenda: «EDA» - endoscopia digestiva alta.

QUADRO II

RESULTADO SINTOMÁTICO CONJUNTO E RECURSOS A CONSULTAS DE CP AO LONGO DE 12 MESES

ECA EDA Tratamento empírico ResultadoDiferença da Média (IC 95%)

Diferença da Média do Resultado sintomático (IC 95%)Bytzer, 1994 -0,01 (-0,21; 0,19) >0,05Delaney, 2000 -0,17 (-0,39; 0,05) 0,030Total (n = 674) -0,08 (-0,23; 0,07) 0,300

Proporção de pacientes com nova consultaBytzer, 1994 12,8% 21,5% RR 0,60Total (n = 373) p = 0,030

Número de consultas por pacienteLaheij, 1998 3,00 3,90 Diferença da média -0,90Delaney, 2000 3,46 3,95 Diferença da média -0,49Total (n = 832) -0,58 (p = 0,030)

Legenda: «n» - número; «EDA» - endoscopia digestiva alta; «IBP» - inibidor da bomba de protões; «RR» - risco relativo.

ESTUDOS ORIGINAIS

forços de diagnóstico e com a orienta-ção recebida do que os pacientes dogrupo de controlo. Após 12 meses, 94%dos pacientes do grupo «EDA inicial»versus 53% do grupo de controlo encon-

travam-se satisfeitos com os seus cui-dados.9

No estudo de Bytzer et al, a qualida-de de vida foi avaliada pelo Sickness Im-pact Profile16 e a satisfação foi avaliada


Bytzer 1994

Dugan 1999

Delaney 2000

Lewin 2001

Laheij 1998

Prop. de doentes sintomáticos / Dias com sintomas

Total

0 0,5

A favor do EDA inicial A favor do Trat. Empírico

Delaney, 2003

1 1,5

RR 0,92; p=0,2 P

2

Figura 3. Meta-análise do resultado sintomático global após 12 meses.Legenda: «EDA» - endoscopia digestiva alta; «RR» - risco relativo.

46%

p<0,001

Endoscopia Inicial

*Escala de Likert simples de 4 pontos Bytzer, 1994

Tratamento Empírico

44%

3%18%

35%

48%

6%

Muito satisfeito Satisfeito Insatisfeito Muito insatisfeito

Figura 4. Satisfação dos pacientes após 12 meses, no estudo de Bytzer.

ESTUDOS ORIGINAIS

através de uma escala graduada dequatro pontos. Ao fim de um ano, nãoforam encontradas diferenças signifi-cativas entre as estratégias, nem na sa-tisfação nem na qualidade de vida.9

No estudo de Delaney et al, o ques-tionário da qualidade de vida utilizadofoi derivado de uma medida validadapara os pacientes com DUP,17 medindoa dor, a emoção e a função social. A sa-tisfação dos pacientes foi avaliada atra-vés de uma medida (validada) de satis-fação com a consulta dos CP,18 comple-mentada com questões adicionais rela-cionados com os CS e a EDA. O grupoda EDA mostrou uma melhoria na di-mensão da dor (média da diferença 6,4;IC 95% 0,7-12,1 p = 0,030). Não se ob-teve diferença significativa entre os gru-pos nas dimensões social ou emocional(p = 0,690 e p = 0,460, respectivamen-te). Também a satisfação com as con-sultas a nível dos CP não se revelou sig-nificativamente diferente. Para os pa-


Bytzer 1994

Delaney 2000

Delaney 2000

Consultas CP

Consultas CS

Endoscopias

Total

Total

p=0,30

-0,5 0,50


Delaney, 2003

p=0,60

-0,5 0,50

Figura 5. Scores de qualidade de vida e de satisfação após 12 meses.«CP» - cuidados primários; «CS» - cuidados secundários.

cientes referenciados aos CS, mais pa-cientes com a estratégia EDA inicial, re-lativamente sentiram que a EDA foi de-sagradável (p = 0,035).12

Na análise conjunta dos estudos deByzter e de Delaney, os scores obtidospara a qualidade de vida e para a sa-tisfação, não foram significativamentediferentes entre os dois grupos14 (Figu-ra 5).

No estudo de Laheij10 também foi me-dida a qualidade de vida, avaliada atra-vés do questionário Dartmouth COOPFunctional Health Assessment Charts//WONCA. A média da qualidade de vidaaos 12 meses foi de 15 (IC 95%13-17)para o grupo com tratamento empíricoe de 16 (IC 95% 14-17) para o grupoEDA, diferença não estatisticamentesignificativa.

RecursosNum dos estudos (Delaney et al., 2000)encontrou-se redução significativa – de

ESTUDOS ORIGINAIS

48% – na prescrição de IBP nos pacien-tes pertencentes ao grupo da endosco-pia inicial. O consumo de AHR2, de an-tiácidos e de procinético não diferiu en-tre os grupos. As EDA adicionais, rea-lizadas no grupo de pacientes comendoscopia inicial foram contrabalan-çadas com a diminuição da prescriçãode IBP. O número de consultas e a erra-dicação da H. pylori foram também sig-nificativamente reduzidos, neste grupo.Apesar destas diferenças, na análiseconjunta a todos os recursos, concluiu--se que as diferenças entre os gruposnão foram significativas (Figura 6).12

No estudo de Bytzer, no grupo de tra-tamento empírico, houve uma reduçãode 20% nas EDA, mas estes tambémutilizaram mais drogas anti-secretorase tiveram mais visitas, assim como diasperdidos por doença.9

Considerando-se conjuntamentedois dos estudos, obteve-se uma redu-ção significativa do número de consul-

tas por paciente por ano com a estraté-gia de EDA inicial. O resultado com-binado revelou que, com esta estraté-gia, passavam a ser realizadas menos0,6 consultas por paciente por ano(Quadro II).

Para a comparação das estratégias detestar a H. pylori e tratar ou de realizarendoscopia inicial foram consideradosquatro ECA, que englobaram 1.863 pa-cientes. Os resultados avaliados, ao fimde 12 meses, relativamente à eficácia,foram: os scores de sintomas, a propor-ção de pacientes sintomáticos, a quali-dade de vida e a satisfação. Quanto aoscustos, foram tomados em conta: os re-cursos utilizados com a EDA, com ostestes para H. pylori, com a erradicaçãode H. pylori, com anti-secretores. No


50

40

30

20

10

0

60

p=0,20

p=0,90

IBP ARH2 Antiácidos Procinéticos

p=0,40

p=0,004

Média/paciente

0,75

0,5

0,25

0

1

EDA Erradicação HP

Delaney, 2000

Atendimento

p<0,001

Média/paciente

p=0,002

-0,07 (p=0,60)

p=0,004

EDA Tratamento empírico

Figura 6. Recursos utilizados ao longo de 12 meses, no estudo de Delaney et al.«EDA» - endoscopia digestiva alta; «IBP»: inibidor da bomba de protões; «ARH2» - antagonistas dos receptores H2; «HP» - Helicobacter pylori.

«TESTAR A H. PYLORI E TRATAR» VERSUS «ENDOSCOPIA INICIAL»

ESTUDOS ORIGINAIS

Quadro I descrevem-se as principaiscaracterísticas dos estudos incluídos.

No estudo de Duggan et al.19 – o Not-tingham Dyspepsia Managment Study –pacientes com mais de 18 anos e comsintomas dispépticos foram selecciona-dos através dos CP e aleatorizados paraendoscopia imediata ou para o testepara H. pylori e tratamento. A eficáciadestas estratégias foi avaliada pelo Not-tingham Dyspepsia Symptom score e pordois questionários – um para a quali-dade de vida e o outro para a satisfação.Os custos avaliados dizem respeito atoda a medicação, todos os procedimen-tos e a todas as visitas hospitalares ouao médico de família.

Lassen et al 20 incluíram no seu estu-do pacientes com sintomas dispépticoscom duas semanas de evolução, comgravidade suficiente para tratamentoou para investigação de qualquer tipo.Foram excluídos pacientes com menosde 18 anos, que tivessem feito trata-mento com drogas para DUP (exceptoantiácidos) no mês precedente, com al-gum sinal ou suspeita de hemorragiaGI, anemia ou icterícia, com perda depeso superior a 3 kg, com alguma con-tra-indicação à EDA, em estado de gra-videz, com doenças terminais graves ouem que existisse suspeita de falta decooperação. Os pacientes com resulta-dos positivos no teste para H. pylori re-ceberam tratamento com IBP, amoxici-lina e metronidazol. Os pacientes comresultados negativos realizavam EDAcaso tivessem tomado qualquer quan-tidade de AINE durante o mês anterior,ou eram tratados com IBP se apresen-tassem sintomas de refluxo. Os pacien-tes que foram aleatorizados para a EDAeram tratados de acordo com os acha-dos endoscópicos. A eficácia sintomáti-ca das estratégias foi medida na escalaanalógica GI Symptoms Rating Scale. Asatisfação foi avaliada pelo questioná-rio Satisfation with Dyspepsia-RelatedHealth e a qualidade de vida pelo Psyco-logical General Well-Being Index. Quan-

to aos recursos utilizados, foram conta-bilizados: o número de EDA, os testespara H. pylori, os tratamentos de erra-dicação e de IBP, os dias perdidos porsintomas e visitas hospitalares e aosCP.21 Numa publicação posterior, faz-sea avaliação destes resultados ao fim de6/7 anos.

A investigação desenvolvida porMcColl et al 22 contemplou participan-tes referenciados pelos seus médicos defamília para investigação de sintomasGI superiores. Desta selecção, foramexcluídos indivíduos que utilizaramAINE, que tivessem mais de 55 anos,com sinais de alarme, com história demalignidade no tracto GI superior emfamiliar de primeiro grau ou com histó-ria de cirurgia gástrica. No grupo «tes-tar e tratar», se o resultado do teste paraH. pylori fosse positivo, era prescrita aerradicação (omeprazol, claritromicinae amoxicilina). Um ano após a aleatori-zação, foi avaliada a sintomatologia,com o Glasgow Dyspepsia Severity Sco-re, a qualidade de vida, com o SF-36®,e a satisfação, através de perguntas so-bre preocupações sobre os sintomas,doenças não diagnosticadas e satisfa-ção global. Os custos foram avaliadosatravés de contabilização de gastos comIBP, com AHR2, com antiácidos, comEDA, outros exames e em consultashospitalares e no médico de família.

No estudo de Arents et al,23 foramconsiderados para inclusão todos os pa-cientes que consultassem qualquer umdos 56 médicos de família por sintomasdispépticos suficientemente graves parase considerar a realização de EDA ou aprescrição de terapêutica anti-secre-tora. Deste estudo, foram excluídos ospacientes com sintomas sugestivos deDRGE, com menos de 18 anos, as grá-vidas ou lactantes, todos aqueles que ti-vessem antecedentes de DUP ou deDRGE, que tivessem realizado cirurgiado tracto GI superior, que tivessem rea-lizado tratamento prévio de erradicaçãoda H. pylori e utilização, nos dois me-


ESTUDOS ORIGINAIS


Dugan 1999

Lassen 2000

McColl 2002

Arents 2004

Total

0,75

A favor do EDA inicial A favor do «Testar e Tratar»

Ford, 2005

1 1,25

0,95 (0,92-0,99)Redução de 5%)

Figura 7. Proporção de pacientes sintomáticos após 12 meses.

uma redução significativa (5%) da pro-porção de pacientes sintomáticos ao fimde um ano, com a estratégia inicial deEDA25 (Figura 7).

No entanto, quando se foi avaliar oscore de sintomas, ao fim de 12 meses,as diferenças entre as estratégias nãoeram significativas25 (Figura 8).

Na mesma meta-análise foi feita aná-lise de subgrupos, com o objectivo de ve-rificar se haveria algum factor que pu-desse influenciar a diferença no resul-tado sintomático entre as duas estraté-gias (Quadro III).25

Não se obtiveram diferenças signifi-cativas entre as duas estratégias, querpara as mulheres, quer para os ho-mens. Também não foram encontradasdiferenças significativas nos pacientescom predomínio de dor epigástrica oude pirose. No que se refere à idade dopaciente, verificou-se um pequeno, massignificativo, efeito a favor da EDA nospacientes com mais do que 50 anos.25

Uma das críticas da estratégia «tes-tar a H. pylori e tratar» é a preocupaçãode falhar nos diagnósticos de maligni-dade do aparelho GI. Só em 0,25% dos1.863 pacientes estudados se detectou

ses anteriores, de IBP ou de compostoscom bismuto e os indivíduos com sus-peita de falta de cooperação. Todos osH. pylori positivos receberam tratamen-to de erradicação com lansoprazol,amoxicilina e metronidazol ou claritro-micina. Os pacientes aleatorizados paraa EDA foram tratados em conformida-de com os achados endoscópicos. Os re-sultados avaliados ao fim de 12 mesesforam: a gravidade de oito sintomas dis-pépticos, através de uma escala deLikert24 de 5 pontos, a qualidade devida, avaliada pelo RAND 36-ITEMHealth Survey (a versão traduzida e vali-dada para alemão do SF-36®) e a satis-fação, com uma escala de Likert de 5pontos. A utilização de recursos médi-cos relacionados com a dispepsia foicalculada considerando os gastos comconsultas médicas, com investigaçõesdiagnósticas, com admissões hospitala-res e com prescrições.

EficáciaA eficácia em termos de redução sinto-mática foi avaliada numa meta-análiseque juntou os resultados dos quatroECA. No âmbito global, verificou-se

ESTUDOS ORIGINAIS

diagnóstico de malignidade.Nos dois estudos onde foi utilizado o

SF-36® para a avaliação da qualidade devida, não se obtiveram diferenças signi-ficativas entre as duas estratégias, emqualquer um dos domínios desta medi-da (Quadro IV).

No estudo desenvolvido por Lassenet

al, as diferenças entre os grupos para a qualidade de vida após 12 meses (p = 0,380) e 6/7 anos (p = 0,490) nãoforam significativas.20, 21

No trabalho de McColl et al as dife-renças do score de satisfação entre osgrupos também não foram significa-tivas.22 O resultado conjunto dos estu-dos de Arents et al e de Lassen et al nãomostrou diferenças significativas na


QUADRO III

PROPORÇÃO DE PACIENTES SINTOMÁTICO APÓS 12 MESES

Redução do Risco Risco Relativo

Subgrupos relativo com EDAMulheres 0,95 5% (p > 0,050)Homens 0,97 3% (p > 0,050)> 50 anos 0,90 10% (p < 0,050)Dor epigástrica 0,96 4% (p > 0,050)Pirose 0,99 1% (p > 0,050)HP positivo 0,93 7% (p > 0,050)HP negativo 0,97 3% (p > 0,050)

Legenda: «HP» - Helicobacter pylori; «EDA» -endoscopia digestiva altaFord, 2005

QUADRO IV

QUALIDADE DE VIDA MEDIDA PELO SF-36®

AO FIM DE 12 MESES

SF-36® McColl, 2002 Arents, 2003Função física p > 0,050 p = 0,050Limitações físicas p > 0,050 p = 0,860Dor corporal p > 0,050 p = 0,600Saúde geral p > 0,050 p = 0,910Vitalidade p > 0,050 p = 0,680Mudança na saúde – p = 0,330Papel emocional p > 0,050 p = 0,520Saúde mental p > 0,050 p = 0,140Função social p > 0,050 p = 0,520

Lassen 2000

Duggan 1999

McColl 2002

Arents 2003

Total

0,5


Ford, 2005Diferença da média dos score de sintomas

0,0 0,5 1,0

Total = 0,11 IC95% (-0,69; 0,28)

Figura 8. Score de sintomas ao fim 12 meses.

ESTUDOS ORIGINAIS

proporção de pacientes satisfeitos aofim de um ano (Quadro V).25

No estudo de Lassen et al, com umfollow-up de 6/7 anos, as diferenças en-tre as duas estratégias no que se refe-re à satisfação e à qualidade de vida –medidas, respectivamente, pelos ques-tionários Satisfation with Dyspepsia-Re-lated Health (p = 0,870) e PsycologicalGeneral Well-Being Index (p = 0,490) –não foram significativas.20

RecursosQuanto aos custos, no grupo aleato-rizado para a endoscopia inicial, recor-reu-se significativamente mais a EDA ea IBP (em dois dos três estudos em queesta variável foi calculada) e significa-tivamente menos a testes para H. pylori

e sua erradicação. Os pacientes quefizeram EDA inicial recorreram menosàs consultas de Medicina Geral e Fami-liar, embora estas diferenças apenas te-nham sido significativas em dois dosquatro estudos (Quadro VI).

Para a comparação das estratégias de«testar a H. pylori e tratar» versus «trata-mento empírico», foram incluídos trêsECA que envolveram 1.056 participan-tes. Em termos de eficácia, foram ava-liados os scores de sintomas, a propor-ção de assintomáticos, o sucesso do tra-tamento, o número de dias sem sinto-


QUADRO V

SATISFAÇÃO DOS PACIENTES APÓS 12 MESES

ECA EDA Testar HP e tratar ResultadoScore de satisfação

McColl, 2002 8,9 8,9 Diferença da Média 0,00Total (n = 708) p = 0,100

Proporção de pacientes satisfeitosArents, 2003 0,9 0,95 p = 0,750Lassen, 2000 0,96 0,87 P = 0,013Total (n = 691) p = 0,120

Legenda: «ECA» - ensaios clínicos aleatorizados; «EDA» - endoscopia digestiva alta; «HP» - Helicobacter pylori.

QUADRO VI

RECURSOS UTILIZADOS NOS ENSAIOS CLÍNICOS INCLUÍDOS

ECA McColl, 2002 Arents, 2003 Lassen, 2000 Lassen, 2004Follow-up 12 M 12 M 12 M 6/7 AEDA p < 0,001 p = 0,001 p< 0,001 p < 0,001Testes para HP – – p < 0,001 –Erradicação de HP – – p = 0,009 p = 0,040IBP p = 0,460 p = 0,007 p = 0,030 –ARH2 p = 0,240 p = 0,970 p = 0,540 –Consultas de MGF p = 0,030 p = 0,005 p = 0,410 p = 0,730Dias perdidos – – p = 0,870 p = 0,890

Legenda: «ECA» - ensaios clínicos aleatorizados; «EDA» - endoscopia digestiva alta; «M» - meses; «A» - anos; «HP» - Helicobacter pylori; «IBP» - in-ibidores da bomba de protões; «ARH2»: antagonistas dos receptores H2. A negrito estão representadas as diferenças significativas.

«TESTAR O H. PYLORI E TRATAR» VERSUS «TRATAMENTO EMPÍRICO»

ESTUDOS ORIGINAIS

mas, a recorrência sintomática e a qua-lidade de vida. Quanto aos custos, fo-ram contabilizados os recursos utiliza-dos com a EDA, com a medicação adi-cional, com as consultas de MedicinaGeral e Familiar e de Gastrenterologiae com o número de dias perdidos). NoQuadro I descrevem-se as principaiscaracterísticas dos estudos considera-dos.

No estudo de Stevens et al,26 de 2001,foram incluídos pacientes com mais de18 anos, de 64 centros de CP, com dorepigástrica predominante, com pelo me-nos um mês de duração, e cujos resul-tados do teste para H. pylori eram posi-tivos. Nesta selecção, excluíram-se osindivíduos com sinais de alarme, comhistória de DUP, esofagite ou com ne-cessidade de fazer AINE. Também nãoentraram no estudo indivíduos commais de 45 anos quando os sintomasdispépticos eram inaugurais. Para a er-radicação da H. pylori utilizou-se lanso-prazol, claritromicina e amoxicilina. Aeficácia sintomática foi avaliada ao de-terminar-se a proporção de pacientesque se mantiveram sintomáticos ao fimde um ano.

O estudo de Chiba et al, de 2002, in-cluía pacientes com mais de 18 anos,com dispepsia não investigada, duran-te pelo menos os três meses anteriores.Todos os participantes tinham que terum teste respiratório com C13 positivo.Todos os pacientes apenas com sinto-mas sugestivos de DRGE foram excluí-dos, assim como aqueles que fizeram er-radicação da H. pylori nos seis mesesanteriores à aleatorização. A erradica-ção foi realizada com omeprazol, metro-nidazol e claritromicina. A eficácia sin-tomática foi medida através de uma es-cala de tipo Likert – a Global OverallSymptom Scale for Dyspepsia. Foi deter-minada a proporção de pacientes quese tornaram completamente assinto-máticos e o sucesso do tratamento deacordo com o respectivo estado. A qua-lidade de vida foi medida por uma es-

cala de tipo Likert (Instrumento de Me-dição da Qualidade de Vida no Refluxoe Dispepsia). Foram contabilizados oscustos directos – que incluíram as visi-tas médicas, a medicação e a investiga-ção – e os custos indirectos, relaciona-dos com a diminuição de produtivida-de (dias perdidos por doença). A propor-ção de pacientes com erradicação de H.pylori foi também medida.27

Manes et al, 28 2003, incluíram noseu estudo adultos jovens dos 18 aos45 anos de idade que se apresentassemcom sintomas abdominais superioresnão investigados; excluíram-se todosaqueles que apresentavam sintomas dealarme ou sintomas de DRGE, queeram utilizadores regulares de AINE,que tinham realizado cirurgia GI prévia,que se encontravam em estado de gra-videz ou que tinham utilizado antibióti-cos ou IBP nas quatro semanas anterio-res. Nos pacientes identificados com H.pylori positivo, era realizada erradicaçãocom omeprazol, claritromicina e tinida-zol. A eficácia das estratégias foi avalia-da por uma escala de sintomas tipo Li-kert – «sem sintoma», «melhoria», «semmudança», «pior» – e através da análiseda satisfação. Os custos não foram con-tabilizados.

EficáciaTodos as medidas de avaliação da efi-cácia sintomática mostraram um be-nefício sintomático com a estratégia de«testar a H. pylori e tratar» versus «tra-tamento empírico» (Quadro VII).

Nos três estudos incluídos, verificou--se uma redução significativa do riscode permanecer sintomático ao fim deum ano com a estratégia de testar a H.pylori.14

Nos estudos de Chiba et al 27 e de Ma-nes et al 28 obteve-se, com a estratégiade «testar e tratar» a H. pylori, uma me-lhoria significativa do score de sinto-mas. Neste últimos estudo, e quanto àeficácia da estratégia do teste para H.pylori em relação ao tratamento empí-


ESTUDOS ORIGINAIS

rico, foi também demonstrado um au-mento significativo do número de diassem sintomas e uma diminuição daproporção de pacientes com recorrênciasintomática após uma melhoria nas pri-meiras quatro semanas.28

No único estudo incluído em que foiavaliada a qualidade de vida — atravésdo Instrumento de Medição da Quali-dade de Vida no Refluxo e Dispepsia —verificou-se uma melhoria significativanos domínios do stress emocional, davitalidade e da função física e social.Globalmente, a aplicação deste instru-mento mostrou que a estratégia de tes-tar a H. pylori esteve associada a um au-mento significativo da qualidade de vida(Quadro VIII).27

RecursosApenas no estudo de Chiba et al os re-cursos utilizados ao longo de um ano fo-

ram contabilizados. Com a estratégiade «testar e tratar» verificou-se, relati-vamente ao tratamento empírico, umaumento do número de EDA, de medi-cação prescrita, de consultas de Medi-cina Geral e Familiar e de Gastrentero-logia. No entanto, este aumento só foi


QUADRO VII

DESCRIÇÃO DOS PRINCIPAIS RESULTADOS DA EFICÁCIA DAS ESTRATÉGIAS «TESTAR E TRATAR» VERSUS «TRATAMENTO EMPÍRICO», AO FIM DE 12 MESES

ECA Testar HP e Tratar Tratamento empírico ResultadoProporção de pacientes assintomáticos em 12 M

Stevens, 2001 0,62 0,48 Risco Relativo 1,29Chiba, 2002 0,28 0,14 Risco Relativo 1,92Manes, 2003 0,44 0,11 Risco Relativo 3,73Total (n = 782) p < 0,001

Número de dias sem sintomas por paciente ao longo de 12 MManes, 2003 241,5 139,3 Diferença da Média 102,2Total (n = 219) p < 0,001

Melhoria do score* de sintomas aos 12 MManes, 2003 1,9 0,2 Diferença da Média 1,7Total (n = 219) p < 0,001

Sucesso do tratamento (score 1-4) ** aos 12 MChiba, 2002 0,49 0,36 Risco Relativo 1,37Total (n = 294) p = 0,020

Proporção de pacientes com recorrência*** em 12 MManes, 2003 0,37 0,85 Risco Relativo 0,43Total (n = 219) p < 0,001

Legenda: «ECA» - ensaios clínicos aleatorizados; «n» - número; «M» - meses; «HP» - Helicobacter pylori; «RR» - risco relativo. * - score de melho-ria de sintomas em escala de 1 a 4 [1 - sem sintomas; 2 - melhoria; 3 - sem mudança; 4 - agravamento]. ** - Score global de gravidade de sin-tomas [1 - sem sintomas ; 2 - mínimos; (…) 7 - muito graves]. *** - Após uma melhoria ao fim das primeiras 4 semanas.

QUADRO VIII

MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA, AO FIM DE 12 MESES

Diferença Valor Chiba, 2002 da média de pStress emocional 0,34 p = 0,030Distúrbio de Sono 0,18 p = 0,210Problemas a comer ou beber 0,28 p = 0,200Função física e social 0,25 p = 0,040Vitalidade 0,39 p = 0,020Total (n = 294) p = 0,038

ESTUDOS ORIGINAIS

disfagia ou odinofagia, vómitos persis-tentes, história familiar de patologiamaligna gastrointestinal, úlcera pépti-ca previamente documentada, massaabdominal ou linfadenopatias.

Em muitas das guidelines é feita aadvertência, com um grau de reco-mendação B, de que, se os pacientes seapresentarem com predomínio dos sin-tomas associados ao refluxo, deve serfeito tratamento imediato, como se odoente tivesse DRGE.

A estratégia inicial de tratamento em-pírico em indivíduos com menos de 55anos e sem sinais de alarme é aceite,por algumas sociedades, como sendotão válida como a estratégia de testar aH. pylori e tratar. Nas últimas orienta-ções da American College of Gastroen-terology, esta opção só é aceite em po-pulações em que a prevalência da infec-ção por H. pylori é inferior a 10%, reco-mendando-se proceder à pesquisa de H.pylori caso o curso terapêutico com um


2

1,5

1

0,5

0

2,5

EDA Medicaçãoadicional

Consultas MGF ConsultasGastro

Dias perdidos

Chiba, 2002

30%

p=0,35

RR IC 95%

p=0,16

p=0,28

p=0,31

p<0,001

Testar HP e tratar

Tratamento empírico

14% 17% 23% 28%

Figura 9. Recursos utilizados ao longo dos 12 meses, no estudo de Chiba.

significativo no que se refere ao núme-ro de consultas de Medicina Geral e Fa-miliar. Com o tratamento empírico,obteve-se um aumento não significati-vo do número de dias perdidos pordoença (Figura 9).27

Foram incluídas no estudo oito normasde orientação baseadas em evidênciascientíficas, que se encontram represen-tadas no Quadro IX.29-36 Em cada reco-mendação é indicada a respectiva for-ça, determinada com base nas evidên-cias científicas.

A maioria das normas de orientaçãorecomendam a EDA para pacientes commais 55 anos com um episódio de dis-pepsia recente, ou em qualquer idade,se coexistirem sintomas e sinais de alar-me como hemorragia, anemia, sacieda-de precoce, perda inexplicada de peso,

NORMAS DE ORIENTAÇÃO

ESTUDOS ORIGINAIS

mais eficaz que o tratamento empírico,mas o resultado conjunto dos estudosnão atinge significância estatística. Noentanto, para se tirarem conclusões temque se ter em conta o pequeno tama-nho da amostra e tem que ser estuda-do o efeito de subgrupos de pacientesformados com base na idade.

Com a realização de EDA inicial háuma pequena, mas estatisticamentesignificativa, melhoria do estado sinto-mático após os 12 meses, por compa-ração com a estratégia de «testar a H.pylori e tratar». Esta melhoria deve serinterpretada com cuidado pois, paraalém de ser baixa, de se basear numaamostra pequena e em ECA não cegos,não teve reflexos na qualidade de vidaou na satisfação.

Apesar de terem que ser levantadasas mesmas precauções de interpretaçãoface ao pequeno tamanho da amostra,a estratégia de testar a H. pylori e tratardemonstrou ser significativamente


QUADRO IX

NORMAS DE ORIENTAÇÃO DE UMA DISPEPSIA NÃO INVESTIGADA, SEM SINAIS DE ALARME

Estratégias Tratamento empírico Testar HP e tratar EndoscopiaEuropean HP GS, Sintomas dominantes sugestivos < 45 A Rec B –2000 de RGE Rec BCMAJ, 2000 < 50 A e sintomas dominantes

sugestivos de RGE Rec B < 50 A Rec B > 50 A Rec BNICE, 2004 IBP durante 1 mês Rec A ou esta estratégia Rec A se ambas as estratégias falharemPRODIGY, 2005 ou risco cancro GINEDGDG, 2001 ≥ 55 A Rec B

< 55 A Rec DNew Zealand, 2004 < 55 A Rec A < 55 A em áreas de ≥ 55 A Rec B

grande prevalência de HP Rec A

SIGN, 2003 – < 55 A Rec A ≥55 A Rec C ≥ 55 A Rec CASG, 2005 Sintomas dominantes sugestivos Prevalência de HP> > 56 A Rec B

de RGE Rec B 10% Rec APrevalência de HP <10% Rec A

Legenda: «HP» - Helicobacter pylori; «<» - menor; «≥» - maior ou igual; «A» - anos; «GS» - group study; «cmaj» - Canadian Medical AssociationJournal; «BSG» - British Society of Gastroenterology; «NICE» - National Institute for Clinical Excellence; «SIGN» - Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork; «NEDGDG» - North of England Dyspepsia Guideline Development Group; «ASG» - American College of Gastroenterology; «RGE» - refluxogastroesofágico. * - Graus de recomendação baseados no Oxford Centre for Evidence Based Medicine.

IBP falhe. Se a prevalência da infecçãofor superior a 10%, sugerem optar-sepela estratégia «testar a H. pylori e tra-tar», seguida depois por um período detratamento com um IBP. Se esta estra-tégia falhar, então deve ser ponderadaa realização de EDA, de acordo com ojulgamento de cada clínico. No entan-to, realçam que a prevalência de úlce-ra ou malignidade é baixa em pacien-tes cujos resultados do teste para H.pylori sejam negativos.

BenefíciosNo Quadro X estão resumidos os prin-cipais benefícios, significativos ou não,obtidos com as diferentes estratégiasde actuação perante sintomas dispép-ticos não investigados, apresentadosnos cuidados primários.

A estratégia com EDA inicial pode ser

DISCUSSÃO

ESTUDOS ORIGINAIS

superior ao tratamento empírico empraticamente todas as medidas de efi-cácia.

CustosNo Quadro XI estão resumidas os prin-cipais diferenças nos custos associadosàs diferentes estratégias de actuaçãoperante os sintomas dispépticos não in-vestigados, apresentados nos cuidadosprimários.

Com a estratégia «testar e tratar» ve-rificou-se uma redução significativa daprescrição dos IBP, da erradicação daH. pylori e do número de consultas, comum aumento significativo do númerode EDA relativamente ao tratamentoempírico; não se conseguiu, assim, de-monstrar uma diminuição dos custos.É de realçar que seria improvável que aEDA precoce resultasse numa reduçãodos custos totais na orientação da dis-pepsia após um follow-up de um ano,sendo mais provável que um aumentoinicial dos custos fosse recuperado emanos posteriores, na redução de pres-crições e de consultas. O ponto a par-tir do qual a EDA passa a ser uma es-

tratégia neutra, em termos de custos,não pode ser determinado com basenestes estudos.

A estratégia de EDA inicial esteve as-sociada a um aumento significativo doscustos, comparativamente à estratégiade testar a H. pylori e tratar, devido aofacto de se ter realizado um número su-perior de endoscopias e de se ter pres-crito medicação com IBP; o menor nú-mero de testes e prescrições para erra-dicação da H. pylori não foi suficientepara contrabalancear tais gastos.

O número de consultas de MedicinaGeral e Familiar foi o único aspecto emque a estratégia de testar a H. pylori etratar revelou diminuição relativamen-te ao tratamento empírico. Todas as ou-tras diferenças não foram significativas.Apesar da aparente diminuição do cus-to com o teste para H. pylori, estes re-sultados são baseados no único estudoque contabilizou a diferença dos custosassociados entre estas duas estratégias.

«Custo-benefício»No Quadro XII é feita a comparação darelação «custo-eficácia» associada às di-


QUADRO X

COMPARAÇÃO DOS BENEFÍCIOS OBTIDOS COM AS DIFERENTES ESTRATÉGIAS, AOS 12 MESES DE FOLLOW-UP

Estratégias Sem diferenças significativas Diferenças SignificativaEDA inicial vs. Redução de 9% do risco de se manter Satisfação num dos ECATrat. Empírico sintomático Aumento da Qualidade de vida: dimensão dor (SF36)5 ECA; n = 1477 Qualidade de vida(749/728) SatisfaçãoEDA inicial vs. Qualidade de vida 5% Redução risco de se manter sintomáticoTestar HP e tratar Satisfação Diminuição de -0.11 score de sintomas4 ECA; n = 1863(918/945)Testar HP e tratar Aumento da qualidade de vida nas Redução de 27%de risco de se manter sintomáticovs. Trat. Empírico dimensões distúrbio do sono e problemas Aumento de 14%de ganho clínico4 ECA; n = 1056 com comer e beber Diminuição de 123,5 dias sem sintomas por paciente (542/514) por ano

Diminuição de 1,7 no score de sintomasAumento da qualidade de vida

Legenda: «ECA»: ensaios clínicos aleatorizados; «n»: número; «D»: dias; «HP»: Helicobacter pylori; «Trat»: tratamento.

ESTUDOS ORIGINAIS

ferentes estratégias de actuação, peran-te a apresentação, nos cuidados primá-rios, de sintomas dispépticos não in-vestigados.

Relativamente ao tratamento empí-rico, a EDA inicial aumenta a relação«custo-eficácia» ou seja, a razão entre adiferença dos custos e a diferença do be-nefício por paciente sem sintomas por

ano. Conclui-se, deste modo, que a pro-babilidade de esta estratégia apresen-tar boa relação «custo-eficácia» não ésignificativa. Se os custos da EDA nãopuderem ser reduzidos, são necessá-rias novas evidências científicas da re-lação «custo-eficácia» de «EDA inicial» namelhoria da sobrevivência ao cancrogástrico, antes de se aceitar a EDA como


QUADRO XI

COMPARAÇÃO DOS CUSTOS TIDOS COM AS DIFERENTES ESTRATÉGIAS, AOS 12 MESES DE FOLLOW-UP

Comparação Redução Significativa Redução Significativa com estratégias com 1.a estratégia 2.a estratégia

EDA inicial Prescrição de IBP (47%) EDA por paciente por ano (54%)Tratamento Empírico Erradicação HP (27%)4 ECA; n = 1477 Consultas por paciente por ano(749/728) Proporção de pacientes com nova consulta (40%)EDA inicial Testes para HP N.º de EDA por paciente por ano Testar a HP e tratar Erradicação de HP Prescrição de IBP4 ECA; n = 1741(918/823)Testar HP e tratar Número consultas de MGF (17%) –Tratamento Empírico3 ECA; n = 1056(542/514)

Legenda: «ECA» - ensaios clínicos aleatorizados; «n» - número; «HP» - Helicobacter pylori; «EDA» - endoscopia digestiva alta; «MGF» - MedicinaGeral e Familiar; «IBP» - inibidores da bomba de protões.

QUADRO XII

COMPARAÇÃO DA RELAÇÃO «CUSTO-BENEFÍCIO» OBTIDA COM AS DIFERENTES ESTRATÉGIAS, AOS 12 MESES DE FOLLOW-UP

Comparação das estratégias Custo Benefício «Custo-benefício»

EDA inicial versus Aumento significativo NNT 20 para prevenir que EDA não apresenta boa Tratamento empírico dos custos por paciente 1 se mantenha sintomático relação «custo-eficácia»

ao fim de 1 ano EDA inicial versus Aumento significativo NNT 100 para prevenir que EDA não apresenta boa Testar HP e tratar dos custos por paciente 1 mantenha sintomático ao relação «custo-eficácia»

fim de 1 ano Testar HP e tratar Redução pequena, não significativa, NNT 5 para prevenir que A favor de «testar a HP e versus Tratamento dos custos por paciente 1 se mantenha sintomático tratar», mas não significativoempírico ao fim de 1 ano

Legenda: «EDA» - endoscopia digestiva alta; «NNT» - número necessário; «HP» - Helicobacter pylori.

ESTUDOS ORIGINAIS

favorável em termos da relação «custo--eficácia».

Apesar do pequeno (mas estatistica-mente significativo) benefício clínico emtermos de resolução sintomática a favorda EDA relativamente a testar a H. pylo-ri e tratar, há um aumento do valor apagar por paciente livre de sintomaspor ano, o que faz com que esta estraté-gia não apresente bons resultados narelação «custo-eficácia». As diferençasabsolutas entre as duas estratégias sãotão pequenas que os custos da EDA te-riam que ser muito baixos e os custosde teste para H. pylori muito altos, paraque a estratégia de EDA inicial tivesseuma boa relação «custo-eficácia». Houveum aumento da prescrição de IBP paraaqueles com os quais se adoptou a es-tratégia de EDA inicial. Contudo, não fo-ram detectadas diferenças significati-vas quando foi realizada uma sub-aná-lise para examinar a probabilidade deestes se manterem assintomáticos, deacordo com a utilização de IBP.

A análise de custos mostrou benefí-cios com a estratégia «testar a H. pylorie tratar», mas as diferenças não foramestatisticamente significativas. Conclui--se, assim, que esta estratégia de testara H. pylori e tratar é mais eficaz comiguais custos. Explicações possíveis re-lacionam-se com a prevenção do apa-recimento ou recorrência de DUP, quan-do se procede à erradicação da H. pylo-ri. Na prática, estes benefícios estão li-mitados aos pacientes com H. pylori eo real impacto desta estratégia será pelomenos metade da observada nos ECAincluídos. Desta forma, pensa-se que éprovável que a estratégia «testar a H.pylori e tratar» será mais eficaz que a te-rapêutica com anti-secretores, pelo me-nos na população cujos resultados noteste para H. pylori sejam positivos.Continua a existir incerteza quanto àsua eficácia ao nível dos cuidados pri-mários. Com a estratégia «testar a H.pylori e tratar», o número de indivíduosque é necessário tratar (NNT) para se ter

um paciente completamente assinto-mático ao fim de um ano é de 5.

A relação «custo-eficácia» destas estra-tégias depende do custo dos testes, daprevalência da DUP e da dispepsia fun-cional. Não existem evidências científi-cas que sugiram que um tratamentoempírico inicial, em vez de EDA, afecteos resultados dos pacientes com can-cro gástrico. As evidências científicasde que um resultado endoscópico nega-tivo providencia segurança e diminui ocomportamento de doença são polémi-cas e limitadas. Além disso, para amaioria das pessoas, os achados en-doscópicos não irão mudar a estratégia;e, mesmos naqueles em que muda, épouco provável que esta conduza a umamelhoria dos resultados a longo prazo.A partir dos 55 anos, assiste-se a umaumento significativo da incidência decancro gástrico, recomendando-se, as-sim, com base em evidências razoáveis,que os pacientes com idades acima da-quela sejam referenciados para EDA.As evidências científicas sugerem que autilização do cut-off dos 55 anos é se-gura para o cancro gástrico, embora emcasos raros possa falhar.37-39

O cut-off de idade abaixo da qual sedeve fazer o teste para H. pylori pode va-riar localmente, de acordo com a idademédia de aparecimento de cancro gás-trico. O diagnóstico da infecção deve serfeito pelo teste respiratório ou antigénionas fezes, sendo o primeiro o «gold stan-dard» dos testes não invasivos, comuma sensibilidade e uma especificida-de de mais de 95%. A prevalência da in-fecção e o tempo de espera, a acessibi-lidade e os custos associados são tam-bém factores a ter em conta na escolhaentre o teste para H. pylori e a EDA. Paraa estratégia «teste para H. pylori» é ne-cessário um teste não invasivo e preci-


ORIENTAÇÃO BASEADA NA

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

ESTUDOS ORIGINAIS

so. Ao nível dos CP, é fortemente reco-mendado o teste respiratório ou antigé-nio nas fezes (nível de evidência 1), como teste respiratório da urease a ser omais preciso (recomendação B). Os tes-tes serológicos podem ser uma alterna-tiva diagnóstica, mas a sua precisão éinferior e necessita de validação local(nível de evidência 1). O valor preditivopositivo destes testes está directamen-te relacionado com a prevalência da in-fecção, falhando drasticamente quandoesta é inferior a 50%. Nos países em de-senvolvimento, os custos dos testes po-dem ser um problema; no entanto,como a prevalência é alta, os testes la-boratoriais serológicos são uma alterna-tiva satisfatória.40, 41

A estratégia «testar a H. pylori e tra-tar» tem a vantagem de oferecer alívioimediato e benefícios a longo prazo para

os pacientes com DUP. Apesar de asevidências científicas sugerirem queesta estratégia é a que tem a melhor re-lação «custo-eficácia», os resultados nãopodem ser generalizados a todas as po-pulações. Vários factores influenciam aescolha: prevalência de infecção por H.pylori nos pacientes com DUP na comu-nidade, prevalência de DUP, custo re-lativo de cada estratégia e sucesso daterapêutica. Na maior parte dos paíseseuropeus, a prevalência de H. pylori ede DUP são altas, tornando a estraté-gia de testar a H. pylori e tratar uma so-lução com boa relação «custo-eficá-cia».42,43 Em Portugal, a prevalência dainfecção por H. pylori na populaçãoadulta sintomática é de cerca de 90%,44

em adultos assintomáticos é de cerca de80%,45,46 e na população pediátrica éaproximadamente de 50%.46,47


Sintomas persistentes/recorrentesapesar de erradicação eficaz

Dispesia não Investigada sem sinais de alarme

< 55A

Prevalência de HP> 10%

Prevalência de HP< 10%

Teste nãoInvasivo para HP

Tratamento empíricocom IBP durante 1 M

Positivo

Erradicação HP

Dispepsia funcional Endoscopia

Rec. A

Rec. A Rec. A

≥ 55A

Rec. B

Rec. C

Negativo

Figura 10. Algoritmo da orientação inicial da dispepsia não investigada, a nível dos cuidados primários.Legenda: «<» - menor; «>» - maior; «HP» - Helicobacter pylori; «M» - mês; «Rec» - força de recomendação de acordo com o Oxford-Center forEvidence Based Medicine.

ESTUDOS ORIGINAIS

O tratamento empírico é eficaz por-que alguns dos pacientes com dispep-sia têm DRGE ou DUP. Esta estratégiatem a vantagem de providenciar alívioimediato a estes pacientes. Para a dis-pepsia funcional, o benefício é menosclaro, com a maior parte dos ECA a re-velar um benefício clínico modesto.48

Para estes pacientes, com dispepsia nãoulcerosa, a erradicação da H. pylori foiassociada a um pequeno mas significa-tivo efeito e uma boa relação «custo-efi-cácia».49

Existem vários modelos de decisãoque indicam uma boa relação «custo--benefício» se a H. pylori for testada emjovens pacientes e se em todos aquelescujo resultado é positivo se proceder aerradicação. Num modelo de decisão,obteve-se que uma estratégia que se ini-cie com o «teste para H. pylori», seguidode tratamento com IBP para os não res-pondentes e EDA nos casos de dispep-sia persistente, apresenta melhor rela-ção «custo-eficácia» que o teste para H.pylori ou o tratamento empírico so-zinhos, ou EDA inicial, particularmen-te se a probabilidade de DUP ou de dis-pepsia não ulcerosa for grande e se ossintomas forem intensos. Se houveruma probabilidade alta de esofagite deerosão, probabilidade baixa de infecçãopela H. pylori e sintomas não muito gra-ves, a terapêutica empírica com IBPapresenta, possivelmente, melhor rela-ção «custo-eficácia» que a estratégia se-quencial de IBP e teste para H. pylori.50,7

A escolha da estratégia de orientaçãoinicial é influenciada por um bom julga-mento clínico, pelos desejos do pacien-te e pela disponibilidade dos recursos.

Tendo em conta as melhores evidên-cias científicas sobre a orientação ini-cial, ao nível dos cuidados primários, deuma dispepsia não investigada, foi ela-borado um algoritmo de decisão, apre-


CONCLUSÃO

sentado na Figura 10, onde se exprimea força de cada uma das recomenda-ções.

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Endereço para correspondênciaFilipa Sobrinho Simões de Almada LoboRua Roberto Ivens, 1276 5.14450-251 MatosinhosTel.: 914 548 434E-mail: [email protected]

Recebido em 11-07-2007Aceite para publicação em 12-02-2008


ESTUDOS ORIGINAIS


ABSTRACTIntroduction: The initial management of dyspepsia on a primary health level is controversial. It isestimated that 4 out of 10 adults present per year a new or a first episode of dyspepsia, and 1 outof 10 visits his/her doctor. Many patients that perform an upper digestive endoscopy (UDE) do notreport significant findings. The aim of this work is to determine, based on scientific evidence, whichprimary health strategies present the best trade-off cost-effectiveness for the initial managementof patient with dyspepsia.Methodology: A systematic review was conducted on several sources: MEDLINE®, The CochraneLibrary, Bandolier, Medscape®, TRIP database, DARE, EBM Resources and Preventive Services, ofpapers published between 1985 and May 2005. Randomized Clinical Trials (RCT) that benchmarkdifferent initial strategies were performed. Five RCTs were included for a comparison of «initial UDE»versus «empirical treatment», four RCTs for a comparison of «test for Helicobacter pylori (H. pylo-ri) and its eradication («test and treat»)» versus « pharmacology intervention», and four RCTs fortrading-off «»test and treat» strategy» versus «UDE». Three meta-analyses (one still to be publis-hed), and eight guidelines and one review based on scientific evidences were reviewed.Results: Five RCTs (n = 1473) that compared the initial UDE to the empirical treatment demons-trate a non-significant reduction of recurrence risk of dyspeptic symptoms. In four RCTs (n =1863), the initial UDE strategy showed a small clinical benefit, but statistically significant, whencompared to the «test and treat» strategy; nevertheless, the incurred costs were higher. In fourRCTs (n = 1056) where the «test and treat» strategy was benchmarked against the empiricaltreatment, the clinical benefit was proved to be statistically significant, without cost differences.In addition, guidelines based on scientific evidences of various societies were reviewed and com-pared, along with recommendation forces.Discussion/Conclusion: The initial management of «Helicobacter pylori (H. pylori) and its eradica-tion» test presents a best trade-off cost-effectiveness than that of strategies that involve UDEor initial prescription; on the other hand, the empirical treatment was more advantageous on the«cost-effectiveness» relationship that the initial UDE. The latter is not recommended as a first lineof approach to patients with dyspepsia without alarm symptoms. A decision making algorithm, enri-ched with recommendation levels, is presented.

Keywords: Non-investigated Dyspepsia; Initial Management; Primary Health.

orientação inicial da dispepsia ao nível dos cuidados de

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