volume 33 - número 4 - outubro/dezembro, 2014 · no estômago, flatulência, dispepsia, fadiga,...

Volume 33 - Número 4 - Outubro/Dezembro, 2014

Órgão oficial da

ASTM CODENT GAEDOW 33(4): 125-164 ISSN 0101-7772

Serviço de Informações Medley

www.medley.com.br0800 7298000

Retratamento?Acerte em cheio.

novo blister menor e mais

prático

1ª opção de retratamento pelo 3o consenso brasileiro sobre

H.pylori 1

Referências: 1) Coelho LG, Maguilnik I, Zaterka S, Parente JM, do Carmo Friche Passos M, Moraes Filho JP. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol. 2013; 50: 81-96. PyloriPac Retrat- lansoprazol + levofloxacino + amoxicilina. Indicações: Retratamento para eliminação da bactéria H.pylori associada a úlceras gástricas ou duodenais ativas ou cicatrizadas. Contraindicações:

hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula, a antibióticos betalactâmicos ou outras quinolonas, menores de 15 anos, em pacientes com epilepsia, com problemas no tendão (Aquiles), durante a gravidez e lactação. Não deve ser coadministrado com atazanavir. Precauções e Advertências: cautela em pacientes idosos com disfunção hepática, pacientes predispostos à convulsão e insuficiência renal. O uso prolongado pode resultar em um crescimento excessivo de organismos não suscetíveis. Na suspeita de colite pseudomembranosa ou tendinite, a administração deve ser interrompida. Não deve ser administrado em casos de mononucleose. O uso durante a gravidez deve ser considerado apenas quando o benefício potencial se sobrepõe ao risco. Algumas reações adversas podem prejudicar a habilidade dos pacientes em se concentrar e

reagir (dirigir veículos ou operar máquinas). Atenção diabéticos: contém açúcar. Interações medicamentosas: teofilina, sucralfato, fármacos que dependam do pH gástrico, antiácido contendo magnésio ou alumínio, fembufeno, probenecida, cimetidina, ciclosporina, alopurinol, contraceptivos orais, antagonistas da vitamina K. Reações adversas: diarreia, constipação, tontura, náusea, cefaleia, vômito, dores no estômago, flatulência, dispepsia, fadiga, aumento das enzimas hepáticas (TGP/TGO), rash cutâneo, sonolência, insônia. Posologia: Pela manhã, em jejum tomar ao mesmo tempo 1 cápsula de lansoprazol, 1 comprimido de levofloxacino e 2 cápsulas de amoxicilina. Aguardar pelo menos 30 minutos para se alimentar. À noite, em jejum de 3 horas, tomar ao mesmo tempo 1 cápsula de lansoprazol 30 mg e 2 cápsulas de amoxicilina . Aguardar pelo menos 30 minutos para se alimentar. Registro no M.S.: 1.0181.0579. USO ADULTO ACIMA DE 15 ANOS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA- SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS

SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. “Pyloripac Retrat é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.”Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. © Medley 2014® Marca Registrada. - 50519115 - PYLORIPACRETRAT ANUNCIO PAG. SIMPLES 01 2014 - Julho/2014

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Referências: 1) Coelho LG, Maguilnik I, Zaterka S, Parente JM, do Carmo Friche Passos M, Moraes Filho JP. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol. 2013; 50: 81-96. PyloriPac Retrat- lansoprazol + levofloxacino + amoxicilina. Indicações: Retratamento para eliminação da bactéria H.pylori associada a úlceras gástricas ou duodenais ativas ou cicatrizadas. Contraindicações:

hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula, a antibióticos betalactâmicos ou outras quinolonas, menores de 15 anos, em pacientes com epilepsia, com problemas no tendão (Aquiles), durante a gravidez e lactação. Não deve ser coadministrado com atazanavir. Precauções e Advertências: cautela em pacientes idosos com disfunção hepática, pacientes predispostos à convulsão e insuficiência renal. O uso prolongado pode resultar em um crescimento excessivo de organismos não suscetíveis. Na suspeita de colite pseudomembranosa ou tendinite, a administração deve ser interrompida. Não deve ser administrado em casos de mononucleose. O uso durante a gravidez deve ser considerado apenas quando o benefício potencial se sobrepõe ao risco. Algumas reações adversas podem prejudicar a habilidade dos pacientes em se concentrar e

reagir (dirigir veículos ou operar máquinas). Atenção diabéticos: contém açúcar. Interações medicamentosas: teofilina, sucralfato, fármacos que dependam do pH gástrico, antiácido contendo magnésio ou alumínio, fembufeno, probenecida, cimetidina, ciclosporina, alopurinol, contraceptivos orais, antagonistas da vitamina K. Reações adversas: diarreia, constipação, tontura, náusea, cefaleia, vômito, dores no estômago, flatulência, dispepsia, fadiga, aumento das enzimas hepáticas (TGP/TGO), rash cutâneo, sonolência, insônia. Posologia: Pela manhã, em jejum tomar ao mesmo tempo 1 cápsula de lansoprazol, 1 comprimido de levofloxacino e 2 cápsulas de amoxicilina. Aguardar pelo menos 30 minutos para se alimentar. À noite, em jejum de 3 horas, tomar ao mesmo tempo 1 cápsula de lansoprazol 30 mg e 2 cápsulas de amoxicilina . Aguardar pelo menos 30 minutos para se alimentar. Registro no M.S.: 1.0181.0579. USO ADULTO ACIMA DE 15 ANOS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA- SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS

SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. “Pyloripac Retrat é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.”Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. © Medley 2014® Marca Registrada. - 50519115 - PYLORIPACRETRAT ANUNCIO PAG. SIMPLES 01 2014 - Julho/2014

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Gastroenterologia Endoscopia Digestiva

Gastroenterologia Endoscopia Digestiva

A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão oficial de circulação trimestral da SOBED (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD (Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982, durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o

nº 1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.

Indexada nas seguintes bases de dados

LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDE

Editor ChefePaulo Roberto Arruda Alves (SP)

Editores ResponsáveisJosé Murilo Robilotta Zeitune (SP) – Gastroenterologia

Nelson Adami Andreollo (SP) – Cirurgia DigestivaPaulo Roberto Arruda Alves (SP) – Endoscopia Digestiva

Rimon Sobhi Azzam (SP) – Motilidade DigestivaAécio Flávio Meirellez Souza (SP) – Hepatologia

Editores AssociadosArnaldo J. Ganc (SP)

Jaime Natan Eisig (SP)Eduardo Luiz Rachid Cançado (SP)

Marcelo Averbach (SP)Sânzio S. Amaral (SP)

Conselho Editorial – BrasilAdmar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Magalhães (SP), Artur Parada (SP), Bruno Zilberstein (SP), Claudio Coy (SP), Deborah Crespo (PA), Decio Chinzon (SP), Edmundo Pessoa Lopes (PE), Edna Strauss (SP), Edson Pedro da Silva (SC), Everson Artifon (SP), Flair Carrilho (SP), Flavio Quilici (SP), Henrique Coelho (RJ), Hugo Cheinquer (RS), Ismael Maguilnik (RS), João Carlos Andreolli (SP), João Galizzi Filho (MG), José Galvão Alves (RJ), Julio Cesar U. Coelho (PR), Lix A.R. Oliveira (SP), Lorete M.S. Kotze (PR), Lúcia Câmara Castro Oliveira (RJ), Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG), Luiz Pimenta Modena (SP), Luiz Roberto Lopes (SP), Márcio M. Tolentino (SP), Marcus Túlio Haddad (RJ), Mario Pessoa (SP), Martha Pedroso (SP), Maurício Fernando de Almeida Barros (SP), Orlando J.M. Torres (MA), Paulo Bittencourt (BA), Paulo R. Ott Fontes (RS), Paulo Roberto Savassi Rocha (MG), Paulo Sakai (SP), Ramiro Mascarenhas (BA), Raymundo Paraná (BA), Ricardo A. Refinetti (RJ), Roberto Dantas (SP), Sérgio Gabriel Barros (RS), Tomas Navarro

Rodriguez (SP), Venâncio A.F. Alves (SP), Vera Lúcia Andrade (MG), Walton Albuquerque (MG)

Editores InternacionaisDaniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda),

Helena Cortez Pinto (Portugal), Jorge Daruich (Argentina)

Expediente Editorial Coordenadora Geral: Fátima Lombardi dos SantosEndereço da Secretaria Editorial da Revista GED:

Av. Brigadeiro Faria Lima, 2.391, Conj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SPTel.: (11) 3813-1610 – Fax: (11) 3032-1460

E-mail: [email protected] Tiragem: 7.000 exemplares

Periodicidade: trimestralCirculação: nacional para todos os associados da SOBED, FBG, SBH, CBCD e SBMD

Números anteriores e separatas: [email protected]

Editoração Eletrônica, Distribuição, Impressão e Publicidade

E-mail: [email protected].: (11) 3186-5600

Uso crônico de inibidores da bomba de prótons na atenção primária Chronic use of proton pump inhibitors in

primary health care De nis ConCi Braga, silvia MôniCa Bortolini, CaM ila

Kle B e r strohe r, Mariana Cassol, sue le n BorDignon, thays ByCzKovsKi

Estudo comparativo para avaliação de cateter de pHmetria com novo sistema de referência interna na prática clínica Comparative study to evaluate pH

electrodes with new system of built-in reference in clinical practice

luCiana Dias More tzsohn, ale ssanDro Diniz FranCo, anDe rson antônio De Faria, Júlia Faria CaM p os, Kátia Be larM ino

Pólipos gástricos estão relacionados ao uso crônico de inibidores de bomba de próton? Are gastric polyps related to proton pump

inhibitors long term use? raFae la Fre iria Martins,

Mauro Wille M ann Bonatto

O papel da colangiografia intraoperatória na identificação imediata das variações das vias biliares The role of intraoperative cholangiography

in the immediate identification of changes in biliary tract

antonio Bap tista CauDuro, valDe M ir José ale gre salle s, Carlos eDuarDo aze ve Do Fe rre tti, Fe lip e CauDuro salgaDo, guilhe rM e augusto yoshiFuM i se iM aru.

Abdome agudo obstrutivo secundário a íleo biliar - relato de caso Acute abdominal obstructive secondary

biliary ileum - case report MarCe la BorasChi Marçal, luCiana Maria pire s Dos

santos, ale xanDre ve nânCio De sousa

Doenças hepatobiliares eosinofílicas: relato de dois casos e revisão de literatura Eosinophilic hepatobiliary diseases: a

report of two cases and literature review luís eDuarDo gre golin prove nsi, larissa Martins

Mourão olive ira, Me line BannaCh Da silva, naiara luiza BorDignon, oM ar raChiD FatuCh ne to, saM ue l KarasinsKi oste tto, Christiano Marlo paggi Claus, eDuarDo Cilião Munhoz, CláuDia ale xanDra ponte s ivante s, alCinDo pissaia Júnior.

Tumor maligno primário de intestino delgado: relato de caso Primary malignant tumor of the small

intestine: a case report aDM ar Borge s Da Costa Junior, syle ne Coutinho

raM p Che De Carvalho, olival Cirilo luCe na Da Fonse Ca ne to, patríCia JungM ann, igor MaChaDo luna, arianna Barre to De sousa ChaCon.

Hérnia do ceco e cólon ascendente pelo forame de Winslow Cecum and ascending colon herniation

through Foramen of Winslow guilhe rM e huM e re s aB rahão, Carolina huM e re s

aB rahão, MarCos alM e iDa Junior, Martinho antonio ge stiC, FranCisCo Calle Jas ne to

Diagnóstico e Tratamento da Fístula Bronquiobiliar Review article management of

bronchobiliary fistula MarCos lyra KaDDouM , gustavo pe ixoto soare s

Migue l, loraine entringe r Falque to, tiago ne ve s Fe rre ira, Doglas goB B i MarChe si

Melanose Coli Melanose Coli valDe M ir José ale gre salle s, Mariana ruB e z Je há,

Wilson toshihiCo giM B o, Fe rnanDa Matos pe re ira BaruCCi

125

129

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151

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159Relato de Caso

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138

141

aRtigo oRiginal

imagem em foCo

aRtigo de Revisão

Sumário

Diretoria das Sociedades

soCiedade BRasileiRa de endosCopia digestiva (soBed)Diretoria Biênio 2013-2014: Presidente: João Carlos Andreoli • Vice-Presidente: Ramiro Robson Fernandes Mascarenhas • 1º Secretário: Jairo Silva Alves • 2ª Secretária: Silvana Dagostin • 1º Tesoureiro: Dalton Marques Chaves • 2º Tesoureiro: Luis Fernando Tullio • Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – cj. 14 – 01409-001 – São Paulo, SP – Tel/Fax: (11) 3148-8200/ 3148-8201 – e-mail: [email protected] – site: www.sobed.org.br

fedeRação BRasileiRa de gastRoenteRologia (fBg)Diretoria Biênio 2013-2014: Presidente: José Roberto de Almeida • Vice-Presidente: Mauro Bafutto • Secretário Geral: Adávio de Oliveira e Silva • 1ª Secretária: Roberta Cavalcante de Almeida • Diretor Financeiro: Roberto Magalhães M. Filho • Coordenador do FAPEGE: José Galvão-Alves • Presidente-Eleita (2015-2016):. Maria do Carmo Friche Passos • Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel: (11) 3813-1610/ 3813-1690. Fax: (11) 3032-1460 – e-mail: [email protected] – site: www.fbg.org.br

soCiedade BRasileiRa de Hepatologia (sBH)Diretoria 2014-2015: Presidente: Edison Roberto Parise • 1º Vice-Presidente: Cláudio G. Figueiredo Mendes • Secretária Geral: Edna Strauss • Secretário Adjunto: Hugo Cheinquer • 1º Tesoureiro: Isaac Altikes • Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391 cj. 102 | São Paulo - SP - CEP 01452-000 | Telefone: (11) 3812-3253 • (11) 3032-3125 (fax) | [email protected]

Diretoria - Gestão 2012-2014: Presidente: Sânzio Santos Amaral • Vice-Presidente: Sérgio Gabriel S. Barros • Secretária Geral: Angela C. G. M. Falcão • 1o Secretária: Stella M. M. Regadas • 1o Tesoureiro: Luiz Henrique S. Fontes • 2º Tesoureiro: Wellington M. Machado. Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – e-mail: [email protected] – site: www.sbmd.org.br

soCiedade BRasileiRa de motilidade digestiva (sBmd)

Colégio BRasileiRo de CiRuRgia digestiva (CBCd)Diretoria Biênio 2013-2014: Presidente: Ivan Cecconello • Vice-Presidente: Nicolau Gregori Czezko • 1º Secretário: Nelson Adami Andreollo • 2º Secretário: José Eduardo Pereira Monteiro da Cunha • 1º Tesoureiro: Marco Aurélio Santo • 2º Tesoureiro: Paulo Herman • Presidente-Eleito (2015-2016): Bruno Zilberstein • Sede: Av. Brig. Luís Antonio, 278 – 6º andar – salas 10/ 11 – 01318-901 – São Paulo, SP – Tel: (11) 3289-0741/ 3266-6201/ 3288-8174. Fax: (11) 3288-8174 – e-mail: [email protected] – site: www.cbcd.org.br

Modulador GASTRINTESTINAL de multipla ação 1-6

Formulaçãoisenta de lactose6

Untitled-1 1 7/2/14 5:30 PM

A GED, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia – FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva – CBCD e da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a divulgação de trabalhos que contribuam para o progresso da Gastroenterologia, da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da Cirurgia Digestiva e da Motilidade Digestiva.

São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000 – São Paulo, SP, e-mail [email protected]), forem aceitas pelo Con-selho Editorial e não tenham sido previamente publicadas e nem o venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos. Serão acei-tos artigos escritos na língua portuguesa. A critério do Conselho Editorial, poderão ser considerados manuscritos em língua inglesa e castelhana.

A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International Co mmittee for Medical Journal Editors, disponível na Internet (http:// www.i cmje.org).

Conteúdo da ged

EditoriaisDestinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica, atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam a necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial ou, mediante convite, por outros especialistas.

Artigos OriginaisDe pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a aprovação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital, ser-viço ou instituição onde o trabalho foi realizado. Os artigos devem ser estruturados com os seguintes itens: Resumo e Unitermos, Su mmary e Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências (acompanhado de unitermos). O título do Artigo Original deverá ser bilíngue (português e inglês).Introdução – Em que se apresenta a justificativa para o estudo, com referências relacionadas ao assunto e o objetivo do artigo.Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra utilizada; b) mencionar se há consentimento informado; c) identificação dos métodos, aparelhos e procedimentos utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados pelos leitores; d) breve descrição e referências de métodos publicados mas não conhecidos amplamente; e) descrição de métodos novos ou modificados; f) se for o caso, referir a análise estatística utilizada, bem como os programas empregados.Resultados – Em que serão apresentados os resultados em sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações; recomenda-se evitar repetição excessiva de dados em tabelas

ou ilustrações e no texto. No texto, números menores que 10 serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão expressos em algarismos arábicos.Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações dos achados, confrontando com dados da literatura; c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo; d) as conclusões decorrentes do estudo.Referências – As Referências devem ser numeradas na ordem em que são citadas primeiramente no texto. Elas devem seguir as regras do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www.i cmje.org. Alguns exemplos mais comuns são apresentados a seguir.

Exemplos: 1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos

os autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros, seguidos por et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.

3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o conteúdo: With TK. Bile pigments. New York: Academic Press, 1968.

4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.

5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae.`In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2

Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico não constar dessa lista, grafar o nome por extenso.

Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados sequencialmente com algarismos arábicos.

Figuras – Serão aceitas figuras em preto e branco. Figuras coloridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para o conteúdo científico do trabalho; nesses casos, o ônus de sua publicação caberá aos autores.

Artigos de Revisão Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da publicação, fizerem parte da linha de pesquisa do autor, comprovada pela presença de artigos originais na bibliografia e citados no texto.

Informações aos AutoresModificado em setembro de 2012

LONIUM - brometo de otilônio. FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES: Comprimidos revestidos de 40 mg. Caixas com 30 e 60 comprimidos. USO ORAL. USO ADULTO. INDICAÇÕES: LONIUM, cujo princípio ativo é o brometo de otilônio, é um antiespasmódico indicado para o tratamento sintomático da dor, do desconforto, da distensão abdominal e de outros transtornos funcionais do trato gastrointestinal, tal como na Síndrome do Intestino Irritável. Também está indicado no preparo prévio a exames por imagem do trato gastrointestinal distal. CONTRAINDICAÇÕES: Nos casos de hipersensibilidade ao brometo de otilônio ou aos componentes da formulação do produto.Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: O brometo de otilônio deve ser utilizado com precaução em pacientes com glaucoma, hipertrofia prostática benigna e estenose pilórica. Gravidez: Dados apresentados mostraram que o brometo de otilônio não causou anormalidades teratogênicas ou mutações nos fetos de ratos e coelhos. Entretanto, não há estudos adequados e bem controlados sobre a segurança do uso do brometo de otilônio em mulheres grávidas. Como os estudos em animais nem sempre reproduzem a resposta em humanos, não se recomenda a administração de LONIUM durante a gravidez, exceto sob supervisão médica. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Amamentação: O uso durante a amamentação deve ser limitado, porém, se necessário, deve ser realizado sob acompanhamento médico. Paciente Idosos: As doses e cuidados para pacientes idosos são as mesmas recomendadas para os adultos, devendo ter o acompanhamento médico. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Até o momento, não foram identificados relatos de interações medicamentosas com o brometo de otilônio. Não há relato de interferência do brometo de otilônio em exames laboratoriais. Há estudo publicado relatando que o brometo de otilônio foi utilizado como pré-medicação para endoscopias digestivas, sugerindo o benefício por seu efeito anti-espasmolítico. (Gómez NA, León CJ, Gutiérrez J Uso del agente espasmolitico Otilonio Bromuro (Spasmomon*) em endoscopia digestiva: estudo prospectivo em 36 pacientes (Acta Gastroent Latinoamer 1997 27(3) pags. 123-5). REAÇÕES ADVERSAS: O brometo de otilônio apresenta um perfil favorável com relação aos efeitos adversos, além de não apresentar efeitos semelhantes aos da atropina. Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento): palpitação, dor de cabeça e tontura, desconforto abdominal, náusea e vômito, retenção urinária, aumento do diâmetro das pupilas sem interferir com a visão. Atenção: este produto é um novo medicamento e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Neste caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal. POSOLOGIA: Tratamento Sintomático da Síndrome do intestino Irritável - Adultos: A posologia recomendada do brometo de otilônio de acordo com os estudos clínicos é de 1 comprimido de 40 mg 3 vezes ao dia antes das refeições (antes do café da manhã, almoço e jantar). Portanto, pode-se recomendar um intervalo de aproximadamente 8 horas para administração do brometo de otilônio, nos 3 períodos (manhã, tarde e noite) desde que seja realizado antes das 3 principais refeições. A dose inicial e de manutenção é de 1 comprimido de 40mg 3x ao dia (intervalo de aproximadamente 8 horas, desde que seja administrado antes das 3 principais refeições do dia) com duração de 15 semanas de tratamento. Preparo Prévio a Exames: Esofagogastroduodenoscopia: A posologia recomendada do brometo de otilônio é de um comprimido (40mg) na noite anterior ao exame e um comprimido (40mg) na manhã do exame. Pacientes Idosos: As doses e cuidados para pacientes idosos são as mesmas recomendadas para os adultos, devendo ter o acompanhamento médico. Este medicamento não pode ser partido ou mastigado. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS Nº 1.0118.0593. APSEN FARMACÊUTICA S/A.

Contraindicações: Nos casos de hipersensibilidade ao brometo de otilônio ou aos componentes da formulação do produto. Interações medicamentosas: Até o momento, não foram identificados relatos de interações medicamentosas com o brometo de otilônio.

Apresentações:Caixas com 30 e 60 comprimidos revestidos, contendo 40 mg de brometo de otilônio.12

Posologia:Um a três comprimidos (40 a 120 mg) ao dia.12

Comodidade posológica:

Os pacientes tornam-se mais assintomáticos quando comparados à mebeverina.13

Efeito local de longa duração com excreção fecal de 97,8% em 7 dias.12,14

Baixa absorção sistêmica.15

Potente ação analgésica.5

Mai

o/20

14

Fonte: Drugdex Drug Evaluations (www.portaldapesquisa.com.br)9

Brometo de otilônio, melhor no controle da dor e 3 vezes menos em efeitos colaterais comparado ao brometo de pinavério.10,11

Referências Bibliográficas: 1. Giachetti A. Pharmacological studies on otilonium bromide. Ital J Gastroenterol. 1991 Nov;23(8 Suppl 1):56-9. Review. 2. Lindqvist S, Hernon J, Sharp P, et al. The colon-selective spasmolytic otilonium bromide inhibits muscarine M3 receptor-coupled calcium signals in isolated human colonic crypts. Bri J Pharmacol 2002 137(7), 1134-42. 3. Gandía L, López M, Villarroya M, et al. Blocking effects of octilonium on Ca2+ channels and secretion in rat chromaffin cells Eur J Pharmacol 1996 298: 199-205. 4. Barone D, Maggi CA, Baroldi P, et al. Octylonium bromide interacts competitively with the PAF receptor. Drugs Exptl lin Res 1989; XV(8) 363-7. 5. Subissi A, Del Monte M, Evangelista S, et al. Octylonium Bromide, an antagonist of platelet-activating factor Arch Int Pharmacodyn 1989 302: 255-67. 6. Santicioli P, Zagorodnyuk V, Renzeti AR, et al. Antimuscarinic, calcium channel blocker and tachykinin NK2 receptor antagonist actions of otilonium bromide in the circular muscle of guinea-pig colon. Arch Pharmacol (1999) 359: 420-7. 7. Glende M, Morselli-Labate AM, Battaglia G, et al. Extended analysis of a double-blind, placebo-controlled, 15-week study with otilonium bromide in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol & Hepatology 2002, 14: 1331-8. 8. Evangelista S, Giachetti A, et al. Receptor-binding profile of otilonium bromide, a drug for irritable syndrome 1998 38(2):111-7 . 9. Otilonium <http://www.thomsonhc.com/micromedex2/librarian/PFDefaultActionId/evidencexpert.IntermediateToDocumentPrintLink> acessado em 06 de fevereiro de 2013. 10. Defrance P & Casini A: A comparison of the action of octylonium bromide and pinaverium bromide: study conducted under clinical control. Ital J Gastroenterol 1991; 23:64-66. 11. Tack J, et al. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel syndrome – a European perspective Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006 24: 183–205. 12. Bula do Produto. 13. Ligny G: Evaluation par um score symptomatique de l’effet therapeutique de l’octylonium dans le colon irritable; Comparaison avec la mebeverine et recherche d’um effêt mucilage. Bull Soc Clin Hopital Civil Charleroi 1991; 3:109-1. 14. Jochemsen R & Crawley FEHJochemsen R & Crawley FRH: Absorption, metabolism and elimination of 14C-octilonium bromide after oral administration in human volunteers. Centre for Toxicology and Biosciences, Institute Battelle, Geneve, Switzerland, Data on file (report 6826) at Menarini Ricerche S.p.A., Firenze, Italy. 15. Signorini C, Tosoni S, Ballerini R, et al: A study os the absorption of octylonium bromide following oral administration in man. Drugs Exp Clin Res; 10:273-276. 16. Revista ABC Pharma Março 2013.

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Relato de CasoDevem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens: 1) Resumo e Unitermos, Su mmary e Keywords; 2) Introdução; 3) Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6) Referências. O título do Relato de Caso deverá ser bilíngue (português e inglês).Cartas ao EditorCartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas para publicação se promoverem discussão intelectual sobre determinado artigo de publicação recente. Devem conter título informativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia será enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, com convite para submeter uma réplica que será publicada junto com a carta.Conflito de interessesConforme determinação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde (196/96) o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio de formulário próprio (Divulgação de potencial conflito de interesses), qualquer potencial conflito de interesse relacionado ao artigo submetido. A presente exigência visa informar sobre relações profissionais e/ou financeiras (como patrocínios e participação societária) com agentes financeiros relacionados aos produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos no artigo, os quais podem teoricamente influenciar as interpretações deste. A existência ou não de conflito de interesses declarado estará ao final de todos os artigos publicados.

Bioética de experimentos com seres humanosExperimentos envolvendo seres humanos devem seguir reso- lução específica do Conselho Nacional de Saúde (196/96), dispo- nível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resolu- ções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo de consentimento informado e a proteção da privacidade dos voluntários.

Bioética de experimentos com animaisExperimentos envolvendo animais devem seguir resoluções específicas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de 10/7/1934).

Ensaios clínicosArtigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão possibilitar todas as informações necessárias à sua adequada avaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores deverão refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).

Revisão pelos paresTodos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores, os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s) editor(es) decidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios de avaliação incluem originalidade, contribuição para corpo de conhecimento da área, adequação metodológica, clareza e atualidade. Os artigos aceitos para publicação poderão sofrer revisões editoriais para facilitar sua clareza e entendimento sem alterar seu conteúdo.

Direitos autoraisTodas as declarações contidas nos artigos serão da inteira responsabilidade dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a deter os direitos autorais do material. Assim, todos os autores dos artigos submetidos à GED devem encaminhar um Termo de Transferência de Direitos Autorais. O autor responsável pela

correspondência receberá 20 separatas impressas do artigo e o arquivo correspondente em formato pdf.

Como enviaR o aRtigo

O(s) autor(es) deve(m) encaminhar:• Carta de apresentação assinada por todos os autores ou pelo

primeiro autor em nome dos demais, contendo: 1) informação à respeito de submissão prévia ou dupla ou submissão de qualquer parte do artigo atual; 2) uma declaração de relações, financeiras ou não, que possam levar a conflito de interesses; 3) uma declaração de que o artigo foi lido e aprovado por todos os coautores e que os critérios necessários para a declaração de autoria (consultar Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) foram alcançados por todos os autores e que cada autor afirma que os dados do manuscrito são verdadeiros; 4) nome, endereço, telefone e e-mail do autor para correspondência; ele será o responsável pela comunicação com os outros autores a respeito de revisões e provas gráficas.

• Termo de Divulgação de Potencial Conflito de Interesses.

• Termo de Transferência de Direitos Autorais.

• Três cópias do artigo, digitado em espaço duplo, impressas em papel tamanho carta em somente um dos lados, com margens de 2,5 cm e espaço duplo, numerando as páginas no canto superior direito; as legendas das figuras, as figuras propriamente ditas e as tabelas devem vir ao final, anexadas a cada cópia; assinalar no texto os locais adequados para inserção de figuras e tabelas.

• Três conjuntos de figuras em cópia fotográfica brilhante.

• Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspondente ao artigo, e os arquivos correspondentes a fotos ou figuras.

Como preparar o CD

• CD formatado compatível com IBM/PC;

• Usar editor de texto Microsoft Word para Windows;

• O arquivo de texto deve conter somente o texto, da página-título até as referências, e as tabelas;

• As figuras não devem ser incluídas no mesmo arquivo do texto;

• Colocar no CD a última versão do artigo, idêntica à versão impressa;

• Etiquetar o CD informando o programa e a versão utilizados, bem como o nome do arquivo.

A submissão do artigo pelo correio eletrônico (e-mail) possibilita maior agilidade no procedimento de revisão. Para isso, será necessário o envio dos arquivos contendo o texto e as figuras para o e-mail da GED ([email protected]).

Mensagem aos editores com identificação dos autores deve ser enviada, acompanhada dos endereços convencional e eletrônico e de informações sobre o formato utilizado. O artigo deverá ser enviado em anexo, como attachment, no formato Word para Windows. As figuras deverão estar nos formatos jpeg ou tiff.

infoRmações aos autoRes

Referência: 1) Bula de MYLICON®.

Indicações MYLICON® (simeticona): para o alívio dos sintomas do excesso de gases no trato digestivo, causando meteorismo, eructações e borborigmo. É indicado na preparação intestinal (diminuição dos gases intestinais) para posterior realização de exames de diagnóstico por imagem. Contraindicação MYLICON® (simeticona): não deve ser administrado em pacientes com hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da fórmula. Reg. MS-1.1236.3354.MYLICON® É UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS. PROCURE O MÉDICO E O FARMACÊUTICO. LEIA A BULA.

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

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GED is the official journal of the Brazilian Society of Digestive Endoscopy – SOBED, the Brazilian Federation of Gastroenterology – FBG, the Brazilian Society of Hepatology – SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD, and of the Brazilian Society of Digestive Motility – SBMD, and the purpose of the journal is to publish papers that may contribute towards the progress of Gastroenterology, Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000 – São Paulo, SP, Brazil, e-mail [email protected]), which are accepted by the Editorial Board, and which have not been previously or will not be concomitantly published in other journals may be published.

Papers drafted in the Portuguese language will be accepted. At the discretion of the Editorial Board, papers in the Spanish and in the English language may also be accepted.

GED adopts the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals of the International Co mmittee for Medical Journal Editors, available in the Internet (http://www.i cmje.org).

ged Contents

EditorialsIntended to present polemic, current, and impacting topics whenever GED editors feel the need to present their view in a synthetic manner, whether or not such topics are presented in GEDpublished papers. Editorials are written by the editors and/or by Editorial Board members, or by invited specialists.

Original ArticlesClinical and/or experimental research papers should present the approval of the research given by the Ethics Co mmittee of the hospital, clinic, or institution were the study was carried out. The following items must be included: Su mmary (and keywords), Introduction, Methods, Results, Conclusions, References, and Su mmary and Keywords. The title of the Original Article must be bilingual (Portuguese and English).Introduction – Presents the justification for the study, with references related to the topic and the objective of the paper.Methods – Presenting: a) description of the sample used; b) mention whether or not an informed consent has been obtained; c) identification of methods, devices, and procedures used in order to permit reproduction of the results by the readers; d) brief description and references to methods that have been published but that

are not broadly know; e) description of new methods or of modified methods; f) mention the statistical analysis or the software used, as the case may be.Results – Presenting results in a logical sequence, in text format with tables and illustrations; authors should avoid excessive information repetition in the tables and illustrations and in the text. In the text, numbers below ten will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will be written in Arabic numbers.Discussion – Emphasis will be given to: a) original and major aspects of the paper, without repetition of the aspects previously presented; b) relevance and limitations of the findings, comparing them to information in the literature; c) connection of the conclusions to the objectives of the study; d) conclusions arising out of the study.References – Bibliographic references should appear in the order in which they are first quoted in the text. They should follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www. i cmje.org. Some of the more usual example are presented.

Examples:

1. Standard paper in journals (all authors must be listed; if they are more than six, list the first six followed by et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of response to hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.

3. Book with author(s) responsible for the full text With TK. Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.

4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The

non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.

5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.

The titles of journal should be abbreviated according to the Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not included in such list, write the name in full.Tables – Tables should have a su mmarized title, with explanatory co mments at the foot of the table. They should be sequentially numbered with Arabic numbers.Figures – Black and white figures will be accepted. Color figures may be published when they are essential for the scientific contents of the paper; in such case, the cost of publishing colored figures will be covered by the authors.

Informations to Authors

Letters to the EditorLetters sent to the editor(s) will be considered for publication if they carry an intellectual discussion regarding a recently published article. They should have an informative title and not more than 500 words. If accepted, a copy will be sent to the author of the paper that raised the discussion, with an invitation to submit a reply to be published together with the letter.

Conflict of interestsAs determined by the Sanitary Surveillance Agency (RDC 102/2000) and by the National Health Council (196/96) author(s) should inform explicitly in the adequate form (Disclosure of potential conflict of interests) about any potential conflict of interests related to the paper submitted. This requirement is intended to inform about professional and/or financial relations (with sponsorships and corporate interests) with financial agents related to medical drugs or equipment involved in the paper, which may theoretically influence the interpretation of the paper. The existence or non-existence of a declared conflict of interests shall be included at the end of all articles published.

Bioethics of experiments involving human beingsExperiments involving human beings shall follow the specific resolution of the National Health Council available in the Internet address (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resoluções/Reso/ 96de96.doc), including the signature of an informed consent and the protection to volunteer privacy.

Bioethics of experiments involving animalsExperiments involving animals shall follow specific resolutions (Law 6,638, of May 8, 1979, and Decree 24,645, of July 10, 1934).

Clinical AssaysArticle containing results of clinical assays should disclose all information required for their proper evaluation, as previously established. Authors shall refer to the “CONSORT” (www.consort. statement.org).

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How to send a papeR

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• Deed of Disclosure of a Potential Conflict of Interests.

• Deed of Copyright Assignment.

• Three copies of the paper typed in double space, printed

in letter-sized paper only on the front (without printing on the back), margins of 2.5 cm and double space, with pages numbered in the upper right corner; figure legends, figures, and tables should be placed at the end, attached to each copy; indicate in the text the place to insert figures and tables.

• Three sets of figures in shiny photographic copies.

• A CD containing the text file only, with the paper text, and the files containing photographs or figures.

How to prepare the CD• Formatted CD compatible with IBM/PC;

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Submission of a paper by e-mail allows for greater efficiency of the revision procedures. For that purpose, the text and the figures files shall be sent to the GED e-mail ([email protected]).Messages to the editors with identification of the authors should be sent together with conventional and electronic addresses, and together with information about the format used. The paper shall be sent as an attachment, as a Word for Windows file. Figures shall be in the jpeg or tiff formats.

infoRmations to autHoRs

PREVINE a ruptura da homeostase redox1,3,4

INIBE os danos de peroxidaçãolipídica e tensão oxidorredutora1,3,4

REDUZ a indução do TNF-alfa1,3,4

Bloqueia os primeiros passos do dano hepáticono fígado gorduroso e Hepatite Alcoólica. 2,3,4,5

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Referências:1. Vonghia L, Leggio L, Bertini M, Gasbarrini G, Addolorato G. Alcoholism Treatment Study Group. Acute Alcohol Intoxication. Eur J of Intenal Medicine 19 (2008) 561-567. 2. Caballeria J et al. Metadoxine accelerates fatty liver recovery in alcoholic patients: results of a randomize double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Hepatology 1998; 28:54-60. 3. János Feher, Lászlo Váli, Anna Blázovics, Gabriella Lengyel. The Beneficial Effect of Metadoxine (Pyridoxine-pirrolidone-carboxylate) in the Treatment of Fatty Liver Diseases. Clinical and Experimental Medical Journal 2009, Volume 3, Number 1 – 65-79. 4. J Fehér, G Lengyel. A New Approach to Drug Therapy in Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH). Journal of International Medical Research 2003, 31: 537-551. 5. Bula do Produto.

CONTRAINDICAÇÕES: HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER COMPONENTE DA FÓRMULA. NÃO DEVE SER USADO DURANTE A GRAVIDEZ E LACTAÇÃO.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O PIDOLATO DE PIRIDOXINA PODE AUMENTAR A DESCARBOXILAÇÃO PERIFÉRICA DA L-DOPA, REDUZINDO A SUA EFICÁCIA.

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GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(4): 125-128

Artigo Original

Uso crônico de inibidores da bomba de prótons na atenção primária

Chronic use of proton pump inhibitors in primary health care

Resumo

Introdução: Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são considerados o maior avanço no tratamento de doenças gástricas. No entanto, atualmente têm sido utili-zados, muitas vezes, de modo empírico (por prescrição ou automedicação). Objetivo: O presente estudo teve por objetivo avaliar o perfil dos pacientes adultos que consultam na atenção primária e que fazem uso conti-nuado de IBPs. Métodos: O estudo foi retrospectivo, com delineamento transversal, de base populacional, analítico-descritivo, realizado no município de Água Doce, região meio-oeste de Santa Catarina. Possui 7.550 habitantes e conta com duas Estratégias Saúde da Família (ESF) que abrangem 100% do território do município e de sua população. A amostra para o estudo foi composta por todos os pacientes maiores de 18 anos que, no período de maio a agosto de 2013, obtiveram receita médica contendo um inibidor da bomba de prótons em caráter contínuo. Resultados: Foram realizadas 1.321 consultas médicas nas quais 109 prescrições conti-nham inibidor da bomba de prótons em caráter contínuo (8,25% da população atendida). As mulheres represen-taram 73,4% da amostra (n= 80). A faixa etária predomi-nante foi a compreendida entre os 51 aos 70 anos (67,5%; n= 54). O inibidor de bomba prescrito em 108 pacientes foi o omeprazol. Destes, 71 pacientes já haviam realizado endoscopia, tendo 61,9% (n= 44) ocorrido num período

de até 4 anos. Dentre aqueles que utilizavam irregular-mente o IBP (n= 36), 75% o fazia quando apresentava sintomas (n= 25); 13,89% usava em dias alternados (n= 5) e 11,1% (n = 4) ingeria mais do que dois compri-midos ao dia no caso de os sintomas não cessarem com um comprimido. Aumentos posológicos realizados pelo paciente sem prescrição médica ocorreram em 27,52% (n= 30). Conclusões: O presente estudo encontrou resultados alarmantes frente às irregularidades posoló-gicas observadas. É preciso implantar estratégias para educação desta população, com o intuito de promover a desmedicalização precoce e evitar a banalização do uso de inibidores de bomba de prótons.

Unitermos: Inibidores Enzimáticos, Automedicação, Atenção Primária à Saúde.

summaRy

Introduction: Proton pump inhibitors (PPIs) are consi-dered the greatest advance in the treatment of gastric diseases. However, they currently have been used empi-rically (by prescription or self-medication). Objective: The present study aimed to evaluate the profile of adult patients who consult in primary care and make continued use of PPIs. Methods: It is a retrospective, cross-sectional, population-based, analytical- descriptive study performed

1. Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia e Professor do Curso de Medicina da Universidade do Oeste de Santa Catarina (Unoesc). 2. Enfermeira da Estratégia Saúde da Família em Água Doce – Santa Catarina. 3. Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade do Oeste de Santa Catarina (Unoesc). Endereço para correspondência: Denis Conci Braga - Rua Luis Balestrin 379 – Centro - Água Doce – SC – CEP: 89654-000/e-mail [email protected]. Recebido em: 07/01/2014. Aprovado em: 15/06/2014.

126

33

(4):

12

5-1

28

in the municipality of Água Doce, middle west region of Santa Catarina state. It has 7.550 inhabitants and has two Family Health Strategy (FHS) covering 100 % of the municipality and its popu-lation. The sample consisted of all patients older than 18 years, in the period May-August 2013, whose obtained a continuous PPI prescription. Results: 1.321 medical consultations were conducted and 109 had a continuous PPI prescription (8.25% of population consulted). Women accounted for 73.4% of the sample (n= 80). The predominant age group was between 51 to 70 years (67.5%, n= 54). The PPI prescribed in 108 patients was omeprazole. Of these, 71 patients had undergone endoscopy, and 61.9 % (n= 44) were in the period of up to 4 years. Among those who improperly intaked the PPI (n = 36), 75% did so when presented with symptoms (n= 25), 13.89% used on alternate days (n= 5), 11.1% (n= 4) took it more than two tablets per day if symptoms are not stopped with one tablet. Dose increases made by the patient without prescription occurred in 27.52% (n= 30). Conclusions: This study found alarming results, based on the dosing irregularities observed. There is a need to deploy stra-tegies for education of this population, in order to promote early unmedicalization and avoid trivializing the use of proton pump inhibitors.

Keywords: Enzyme Inhibitors, Self Medication, Primary Health Care.

intRodução

Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são conside-rados o maior avanço no tratamento de doenças gástricas. No entanto, atualmente têm sido utilizados, muitas vezes de modo empírico (por prescrição ou automedicação), para tratamento de manifestações digestivas ou na prevenção do surgimento de sintomas.1

Quando usados corretamente, os IBPs são, sem dúvida, os mais potentes inibidores da secreção ácida gástrica disponí-veis e, portanto, tornaram-se essenciais na terapia de várias doenças ácido relacionadas.1,2

Outros fármacos, como os antagonistas dos receptores H2, também inibem a secreção ácida. No entanto, são os IBPs mais eficazes devido à inibição da enzima H+, K+ ATPase (bomba de prótons), etapa final da secreção ácida que cons-tituiu esta etapa.3,4

Atualmente, existem seis representantes desta classe que são comercializados no Brasil: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol.5, O presente estudo teve por objetivo avaliar o perfil dos pacientes adultos que consultam na atenção primária e que fazem uso continuado de inibidores da bomba de prótons.

métodos

O estudo foi retrospectivo, com delineamento transversal, de base populacional, analítico-descritivo, realizado no município de Água Doce, região meio-oeste de Santa Catarina, situado a 431 km de Florianópolis. Possui 7.550 habitantes e conta com duas Estratégias Saúde da Família (ESF) que abrangem 100% do território do município e de sua população.

A amostra para o estudo foi composta por todos os pacientes adultos (maiores de 18 anos) que procuraram a unidade de saúde no período de maio a agosto de 2013 e que tiveram, durante consulta, a emissão de receita médica contendo um inibidor da bomba de prótons em caráter contínuo.

A partir da relação dos pacientes, a coleta dos dados foi feita através da análise dos registros de consultas na unidade de saúde (prontuário eletrônico).

Foram anotadas as seguintes variáveis: sexo, idade, sinto-matologia apresentada, tabagismo, uso crônico de anti--inflamatórios não esteroidais (AINES), realização prévia de endoscopia, diagnóstico endoscópico, tempo de uso desde o início da prescrição, ajuste posológico por conta própria, bem como a regularidade do uso.

Os dados foram anotados em formulário próprio para registro. A análise estatística foi feita através do programa Epi Info na versão 7.0.9.7.

Resultados

No período compreendido da amostra foram realizadas 1.321 consultas médicas na unidade de saúde. Destas, 109 pacientes tiveram a emissão de receita contendo prescrição de inibidor da bomba de prótons em caráter contínuo, repre-sentando 8,25% da população atendida.

As mulheres representaram 73,4% da amostra (n= 80). As principais faixas etárias foram as compreendidas entre os 51 aos 70 anos (49,54%; n= 54), seguida daquela entre os 71 aos 80 anos (14,81%; n= 16) e pelo período entre 41 e 50 anos (12,04%; n= 13). A média de idade foi de 59,12 anos, com um desvio padrão de ± 13,25.

Entre a amostra, verificou-se que 56 pacientes (51,37%) faziam uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e, 14 pacientes eram tabagistas (12,84%).

O inibidor de bomba prescrito em 108 pacientes foi o omeprazol e apenas um utilizava pantoprazol continuada-mente.

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Deste total, 71 pacientes já haviam realizado endoscopia, tendo 61,9% (n= 44) ocorrido num período de até 4 anos. Ao inquirir acerca do laudo endoscópico, 14 indivíduos rela-taram que ter uma endoscopia era normal.

Os demais informaram os seguintes diagnósticos: dispepsia não ulcerosa (n= 51); doença do refluxo gastroesofágico (n= 9); úlcera péptica gástrica ou duodenal (n= 5).

O uso regular diário do IBP foi observado em 73 pacientes. Separando o grupo com endoscopia prévia (n= 71), 70,42% (n= 50) tomavam o medicamento de forma adequada.

Dentre aqueles que utilizavam irregularmente o IBP (n= 36), 75% o fazia quando apresentava sintomas (n= 25), 13,89% usava em dias alternados (n= 5) e 11,1% (n= 4) ingeria mais do que dois comprimidos ao dia no caso de os sintomas não cessarem com um comprimido (Tabela 1).

Observou-se também que o uso regular do IBP diminuiu conforme aumentava o tempo em anos da última endoscopia realizada (Tabela 2).

Dentre os sintomas referidos pelos pacientes quando não usavam IBP estão a epigastralgia (n= 61), pirose (n= 48), plenitude pós-prandial (n= 6). Ainda sete pacientes relataram que não ficavam sem fazer uso da medicação e, portanto, não relatavam sintomatologia, e quatro pacientes informaram que não tinham nenhum sintoma dispéptico na falta do IBP.

Quanto ao tempo de uso do IBP, 36,7% (n= 40) utilizava o medicamento entre 2 e 4 anos, 24,77% (n= 27) entre 4 e 6 anos e 19,27% (n= 21) há até 2 anos.

A ingestão irregular dos comprimidos também variou conforme o tempo de uso: em até 2 anos foi de 38,09% (n= 8), entre 2 a 4 anos ocorreu em 35% (n= 14) e de 4 a 6 anos foi verificada em 25,92% (n= 7).

A posologia prescrita em 104 casos (95,41%) foi a dose plena ao passo que apenas cinco pacientes faziam uso de dose dupla do IBP. Neste grupo, não houve irregularidade na ingestão dos comprimidos.

Ainda aumentos posológicos realizados pelo paciente, sem prescrição médica, ocorreram em 27,52% (n= 30). Observou--se maior frequência entre os pacientes que faziam uso do IBP há até quatro anos (n= 17) e naqueles que utilizavam o medicamento entre 4 e 6 anos (n= 8).

disCussão

Os IBPs produzem uma supressão ácida significativamente mais eficaz e prolongada do que os antagonistas dos recep-tores H2, sendo capazes de manter o pH intragástrico supe-rior a 4 por até 16 a 18 h/dia.7

Foi demonstrado que a cura de doenças relacionadas com o excesso de ácido está diretamente relacionada com o grau e a duração da supressão ácida e com a duração do trata-mento.8,9

Estes medicamentos são bem tolerados, mesmo em trata-mentos prolongados e a segurança de uso por longo prazo (superior a 15 anos) está bem estabelecida para o omeprazol.10

Dentre os efeitos adversos mais comuns estão cefaleia, dor abdominal, náuseas e diarreia.1 No entanto, deve-se ter atenção aos riscos potenciais relacionados a tratamentos prolongados, os quais incluem variações na biodisponibilidade de outros medicamentos, deficiência de vitamina B12, diar-reia por Clostridium difficile, pneumonia adquirida na comu-nidade, fratura óssea e desenvolvimento de gastrite atrófica, que predispõe ao desenvolvimento do câncer gástrico.11

Posologia Frequência %

Uso sintomático 27 75%

Em dias alternados 5 13,89%

Mais que dois comprimidos ao dia 4 11,11%

Tabela 1. Posologia empregada pelos pacientes em uso irregular de IBP.

Tempo da última endoscopia Uso regular de IBP

(anos) (n) (%)

Até 2 18 36%

2 - < 4 15 30%

4 - < 6 10 20%

6 - < 8 3 6%

8 - < 52 4 8%

Tabela 2. Comparação entre tempo da última endoscopia e o uso regular de IBPs.

D. C. Braga, S. M. Bortolini, C. K. Stroher, M. CaSSol, S. BorDignon, t. ByCzKovSKi


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Em regimes de dose diária única, um número significativo de bombas (70%) só é irreversivelmente inibido entre dois a cinco dias.12 Isso justifica a não indicação de IBPs como sintomáticos (uso por demanda), sendo preferível neste caso o emprego de antagonistas H2 ou antiácidos comuns.13

A prescrição de omeprazol ou qualquer outro IBP fora das indicações estabelecidas constitui erro de prescrição, e o seu uso deve estar limitado às durações de tratamento definidas para determinadas condições clínicas, de acordo com dire-trizes e guidelines.14

A expressão “uso contínuo” constante de receitas é impre-cisa e não tem base terapêutica racional pois não indica a duração do tratamento. E se ele for prolongado, o que pode ocorrer em cada renovação de receita, por exemplo, a cada três ou seis meses, é necessário que seja feita nova pres-crição quando, então, o paciente deve ser avaliado quanto ao efeito terapêutico e sinais e sintomas de efeitos adversos.15

Ao desprescrever uma medicação é necessário reconsiderar o motivo da prescrição, as contraindicações e ambiguidades. É um processo que resulta em modificação de doses e substi-tuição ou eliminação de fármacos. Para tal é necessário avaliar os benefícios e riscos da medicação considerada, baseando--se em critérios de necessidade e aspectos psicossociais.16

Para a adesão e aceitação do paciente quanto à despres-crição ser efetiva, o médico deve reforçar a importância do acompanhamento ao longo de todo este processo, e que o mesmo poderá ser reversível.16

ConClusões

O presente estudo, ao buscar um perfil dos pacientes que fazem uso de IBPs na atenção primária, encontrou resultados alarmantes.

Aproximadamente 35% dos pacientes que utilizam esta classe de medicamentos o fazem de modo irregular. Neste grupo, a maioria utiliza IBPs quando apresentam sintomato-logia dispéptica. Ainda, a utilização crônica destes medica-mentos (entre 2 a 6 anos) foi observada na grande maioria dos pacientes.

Também preocupam aqueles que realizam ajustes posoló-gicos sem prescrição médica, que representaram cerca de 28% da amostra.

Desta forma, a partir dos dados obtidos, é possível implantar estratégias para educação desta população, com intuito de promover a desmedicalização precoce e evitar a banalização do uso de inibidores de bomba de prótons.

RefeRênCias

1. Braga, MM; Silva, CB; Adamns, AIH. Inibidores da bomba de prótons: Revisão e análise farmacoeconômica. Saúde (Santa Maria), Ahead of Print, v.37,n.2, p. 1932, 2011.

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Artigo Original

luCiana Dias More tzsohn1, ale ssanDro Diniz FranCo2, anDe rson antônio De Faria3, Júlia Faria CaM p os4, Kátia Be larM ino5

Estudo comparativo para avaliação de cateter de pHmetria com novo sistema de referência interna na prática clínica

Comparative study to evaluate pH electrodes with new system of built-in reference in clinical practice

Resumo

Introdução: pHmetria esofágica é um método impor-tante para avaliação direta do refluxo ácido gastroeso- fágico. Os aparelhos convencionais de pHmetria usam cateteres de referência externa, que podem gerar grandes diferenças nas medidas de pH. Desenvolvemos, em nosso meio, eletrodo de referência interna construído com matriz metálica/polimérica para uso em cateteres de pHmetria. Objetivos: Avaliar comparativamente escore de DeMeester, tempo total, supino e ereto de pH menor que quatro, utilizando simultaneamente cateteres de anti-mônio com eletrodo de referência externa e interna em um mesmo indivíduo. Métodos: Entre julho e dezembro de 2013 selecionamos os 16 participantes do estudo. Cada participante foi submetido simultaneamente a dois exames de pHmetria prolongada (um com eletrodo de referência interno e outro com eletrodo de referência externo). Para avaliar os resultados obtidos com cate-teres de referência interna e externa utilizamos o teste de Wilcoxon Signed Rank. Resultados: A idade média de nossa população foi de 34,2 anos, sendo 56,2% do sexo feminino. Para avaliar os resultados obtidos com cateteres de pHmetria com referência interna e externa, utilizamos o teste de Wilcoxon Signed Rank. A diferença de valores de pH menor que quatro no tempo total, em posições supina e ereta, bem como o escore de DeMeester, foram muito semelhantes nos exames com eletrodo de

referência interna e externa realizados simultaneamente em um mesmo paciente. Conclusão: Os cateteres de pHmetria com eletrodo de referência externa e com novo sistema de referência interna comportaram-se de forma semelhante e registraram resultados similares. Vantagens descritas na literatura em relação a cateteres de pHmetria com referência interna deverão ser avaliadas em estudos futuros.

Unitermos: pHmetria Prolongada, Cateter de pHme-tria, Referência Interna, Referência Externa, Doença do Refluxo Gastroesofágico.

summaRy

Introduction: Esophageal pH monitoring is a very important tool to evaluate gastroesophageal reflux disease. Conventional pH recording equipment uses electrodes with external reference and is associated with great differences in pH measurements. We developed a pH electrode built-in reference, based on a matrix ceramic/metallic/polymeric. Objectives: To compare data of DeMeester scores, total, supine and orthostatic time of pH under four, using simultaneously, in the same patient pH electrodes with external reference and built-in reference. Methods: Between July and December 2013 we enrolled 16 patients. Each participant was submitted

1. Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais). 2. Mestre em Ciências pela UFMG e Diretor Científico da Sigma Instrumentos Ltda. 3. Gastroenterologista e Mestrando do Curso de PósGraduação da Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da UFMG. 4. Gastroenterologista e Residente do Serviço de Endos-copia Digestiva do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas de UFMG. 5. Técnica de Enfermagem do Hospital das Clínicas da UFMG. Endereço para correspondência: Luciana Dias Moretzsohn - Rua Washington, 330 - apto. 401 - Belo Horizonte - MG - CEP: 30341- 554 - /e-mail: [email protected] Recebido em: 10/06/2014. Aprovado em: 15/07/2014.


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simultaneously to two prolonged monitoring pH study using electrodes with external and built-in reference. To evaluate the results of the exams performed simultaneously in the same patient we used the Wilcoxon Signed Rank test. Results: The participants median age was 34.2 years, 56,2% women. To evaluate the results of the exams performed simultaneously in the same patient we used the Wilcoxon Signed Rank test. The results of DeMeester score and the data of pH under four, in total, supine and orthostatic time, were similar in recordings using electrode with external reference and built-in reference. Conclusion: Performance of pH electrodes with external and in-built reference was similar. Future studies will evaluate vantages of pH electrode built-in reference.

Keywords: Prolonged Monitoring pH, pH Electrode, Built--in Reference, External Reference, Gastroesophageal Reflux Disease.

intRodução

A pHmetria esofágica prolongada é o método importante para o diagnóstico da doença do refluxo ácido gastroesofá-gico. Manometria esofágica, estudo radiológico do esôfago e endoscopia digestiva alta são capazes de identificar alte-rações esofágicas secundárias à doença por refluxo gastroe-sofágico (DRGE), mas não conseguem quantificar de forma direta o refluxo ácido gastroesofágico1.

Este exame é muito útil visto que grande número de pacientes com sintomas típicos ou atípicos da DRGE não apresenta lesões na mucosa esofágica2.

Em nosso meio, para a realização de pHmetria esofágica prolongada, são utilizados cateteres com eletrodos de anti-mônio que exigem o uso de eletrodos externos de referência3. Estudos em humanos demonstraram que grandes diferenças na medida do pH decorrem do uso de cateteres com eletrodo de referência externa.

Esse efeito é atribuído principalmente à diferença de poten-cial transmucosa que varia entre esôfago, estômago e duodeno. Outro problema comum com cateteres de pHme-tria com eletrodo de referência externa é a resistência de contato desse eletrodo com a pele e/ou o ressecamento de seu gel, causas comuns de perda de dados do exame. Todos esses problemas são minimizados ou abolidos com o uso de eletrodos de referência interna4.

Desenvolvemos, em nosso meio, eletrodo de referência interna de dois milímetros de diâmetro, construído com matriz cerâmico-metálica/polimérica para uso em cateteres de pHmetria.

oBjetivos

Avaliar comparativamente escore de DeMeester, tempo total, ereto e supino de pH menor que 4.0 obtidos em exames simultâneos, realizados em um mesmo paciente, utilizando cateteres de antimônio com eletrodo de referência externa e interna.

paCientes e métodos

Este estudo e o termo de consentimento livre e esclare-cido foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais - CAAE- 08714012.0.0000.5149.

PacientesCálculo do tamanho da amostraNível de significância: 5%Poder do teste: 80%Teste de hipótese: bicaudalTamanho da amostra calculado para cada grupo: 16

Para participar desse estudo, convidamos pacientes com indi-cações de realização de pHmetria esofágica prolongada refe-renciados para o Serviço de Motilidade Digestiva do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Como cada participante do estudo era submetido simulta-neamente a dois exames de pHmetria prolongada (um com eletrodo de referência interno e outro com eletrodo de refe-rência externo), nossa população total foi de 16 indivíduos.

Critérios de inclusãoPacientes maiores de 18 anos. Concordância em participar do estudo com assinatura do termo de consentimento informado.

Critérios de exclusãoUso de inibidores de bomba protônica sete dias antes da realização do exame.Alterações de fossas nasais que impossibilitem passagem do cateter de pHmetria

métodos

Para esse estudo foi construído cateter de pHmetria com as seguintes especificações:1. Cateter com dois sensores de antimônio localizados na extremidade distal, distantes dois milímetros entre si, sendo um deles referenciado para eletrodo de referência externa e outro para eletrodo de referência interna. Essa topologia permite que dois sensores registrem sinais de forma independente.

estudo CompaRativo paRa avaliação de CateteR de pHmetRia Com novo sistema de RefeRênCia inteRna na pRátiCa ClíniCa


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2. Na extremidade proximal, em que existe a conexão do cateter com o módulo de registro de dados, foram criados dois plugues independentes para ligação em dois módulos distintos: um, que armazenará dados colhidos do sistema de referência interna, e outro, do sistema de referência externa.

Portanto, o desconforto causado pelo cateter de pHmetria foi o mesmo do exame convencional. A única diferença é que o paciente portou dois módulos de gravação durante o exame, como ilustrado na figura 1.

Para o posicionamento do cateter de pHmetria, identificamos a localização da borda superior do esfíncter esofágico inferior por meio de manometria esofágica. O cateter de pHmetria foi posicionado a 5 cm da borda superior do esfíncter esofá-gico. A análise de resultados obtidos foi realizada por meio de software específico.

Resultados

Entre julho e dezembro de 2013 foram incluídos 16 pacientes nesse estudo, nove (56,25%) do sexo feminino, idade média 34, 2 anos. Para avaliar os resultados obtidos com cateteres

de pHmetria com referência interna e externa, utilizamos o teste de Wilcoxon Signed Rank. Dessa forma, obtivemos a diferença das medianas dos resultados obtidos para intervalo de confiança de 94,8%, como ilustrado na tabela 1.

A figura 2 mostra diagrama de pontos para ilustrar a diferença observada dos valores obtidos nos exames com eletrodo de referência interna e externa com relação ao tempo total, ereto e supino de pH menor que quatro e escore de DeMeester.

Como observado, a diferença de valores de pH menor que quatro no tempo total, em posições de decúbito e ortatosta-tismo bem como o escore de DeMeester, foram muito seme-lhantes nos exames com eletrodo de referência interna e externa realizados simultaneamente em um mesmo paciente. As diferenças encontradas não alteraram o resultado final do estudo.

RI-RE* Mediana Variação Intervalo de confiança

DeMeester -0,04 -0,83 – 0,50 94,8%

Tempo total <4%

-0,003 -0,230 – 0,175 94,8%

Tempo ereto <4%

-0,027 -0,285 – 0,205 94,8%

Tempo decúbito<4%

0 -0,235- 0,020 94,8%

Tabela 1. Posologia empregada pelos pacientes em uso irregular de IBP.

*RI: referência interna, RE: referência externa.

Figura 2. Diagrama de pontos ilustrando as diferenças de resultados obtidos através dos cateteres com referência interna e externa com relação ao escore de DeMeester (Dif DeM), tempo de pH< 4 total (Dif % total), em posição ereta (Dif % ereto) e em decúbito (Dif % decúbito).

Dif(deM)

Dif (%Total)

Dif (%Ereto)

(% Decubito)-15 -12 -3 0 3-9 -6

Figura 1. Fotografia do cateter utilizado no estudo com duas conexões independentes, o que nos permitiu o armazenamento de dados provenientes dos sistemas de referência interna e externa.

l. D. MoretzSohn, a. D. FranCo, a. a. De Faria, J. F. CaMpoS, K. BelarMino


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disCussão

De acordo com os resultados obtidos, observamos mínima diferença entre escores de DeMeester, tempo total, supino e ereto de pH menor que quatro em exames simultâneos reali-zados em um mesmo paciente utilizando eletrodos de refe-rência interna e externa.

Dessa forma, não houve interferência no resultado final do estudo, baseado em critérios de normalidade previamente definidos5.

Existem diferenças entre cateteres de pHmetria com e sem eletrodo de referência externa. De um modo geral, os eletrodos de referência externa são mais susceptíveis a arte-fatos que aqueles de referência interna. A referência externa está sujeita à perda de contato com a pele, o que impede a gravação dos dados do exame.

Outro risco do sistema de referência externa consiste na baixa acurácia de registro de dados causada por transpiração na pele do paciente, que altera a composição iônica da solução eletrolítica usada nesse eletrodo4,6.

No passado, os cateteres de pHmetria com referência interna eram disponíveis apenas com eletrodos de vidro. Entretanto, os eletrodos bipolares de vidro tinham um diâmetro maior, o que causava dificuldade de posicionamento do cateter por via nasal.

Posteriormente foram desenvolvidos eletrodos de antimônio de referência interna que mostraram-se mais vulneráveis e menos fidedignos em relação aos eletrodos de vidro3,6.

Eletrodos de antimônio monocristalino já foram usados mas, apesar do seu baixo custo, sua vida média é curta e sua performance é muito inferior ao do eletrodo de vidro3,7.

Desenvolvemos, em nosso meio, um eletrodo de referência interna constituído de prata e cloreto de prata. Dessa forma, partículas nano estruturadas de cloreto de prata e prata são acondicionados em uma matriz, que são conduzidas eletrica-mente através de eletrodo de carvão (grafite) para conectar--se ao sistema. Sendo assim, a matriz polimérica entra em contato com a solução e os eletrólitos e a conexão de grafite faz o contato elétrico.

A figura 3 ilustra matriz de prata/cloreto/cerâmica para eletrodos eletro depositados obtida através de SEM (Scanning Electronic Microscopy), com aglomerações finas e médias. A figura 4 ilustra nano partículas de cloreto de prata obtidos através de reação com nitrato.

O uso de prata na confecção desses eletrodos parece ser seguro para o paciente, visto que não há relato de efeitos colaterais respiratórios, gastrointestinais, hematológicos, musculoesqueléticos, hepáticos ou renais em humanos ou animais após exposição oral a prata ou seus componentes8.

A confecção desse cateter de referência interna teve um custo mais baixo que a produção de um cateter regular de pHmetria de referência externa. Dessa forma, sua produção em grande escala poderá minimizar custos para realização de exames de pHmetria esofágica prolongada.

Estudos futuros deverão avaliar a durabilidade desses cate-teres na prática clínica.

Para execução desse estudo, cateteres e aparelhos de pHmetria esofágica foram disponibilizados pela Sigma Instrumentos Ltda., CNPJ 01519500/0001-05, sem ônus para nossa instituição.

Figura 4. Ilustração de nano partículas de cloreto de prata obtidos através de reação com nitrato obtida através de SEM (Scanning Electronic Microscopy).

Figura 3.Ilustração da matriz de prata, cloreto e cerâ-mica para eletrodos eletro depositados com aglome-rações fina (E) e média (D), obtida através de SEM (Scanning Electronic Microscopy).

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RefeRênCias

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l. D. MoretzSohn, a. D. FranCo, a. a. De Faria, J. F. CaMpoS, K. BelarMino


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Artigo Original

raFae la Fre iria Martins1, Mauro Wille M ann Bonatto2

Pólipos gástricos estão relacionados ao uso crônico de inibidores de bomba de próton?

Are gastric polyps related to proton pump inhibitors long term use?

Resumo

Desde 1988, o omeprazol e outros inibidores de bomba de próton (IBP) têm sido prescritos frequentemente e de forma crônica. Seu amplo uso levantou algumas preocu-pações sobre a segurança do tratamento crônico com IBPs. Desde então vários relatos de casos e trabalhos têm mostrado uma relação causal entre o uso crônico de IBP e o aparecimento de pólipos gástricos de glândulas fúndicas (PGF). No presente estudo, foi comparado o tipo histológico de pólipos, níveis séricos de gastrina e a presença de Helicobacter pylori em pacientes em uso de IBPs. Método: Estudo retrospectivo com revisão do banco de dados informatizados do Serviço de Endoscopia da Gastroclínica Cascavel, sendo inclusos 103 pacientes com pólipos gástricos e divididos em dois grupos - Grupo I: 54 pacientes usuários de IBP há mais de 1 ano; Grupo II: grupo controle, 49 pacientes não usuários de IBP. Resul-tados: Em ambos os grupos, 98% dos pólipos gástricos localizavam-se no corpo gástrico. No Grupo I, 48 (88,8%) pacientes apresentaram pólipos glandulares fúndicos, enquanto que, no Grupo II, 29 (59,3%) pacientes apre-sentaram PGF, mostrando uma forte associação entre PGF e o uso crônico de IBP, p<0,01. Hipergastrinemia foi encontrada em 28 pacientes, sendo 13 (24,07%) perten-centes ao Grupo I e 15 (30,61%) pertencentes ao Grupo II, não sendo encontrado significância na associação entre o uso crônico de IBP e hipergastrinemia. O teste

de urease foi positivo em 3 pacientes do Grupo I (5,56%) e em 12 do Grupo II (24,48%). Conclusão: O tipo histológico de pólipo gástrico mais comum em usuários crônicos de IBPs é do tipo glandular fúndico. Os PGFs não têm relação com a hipergastrinemia e estão asso-ciados à ausência de Helicobacter pylori.

Unitermos: Helicobacter pylori, Omeprazol, Urease.

summaRy

Since 1988, omeprazole and other proton pump inhibitors (PPIs) have been prescribed frequently and for long term use. Its widespread use has raised some concerns about the safety of chronic treatment with PPIs. Several case reports and studies have shown a causal relationship between chronic use of PPIs and the appearance of PGF. In this study, we compared the histologic type of polyps, serum gastrin levels and the presence of Helicobacter pylori in patients using PPIs. Method: A retrospective review from the computerized database of Gastroclínica Cascavel endoscopy service, it was included 103 patients with gastric polyps and divided into two groups, Group I: 54 patients using PPIs for more than one year. Group II: control group, 49 patients not using PPIs. Results: In both groups, 98% of gastric polyps were located in the gastric body. In Group I, 48 (88,8%) patients had fundic

1. Acadêmica do Quinto Ano de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz. 2. Mestre pela Universidade Federal do Paraná – UFPR. 2. Chefe do Serviço de Endoscopia da Gastroclínica Cascavel e Professor da Disciplina de Gastroenterologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná e da Faculdade Assis Gurgacz. Endereço para correspondência: Mauro Willemann Bonatto - Rua Pio XII, 2371 – apto. 201- Cascavel- PR - CEP 85801-210/e-mail: [email protected]. Recebido em: 15/02/2014. Aprovado em: 03/03/2014.

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glandular polyp, while in Group II, 29 (59,3%) patients had fundic glandular polyp (FGP), showing a strong association between FGP and chronic use of PPIs, p <0.01. Hypergas-trinemia was found in 28 patients, 13 (24.07%) belonging to Group I and 15 (30.61%) belonging to Group II, no signifi-cance was found in the association between the chronic use of PPIs and hypergastrinemia. The urease test was positive in 3 patients in Group I (5.56%) and 12 in Group II (24.48%). Conclusion: The histological type of gastric polyp more common in chronic users of PPIs is the fundic glandular type. The FGPs are unrelated to hypergastrinemia and are asso-ciated to absence of Helicobater pylori.

Keywords: Helicobacter pylori, Omeprazole, Urase.

intRodução

Desde 1988, o omeprazol e outros inibidores de bomba de próton (IBP) têm sido prescritos frequentemente e de forma crônica. Faz parte de 20% das prescrições no Reino Unido1 e é a sexta droga mais prescrita nos EUA.2

A venda anual de IBPs, mais de US$10 bilhões, é superada apenas pela venda de estatinas.3 Seu amplo uso levantou algumas preocupações sobre a segurança do tratamento crônico com IBPs.

Em 1992, Graham publicou 3 relatos de casos de pólipos gástricos de glândulas fúndicas (PGF) associados ao uso crônico (> 1 ano) de IBP.4 Desde então vários relatos de casos e trabalhos têm mostrado uma relação causal entre o uso crônico de IBP e o aparecimento de PGF.5-8

Michael et al., em um estudo retrospectivo, não encontraram associação entre o uso de IBP por pelo menos 4 semanas9; porém, Jalving et al. demonstraram que o aparecimento de PGF ocorre após 12 meses de uso de IBP e que sua ocor-rência é diretamente proporcional ao tempo de uso da medi-cação.8

Outro aspecto que levantou preocupações é o tempo prolon-gado de inibição de secreção ácida, o que aumenta o nível de gastrina sérica por feedback.

A gastrina possui efeito trófico de crescimento celular teorica-mente e o nível constantemente elevado de gastrina poderia aumentar o risco do surgimento de neoplasia, como o câncer de cólon, porém ainda não há evidência deste risco. Os estudos não conseguiram demonstrar essa associação.10-12 No presente estudo, foi comparado o tipo histológico de pólipos, níveis séricos de gastrina e a presença de H. pylori em pacientes em uso de IBPs.

métodos

Realizado um estudo retrospectivo de um banco de dados informatizado do Serviço de Endoscopia Digestiva Alta (EDA) da Gastroclínica de Cascavel-PR, sendo selecionados 103 pacientes com pólipos gástricos, divididos em dois grupos sendo o Grupo I: 54 pacientes em uso de IBP por pelo menos 1 ano, e Grupo II: 49 pacientes que não fazem uso de IBP, como grupo controle.

Todos os pacientes foram submetidos à EDA, os pólipos reti-rados por pinça ou alça de polipectomia e enviados à análise histopatológica no Serviço de Anatomopatologia, realizado biópsia de antro para teste de urease e colhido amostra de sangue para análise sérica de gastrina. Foi aplicado teste de qui-quadrado, sendo considerado significante p < 0,01. Não houve conflito de interesses.

Resultados

Do total de pacientes com pólipos gástricos analisados, 24 eram do sexo masculino e 79 do sexo feminino, sendo 11 homens e 43 mulheres no Grupo I e 13 homens e 36 mulheres no Grupo II (gráfico 1)

No Grupo I, os pacientes fizeram uso de IBP de 1 a 13 anos, sendo a média de 4,48 anos. No Grupo II, por critério, não havia usuários de IBP.

90,00%

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0,00%Feminino Masculino

Grupo II

Grupo I

Gráfico 1. Relação do sexo dos pacientes em cada grupo.

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r. F. MartinS, M. W. Bonnato

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Em ambos os grupos, 98% dos pólipos gástricos localizavam- -se no corpo gástrico. No grupo I, 48 (88,8%) pacientes apresentaram PGF (figuras 1, 2 e 3), enquanto no grupo II, 29 (59,3%) pacientes apresentaram PGF, mostrando uma forte associação entre PGF e o uso crônico de IBP, p < 0,01.

A porcentagem dos tamanhos e dos tipos histológicos dos pólipos são mostrados na tabela 1 e gráfico 2.

Hipergastrinemia foi encontrada em 28 pacientes, sendo 13 (24,07%) pertencentes ao grupo I e 15 (30,61%) perten-centes ao grupo II; não foi encontrado significância na asso-ciação entre o uso crônico de IBP e hipergastrinemia.

O teste de urease foi positivo em 3 pacientes do Grupo I (5,56%) e em 12 do grupo II (24,48%).

Figuras 1 e 2. Microscopia de pólipos gástricos de glândulas fúndicas.

Figura 3. Pólipo gástrico de glândulas fúndicas.

Grupo I Grupo II

Tamanho<0,5 cm – 67,67%0,6-1 cm – 32,32%

Tamanho <0,5 cm– 57,5%0,06-1 cm–42,5%

Tipo histológico88,8% glândulas fúndicas

9,2% glândulas hiperplásicas2% glândulas inflamatórias

Tipo histológico59,3% glândulas fúndicas

24,4% glândulas hiperplásicas6,3% glândulas inflamatórias

Tabela 1. Características morfohistológicas dos pólipos.

Grupo I

Grupo II

100,00%

90,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%Gândulas

Fúndicas

Gândulas

Hiperplásticos

Gândulas

Inflamatórias

Gráfico 2. Relação do tipo histológico dos pólipos analisados.


pólipos gástRiCos estão RelaCionados ao uso CRôniCo de iniBidoRes de BomBa de pRóton?

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disCussão

O estudo mostrou prevalência do sexo feminino em pacientes com pólipos gástricos (76,7%), resultados semelhantes encontrados em um estudo que avaliou 150 pacientes com pólipos gástricos.13 No entanto, para afirmar este dado epidemiológico, são ne- cessários novos estudos, incluindo na amostragem pacientes sem pólipos gástricos como controle.

Nossos resultados demonstram forte associação entre PGF e o uso de IBP crônico em pacientes com pólipos gástricos. O mecanismo de formação de PGF causado pelo uso de IBP ainda permanece desconhecido, embora haja teorias sobre o acúmulo de ácido clorídrico levando à formação de protusão de células parietais e à formação de cistos glandulares fúndicos como passos iniciais.8

O Helicobacter pylori foi significativamente mais prevalente no Grupo II. Pólipos glandulares fúndicos parecem desen-volver–se quase que exclusivamente em pacientes com Heli-cobacter pylori negativos.6, 8, 14

Acredita–se que a degradação enzimática do muco gástrico pela protease do Helicobacter pylori possa facilitar a saída de secreção glandular e, assim, proteger contra a retenção e dilatação cística.8,15

Não encontramos associação entre pólipos glandulares fúndicos e hipergastrinemia, corroborando com os resultados de estudos recentes.6,16

Em contraste, um estudo prospectivo com 191 pacientes sugere que a hipergastrinemia e a presença de Helicobacter pylori estão associados a pólipos hiperplásicos.

Em conclusão, houve predominância do sexo feminino em ambos os grupos e o tipo histológico de pólipo gástrico mais comum em usuários crônicos de IBPs é do tipo glandular fúndico. Os PGFs não têm relação com a hipergastrinemia e estão associados à ausência de Helicobacter pylori.

RefeRênCias 1. Forgacs I, Loganayagam A. Overprescribing proton pump inhibitors.

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r. F MartinS, M. W. Bonnato

138

1. Cirurgião Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo. 2. Professor Doutor Emérito do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo, TCBCD. 3. Professor Assistente Doutor do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo, TCBCD. 4. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo. Endereço para correspondência: Valdemir José Alegre Salles - Rua José Bonani,199 – Independência – Taubaté - SP – CEP: 12031-260/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 05/05/2014. Aprovado em: 29/05/20140.

O papel da colangiografia intraoperatória na identificação imediata das variações das vias biliares

antonio Bap tista CauDuro1,2, valDe M ir José ale gre salle s1,3, Carlos eDuarDo aze ve Do Fe rre tti1, Fe lip e CauDuro salgaDo1, guilhe rM e augusto yoshiFuM i se iM aru4

Resumo

A colelitíase é uma das doenças mais prevalentes na população adulta. A lesão iatrogênica envolvendo a via biliar constitui-se numa das situações mais temidas pelos cirurgiões, acontecendo tanto durante a cirurgia aberta como na videolaparoscópica. Discute-se as causas deter-minantes do desenvolvimento destas lesões, assim como a variação anatômica da árvore biliar associado à presen-ça de ductos biliares acessórios ou aberrantes que são lesados inadvertidamente. Os autores relatam dois casos de lesões de ductos biliares acessórios da via biliar, que foram diagnosticados pela realização da colangiografia intraoperatória e corrigidos prontamente durante o pro-cedimento cirúrgico.

Unitermos: Colecistectomia, Lesão do Ducto Biliar, Colangiografia e Ductos Hepáticos Anômalos.

summaRy

Cholelithiasis is one of the most prevalent diseases in the adult population. Iatrogenic injury involving the bile duct constitutes one of the most feared situations by surgeons, occurring both in open surgery as in laparoscopic. Discus-ses the determinants of the development of these lesions causes, as well as the anatomical variations of the biliary tree associated with the presence of aberrant bile ducts

or accessories that are inadvertently injured. The authors report two cases of accessory bile duct lesions of the bilia-ry tract, which were diagnosed by perfoming introperative cholangiography and promptly corrected during surgery.

Keywords: Cholecystectomy, Bile Duct Injury, Cholan-giography and Annomalous Hepatic Duct.

intRodução

A doença litiásica biliar é uma das afecções mais preva-lentes que acomete o ser humano numa proporção de 10% a 20%1.

A primeira colecistectomia foi realizada na Alemanha em 1882 por Langenbuch e as complicações inerentes à ci-rurgia passaram a fazer parte da rotina dos cirurgiões. A lesão iatrogênica da via biliar foi descrita pela primeira vez por Springel et al.,1891, sendo uma das complicações mais temidas associadas ao procedimento, com uma in-cidência aproximada a 0,2% atualmente2.

As lesões iatrogênicas que ocorrem na colecistectomia têm múltiplas causas e fatores que podem ser agrupados em variações anatômicas e alterações congênitas, locais e gerais. Dentre as variações anatômicas, destacamos as encontradas na árvore biliar extra-hepática, que pode ser considerada normal em aproximadamente 55% dos casos 3.

The role of intraoperative cholangiography in the immediate identification of changes in biliary tract


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Relato de Caso

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a. B. CauDuro, v. J. a. SalleS, C. e. a. Ferretti, F. C. SalgaDo, g. a. y. SeiMaru

Relato de Casos

Caso 1: Paciente do sexo feminino, com 53 anos, portadora de colecistite crônica calculosa sintomática, foi submetida à colecistectomia aberta e, após a retirada da vesícula biliar do leito hepático, observou-se a presença de bile drenando na porção inferior do parênquima hepático no local que corres-pondia ao infundíbulo da vesícula (Figura 1).

Macroscopicamente o ducto hepato-colédoco e o cístico estavam normais.

Realizado colangiografia intraoperatória que evidenciou a pre-sença de um ducto biliar acessório, originário do ducto do he-pático direito, ramo este que foi ligado, e, após colangiografia de controle, constatou-se o selamento completo com ausência de extravasamento de bile.

Caso 2: Paciente do sexo feminino, com 62 anos, portadora de colecistite aguda litíasica, foi submetida à colecistectomia aberta.

Tendo-se realizada a ressecção da vesícula biliar do seu leito he-pático, observou-se a saída de bile do leito hepático próximo ao hilo vesicular.

A colangiografia intraoperatória demonstrou a saída de bile por um ducto acessório junto ao ducto cístico (Figura 2), cuja liga-dura não foi possível devido ao intenso processo inflamatório localizado no hilo hepático.

Optou-se então pela drenagem do local com dreno tubular a vácuo.

A paciente evolui com melhora clínica do processo infeccioso, desenvolvendo fístula biliar de baixo débito, tendo alta no 10º dia de pós-operatório.

disCussão de Caso

As anomalias das vias biliares extra-hepáticas representam um desafio aos cirurgiões, determinando aumento do risco de lesões durante a realização da colecistectomia aberta ou laparoscópica pelo seu não reconhecimento imediato.

A variação anatômica mais comumente observada está rela-cionada à implantação do ducto cístico no ducto hepático.

O ramo direito da árvore biliar apresenta múltiplas ramifica-ções e em 25% dos casos encontramos o ducto hepático direito aberrante4,5,6.

O diagnóstico dessas anomalias pode ser realizado no pré ou pós-operatórios com o auxilio de exames diagnósticos de imagem, como a ultrassonografia abdominal, a tomografia computadorizada, a colangioressonância magnética e a co-langiopancreatografia retrógrada endoscópica, que pode ser diagnóstica ou terapêutica.

A realização da colangiografia intraoperatória e da ultras-sonografia laparoscópica, que são exames auxiliares para o diagnóstico de cálculos nas via biliares, também são impor-tantes para a avaliação anatômica da arvore biliar7.

Novos métodos experimentais estão sendo testados para o estudo anatômico das vias biliares, como a colangiografia utilizando substâncias corantes, colangiografia por fibra ótica com raios infravermelhos ou mesmo com substâncias fluo-rescentes8. Das alterações congênitas, a mais comum está relacionada aos ductos aberrantes, que se originam do ducto hepático direito ou de suas ramificações que drenam para o ducto

Figura 1. Colangiografia intraoperatória demonstrando extravasamento do contraste por um ducto acessório.

Figura 2. Colangiografia intraoperatória demonstrando extravasamento de contraste por ducto anômalo próxi-mo ao ducto cístico.


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hepático comum, ducto cístico ou para a bifurcação entre os dois5,9. São encontrados em 8 a 17% dos casos4, servindo de drenagem a porções variadas do parênquima hepático. Devido sua localização junto ao ducto cístico, podem ser facilmente lesionados durante a realização da colecistectomia.

Existem ainda os ductos acessórios que são prolongamentos anômalos dos ductos hepáticos, não se constituindo em via de drenagem exclusiva de porções do parênquima hepático, sendo encontrados em 2% dos casos6.

Comumente encontramos diminutos ductos hepáticos à di-reita ou à esquerda que terminam no ducto hepático comum, no ducto cístico ou ainda diretamente na vesícula biliar que, quando lesionados, determinam o vazamento de secreção biliar autolimitado6.

Dentre as causas locais determinantes da lesão da via biliar, te-mos o processo inflamatório agudo ou crônico, o acometimento neoplásico da via biliar ou da vesícula biliar, que determinam a formação de aderências inflamatórias, alterando a anatomia normal e suas relações, dificultando a dissecação e aumentando a possibilidade de lesão10,11.

Dependendo da gravidade da lesão da via biliar, o tratamento envolve um caráter multidisciplinar envolvendo o serviço de endoscopia digestiva, da radiologia intervencionista e da equipe cirúrgica.

Apesar de toda a evolução das cirurgias minimamente invasi-vas, estas complicações apresentam uma taxa de mortalida-de de 0,17%11, com complicações gerais e sequelas definiti-vas em torno de 14,7%11.

Através do relato destes dois casos, os autores ratificam a importância do emprego criterioso da colangiografia intra-

operatória, considerando-se principalmente o respeito às indicações definidas classicamente e, como no relatado, quando existe dúvida diagnóstica da arquitetura anatômica da via biliar intra ou extra-hepática.

RefeRênCias

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o papel da ColangiogRafia intRaopeRatóRia na identifiCação imediata das vaRiações das vias BiliaRes


141

MarCe la BorasChi Marçal1, luCiana Maria pire s Dos santos2, ale xanDre ve nânCio De sousa3

Abdome agudo obstrutivo secundário a íleo biliar - relato de caso

Acute abdominal obstructive secondary biliary ileum - case report

Resumo

O íleo biliar (IB) é complicação rara da colecistite decor-rente de uma comunicação anormal entre a via biliar e o tubo digestivo, a qual permite a migração de um cálculo biliar volumoso para a luz entérica. É responsável por menos de 3% de todos os casos de obstrução intestinal mecânica e apresenta maior incidência em pacientes com mais de 65 anos de idade, representando até 25% dos casos de obstrução intestinal mecânica nestes. Frequen-temente cursa com um quadro de obstrução intestinal que, se não tratada a tempo, pode apresentar elevados índices de morbidade e mortalidade. O conhecimento prévio dessa patologia é de grande importância principal-mente em atendimentos de urgência e emergência, pois o tratamento é eminentemente cirúrgico e a incidência de diagnóstico pré-operatório é relativamente baixa. O artigo abaixo apresenta o caso de uma paciente de 74 anos, com íleo biliar, que foi cirurgicamente tratada por uma laparotomia exploradora, na qual foi realizada a reti-rada de cálculo em jejuno (enterotomia). Não foram reali-zados os procedimentos de colecistectomia e correção de fístula colecistoduodenal em um primeiro momento.

Unitermos: Íleo Biliar, Obstrução Intestinal.

sumaRy

Biliary ileus (IB) is a rare complication of cholecystitis due to an abnormal communication between the biliary tract and the digestive tract which allows the migration of a large gallstone to the enteric light. It accounts for less than 3% of all cases of intestinal obstruction and it has a higher incidence in patients over 65 years of age, representing up to 25% of the cases in this age group. IB if not treated in time, can have high rates of morbi-dity and mortality. Prior knowledge of this pathology is of great importance, especially in urgent and emergency care because the treatment is mainly surgical and the incidence of preoperative diagnosis is relatively low. The following article presents the case of a patient with 74 years of age with biliary ileus, which was surgically treated by performing a laparotomy, in which removal of calculus was performed in the jejunum through an enterotomy. Nor laparoscopic procedures neither correction of the colecistoduodenal fistula were performed.

Keyword: biliary ileus, intestinal obstrution

1-2. Alunas de graduação do 6° ano da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). 3. Professor Coordenador do Internato da Disciplina de Cirurgia Geral da FMJ. Endereço para correspondência: Rua Jorge Gebran, 94 - Parque do Colégio - Jundiaí - SP - Cep: 13209-140/e-mail: [email protected]. Enviado em: 07/04/2014. Aprovado em: 12/062014.

Relato de Caso


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intRodução

Apesar de incomum e de evolução favorável, a coleli-tíase secundária à cólica biliar é uma entidade que requer atenção visto que, quando não tratada, as complicações são frequentes e proporcionam sérios riscos à saúde do indivíduo acometido, como perfuração e consequente peritonite, fístula colecistoentérica (duodeno ou jejuno) e íleo biliar. Diante desta possibilidade é imprescindível o rápido diagnóstico e conduta adequada1.

O íleo biliar é uma entidade rara, que acomete em menos de 0,5% dos pacientes com colelitíase, afetando pacientes idosos que normalmente apresentam outras comorbidades1,2. É responsável por 1% a 4% das obstruções intestinais, no entanto pode ocasionar 25% das obstruções intestinais não estranguladas em pacientes maiores de 65 anos e são mais comuns em sujeitos com patologia biliar prévia3,4.

A patologia foi descrita primeiramente por Thomas Bartholin, em 1654, em uma autópsia. E o primeiro caso descrito de obstrução data de 1932 por Henry Humbert Turner. É causado pela impactação de um cálculo biliar volumoso no íleo, da zona pilórica ao duodeno (1 a 3%), após passagem por meio de uma fístula colecistoentérica, originada de um episódio de colecistite aguda com necrose e perfuração da vesícula biliar para uma víscera adjacente. Este quadro ocasiona a obstrução intestinal mecânica e consequente abdome agudo perfurativo, geralmente no ílio terminal2,3,4.

As manifestações clínicas são variáveis e dependem do local de obstrução, incluindo sintomas de náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal que podem preceder de queixas biliares4. O diagnóstico muitas vezes é tardio e difícil, já que os sintomas podem ser intermitentes e as investigações não conseguem apontar a causa da obstrução; no entanto, a tomada de decisão é fundamental para reverter o quadro e, assim, poder diminuir a taxa de mortalidade em torno de 18 – 21%2,3.

O estudo da imagem é fundamental no diagnóstico e deve ser realizado precocemente quando houver suspeita. O diagnós-tico é feito pela tomografia computadorizada, com a Tríade de Rigler, que envolve: presença de pneumobilia, obstrução biliar do intestino delgado e impactação do cálculo, comu-mente no íleo terminal. A base do tratamento envolve a remoção do cálculo5.

oBjetivo

Este trabalho tem por objetivo relatar um caso não muito comum de abdome agudo obstrutivo causado pela migração de um cálculo biliar. Devemos sempre lembrar desta possi-

bilidade em abdome agudo obstrutivo em pacientes que são portadores de colecistopatia calculosa.

mateRiais e métodos

Relato de caso raro pautado em revisão bibliográfica do tema a partir de pesquisa nas bases de dados Scielo e PubMed.

Relato do Caso

Mulher branca, 74 anos, procurou atendimento no serviço de emergência por apresentar história de dor abdominal em cólica em hipocôndrio direito há dez horas, com irradiação para região epigástrica e hipocôndrio esquerdo. Refere tontura, três episódios de vômitos (de grande quantidade, amare-lado, precedido por náuseas, de saber amargo), obstipação intestinal e acolia fecal. Apresenta antecedentes médicos de litíase vesicular, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2. Refere ter realizado uma cirurgia prévia para correção de fratura de fêmur há 15 anos.

Na avaliação da admissão, paciente apresentava-se desi-dratada, discretamente hipocorada, ictérica +/4+ eupnéica, taquicárdica e normotensa. Abdome doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito, região epigástrica e hipo-côndrio esquerdo, ruídos hidroaéreos presentes e normais e descompressão brusca negativa.

Nos exames complementares, a radiografia de abdome evidenciou distensão e níveis hidroaéreos em alças do intes-tino delgado (figura 1) e o raio - x de tórax não apresentava alterações. Na endoscopia digestiva alta, visualiza-se cálculo biliar de 2,0 cm de diâmetro em duodeno, não sendo possível a passagem para porções distais.

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Figura 1. Radiografia de abdome, evidenciando distensão de alças intestinais.


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Foi realizada tomografia de abdome superior com contraste e cortes axiais de 10 mm de espessura, que evidenciou sinais sugestivos de fístula biliar caracterizado por imagem de cálculo na luz do duodeno (imagem arredondada, hipo-atenuante, circunscrita na luz da 1ª porção do duodeno que pode corresponder a cálculo, margeada por contraste admi-nistrado por via oral) e aerobilia.

Após avaliação dos exames teve diagnóstico de fístula vesí-cula-duodenal com migração de cálculo e íleo biliar, sendo realizada laparotomia exploradora (figura 2). Durante a cirurgia foi evidenciada dilatação de alça de jejuno há 35 cm do ângulo de Treitz, sem sinais de sofrimento de alça.

Procedeu-se à enterotomia com a retirada de um cálculo com aproximadamente 2 cm de diâmetro, endurecido, esver-deado, com formato e molde da alça de delgado (figura 3). A enterorrafia foi realizada em dois planos, fechamento da aponeurose e da pele.

A paciente foi encaminha à Unidade de Terapia Intensiva (UTI), mantendo-se o esquema antibiótico perioperatório com metronidazol e ceftriaxona, evoluindo com anúria e piora da função renal, necessitando de sonda vesical de demora e sonda nasogástrica. Além disso, evoluiu para hemodiálise no segundo dia pós-operatório (9º dia de internação hospitalar).

Paciente necessitou de nutrição parenteral total e no sexto dia pós-operatório (13º dia de internação hospitalar), foi intro-duzida dieta oral líquida. Recebeu alta da UTI no 15º dia de internação hospitalar, com completa recuperação do quadro.

disCussão

A doença calculosa biliar é uma condição com elevada preva-lência, podendo atingir aproximadamente 10% dos indivíduos em algumas populações6. As complicações mais frequentes relacionadas a esta condição são a colecistite, colangite, coledocolitíase e pancreatite aguda. Outras complicações não tão comuns são as fístulas de vesícula biliar, a síndrome de Mirizzi e o íleo biliar.

O íleo biliar ocorre em apenas 0,5% dos casos de colecistite7.Apesar de ser uma complicação rara e devido à elevada preva-lência das doenças biliares e à gravidade que essa enfermidade pode gerar, seu adequado reconhecimento é importante.

A radiografia de abdome é diagnosticada em menos da metade dos casos8 e pode demonstrar obstrução intestinal mecânica, pneumobilia e cálculo ectópico na luz intestinal, caracterizando a clássica Tríade de Rigler9. Balthazar e Sche-chter, em 1978, descreveram o achado de níveis hidroaé-reos no quadrante superior direito secundário a ar na vesí-cula biliar. Entretanto, as radiografias usualmente mostram achados inespecíficos, uma vez que apenas 10% dos cálculos são suficientemente calcificados para serem visualizados radiologicamente. Assim, é descrita na literatura a falsa inter-pretação de um cálculo insuficientemente calcificado como material fecal10.

Atualmente, o exame de imagem com maior importância diagnóstica para o IB é a Tomografia Computadorizada (TC), levando em conta sua melhor resolução e seu tempo de reali-zação relativamente rápido. Em casos de IB, a TC consegue identificar os elementos da Tríade de Rigler em aproximada-mente 77% dos casos em contraposição aos 15% da radio-

M. B. Marçal, l. M. p. DoS SantoS, a. v. Souza

Figura 2. Procedimento cirúrgico com exteriorização.

Figura 3. Cálculo biliar de 2 cm de diâmetro, endurecido, de alça de delgado distendida com presença do cálculo. Esverdeado, com formato e molde de alça de delgado.


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grafia de abdome11. Ainda assim, é importante observar que a TC ainda não é facilmente acessível em todos os serviços e sua impossibilidade de realização não deve retardar por demais o diagnóstico ou a terapêutica.

O estabelecimento do diagnóstico de IB no pré-operatório é variável na literatura. Doko et al12 citam uma faixa entre 31% - 48%, sendo que, na maioria dos casos, o diagnóstico foi estabelecido durante a cirurgia. A paciente descrita neste trabalho não teve o íleo biliar diagnosticado no pré-cirúrgico, visto que não apresentava a Tríade de Rigler ou outros dados específicos. Nos casos de obstrução intestinal, o local onde o cálculo se encontra mais frequentemente impactado é no íleo terminal, região do delgado, a qual apresenta estreitamento anatômico. Das obstruções intestinais por cálculo biliar, 84% ocorrem no íleo, 9% no jejuno e 3,3% no duodeno12.

A Síndrome de Bouveret é um quadro em que o cálculo se instala no estômago ou duodeno. É consenso para a maioria dos autores que os cálculos devam possuir pelo menos 2 - 2,5 cm para causar obstrução13. A literatura descreve dois tipos de condutas em relação à cirurgia do IB. A primeira consiste em realizar somente a retirada do cálculo com a resolução da obstrução intestinal. Os defensores deste tratamento alegam que a diminuição do tempo cirúrgico reduz a morbidade e a mortalidade.

A segunda consiste na retirada do cálculo, realização de cole-cistectomia e correção das fístulas. Neste caso, a justifica-tiva é de que a não realização destes procedimentos deixaria margem para o aparecimento de novo íleo biliar, além de aumentar o risco de colangite e carcinoma de vesícula biliar.

Estudos relatam uma mortalidade de 16,9% em pacientes que foram submetidos à colecistectomia e correção da fístula num primeiro momento em comparação com 11,7% nos pacientes que foram submetidos somente à enterolitotomia12.

No caso relatado, optou-se por realizar apenas a enterolito-tomia, visto que o objetivo principal era promover a desobs-trução intestinal e restabelecer o quadro da paciente, procu-rando evitar um estresse cirúrgico prolongado que pudesse agravar as condições clínicas da paciente.

Por fim, enfatizamos que o pilar do tratamento do IB é a remoção do cálculo para reversão da obstrução intestinal. Não existe, porém, procedimento cirúrgico uniforme em função da baixa incidência desta enfermidade13, tendo já sido descrita a cirurgia aberta, laparoscópica, remoção endoscó-pica e litotripsia. A ressecção intestinal somente está indicada se houver perfuração ou isquemia de alça14.

ConClusão

O íleo biliar é uma complicação rara da colecistite, que pode cursar com um quadro de obstrução intestinal mecânica que, se não tratada a tempo, pode cursar com altos índices de morbidade e mortalidade. Assim, essa condição deve ser lembrada especialmente em caso de pacientes idosos e do sexo feminino, com quadro de obstrução intestinal.

O conhecimento prévio deste quadro é de grande importância, principalmente em atendimentos de urgência e emergência, pois o tratamento é eminentemente cirúrgico e a incidência de diagnóstico no pré-operatório é relativamente pequena. O trata-mento consiste na correção dos desequilíbrios hidroeletrolíticos ou nos distúrbios associados, antibioticoterapia e cirurgia. Há controvérsia entre os que advogam a simples enterolitotomia (com abordagem da doença biliar em um segundo tempo) e os que defendem a enterolitotomia associada à correção da fístula e da doença biliar (cirurgia em um tempo). A conduta deve adaptar-se às circunstâncias de cada caso.

RefeRênCias

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luís eDuarDo gre golin prove nsi1, larissa Martins Mourão olive ira1, Me line BannaCh Da silva1, naiara luiza BorDignon1, oM ar raChiD FatuCh ne to1, saM ue l KarasinsKi oste tto1, Christiano Marlo paggi Claus2, eDuarDo Cilião Munhoz3, CláuDia ale xanDra ponte s ivante s4, alCinDo pissaia Júnior4,5

Doenças hepatobiliares eosinofílicas: relato de dois casos e revisão de literatura

Eosinophilic hepatobiliary diseases: a report of two cases and literature review

Resumo

As doenças hepatobiliares eosinofílicas são patologias raras de origem e de fatores etiológicos ainda não escla-recidos, sendo muitas vezes relacionadas à gastroenterite eosinofílica ou síndrome hipereosinofílica. Caracterizam-se por infiltração de eosinófilos em tecidos hepatobiliares e podem estar associadas à eosinofilia periférica na ausência de outras causas de eosinofilia. A raridade e conhecimento incompleto dessas doenças refletem na dificuldade de diagnóstico e de escolha terapêutica. O diagnóstico é feito através da exclusão de outras causas de eosinofilia periférica, tais como parasitoses, reações medicamentosas e doenças malignas, e também por análise histopatológica do tecido infiltrado. A maioria dos casos é responsiva ao tratamento com corticoste-roides. Descrevemos dois casos clínicos, um de colecis-tite eosinofílica e outro de hepatite eosinofílica, avaliando, segundo revisão de literatura, a possibilidade de uma gastroenterite eosinofílica ou de uma síndrome hipereosi-nofílica em ambos os casos.

Unitermos: Gastroenterite Eosinofílica, Síndrome Hipe-reosinofílica, Colecistite Eosinofílica, Hepatite Eosinofílica.

summaRy

The eosinophilic hepatobiliary diseases are rare patholo-gies of origin and etiologic factors not yet clarified, being many times related to eosinophilic gastroenteritis or hipe-reosinophilic syndrome. They are characterized by an infil-tration of eosinophils in hepatobiliary tissues and can be associated to peripheral eosinophilia, in the absence of other eosinophilia causes. The rareness and incomplete knowledge about these diseases reflect on the difficulty of diagnosis and choice of treatment. The diagnosis is made through exclusion of other causes of peripheral eosinofilia, such as parasitosis, drug reactions and malig-nant diseases, and also through histopathological analysis of the infiltrated tissue. Most cases respond to treatment with corticosteroids. We reported two cases, one of eosi-nophilic colecistitis and other of eosinophilic hepatitis, evaluating, according to literature review, the possibility of eosinophilic gastroenteritis or hipereosinophilic syndrome in both cases.

Keywords: Eosinophilic Gastroenteritis, Hipereosinophilic Syndrome, Eosinophilic Colecistitis, Eosinophilic Hepatitis.

1. Acadêmico do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Paraná. 2. Médico do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba - Paraná. 3. Médico do Serviço de Hematologia do Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba – Paraná. 4. Médico do Serviço de Gastroenterologia, Hepatologia e Transplante Hepático do Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba – Paraná. 5. Professor (a) do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Endereço para correspondência: Luís Eduardo Gregolin Provensi – Rua João Dranka, 99 – apto. 1203 - Curitiba – PR – CEP: 80050-530/e-mail: [email protected]. Recebido em: 11/09/2014. Aprovado em: 22/10/2014.

Relato de Caso


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intRodução

A doença hepatobiliar eosinofílica (DHBE) é definida pela infiltração de eosinófilos em parênquima hepático, vias biliares ou parede da vesícula biliar. Estudos relatam uma associação entre a DHBE e outras doenças eosinofílicas, como a síndrome hipereosinofílica (SHE) e a gastroenterite eosinofílica (GE)1-6. A etiologia dessas doenças é idiopática e seu diagnóstico depende da ausência de outras causas que justifiquem o infiltrado eosinofílico7-10.

Não foram encontrados dados epidemiológicos específicos para a DHBE, mas sabe-se que a GE é uma doença rara, com prevalência em torno de 1:100.000 indivíduos8,10-14. Os sítios mais acometidos ao longo do aparelho digestivo são estômago e intestino2,13,14.

A GE afeta indivíduos de todos os gêneros e raças, desde a infância até a idade adulta8. A faixa etária mais acometida é dos 20 aos 60 anos de idade6,8,10,13,14. Segundo Mueller, há uma leve prevalência em mulheres (1:1,3)13. Quanto à raça, há relatos de maior prevalência em caucasianos, com um odds ratio de 3:26,8,10,12. Já a SHE ocorre entre 20 e 50 anos e, ao contrário da GE, predomina em homens12.

O objetivo deste estudo é relatar os casos de dois pacientes portadores de DHBE que foram acompanhados em nosso serviço (um com colecistite eosinofílica e outro com hepa-tite eosinofílica) e, a partir de revisão de literatura, procurar entender a possibilidade da existência de uma SHE ou GE em ambos os casos.

Relato de Caso

Caso 1LDS, masculino, 27 anos, admitido em ambiente hospitalar referindo quadro de dor progressiva em hipocôndrio direito há 1 semana. Não foi relatada história de comorbidades ou alergias, porém esteve em tratamento para asma. Ao exame físico, foi detectado sinal de Murphy positivo. Os exames labo-ratoriais iniciais demonstraram 26.000 leucócitos/mm3 com eosinofilia de 40%. A ultrassonografia abdominal mostrou sinais inflamatórios da vesícula biliar e parede do colédoco.

O paciente foi diagnosticado com colecistite aguda. No dia seguinte foi realizada colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia peroperatória, não demonstrando alte-rações nos ductos biliares, recebendo alta hospitalar no primeiro dia de pós-operatório.

Após quatro dias da cirurgia, o paciente retornou ao hospital referindo dor abdominal periumbilical, náuseas, hiporexia e

astenia. Ao exame físico apresentava-se taquicárdico, subfe-bril, prostrado e anictérico, com ruídos hidroaéreos presentes, abdome doloroso à palpação difusamente e a ausência de sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais de entrada demonstraram leucocitose de 29.700/mm3 com eosinofilia de 41%, proteína C reativa (PCR) de 97,7 mg/L, velocidade de hemossedimentação (VHS) de 2 mm, tempo de protrombina (TAP) de 17,7 segundos (RNI 1,41), aspartato aminotransfe-rase (AST) de 26 U/L (valor de referência, VR, 11 – 39 U/L), alanina aminotransferase (ALT) de 58 U/L (VR 9 – 50 U/L), fosfatase alcalina (FA) de 208 U/L (VR 100 – 290 U/L), gama glutamil transferase (GGT) de 70 U/L (VR menos de 50 U/L), bilirrubinas totais (BT) de 0,4 mg/dL, bilirrubina direta (BD) de 0,1 mg/dL e bilirrubina indireta (BI) de 0,3 mg/dL.

Durante todo o internamento, o paciente apresentou algumas reações medicamentosas (dipirona sódica, cloridrato de metoclopramida e cloridrato de ondansetrona), que foram resolvidas com substituição da medicação. O exame anato-mopatológico da peça cirúrgica confirmou colecistite eosino-fílica (Figura 1).

Com o intuito de investigar a eosinofilia persistente, foram realizados endoscopia digestiva alta (EDA), sorologias, exames de fezes e urina e dosagem de IgE. A EDA revelou lesão ulcerada gástrica, com suspeita de isquemia gástrica e gastrite erosiva antral plana moderada/severa.

Parcial de urina, urocultura e sorologia para hepatite B e para-sitológico de fezes não demonstraram alterações. O paciente apresentava sangue oculto positivo. A dosagem de Imuno-globulina E (IgE) total foi de mais de 2000 UI/mL (VR < 87 UI/ml).

Foi feita avaliação hematológica através da realização de um mielograma que demonstrou medula óssea com celularidade aumentada, 55% de eosinófilos. Foram iniciados predni-

doenças HepatoBiliaRes eosinofíliCas: Relato de dois Casos e Revisão de liteRatuRa

Figura 1. Infiltrado eosinofílico na parede da vesícula biliar (microscopia óptica – aumento 400x, hematoxilina-eosina).

Celulas eputeliais

infiltrado eosinofílico

eosinófilo


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sona 20 mg/dia, omeprazol em dose elevada e albendazol. A análise da biópsia gástrica demonstrou gastrite oxíntica crônica discreta, com raros eosinófilos em lâmina própria. Não foi verificada a presença de H. pylori. Houve melhora do quadro com pulsoterapia de metilprednisolona.

Os valores de leucocitose e eosinofilia normalizaram, sendo que, no décimo quarto dia de internação, o paciente apre-sentava 9.900 leucócitos com 2% de eosinófilos. O paciente recebeu alta hospitalar no dia seguinte com prednisona 40 mg/dia de 10 a 14 dias com plano de retirada após esse período.

Caso 2LS, masculino, 83 anos. Apresentou, durante viagem ao Canadá, um quadro súbito de alteração da consciência, movi-mentos tônicos e paresia de membros à esquerda. Associado ao quadro neurológico, o paciente apresentava aumento de eosinófilos no sangue periférico e aumento de transaminases em torno de 800 U/L. Bilirrubinas e TAP estavam normais. O paciente negava história de alergias ou comorbidades.

O paciente foi admitido em nosso serviço, no qual foram reali-zados exames laboratoriais e de imagem. Ele apresentava leucócitos de 7000/mm3 com eosinofilia de 15%, sendo que, durante o internamento, os níveis de eosinofilia oscilaram entre 15% e 22%, não ocorrendo alterações na contagem das outras células. AST de 2051 U/L (VR 11 – 39 U/L), ALT de 1314 U/L (VR 9 – 50 U/L), GGT de 1040 U/L (VR menos de 50 U/L) e FA de 371 U/L (VR 100 – 290 U/L).

A dosagem inicial de bilirrubinas totais era de 1,9 mg/dL, sendo 0,9 mg/dL de BD e 1,0 mg/dL de BI. Sorologias para hepatites A, B e C foram negativas. O paciente apresentava fator anti-nuclear (FAN) não reagente e na eletroforese de proteínas foi detectada hipergamaglobulinemia policlonal. A figura 2 mostra os níveis de aminotransferases durante o internamento. A tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica sugeriu redução volumétrica do encéfalo compatível com a faixa etária.

A ressonância magnética (RM) de crânio não evidenciou lesões agudas. O ecocardiograma, ecodoppler de carótidas, eletroencefalograma e análise de líquor cefalorraquidiano não demonstraram alterações significativas. A ultrassonografia de abdome total não revelou alterações hepáticas. A EDA demonstrou esofagite distal grau 1 de Savary-Miller, pangas-trite enantematosa moderada, bulboduodenite erosiva mode-rada e cicatrizes bulbares S2 de Sakita. O teste da urease resultou negativo para o Helicobacter pylori.

Após dois dias de internamento, o paciente apresentou piora da confusão mental de causa indeterminada, suge-rindo origem metabólica. Não havia estigmas de hepatopatia crônica. No sexto dia de internação foi realizada biópsia hepá-tica transparietal, que revelou hepatite aguda com necrose e grande quantidade de eosinófilos (Figura 3).

No nono dia de internamento foi iniciada prednisona 40 mg/dia com melhora do quadro confusional, redução significativa da eosinofilia e das aminotransferases após dois dias de tratamento. O paciente recebeu alta hospitalar após 15 dias de internamento.

disCussão

Os mecanismos responsáveis pela infiltração do TGI por eosi-nófilos são mal compreendidos11. A boa resposta da GE ao tratamento com corticosteroides sugere uma possível reação de hipersensibilidade do tipo I6. Estudos verificaram aumento dos níveis de interleucinas 3 e 5 e de fator estimulador de colô-nias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) em pacientes com GE11. O grau de lesão depende do nível de eosinofilia e do tipo de estímulos de atração de eosinófilos. O efeito prolon-gado da inflamação eosinofílica pode causar remodelação tecidual14. A eotaxina é uma quimiocina específica dos eosinó-filos produzida pelas células epiteliais no local da inflamação6.

l. e. g. provenSi, l. M. M. oliveira, M. B. Da Silva, n. l. BorDignon, o. r. F. neto, S. K. oStetto, C. M. p. ClauS, e. C. Munhoz, C. a. p. ivanteS, a. p. Júnior

Figura 3. Evolução nas dosagens de ALT e AST durante o internamento. D1-D15; dias de internamento. A seta aponta o dia de início da corticoterapia.

hepatócitoinfiltrado

eosinofílico

eosinófilo

Figura 2. Infiltrado eosinofílico em parênquima hepático (microscopia óptica – aumento 400x, hematoxilina-eosina).

TGO TGPDIAS

U/L


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Estudos em ratos sugerem que o intestino deficiente em eotaxina é quase completamente desprovido de eosinófilos, indicando que o infiltrado eosinofílico intestinal pode ser resultante da expressão aumentada dessa quimiocina. Resul-tados semelhantes foram observados quando há deficiência de receptor seletivo de eosinófilos (CCR 3), levando à dimi-nuição de eosinófilos no jejuno15.

A eosinofilia gastrointestinal é um termo amplo que envolve qualquer acúmulo anormal de eosinófilos no TGI. As afec-ções aqui envolvidas podem ser divididas em três grupos de doenças: doenças gastrointestinais associadas a eosinófilos (DGIE), eosinofilia gastrointestinal resultante de SHE e eosi-nofilia gastrointestinal devido a outras causas de eosinofilia.

As DGIE são também denominadas como eosinofilia gastroin-testinal primária e incluem esofagite eosinofílica, gastrite eosi-nofílica, GE, enterite eosinofílica e colite eosinofílica16. Entre essas doenças, encontramos na literatura associação das DHBE com GE, SHE e eosinofilia gastrointestinal devido a outras causas de eosinofilia.

A GE é uma doença rara que provavelmente está sendo subdiagnosticada, pois necessita de alta suspeição clínica e comprovação histológica para seu diagnóstico10. Sua etiologia é idiopática e outras causas que justifiquem o infiltrado eosi-nofílico devem ser excluídas, em especial reações a drogas, infecções parasitárias e doenças malignas12,13,16-19.

A maioria dos pacientes acometidos por GE tem história familiar positiva da doença e cerca de 50 a 75% desses pacientes são atópicos ou têm história familiar de atopia6,9,11,13,14,16,17. Apesar dessa forte relação entre GE e doenças atópicas ou história familiar da doença, nenhum dos nossos pacientes relatou com consistência casos de GE na família ou história pregressa ou familiar de atopia. Porém, o paciente do caso 1 relatou de maneira inespecífica um tratamento prévio para asma.

A eosinofilia gastrointestinal devido a causas secundárias pode ocorrer em casos de hipersensibilidade a drogas, distúr-bios alérgicos, doenças do tecido conjuntivo, infecções para-sitárias e malignidade. Entre essas causas, há maior preva-lência de parasitoses em países em desenvolvimento e de doenças atópicas em países desenvolvidos16. Há casos rela-tados na literatura de algumas drogas específicas causando eosinofilia gastrointestinal como enalapril, azatioprina, inter-feron, genfibrozila, carbamazepina, clofazimina, cotrimozaxol e sais de ouro6,16,20,21.

O paciente do caso 1 apresentou reação quando medicado com ondansetrona durante o internamento, o que pode indicar uma hipersensibilidade específica a essa droga. Essa

ocorrência, porém, não justificou o quadro de eosinofilia peri-férica, uma vez que já estava presente antes e manteve-se depois de retirada a droga. Não foi relatado, por nenhum de nossos pacientes, qualquer tipo de reação de hipersensibili-dade relacionada a outras drogas.

A SHE é caracterizada por eosinofilia periférica idiopática que persiste por mais de seis meses com evidência de envolvi-mento de outros órgãos. Coração, pele e sistema nervoso central são acometidos em 50% dos casos9,12,16,20. Todos os pacientes apresentam acometimento de medula óssea, sendo que rins e pulmões também podem estar comprometidos22,23. Os sintomas, portanto, ocorrem conforme o acometimento, podendo variar entre tosse, fadiga, fraqueza, angioedema, rash, febre e rinorreia24,25.

Os dois pacientes recebidos pelo nosso serviço apresentavam uma importante eosinofilia. Inclusive o paciente do caso 1 teve uma eosinofilia periférica persistente, mesmo após colecistec-tomia, que foi resolvida apenas com o início do corticoide.

No caso 2, o paciente apresentou estado confusional, o que poderia sugerir encefalopatia em caso de SHE. No entanto, não podemos confirmar esse diagnóstico porque, apesar de ambos terem apresentado comprometimento orgânico eosinofílico, não havia dados suficientes para relatarmos um tempo de eosinofilia periférica superior a 6 meses.

A colangiopatia eosinofílica é definida como infiltração eosino-fílica do trato biliar, compreendendo, portanto, a colangite eosi-nofílica (infiltrado no ducto biliar) e a colecistite eosinofílica (infil-trando a vesícula biliar).

As duas doenças podem ocorrer de forma isolada ou simulta-neamente. Essas patologias apresentam-se com espessamento da parede do órgão podendo cursar com obstrução do trato biliar, causando icterícia obstrutiva e podendo simular um tumor. A causa do espessamento e obstrução é desconhecida21.

Os dados epidemiológicos específicos para colecistite eosino-fílica (CE) são escassos. Em revisões de vesículas colecistec-tomizadas, Fox relatou uma incidência de 0,5% de CE em 625 espécimes. Terada apontou 1% das 208 vesículas estudadas e Dabbs revelou 6,4% em 217 biópsias. Dabbs et al. detectaram 14 casos de CE em 217 vesículas analisadas26.

A biópsia da vesícula biliar confirmou o diagnóstico de CE em nosso paciente do caso 1. Essa patologia foi primeiramente descrita em 1949 por Albot. Trata-se de um achado patológico incomum encontrado após realização de colecistectomia e geral-mente está associada a processo inflamatório sistêmico caracte-rizado por eosinofilia.



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Embora a etiologia da CE ainda esteja indefinida, postulam-se causas como alergias, distúrbios de hipersensibilidade, infec-ções parasitárias, distúrbios do tecido conjuntivo, GE, SHE, reação local a cálculos biliares, discrasias sanguíneas, maligni-dade e imunodeficiência4,5. Raramente ocorre isoladamente e, quando ocorre, pode ser uma manifestação precoce de GE4.

Nosso paciente do caso 1 apresentou parasitológico de fezes negativo, não fazia uso de medicamentos suspeitos, não possuía história de alergias, exceto por um tratamento prévio inespecífico para asma de relato insuficiente para configurar como etiologia, e não apresentava cálculos biliares. Além disso, não apresentou sinais sugestivos de doenças do tecido conjuntivo, malignidade ou imunodeficiência. No entanto, apresentou um mielograma com contagem de eosinófilos elevada. Uma biópsia de medula óssea poderia ser conside-rada para descartar um diagnóstico de discrasia sanguínea. Levando em conta esses dados, o diagnóstico mais provável foi de CE isolada ou associada à GE.

Patel et al. relataram um caso de uma mulher de 59 anos, apresentando-se com sintomas gastrointestinais, leucoci-tose com eosinofilia, elevação de transaminases (AST 255 U/L, ALT 566 U/L), hiperbilirrubinemia (predomínio de BD) e aumento de FA. A análise anatomopatológica da vesícula biliar revelou CE. Descartadas outras causas de eosinofilia e tendo EDA e colonoscopia resultados normais, foi suspeitada CE isolada27. Este caso assemelha-se clínica e laboratorial-mente ao nosso paciente do caso 1, o qual possuía poucos eosinófilos na biópsia gástrica, não corroborando para o diagnóstico de GE. Porém, considerando que ele apresentou melhora dos sintomas gastrointestinais com a corticoterapia e não houve exploração de outros segmentos do TGI, podería- mos suspeitar de um caso de GE. A realização de uma ente-roscopia poderia ter sido uma medida esclarecedora para confirmar ou descartar esse diagnóstico.

O tratamento da CE nos casos em que há infiltração eosinofí-lica da camada muscular com oclusão vascular é feito através da remoção cirúrgica da vesícula, com bons resultados na maioria dos casos26,27. A corticoterapia é indicada quando a infiltração ocorre na camada mucosa ou adventícia e não há comprometimento vascular5. Nosso paciente do caso 1 não apresentou remissão completa do quadro clínico e laboratorial apenas com tratamento cirúrgico, necessitando corticoterapia.

O paciente do caso 2 teve um diagnóstico anatomopatológico de hepatite eosinofílica (HE). O infiltrado de eosinófilos no fígado pode ocorrer em doenças como cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, SHE, rejeição de aloenxerto hepático, doença do enxerto-vs-hospedeiro e lesões hepá-ticas induzidas por drogas28. Na literatura revisada, foram

encontrados relatos de hepatite crônica relacionada à SHE. Foi verificada uma prevalência de 32% de infiltrado eosino-fílico em casos de SHE22. Quanto aos medicamentos, foram encontrados na literatura relatos de HE após uso de trovo-floxacino, efavirenz, lamotrigina, norfloxacino e lisdexanfeta-mina25,29,30-32. Em nosso paciente, não foi verificado fator etio-lógico específico para o infiltrado.

Um importante diagnóstico diferencial a ser considerado para hepatites eosinofílicas idiopáticas é a hepatite autoimune (HAI), pois esta afecção também configura uma inflamação hepática de causa desconhecida. A HAI é caracterizada por histologia consistente com hepatite, hipergamaglobulinemia e presença de autoanticorpos no soro23. O paciente do caso 2, além de ter apresentado dosagem de FAN não reagente, não possuía histologia hepática compatível com HAI.

A maioria dos dados sobre HE aguda encontrados na lite-ratura é relacionada a casos de reação medicamentosa. Náuseas, vômitos, rash cutâneo e febre estão entre os sintomas mais citados25,29,31. Nosso paciente do caso 2, no entanto, apresentou apenas sinais neurológicos, como alte-ração da consciência, movimentos tônicos e paresia de membros à esquerda. Precisamos lembrar que, em nosso paciente, a HE não tem relação com medicamento, sendo idiopática. Os sintomas que ele apresentou geraram suspeita de acidente vascular encefálico, que foi descartado através dos exames complementares realizados (TC, RNM e ecodo-ppler de carótidas e vertebrais).

O exame de biópsia hepática do nosso paciente apresentou sinais de hepatite aguda com necrose e grande quantidade de eosinófilos. Na literatura pesquisada, encontramos descri-ções de biópsia com sinais de hepatite aguda eosinofílica apenas nos casos de hepatite induzida por trovofloxacin, efavirenz e lamotrigina25,29,31. As lesões hepáticas encontradas na HE crônica relacionadas à SHE apresentam-se histologi-camente com agregados granulomatosos eosinofílicos ou infiltração lobular esparsa. Outros achados patológicos que podem ser encontrados são sinusoides congestos, hepatite crônica com cirrose e inflamação periportal24. Não há relatos na literatura sobre qual a quantidade mínima de eosinófilos no infiltrado para configurar HE.

O tratamento da HE se faz com o uso de corticoides levando à resolução do quadro clínico e normalização da contagem dos eosinófilos e das aminotransferases em poucas semanas23,24. Nosso paciente (caso 2) começou a apresentar respostas no quadro clínico e laboratorial com apenas dois dias após a instituição de prednisona 40 mg/dia. A HE induzida por drogas é tratada com uso de corticoides somada à retirada do medicamento que desencadeou o quadro25,29-31.

l. e. g. provenSi, l. M. M. oliveira, M. B. Da Silva, n. l. BorDignon, o. r. F. neto, S. K. oStetto, C. M. p. ClauS, e. C. Munhoz, C. a. p. ivanteS, a. p. Júnior


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Omata et al. trataram uma mulher de 49 anos de idade com hepatite crônica recorrente associada à infiltração eosino-fílica do fígado inicialmente com azatioprina. A paciente apresentou náuseas após inicio do tratamento e, portanto, a medicação foi substituída por prednisolona 20 mg/dia.

O tratamento, porém, resolveu o quadro laboratorial tempora-riamente. Foi instituída então terapia com 6-mercaptopurina e descontinuado progressivamente o corticoide. Os exames laboratoriais da paciente mantiveram-se, após inicio do uso de 6-mercaptopurina, normais por 4 anos (tempo de segui-mento do estudo)23. Nosso paciente com HE obteve reso-lução dos sintomas com uso de prednisona 40 mg/dia, não necessitando tratamento com azatioprina ou 6-mercaptopu-rina e podendo ser descontinuado o corticoide após reso-lução completa do quadro.

ConClusão

As DHBE são, portanto, patologias bastante raras e neces-sitam de alta suspeição clínica e biópsia para seu diagnós-tico definitivo. A literatura estabelece uma relação dessas doenças com GE e SHE, porém essa associação precisa ser mais bem compreendida. Diante de um paciente com DHBE, devem ser investigadas causas secundárias que justifiquem o infiltrado eosinofílico. A etiologia da doença primária perma-nece idiopática. O tratamento com corticoide mostrou-se efetivo em nossos pacientes, assim como em outros casos relatados na literatura.

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aDM ar Borge s Da Costa Junior1, syle ne Coutinho raM p Che De Carvalho2, olival Cirilo luCe na Da Fonse Ca ne to3, patríCia JungM ann4, igor MaChaDo luna5, arianna Barre to De sousa ChaCon6

Tumor maligno primário de intestino delgado: relato de caso

Primary malignant tumor of the small intestine: a case report

Resumo

Os tumores de intestino delgado são considerados raros, representando apenas 3-6% das neoplasias gastrointes-tinais1. Em geral, possuem sintomatologia inespecífica, diagnóstico difícil e prognóstico ruim. A falta de especi-ficidade dos sintomas e a maior dificuldade de avaliação do intestino delgado têm sido considerados como fatores que contribuem para as apresentações tardias da doença e atraso no diagnóstico. A ressecção cirúrgica é manda-tória e as terapias adjuvantes trazem poucos benefícios. Relataremos o caso de uma paciente submetida à ente-roscopia de duplo balão por quadro clínico de hemor-ragia digestiva obscura, sendo diagnosticada uma lesão neoplásica em jejuno proximal.

Unitermos: Tumor de Intestino Delgado, Cápsula Endos-cópica, Enteroscopia com Duplo Balão.

summaRy

The small bowel tumors are considered rare, only repre-senting 3-6% of gastrointestinal neoplasms. In general, they exhibit nonspecific symptomatology, difficult diag-nosis and a bad prognosis. The lack of symptoms speci-ficity and the small intestine evaluation difficulties are contributing factors to the late appearance of the disease

as well as a late diagnosis. The surgical resection is mandatory and the adjuvant therapy offers little benefit. We report a case with clinical presentation of obscure digestive bleeding, submitted to capsule endoscopy followed by double-balloon enteroscopy being diagnosed neoplastic lesion in the proximal jejunum.

Keywords: Tumor of the Small Intestine, Capsule Endos-copy, Enteroscopy with Double Balloon.

intRodução

O intestino delgado corresponde a 90% da área de super-fície da mucosa e 75% do comprimento do trato diges-tivo2. Apesar disso, as neoplasias malignas são incomuns neste sítio, constituindo apenas 3-6% de todos os tumores primários do intestino3 e sendo responsáveis por 1% das mortes relacionadas ao câncer do trato gastrointestinal4. A frequência de tumores malignos do delgado é maior no duodeno (38-55%), seguido de jejuno (18-33%) e do íleo (13-24%). A sintomatologia é bastante inespecífica, podendo compreender náuseas até quadros de obstrução intestinal. Os tumores de intestino delgado parecem estar associados ao risco aumentado de malignidade em outros sítios. Alguns autores descrevem a ocorrência do segundo tumor em 43% dos pacientes com neoplasia de intestino

1. Médico Chefe do Serviço de Endoscopia do Hospital da Restauração - Recife - Pernambuco - Brasil. 2. Médica Supervisora da Residência Médica de Clínica Médica do Hospital da Restauração - Recife. 3. Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital da Restauração - Recife. 4. Médica Patologista do Hospital da Restauração - Recife. 5. Médico Residente de Endoscopia Digestiva do Hospital da Restauração - Recife. 6. Médica Residente em Clínica Médica do Hospital da Restauração - Recife. Endereço para correspondência: Admar Borges da Costa Junior - Av. Rui Barbosa, 1672 - Graças - Recife - PE - Brasil - CEP 52050-000/e-mail: [email protected]. Recebido em:17/02/2014. Aprovado em: 20/04/2014.

Relato de Caso


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delgado. Outros estudiosos descrevem o aumento de até oito vezes para segunda neoplasia, com o carcinoma de delgado sendo diagnosticado depois do segundo tumor em 73% dos casos5. O presente relato trata de uma paciente atendida no Hospital da Restauração em Recife-PE com quadro clínico de hemorragia gastrointestinal obscura. Por meio de exames diag-nósticos avançados, como a cápsula endoscópica e a enteros-copia com duplo balão, conseguiu-se diagnosticar uma lesão maligna em jejuno, permitindo assim seu tratamento.

Relato de Caso

MLA, 54 anos, feminina, negra, natural e procedente de Olinda – PE, com quadro de dor abdominal difusa predominante em hipocôndrio direito associado à melena intermitente, vômitos pós-prandiais, astenia, anorexia e perda de 10 kg de peso há aproximadamente 12 meses. Não apresentava comorbidades e não fazia uso de qualquer medicamento de forma contínua.

A paciente foi internada no Hospital da Restauração em agosto de 2013, apresentando melena nos últimos 5 dias da admissão. Encontrava-se em bom estado geral, com mucosas hipoco-radas ++/4+, taquicardia (FC 104 bpm) e abdome discreta-mente doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito. Exames laboratoriais iniciais mostravam anemia (Hb 5,8g/dl) do tipo hipocrômica e microcítica e ferropenia (ferro 12 mcg/dl).

Após estabilização clínica e hemotransfusão, a paciente submeteu-se à endoscopia digestiva alta e posteriormente à colonoscopia, as quais não evidenciaram alterações. Realizou cápsula endoscópica com visualização em jejuno proximal, de lesão infiltrante, ulcerada e com sinal de sangramento recente (Figura 1).

Após dois dias, a paciente submeteu-se à enteroscopia ante-rógrada com duplo balão, tendo sido ratificada a lesão com as características descritas em jejuno a 60 cm do piloro (Figura 2). Realizadas biópsias para histopatologia que atestou adeno-carcinoma de jejuno moderadamente diferenciado com células em anel de sinete.

Para estadiamento, a paciente submeteu-se à Tomografia Computadorizada do Abdome e Pelve com evidência de segmento de intestino delgado com paredes espessadas, borramento e densificação dos planos adiposos circundantes, podendo representar infiltração local (Figura 3). Submeteu--se ainda à Tomografia Computadorizada de Tórax que não demonstrou alterações significativas.

Figura 1. Cápsula endoscópica. Lesão jejunal infiltrante, ulcerada e com sinais de sangramento recente.

Figura 2. Enteroscopia com duplo balão. Lesão infiltrante e estenosante de segmento de jejuno proximal acometendo, a este nível, toda a circunferência do delgado.

Figura 3. Tomografia computadorizada de abdômen. Segmento de intestino delgado com paredes espessadas, borramento e densificação dos planos adiposos circundantes.


tumoR maligno pRimáRio de intestino delgado: Relato de Caso

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Paciente foi submetida à laparotomia exploradora com ressecção da lesão tumoral e linfadenectomia regional com enteroanastomose término-terminal primária (Figura 4).

O procedimento cirúrgico deu-se de forma eletiva e transcorreu sem intercorrências. Durante exploração cirúrgica da cavidade abdominal não foram evidenciadas outras lesões expansivas. A peça cirúrgica (Figura 5) foi encaminhada para anatomopato-logia, cuja análise definiu tratar-se de uma lesão do tipo adeno-carcinoma medianamente diferenciado de padrão papilar ulce-rativo da mucosa e infiltrado de todos os planos histológicos, da mucosa até a serosa (Figura 6).

O pós-operatório transcorreu sem complicações. A paciente recebeu alta hospitalar.

disCussão

Neoplasias malignas do intestino delgado são conhecidas pela sua raridade, variabilidade, sintomatologia inespecífica, diagnóstico difícil, apresentação tardia e prognóstico geral-mente reservado6,7.

Mais de 90% dos tumores do delgado ocorrem em pessoas acima de 40 anos, com idade média de 55 anos no momento do diagnóstico8, em conformidade com o caso clínico descrito. Entretanto, o acometimento é mais frequente no sexo masculino.

Adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum (30-50%), sendo as variantes de origem epitelial, como adenocarci-noma mucinoso ou pequenas células, células em anel de sinete, escamoso, medular ou indiferenciado muito raros. Em ordem de prevalência, após os adenocarcinomas, têm-se os carcinoides (25-30%) seguidos dos linfomas e sarcomas (incluindo o tumor estromal gastrointestinal)9. Adenocarcinoma do intestino delgado e do grosso comparti-lham de uma mesma patologia (evoluindo de um pólipo adeno-matoso), genética (mutação do oncogene ras e aumento dos níveis de p53) e fatores epidemiológicos.

Polipose adenomatosa familiar, câncer colorretal hereditário não polipoide, doença de Crohn, doença celíaca e dieta (gordura animal, carne vermelha, produtos defumados) são importantes fatores de risco. Sugere-se que a renovação rápida da mucosa do intestino delgado, a relativa ausência de bactérias e a diminuição do tempo de trânsito são todos os motivos pelos quais a incidência de cânceres neste segmento intestinal é menor do que no intestino grosso. As metástases ocorrem via linfática e pela circulação portal principalmente para fígado, pulmão, osso e cérebro7,9,10,11. Os sintomas são bastante inespecíficos e compreendem: dor abdominal (50-75%), náuseas e vômitos (33-72%), perda de peso (38-52%), obstrução intestinal (31-44%) e hemor-ragia gastrointestinal (23-33%)12, podendo ser confundido

Figura 4. Lesão neoplásica.

Figura 5 – Peça cirúrgica.

Figura 6. Adenocarcinoma infiltrativo em mucosa de intestino delgado. HE,100 X.


a. B. Da C. Junior, S. C. r. De Carvalho, o. C. l. Da F. neto, p. JungMann, i. M. luna, a. B. De S. ChaCon

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com tuberculose intestinal e linfoma. No caso em destaque, a paciente manifestava uma perda de peso expressiva, hemor-ragia digestiva e sintomas constitucionais decorrentes da anemia. Tuberculose intestinal e linfoma foram também aven-tados como hipóteses diagnósticas, entretanto posterior-mente descartados em detrimento de um Teste de Mantoux negativo e a análise histopatológica da lesão intestinal. O exame físico nos estágios iniciais é normal e raramente uma massa abdominal é palpável ou ocorre dor abdominal impor-tante com sinais de irritação peritoneal devido à obstrução ou perfuração da alça.

A falta de especificidade dos sintomas em pacientes que sofrem de pequenos tumores intestinais e a maior dificul-dade de avaliar o intestino delgado, com exames diagnós-ticos endoscópicos e radiológicos de rotina, têm sido consi-deradas como um fator que contribui para a apresentação tardia da doença e, eventualmente, um atraso no diagnóstico em média de 6-8 meses7,11.

Muitas são as modalidades de investigação de tumores do intestino delgado; entretanto, pela pouca acessibilidade dos métodos diagnósticos, apenas 50% dos tumores malignos de delgado têm seu diagnóstico estabelecido ainda no pré- operatório6,9.

A endoscopia digestiva alta não consegue ultrapassar o ângulo de Treitz, assim, embora ela identifique cerca de 93% dos tumores de duodeno, a sua sensibilidade global é de apenas 31%. A tomografia computadorizada perde lesões em torno de 43%.

Na investigação da anemia crônica por hemorragia digestiva obscura, a cápsula do intestino delgado precede a enteros-copia com balão por ser menos invasiva, pela possibilidade de definir o diagnóstico nos casos que não requerem biópsias e, sobretudo, por orientar a rota de entrada nos casos que eventualmente necessitarão de enteroscopia (se oral ou retal, uma vez que esta, via de regra, não consegue estudar endos-copicamente todo o delgado por uma única via de acesso).

Por representarmos um serviço de referência em patologias do trato digestivo em nosso estado e dotarmos de recursos técnicos para investigação diagnóstica, a paciente pôde ser submetida à cápsula endoscópica que suspeitou de neoplasia e localizou a lesão em jejuno proximal, orientando assim a rota anterógrada de entrada da enteroscopia com duplo balão para coleta de biópsias. Os melhores resultados de sobrevida são observados nos pacientes encaminhados para cirurgia. No adenocarcinoma de jejuno, o procedimento é realizado com a retirada do segmento jejunal envolvido e ressecção do mesentério adjacente e linfadenectomia regional. Quimiote-rapia não tem mostrado aumento significante na sobrevida dos doentes, exceto quando há doença metastática.

O prognóstico dos tumores de intestino delgado é reservado, com a maioria das séries de estudos, reportando uma sobrevida em cinco anos em torno de 15-35%. Após a ressecção curativa, a taxa de sobrevida se eleva para 40-65% em cinco anos10,12.

ConClusão

Os tumores malignos do intestino delgado são raros e repre-sentam um desafio para o médico devido à dificuldade diag-nóstica. Detêm um prognóstico ruim e seu diagnóstico deve ser aventado diante de pacientes com sangramento gastroin-testinal de origem obscura.

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tumoR maligno pRimáRio de intestino delgado: Relato de Caso

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1 e 3. Médicos ex-Residentes do Programa de Cirurgia Geral da Fundação Centro Médico Campinas. 2. Graduanda da Faculdade de Medicina São Francisco - USF. 4. Médico Assistente Cirurgião do Aparelho Digestivo do Grupo de Cirurgia de Pâncreas e Vias Biliares do HC/ Unicamp. 5. Professor Docente da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Endereço para correspondência: Guilherme Humeres Abrahão - Rua Dona Josefina Sarmento, 215 – apto. 82 - Cambuí - Campinas – SP - CEP: 13025-260/e-maill: [email protected]. Recebido em: 08/10/2014. Aprovado em: 22/10/2014.

Hérnia do ceco e cólon ascendente pelo forame de Winslow

guilhe rM e huM e re s aB rahão1, Carolina huM e re s aB rahão2, MarCos alM e iDa Junior3, Martinho antonio ge stiC 4, FranCisCo Calle Jas ne to5

Resumo

As hérnias pelo forame de Winslow fazem parte de uma con-dição extremamente rara, compreendendo apenas 0,08% de todas as hérnias já descritas. O diagnóstico pré-operatório dessa afecção é infrequente (menos de 10% das vezes) e por isso atinge altas taxas de mortalidade, em torno de 36% a 49% dos casos.

Apresentamos o caso de paciente, 92 anos, sexo feminino, com quadro de náuseas, vômitos, dor e distensão abdomi-nal de rápida evolução sem melhora ao tratamento clínico, caracterizando diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo. Exames laboratoriais e de imagem foram pouco elucidativos, sendo indicado uma abordagem cirúrgica por meio de uma laparotomia exploradora. Os achados cirúrgi-cos definiram o diagnóstico etiológico de encarceramento do ceco e cólon ascendente na retrocavidade através do forame de Winslow.

O quadro clínico dessa afecção é muito variável, refletindo sintomas de acordo com o conteúdo herniado e o tempo de evolução. Trata-se de uma patologia de difícil suspeição, sendo que o diagnóstico definitivo é geralmente realizado durante o ato operatório.

A lembrança dessa hipótese diagnóstica como diagnóstico diferencial de quadros de abdomes agudos oclusivos deve ser adequadamente pensada para que se possa propor o melhor e mais específico tratamento, a fim de se evitar maio-res complicações de um diagnóstico tardio.

Unitermos: Forame de Winslow, Hérnia Ceco e Colón Ascendente pelo Forame de Winslow.

summaRy

Herniations through foramen of Winslow are part of a ex-tremely rare condition, establishing only 0,08% of all des-cripted hérnias. The pre operative diagnosis is uncommon (less than 10%) and this condition allows mortality rates to reach high levels, beetween 36 to 49% of the cases.

The presente case reports a 92 years of age woman, pre-senting náuseas, vomits, distension and abdominal pain, persisting through hours with no positive response to clini-cal treatment, this way featuring an abdominal urgency syn-drom. Laboratorial e image exams had no great findings; surgical treatment was so proposed. Surgical findings have defined the condition as being a cécum and ascending co-lon herniation through foramen of Winslow in retrocavity.

Clinical findings of this condition are variable, reflecting sympthons of which content is herniated as well as dura-tion of the herniation process. It is a hard suspicion patolo-gy, as most of the cases diagnosis are made during the sur-gery, only. The knowledge about this diagnosis hypothesys may be of great importance while maneging abdominal pain patients, this way porpousing best exams procedures and precocious treatment, avoiding late diagnosis compli-cations.

Keywords: Foramen of Winslow, Cecum and Ascending Colon Herniation.

Cecum and ascending colon herniation through foramen of Winslow

Relato de Caso


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intRodução

As hérnias pelo forame de Winslow fazem parte de uma con-dição extremamente rara, compreendendo apenas 0,08% de todas as hérnias já descritas. O diagnóstico pré-operatório des-sa afecção é infrequente (menos de 10% das vezes) e por isso atinge altas taxas de mortalidade, em torno de 36 a 49% dos casos.1 Foi descrito primeiramente no ano de 1834 por Bladin e desde então aproximadamente 170 casos foram relatados1.

Este tipo de hérnia é mais prevalente entre os pacientes do sexo masculino atingindo uma proporção de 2,5 1 em rela-ção ao sexo feminino1. Em relação à faixa etária são descritos casos que variam desde 8 dias de vida até os 80 anos, com maior prevalência entre 20 e 60 anos de idade.2

Anatomicamente, o forame de Winslow conecta a cavidade abdominal com o espaço retroperitoneal. Apresenta-se o lobo caudado do fígado como limite superior, o duodeno como limite inferior, o ligamento hepatoduodenal como limite anterior e a veia cava como limite posterior.

A abertura denominada como forame de Winslow é determi-nada ainda nas fases embriológicas da formação do organis-mo. O risco do desenvolvimento de uma hérnia através des-se canal anatômico é maior naqueles pacientes cujo forame possui um diâmetro aumentado, bem como naqueles com maior mobilidade do ceco e do colón ascendente. Tais condi-ções devem-se à falha na fusão do segmento intestinal com o peritônio parietal durante a rotação intestinal no processo embriológico.

O quadro clínico é variável, refletindo sintomas de acordo com o conteúdo herniado e o tempo de evolução do processo herniário.

Relato de Caso

Paciente do sexo feminino, 92 anos de idade, deu entrada no Serviço de Emergência do Departamento de Cirurgia do Hospital Centro Médico de Campinas-SP com sintomas de dor abdominal, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes há cerca de 12 horas.

Ao exame físico apresentava-se consciente e orientada, mu-cosas hipocoradas e desidratadas ++/4, afebril, anictérica, pressão arterial 100/80 mmHg, frequência cardíaca 96 bpm. Constatou-se moderada distensão abdominal e dor difusa à palpação superficial e profunda com defesa involuntária e descompressão brusca positiva. Exames laboratoriais solici-tados mostraram-se inespecíficos. A seguir, foi submetida ao exame de imagem. A tomografia computadorizada do abdo-

me mostrou a presença do ceco e cólon ascendente hernia-dos para a retrocavidade, conforme figura 1.

A partir disso, o procedimento cirúrgico de laparotomia exploradora foi prontamente instituído sendo, desta forma, constatado herniação do ceco e cólon ascendente para o espaço retroperitoneal através do forame de Winslow, como mostra a figura 2.

Figura 1. TC abdominal evidenciando rotação da trama vascular do mesenterio.

Figura 2. Achado intraoperatório ceco e cólon ascendente herniados para retrocavidade através do forame de Winslow.


HéRnia do CeCo e Cólon asCendente pelo foRame de winslow

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O segmento intestinal herniado apresentava-se distendido, edemaciado, com sinais de sofrimento, todavia sem apresen-tar lesões isquêmicas e/ou perfurações.

Diante dos achados, a tática cirúrgica empregada consistiu na redução do conteúdo herniado, seguido de fixação do ceco e do cólon ascendente na goteira parietocólica direita com pontos com fio inabsorvível (algodão 3-0).

O procedimento transcorreu sem intercorrências anestésico--cirúrgicas e a paciente foi encaminhada à UTI para controle pós-operatório imediato. Recebeu alta no 6º dia pós-opera-tório, sem apresentar complicações.

disCussão

A revisão bibliográfica dessa patologia descreve quatro dife-rentes tipos de conteúdo herniado3:

1. Herniação do intestino delgado (63%);2. Herniação do ceco e colón ascedente (30%);3. Herniação do colon transverso (7%); e4. Herniação da vesicular biliar (apenas 1 caso descrito).

A incidência de hérnias pelo forame de Winslow compreende apenas 0,08% dos casos em comparação à prevalência de todas as outras hérnias abdominais. O quadro clínico é variá-vel, refletindo sintomas de acordo com o conteúdo herniado e o tempo de evolução. É uma patologia rara e de difícil diag-nóstico clínico laboratorial, sendo que a definição etiológica geralmente é realizada somente durante o ato operatório.

O quadro clínico em geral se inicia com sintomas inespe-cíficos como náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal, podendo evoluir com a parada de eliminação de fezes e ga-ses, vômitos fecaloides e peritonismo. Junta-se a este quadro de desidratação, hipotensão arterial e taquicardia. Icterícia pode ocorrer quando há compressão da árvore biliar.

A dificuldade em se estabelecer o diagnóstico pré-operatório de uma herniação pelo forame de Winslow é acentuada pela baixa incidência desse tipo de afecção, condição essa que frequentemente não a inclui na lista de diagnósticos diferen-ciais perante um quadro de abdome agudo obstrutivo.

Exames laboratoriais (bioquímicos e hematológicos) são ines- pecíficos em relação ao diagnóstico etiológico. A ultrasso-nografia abdominal raramente pode levantar suspeição do diagnóstico de hérnia de Winslow, já que a distensão abdo-minal, o meteorismo e a dor acabam prejudicando tal exame, aliando-se a localização retroperitoneal do conteúdo hernia-do, sítio esse que é pouco acessível a esse método.

Enema contrastado de trânsito intestinal torna-se útil em casos oligossintomáticos fora os de quadros agudos de obstrução intestinal.

É confirmatório quando reafirma a imagem do estômago e estabelece seu posicionamento, identifica a alça intestinal com estreitamento na topografia do forame de Winslow e mostra a progressão da coluna de contraste para dentro da alça intestinal herniada.

A tomografia computadorizada abdominal, em relação aos demais exames, tem maior acurácia na maioria dos casos, porém nem sempre ratifica o diagnóstico. Os achados mais sugestivos incluem:4;5

• Bordas de mesentério entre a veia cava e veia porta• Coleção de gás ou fluidos no espaçoretro peritoneal• Ausência do colón ascendente na respectiva goteira• Dois ou mais volvos intestinais nas adjacências da veia porta, e• Presença de íleo terminal e ou cólon ascendente e ceco

localizado patologicamente superiormente no espaço sub-hepático.

A maior dificuldade em se estabelecer o exato diagnóstico no período pré-operatório deve-se à ausência de sinais e/ou sintomas mais específicos que surgiram o quadro e, principal-mente, pela raridade desta condição.2

Os diagnósticos diferenciais nos casos mais agudos são: úlceras pépticas e duodenais, duodenite, colelitíase, pancre-atite e, nos casos mais arrastados obstrução intestinal por tumores primários ou metastáticos.

O tratamento para herniações através do forame de Winslow consiste na simples redução do segmento intestinal herniado através do ato operatório. No entanto, nem todas as vezes é possível realizar manobras para redução com total facilidade e sucesso.

Frequentemente, o segmento intestinal será reduzido apenas com pequenos e sutis movimentos de tração; já nos casos mais difíceis pode-se usar como recurso a entrada ao retro peritônio através do pequeno omento; assim, aplicando pres-são no segmento intestinal herniado e, ocasionalmente, o ta-manho do forame terá de ser aumentado através de generosa manobra de Kocher.

Durante a cirurgia, a avaliação da viabilidade das alças in-testinais herniadas é mandatória já que possíveis ressecções intestinais de áreas com sofrimento, isquemia e necrose po-dem ser necessárias.

g. h. aBrahão, C. h. aBrahão, M. a. Junior, M. a. geStiC, F. C. neto


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Demais tempos cirúrgicos, como pexia de redundâncias intestinais, oclusão e/ou diminuição do forame de Winslow através de manobras com o omento já foram descritas.

Porém, não há um consenso se tais medidas de tratamento são realmente benéficas tanto pela pequena chance de nova herniação (nenhum caso até os dias atuais foi reportado) quanto por lesões iatrogênicas do delicado local a ser tratado.2

As complicações mais comuns e anteriormente descritas de hérnias pelo forame de Winslow são: sofrimento, isquemia e necrose de alças intestinais, perfuração de alça, sepse, hepatite isquêmica por compressão extrínseca do conteúdo herniado sobre a veia porta.

ConClusão

Hérnias pelo forame de Winslow são raras, de quadro clínico variável e inespecífico. Os sintomas variam de acordo com o conteúdo herniado e o estágio de evolução da afecção.

O diagnóstico pré-operatório desta patologia é improvável e infrequente, porém a suspeição desse diagnóstico diferencial deve ser lembrada, uma vez que a precoce identificação da alte-ração e o tratamento adequado imediato previnem a ocorrência de complicações que possam colocar em risco a sobrevida do paciente.

RefeRênCias

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HéRnia do CeCo e Cólon asCendente pelo foRame de winslow

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1. Cirurgião Geral pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). 2. Professor Adjunto – Unidade de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM)/EBSERH/UFES. 3. Acadêmica da Faculdade de Medicina da UFES. 4. Cirurgião Geral pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). 5. Médico Residente em Transplante Hepático pela UFES/Hospital Meridional. Endereço para correspondência: Marcos Kaddoum - Rua Mário Augusto de Moraes, 1 Cacheiro do Itapemirim - ES -CEP: 29303-287/e-mail: [email protected]. Recebido em: 08/06/2014. Aprovado em: 12/08/2014.

Resumo

Fístula bronquiobiliar (FBB) é uma afecção rara, de alta morbidade e mortalidade, decorrente da comunicação anormal entre a árvore brônquica e a via biliar, sendo a bilioptise um sinal clínico patognomônico. Normalmente está associada a doenças hepatobiliares, mas principal-mente ao trauma e complicações de cirurgias hepatobi-liares. Devido à gravidade e à complexidade, associadas à baixa incidência, seu manejo é desafiador, não haven-do um consenso na literatura. Este trabalho identifica os métodos diagnósticos e terapêuticos mais utilizados, e propõe um fluxograma do manejo da FBB com intuito de auxiliar a conduta de novos casos.

Unitermos: Bilioptise, Fístula Biliar, Fístula Brônquica, Abscesso Abdominal, Abscesso Pulmonar, Abscesso Hepá-tico, Lesões Abdominais, Lesões Torácicas, Cisto Hidático.

summaRy

Bronchobiliary fistula is a rare clinical finding, with a high morbidity and mortality rate, characterized by abnormal communication between the biliary tract and the bron-chial tree, having bilioptysis as a pathognomonic sign. It is usually associated to hepatobiliary diseases, but mostly related to trauma and as a complication of hepatobiliary surgery. Due to the low incidence, complexity and gravity, it’s management is a challenge, and little consensus on

its diagnosis and treatment exists. We identified the most used diagnostic and therapeutic procedures, and propose a flowchart that could assist in the management of news cases.

Keywords: Bilioptysis, Biliary Fístula, Bronchial Fistula, Abdominal Abscess, Lung Abscess, Liver Abscess, Ab-dominal Injuries, Thoracic Injuries, Hydatid Cyst.

intRodução

A fístula bronquiobiliar (FBB) é uma afecção rara, decorren-te da comunicação anormal entre a árvore brônquica e a via biliar. No passado, era frequentemente associada à ruptura de cisto hidático,1,2 porém, atualmente, está mais relaciona-da a doenças obstrutivas da via biliar (neoplasia3 e coledo-colitíase4), às complicações de cirurgias hepato-biliares,5 à má formação congênita,6 à endometriose hepática,7 à do-ença policística hepática e renal,8 à pancreatite crônica9 e, principalmente, ao trauma hepatobiliar.10,11,12,13,14,15

Foi descrita originalmente por Peacock em 1850 a par-tir de dois casos de ruptura de cisto hidático, nos quais a bilioptise estava presente. Nestes casos, o diagnóstico foi confirmado através da necropsia com identificação do trajeto fistuloso em um deles. Também citou casos de ex-pectoração de cisto hidático de outros autores, porém, sem menção à bilioptise.1

Diagnóstico e tratamento da fístula bronquiobiliar

MarCos lyra KaDDouM 1, gustavo pe ixoto soare s Migue l2, loraine entringe r Falque to3, tiago ne ve s Fe rre ira4, Doglas goB B i MarChe si5

Review article management of bronchobiliary fistula

Artigo de Revisão


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Sugere-se que o aumento da incidência de fístula bronquio-biliar está diretamente relacionada ao aumento da incidência de trauma hepático e das cirurgias e procedimentos invasi-vos para tratamento de doenças hepáticas. Esta complicação apresenta alta taxa de morbidade e mortalidade (12,2%).16 Estima-se que 2 a 4% dos casos de trauma hepático evoluem para fístula biliar8,11; destes apenas um pequeno percentual evolui para comunicação entre a via biliar e a árvore brônquica. A incidência de FBB variou entre 4% e 10,5% em 453 pacien-tes com abscesso hepático piogênico e 3.608 pacientes com abscesso subfrêncio, respectivamente.17-19

Considerando a gravidade e a baixa frequência de FBB obser-va-se que sua abordagem é complexa. Não existem estudos com elevado nível de evidência que norteiem seu diagnóstico e conduta terapêutica. Este é o objetivo do presente estudo.

apResentação CliníCa

A FBB pode manifestar-se inicialmente com sintomas respira-tórios como tosse e dispneia. A expectoração de bile (biliop-tise) é patognomônica, manifestação frequente da FBB. Já a icterícia obstrutiva é menos comum.14 Dor em abdome supe-rior e no tórax podem estar presentes. A presença de sinais clínicos e laboratoriais de infecção sistêmica, pneumonia, der-rame pleural, empiema pleural, abscesso pulmonar, abscesso hepático e colangite também devem ser considerados como indicativos de FBB quando associados.5,10,11,17,18,19

diagnóstiCo

Mesmo quando firmado o diagnóstico clínico, a investiga-ção radiológica da FBB é fundamental para determinar não somente a etiologia da doença, mas também a extensão da lesão, os órgãos afetados e o trajeto fistuloso, permitindo o planejamento terapêutico adequado.16 Diversos métodos radiológicos auxiliam no diagnóstico da FBB, devendo sua indicação ser avaliada com base em sua sensibilidade, dispo-nibilidade, custo e morbidade (Tabela 1).

Tomografia ComputadorizadaA tomografia computadorizada (TC) de abdome e tórax com contraste endovenoso é o exame de escolha na avaliação inicial. Infelizmente, na grande maioria dos casos não é capaz de definir o diagnóstico da FBB e de fornecer informações suficientes para o planejamento terapêutico.11,19 Por outro lado, ela pode revelar sinais indiretos dessa doença, como zlesões hepáticas, coleções subfrênicas, lesões diafragmáti-cas, derrame pleural, atelectasias, bronquiectasias e absces-so pulmonar (Figuras 1 e 2).11,18-20

Figura 1. Tomografia computadorizada de tórax com abscesso pulmonar por FBB.

Figura 2. Tomografia computadorizada tóraco-abdominal com abscesso pulmonar contíguo à laceração hepática.

Exames Vantagens Desvantagens

Tomografiacomputadorizada

Maior disponibilidade e agilidade

Raramente demonstra trajeto fistuloso e não permite o estudo das vias biliares.

Colangioressonância contrastada

Exame não invasivo e de baixa morbidade. Estuda

a via biliar e permite o diagnóstico de FBB*.

Contraindicações ao método. Maior custo e tempo

necessário para execução.

CPRE**

É diagnóstica e potencialmente terapêutica

(descompressão da via biliar)

Exame invasico, com maior morbidade que os demais.Curva de aprendizado do

endoscopista.

Colangiografiapercutânea

É diagnóstica e potencialmente terapêutica

(descompressão da via biliar)

Exame invasico, com maior morbidade, maior custo e

pouca necessidade.

Cintilografiahepatobiliar

Exame diagnóstico não invasivo. Sugere-se maior sensibilidade em relação às colangiografias com

contraste iodado.

Avaliação anatômica limitada. Exame pouco disponível.

Tabela 1. Recursos diagnósticos por imagem na fístula bronquiobiliar.11,20,22-29

*FBB: Fístula bronquiobiliar; **CPRE: Colangiopancretografia retrógrada endoscópica.


diagnóstiCo e tRatamento da fístula BRonquioBiliaR

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Portanto, a menos que o diagnóstico de FBB esteja claro na TC, a complementação diagnóstica com outro exame como a colangiorressonância com contraste, a CPRE, a colangio-grafia percutânea transhepática e, em casos selecionados, a cintilografia hepatobiliar se faz necessária (Figura 3).

Colangiorressonância com contrasteO diagnóstico radiológico é possível através da colangiores-sonância com contraste endovenoso. É um exame de baixa morbidade e não invasivo, que possibilita estudo detalhado do sistema biliar e permite o diagnóstico não somente da FBB, mas também de lesões primárias, tais como coledocoli-tíase ou neoplasia.20

Colangiopancreatografia retrógada endoscópica A colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE) tem sido cada vez mais indicada no estudo de fístulas pan-

creáticas e hepatobiliares. Alguns autores demonstraram que as fístulas hepatobiliopancreático-pleurais apresentaram boa resposta ao tratamento conservador.21 Tal como a colangior-ressonância, a CPRE possibilita o estudo do sistema biliar e diagnóstico da doença primária, com a vantagem de permitir a abordagem terapêutica através da papilotomia endoscó-pica, com ou sem o implante de stents de via biliar.22,23 No entanto, é um procedimento invasivo com morbidade e taxa de sucesso relacionadas diretamente à experiência do en-doscopista.

Cintilografia hepatobiliarA cintilografia hepatobiliar é um exame não invasivo e de baixa morbidade, que permite o estudo do sistema biliar e o diagnóstico de extravasamento de bile para outro órgão ou cavidade.24-26 É uma opção à colangiorressonância no caso de pacientes com contraindicação à ressonância nuclear magnética ou ao uso de contraste paramagnético (pacien-tes renais crônicos, pacientes em uso de próteses metálicas, marcapassos). Foi descrito um caso em que a CPRE não demonstrou FBB diagnosticada posteriormente pela cintilo-grafia hepatobiliar.27

Colangiografia percutânea transhepáticaTrata-se de um procedimento invasivo indicado em pacientes com suspeita ou diagnóstico de lesão de via biliar obstrutiva com dilatação da mesma. A punção pode ser guiada por ra-dioscopia, tomografia computadorizada ou ultrassonografia.28,29 Além do diagnóstico, propicia a drenagem da via biliar indica-da em casos associados à colangite ou à septicemia.

tRatamento

A terapêutica ideal da FBB ainda é controversa.30 A evolução das técnicas de endoscopia proporcionam cada vez mais o manejo conservador da doença,20,29 antes tratada exclusiva-mente por meio cirúrgico.12 A associação entre métodos te-rapêuticos são também uma opção no tratamento da FBB, como, por exemplo, o uso de octreotide como tratamento medicamentoso potencializando os demais métodos.11,21,31,32

Os métodos invasivos parecem ser a peça chave no sucesso terapêutico. A abordagem cirúrgica está indicada em casos com necessidade operatória por outras causas e nos refratá-rios ao tratamento conservador.7,10,11-13,16,31 Quanto à antibioti-coterapia, o tratamento empírico é preconizado.14

Colangiopancreatografia retrógada endoscópica com descompressão A CPRE é cada vez mais aplicada no manejo das FBB, prin-cipalmente devido à possibilidade de associar em um único procedimento um método diagnóstico de boa sensibilidade

M. l. KaDDouM, g. p. S. Miguel, l. e. Falqueto, t. n. Ferreira, D. g. M.

Figura 3. Algoritmo diagnóstico e terapêutico na Fístula Bronquiobiliar (FBB); CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica); CPT (Colangiografia Percutânea Transhepática).

Suspeita Clínica(Bilioptise, sintomas respiratórios, dor em região toracoabdominal, pneumonia, derrame/empiema pleural, icterícia obstrutiva, abscesso pulmonar/ hepático, colangite, sinais de infecção sistêmica)

Indicação Cirúrgica(hemoperitônio, pneu-moperitônio, doenças cirúrgicas abdominais

associadas, etc.)

CPRE ou CPT (associado ou não a

octreotide)

Sem resolução

Operação

Colangiorresonância

Cintilografia Hepatobiliar

Tomografia Computadorizada

Não

Não

Sim

Sim

Diagnóstico de FBB


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e uma terapia efetiva, porém, conservadora. Em casos não complicados de FBB, diversos autores sugerem o tratamento endoscópico com papilotomia, associado ou não ao implante de stent para descompressão da via biliar.

A drenagem interna da via biliar tem se mostrado suficiente para a resolução e cicatrização de trajetos fistulosos entre via biliar, brônquios, espaço pleural e pele.11,23,24,29,33

Drenagem percutânea transhepáticaAssim como a CPRE com papilotomia, outro tratamento des-compressivo é a drenagem percutânea transhepática. Na experiência de alguns autores, é uma técnica efetiva no trata-mento da FBB não complicada.

Paralelamente, na presença de coleções sugestivas de bi-lomas ou abscessos hepáticos ou pulmonares, a drenagem também pode ser realizada na mesma abordagem.16,18,27,28

Tratamento cirúrgicoApesar das diversas opções minimamente invasivas já descri-tas para o tratamento da FBB, a conduta com maior resolutivi-dade é o manejo operatório.7,10,11-13,32

O primeiro relato de abordagem cirúrgica de uma FBB foi feito por Graham em 189713.

O acesso cirúrgico mais utilizado é o toracofreno-laparotomia com decorticação pulmonar, abertura do diafragma e explo-ração do espaço subfrênico.12,33

Isso viabiliza a drenagem de eventuais coleções, a identifica-ção e a ressecção completa dos segmentos hepático e pul-monar afetados (Figura 4).

Após o domínio sob visão direta dos trajetos fistulosos, realiza- se a segmentectomia do parênquima pulmonar afetado (Figura 5 e 6).10,11

Dessa forma, a programação terapêutica deve considerar o qua-dro clínico do paciente, a etiologia, a localização e as manifesta-ções da fístula, os tratamentos prévios com insucesso, as doen-ças associadas e outros fatores intrínsecos do paciente.

Assim, a abordagem cirúrgica permanece como uma boa opção em todos os casos, mas principalmente quando há complicações orgânicas associadas (abscesso, peritonite bi-liar, empiema, lesões parenquimatosas complexas, etc) e nos casos refratários ao tratamento conservador, proporcionando controle direto dos trajetos fistulosos, diminuindo a possibi-lidade de recidiva da fístula e tratando de forma definitiva o foco infeccioso local.7,10-13,16,34

Figura 4. Lesão estrelada em segmento hepático VIII com trajeto fistuloso transdiafragmático até o segmento posterior do lobo inferior do pulmão direito.

Figura 5. Segmentectomia pulmonar.

Figura 6. Fistulotomia hepática com rafia dos ductos biliares.


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ConClusão

Devido à baixa incidência, não há na literatura de consenso quanto à abordagem diagnóstica e terapêutica dessa mo-léstia, tampouco dados suficientes para elaboração de um protocolo de manejo bem estabelecido na medicina baseada em evidências. Nesta revisão não evidenciamos sequer um estudo prospectivo em relação à fístula bronquiobiliar. Toda-via, notamos uma tendência à implementação de uma série de procedimentos baseada na evolução clínica do paciente resumidos no fluxograma proposto anteriormente.

O manejo minimamente invasivo pode ser adequado para o tratamento da FBB nos casos não complicados, o que tem se mostrado uma tendência atual, apesar da ausência de evi-dências que comprovem que sua eficácia seja superior ao tratamento operatório. Este mantém-se como o de escolha para os casos refratários ao tratamento conservador ou as-sociados a complicações, tais como abscessos hepático e pulmonar, peritonite biliar, lesões parenquimatosas comple-xas, ou associados à necessidade de abordagem cirúrgica por outras causas.

RefeRênCias

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M. l. KaDDouM, g. p. S. Miguel, l. e. Falqueto, t. n. Ferreira, D. g. M.

164

33

(4):

16

4-1

64

1. Cirurgião Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo. 2. Professor Doutor Emérito do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo, TCBCD. 3. Professor Assistente Doutor do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo, TCBCD. 4. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo. Endereço para correspondência: Valdemir José Alegre Salles - Rua José Bonani,199 – Independência – Taubaté - SP – CEP: 12031-260/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 05/05/2014. Aprovado em: 29/05/20140.

Melanose Coli

Melanose Coli

valDeMir JoSé alegre SalleS1, Mariana ruBez Jehá2, WilSon toShihiCo giMBo2, FernanDa MatoS pereira BaruCCi3.

ComentáRios Paciente do sexo feminino, de 60 anos, portadora de constipação intestinal crônica, com evolução desde a sua adolescência, tendo realizado tratamento com inúmeros laxantes. Recentemente teve piora do quadro intestinal, associado à presença de dor abdominal e, por vezes, secreção mucosanguinolenta acompanhando as evacua-ções, situações que motivaram a realização de uma colonoscopia, que evidenciou a presença de melanose cólica (Figuras 1 e 2), com preservação da válvula ileocecal (Figura 3). O surgimento de Melanose coli é causada pelo acúmulo de lipofucsina, que é um pigmento acastanhado-enegrecido nos lissosomos dos macrófagos subepite-liais localizados na mucosa cólica. A intensidade da pigmentação não é uniforme, sendo mais intensa no ceco e no cólon proximal em comparação ao encontrado no cólon distal.

Fato relacionado à maior concentração de substâncias agressivas presentes no cólon proximal, na absorção dife-renciada ao longo da mucosa do cólon ou devido a diferenças na distribuição de macrófagos ao longo do cólon. A Melanose coli presente no cólon proximal, envolvendo a mucosa do ceco, apresenta um limite bem definido com a transição para a mucosa ileal. Frequentemente, a pigmentação pode estender-se através de todo o cólon, englobando o apêndice cecal e mais raramente a região de transição íleo-cecal. Está condição é frequentemente encontrada durante a investigação endoscópica da constipação intestinal crônica, principalmente quando ocorre a associação com o uso crônico de catárticos à base de antraquinona, como a cascara sagrada, senne, aloés e ruibarbo. A característica marcante na colonoscopia é a coloração da mucosa que varia de um tom acinzentado até completamente preto, que pode ser visualizado em aglomerados de manchas ou em faixas. Nota-se ainda uma nítida demarcação na válvula ileocecal, com a preservação da coloração do intestino delgado e o comprometimento da mucosa cólica.

O tratamento da Melanose coli não está bem definido sendo, entretanto, recomendado a suspensão do uso de catárticos. Após a interrupção do laxante à base de antraquinona, a coloração enegrecida da mucosa desaparece gradualmente em vários meses.

FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3


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Referências: 1) Coelho LG, Maguilnik I, Zaterka S, Parente JM, do Carmo Friche Passos M, Moraes Filho JP. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol. 2013; 50: 81-96.

PyloriPac - PyloriPac IBP - lansoprazol + claritromicina + amoxicilina. Indicações: alívio dos sintomas dispépticos relacionados à infecção por Helicobacter pylori e sua erradicação; pacientes com úlceras ativas ou

história de úlcera há um ano. Contraindicações: pacientes com história de reação alérgica às penicilinas, hipersensibilidade aos componentes da fórmu-la, ou a outros macrolídeos; distúrbios eletrolíticos, problemas cardíacos, hipocalemia, insuficiência hepática grave e insuficiência renal. Não deve ser coadministrado com atazanavir, astemizole, cisaprida, pimozida, terfenadina, midazolam, alcaloides de ergot, lovastatina ou sinvastatina. Precauções e Advertências: cautela em pacientes idosos, com disfunção hepática e/ou insuficiência renal moderada a severa. Possibilidade de resistência cruzada com outros macrolídeos. No caso de anafilaxia, a terapia deve ser descontinuada. Recomenda-se monitoramento cuidadoso da glicose. O uso prolongado pode resultar em um crescimento excessivo de organismos não suscetíveis. O uso durante a gravidez e lactação deve ser considerado apenas quando os benefícios potenciais justificarem os riscos. Este medicamento pode causar tontura e fadiga, nessas condições, a capacidade de reação pode estar

diminuída. Deve-se evitar dirigir veículos e operar máquinas. Atenção diabéticos: contém açúcar Interações medicamentosas: lansoprazol: teofilina, sucralfato, fármacos que dependam do pH gástrico; claritromicina: teofilina, carbamazepina, digoxina, rifabutina, indutores da CYP3A4 e P450, etravirina, ritonavir, omeprazol, itraconazol, colchicina, zidovudina, fenitoína e valproato, atazanavir, sequinavir; amoxicilina: probenecida, alopurinol, contraceptivos orais. Reações adversas: diarreia, cefaleia, tontura, náusea, constipação, dores abdominais, vômito, flatulência e dispepsia, fadiga, mialgia, rash cutâneo, insônia, disguesia, paladar alterado, teste de função hepática anormal, hiperidrose. Posologia: Pyloripac: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, 1 comprimido de claritromicina 500 mg e 2 cápsulas de amoxicilina 500 mg, ingeridos a cada 12 horas, em jejum, durante 7, 10 ou 14 dias. Pyloripac IBP: 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, uma vez ao dia, de 1 a 2 semanas. Após o uso de lansoprazol, iniciar o esquema tríplice ingeridos a cada 12 horas, em jejum, durante 7 dias. Pode-se também utilizar 1 cápsula de lansoprazol 30 mg, por 1 a 2 semanas e após o esquema de eliminação do H.pylori, para complementação do tratamento e cicatrização da úlcera péptica. USO ADULTO. Registro no M.S: 1.0181.0319. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

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