orientaÇÕes gerais para o enfrentamento das … · padrão da doença é caracterizado por febre...

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

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ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O

ENFRENTAMENTO DAS CONDIÇÕES DE

SAÚDE POSSIVELMENTE ASSOCIADAS À

INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS

Comitê Técnico Operacional SES DF

Instituído Portaria SES DF nº 25, de 29/02/2016, DODF Nº 41, DE 02/03/2016

Brasília/DF, março de 2016.


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Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal

Secretário de Saúde: Humberto Lucena Pereira da Fonseca

Secretária Adjunta: Eliene Ancelmo Berg

Subsecretaria de Atenção Integral à Saúde: Daniel Seabra Resende Castro Corrêa

Subsecretaria de Administração Geral: Marcello Nóbrega de Miranda Lopes

Subsecretaria de Logística e Infraestrutura da Saúde: Marco Antônio Ferreira da Silveira Junior

Subsecretaria de Gestão de Pessoas: Flavia Cáritas Mendonça Gondim do Nascimento

Subsecretaria de Planejamento em Saúde: Leila Bernarda Donato Gottems

Subsecretaria de Vigilância à Saúde: Tiago Araújo Coelho de Souza

Assessoria de Comunicação Social: Carmem Lúcia de Lavor Gonçalves

Assessoria Jurídico Legislativo: Helen Falcão

Coordenação Especial de Tecnologia de Informação em Saúde: Wilson Moraes Coelho

Corregedoria da Saúde: Rogério Batista Seixas

Fundo de Saúde do Distrito Federal: Ricardo Cardoso

Ouvidoria: Meire Aparecida Lopes Machado

http://www.saude.df.gov.br/sobre-a-secretaria/quem-e-quem/307-subsecretaria-de-atencao-a-saude.html

http://www.saude.df.gov.br/sobre-a-secretaria/quem-e-quem/306-subsecretaria-de-administracao-geral-sag.html

http://www.saude.df.gov.br/sobre-a-secretaria/quem-e-quem/469-subsecretaria-de-logistica-e-infraestrutura-da-saude-sulis.html

http://www.saude.df.gov.br/sobre-a-secretaria/quem-e-quem/467-subsecretaria-de-gestao-do-trabalho-e-da-educacao-em-saude-sugetes.html

http://www.saude.df.gov.br/sobre-a-secretaria/quem-e-quem/471-subsecretaria-de-vigilancia-a-saude-svs.html

http://www.saude.df.gov.br/comunicacao/sala-de-imprensa.html

http://www.saude.df.gov.br/sobre-a-secretaria/quem-e-quem/848-2015-12-14-13-21-19.html

http://www.saude.df.gov.br/sobre-a-secretaria/quem-e-quem/645-corregedoria-da-saude.html

http://www.saude.df.gov.br/ouvidoria.html


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Elaboração

Comitê Técnico para o enfrentamento das microcefalias relacionadas ao vírus Zika no âmbito da SES DF

instituído pela portaria SES DF nº 25 de 29/02/2016, DODF nº 41, PÁG 62:

Aline Couto César - Saúde da Criança/GCV/DAEAP/COAPS/SAIS/SES DF

Camila Silva de Medeiros - Gerência de Saúde Funcional/DIAM/CORIS/SAIS/SES DF

Carla Pacheco de Brito - Coordenação de Neonatologia GEAI/DIASE/SAIS/SES DF

Felipe Teixeira de Mello Freitas - Coordenação de Infectologia SAIS/SES DF

Fernanda Vieira de Souza Canuto - Saúde da Criança/GCV/DAEAP/COAPS/SAIS/SES DF

Ivoneide Duarte Cordeiro Giovanetti - GEDCAT/DIVEP/SVS/SES DF

Lucinéia Moreli Machado - Gerência de Serviço Social GESS/DIAU/CORIS/SAIS/SES DF

Mário César Althoff- LACEN DF/SVS/SES DF

Marta de Betânia Rabelo Teixeira - Coordenação de Ginecologia/Obstetrícia GRME/DIASE/SAIS/SES DF

Paulo Sousa Prado – LACEN DF/SVS/SES DF

Priscilleyne Ouverney Reis - Diretoria de Vigilância Epidemiológica/SVS/SES DF

Rachel Helen Borges da Silva - GEDCAT/DIVEP/SVS/SES DF

Rodrigo Rodrigues Miranda – Gerência de Epidemiologia de Campo/DIVEP/SVS/SES DF

Rosa Maria Mossri - Gerencia de Vigilância Epidemiológica e Imunização/DIVEP/SEVS/SES DF

Teresa Cristina Vieira Segatto – Diretoria de Vigilância Epidemiológica/SVS/SES DF

Colaboração

Anna Karina Vieira da Silva - CIEVS DF/ GECAMP/DIVEP/SVS/SES DF

Ariane Bernardo de Matos – SAS/Ministério da Saúde

Jandiara Deile Cardosos da Silva - CIEVS DF/GECAMP/DIVEP/SVS/SES DF

Linconl Uchoa Sidon - CIEVS DF/ GECAMP/DIVEP/SVS/SES DF

Maria Auxiliadora S. Benevides – Saúde da Mulher/Gerência de Ciclos de Vida /DAEAP/COAPS/SAIS/SES-DF

Mateus de Paula Vonglehn - CIEVS DF/GECAMP/DIVEP/SVS/SES DF

Simone Eineck - SAS/Ministério da Saúde


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SUMÁRIO

Apresentação ........................................................................................................................................ 5

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos da Infecção por Vírus Zika .......................................................... 8

Possíveis Complicações Associadas à Infecção pelo Vírus Zika ......................................................... 14

1. Gestante com Exantema ................................................................................................................. 16

2. Microcefalia .................................................................................................................................... 22

3. Síndrome de Guillan-Barré (SGB) .................................................................................................... 42

Fluxogramas ........................................................................................................................................ 47

Contatos úteis ..................................................................................................................................... 54

Referências Bibliográficas ................................................................................................................... 58

Anexos ................................................................................................................................................58


5

Apresentação

O Ministério da Saúde, por intermédio da portaria GM/MS Nº 1.813, de 11/11/2015,

declarou situação de Emergência em Saúde Pública de importância Nacional (ESPIN) por alteração

do padrão de ocorrência de microcefalias no Brasil. Esta condição se motivou baseada em algumas

evidências de saúde pública incluindo a constatação de alteração no padrão de ocorrência de

microcefalias no SINASC (Sistema de Informação de Nascidos Vivos), apresentando um claro

excesso no número de casos em várias partes do país.

As observações de especialistas do Ministério da Saúde que apontaram correlação

epidemiológica entre o vírus Zika e a microcefalia são: ausência de epidemia de microcefalia antes

da circulação do vírus Zika no Brasil; o aumento de casos de microcefalia nos mesmos locais onde,

meses antes, houve epidemia de vírus Zika; o padrão de ocorrência de microcefalia sugere

transmissão por vetor pré-existente; a epidemia de microcefalia ter começado 6 a 8 meses após a

epidemia de vírus Zika; as mães de crianças com microcefalia terem relatado a presença da doença

nos primeiros meses de gestação; a ultrassonografia e a tomografia computadorizada dos bebês

com microcefalia terem apresentado alterações similares à aquelas observadas em infecções

congênitas já conhecidas (STORCH).

Considerando a alteração no padrão epidemiológico de ocorrências de microcefalias no

SUS, e que este evento tem sido considerado bastante complexo por parte dos especialistas em

saúde pública, é preciso canalizar esforços conjuntos para o enfrentamento desta importante

emergência de saúde pública. A necessidade de se estabelecer um plano coordenado de respostas

tem sido um grande desafio para todos os gestores do país. No Distrito Federal, diversas ações têm

sido implementadas neste sentido. A constituição de uma força tarefa, coordenada pelo Governo

do Distrito Federal, tem aproximado diversas instituições (Secretaria de Estado da Saúde do DF -

SES DF, Corpo de Bombeiros, Serviço de Limpeza Urbana, Exército, NOVACAP, AGEFIS,

Administrações Regionais das Cidades) que tem adotado estratégias de guerrilha para promover

uma grande mobilização social visando o combate ao vetor.

Diante da introdução do vírus Zika no DF, há necessidade de preparar os serviços da SES DF

para implantar um conjunto de ações oportunas e adequadas para o enfrentamento deste vírus. O

conjunto desses esforços tem sido canalizados por intermédio do Comitê Técnico Operacional para

o Enfrentamento das Microcefalias associadas ao vírus Zika no âmbito da SES DF, onde participam

diversos especialistas das áreas de vigilância epidemiológica, LACEN, coordenações da saúde da


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criança e da mulher, infectologia, Neuropediatria, neonatologia, ginecologia e obstetrícia, genética,

serviço social e de reabilitação funcional.

Este protocolo, destinado aos profissionais da SES DF, representa um dos produtos do

comitê, cujo objetivo, além de trazer informações úteis e concentradas na forma de um guia, tem a

missão de unificar e padronizar as principais condutas de vigilância epidemiológica, laboratorial e

assistencial neste momento de mobilização mundial para enfrentar um dos eventos mais

importantes, complexos e desafiadores no âmbito da saúde pública, de todos os tempos.


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Parte 1

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

DA INFECÇÃO POR VÍRUS ZIKA


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Aspectos Clínicos e Epidemiológicos do Vírus Zika

A. Descrição

A infecção pelo vírus Zika é uma doença febril aguda, de evolução autolimitada, e que leva

a uma baixa taxa de hospitalização. Formas graves e atípicas que excepcionalmente podem levar ao

óbito foram relatadas recentemente e ainda estão em investigação. Estima-se que até 80% dos

casos possam ser assintomáticos. Desde que começou a circular no Brasil, foi observado que o

padrão da doença é caracterizado por febre baixa (menor do que 38,5° C) ou sem febre, durando

cerca de 1 a 2 dias, acompanhada de exantema maculopapular pruriginosos no primeiro ou

segundo dia, dor muscular leve, dor nas articulações de intensidade leve a moderada, edema nas

articulações de intensidade leve e conjuntivite não purulenta em grande parte dos casos.

Os sinais e sintomas ocasionados pelo vírus Zika, em comparação às outras doenças

transmitidas pelo Aedes aegypti (dengue e chikungunya), incluem um quadro exantemático mais

acentuado e hiperemia conjuntival, sem alteração significativa na contagem de leucócitos e

plaquetas. Em geral, o desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias após seu início. As

manifestações clínicas clássicas da dengue, chikungunya e Zika estão relatadas no quadro 1.

Quadro 1 . Sinais e sintomas de Dengue, Zika e Chikungunya

Sinais/Sintomas Dengue Zika Chikungunya

Febre (duração) Acima de 38oC

(4 a 7 dias) Febre abaixo de 38

oC (1-2

dias) Acima de 38

oC

(2-3 dias) Manchas na pele (frequência)

Surge a partir do quarto dia 30-50% dos casos

Surge no primeiro ou segundo dia

90-100% dos casos

Surge 2-5 dias 50% dos casos

Dor nos músculos (frequência) +++/+++ ++/+++ ++/+++ Dor nas articulações (frequência)

+/+++ ++/+++ +++/+++

Intensidade da dor articular Leve Leve/Moderada Moderada/Intensa Edema de articulação

Raro Frequente e leve

intensidade Frequente e de

moderada a intenso Conjuntivite Raro 50-90% dos casos 30% Cefaleia (frequência e intensidade)

+++ ++ +

Prurido Leve Moderada/Intensa Leve Hipertrofia ganglionar (frequência)

Leve Intensa Moderada

Discrasia hemorrágica (frequência)

Moderada Ausente Leve

Acometimento neurológico Raro

Mais frequente que Dengue e Chikungunya

Raro (predominante em neonatos)


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B. Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser realizado para dengue e chikungunya, e para outras

arboviroses menos comuns como febre amarela, Mayaro e Oropuche. Outras doenças

exantemáticas febris como sarampo, rubéola, parvovírus B19, eritema infeccioso, mononucleose

infecciosa, exantema súbito, citomegalovirose, entre outras devem ser consideradas.

C. Agente Etiológico

O vírus Zika é um arbovírus do gênero Flavivírus, família Flaviviridae, cuja possível

associação com a ocorrência de microcefalia não havia sido identificada anteriormente. Até o

momento, são conhecidas e descritas duas linhagens do vírus Zika, uma africana e outra asiática.

Esta última é a linhagem identificada no Brasil e estudos indicam adaptação genética da linhagem

asiática para maior infectividade em humanos.

D. Vetores

O vetor mais importante de transmissão do vírus Zika é o mosquito Aedes aegypti, mesmo

transmissor da dengue e chikungunya e o principal vetor urbano das três doenças. O Aedes

albopictus também apresenta potencial de transmissão do vírus Zika. Devido à ampla distribuição, o

combate ao vetor se configura como principal arma contra a disseminação dessas doenças. Em

relação às demais vias de transmissão, a identificação do vírus em líquido amniótico indica que este

atravessa a barreira transplacentária, sendo esta a via de maior importância devido ao risco de

dano ao embrião.

E. Modo de transmissão

Por meio da picada do Aedes aegypti. A identificação do vírus na urina, leite materno, saliva

e sêmen pode ter efeito prático apenas no diagnóstico da doença e não significa que essas vias

sejam importantes para a transmissão do vírus para outra pessoa. Estudos realizados na Polinésia


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Francesa não identificaram a replicação do vírus em amostras do leite, indicando a presença de

fragmentos do vírus que não seriam capazes de produzir doença. No caso de identificação no

sêmen, ocorreu apenas um caso descrito nos Estados Unidos da América e a doença não pode ser

classificada, ainda, como sexualmente transmissível, e também não há descrição de transmissão

por saliva. As formas de transmissão ainda estão em investigação, o que tem gerado grandes

dúvidas por parte dos especialistas. Nada afirmativo, por enquanto, até que o conjunto de

evidências científicas possam de fato comprovar os principais modos de transmissão.

F. Período de incubação

Após a picada do mosquito, a doença aparece de três a doze dias.

G. Diagnóstico

O diagnóstico da infecção por vírus Zika é estabelecido através da realização do exame

clínico do paciente, avaliação da situação epidemiológica local e pesquisa laboratorial. O

diagnóstico laboratorial deve seguir as recomendações do LACEN (vide Medidas Laboratoriais).

H- Medidas Laboratoriais

No momento, o método laboratorial disponível e utilizado para diagnóstico do vírus é a

reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa, comumente conhecida como RT-PCR.

Essa técnica se baseia na detecção de RNA viral; portanto, para ser oportuna, a amostra tem que

ser colhida no período virêmico, momento em que o vírus circula na corrente sanguínea.

O período virêmico ainda não está completamente estabelecido, mas estima-se que seja

possível a detecção do vírus entre o 1º e o 7º dia após do início dos sintomas. Diante disso, é

imprescindível que os profissionais envolvidos com a assistência estejam atentos em solicitar a

coleta da amostra neste período, sendo ideal que seja realizada até o 5º dia. No Distrito Federal,

este ensaio é realizado pelo Laboratório Central de Saúde Pública/Lacen/SVS/SES-DF, para onde as

amostras deverão ser encaminhadas.


11

Os ensaios sorológicos ainda estão em desenvolvimento e ainda não há testes validados

comercialmente disponíveis. Como os testes sorológicos objetivam a detecção de anticorpos

específicos para o vírus Zika, sem a necessidade de estar presente o vírus, são testes menos

complexos, mais rápidos, e que poderão ser realizados de forma descentralizada quando estiverem

disponíveis.

I- Diagnósticos laboratoriais diferenciais para o vírus Zika

Além do diagnóstico do vírus Zika é fundamental a realização de diagnósticos laboratoriais

diferenciais, pois, são estratégicos no processo de investigação epidemiológica e, em especial,

contribuirá de forma decisiva na classificação final do caso de microcefalia associada ou não ao

vírus Zika. Os diagnósticos diferenciais recomendados são: Dengue e Chikungunya, o STORCH

(Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Herpes Vírus).

Especificamente amostras obtidas de gestantes, natimortos e nascidos vivos suspeitos de

infecção por Zika ou microcefalia, serão processadas pelo LACEN/SVS/SES-DF. Para as demais

situações, esse diagnóstico diferencial deverá ser realizado pelos laboratórios descentralizados da

rede assistencial.

Abaixo, apresentamos quadro com informações sintéticas relacionadas com os tipos de

diagnósticos laboratoriais, a coleta dos vários espécimes biológicos, a conservação das amostras e o

seu respectivo transporte até o LACEN-DF.

OBS: TODAS AS AMOSTRAS BIOLÓGICAS ENCAMINHADAS AO LACEN-DF DEVERÃO ESTAR

ACOMPANHADAS DA FICHA GERAL DE NOTIFICAÇÃO/CONCLUSÃO DE CASO, COM DADOS CLÍNICOS E

EPIDEMIOLÓGICOS DEVIDAMENTE PREENCHIDOS.

J. Tratamento

Não há tratamento específico. O tratamento é sintomático e de suporte, incluindo repouso,

ingestão de grande quantidade de líquidos e uso de analgésicos e antitérmicos. Nos casos de

erupções pruriginosas o uso de anti-histamínicos pode ser considerado. Ácido acetilsalicílico e

drogas anti-inflamatórias devem ser evitados devido ao risco de síndrome hemorrágica, como

ocorre com outros flavivírus, como dengue. Atualmente não há vacina contra o vírus Zika.


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K - Vigilância Epidemiológica

Objetivo Geral

Fortalecer o sistema de vigilância epidemiológica acompanhando sistematicamente a

evolução temporal da incidência de casos de vírus Zika e de microcefalia associada ao vírus Zika em

cada região administrativa, comparar os índices de infestação laboratorial e realizar discussões

conjuntas com equipes de controles de vetores, assistência e todas as instâncias de prevenção e

controle de dengue envolvida, visando à adoção de medidas capazes de reduzir (impedir) a

circulação viral a fim de contribuir com a resposta efetiva na abordagem do evento.

Objetivos Específicos

1. Monitorar a situação epidemiológica das complicações, envolvendo gestantes e recém-

nascidos, potencialmente associadas à infecção pelo vírus Zika no país.

2. Detectar oportunamente a ocorrência de casos graves e óbitos potencialmente

relacionados à infecção pelo vírus Zika.

3. Identificar grupos e fatores/condições de risco para complicações pela infecção pelo vírus

Zika.

4. Orientar a utilização das medidas de prevenção e controle disponíveis.

5. Elaborar e divulgar informações epidemiológicas.

M - Medidas de Controle

Redução da densidade populacional do vetor – as medidas de controle se relacionam,

sobretudo ao controle do vetor Aedes aegypti, uma vez que não há vacina ou droga antivirais

específicas. O combate ao vetor envolve ações continuadas de inspeções domiciliares, eliminação e

tratamento de criadouros, associadas a atividades de educação em saúde e mobilização social. A

finalidade das ações de rotina é manter a infestação do vetor em níveis incompatíveis com a

transmissão da doença.


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Em situações de epidemias, deve ocorrer a intensificação das ações de controle,

prioritariamente a eliminação de criadouros e o tratamento focal. Além disso, deve ser utilizada a

aplicação espacial de inseticida a ultra baixo volume (UBV), ao mesmo tempo em que as ações de

rotina são conduzidas de forma aprimorada.

Em função da complexidade que envolve a prevenção e o controle do vírus Zika,

estabeleceram-se alguns componentes de ação: vigilância epidemiológica; combate ao vetor;

assistência aos pacientes; integração com a atenção básica; ações de saneamento ambiental; ações

integradas de educação em saúde; comunicação e mobilização; capacitação de recursos humanos;

legislação e normativas de apoio do Ministério da Saúde às secretarias de saúde estaduais e

municipais; acompanhamento e avaliação. Esses componentes de ação, se convenientemente

implementados, contribuirão para a estruturação de planos permanentes, integrados e

intersetoriais, características essenciais para o enfrentamento deste importante problema de saúde

pública.

As medidas de prevenção e controle são semelhantes às da dengue e chikungunya. Não

existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem, uma vez que não se dispõe de

nenhuma vacina ou drogas antivirais.

Prevenção domiciliar - Deve-se reduzir a densidade vetorial, por meio da eliminação da

possibilidade de contato entre mosquitos e água armazenada em qualquer tipo de depósito,

impedindo o acesso das fêmeas grávidas por intermédio do uso de telas/capas ou mantendo-se os

reservatórios ou qualquer local que possa acumular água, totalmente cobertos. Em caso de alerta

ou de elevado risco de transmissão, a proteção individual por meio do uso de repelentes deve ser

implementada pelos habitantes. Individualmente, pode-se utilizar roupas que minimizem a

exposição da pele durante o dia quando os mosquitos são mais ativos podem proporcionar alguma

proteção contra as picadas dos mosquitos e podem ser adotadas principalmente durante surtos,

além do uso repelentes na pele exposta ou nas roupas.

Prevenção na comunidade - Na comunidade deve-se basear nos métodos realizados para o

controle da dengue, utilizando-se estratégias eficazes para reduzir a densidade de mosquitos

vetores. Um programa de controle da dengue em pleno funcionamento irá reduzir a probabilidade

de um ser humano virêmico servir como fonte de alimentação sanguínea, e de infecção para Aedes

aegypti e Aedes albopictus. Os programas de controle da dengue para o Aedes aegypti,

tradicionalmente, têm sido voltados para o controle de mosquitos imaturos, muitas vezes por meio

de participação da comunidade em manejo ambiental e redução de criadouros.


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Parte 2

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS

À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA


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GESTANTE COM EXANTEMA


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1. GESTANTE COM EXANTEMA

É compreensível, neste cenário, que as mulheres e os profissionais anseiem por um

diagnóstico certo, ainda durante a gestação, do acometimento ou não do feto pela microcefalia. A

gestante infectada pelo vírus Zika apresenta os mesmos sintomas e a mesma evolução esperada

para a doença, que uma pessoa infectada não gestante. O risco para a gestante é a infecção

congênita do feto que pode levar a má formações do sistema nervoso central como microcefalia no

recém-nascido. No entanto, é necessária a atenção dos profissionais da saúde para que não sejam

tomadas condutas ou realizadas intervenções, como exames ultrassonográficos em série para

identificação de microcefalia, que não mudam a condição nem o prognóstico nesses casos.

Deve-se investigar junto a gestante e registrar na Caderneta ou Cartão da Gestante e no

prontuário da mulher, a ocorrência de infecções, exantema ou febre, orientando-a a procurar

imediatamente um serviço de saúde caso apresente estes sinais e sintomas.

Para as mulheres em idade fértil (10-49 anos) com exantema e suspeita de gravidez (sinais e/ou

sintomas de gravidez e/ou atraso menstrual ou relato de relação sexual desprotegida) deve-se

oferecer teste rápido de gravidez. No caso de teste rápido de gravidez negativo, oferecer

encaminhamento às ações de planejamento reprodutivo e manter seguimento da vigilância

epidemiológica das doenças exantemáticas. Se teste rápido de gravidez for positivo, conduzir

conforme fluxograma de investigação epidemiológica da gestante com suspeita de doença

exantemática, acolhendo a mulher/parceiro/família nas suas necessidades de esclarecimento,

orientações e apoio.

Nos casos de pacientes com atraso menstrual e teste de gravidez NEGATIVO, orientá-la a

aguardar 10 dias e caso persista o atraso menstrual, retornar ao serviço de saúde para realizar novo

teste de gravidez. Após segundo teste de gravidez NEGATIVO, encaminhá-la para consulta médica

na atenção primária. Se o segundo teste de gravidez for POSITIVO, conduzir conforme fluxograma

de investigação epidemiológica da gestante com suspeita de doença exantemática.

1.1 - Planejamento reprodutivo - As equipes de saúde devem reforçar as ações de oferta e

ampliação do acesso aos métodos contraceptivos para a população, com atenção especial ao

acompanhamento das mulheres de seu território, que estão em idade fértil. Toda mulher em idade

fértil (10 a 49 anos de idade) que apresentar exantema deverá ser investigada acerca da

possibilidade de estar grávida ou desejo de engravidar e, quando couber, oferecer o teste de


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gravidez. Cabe lembrar que o uso de preservativos deve ser sempre estimulado não só como

método contraceptivo, mas também para dupla proteção.

No caso das mulheres ou casais que desejam ter filhos as orientações devem ser reforçadas

no sentido da proteção para evitar a infecção pelo vírus Zika, sinais e sintomas da doença. Por

outro lado os pré-natalistas devem estar atentos para esses aspectos complementares nas

consultas de pré-natal, incluindo orientação quanto a prevenção à picada de mosquitos e medidas

de proteção individual.

1.2. Atenção no Pré-natal - Tendo em vista o atual conhecimento acerca da fisiopatologia

da infecção pelo vírus Zika, não há razões para que se altere a rotina de acompanhamento pré-

natal, e as gestações não são consideradas, por essa causa isolada, como sendo de alto risco.

Embora se considere essa gestação como de baixo risco, é importante no entanto estar atento para

as orientações, condutas e a classificação de risco obstétrico no pré-natal. Se identificada alguma

alteração que indique encaminhamento da mulher ao pré-natal de alto risco, a rede de serviços

especializados deverá ser acionada.

O pré-natal será mantido conforme a Linha de Cuidados da Rede Cegonha do Distrito

Federal, para gestantes de risco habitual, e deve ser realizado na unidade básica de referência da

gestante.

Deve-se observar a relevância da vinculação da gestante a maternidade de referência por

meio da informação à mulher sobre qual maternidade terá seu parto e a oferta da visita a

maternidade durante o pré-natal. É fundamental nessa estratégia enfatizar junto à gestante que

não existe “alta do pré-natal” e que ela deve manter o vínculo com a UBS e a presença nas

consultas até o momento do parto.

A Nota Técnica Nº07/2013 da Rede Cegonha descreve a com detalhes as atividades

relativas a vinculação a maternidade.

1.3. Atenção no parto e no nascimento

A atenção ao parto e nascimento não deve ser modificada exclusivamente em razão da

suspeita ou confirmação de infecção pelo vírus Zika ou de microcefalia. Não há indicação de

alteração da via de parto obstétrica, ou seja, a infecção pelo vírus Zika ou a microcefalia por si só

não são indicações de cirurgia cesariana. É importante destacar, ainda, que a cesariana

desnecessária aumenta os riscos de complicações tanto para a mãe quanto para o bebê. A atenção

a parturiente deve se basear nas boas práticas baseadas em evidências científicas, no atendimento

humanizado e que garanta seus direitos a exemplo da Lei do Acompanhante.


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Os cuidados ao recém-nascido devem seguir as recomendações do protocolo específico do

Ministério da Saúde de garantir o contato pele a pele, o clampeamento oportuno do cordão

umbilical e a amamentação na primeira hora de vida.

Ainda em Sala de Parto, logo após o nascimento, alguns procedimentos são necessários,

como a medição do perímetro cefálico do bebê e, se há microcefalia, a coleta de material da mãe e

do bebê para exames (sangue de cordão e fragmentos de placenta). O restante da investigação

deverá ocorrer em momento oportuno, antes da alta, após estabilização do RN e confirmação da

microcefalia após nova aferição do PC nos casos duvidosos, com medidas limítrofes.

No momento da alta a equipe de saúde deve se pautar no que estabelece a Nota Técnica

Nº06/2013 da Rede Cegonha, sobre a Alta Segura, especialmente no que se refere ao

encaminhamento da mulher e do recém-nascido para primeira consulta pós-parto e nascimento.

Na Caderneta da Gestante e na Caderneta da Criança deverão constar as devidas anotações,

incluindo as intercorrências e necessidades de realizar /complementar algum procedimento.

1.4 Atenção ao puerpério

Neste período é importante agendar a primeira consulta do puerpério até o 10º dia pós

parto, de preferência juntamente com a consulta do recém-nascido. Nas consultas de puerpério

deve-se seguir a rotina já adotada na atenção primária.

À luz dos conhecimentos científicos atuais, não dispomos de evidências para alterar as

condutas assistenciais e técnicas no que concerne ao aleitamento materno e aos bancos de leite

humano frente ao cenário epidemiológico do vírus Zika.

A equipe multiprofissional de saúde tem um papel importante no atendimento à puérpera,

ao seu bebê e aos familiares, fornecendo informações para esclarecer dúvidas e anseios e apoiando

a família. Na ocorrência de recém-nascido com microcefalia, o acolhimento e a atenção

multiprofissional deve se pautar conforme descrito nesse guia.

Notificação de gestante com exantema

Gestante com exantema será notificada de acordo com o estabelecido pelo Ministério da

Saúde no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN NET) – Notificação/Conclusão

disponível no http://portalweb04.saude.gov.br/sinan_net/default.asp.

http://portalweb04.saude.gov.br/sinan_net/default.asp


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Medidas Laboratoriais para gestante com e sem exantema

As amostras para o diagnóstico da infecção pelo vírus Zika e para os diagnósticos

diferenciais de dengue, chikungunya e STORCHS na gestante com exantema deve seguir o fluxo

recomendado pelo LACEN DF.

Casos suspeitos Diagnósticos laboratoriais e instruções de coleta Acondicionamento, conservação e transporte de amostras

Gestante com história de exantema com ou sem filho microcefálico

Específicos para vírus ZIKA* Para RT-PCR - Soro 2 a 5 ml: Uma coleta entre o 1º e o 5º dia do início dos sintomas E - Urina 10 ml: Coleta até o 8º dia do início dos sintomas Para Sorologia - Soro 2 a 5 ml: 1ª. Coleta entre 3º e o 5º dia do início dos sintomas 2ª. Coleta após 2 a 4 semanas da primeira coleta Obs: As amostras de soro são obtidas coletando-se 10 ml de sangue sem anticoagulante Diagnósticos diferenciais** Dengue, Chikungunya, STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes vírus) - Soro 2 a 5 ml

Soro – tubo plástico estéril com tampa de rosca. Conservação: -20ºC Urina - tubo plástico estéril com tampa de rosca. Conservação: 2 a 8ºC ** Rotular com nome, data da coleta e tipo de amostra. ## Transporte em caixas térmicas com paredes rígidas e tampa, com etiquetagem externa de amostra biológica (UN3373) OU Caixa padrão de transporte de amostra biológica (Categoria B UN3373) Conservação: gelo reciclável nas duas situações de transporte.

Gestante SEM EXANTEMA com filho microcefálico, por achado ultrassonográfico.

Específico para vírus ZIKA* Para RT-PCR - Soro 2 a 5 ml: Uma coleta no momento da confirmação da microcefalia Para Sorologia - Soro 2 a 5 ml: 1ª. Coleta no momento da confirmação da microcefalia. 2ª. Coleta após 2 a 4 semanas da primeira coleta **As amostras de soro são obtidas coletando-se 10 ml de sangue sem anticoagulante Diagnósticos diferenciais** Dengue, Chikungunya, STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes vírus) - Soro 2 a 5 ml

Realizar os mesmos procedimentos descritos acima, excetuando as informações sobre urina.

*AS AMOSTRAS DEVERÃO ESTAR ACOMPANHADAS DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO/CONCLUSÃO DE

CASO, COM DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DEVIDAMENTE PREENCHIDOS.

**AS AMOSTRAS NÃO NECESSITAM ESTAR ACOMPANHADAS DE FICHA DE

NOTIFICAÇÃO/CONCLUSÃO.


20

Exames para gestantes

Caso a gestante apresente doença exantemática aguda (5 dias de exantema), e excluídas

outras hipóteses de doenças infecciosas e causas não infecciosas, deve-se coletar material para

exames, conforme o fluxo acima, estabelecido pelo Lacen DF.

A Rede Cegonha preconiza a realização de 1 (uma) ultrassonografia obstétrica por gestante

no 1º trimestre (Portaria MS/SAS nº 650, de 5 de outubro de 2011, Anexo III). Para as gestantes que

tiverem exantema, indica-se a realização de uma ultrassonografia adicional entre a 32ª e a 35ª

semanas gestacionais. Ressalta-se que na ultrassonografia do primeiro trimestre de gestação não é

possível a identificação de microcefalia, não sendo indicado durante este período nenhum exame

ultrassonográfico para esta finalidade específica. Mediante resultado da ultrassonografia realizada

antes da 32ª semana de gestação, caso seja identificado alguma alteração sugestiva de

microcefalia, o obstetra deverá avaliar a necessidade de realização de uma nova ultrassonografia.

Diante do achado de microcefalia intra-uterina, o profissional deverá informar à gestante e seguir o

fluxo de detecção, monitoramento e resposta à microcefalia intra-útero.

Caso a ultrassonografia obstétrica apresente achado sugestivo para microcefalia ou

alteração no sistema nervoso central (SNC) do feto, a equipe de saúde deve estar sensibilizada para

acolher a gestante e suas angústias, dúvidas e medos, por meio de uma escuta qualificada, sem

julgamento nem preconceitos, que permita à mulher falar de sua intimidade com segurança. Além

disso deve estar habilitada para oferecer os cuidados adequados a cada caso.

Rede de Referência na SES DF para gestante com exantema

A rede de atenção primária por meio dos postos e centros de saúde, clínicas da família e

ESF está apta a acolher e acompanhar as gestantes no pré-natal de risco habitual e aquelas que

apresentarem exantema, atendendo ao que se preconiza nesse Guia.

A coleta e encaminhamento de material para exames específicos devem seguir o protocolo

definido pelo Lacen DF.

A ultrassonografia gestacional de rotina no pré-natal é feita no hospital de referência no

âmbito de cada Região de Saúde. Quando necessário uma segunda ultrassonografia (entre a 32ª e

35ª semana de gestação) deve-se seguir a mesma rotina.


21

MICROCEFALIA


22

2. MICROCEFALIA

microce alia é uma mal ormação con nita em que o cére ro não se desenvolve de

maneira adequada caracteri ada por um perímetro ce lico do RN inferior ao esperado para a

idade e sexo, dependendo de sua etiologia, podendo ser associada a malformações estruturais do

cérebro ou ser secundária a causas diversas.

A ocorrência de microcefalia, por si só, não significa que ocorram alterações motoras ou

mentais. Crianças com perímetro cefálico abaixo da média podem ser cognitivamente normais,

sobretudo se a microcefalia for de origem familiar. Contudo, o comprometimento cognitivo ocorre

em cerca de 90% dos casos de microcefalia e pode ser acompanhada de alterações motoras que

variam de acordo com o grau de acometimento cerebral. Em geral, as crianças apresentam atraso

no desenvolvimento neuropsicomotor e, em alguns casos, as funções sensitivas (audição e visão)

também são comprometidas.

Realizar anamnese materna na ocorrência de microcefalia:

a) Esclarecer sobre antecedentes maternos de infecções intrauterinas, insuficiência

placentária, controle pré-natal, número de abortos prévios, doenças maternas pré-

existentes;

b) Exposição a substâncias tóxicas com potencial teratogênico como drogas ilícitas,

álcool, tabagismo, inseticidas e cosméticos, entre outras;

c) Medicamentos utilizados durante a gravidez;

d) Exposição à radiação ionizante;

e) Presença de exantema e outros sinais e sintomas sugestivos de infecção;

f) Ultrassonografia gestacional (descrever os achados ultrassonográficos);

g) Antecedentes familiares (transtornos genéticos, microcefalia)

2.1 Definições operacionais para notificação e investigação epidemiológica

GRUPO 1: Identificação de feto com alterações do Sistema Nervoso Central (SNC), durante a

gestação.

Feto: considera-se feto da 8ª semana de gestação até o nascimento.


23

CASO NOTIFICADO: Feto que apresente, pelo menos, um dos seguintes critérios referentes às

alterações do sistema nervoso central, identificadas em exame ultrassonográfico:

Presença de calcificações cerebrais E/OU

Presença de alterações ventriculares E/OU

Pelo menos dois dos seguintes sinais de alterações de fossa posterior: hipoplasia de

cerebelo, hipoplasia do vermis cerebelar, alargamento da fossa posterior maior que 10mm e

agenesia/hipoplasia de corpo caloso.

CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO FINAL:

Deve-se classificar os casos notificados de acordo com os resultados laboratoriais específicos,

discriminando-os em:

Caso confirmado por critério clínico-radiológico:

Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por critério clínico-radiológico:

serão todos os casos notificados que não forem descartados pelos critérios descritos abaixo.

Caso confirmado por critério laboratorial:

Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH: serão todos os

casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para sífilis, toxoplasmose,

rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex a partir de amostras de sangue ou urina da gestante

OU líquido amniótico, quando indicado por protocolos clínicos.

Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita pelo vírus Zika: serão todos os

casos notificados que apresentarem resultado conclusivo para vírus Zika a partir de amostras de

sangue ou urina da gestante OU líquido amniótico, quando indicado por protocolos clínicos.

Caso descartado:

Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados

no RESP (Registro de Eventos de Saúde Pública) que:

Não cumprirem a definição de caso para notificação;

For comprovada que a causa da alteração do SNC seja de origem não infecciosa;

Registro duplicado.


24

Grupo 2: Identificação de abortamentos sugestivos de infecção congênita

Aborto: é o produto da concepção expulso no abortamento (perda fetal ocorrida até 22 semanas

de gestação).

CASO NOTIFICADO: aborto de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível

com doença exantemática aguda durante a gestação.




Caso confirmado:



rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex a partir de amostras de sangue ou urina da gestante ou

de tecido do aborto, quando disponível.


casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para vírus Zika a partir de

amostras de sangue ou urina da gestante ou de tecido do aborto, quando disponível.

Caso descartado:

Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados

no RESP (Registro de Eventos de Saúde Pública) que:

Apresentar resultado negativo ou inconclusivo para STORCH E vírus Zika ou outra

causa infecciosa;

Não cumprir a definição de caso para notificação;

Casos notificado em que não seja possível investigar laboratorialmente;

Registro duplicado.

Grupo 3: Identificação de natimorto sugestivo de infecção congênita


25

Natimorto ou óbito fetal: é a morte do produto da gestação antes da expulsão ou de sua extração

completa do corpo materno, independentemente da duração da gravidez. Indica o óbito o fato de,

depois da separação, o feto não respirar nem dar nenhum outro sinal de vida como batimentos do

coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração

voluntária.

CASO NOTIFICADO: Natimorto de gestante com suspeita clínica E/OU resultado laboratorial

compatível com doença exantemática aguda durante a gestação, que apresente:

Medida do perímetro cefálico menor ou igual a -2 desvios-padrão, para idade

gestacional e sexo, de acordo com Tabela do Intergrowth (anexo 1), quando possível ser

mensurado OU

Apresentando anomalias congênitas do Sistema Nervoso Central, tais como:

Inencefalia, encefalocele, espinha bífida fechada, espinha bífida aberta, anencefalia ou

cranioraquisquise, além de malformações estruturais graves, como a artrogripose múltipla

congênita (AMC).




Caso confirmado:



rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex a partir de amostras de sangue ou urina da

gestante/puérpera ou de tecido do natimorto.


casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para vírus Zika a partir de

amostras de sangue ou urina da gestante/puérpera ou de tecido do natimorto.


26

Caso provável:

Caso provável de microcefalia sugestiva de estar relacionada à infecção congênita: caso notificado,

cuja mãe apresentou exantema durante a gravidez, em que não seja possível investigar

laboratorialmente.

Caso descartado:

Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados no RESP

(Registro de Eventos de Saúde Pública) que:

Não cumprir a definição de caso notificado, confirmado ou provável;

Registro duplicado.

Grupo 4: Identificação de recém-nascido com microcefalia

CASO NOTIFICADO:

RN com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do

perímetro cefálico menor que -2 desvios-padrão, segundo a tabela do Intergrowth, para a idade

gestacional e sexo – anexo 1 e 2.

RN com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do perímetro

cefálico menor ou igual a 31,5 centímetros para meninas e 31,9 para meninos, equivalente a menor

que -2 desvios-padrão C para a idade da neonato e sexo, segundo a tabela da OMS – anexo 3 e 4.

Observação:

A. Para notificação, a medida deve ser realizada a partir de 24 horas após o nascimento, dentro da

primeira semana de vida e comparada com as tabelas de referência.

B. Em situações excepcionais, em que a alta ocorrer antes das 24 horas, a medição para notificação

poderá ser realizada antes da saída da unidade de saúde. Entretanto, deverá ser realizada nova

medida, preferencialmente na primeira semana (até 6 dias e 23 horas), pelo serviço de referência

para acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e essa informação deverá ser repassada

para o serviço de vigilância do município.


27

C. Após a primeira semana de vida, adotar a medida correspondente para idade e sexo, disponível

nas tabelas de referência (anexos).


Deve-se classificar os casos notificados de acordo com os resultados de exames de imagem e

laboratoriais específicos, discriminando-os em:

Caso confirmado por exame de imagem - Ultrassonografia, tomografia computadorizada ou

ressonância magnética:

Caso confirmado como recém-nascido com microcefalia sugestiva de estar relacionada

à infecção congênita: caso notificado que apresente alterações sugestivas de infecção congênita

por qualquer método de imagem (conforme anexo), sem resultados laboratoriais.

Obs: Se o resultado laboratorial conclusivo for recebido posteriormente, reclassificar o caso.

Caso confirmado por critério laboratorial:


à infecção congênita por STORCH: caso notificado como microcefalia E que apresente diagnóstico

laboratorial específico e conclusivo para sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus ou herpes

simplex, identificado em amostras do RN e/ou da mãe.


à infecção por vírus Zika: caso notificado como microcefalia E que apresente diagnóstico

laboratorial especifico e conclusivo para Vírus Zika, identificado em amostras do RN e/ou da mãe.

Caso provável:

Caso provável de microcefalia sugestiva de estar relacionada à infecção congênita pelo vírus Zika:

caso notificado, cuja mãe apresentou exantema durante a gravidez E que o RN apresente

alterações sugestivas de infecção congênita por qualquer método de imagem E exames

laboratoriais para STORCH negativos em amostras do RN e/ou da mãe.


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Caso descartado:

Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados no RESP

(Registro de Eventos de Saúde Pública) que:

Caso notificado de recém-nascido que não foi enquadrado em nenhuma das quatro

categorias acima; OU

Que apresente microcefalia sem alterações comumente relacionadas à infecção

congênita (anexo), observadas por qualquer método de imagem; OU

Que apresente medida do perímetro cefálico acima da média para idade e sexo, em

segunda mensuração, sem presença de alterações do SNC; OU

Não cumprir a definição de caso para notificação; OU

Casos notificado em que não seja possível realizar a investigação clínica e

epidemiológica; OU

Que seja pequeno para idade gestacional do tipo simétrico (PIG simétrico), sem

presença de alterações do SNC; OU

Registro duplicado.

Orientações gerais

Considerando-se que a maioria dos RN de parto normal apresenta suturas cavalgadas

(superpostas), pode ocorrer que o PC esteja transitoriamente abaixo do parâmetro de corte. Deste

modo, recomenda-se que a medida de referência para notificação de microcefalia seja realizada

somente a partir de 24 horas após o nascimento. Deste modo, evita-se que crianças normais sejam

inseridas para investigação desnecessariamente (falsos-positivos).

Durante o acompanhamento de crescimento e desenvolvimento, deve ser notificado todo

caso que se enquadrar na definição de microcefalia (menor que -2 desvios-padrão abaixo da média

para idade e sexo). Os profissionais devem identificar as crianças que apresentam deficiência no

desenvolvimento neurológico, psicológico e motor. Deve-se, também, orientar a mãe ou

responsável sobre as medidas de estimulação precoce e encaminhar para o serviço especializado,

quando necessário.

Os casos notificados de microcefalia que apresentarem anormalidades estruturais do

cérebro, diagnosticadas por exames de imagem ou anormalidades neurológicas ou de


29

desenvolvimento, devem ser classi icados como tendo “Microce alia com anormalidade do

cére ro”

Apesar de reconhecer a inexistência de sinal patognomônico que permita caracterizar com

precisão a infecção, por exames de imagem, o Ministério da Saúde informa que para a finalidade

exclusivamente de vigilância em saúde, visando a triagem dos casos para melhor investigação das

causas, serão considerados sugestivos de infecção congênita todos os casos que apresentarem

alterações do sistema nervoso central, definidas pela presença de pelo menos um sinal maior

(exemplo: alterações ventriculares ou calcificações, principalmente as subcorticais, etc) ou dois

sinais menores (alterações de fossa posterior), independentemente da medida do perímetro

cefálico, circunferência craniana ou resultados laboratoriais. Todos os casos que se enquadrarem

nessa condição, serão considerados “con irmados por critério clínico-radioló ico” e poderão ser

submetidos a investigações complementares para que, no futuro, seja possível discriminá-los

segundo a etiologia e, eventualmente, podendo ser descartados caso seja comprovada a origem

não infecciosa dessa alteração do SNC identificada.

Todos os bebês com confirmação de microcefalia devem também manter as consultas de

Puericultura na Atenção Básica, conforme preconizado no Caderno de Atenção Básica Nº 33:

Saúde da Criança – Crescimento e Desenvolvimento, paralelamente à estimulação precoce

(http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf).

Os cuidados ao recém-nascido também devem seguir as recomendações do Ministério da

Saúde de garantir o contato pele-a-pele, o clampeamento oportuno do cordão umbilical, a

amamentação na primeira hora de vida e a realização de procedimentos de rotina somente após

esse período. O aleitamento materno deve ser contínuo até os 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos

6 primeiros meses (recomendação OMS).

Os Recém-nascidos de gestantes que tiveram o diagnóstico confirmado de Vírus Zika na

gestação e que ao nascer não apresentem microcefalia, devem ser acompanhados de forma regular

na Atenção Primária à Saúde até os 5 anos de idade a fim de se diagnosticar precocemente outras

alterações no desenvolvimento infantil. Atentar para a realização ao nascer dos testes de triagem

neonatal e da realização de exames complementares como Fundo de olho, PEATE E US

transfontanela.

Os profissionais e os serviços devem estar atentos e preparados para aproveitar a

oportunidade de contato com a mulher e o recém-nascido, preferencialmente entre o terceiro e

quinto dia de vida (5º Dia de Saúde Integral), com o objetivo de consultar o bebê e ver a Caderneta


30

de Saúde da Criança, verificando se foram aplicadas as vacinas contra tuberculose e hepatite B e

realizadas as triagens neonatais (testes do pezinho, olhinho e orelhinha); apoiar e incentivar o

aleitamento materno; orientar sobre os cuidados com o bebê e sinais de alerta e agendar a próxima

consulta do bebê.

Cuidados com o recém-nascido › Prote er o am iente com telas em janelas e portas, e

procurar manter o bebê com uso contínuo de roupas compridas – calças e lusas › Manter o e

em locais com telas de proteção, mosquiteiros ou outras arreiras disponíveis › amamentação é

indicada até o 2º ano de vida ou mais, sendo exclusiva nos primeiros 6 meses de vida › Caso se

observem manchas vermelhas na pele, olhos avermelhados ou febre, procurar um serviço de

saúde In ormação › pós o nascimento, o e ser avaliado pelo pro issional de saúde na

maternidade. A medição da cabeça do e (perímetro ce lico) a parte dessa avaliação › lém

dos testes de Triagem Neonatal de Rotina (teste de orelhinha, teste do pezinho e teste do olhinho),

poderão ser reali ados outros exames › Leve seu e a uma Unidade B sica de Saúde para o

acompanhamento do crescimento e desenvolvimento conforme o calendário de consulta de

puericultura › Mantenha a vacinação em dia, de acordo com o calend rio vacinal da Caderneta da

Criança.

Cuidados com o recém-nascido com microcefalia › Prote er o am iente com telas em

janelas e portas, e procurar manter o bebê com uso contínuo de roupas compridas – calças e

lusas › Manter o e em locais com telas de proteção, mosquiteiros ou outras arreiras

disponíveis › amamentação é indicada até o 2º ano de vida ou mais, sendo exclusiva nos

primeiros 6 meses de vida › Caso se o servem manchas vermelhas na pele, olhos avermelhados ou

e re, procurar um serviço de saúde › Não dar ao e qualquer medicamento por conta própria ›

Leve seu bebê a uma Unidade Básica de Saúde para o acompanhamento do crescimento e

desenvolvimento con orme o calend rio de consulta de puericultura › Mantenha a vacinação em

dia, de acordo com o calendário vacinal da Caderneta da Criança.

2.2 NOTIFICAÇÃO

Os casos notificados, que atendem aos critérios da definição de caso estabelecidos nos

protocolos da vigilância e assistência do Ministério da Saúde, terão que ser digitados Registro de

Eventos de Saúde Pública (RESP), disponível no www.resp.saude.gov.br.

http://www.resp.saude.gov.br/


31

2.3 MEDIDAS LABORATORIAIS PARA CASOS SUSPEITOS DE MICROCEFALIA

Casos suspeitos Diagnósticos laboratoriais e instruções de coleta Acondicionamento, conservação e transporte de amostras

Recém-nascido vivo (RNV) com microcefalia possivelmente associada a infecção pelo vírus Zika, durante a gestação

Específicos para vírus Zika do RNV* Para RT-PCR - Soro 0,5 a 1 ml: obtido coletando-se de 2 a 5 ml de sangue, sem anticoagulante, preferencialmente do cordão umbilical OU do próprio bebê E - Placenta: 3 fragmentos de 1 cm3 no momento do nascimento. O tecido não deve ser fixado E - Líquor: 1 ml OBS: recomenda-se que a coleta do líquor seja efetuada após a confirmação da microcefalia, ou seja, na segunda medida do perímetro cefálico, em 48hs. Para Sorologia - Soro 0,5 a 1 ml: obtido coletando-se de 2 a 5 ml de sangue, sem anticoagulante, preferencialmente do cordão umbilical OU do próprio bebe E - Líquor: 1 ml OBS: recomenda-se que a coleta do líquor seja efetuada após a confirmação da microcefalia, ou seja, na segunda medida do perímetro cefálico, em 48hs. Diagnósticos diferenciais** Dengue, Chikungunya, STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes vírus) - Soro 2 a 5 ml

Soro – tubo plástico estéril com tampa de rosca. Conservação: -20ºC Placenta – frasco estéril, com tampa de rosca. Conservação: -20ºC Liquor - tubo plástico estéril com tampa de rosca. Conservação: -20ºC ** Rotular com nome, data da coleta e tipo de amostra. ## Transporte em caixas térmicas com paredes rígidas e tampa, com etiquetagem externa de amostra biológica (UN3373) OU Caixa padrão de transporte de amostra biológica (Categoria B UN3373) Conservação: gelo reciclável nas duas situações de transporte.

Aborto espontâneo decorrente de possível associação com infecção pelo vírus Zika, durante a gestação OU Natimorto decorrente de possível infecção pelo vírus Zika durante a gestação

Específico para vírus ZIKA* Para RT-PCR - Cérebro, fígado, coração, pulmão, rim e baço: Coletar 1cm

3de cada órgão, em tubos separados e

SEM CONSERVANTE - Placenta: 3 fragmentos de 1 cm

3 cada

Não específico* Para HISTOPATOLOGIA e HISTOQUÍMICA - Cérebro, fígado, coração, pulmão, rim e baço: Coletar 1cm

3de cada órgão, em tubos separados,

contendo formalina a 10%

Vísceras para RT-PCR - frasco plástico estéril com tampa de rosca. Conservação: -20ºC Não utilizar qualquer tipo de conservante. O frasco deve estar seco. **Rotular todos os tubos com o nome, data de coleta e tipo de víscera. ## Transporte em caixas térmicas com paredes rígidas e tampa, com etiquetagem externa de amostra biológica (UN3373) OU Caixa padrão de transporte de amostra biológica (Categoria B UN3373) Conservação: gelo reciclável nas duas situações de transporte. Vísceras para histopatológicos - frasco estéril, com tampa de rosca. Conservação: em temperatura ambiente. Deverá conter formalina tamponada a 10%. ## Transporte em caixas térmicas com paredes rígidas e tampa, com etiquetagem externa de amostra biológica (UN3373) SEM GELO OU caixa padrão de transporte de amostra biológica (Categoria B UN3373) SEM GELO.


32

*AS AMOSTRAS DEVERÃO ESTAR ACOMPANHADAS DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO/CONCLUSÃO DE CASO, COM DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DEVIDAMENTE PREENCHIDOS. **AS AMOSTRAS NÃO NECESSITAM ESTAR ACOMPANHADAS DE FICHA DE NOTIFICAÇÃO/CONCLUSÃO. Exames laboratoriais inespecíficos:

Hemograma completo, dosagens séricas de aminotransferases hepáticas (AST/TGO e

ALT/TGP), uréia e creatinina e outros conforme as necessidades apresentadas pelo RN.

2.4.2- Exames de imagem para recém-nascidos suspeitos de microcefalia

Os achados são inespecíficos de uma encefalite com destruição cerebral e microcefalia por

perda tecidual, com imagens de calcificações intracranianas, dilatação ventricular, distúrbios de

desenvolvimento de córtex ou parênquima, hipoplasia de cerebelo e do vermis cerebelar,

alargamento da fossa posterior, agenesia/hipoplasia de corpo caloso e lisencefalia.

a) Ultrassonografia transfontanela (US-TF), como primeira opção de exame de imagem,

sempre que disponível, considerando que a tomografia computadorizada envolve alta carga

de radiação (equivalente a 70-100 exames radiográficos) e que sua realização em RN com

frequência exige sedação. Caso o exame não esteja disponível na Unidade de origem

encaminhar o paciente para o HMIB para marcação do exame.

b) Tomografia de crânio (TC), sem contraste, para RN cujo tamanho da fontanela impossibilite

a US-TF e para aqueles em que, após os exames laboratoriais e a US-TF, ainda persista

dúvida diagnóstica. A marcação deverá ser feita pela Central de Marcação de Exames.

Ressalte-se que a alta do RN não deve ser adiada por causa de realização de exame de

imagem, podendo ele ser agendado para realização ambulatorial.

2.4.3- Triagens Neonatais para casos suspeitos de microcefalia por vírus Zika

No caso da microcefalia, como a mesma está relacionada a alterações no desenvolvimento

neuropsicomotor e do comportamento que podem ser acompanhadas por problemas auditivos e

visuais, devem ser realizados, além da Triagem Neonatal de rotina (Teste do Pezinho, orelhinha,

olhinho e coraçãozinho), o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) e o exame de


33

Fundo de Olho pelo oftalmologista para detecção de lesões oculares e a avaliação genética,

conforme descrição abaixo:

A) Triagem Auditiva Neonatal (TAN)

A TAN, também conhecida como “Teste da Orelhinha”, ou Exame de Emissões Oto

Acústicas (EOEA) deve ser realizada, para todos os RNs, preferencialmente, nos primeiros dias de

vida (24h a 48h), ainda na maternidade.

No entanto, sendo a presença de microcefalia um indicador de risco para perda auditiva

(IRDA), todas as crianças com microcefalia devem realizar o Potencial Evocado Auditivo de Tronco

Encefálico (PEATE) como primeira escolha devido a maior prevalência de perdas auditivas

retrococleares não identificáveis por meio do EOEA. Caso o estabelecimento de saúde não tenha o

equipamento para realizar o PEATE, deve-se encaminhar o bebê para um serviço de referência mais

próximo (Centro Especializado em Reabilitação com modalidade auditiva ou Centro de Reabilitação

Auditiva na Alta Complexidade-Ambulatório de Surdez do HBDF, via regulação), no máximo até o

primeiro mês de vida, exceto quando as condições de saúde da criança não permitam a realização

do exame.

No caso de falha neste teste, o reteste deverá ser feito no período de até 30 dias após,

preferencialmente no mesmo local de realização do teste anterior. No caso de falha no reteste, a

criança deverá ser encaminhada imediatamente para a avaliação diagnóstica otorrinolaringológica

e audiológica.

Não deverá ser realizada a TAN naquelas crianças que apresentem malformação na orelha

(mesmo que unilateral). Estas deverão ser encaminhadas diretamente para um serviço de

referência para a realização de diagnóstico otorrinolaringológico e audiológico, conforme as

Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva Neonatal disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_triagem_auditiva_neonatal

.pdf.

A TAN, tam ém conhecida como “Teste da Orelhinha”, deve ser reali ada,

preferencialmente, nos primeiros dias de vida (24h a 48h), ainda na maternidade.

Em consonância com o estabelecido pelo Ministério da Saúde no PROTOCOLO DE ATENÇÃO

À SAÚDE E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA RELACIONADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS

ZIKA, os RN com microcefalia integram o grupo de risco para deficiência auditiva, e por esse motivo

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_triagem_auditiva_neonatal.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_triagem_auditiva_neonatal.pdf


34

o exame de potencial evocado auditivo de tronco encefálico – triagem/automático (PEATE A/T) é o

exame de primeira escolha para realização da triagem auditiva neonatal (TAN) dessa população.

Atualmente, os hospitais da SES-DF com PEATE – automático/triagem são: HRC, HRT,

HMIB e HRS. Dessa forma, a TAN dos bebes com microcefalia nascidos nessas Regionais, será feita

com esse instrumento.

Nas demais Regionais com maternidade, os RNs realizarão o exame de emissão otoacústica

(EOA) no próprio estabelecimento, e o PEATE A/T será realizado no HBDF - Ambulatório de

ORL/Fonoaudiologia. A equipe de fonoaudiólogos das unidades hospitalares que não possuem o

equipamento de PEATE A/T será responsável pelo agendamento do exame na unidade de

referencia - HBDF.

Caso a resposta do 1º teste não seja satisfatória (resposta alterada), o RN deverá retornar

ao serviço que realizou o teste, no período de 30 dias, para nova avaliação (reteste). Persistindo a

falha na TAN (respostas alteradas) a criança deverá ser encaminhada para diagnostico audiológico

em estabelecimento de saúde habilitado como serviço de saúde auditiva de média e alta

complexidade ou como CER II - modalidade auditiva, mediante sistema de regulação, conforme

fluxo assistencial já estabelecido.

B) Triagem Ocular Neonatal (TON)

A TON ou Teste do Olhinho faz parte do exame físico do recém-nascido ainda na

maternidade, contemplando a inspeção e Teste do Reflexo Vermelho (TRV) da retina, por meio de

fecho de luz. Estes exames visam à identificação em tempo oportuno de agravos que levam à

opacificação do cristalino, com diagnósticos presuntivos de retinoblastoma, catarata congênita e

outros transtornos oculares congênitos e hereditários.

O Teste do Reflexo Vermelho deve ser realizado nas maternidades, nas Unidades Básicas de

Saúde, nos Centros de Especializados em Reabilitação - CER (com modalidade visual) e nos serviços

especializados em oftalmologia. Uma vez detectada qualquer alteração no teste do olhinho, o

neonato deverá ser encaminhado para a realização do diagnóstico em serviço especializado em

reabilitação (Centro Especializado em Reabilitação com modalidade visual ou Unidade de

Reabilitação Visual) ou ainda em serviço especializado em oftalmologia, conforme as Diretrizes de

Atenção à Saúde Ocular na Infância, disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_saude_ocular_infancia.pdf.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_saude_ocular_infancia.pdf


35

C) Exame do Fundo de Olho (fundoscopia)

Todos os recém-nascidos com diagnóstico de microcefalia devem realizar o exame do fundo

de olho pelo oftalmologista para pesquisa de lesões oculares e para auxiliar no diagnóstico

diferencial de infecções congênitas, como sífilis, toxoplasmose e citomegalovírus. Este exame pode

ser realizado após a alta da criança.

D) Avaliação genética

Todos os recém-nascidos com diagnóstico de microcefalia que não tiverem a etiologia

definida deverão ser avaliados por um médico geneticista para diagnóstico diferencial. Há mais de

80 síndromes genéticas que cursam com microcefalia tais como: trissomia do cromossomo 13 e do

18, deleção do cromossomo 11q, 13q, 18q, 1p36, 22q, 3p, 4p, 5p, duplicação 10q, displasia septo

óptica, síndrome de Roberts, síndrome de Angelman, síndrome de Coffin Siris, síndrome de

Dubowitz, síndrome de Mowat Wilson, síndrome de Seckel, síndrome de Williams, síndrome de

Rubinstein taybi, síndrome de Meier Gorlin, síndrome de Marden Walker, síndrome de Bloom,

dentre outras.

2.5 Rede de Referência na SES DF para casos suspeitos de microcefalia

A SES DF tem uma rede de saúde organizada para fazer o enfrentamento das condições de

saúde relacionadas ao vírus Zika. Embora, ainda não esteja comprovada a relação com as situações

abordadas neste protocolo, é possível prover o acesso aos exames laboratoriais e de imagem, além

das consultas especializadas nos ambulatórios e serviços especializados da rede.

Casos suspeitos de recém-nascidos com microcefalia, abortos espontâneos de gestantes

com exantemas, natimortos com microcefalia em gestantes com exantemas e fetos com

microcefalia devem realizar:

Exames Laboratoriais: Laboratório Central do DF / LACEN DF.


36

Exames de Imagem - ultrassonografia e tomografia computadorizada: Hospital Materno

Infantil (HMIB), Hospital Regional de Santa Maria (HRSM), Hospital Regional de Taguatinga (HRT),

Hospital Regional de Sobradinho (HRS) e Hospital Regional de Ceilândia (HRC).

Consultas especializadas em neuropediatria: Hospital Materno Infantil (HMIB), Hospital

Regional de Santa Maria (HRSM), Hospital Regional de Samambaia (HRSAM), Hospital Regional de

Taguatinga (HRT), Hospital Regional de Sobradinho (HRS) e Hospital Regional de Ceilândia (HRC).

Consultas especializadas em infectologia: Hospital Materno Infantil (HMIB), Hospital

Regional de Santa Maria (HRSM), Hospital Regional de Samambaia (HRSAM), Hospital Regional de

Taguatinga (HRT), Hospital Regional de Sobradinho (HRS) e Hospital Regional de Ceilândia (HRC).

Unidades de Referência para estimulação precoce: Centro Especializado de Reabilitação

CER II (Policlínica Taguatinga), Hospital da Criança de Brasília – HCB* e Rede Sarah Kubistcheck *

* não pactuados com a SES DF

Centro especializado em reabilitação – CER II – Policlínica Taguatinga

Os recém-nascidos de alto-risco e/ou crianças que apresentarem qualquer patologia que

possa interferir no desenvolvimento global da criança, dentre elas a microcefalia, tem indicação

absoluta para encaminhamento para a Estimulação Precoce. No DF o CER II – Taguatinga é o

serviço referência para a estimulação precoce, com equipe completa, com fluxo estabelecimento. O

encaminhamento é realizado pelo médico, é toda segunda feria (dia todo) a família pode

comparecer (com a criança) para atendimento, importante salienta que para este tipo de

atendimento não é necessário agendamento prévio. O acolhimento é o momento de uma escuta

qualificada pela equipe interdisciplinar, além das avaliações iniciais e a elaboração de plano

terapêutico singular e orienta a família em relação ao acompanhamento e o programa de

reabilitação que a criança está sendo inserida. Há previsão de ampliação do serviço de estimulação

precoce, com equipe completa em Samambaia e Sobradinho, que está na fase de estruturação de

recursos humanos para a efetivação dos mesmos. Após a alta, os pacientes são acompanhados pera

Equipes de Saúde da Família, sendo que mediante avaliação e necessidade de novas queixas esta

criança pode ser reencaminhada ao CER. Importante salientar que atenção especializada e básica

precisa atuar como equipes únicas de saúde, no sentido de gerenciar a linha de cuidado destas

crianças e acompanhar o desenvolvimento global das mesmas. Outra ferramenta da saúde,


37

utilizada no acompanhamento longitudinal desta população são os NASF, que atuam diretamente

na atenção primária, com matriciamento das equipes de saúde da família. Outra modalidade de

acompanhamento são os ambulatórios especializados, tais como o Centro Especializado de

Reabilitação – CER II.

Os recém-nascidos de alto-risco e/ou crianças que apresentarem patologias que possam

interferir no desenvolvimento global da criança, dentre elas a microcefalia, tem indicação absoluta

de encaminhamento para a Estimulação Precoce. No DF o CER II – Taguatinga é o serviço

referência para a estimulação precoce, com equipe completa.

O encaminhamento é realizado pelo médico e o acolhimento acontece toda segunda feira

(período matutino e vespertino). A família deve comparecer (com a criança) para atendimento no

referido serviço. Importante salientar que para este tipo de atendimento não é necessário

agendamento prévio.

O acolhimento é o momento de uma escuta qualificada pela equipe interdisciplinar. Além

das avaliações iniciais e a elaboração de plano terapêutico singular (PTS) o momento é oportuno

para orientar a família em relação ao acompanhamento e o programa de reabilitação que a criança

está sendo inserida.

Após o alcance das metas terapêuticas estabelecidas no PTS, os pacientes recebem alta do

CER e passam a ser acompanhados pelas Equipes de Saúde da Família, sendo que mediante

avaliação e surgimento de novas queixas esta criança pode ser reencaminhada ao serviço

especializado. A SES-DF conta ainda com os ambulatórios especializados que ampliam a cobertura

assistencial e garantem o acompanhamento dessa população especifica. Os serviços disponíveis

são:

Fisioterapia:

o Ambulatório do Hospital Regional da Ceilândia (apenas pacientes egressos da UTIN do

HRC);

o Ambulatório de Saúde Funcional do Hospital Regional de Taguatinga;

o Ambulatório de Saúde Funcional do Hospital Regional do Paranoá;

o Ambulatório de Saúde Funcional de Sobradinho,

o Hospital Materno Infantil (apenas pacientes egressos da UTIN do HMIB);


38

Fonoaudiologia

o Ambulatório do Hospital Regional da Asa Norte.

o Ambulatório do Hospital Regional da Ceilândia (apenas pacientes egressos da UTIN do

HRC);

o Ambulatório de Saúde Funcional do Hospital Regional de Taguatinga;


Terapia ocupacional

o Ambulatório do Hospital Regional da Ceilândia (egressos da UTIN e intervenção de

outros encaminhamentos)

o Ambulatório de Saúde Funcional de Sobradinho;


o Ambulatório de Saúde Funcional do Hospital Regional de Taguatinga (apenas pacientes

egressos da UTIN)

Serviço Social

A atuação do Assistente Social na atenção a gestante portadora ou com suspeita de Vírus

Zika, seja em ambiente hospitalar, ambulatorial ou em domicílio requer um trabalho Interdisciplinar

que envolva diferentes saberes das mais diversas áreas profissionais que atuam junto ao caso. É

necessária também uma ação intersetorial que abranja outras instâncias é órgãos do poder público,

isso porque o processo de adoecimento pode trazer à tona necessidades múltiplas do usuário e de

seus familiares que vão para além do processo saúde-doença.

O atendimento do Assistente Social visa conhecer a realidade social do usuário, e as

variáveis que interferem no processo saúde-doença, com vistas a identificação das possibilidades

que favoreçam as condições do tratamento e a elaboração de estratégias que colaborem para o

acesso dos usuários do SUS aos serviços sociais, necessários à garantia dos direitos de cidadania.

Nesse sentido, o processo de trabalho do assistente social nas equipes de atenção ao

portador do vírus Zika orienta-se pela atuação junto ao usuário, familiares e rede de suporte social.


39

Atenção a gestante suspeita de ter contraído o vírus:

Acolher a gestante, familiar e/ou acompanhante, durante o período de investigação, e se o

caso for confirmado, durante o tratamento;

Orientar sobre os direitos na saúde, especificamente com relação à assistência pré-natal

para gestante;

Orientar sobre direitos trabalhistas e previdenciários;

Orientar sobre benefícios, e serviços, da política de assistência social;

Após notificação e confirmação da microcefalia:

Sensibilizar a família sobre aspectos que interferem no processo saúde/doença;

Articular com a rede de saúde, e demais serviços sócio assistenciais, visando o atendimento

da criança e de sua família;

Intervir em situações de risco e vulnerabilidade social visando o fortalecimento dos vínculos

familiares, econômicos e sociais;

Acompanhar a criança e sua família, juntamente com a equipe multidisciplinar da Unidade;

Realizar estudo social;

Elaborar relatório social;

Participar do planejamento e elaboração de normas e rotinas da unidade relacionadas ao

tema;

Discutir os casos com a equipe multidisciplinar da unidade;

Orientar, e encaminhar a família, quanto às instituições e rede de apoio para atendimento a

crianças com microcefalia;

Orientar a gestante sobre as medidas necessárias para o processo de adoção quando a

mesma manifestar o desejo em não permanecer com a criança.

Realizar alguns encaminhamentos, visando a garantia de direitos e fortalecimento das ações

intersetoriais:

Direitos Sociais:

o Benefícios Previdenciários;

o Benefício de Prestação Continuada - BPC (Assistência ao Deficiente);


40

o Benefícios Sócio Assistenciais.

Redes sociais territoriais;

o Postos da Previdência Social;

o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS);

o Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS)

o Conselhos Tutelares;

o Vara da Infância e Juventude (VIJ);

o Defensoria Pública;

o Ministério Público;

o Conselhos de direitos;

o Organizações Não Governamentais (ONGs).


41

SÍNDROME DE GUILLAN-BARRÉ (SGB)


42

3. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB)

A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é a maior causa de paralisia flácida generalizada no

mundo, com incidência anual de 1–4 casos por 100.000 habitantes e pico entre 20 e 40 anos de

idade. Inexistem dados epidemiológicos específicos para o Brasil. No Distrito Federal, há uma média

de 31 casos/ano com distribuição sazonal mais frequente nos meses de abril/maio e

setembro/outubro.

A SGB é uma doença imuno mediada do sistema nervoso periférico, de surgimento agudo

ou subagudo. Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes com SGB apresentam alguma doença

infecciosa precedente (1 a 3 semanas antes), sendo a infecção por Campilobacter jejuni a mais

frequente (32%), seguida por citomegalovírus (13%), vírus Epstein-Barr (10%) e outras infecções

virais, tais como hepatite por vírus tipo A, B e C, influenza e vírus da imunodeficiência humana

(HIV). No contexto atual de epidemia de doenças exantemáticas transmitidas pelo Aedes aegypti,

em especial vírus Zika, foi observado discreto aumento na incidência de casos de SGB. Contudo,

esta relação ainda está em investigação.

Os principais sinais e sintomas de SGB incluem:

Fraqueza muscular ascendente progressiva (geralmente nesta ordem: membros inferiores,

braços, tronco, cabeça e pescoço) de intensidade variável, desde casos leves até ocorrência

de tetraplegia completa com necessidade de ventilação mecânica (VM). Fraqueza facial

ocorre na metade dos casos. Entre 5%-15% dos pacientes desenvolvem paresia oftálmica e

ptose;

Parestesia nas extremidades distais dos membros inferiores e, em seguida, superiores;

Diminuição ou ausência de reflexos profundos em membros inferiores e a seguir em

membros superiores;

A função esfincteriana é, na maioria das vezes, preservada;

Instabilidade autonômica é um achado comum, causando eventualmente arritmias

relevantes;

A doença usualmente progride por 2 a 4 semanas. Pelo menos 50% a 75% dos pacientes

atingem seu nadir na segunda semana, 80% a 92% até a terceira semana e 90% a 94% até a quarta

semana. Insuficiência respiratória com necessidade de VM ocorre em até 30% dos pacientes nessa


43

fase. A SGB entra num platô por vários dias ou semanas, com subsequente recuperação gradual da

função motora ao longo de vários meses.

A mortalidade nos pacientes com SGB é de aproximadamente 5% a 7%, geralmente

resultante de insuficiência respiratória, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar, arritmias

cardíacas e sepse. Os fatores de risco para um mau prognóstico são idade acima dos 50 anos,

diarréia precedente, início abrupto de fraqueza grave (menos de 7 dias), necessidade de VM e

amplitude do potencial da condução neural motora menor que 20% do limite normal. O

prognóstico motor é melhor nas crianças, pois necessitam menos de suporte ventilatório e

recuperam-se com maior rapidez.

Pacientes suspeitos devem ser encaminhados ao serviço de referência – Neurologia /HBDF

para avaliação por médico especialista. O mesmo deverá ser questionado sobre dados

epidemiológicos que serão registrados em formulário específico.

Sugere-se que os casos prováveis sejam classificados segundo a escala de gravidade clínica

proposta por Hughes et al. Tal escala considera doença leve de 0 a 2 e doença moderada/grave de

3 a 6.

0 Saudável

1 Com sinais e sintomas menores de neuropatia, mas capaz de realizar tarefas manuais

2 Apto a caminhar sem auxílio da bengala, mas incapaz de realizar tarefas manuais

3 Capaz de caminhar somente com bengala ou suporte

4 Confinado a cama ou cadeira de rodas

5 Necessita de ventilação assistida

6 Morte

O tratamento específico da SGB inclui o uso de plasmaférese ou imunoglobulina humana

intravenosa (IgIV). A dose de IgIV é de 0,4g/Kg/dia durante 5 dias. A identificação de fatores de

risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento

especializado são responsáveis por um melhor resultado terapêutico.

3.1 Definição de caso de síndrome de Guillain-Barré (SGB)

Fraqueza muscular simétrica progressiva, hipo/arreflexia profunda, associada a infecção previa.

Casos suspeitos com dissociação albumino-citológica no líquor e ou eletroneuromiografia com:

redução da velocidade de condução motora em dois ou mais nervos; bloqueio de condução do

potencial na condução neural motora ou dispersão temporal anormal em um ou mais nervos;


44

prolongamento da latência motora distal em dois ou mais nervos; prolongamento de latência da

Onda-F ou ausência dessa onda.

3.2 Notificação de Caso para a síndrome de Guillain-Barré (SGB)

Todos os casos confirmados de SGB com história compatível de doença exantemática ou

viagem para áreas que tenham circulação do vírus Zika nos últimos 30 dias deverão ser notificados

à vigilância epidemiológica. Os casos de paralisia flácida aguda (PFA) em menores de 15 (quinze)

anos devem ser notificados mesmo na ausência de doença exantemática devido ao diagnóstico

diferencial com poliomielite. A notificação de PFA será no SINAN NET por meio da ficha específica,

devendo ser comunicado ao CIEVS DF. A Síndrome de Guillain-Barré não é doença de notificação

compulsória, no entanto sua captação deverá ser igualmente comunicada ao CIEVS DF por meio do

email [email protected] utilizando-se a ficha padrão de notificação/conclusão do Ministério da

Saúde (SINAN).

3.3 Diagnóstico para a síndrome de Guillain-Barré (SGB)

Existem vários critérios propostos para a definição do diagnóstico de SGB, sendo exigidos todos os

especificados abaixo:

a) Presença de dois critérios essenciais;

b) presença de pelo menos três critérios clínicos sugestivos;

c) ausência de mais de uma situação que reduza a possibilidade de SGB;

d) ausência de situação que exclua o diagnóstico de SGB; e

e) análise do líquor e estudo neurofisiológico compatíveis com a doença e investigação adicional

criteriosa com intuito de afastar outras etiologias. Nessas situações, deve ser avaliado por consultor

médico especialista em doenças neuromusculares.

Critérios essenciais para o diagnóstico da SGB

a) Fraqueza progressiva de mais de um membro ou de músculos cranianos de graus variáveis,

desde paresia leve até plegia.

b) Hiporreflexia e arreflexia distal com graus variáveis de hiporreflexia proximal.

Critérios sugestivos da SGB

mailto:[email protected]


45

Clínicos:

a) Progressão dos sintomas ao longo de 4 semanas.

b) Demonstração de relativa simetria da paresia de membros.

c) Sinais sensitivos leves a moderados.

d) Envolvimentos de nervos cranianos, especialmente fraqueza bilateral dos músculos faciais.

e) Dor.

f) Disfunção autonômica.

g) Ausência de febre no início do quadro.

Análise do líquor:

a) Alta concentração de proteína.

b) Presença de menos de 10 células/mm3.

Estudo eletrofisiológico típico:

São necessários três dos quatro critérios abaixo (geralmente ausentes antes de 5-7 dias, podendo

não revelar anormalidades em até 15%-20% dos casos após esse período).

a) Redução da velocidade de condução motora em dois ou mais nervos.

b) Bloqueio de condução do potencial na condução neural motora ou dispersão temporal anormal

em um ou mais nervos.

c) Prolongamento da latência motora distal em dois ou mais nervos.

d) Prolongamento de latência da Onda-F ou ausência dessa onda.

Critérios que reduzem a possibilidade da SGB

a) Fraqueza assimétrica.

b) Disfunção intestinal e de bexiga no início do quadro.

c) Ausência de resolução de sintomas intestinais ou urinários.

d) Presença de mais de 50 células/mm3 na análise do líquor.

e) Presença de células polimorfonucleares no líquor.

f) Nível sensitivo bem demarcado.

Critérios que excluem a possibilidade da SGB

a) História de exposição a hexacarbono, presente em solventes, tintas, pesticidas ou metais

pesados.


46

b) Achados sugestivos de metabolismo anormal da porfirina.

c) História recente de difteria.

d) Suspeita clínica de intoxicação por chumbo (ou outros metais pesados).

e) Síndrome sensitiva pura (ausência de sinais motores).

f) Diagnóstico de botulismo, miastenia gravis, poliomielite, neuropatia tóxica ou paralisia

conversiva.

3.4 Diagnóstico laboratorial para a síndrome de Guillain-Barré (SGB)

Após avaliação clínica que confirme achados neurológicos suspeitos, realiza-se a punção

lombar. O material coletado é enviado para o laboratório do próprio HBDF para análise de

citometria/citologia (2mL) e bioquímica (2mL). Devem ser coletados mais 2mL que devem ser

congelados e mantidos a -20 graus para pesquisa microbiológica posterior. Este material deve ser

encaminhado ao LACEN. O resultado da análise de líquor compatível com a dissociação albumino-

citológica (células nucleadas abaixo de 10/mm3 e proteína acima de 40mg/dL) torna o caso

provável. O paciente é encaminhado para internação e tratamento específico.

3.5 Exames para casos suspeitos de Guillain-Barré

Realizar eletroneuromiografia para confirmação diagnóstica. O exame deve ser realizado

preferencialmente até sete dias após o início dos sintomas de modo a reduzir a possibilidade de

falsos negativos. O exame é realizado no serviço de Neurofisiologia do HDBDF. Aqueles com

achados compatíveis com a doença serão classificados como casos confirmados e deverão ser

notificados ao CIEVS.

3.6 Rede de Referência na SES DF para os casos suspeitos de Guillain-Barré (SGB)

Consultas especializadas em neurologia para tratamento da Síndrome de Guillan-Barré

(SGB): Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).


47

Parte 3

Fluxogramas


48

FLUXOGRAMA

Mulheres em idade fértil (10 – 49 anos) com exantema

SUSPEITA DE GRAVIDEZ

(sinais e/ou sintomas e/ou

atraso menstrual e/ou relato

de relação sexual

desprotegida)

OFERECER TESTE RÁPIDO DE

GRAVIDEZ1

O tempo de atraso para realização

do teste deve observar a indicação

do insumo disponível, sendo na sua

maioria igual ou superior a 7 (sete)

dias

NEGATIVO POSITIVO

Encaminhar para o Planejamento

Reprodutivo. Aguardar 10 dias e se atraso

menstrual persistir, repetir teste de gravidez.

Orientar para procurar UBS se apresentar,

exantema ou febre. Seguir as rotinas da

Vigilância Epidemiológica para doenças

exantemáticas

Seguir as rotinas da Vigilância

Epidemiológica para doenças

exantemáticas

Seguir Fluxograma de

atenção a Gestantes com

doença exantemática


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50


51


52

RN a termo PC igual ou menor do que 31,9 cm para

meninos e 31,5 cm para meninas.

RN menor que 37 semanas de gestação considerar PC

menor que percentil 3 das curvas da INTERGROWTH

Sem

alteração

RN com suspeita de

microcefalia

Microcefalia relacionada ao vírus Zika

Coletar sangue de cordão, fragmentos de placenta e urina - Para RT-PCR para Zika (de acordo com protocolo do LACEN) Realizar sorologia para STORCH Realizar Triagem neonatal (teste olhinho, teste orelhinha, teste coraçãozinho e

teste pezinho) Incentivar e apoiar a amamentação

Reavaliar PC após 48 horas de vida

Confirmada MICROCEFALIA

Realizar exame de

Fundo de Olho e

PEATE (encaminhar

para Central de

Regulação)

Notificar no RESP (www.resp.saude.gov.br)

Notificar o

Serviço Social

e Psicologia

Realizar exames de

imagem,

preferencialmente

US

transfontanela/TC

crânio

*Coleta

de Líquor 1 ml para RT-PCR

ZIKA

Manter acompanhamento

na Atenção Primária

conforme Linha de Cuidado

da Saúde da Criança

Alterações sugestivas de trauma,

isquemia, alterações metabólicas e

outros.

Realizar alta

segura conforme

Linha de Cuidado

Materno-infantil

da Rede

Cegonha

Alterações sugestivas de infecções congênitas

(calcificações, alterações nos ventrículos

cerebrais, entre outros)

Não é necessário manter

internação se condições

clínicas do RN

permitirem

Microcefalia por outras infecções

STORCH positivo do RN ou da Mãe

STORCH negativo do RN ou da Mãe e algum exame

Zika positivo

Tratamento da causa infecciosa quando

possível

Encaminhar: -Estimulação Precoce -Neuropediatria -Otorrinolaringologia, Ortopedia, Genética e Oftalmologia de acordo com necessidade

*Utilizar orientações do LACEN para coleta, armazenamento e encaminhamento de material.

Crianças nascidas de mães com exame positivo para Vírus Zikadeverão ser realizados PEATE/ FUNDO DE OLHO e US transfontanela /

além de acompanhamento de Crescimento e desenvolvimento até 5 anos de vida.

Fluxograma da Assistência – SES DF


53


54

Parte 4

Contatos úteis


55

Unidade Telefone /email

Centro de Informações Estratégicas em Vigilância à

Saúde – CIEVS DF

(61) 9822-3441 – Email: [email protected]

Diretoria de Vigilância Epidemiológica/SVS (61) 3323-9492 – Email: [email protected]

Gerência de Epidemiologia de Campo (61)3901-4672 – Email: [email protected]

LACEN DF (61)3321-2772-Email: [email protected]

Gerência de Saúde Funcional SES DF (61) 3348-6264 – Email: [email protected]

Gerência de Psicologia SES DF (61) Email: [email protected]

Gerencia de Doenças Crônicas e Agravos Transmissíveis (61) 3322-7378 – Email: [email protected]

Gerência de Serviço Social SES DF (61) 3348-6149 - Email: [email protected]

Programa Rede Cegonha (61)3348-6257 Email: [email protected]

Coordenação de Saúde da Criança SES DF (61) 3348-6259 – Email: [email protected]

Coordenação de Saúde da Mulher SES DF (61) 3348-6257 – Email: [email protected]

Coordenação de Neonatologia SES DF (61)3348-6209–Email: [email protected]

Coordenação de Infectologia SES DF (61)3445-7627-Email: [email protected]

Coordenação de Gineco Obstetrícia SES DF (61)

Coordenação de Neuropediatria (61) - Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRAN (61) Email: [email protected]

Núcleo de Vig. Epid.do Núcleo do Bandeirante (61) 3552-2044 - Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HMIB (61) 3244-2926 - Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológico - Guará (61)3353-1445-Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - Brazlândia (61) 3479-9640- Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - Ceilândia (61)3471-9149 - Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRG (61) 3385-9820 - Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRSM (61) 3392-6970 - Email: [email protected]


56

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - São Sebastião (61)3335-6051-Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - Paranoá (61)3369-6663 - Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRS (61) 3591-8271- Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRPL (61) 3388-8061 - Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica- HRSam (61)3458-4815 Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HRT (61) 3352-3320 - Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HBDF (61) 3315-1215 - Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HAB (61) Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - HFA (61) 3966-2147 - Email: [email protected]

Núcleo de Vigilância Epidemiológica- HUB (61) 2028-5595 - Email: [email protected]

Ouvidoria 160

Hospital da Criança de Brasília (61) 3025-8350

Hospital Universitário de Brasília (61) 2028-5000

Hospital Materno Infantil de Brasília (61) 3445-7500 Email: [email protected]

Hospital Regional do Guará (61) 3353-1500

Hospital Regional Asa Norte (61) 3325-4300

Hospital Regional de Santa Maria (61)3392-6802 Email: [email protected]

Hospital Regional do Gama (61) 3385-9700

Hospital Regional de Ceilândia (61) 3471-9000

Hospital Regional Brazlândia (61)3479-1758/3479-9642

Hospital regional do Paranoá (61) 3369-9800 Email: [email protected]

Hospital Regional Planaltina (61)3388-9710 Email: [email protected]

Hospital Regional Sobradinho (61) 3487-9200/3487-9474

Hospital Regional de Taguatinga (61) 3353-1000

Hospital Regional de Samambaia (61) 3458-9835

Hospital de Apoio (61) 3905-4700


57

Parte 5

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


58

5. Referências Bibliográficas

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

das Doenças Transmissíveis. Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia e/ou

alterações do sistema nervoso central (SNC) / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,

Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Versão

2.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo de atenção à saúde e

resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika, Ministério da Saúde,

Secretaria de Atenção à Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

das Doenças Transmissíveis. Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia e/ou

alterações do sistema nervoso central (SNC) / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,

Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Versão

1.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de estimulação

precoce: Crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de

microcefalia / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde,

2016.

5. Portaria SAS/MS nº 1171, de 19 de novembro de 2015. Revoga a Portaria no 497/SAS/MS, de

24 de dezembro de 2009, Síndrome de Guillain-Barré, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas.


59

Parte 6

ANEXOS


60

6. Referências Bibliográficas Anexo 1. INTEGROWTH - Valores de referência para perímetro cefálico em recém- nascidos pré-

termo – para meninos.

PERÍMETRO CEFÁLICO (MENINOS) Idade gestacional INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRÃO) – PARA MENINOS

(meses + semanas)

-3 -2 -1 0 1 2 3

24+0 17,66 19,22 20,78 22,34 23,90 25,46 27,02

24+1 17,79 19,35 20,91 22,47 24,03 25,59 27,15

24+2 17,92 19,47 21,03 22,59 24,15 25,71 27,27

24+3 18,04 19,60 21,16 22,72 24,28 25,84 27,40

24+4 18,17 19,73 21,29 22,85 24,41 25,97 27,53

24+5 18,30 19,86 21,42 22,98 24,54 26,10 27,66

24+6 18,42 19,98 21,54 23,10 24,66 26,22 27,78

25+0 18,55 20,11 21,67 23,23 24,79 26,35 27,91

25+1 18,68 20,24 21,80 23,36 24,92 26,48 28,04

25+2 18,80 20,36 21,92 23,48 25,04 26,60 28,16

25+3 18,93 20,49 22,05 23,61 25,17 26,73 28,29

25+4 19,06 20,62 22,18 23,74 25,30 26,86 28,42

25+5 19,18 20,74 22,30 23,86 25,42 26,98 28,54

25+6 19,31 20,87 22,43 23,99 25,55 27,11 28,67

26+0 19,44 21,00 22,56 24,12 25,68 27,24 28,80

26+1 19,56 21,12 22,68 24,24 25,80 27,36 28,92

26+2 19,69 21,25 22,81 24,37 25,93 27,49 29,05

26+3 19,82 21,38 22,94 24,50 26,06 27,62 29,18

26+4 19,94 21,50 23,06 24,62 26,18 27,74 29,30

26+5 20,07 21,63 23,19 24,75 26,31 27,87 29,43

26+6 20,20 21,76 23,32 24,88 26,44 28,00 29,56

27+0 20,32 21,88 23,44 25,00 26,56 28,12 29,68

27+1 20,45 22,01 23,57 25,13 26,69 28,25 29,81

27+2 20,58 22,14 23,70 25,26 26,82 28,38 29,94

27+3 20,70 22,26 23,82 25,38 26,94 28,50 30,06

27+4 20,83 22,39 23,95 25,51 27,07 28,63 30,19

27+5 20,96 22,52 24,08 25,64 27,20 28,76 30,32

27+6 21,09 22,65 24,21 25,77 27,33 28,88 30,44

28+0 21,21 22,77 24,33 25,89 27,45 29,01 30,57

28+1 21,34 22,90 24,46 26,02 27,58 29,14 30,70

28+2 21,47 23,03 24,59 26,15 27,71 29,27 30,83

28+3 21,59 23,15 24,71 26,27 27,83 29,39 30,95

28+4 21,72 23,28 24,84 26,40 27,96 29,52 31,08

28+5 21,85 23,41 24,97 26,53 28,09 29,65 31,21

28+6 21,97 23,53 25,09 26,65 28,21 29,77 31,33

29+0 22,10 23,66 25,22 26,78 28,34 29,90 31,46

29+1 22,23 23,79 25,35 26,91 28,47 30,03 31,59

29+2 22,35 23,91 25,47 27,03 28,59 30,15 31,71

29+3 22,48 24,04 25,60 27,16 28,72 30,28 31,84

29+4 22,61 24,17 25,73 27,29 28,85 30,41 31,97

29+5 22,73 24,29 25,85 27,41 28,97 30,53 32,09

29+6 22,86 24,42 25,98 27,54 29,10 30,66 32,22


61

Idade gestacional

(meses +

semanas)

INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRÃO) – PARA MENINOS

-3

-2

-1

0

1

2

3

30+0 22,99 24,55 26,11 27,67 29,23 30,79 32,35

30+1 23,11 24,67 26,23 27,79 29,35 30,91 32,47

30+2 23,24 24,80 26,36 27,92 29,48 31,04 32,60

30+3 23,37 24,93 26,49 28,05 29,61 31,17 32,73

30+4 23,49 25,05 26,61 28,17 29,73 31,29 32,85

30+5 23,62 25,18 26,74 28,30 29,86 31,42 32,98

30+6 23,75 25,31 26,87 28,43 29,99 31,55 33,11

31+0 23,87 25,43 26,99 28,55 30,11 31,67 33,23

31+1 24,00 25,56 27,12 28,68 30,24 31,80 33,36

31+2 24,13 25,69 27,25 28,81 30,37 31,93 33,49

31+3 24,26 25,82 27,38 28,94 30,50 32,06 33,62

31+4 24,38 25,94 27,50 29,06 30,62 32,18 33,74

31+5 24,51 26,07 27,63 29,19 30,75 32,31 33,87

31+6 24,64 26,20 27,76 29,32 30,88 32,44 34,00

32+0 24,76 26,32 27,88 29,44 31,00 32,56 34,12

32+1 24,89 26,45 28,01 29,57 31,13 32,69 34,25

32+2 25,02 26,58 28,14 29,70 31,26 32,82 34,38

32+3 25,14 26,70 28,26 29,82 31,38 32,94 34,50

32+4 25,27 26,83 28,39 29,95 31,51 33,07 34,63

32+5 25,40 26,96 28,52 30,08 31,64 33,20 34,76

32+6 25,52 27,08 28,64 30,20 31,76 33,32 34,88

33+0 26,46 28,07 29,50 30,88 32,29 33,81 35,52

33+1 26,57 28,17 29,60 30,97 32,37 33,88 35,58

33+2 26,68 28,27 29,69 31,05 32,45 33,95 35,64

33+3 26,79 28,37 29,78 31,14 32,53 34,02 35,70

33+4 26,89 28,47 29,88 31,22 32,61 34,09 35,76

33+5 27,00 28,57 29,97 31,31 32,68 34,16 35,83

33+6 27,10 28,66 30,06 31,39 32,76 34,23 35,89

34+0 27,21 28,76 30,14 31,47 32,83 34,30 35,95

34+1 27,31 28,85 30,23 31,55 32,91 34,36 36,00

34+2 27,41 28,94 30,32 31,63 32,98 34,43 36,06

34+3 27,51 29,04 30,40 31,71 33,05 34,50 36,12

34+4 27,60 29,13 30,49 31,79 33,13 34,56 36,18

34+5 27,70 29,22 30,57 31,87 33,20 34,63 36,24

34+6 27,80 29,31 30,65 31,94 33,27 34,69 36,29

35+0 27,89 29,39 30,74 32,02 33,34 34,76 36,35

35+1 27,99 29,48 30,82 32,10 33,41 34,82 36,41

35+2 28,08 29,57 30,90 32,17 33,48 34,88 36,46

35+3 28,17 29,65 30,98 32,24 33,55 34,94 36,52

35+4 28,26 29,74 31,06 32,32 33,62 35,01 36,57

35+5 28,35 29,82 31,14 32,39 33,68 35,07 36,63

35+6 28,44 29,90 31,21 32,46 33,75 35,13 36,68

36+0 28,53 29,99 31,29 32,53 33,82 35,19 36,74

36+1 28,62 30,07 31,36 32,61 33,88 35,25 36,79

36+2 28,70 30,15 31,44 32,68 33,95 35,31 36,85

36+3 28,79 30,23 31,51 32,75 34,01 35,37 36,90

36+4 28,87 30,31 31,59 32,81 34,07 35,43 36,95

36+5 28,96 30,38 31,66 32,88 34,14 35,48 37,00

36+6 29,04 30,46 31,73 32,95 34,20 35,54 37,05


62

Anexo 2. INTEGROWTH - Valores de referência para perímetro cefálico em recém-

nascidos pré-termo – para meninas

PERÍMETRO CEFÁLICO (MENINAS)

Idade gestacional

(meses +

semanas)

INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRÃO) – PARA MENINAS

-3 -2 -1 0 1 2 3

24+0 17,41 18,97 20,53 22,09 23,65 25,21 26,77

24+1 17,54 19,10 20,66 22,22 23,78 25,34 26,90

24+2 17,66 19,22 20,78 22,34 23,90 25,46 27,02

24+3 17,79 19,35 20,91 22,47 24,03 25,59 27,15

24+4 17,92 19,48 21,04 22,60 24,16 25,72 27,28

24+5 18,04 19,60 21,16 22,72 24,28 25,84 27,40

24+6 18,17 19,73 21,29 22,85 24,41 25,97 27,53

25+0 18,30 19,86 21,42 22,98 24,54 26,10 27,66

25+1 18,42 19,98 21,54 23,10 24,66 26,22 27,78

25+2 18,55 20,11 21,67 23,23 24,79 26,35 27,91

25+3 18,68 20,24 21,80 23,36 24,92 26,48 28,04

25+4 18,80 20,36 21,92 23,48 25,04 26,60 28,16

25+5 18,93 20,49 22,05 23,61 25,17 26,73 28,29

25+6 19,06 20,62 22,18 23,74 25,30 26,86 28,42

26+0 19,19 20,75 22,31 23,87 25,43 26,99 28,55

26+1 19,31 20,87 22,43 23,99 25,55 27,11 28,67

26+2 19,44 21,00 22,56 24,12 25,68 27,24 28,80

26+3 19,57 21,13 22,69 24,25 25,81 27,37 28,93

26+4 19,69 21,25 22,81 24,37 25,93 27,49 29,05

26+5 19,82 21,38 22,94 24,50 26,06 27,62 29,18

26+6 19,95 21,51 23,07 24,63 26,19 27,75 29,31

27+0 20,07 21,63 23,19 24,75 26,31 27,87 29,43

27+1 20,20 21,76 23,32 24,88 26,44 28,00 29,56

27+2 20,33 21,89 23,45 25,01 26,57 28,13 29,69

27+3 20,45 22,01 23,57 25,13 26,69 28,25 29,81

27+4 20,58 22,14 23,70 25,26 26,82 28,38 29,94

27+5 20,71 22,27 23,83 25,39 26,95 28,51 30,07

27+6 20,83 22,39 23,95 25,51 27,07 28,63 30,19

28+0 20,96 22,52 24,08 25,64 27,20 28,76 30,32

28+1 21,09 22,65 24,21 25,77 27,33 28,89 30,45

28+2 21,21 22,77 24,33 25,89 27,45 29,01 30,57

28+3 21,34 22,90 24,46 26,02 27,58 29,14 30,70

28+4 21,47 23,03 24,59 26,15 27,71 29,27 30,83

28+5 21,59 23,15 24,71 26,27 27,83 29,39 30,95

28+6 21,72 23,28 24,84 26,40 27,96 29,52 31,08

29+0 21,85 23,41 24,97 26,53 28,09 29,65 31,21

29+1 21,98 23,54 25,09 26,65 28,21 29,77 31,33

29+2 22,10 23,66 25,22 26,78 28,34 29,90 31,46

29+3 22,23 23,79 25,35 26,91 28,47 30,03 31,59

29+4 22,36 23,92 25,48 27,04 28,60 30,16 31,72

29+5 22,48 24,04 25,60 27,16

28,72 30,28 31,84

29+6 22,61 24,17 25,73 27,29

28,85 30,41 31,97

30+0 22,74 24,30 25,86 27,42

28,98 30,54 32,10


63

Idade gestacional

(meses + semanas)

INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRÃO) – PARA MENINAS

-3 -2 -1 0 1 2 3

30+1 22,86 24,42 25,98 27,54 29,10 30,66 32,22

30+2 22,99 24,55 26,11 27,67 29,23 30,79 32,35

30+3 23,12 24,68 26,24 27,80 29,36 30,92 32,48

30+4 23,24 24,80 26,36 27,92 29,48 31,04 32,60

30+5 23,37 24,93 26,49 28,05 29,61 31,17 32,73

30+6 23,50 25,06 26,62 28,18 29,74 31,30 32,86

31+0 23,62 25,18 26,74 28,30 29,86 31,42 32,98

31+1 23,75 25,31 26,87 28,43 29,99 31,55 33,11

31+2 23,88 25,44 27,00 28,56 30,12 31,68 33,24

31+3 24,00 25,56 27,12 28,68 30,24 31,80 33,36

31+4 24,13 25,69 27,25 28,81 30,37 31,93 33,49

31+5 24,26 25,82 27,38 28,94 30,50 32,06 33,62

31+6 24,38 25,94 27,50 29,06 30,62 32,18 33,74

32+0 24,51 26,07 27,63 29,19 30,75 32,31 33,87

32+1 24,64 26,20 27,76 29,32 30,88 32,44 34,00

32+2 24,76 26,32 27,88 29,44 31,00 32,56 34,12

32+3 24,89 26,45 28,01 29,57 31,13 32,69 34,25

32+4 25,02 26,58 28,14 29,70 31,26 32,82 34,38

32+5 25,15 26,71 28,27 29,83 31,39 32,95 34,50

32+6 25,27 26,83 28,39 29,95 31,51 33,07 34,63

33+0 26,15 27,75 29,14 30,46 31,83 33,33 35,07

33+1 26,27 27,86 29,24 30,55 31,92 33,41 35,14

33+2 26,38 27,96 29,34 30,64 32,00 33,48 35,20

33+3 26,49 28,07 29,44 30,73 32,08 33,55 35,27

33+4 26,61 28,17 29,53 30,82 32,16 33,63 35,33

33+5 26,71 28,27 29,62 30,91 32,24 33,70 35,39

33+6 26,82 28,37 29,72 30,99 32,32 33,77 35,45

34+0 26,93 28,47 29,81 31,08 32,39 33,84 35,51

34+1 27,04 28,57 29,90 31,16 32,47 33,90 35,57

34+2 27,14 28,66 29,99 31,24 32,55 33,97 35,63

34+3 27,24 28,76 30,07 31,32 32,62 34,04 35,69

34+4 27,34 28,85 30,16 31,40 32,69 34,11 35,75

34+5 27,44 28,94 30,25 31,48 32,77 34,17 35,80

34+6 27,54 29,03 30,33 31,56 32,84 34,23 35,86

35+0 27,63 29,12 30,41 31,64 32,91 34,30 35,91

35+1 27,73 29,21 30,49 31,71 32,98 34,36 35,97

35+2 27,82 29,29 30,57 31,79 33,04 34,42 36,02

35+3 27,92 29,38 30,65 31,86 33,11 34,48 36,08

35+4 28,01 29,46 30,73 31,93 33,18 34,54 36,13

35+5 28,10 29,55 30,81 32,00 33,24 34,60 36,18

35+6 28,19 29,63 30,88 32,07 33,31 34,66 36,23

36+0 28,27 29,71 30,96 32,14 33,37 34,72 36,28

36+1 28,36 29,79 31,03 32,21 33,44 34,78 36,33

36+2 28,44 29,87 31,11 32,28 33,50 34,83 36,38

36+3 28,53 29,94 31,18 32,35 33,56 34,89 36,43

36+4 28,61 30,02 31,25 32,41 33,62 34,94 36,48

36+5 28,69 30,10 31,32 32,48 33,68 35,00 36,53

36+6 28,77 30,17 31,39 32,54 33,74 35,05 36,58

Fonte: Projeto INTERGROWTH-21st.


64

Anexo 3. OMS - Valores de referência para perímetro cefálico em recém-nascidos a termo

– para meninos

Semanas de vida OMS - Perímetro Cefálico (cm) - MENINOS

-3 DP -2 DP -1 DP 0 +1 DP +2 DP +3 DP

0 30,7 31,9 33,2 34,5 35,7 37,0 38,3

1 31,5 32,7 33,9 35,2 36,4 37,6 38,8

2 32,4 33,5 34,7 35,9 37,0 38,2 39,4

3 33,0 34,2 35,4 36,5 37,7 38,9 40,0

4 33,6 34,8 35,9 37,1 38,3 39,4 40,6

5 34,1 35,3 36,4 37,6 38,8 39,9 41,1

6 34,6 35,7 36,9 38,1 39,2 40,4 41,6

7 35,0 36,1 37,3 38,5 39,7 40,8 42,0

8 35,4 36,5 37,7 38,9 40,0 41,2 42,4

9 35,7 36,9 38,1 39,2 40,4 41,6 42,8

10 36,1 37,2 38,4 39,6 40,8 41,9 43,1

11 36,4 37,5 38,7 39,9 41,1 42,3 43,4

12 36,7 37,9 39,0 40,2 41,4 42,6 43,7

13 37,0 38,1 39,3 40,5 41,7 42,9 44,0

Fonte: OMS. Perímetro cefálico por idade. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/

Anexo 4. OMS - Valores de referência para perímetro cefálico em recém-nascidos a termo

– para meninas

Semana Perímetro Cefálico (cm) - MENINAS

-3 DP -2 DP -1 DP 0 +1 DP +2 DP +3 DP

0 30,3 31,5 32,7 33,9 35,1 36,2 37,4

1 31,1 32,2 33,4 34,6 35,7 36,9 38,1

2 31,8 32,9 34,1 35,2 36,4 37,5 38,7

3 32,4 33,5 34,7 35,8 37,0 38,2 39,3

4 32,9 34,0 35,2 36,4 37,5 38,7 39,9

5 33,3 34,5 35,7 36,8 38,0 39,2 40,4

6 33,7 34,9 36,1 37,3 38,5 39,6 40,8

7 34,1 35,3 36,5 37,7 38,9 40,1 41,3

8 34,4 35,6 36,8 38,0 39,2 40,4 41,6

9 34,7 35,9 37,1 38,4 39,6 40,8 42,0

10 35,0 36,2 37,4 38,7 39,9 41,1 42,3

11 35,3 36,5 37,7 39,0 40,2 41,4 42,7

12 35,5 36,8 38,0 39,3 40,5 41,7 43,0

13 35,8 37,0 38,3 39,5 40,8 42,0 43,2

Fonte: OMS. Perímetro cefálico por idade. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/

http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/

http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/


65

Anexo 5. Formulário do RESP para impressão


66


67

Anexo 6. Principais alterações sugestivas de infecção congênita observadas em exames de Imagem

orientaÇÕes gerais para o enfrentamento das … · padrão da doença é caracterizado por febre...

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