CASO CLÍNICOCASO CLÍNICODengue Dengue

HemorrágicaHemorrágicaEscola Superior de Ciências da SaúdeEscola Superior de Ciências da Saúde

Internato em PediatriaInternato em PediatriaApresentação: Diogo Henrique Silveira do CoutoApresentação: Diogo Henrique Silveira do Couto

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 3/6/2011Brasília, 3/6/2011

ID:ID: Pablo, 6 anos, natural e residente de Serra Pablo, 6 anos, natural e residente de Serra do Ramalho-BA, proveniente do HRAN.do Ramalho-BA, proveniente do HRAN.

QP:QP: Febre há 4 dias. Febre há 4 dias. HDA:HDA: Mãe refere que há 6 dias, paciente Mãe refere que há 6 dias, paciente

apresentou mialgia, cefaléia, vômitos e febre apresentou mialgia, cefaléia, vômitos e febre não aferida. Há 5 dias, procurou auxílio não aferida. Há 5 dias, procurou auxílio médico, sendo diagnosticado faringoamigdalite médico, sendo diagnosticado faringoamigdalite e prescrito amoxacilina, infectrin, ambroxol, e prescrito amoxacilina, infectrin, ambroxol, dipirona e remédio para gargarejo (sic). dipirona e remédio para gargarejo (sic). Evoluiu com vômitos incoercíveis há 4 dias, de Evoluiu com vômitos incoercíveis há 4 dias, de cor “borra de café” e fezes escuras, além de cor “borra de café” e fezes escuras, além de intensa mialgia, principalmente em pernas e intensa mialgia, principalmente em pernas e região cervical, sendo internado no Hospital de região cervical, sendo internado no Hospital de Serra do Ramalho-BA. Há 3 dias, foi Serra do Ramalho-BA. Há 3 dias, foi encaminhado ao HRAN, feito exames, ficando encaminhado ao HRAN, feito exames, ficando hospitalizado.hospitalizado.

Antecedentes:Antecedentes: Nasceu de parto normal, a termo, sem Nasceu de parto normal, a termo, sem

intercorrências, PN 4000g, Apgar 9. intercorrências, PN 4000g, Apgar 9. Aleitamento materno exclusivo até os Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. Desenvolvimento 6 meses. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Vacinação neuropsicomotor adequado. Vacinação em dia. Nega internações e patologias em dia. Nega internações e patologias prévias. Nega pessoas doentes no prévias. Nega pessoas doentes no domicílio. Mora em casa de alvenaria, domicílio. Mora em casa de alvenaria, com saneamento básico. Refere com saneamento básico. Refere cachorro como animal de estimação.cachorro como animal de estimação.

No HRAN:No HRAN: REG, pálido, hidratado, taquipnéico, bem REG, pálido, hidratado, taquipnéico, bem

perfundido, hipoativo, acianótico, anictérico; perfundido, hipoativo, acianótico, anictérico; Placa eritematosa em mento e ombro Placa eritematosa em mento e ombro

esquerdo;esquerdo; Edema em face e abdome (+/4);Edema em face e abdome (+/4); Oroscopia: sem alterações;Oroscopia: sem alterações; Sinais meníngeos ausentes;Sinais meníngeos ausentes; AR: MV rude e reduzido em bases, mais à AR: MV rude e reduzido em bases, mais à

direita; direita; ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 88 bpm; ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 88 bpm;

PA 90/50mmHg;PA 90/50mmHg; ABD: globoso, normotenso, edematoso (+/4), ABD: globoso, normotenso, edematoso (+/4),

RHA diminuídos, doloroso mais em RHA diminuídos, doloroso mais em hipogástrio, hepatomegalia com fígado a cerca hipogástrio, hepatomegalia com fígado a cerca de 5cm do RCD;de 5cm do RCD;

Extremidades: sem edema, pulsos presentes;Extremidades: sem edema, pulsos presentes;HD:HD: Quadro febril a esclarecer; hepatomegalia; Quadro febril a esclarecer; hepatomegalia;

hemorragia digestiva.hemorragia digestiva.

Exames laboratoriais: (11/05)Exames laboratoriais: (11/05)Hb 16,3 / Ht 46,3 / plaq. 18.000Hb 16,3 / Ht 46,3 / plaq. 18.000Leucócitos 13.600 / seg 35% / bastões Leucócitos 13.600 / seg 35% / bastões

4% / baso 2,3% / mono 16% / eos 0% / 4% / baso 2,3% / mono 16% / eos 0% / linf 27% / linf atípicos 15%linf 27% / linf atípicos 15%

Na 136 / K 4,3 / Cl 97Na 136 / K 4,3 / Cl 97Glicose 137 / amilase 26 / TGO 195 / TGP Glicose 137 / amilase 26 / TGO 195 / TGP

56 / uréia 30 / creatinina 0,7 / BT 0,1 / 56 / uréia 30 / creatinina 0,7 / BT 0,1 / PT 4,2 / albumina 2,8 / globulina 1,4 PT 4,2 / albumina 2,8 / globulina 1,4

Ecografia toraco-abdominal:Ecografia toraco-abdominal: líquido líquido livre na cavidade abdominal + derrame livre na cavidade abdominal + derrame pleural bilateral + espessamento da pleural bilateral + espessamento da parede vesicular.parede vesicular.

Após contato prévio, paciente veio Após contato prévio, paciente veio encaminhado para UTIP do HRAS;encaminhado para UTIP do HRAS;

12/05 12/05 – Paciente evoluiu estável, com – Paciente evoluiu estável, com dor em epigástrio e hipocôndro direito. dor em epigástrio e hipocôndro direito. Apresentou hiperemia difusa pelo corpo Apresentou hiperemia difusa pelo corpo associada a prurido. Sem associada a prurido. Sem sangramentos. Mantém hiporexia. sangramentos. Mantém hiporexia. Afebril.Afebril.

13/0513/05 – transferido para UDIP. Mantém – transferido para UDIP. Mantém o quadro. Novos exames: Ht 31 / Hb o quadro. Novos exames: Ht 31 / Hb 10,8 / plaq 30.800 / leucócitos 6920 / 10,8 / plaq 30.800 / leucócitos 6920 / seg 38% / bastão 1% / linf 50% / mono seg 38% / bastão 1% / linf 50% / mono 19% / eos 0%.19% / eos 0%.

14/0514/05 – melhora parcial da dor – melhora parcial da dor abdominal. Ausência de vômitos, abdominal. Ausência de vômitos, hematêmese e outros sangramentos.hematêmese e outros sangramentos.

Ao exame:Ao exame: BEG, corado, desidratado (+/4), BEG, corado, desidratado (+/4),

eupnéico, acianótico, anictérico e eupnéico, acianótico, anictérico e afebril.afebril.

AR: MVF sem RA. FR: 26irpmAR: MVF sem RA. FR: 26irpm AC: RCR 2T BNF sem sopros. FC: AC: RCR 2T BNF sem sopros. FC:

90bpm90bpm ABD: flácido, RHA+, pouco doloroso em ABD: flácido, RHA+, pouco doloroso em

hipogástrio, fígado a 2 cm RCD;hipogástrio, fígado a 2 cm RCD; EXT: sem edema e bem perfundidas;EXT: sem edema e bem perfundidas; Sem irritação meníngea e sem Sem irritação meníngea e sem

alterações em pele/mucosas.alterações em pele/mucosas.

15/05 15/05 – melhora clínica. Criança – melhora clínica. Criança ativa, deambulando. Nega mialgia, ativa, deambulando. Nega mialgia, sangramentos, dor abdominal. sangramentos, dor abdominal. Aceitando a dieta.Aceitando a dieta.

Rx tórax sem alterações.Rx tórax sem alterações. 16/05 16/05 – alta hospitalar;– alta hospitalar;

DENGUEDENGUE

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Transmitida pelo Transmitida pelo Aedes aegyptiAedes aegypti, que , que ao ingerir sangue de uma pessoa ao ingerir sangue de uma pessoa durante a fase aguda da doença, está durante a fase aguda da doença, está apto a transmiti-la após um período apto a transmiti-la após um período de incubação de 10 dias;de incubação de 10 dias;

Arbovirose mais importante;Arbovirose mais importante; 20% da população mundial vive em 20% da população mundial vive em

áreas de risco;áreas de risco; 95% dos casos de dengue 95% dos casos de dengue

hemorrágica ocorrem em crianças;hemorrágica ocorrem em crianças;

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Vírus da dengue – gênero FlavivírusVírus da dengue – gênero Flavivírus Tipos: 1, 2, 3 e 4;Tipos: 1, 2, 3 e 4; Apresentam reação cruzada nos Apresentam reação cruzada nos

testes sorológicos, mas não existe testes sorológicos, mas não existe proteção por imunidade cruzada; proteção por imunidade cruzada; (imunidade cruzada transitória por (imunidade cruzada transitória por até 60 dias).até 60 dias).

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Relatos de dengue no Brasil no séc. Relatos de dengue no Brasil no séc. XIX;XIX;

Pelo sucesso das campanhas de Pelo sucesso das campanhas de erradicação do vetor, diminuição do erradicação do vetor, diminuição do número de casos entre 1923 e 1981;número de casos entre 1923 e 1981;

Vetor reintroduzido da década de Vetor reintroduzido da década de 1970;1970;

Vetor: hábitos alimentares diurnos; Vetor: hábitos alimentares diurnos; urbanizado; raio de ação limitado.urbanizado; raio de ação limitado.

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Dengue: síndrome benigna, caracterizada Dengue: síndrome benigna, caracterizada

por febre bifásica, mialgia ou artralgia, por febre bifásica, mialgia ou artralgia, exantema, leucopenia e linfadenopatia;exantema, leucopenia e linfadenopatia;

Quadros variáveis;Quadros variáveis; Período de incubação de 3 a 7 dias;Período de incubação de 3 a 7 dias; Febre hemorrágica da dengue: doença Febre hemorrágica da dengue: doença

febril grave, com aumento da febril grave, com aumento da permeabilidade capilar, anormalidades permeabilidade capilar, anormalidades da hemostasia e nos casos graves, uma da hemostasia e nos casos graves, uma síndrome de choque perdedora de síndrome de choque perdedora de proteína;proteína;

DENGUE TIPO DENGUE TIPO CLÁSSICOCLÁSSICO

Início súbito de febre, mialgia ou artralgia, Início súbito de febre, mialgia ou artralgia, cefaléia e dor retrorbital;cefaléia e dor retrorbital;

Náuseas e vômitos, hiperemia conjuntiva e de Náuseas e vômitos, hiperemia conjuntiva e de orofaringe ocasionais;orofaringe ocasionais;

Comum aparecimento de adenomegalias;Comum aparecimento de adenomegalias; Exantema em 2 fases: Exantema em 2 fases: 1)1) Ocorre em 50% dos casos – aspecto variado, Ocorre em 50% dos casos – aspecto variado,

geralmente em tronco, que dura 3 dias;geralmente em tronco, que dura 3 dias;2)2) Após defervecência da febre – maculopapuloso Após defervecência da febre – maculopapuloso

morbiliforme generalizado, geralmente com morbiliforme generalizado, geralmente com descamação posterior, acompanhando um novo descamação posterior, acompanhando um novo aumento da temperatura (padrão bifásico da aumento da temperatura (padrão bifásico da febre);febre);

DENGUE TIPO DENGUE TIPO CLÁSSICOCLÁSSICO

Doença auto-limitada;Doença auto-limitada; Lactentes/crianças pequenas – febre Lactentes/crianças pequenas – febre

1-5dias, faringite, rinite e tosse leve;1-5dias, faringite, rinite e tosse leve; Laboratório:Laboratório:1.1. NeutropeniaNeutropenia2.2. LinfocitoseLinfocitose3.3. PlaquetopeniaPlaquetopenia4.4. Transaminases podem estar Transaminases podem estar

aumentadasaumentadas

FEBRE HEMORRÁGICA DA FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUEDENGUE

Mais frequente em menores de 15 anos;Mais frequente em menores de 15 anos; Manifestações iniciais semelhantes às da Manifestações iniciais semelhantes às da

dengue clássica, mas cerca de 24h após o dengue clássica, mas cerca de 24h após o período de remissão da febre, aparecem os período de remissão da febre, aparecem os sinais de falência circulatória ou as sinais de falência circulatória ou as manifestações hemorrágicas (petéquias, manifestações hemorrágicas (petéquias, lesões purpúricas e equimoses);lesões purpúricas e equimoses);

Epistaxe, hematúria e sangramentos Epistaxe, hematúria e sangramentos gastrointestinais pouco frequentes;gastrointestinais pouco frequentes;

Fígado pode aumentar para 4-6cm do RCD, Fígado pode aumentar para 4-6cm do RCD, algo doloroso; (indicação de hospitalização).algo doloroso; (indicação de hospitalização).

Quase sempre apresenta derrame pleural;Quase sempre apresenta derrame pleural;

FEBRE HEMORRÁGICA DA FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUEDENGUE

OMS: diagnosticar como dengue hemorrágica os OMS: diagnosticar como dengue hemorrágica os pacientes que apresentam leucopenia e pacientes que apresentam leucopenia e hemoconcentração, independente das hemoconcentração, independente das manifestações hemorrágias propriamente ditas;manifestações hemorrágias propriamente ditas;

4 graus:4 graus:I)I) Plaquetas Plaquetas <100.000; aumento do Ht em mais de <100.000; aumento do Ht em mais de

20% do basal; ausência de sangramento 20% do basal; ausência de sangramento importante;importante;

II)II) Trombocitopenia; hemoconcentração; Trombocitopenia; hemoconcentração; sangramento espontâneo;sangramento espontâneo;

III)III) Trombocitopenia; hemoconcentração; Trombocitopenia; hemoconcentração; insuficiência circulatória (pulso fino, extremidades insuficiência circulatória (pulso fino, extremidades frias, agitação, queda ≥20 mmHg na PAS);frias, agitação, queda ≥20 mmHg na PAS);

IV)IV) Trombocitopenia, hemoconcentração, sinais Trombocitopenia, hemoconcentração, sinais clínicos de choque.clínicos de choque.

PATOGÊNESEPATOGÊNESE Após inoculação pelo mosquito, o vírus Após inoculação pelo mosquito, o vírus

dissemina-se rapidamente para linfonodos dissemina-se rapidamente para linfonodos regionais;regionais;

Indivíduos previamente infectados e que Indivíduos previamente infectados e que possuem anticorpos circulantes, podem, na possuem anticorpos circulantes, podem, na reinfecção, apresentar dengue hemorrágica;reinfecção, apresentar dengue hemorrágica;

A presença de anticorpos não neutralizantes A presença de anticorpos não neutralizantes para um sorotipo heterólogo do vírus, pode para um sorotipo heterólogo do vírus, pode aumentar a ligação do complexo vírus-anticorpo aumentar a ligação do complexo vírus-anticorpo ao receptor Fc nas células linfóides, facilitando ao receptor Fc nas células linfóides, facilitando o crescimento viral nessas células;o crescimento viral nessas células;

Febre hemorrágica: aumenta complemento, Febre hemorrágica: aumenta complemento, TNF, interferon gama e IL-2 e diminui fator XII;TNF, interferon gama e IL-2 e diminui fator XII;

Sangramento: ocorre por: grau leve de CIV + Sangramento: ocorre por: grau leve de CIV + lesão hepática + trombocitopenia + lesão nos lesão hepática + trombocitopenia + lesão nos capilares; capilares;

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Confirmação do vírus:Confirmação do vírus:

1.1. Isolamento viral – colher sangue até 5º dia Isolamento viral – colher sangue até 5º dia da doença; (PCR, cultura, imuno-da doença; (PCR, cultura, imuno-histoquímica);histoquímica);

2.2. Sorologia – colher preferencialmente a Sorologia – colher preferencialmente a partir do 7º dia da doença (até 6 sem); partir do 7º dia da doença (até 6 sem); analisa IgM (inibição da hemaglutinação, analisa IgM (inibição da hemaglutinação, RFC, Immunoblot); (IgM + por 90 dias).RFC, Immunoblot); (IgM + por 90 dias).

Reinfecções – IgG aumenta em mais de 4X;Reinfecções – IgG aumenta em mais de 4X;

- IgM em 50% dos casos - IgM em 50% dos casos negativo;negativo;

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Dengue clássica: Dengue clássica:

gripe, rubéola, sarampo, parvovírus, gripe, rubéola, sarampo, parvovírus, escarlatina, enteroviroses...escarlatina, enteroviroses...

Febre hemorrágica: Febre hemorrágica:

meningococcemia, choque tóxico de meningococcemia, choque tóxico de infecção bacteriana, leptospirose, infecção bacteriana, leptospirose, febre amarela, malária, hepatite febre amarela, malária, hepatite infecciosa...infecciosa...

TRATAMENTOTRATAMENTO Não específico – medidas sintomáticas e de Não específico – medidas sintomáticas e de

suporte;suporte; Contraindicado AAS e AINEs;Contraindicado AAS e AINEs; Monitorizar cuidadosamente as crianças para Monitorizar cuidadosamente as crianças para

se identificar o choque de forma precoce se identificar o choque de forma precoce (período crítico: transição entre fase febril e (período crítico: transição entre fase febril e afebril); se guiar pelo Ht;afebril); se guiar pelo Ht;

Se hemoconcentração – hidratação vigorosa Se hemoconcentração – hidratação vigorosa (até que Ht (até que Ht < 40% e boa diurese);< 40% e boa diurese);

Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos;básicos;

Avaliar hemotransfusão;Avaliar hemotransfusão; Corticóides não encurtam a duração nem Corticóides não encurtam a duração nem

melhoram prognóstico;melhoram prognóstico; Não existe vacina.Não existe vacina.

MENINGOCOCCEMMENINGOCOCCEMIAIA

MENINGOCOCCEMIAMENINGOCOCCEMIA Neisseria meningitidis Neisseria meningitidis – diplococo gram-– diplococo gram-

negativo, comensal da nasofaringe;negativo, comensal da nasofaringe; Doença de padrão endêmico, pontuada Doença de padrão endêmico, pontuada

por surtos de casos;por surtos de casos; Colonização facilitada por capacidade Colonização facilitada por capacidade

adesiva da pili e de clivar IgA;adesiva da pili e de clivar IgA; Se disseminam do trato respiratório Se disseminam do trato respiratório

superior através da corrente sanguínea;superior através da corrente sanguínea; Anticorpos séricos envolvidos em lise Anticorpos séricos envolvidos em lise

bacteriana mediada por complemento bacteriana mediada por complemento bloqueiam essa disseminação;bloqueiam essa disseminação;

Mais comum entre 3-24 meses (redução Mais comum entre 3-24 meses (redução da IgG recebida da mãe) da IgG recebida da mãe)

PATOLOGIAPATOLOGIA

Doença inflamatória disseminada está Doença inflamatória disseminada está associada a uma resposta inflamatória associada a uma resposta inflamatória aguda;aguda;

Hemorragia e necrose ocorrem por Hemorragia e necrose ocorrem por coagulação intravascular;coagulação intravascular;

Vasculite aguda: hemorragias Vasculite aguda: hemorragias cutâneas (petéquias/púrpuras);cutâneas (petéquias/púrpuras);

Interação entre endotoxina liberada e Interação entre endotoxina liberada e sistema complemento (ativação do sistema complemento (ativação do sistema fibrinolítico, CIVD, choque);sistema fibrinolítico, CIVD, choque);

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Variável: desde febre e bacteremia oculta Variável: desde febre e bacteremia oculta a sepse;a sepse;

Meningococcemia aguda:Meningococcemia aguda:1.1. Inicialmente: simula doença viral – Inicialmente: simula doença viral –

faringite, febre, mialgia, fraqueza e faringite, febre, mialgia, fraqueza e cefaléia;cefaléia;

2.2. Posteriormente: hipotensão, CIV, acidose, Posteriormente: hipotensão, CIV, acidose, hemorragia suprarrenal, IRA, IC, coma; hemorragia suprarrenal, IRA, IC, coma; pode ou não aparecer meningite;pode ou não aparecer meningite;

Alterações cutâneas: petéquias, púrpura, Alterações cutâneas: petéquias, púrpura, exantemas maculopapulares, pústulas e exantemas maculopapulares, pústulas e bolhas;bolhas;

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Isolamento da bactéria (sangue, Isolamento da bactéria (sangue, LCR, líquido sinovial);LCR, líquido sinovial);

Aglutinação ao látex não substitui Aglutinação ao látex não substitui Gram e cultura;Gram e cultura;

Aumento VHS, PCR, leucopenia ou Aumento VHS, PCR, leucopenia ou leucocitose, trombocitopenia, leucocitose, trombocitopenia, proteinúria e hematúria;proteinúria e hematúria;

TRATAMENTOTRATAMENTO

Penicilina G – 250.000 a 300.000 U/kg/dia Penicilina G – 250.000 a 300.000 U/kg/dia 4/4h;4/4h;

Ceftriaxona 100 mg/kg/dia;Ceftriaxona 100 mg/kg/dia; Mortalidade nos EUA: 8-13%;Mortalidade nos EUA: 8-13%; Mau prognóstico: hipotermia, hipotensão, Mau prognóstico: hipotermia, hipotensão,

púrpura fulminante, convulsões, leucopenia, púrpura fulminante, convulsões, leucopenia, trombocitopenia e choque à apresentação;trombocitopenia e choque à apresentação;

Profilaxia para contatos (domicílio, creche, Profilaxia para contatos (domicílio, creche, escola, quem teve contato com secreções) escola, quem teve contato com secreções) com Rifampicina 600mg 12/12h 2dias;com Rifampicina 600mg 12/12h 2dias;

Vacina disponível.Vacina disponível.

OUTROS DIAGNÓSTICOS OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDIFERENCIAIS

RubéolaRubéola Pródromo: mal estar, febre baixa;Pródromo: mal estar, febre baixa; Exantema maculopapular Exantema maculopapular

morbiliforme, não confluente; início morbiliforme, não confluente; início na face e evolui para o tronco;na face e evolui para o tronco;

Adenopatia retroauricular e Adenopatia retroauricular e occipital;occipital;

Artralgia.Artralgia.

OUTROS DIAGNÓSTICOS OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDIFERENCIAIS

Eritema infecciosoEritema infeccioso Parvovírus B19;Parvovírus B19; Sem pródromos;Sem pródromos; Eritema de bochechas, rendilhado ou Eritema de bochechas, rendilhado ou

EMP; áreas expostas;EMP; áreas expostas; Fotossensibilidade, artrite, cefaléia, Fotossensibilidade, artrite, cefaléia,

mal-estar;mal-estar; Eritema desencadeado por exercício Eritema desencadeado por exercício

físico e exposição solar;físico e exposição solar;

OUTROS DIAGNÓSTICOS OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDIFERENCIAIS

EscarlatinaEscarlatina Pródromo: dor de garganta, febre e Pródromo: dor de garganta, febre e

lesões em pele;lesões em pele; EMP escarlatiforme; generalizado, EMP escarlatiforme; generalizado,

poupando região perioral, acentuação poupando região perioral, acentuação de pregas cutâneas, descamação de pregas cutâneas, descamação lamelar;lamelar;

Amigdalite, febre, petéquias em Amigdalite, febre, petéquias em palato e lingua em framboesa.palato e lingua em framboesa.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Marcondes, E. et al. Marcondes, E. et al. Pediatria Pediatria Geral Geral . 9. ed. Editora Sarvier, v. 2, . 9. ed. Editora Sarvier, v. 2, Rio de Janeiro, 2002. Rio de Janeiro, 2002.

Behrman, R. E. et al. Behrman, R. E. et al. Nelson - Nelson - Tratado de PediatriaTratado de Pediatria. 16. ed. . 16. ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002.2002.