curso de hipocoagulaÇÃo · diátese hemorrágica grave, ou plaquetas ≤ 20.000/mm3...
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CURSO DE HIPOCOAGULAÇÃO
-CASOS CLÍNICOS-
24 DE SETEMBRO DE 2015
BEATRIZ SALDANHA SANTOS
3ºANO FORMAÇÃO ESPECÍFICA EM CARDIOLOGIA
HOSPITAL DE SANTARÉM
Mulher
76 anos
Reformada - doméstica
Vive com a filha em Santarém
Independente nas AVD’s
ANTECEDENTES PESSOAIS:
HTA mal controlada
DM há 12 anos
Gonartrose
EAM há 10 anos
Hemorragia há 18 meses tratada
MEDICAÇÃO HABITUAL:Amlodipina
HCTZ
Metformina
AAS
Diclofenac
CASO CLíNICO 1
Cansaço fácil
+
Palpitações
COC
SatO2 98% em ar ambiente; PA 166/77mmHg;
Eupneica em repouso
AC: arrítmica com Sopro sistólico
AP fervores subcrepitantes bibasais discretos
Abdomen livre
MI edema periférico bilateral dos pés
EXAME OBJETIVO
CASO CLíNICO 1
FA a 60-70 bpm
ECG (antes da consulta)
ETT – Boa FSG do VE. AE com dilatação moderada (40ml/m2). Doença calcificantemitroaortica sem condicionar estenoses ou regurgitações valvulares significativas.
Análises – Hb 12,0 g/dL; Creatinina 2,3 mg/dL (ClCr 35 mL/min); Ionograma bem; Transaminases normais; Função tiroideia normal
Holter – Ritmo sinusal de base com períodos de FA paroxística.
CASO CLíNICO 1
RISCO SCORE
Congestive heart failure/ left ventricular
dysfunction1
Hypertension 1
Age ≥75 years 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack/TE 2
Vascular disease(prior myocardial infarction, peripheral artery disease or
aortic plaque)
1
Age 65–74 Years 1
Sex category (i.e. female gender) 1
ACO adequada?
CRITÉRIO SCORE
Hypertension 1
Abnormal renal or liver function(1 point each)
1 or 2
Stroke 2
Bleeding 1
Labile INRs 1
Elderly (e.g. age >65 yrs) 1
Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2
SCORE HAS-BLEDSCORE CHA2DS2-VASC
CHA2DS2-VASC = 6 VS HAS-BLED = 4
ACO adequada?
ABSOLUTAS
Hemorragia activa
Diátese hemorrágica grave, ou plaquetas ≤ 20.000/mm3
Neurocirurgia, cirurgia ocular ou hemorragia intracraniana nas últimas 2 semanas
RELATIVAS
Diátese hemorrágica ligeira a moderada ou trombocitopenia 20-70 000/mm3
Metástases cerebrais
Trauma major recente
Cirurgia abdominal major nos últimos 2 dias
Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinária nas ultimas 2 semanas
Endocardite
Hipertensão grave na apresentação (ex: PA>200/120 mmHg)
CONTRAINDICAÇÕES PARA ANTICOAGULAÇÃO ORAL
NOAC?
NOAC?
Cl Cr 35mL/min + 76 anos + Cr 2,3mg/dL
✔
HasBled>3
Hx hemorragia GI
Trombocitopenia
Cirurgia recente ;
AINE’s ou Corticoides
Antiagregantes plaquetares
Outro fator amarelo
presente
NOAC?
CASO CLíNICO 1
1 mês após 15mg Rivaroxabano / dia…
Hemorragia
AVALIAÇÃO BASAL
1. Estabilidade hemodinâmica
2. Local de hemorragia
3. aPTT se Dabigatrano
4. Tempo desde a última dose
5. Estimar tempo para normalização da anticoagulação
6. Função renal/hepática
Intervenção de acordo com GRAVIDADE e TIPO DE HEMORRAGIA
Tipo de anticoagulante? + Terapêutica antitrombótica?
Rivaroxabano 15mg/dia + AAS
CASO CLíNICO 1
AVALIAÇÃO BASAL
1. Hemodinamicamente estável
2. Hemorragia subconjuntival3. Última dose há 18h
4. Anticoagulação normaliza em 6h
5. Função renal – Cr 2,0mg/dL e Função hepática sobreponível
HEMORRAGIA LIGEIRA
Medidas Hemostáticas locais
Atrasar próxima toma ou interromper ACO (balanco risco-
benefício)
CASO CLíNICO 1
IBP ?
SIM considerar se :
✓História de hemorragia
✓Úlcera péptica
CASO CLíNICO 2
Homem
66 anos
Trabalha no campo
ANTECEDENTES PESSOAIS:
FA paroxística há 2 anos
DM tipo 2
HTA
MEDICAÇÃO HABITUAL:Ramipril
Metformina
Sotalol
Varfarina
Paracetamol
CASO CLíNICO 2
COC
PA normal;
ACP: sem alterações
MI sem edema
EXAME OBJETIVO
CASO CLíNICO 2
ECG (antes da consulta): Ritmo sinusal a 70 bpm sem outras alterações
ETT – Boa FSG do VE. AE dilatação ligeira
Análises – Creatinina 0,9 mg/dL (ClCr 68 mL/min); INR 1,74; Transaminases normais;
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
RISCO SCORE
Congestive heart failure/ left ventricular
dysfunction1
Hypertension 1
Age ≥75 years 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack/TE 2
Vascular disease(prior myocardial infarction, peripheral artery disease or
aortic plaque)
1
Age 65–74 Years 1
Sex category (i.e. female gender) 1
ACO adequada?
CRITÉRIO SCORE
Hypertension 1
Abnormal renal or liver function(1 point each)
1 or 2
Stroke 2
Bleeding 1
Labile INRs 1
Elderly (e.g. age >65 yrs) 1
Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2
SCORE HAS-BLEDSCORE CHA2DS2-VASC
CHA2DS2-VASC = 3 VS HAS-BLED = 2
CASO CLíNICO 2
INR lábil ?
DIA VALOR
21/12/2014 2,0
15/01/2015 3,2
30/01/2015 2,8
15/02/2015 3,7
01/03/2015 1,6
15/03/2015 2,0
05/04/2015 2,5
08/05/2015 4,0
24/05/2015 3,6
06/06/2015 2,9
09/07/2015 1,4
20/07/2015 1,8
14/08/2015 2,1
02/09/2015 1,7
Nº DE VEZES VALOR ALVO / Nº ANÁLISES = 5/14 = 0,36
Terapêutico em 36% das vezes
INR LÁBIL
Inicia Rivaroxabano 20mg/ dia
Mudar de ACO
INR <2,0 Imediato
INR 2,0-2,5
Imediato
ou
Dia seguinte (++)
INR>2,5
De acordo com T½ estimar
descida:Varfarina T½ - 36-42h
Acenocumarol T½ - 8-14h
INR ≤ 3 Rivaroxabano
INR ≤ 2,5 Edoxabano
INR≤2,0 Apixabano e Dabigatrano
CASO CLíNICO 2
ABCESSO DENTÁRIO
PARAR NOAC
Risco Hemorrágico Muito Baixo
Cirurgia superficial (incisão abcesso, excisão de lesão dermatológica pequena)
Endoscopia sem intervenção
Intervenções dentárias (extração 1 a 3 dentes, Cirurgia peridontal; incisão de
abcessos; implantes)
Oftalmologia
Risco Hemorrágico Baixo
Angiografia
Biópsia prostática ou vesical
Endoscopia com biópsia
Estudo eletrofisiológico ou ablação de taquicardia supraventricular
Implantação de Pacemaker ou CDI
Risco Hemorrágico Elevado
Ablação complexa à esquerda
Anestesia epidural, punção lombar diagnóstica
Cirurgia abdominal, ortopédica major, torácica
Biópsia hepática ou renal
Resseção prostática transuretral
TIPO DE INTERVENÇÃO
MUITO BAIXO RISCO HEMORRÁGICO
1. Sem ponte
2. STOP ACO direto de acordo com tabela
3. aPTT no dia da cirurgia se Dabigatrano
Fármaco em
concentração “vale”
(≥12h ou ≥24h última
toma)
Sim
Pré-op
DABIGATRANO APIXABANO/EDOXABANO/RIVAROXABANO
CLCR (ML/MIN) RISCO BAIXO RISCO ALTO RISCO BAIXO RISCO ALTO
≥80 ≥24h ≥48h ≥24h ≥48h
50-80 ≥36h ≥72h ≥24h ≥48h
30-50 ≥48h ≥96h ≥24h ≥48h
PARAR NOAC
AVALIAR CLCR
Não
Retomar quando
hemostase
assegurada
CASO CLíNICO 2
Ás vezes esqueço-me
de tomar o
comprimido ao
almoço, posso fazer
ao jantar?
Erro na dose
NOAC’s TOMA ÚNICA
RIVAROXABANO
Até
12h
> 12h
Faz toma✓
✗Salta dose
NOAC’s TOMA BIDIÁRIA
até 6h
> 6h
Faz toma✓
✗Salta dose
Obrigada pela
atenção!