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CURSO DE HIPOCOAGULAÇÃO
-CASOS CLÍNICOS-
24 DE SETEMBRO DE 2015
BEATRIZ SALDANHA SANTOS
3ºANO FORMAÇÃO ESPECÍFICA EM CARDIOLOGIA
HOSPITAL DE SANTARÉM
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Mulher
76 anos
Reformada - doméstica
Vive com a filha em Santarém
Independente nas AVD’s
ANTECEDENTES PESSOAIS:
HTA mal controlada
DM há 12 anos
Gonartrose
EAM há 10 anos
Hemorragia há 18 meses tratada
MEDICAÇÃO HABITUAL:Amlodipina
HCTZ
Metformina
AAS
Diclofenac
CASO CLíNICO 1
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Cansaço fácil
+
Palpitações
COC
SatO2 98% em ar ambiente; PA 166/77mmHg;
Eupneica em repouso
AC: arrítmica com Sopro sistólico
AP fervores subcrepitantes bibasais discretos
Abdomen livre
MI edema periférico bilateral dos pés
EXAME OBJETIVO
CASO CLíNICO 1
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FA a 60-70 bpm
ECG (antes da consulta)
ETT – Boa FSG do VE. AE com dilatação moderada (40ml/m2). Doença calcificantemitroaortica sem condicionar estenoses ou regurgitações valvulares significativas.
Análises – Hb 12,0 g/dL; Creatinina 2,3 mg/dL (ClCr 35 mL/min); Ionograma bem; Transaminases normais; Função tiroideia normal
Holter – Ritmo sinusal de base com períodos de FA paroxística.
CASO CLíNICO 1
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RISCO SCORE
Congestive heart failure/ left ventricular
dysfunction1
Hypertension 1
Age ≥75 years 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack/TE 2
Vascular disease(prior myocardial infarction, peripheral artery disease or
aortic plaque)
1
Age 65–74 Years 1
Sex category (i.e. female gender) 1
ACO adequada?
CRITÉRIO SCORE
Hypertension 1
Abnormal renal or liver function(1 point each)
1 or 2
Stroke 2
Bleeding 1
Labile INRs 1
Elderly (e.g. age >65 yrs) 1
Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2
SCORE HAS-BLEDSCORE CHA2DS2-VASC
CHA2DS2-VASC = 6 VS HAS-BLED = 4
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ACO adequada?
ABSOLUTAS
Hemorragia activa
Diátese hemorrágica grave, ou plaquetas ≤ 20.000/mm3
Neurocirurgia, cirurgia ocular ou hemorragia intracraniana nas últimas 2 semanas
RELATIVAS
Diátese hemorrágica ligeira a moderada ou trombocitopenia 20-70 000/mm3
Metástases cerebrais
Trauma major recente
Cirurgia abdominal major nos últimos 2 dias
Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinária nas ultimas 2 semanas
Endocardite
Hipertensão grave na apresentação (ex: PA>200/120 mmHg)
CONTRAINDICAÇÕES PARA ANTICOAGULAÇÃO ORAL
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NOAC?
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NOAC?
Cl Cr 35mL/min + 76 anos + Cr 2,3mg/dL
✔
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HasBled>3
Hx hemorragia GI
Trombocitopenia
Cirurgia recente ;
AINE’s ou Corticoides
Antiagregantes plaquetares
Outro fator amarelo
presente
NOAC?
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CASO CLíNICO 1
1 mês após 15mg Rivaroxabano / dia…
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Hemorragia
AVALIAÇÃO BASAL
1. Estabilidade hemodinâmica
2. Local de hemorragia
3. aPTT se Dabigatrano
4. Tempo desde a última dose
5. Estimar tempo para normalização da anticoagulação
6. Função renal/hepática
Intervenção de acordo com GRAVIDADE e TIPO DE HEMORRAGIA
Tipo de anticoagulante? + Terapêutica antitrombótica?
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Rivaroxabano 15mg/dia + AAS
CASO CLíNICO 1
AVALIAÇÃO BASAL
1. Hemodinamicamente estável
2. Hemorragia subconjuntival3. Última dose há 18h
4. Anticoagulação normaliza em 6h
5. Função renal – Cr 2,0mg/dL e Função hepática sobreponível
HEMORRAGIA LIGEIRA
Medidas Hemostáticas locais
Atrasar próxima toma ou interromper ACO (balanco risco-
benefício)
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CASO CLíNICO 1
IBP ?
SIM considerar se :
✓História de hemorragia
✓Úlcera péptica
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CASO CLíNICO 2
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Homem
66 anos
Trabalha no campo
ANTECEDENTES PESSOAIS:
FA paroxística há 2 anos
DM tipo 2
HTA
MEDICAÇÃO HABITUAL:Ramipril
Metformina
Sotalol
Varfarina
Paracetamol
CASO CLíNICO 2
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COC
PA normal;
ACP: sem alterações
MI sem edema
EXAME OBJETIVO
CASO CLíNICO 2
ECG (antes da consulta): Ritmo sinusal a 70 bpm sem outras alterações
ETT – Boa FSG do VE. AE dilatação ligeira
Análises – Creatinina 0,9 mg/dL (ClCr 68 mL/min); INR 1,74; Transaminases normais;
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
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RISCO SCORE
Congestive heart failure/ left ventricular
dysfunction1
Hypertension 1
Age ≥75 years 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack/TE 2
Vascular disease(prior myocardial infarction, peripheral artery disease or
aortic plaque)
1
Age 65–74 Years 1
Sex category (i.e. female gender) 1
ACO adequada?
CRITÉRIO SCORE
Hypertension 1
Abnormal renal or liver function(1 point each)
1 or 2
Stroke 2
Bleeding 1
Labile INRs 1
Elderly (e.g. age >65 yrs) 1
Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2
SCORE HAS-BLEDSCORE CHA2DS2-VASC
CHA2DS2-VASC = 3 VS HAS-BLED = 2
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CASO CLíNICO 2
INR lábil ?
DIA VALOR
21/12/2014 2,0
15/01/2015 3,2
30/01/2015 2,8
15/02/2015 3,7
01/03/2015 1,6
15/03/2015 2,0
05/04/2015 2,5
08/05/2015 4,0
24/05/2015 3,6
06/06/2015 2,9
09/07/2015 1,4
20/07/2015 1,8
14/08/2015 2,1
02/09/2015 1,7
Nº DE VEZES VALOR ALVO / Nº ANÁLISES = 5/14 = 0,36
Terapêutico em 36% das vezes
INR LÁBIL
Inicia Rivaroxabano 20mg/ dia
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Mudar de ACO
INR <2,0 Imediato
INR 2,0-2,5
Imediato
ou
Dia seguinte (++)
INR>2,5
De acordo com T½ estimar
descida:Varfarina T½ - 36-42h
Acenocumarol T½ - 8-14h
INR ≤ 3 Rivaroxabano
INR ≤ 2,5 Edoxabano
INR≤2,0 Apixabano e Dabigatrano
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CASO CLíNICO 2
ABCESSO DENTÁRIO
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PARAR NOAC
Risco Hemorrágico Muito Baixo
Cirurgia superficial (incisão abcesso, excisão de lesão dermatológica pequena)
Endoscopia sem intervenção
Intervenções dentárias (extração 1 a 3 dentes, Cirurgia peridontal; incisão de
abcessos; implantes)
Oftalmologia
Risco Hemorrágico Baixo
Angiografia
Biópsia prostática ou vesical
Endoscopia com biópsia
Estudo eletrofisiológico ou ablação de taquicardia supraventricular
Implantação de Pacemaker ou CDI
Risco Hemorrágico Elevado
Ablação complexa à esquerda
Anestesia epidural, punção lombar diagnóstica
Cirurgia abdominal, ortopédica major, torácica
Biópsia hepática ou renal
Resseção prostática transuretral
TIPO DE INTERVENÇÃO
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MUITO BAIXO RISCO HEMORRÁGICO
1. Sem ponte
2. STOP ACO direto de acordo com tabela
3. aPTT no dia da cirurgia se Dabigatrano
Fármaco em
concentração “vale”
(≥12h ou ≥24h última
toma)
Sim
Pré-op
DABIGATRANO APIXABANO/EDOXABANO/RIVAROXABANO
CLCR (ML/MIN) RISCO BAIXO RISCO ALTO RISCO BAIXO RISCO ALTO
≥80 ≥24h ≥48h ≥24h ≥48h
50-80 ≥36h ≥72h ≥24h ≥48h
30-50 ≥48h ≥96h ≥24h ≥48h
PARAR NOAC
AVALIAR CLCR
Não
Retomar quando
hemostase
assegurada
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CASO CLíNICO 2
Ás vezes esqueço-me
de tomar o
comprimido ao
almoço, posso fazer
ao jantar?
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Erro na dose
NOAC’s TOMA ÚNICA
RIVAROXABANO
Até
12h
> 12h
Faz toma✓
✗Salta dose
NOAC’s TOMA BIDIÁRIA
até 6h
> 6h
Faz toma✓
✗Salta dose
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Obrigada pela
atenção!