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Curso de Medicina UNIFENAS-BH Campus Belo Horizonte – Unidade Itapoã

EXAME GERAL INTEGRADO 2014-2 Nome: _____________________________________________________________________________ Período 6o Turma ___________ Data __________________

ORIENTAÇÕES 1. ESTA AVALIAÇÃO CONSTA DE 40 QUESTÕES DE MÚLTIPLA

ESCOLHA, COM APENAS UMA ALTERNATIVA CORRETA.

2. NÃO É PERMITIDO PORTAR TELEFONE CELULAR,TABLETS OU OUTRO APARELHO DE COMUNICAÇÃO DURANTE A AVALIAÇÃO.

3. NÃO É PERMITIDO AUSENTAR-SE DO LOCAL DA AVALIAÇÃO

DURANTE A REALIZAÇÃO DA MESMA. 4. NÃO É PERMITIDO EMPRÉSTIMO DE MATERIAL. A COLA, OU SUA

TENTATIVA, IMPLICARÁ NOTA ZERO NESTE EXAME. 5. A INTERPRETAÇÃO DAS QUESTÕES FAZ PARTE DA AVALIAÇÃO,

PORTANTO O PROFESSOR NÃO ATENDERÁ A CHAMADOS INDIVIDUAIS PARA ESCLARECIMENTOS.

6. MARQUE SUAS RESPOSTAS NO CARTÃO DE RESPOSTA DE LEITURA

ÓTICA. SERÃO CONSIDERADAS SOMENTE AS RESPOSTAS MARCADAS NESTE CARTÃO DE RESPOSTA E NELE NÃO SÃO PERMITIDAS RASURAS. SIGA AS INSTRUÇÕES DE MARCAÇÃO DA RESPOSTA NESTE CARTÃO.ASSINE ESTE CARTÃO.

7. UTILIZE A ÚLTIMA FOLHA DA PROVA PARA TRANSCREVER AS

SUAS RESPOSTAS, SE QUISER LEVÁ-LAS COM VOCÊ. ATENÇÃO: ESSA FOLHA NÃO DEVERÁ SER DESTACADA DA PROVA DURANTE SUA REALIZAÇÃO. AO ENTREGAR A PROVA AO TUTOR QUE A APLICA, DESTAQUE ESSA FOLHA NA PRESENÇA DELE.

8. ASSINE TODAS AS FOLHAS DA PROVA E NÃO DESTAQUE

NENHUMA. 9. VOCÊ TERÁ 2H PARA FAZER ESTA PROVA.

10. ESTA PROVA SERÁ PUBLICADA NO TIU WEB, COM O SEU

GABARITO, APÓS SEU HORÁRIO DE TÉRMINO.


EXAME GERAL INTEGRADO 2014-2 Nome: ____________________________________________________________________________ Período: 6o Turma: _________________ Data_______________________

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Caso 1 - Você atende JMS, sexo feminino, de 2 anos. A criança faz puericultura adequadamente e você observa que, nos últimos meses, houve diminuição do ganho ponderal, sendo que JMS se apresentava com Z- score de peso para sua idade próximo a 0 (zero) e, agora, apresenta Z-score próximo de -2. Na anamnese, a mãe informa cheiro forte na urina e, ao exame físico, à palpação abdominal, você observa dolorimento difuso, especialmente em região hipogástrica. A mãe traz também exame de urina rotina, colhido há dois dias por saco coletor, que mostrava incontáveis piócitos/campo e nitrito positivo. A mãe relata também que, às vezes, as fezes são amolecidas, amarelas e com muito mau cheiro. Considerando o caso de JMS, responda as questões de número 1 a 4. QUESTÃO 1 - Considerando a epidemiologia do provável diagnóstico do quadro descrito acima e o resultado do exame de urina rotina, qual a característica mais comum ao Gram de gota de urina do agente etiológico?

a) Diplococo gram negativo b) Coco Gram positivo c) Bastonete Gram positivo d) Bastonete Gram negativo

Resposta: letra D Justificativa: o quadro descrito sugere fortemente infecção do trato urinário e a bactéria mais comum é a Escherichia coli, que é um bastonete Gram negativo. O exame de Gram de gota de urina não centrifugada é muito útil no diagnóstico rápido da infecção urinária. QUESTÃO 2 - Para tratamento dessa criança, as alternativas abaixo apresentam antimicrobianos que são opções de primeira escolha, EXCETO:

a) Amoxacilina+ácidoclavulânico b) Cefadroxila c) Ciprofloxacina d) Sulfametoxazol+trimetoprim

Resposta: letra C Justificativa: Quinolonas não são antimicrobianos de primeira escolha para uso em pediatria.

QUESTÃO 3 - A associação de trimetoprim ao sulfametoxazol, para o caso de JMS, tem como objetivo

a) inativar as enzimas que neutralizam o sulfametoxazol. b) inibir o efluxo do antibiótico do interior da bactéria. c) aumentar a penetração do antibiótico na parede celular bacteriana. d) promover efeito sinérgico ao bloquear etapas sequenciais na via metabólica.

Resposta: letra D Justificativa – O uso combinado de trimetoprim ao sulfametoxazol tem como objetivo a sinergia pelo bloqueio sequencial na via de síntese do ácido fólico. O sulfametoxazol inibe um passo intermediário da reação e o trimetoprim, a formação do metabólito ativo do ácido tetra-hidrofólico no final do processo.



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QUESTÃO 4 - Devido ao quadro de dor abdominal e mudança das fezes apresentados pela criança JMS, foi solicitado exame parasitológico de fezes para diagnóstico diferencial, que se apresentou positivo. Assinale a alternativa que indica o parasito mais provável de provocar esses sintomas nessa criança de 2 anos.

a) Giardia lamblia b) Entamoeba histolytica c) Enterobius vermicularis d) Hymenolepis nana

Resposta: letra A Justificativa: Considerando a idade da criança e os sintomas apresentados de dor abdominal e fezes amolecidas, amarelas e de odor forte, a parasitose mais provável é a giardíase, provocada pela Giardia lamblia, com contaminação fecal oral e mecanismos mão-no-chão, mão-na-boca, em crianças abaixo de 3 anos, como sendo os principais mecanismos de contaminação. Caso 2 - PTM, 11 anos, sexo feminino, iniciou com febre alta, de início súbito, há três dias. Passou então a apresentar prostração intensa, vômitos intensos e foram observadas lesões petequiais em tornozelos. Admitida em Unidade de Pronto Atendimento, apresentava hipotensão arterial, taquicardia e extremidades frias. Foi prontamente atendida e medicada, evoluindo com boa resposta e recebendo alta após quatro dias de internação. O teste rápido para dengue realizado na admissão da UPA foi positivo e o hemograma mostrou elevação do hematócrito (47%) e plaquetopenia (45.000 céls/mm3). Sobre PTM, responda as questões 5 a 7. QUESTÃO 5 - Diante da suspeita clínica inicial de dengue, qual a principal medida terapêutica a ser iniciada imediatamente nesta paciente quando da admissão na UPA?

a) Hidratação venosa. b) Dipirona venosa. c) Concentrado de hemácias. d) Concentrado de plaquetas.

Resposta: letra A Justificativa: No manejo clínico da dengue, a hidratação é o passo mais importante e deve ser iniciada precocemente. Em casos graves, como o apresentado, a hidratação deve ser prontamente iniciada por via endovenosa. QUESTÃO 6 - Considerando que a paciente PTM apresenta um quadro de febre hemorrágica e tendo em vista a evolução do caso, assinale a alternativa que, corretamente, apresenta diagnósticos diferenciais.

a) Meningite bacteriana e Escarlatina. b) Rubéola adquirida e Sarampo. c) Meningite bacteriana e Riquetsiose. d) Eritema infeccioso e Coxsackievirose.

Resposta: letra C Justificativa: A escarlatina, a rubéola e o eritema infeccioso são exantemas máculo-papulares clássicos e não apresentam lesões hemorrágicas. O sarampo é também exantema clássico máculo-papular e a forma hemorrágica é considerada raridade. Na meningite bacteriana, principalmente, causada pela Neisseria meningitidis, ocorrem lesões vasculares hemorrágicas, assim como na riquetsiose, sendo a letra C a única que apresenta corretamente os diagnósticos diferenciais em caso de febre hemorrágica.



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QUESTÃO 7 - Com relação ao caso de PTM, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS.

a) A prova do laço de PTM estaria positiva, pois a mesma apresenta duas alterações da fase vásculo-plaquetária: queda das plaquetas e aumento da permeabilidade capilar. b) A transfusão de concentrado de plaquetas está indicada, já que a contagem de plaquetas está menor que 50 000/mm³ e PTM apresenta petéquias. c) Os sintomas de extremidades frias e hipotensão arterial ocorrem devido a sequestro de líquido para o espaço extravascular, revelado pelo aumento do hematócrito. d) A diminuição das plaquetas ocorre, primariamente, por diminuição da produção das mesmas na medula óssea, e não por consumo em sangramentos periféricos.

Resposta – letra B Justificativa: A transfusão de concentrado de plaquetas não está indicada porque PTM apresenta plaquetopenia que, apesar de conceitualmente considerada em valor grave (<50.000/mm³), não apresenta valores relacionados com sangramentos graves, assim como a manifestação de petéquias implica sangramento leve e, no caso de dengue, mais associada ao aumento da permeabilidade capilar do que pela plaquetopenia propriamente dita.

Caso 3 - Para responder às questões de número 8 a 12, leia o caso abaixo. JMS, gênero masculino, 49 anos, procura atendimento em sua UBS devido a quadro de febre não termometrada, iniciada há, aproximadamente, 2 semanas, que faz com que ele não tenha ânimo para o trabalho, e provoque uma percepção de aumento do volume abdominal. Refere ser previamente hígido e nega uso de medicamentos. Tem cachorro em casa, que se encontra sadio. Trabalha como auxiliar de serviços gerais. Ao exame, o médico que atendeu JMS percebe, além da febre de 39,0°C, palidez cutâneo mucosa ++/4+ e a presença de hepatomegalia, com fígado palpável a 6 cm do AX e a 4 cm do RCD; e de esplenomegalia, com baço a 4 cm do RCE. QUESTÃO 8 - Considerando a hipótese diagnóstica de leishmaniose visceral (LV) para JMS, assinale a alternativa que apresenta um método de escolha para início da propedêutica específica.

a) Detecção de anticorpos contra a leishmania em amostra de sangue periférico. b) Detecção de anticorpos contra a leishmania em aspirado medular. c) Detecção do parasita no fígado por meio de ultrassonografia com doppler. d) Detecção do DNA do parasita em sangue periférico por PCR (reação em cadeia de polimerase)

Resposta: letra A Objetivo de aprendizagem: Escolher métodos diagnósticos da leishmaniose visceral. Justificativa: A propedêutica específica da LV deve iniciar-se com realização de exame sorológico (preferencialmente teste rápido). Não se realiza, na prática clínica, a detecção de anticorpos em aspirado medular, o US com doppler não é capaz de demonstrar a presença do parasita e o exame de PCR não é indicado na investigação inicial de um caso suspeito.



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QUESTÃO 9 - Considerando a hipótese diagnóstica de leishmaniose visceral (LV) para JMS, assinale a alternativa com correta interpretação dos exames laboratoriais usados em diagnóstico e acompanhamento pós tratamento.

a) A pesquisa de anticorpos por IFI, usada no diagnóstico da LV, é considerada positiva quando os títulos estão acima de 1/80.

b) Na fase aguda da doença(LV), o teste de Montenegro é geralmente negativo ou anérgico, tornando-se positivo, em média, um ano após a cura da doença por tratamento eficaz.

c) Títulos de anticorpos maiores ou iguais a 1/80 por IFI se correlacionam com falsos positivos, sendo geralmente, reação cruzada com doença de chagas ou malária.

d) A pesquisa de anticorpos por IFI traz a vantagem de avaliação da eficácia do tratamento para a LV, geralmente com a mudança de títulos de 1/80 para 1/320 em tratamento eficaz.

Resposta: letra B Justificativa: Os valores de corte da IFI para LV são títulos maiores ou iguais a 1/40; entretanto, títulos maiores se correlacionam mais com a LV e títulos iguais a 1/40 têm sido vistos mais como reação cruzada com chagas ou malária. A eficácia do tratamento também pode ser avaliada pela IFI; entretanto, isto deve ser feito pela queda dos títulos e não por seu aumento. QUESTÃO 10 - Foi solicitado um hemograma de JMS que mostra: Hm=.4.300.000; Hb=9,5 g/dl, Ht=40,0%; VCM=93fl; CHCM=23,75% GL=2800/mm³ com 1800 neutrófilos, 600 linfócitos, 250 monócitos, 50 eosinófilos Plaquetas=87.000/mm³ De acordo com o resultado do hemograma e sua associação com o caso clínico descrito, assinale a alternativa que mostra, corretamente, o principal mecanismo fisiopatológico envolvido na esplenomegalia de JMS.

a) Infiltração do baço e da medula óssea pelo agente infeccioso causal da doença. b) Hipertrofia da polpa branca do baço devido à reação antígeno-anticorpo gerada pela infecção. c) Infiltração da polpa branca do baço e do fígado por células neoplásicas. d) Hiperesplenismo secundário à hiperplasia de polpa vermelha do baço, por hipertensão porta.

Resposta: letra A Justificativa: O paciente JMS apresenta um quadro de leishmaniose visceral, onde o parasita infiltra a medula óssea, levando à pancitopenia; e o fígado e baço levando à hepatoesplenomegalia. Reação antígeno-anticorpo não levaria a visceromegalias tão acentuadas; não há qualquer evidência da presença de neoplasia ou de hipertensão porta, por não ser uma complicação relatada dessa patologia. QUESTÃO 11 - Foi solicitada ultrassonografia abdominal que, além de hepatoesplenomegalia, mostrava também dilatação da pelve renal e do ureter proximal à esquerda, sem identificar um fator obstrutivo. Qual o exame de imagem mais adequado (alta sensibilidade e especificidade) que poderia determinar a causa de uma possível obstrução ureteral?

a) Cintilografia renal estática (DMSA). b) Tomografia computadorizada com contraste. c) Raio X de abdome simples. d) Cistouretrografia miccional retrógrada.

Resposta: letra B Justificativa: o exame mais adequado (alta sensibilidade e especificidade) para esta situação é a tomografia computadorizada com contraste, que poderia diagnosticar cálculos, estenoses, compressões ureterais extrínsecas ou tumores por exemplo.



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QUESTÃO 12 - Considerando os sinais e sintomas apresentados por JMS, assinale a alternativa que apresenta o provável diagnóstico diferencial no caso de JMS.

a) Ancilostomose fase aguda. b) Esquistossomose crônica forma hepatesplênica. c) Esquistossomose aguda: FAT. d) Amebíase extraintestinal.

Resposta: letra C Justificativa: A fase aguda da esquistossomose é assintomática ou pauci-sintomática, na grande maioria dos indivíduos. Mas 0,3% têm a forma FAT, forma aguda toxêmica, que cursa com febre alta, hepatosplenomegalia, adinamia, prostração, mialgia, tosse e urticária. Essa forma entra no diagnóstico diferencial das doenças hepatosplenomegálicas febris. Já na esquistossomose crônica hepatesplênica, o paciente não apresenta febre. Caso 4 - Na Unidade de Pronto Atendimento, você atende VSM, de 5 anos, que iniciou, há 3 semanas, com quadro de inapetência, enurese noturna, além de poliúria e polidpisia. Há três dias, evoluiu com aumento da poliúria e da polidipsia e iniciou com vômitos. Ao exame físico, apresenta-se hipoativo, desidratado ++, hipocorado, acianótico, anictérico, perfusão de 2 segundos, com hálito cetônico. Aparelho respiratório: FR 66irpm, MV rude, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular: Bulhas normorrítmicas em 2 tempos FC - 150 bpm. Abdome plano, peristáltico e doloroso à palpação difusa. Apresenta também lesões de pele. Você realiza uma glicemia ao acaso: 350mg/dl. Considerando o caso de VMS, responda as questões de 13 a 17. QUESTÃO 13 - Sobre a fisiopatologia da doença apresentada por VSM, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS.

a) Ocorre hiperglicemia, com consequente diurese osmótica, que justifica a desidratação. b) Ocorre lipólise, com formação de corpos cetônicos, que leva ao hálito cetônico. c) Ocorre redução da síntese proteica, com proteólise, o que está relacionado ao emagrecimento. d) Ocorre redução de catecolaminas, com redução da glicogenólise, que justifica a glicemia encontrada.

Resposta: letra D Justificativa: No diabetes mellitus, ocorre aumento do catabolismo, portanto, ocorre aumento de catecolaminas, com aumento da glicogenólise. O aumento da glicemia se justifica pela menor utilização celular de glicose devido à redução da insulina.

QUESTÃO 14 - Durante seu atendimento, foi realizada gasometria arterial de VMS com o resultado a seguir: pH: 7,2 (VR: 7,35-7,45) HCO3: 12mEq/dL (VR:21-28 mEq/dL) pCO2: 27 mmHg (Vr: 35-45 mmHg) BE: - 6 mEq/L (+3 a -3mEq/L) Ao analisar os resultados acima, podemos concluir que as alternativas abaixo contêm informações corretas, EXCETO:

a) Trata-se de um quadro de acidose metabólica. b) A queda do bicarbonato ocorre por consumo do mesmo, na tentativa de tamponamento. c) O tipo de respiração que se encontra neste caso é a de Cheyne-Stokes. d) O pCO2 está baixo por tentativa de compensação respiratória.



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Resposta: letra C Justificativa: A respiração característica de quadros de acidose importante como a que acontece na cetoacidose diabética é respiração de Kussmaul (rápida e profunda). QUESTÃO 15 - As lesões de pele encontradas ao exame físico de VMS são papulares, de base eritematosa, de bordas irregulares e distribuição assimétrica, em membros inferiores, observando-se também presença de crostas e secreção purulenta. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico provável no caso de VMS.

a) Impetigo estreptocócico. b) Larva migrans. c) Molusco contagioso. d) Tinha corporis.

Resposta: letra A Justificativa: Na larva migrans, a lesão é papular, eritematosa, mas serpiginosa, que aumenta de extensão diariamente. No molusco contagioso, as lesões são papulares, agrupadas, mas com umbilicação central. Na tinha corporis, as lesões são papulares, mas com borda eritematosa e elevada e com descamação.

QUESTÃ0 16 - Após cerca de 21 dias, VMS ainda evoluiu com hematúria macroscópica, edema bipalpebral e hipertensão arterial. Seus exames laboratoriais confirmaram hematúria e elevação de creatinina. Considerando o provável diagnóstico, assinale a alternativa com informação correta.

a) O tratamento com penicilina benzatina não altera o curso dessa doença renal. b) A causa mais provável do edema de VMS é a proteinúria maciça. c) A biópsia renal é necessária para início do tratamento desse paciente. d) Em longo prazo, o prognóstico é ruim, com evolução frequente para insuficiência renal crônica.

Resposta: letra A Justificativa: O tratamento com antibiótico é importante para o tratamento da doença estreptocócica, mas não altera o curso da doença renal. O edema, na síndrome nefrítica, é causado pela congestão circulatória. A biópsia não é necessária, pois existem outros exames laboratoriais menos invasivos. A doença é autolimitada e tem bom prognóstico em relação à função renal. QUESTÃO 17 - Com relação ao quadro de hematúria com o qual evoluiu VMS, assinale a alternativa com informação correta.

a) A hematúria associada à proteinúria define acometimento tubular. b) A hematúria macroscópica sempre está associada à etiologia glomerular. c) A pesquisa do dimorfismo eritrocitário é necessária para definição de sua origem, no caso em questão. d) A presença de hematúria sugere pior prognóstico na evolução da doença renal.

Resposta: letra C Justificativa: A hematúria, seja microscópica ou macroscópica, pode ser tanto de origem glomerular ou não glomerular. Quando associada com proteinúria, a origem glomerular se torna mais provável, sendo que, na presença de hematúria, é necessária a pesquisa de dimorfismo eritrocitário para definição da origem: se glomerular ou não glomerular. A presença de hematúria não se associa ao prognóstico da doença nefrológica, mas a proteinúria se associa ao prognóstico.



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Caso 5 - Para responder as questões de número 18 a 21, leia o caso abaixo: Paulo é um menino de 7 anos que é levado à UBS por sua mãe, Marina. Mãe relata que Paulo “dá muito trabalho” desde bebê, porque ela acha que ele apresenta “baixa de defesa”, pois está sempre com a impressão de que Paulo vive gripado, espirrando e tossindo. Moram em casa com pouca ventilação e com a presença de animais domésticos Nos últimos dias, D. Marina percebeu uma piora do quadro de seu filho, pois Paulo foi ficando ainda mais adinâmico, sempre sonolento, mais pálido do que o habitual, com piora do padrão de tosse seca e, às vezes, ele tem apresentado febre. Percebeu, também, o aparecimento de uns “caroços” no seu pescoço e nas axilas, além de manchas roxas pelo corpo. Ao exame, Paulo apresenta Tax=37,8°C, palidez cutâneo mucosa ++/4+, equimoses e petéquias difusas, presença de linfadenomegalia generalizada, com linfonodos palpáveis em regiões cervical, axilar, supraclavicular e inguinal bilateralmente, coalescentes, indolores, endurecidos, sem sinais flogísticos, com até 3 cm de diâmetro; MVF diminuído bilateralmente com a presença de sibilos difusos e de esplenomegalia com baço a 3 cm do RCE. Questão 18 - O pediatra que atendeu Paulo na UBS ficou muito preocupado, encaminhando-o a uma UPA. Ao chegar na UPA, foi realizado um hemograma da criança que mostrou: GL=35.800/mm³ com S5% L30% Blastos65%; Hb=7,5 g/dl; Ht=25,0%; Plaquetas=12.000/mm³. O diagnóstico de Paulo, a propedêutica que deve ser realizada e as condutas terapêuticas a serem tomadas, de forma correta, são, respectivamente:

a) linfoma de Hodgkin, solicitar biópsia excisional de linfonodo, TC de tórax e abdome e iniciar tratamento quimioterápico com esquema de polimedicação.

b) linfoma não Hodgkin, solicitar mielograma, TC de tórax e abdome e encaminhar paciente para internação. c) púrpura trombocitopênica imunológica, solicitar mielograma e imuno-histoquímica e prescrever transfusão

de concentrado de plaquetas. d) leucemia linfoblástica aguda, solicitar mielograma e imunofenotipagem de medula óssea e iniciar

antibioticoterapia, prescrever hemotransfusão e encaminhar paciente para internação.

Resposta: letra D Justificativa: Paulo apresenta quadro clínico (palidez, sinais de sangramento por plaquetopenia, linfadenomegalia com características neoplásicas e esplenomegalia) e laboratorial (leucocitose com presença de blastos, anemia e plaquetopenia graves) compatíveis com diagnóstico de leucemia aguda. Nas demais patologias, não ocorre a circulação de blastos no sangue periférico. A propedêutica a ser realizada é o mielograma com imunofenotipagem de medula óssea para confirmação do diagnóstico e a definição da linhagem celular. Como a criança está febril (37,8°C), com quadro pulmonar e com plaquetopenia grave, deve ser iniciada antibioticoterapia e deve ser prescrita transfusão de concentrado de hemácias e plaquetas. Paulo tem que ser encaminhado para internação.



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Questão 19 - São exames que devem ser solicitados para a propedêutica de linfoadenomegalia com características semelhantes às apresentadas por Paulo, EXCETO:

a) Biópsia excisional do linfonodo. b) Sorologias para rubéola, sarampo e dengue. c) RX de tórax/mediastino. d) Ultrassonografia abdominal total.

Resposta: letra B Justificativa: Paulo apresenta linfoadenomegalia generalizada com características neoplásicas (indolores, sem sinais flogisticos, coalescentes, endurecidos, muito aumentados de tamanho) e a presença de sinais de alerta (como febre e a associação com esplenomegalia) sugestivos de neoplasia, o que não ocorre nas infecções virais agudas como rubéola, sarampo e dengue, onde a linfoadenomegalia se dá devido a reações antígeno-anticorpo levando a aumento reacional, hiperplásico do linfonodo. QUESTÃO 20 - Paulo realizou a radiografia a seguir, no Pronto atendimento. Observe-a.

Os agentes etiológicos abaixo relacionados são prováveis causadores da doença deste paciente, EXCETO:

a) Vírus respiratórios. b) Mycoplasma pneumoniae c) Klebsiela pneumoniae d) Chlamydophila pneumoniae

Resposta: letra C Justificativa: As pneumonias de padrão intersticial têm como principais agentes vírus, fungos e microrganismos atípicos. As bactérias gram negativas como a Klebsiela pneumoniae, além de habitualmente provocarem pneumonia alveolar, não estão relacionadas a quadros de pneumonia comunitária em pacientes jovens e previamente hígidos.



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QUESTÃO 21 - Para abordagem integral do paciente Paulo, você também investiga os sinais e sintomas referentes ao quadro sindrômico de respirador oral e seu diagnóstico mais provável passa a ser rinite alérgica. Com base no exposto, as alternativas abaixo apresentam sinais ou sintomas que são critérios diagnósticos que justificam sua hipótese etiológica, EXCETO:

a) Espirros e linha nasal. b) Obstrução nasal e prurido ocular. c) Palato ogival e diastema dentário. d) Prurido nasal e rinorreia.

Resposta: letra C Justificativa: Diastema dentário não é característica de rinite alérgica.

Caso 6 – Paciente MMS, 22 anos, recebeu o diagnóstico de infecção pelo HIV, há 3 anos, e vinha utilizando antirretroviral, com controle irregular, no ambulatório de infectologia do CEASC. Em 2014, apesar da orientação de utilizar preservativo em toda relação sexual, engravidou pela segunda vez. MMS não fez o pré-natal de maneira correta, faltando a várias consultas, tanto no serviço de infectologia quanto no ambulatório de pré-natal. Em uma das consultas de pré-natal, apresentou lesões genitais vesiculosas, dolorosas, que, segundo a paciente, tinham se iniciado há 48 horas e eram recorrentes. No último trimestre da gestação, evoluiu com cefaleia intensa, hemiparesia direita e um episódio de crise convulsiva, sendo internada com suspeita de toxoplasmose cerebral. Sobre o caso de MMS, responda as questões de 22 a 26. QUESTÃO 22 – Em relação às lesões genitais vesiculosas apresentadas pela paciente, podemos afirmar, corretamente, que, de acordo com as recomendações de abordagem sindrômica do Ministério da Saúde, estaria indicado o tratamento de

a) herpes, com aciclovir. b) sífilis, com penicilina G benzatina. c) cancro mole, com ceftriaxona. d) donovanose, com sulfametoxazol.

Resposta: letra A Justificativa: De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, a presença de lesões genitais ulceradas com vesículas indica o diagnóstico de herpes genital que deve ser tratado com aciclovir. QUESTÃO 23– As alternativas abaixo, em relação à toxoplasmose cerebral, em uma paciente com infecção pelo HIV, estão corretas, EXCETO:

a) É considerada uma doença oportunista. b) É considerada uma doença definidora de Aids. c) Ocorre, geralmente, em pacientes com contagem de CD4 entre 350 e 500 céls/mm3 d) Uso regular dos antirretrovirais poderia ter evitado seu aparecimento.

Resposta: letra C Justificativa: A toxoplasmose é uma infecção oportunista definidora de aids, ocorrendo geralmente em pacientes com CD4 abaixo de 200. O uso de antirretrovirais, por aumentar a imunidade, evita o aparecimento de infecções oportunistas.



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QUESTÃO 24 - A gestante MMS havia realizado sorologia para toxoplasmose durante a gravidez, por quimiluminescência, que revelou IgG negativo e IgM negativo. Após o episódio de toxoplasmose cerebral, foi realizada nova sorologia por quimiluminescência, no mesmo laboratório: IgG> 300 UI/ml e IgM 4,5UI/ml. Sobre avaliação e a abordagem do recém-nascido desta gestante, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS.

a) A sorologia pareada do recém-nascido e da mãe é desnecessária, considerando que houve certeza da infecção fetal, devido a soro-conversão materna.

b) Ao nascimento da criança, além de prescrever zidovudina oral você deve investigar co-infecção com toxoplasmose.

c) Ao nascimento da criança, deve ser realizada propedêutica para avalição de órgãos-alvo, com fundo de olho, ultrassonografia transfontanelar e audiometria.

d) Manifestações clínicas como macrocrania, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia podem ser encontradas no recém-nascido.

Resposta: letra A Justificativa: Na toxoplasmose congênita, embora haja outros exames para identificação do parasita (PCR, inoculação em camundongos, cultura), a sorologia é o método recomendado, além de apresentar alta sensibilidade. Ressalta-se que comparação de títulos de anticorpos IgG da mãe e da criança ao longo do primeiro ano de vida permite o diagnóstico da infecção congênita.

Questão 25 - Ao avaliar a paciente MMS durante o tratamento da toxoplasmose, o médico infectologista verifica o resultado do hemograma: Hm=1.950.000/mm³; Hb=7,5g/dl; Ht=23,5%; VCM=120,5 fl; HCM=38,4 pg; CHCM=31,9%, GL=5.900/mm³ com 3600 neutrófilos e 1910 linfócitos; Plaquetas=228.000/mm³. Com relação ao exame, considerando seus resultados, podemos afirmar, corretamente, que se trata de uma anemia:

a) Perniciosa, secundária à deficiência de vitamina B12, muito comum em portadores de HIV devido ao uso dos antirretrovirais.

b) Ferropriva, devido ao aumento do consumo das reservas de ferro da mãe durante a gestação, agravada pela infecção crônica.

c) Gestacional por hemodiluição, agravada por quadro de anemia de doença crônica secundária à toxoplasmose e ao seu tratamento.

d) Megaloblástica, secundária à deficiência de folato, devido ao aumento da demanda na gestação e ao uso de medicamentos para o tratamento da toxoplasmose.

Resposta: letra D Justificativa: A paciente apresenta quadro de anemia megaloblástica e, como é gestante, apresenta mais risco para desenvolvimento de deficiência de folato devido ao aumento da demanda durante a gravidez, além do fato de os medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose também levarem à deficiência de folato. Anemia ferropriva e anemia de doença crônica se manifestam como anemias microcíticas e hipocrômicas e não como anemias megaloblásticas. Nos portadores de HIV em uso de antirretrovirais, é comum a macrocitose, mas com valores de VCM mais baixos e que não se devem à deficiência de B12, além do fato de a denominação de anemia perniciosa ser utilizada somente para a deficiência de B12 secundária a gastrite atrófica.



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Questão 26 - Após o parto, MMS é encaminhada para continuar o tratamento da anemia no ambulatório de Hematologia do CEASC, mas não sabe informar qual é o medicamento que está usando para a anemia; também, não trouxe a receita. De acordo com o resultado do hemograma descrito e da correta resposta à questão 25, assinale a alternativa que mostra o tratamento correto que vem sendo realizado para MMS.

a) Suplementação de vitamina B12, por via parenteral (intramuscular profundo), uma vez ao dia, por 7 dias e, a seguir, uma vez ao mês, para o resto da vida.

b) Suplementação de ácido fólico, por via oral, na dose de 5 mg/dia, até normalização do hemograma e/ou até o término do tratamento da toxoplasmose.

c) Suplementação com sulfato ferroso, por via oral, na dose de 180 a 240 mg de ferro elemento/dia, até normalização da ferritina.

d) Não é necessário tratamento para a anemia porque suas causas já foram resolvidas: paciente não está mais grávida e já está em tratamento para a toxoplasmose.

Resposta: letra B Justificativa: Por ser portadora de anemia megaloblástica secundária à deficiência de folato, a paciente deve receber suplementação com ácido fólico, por via oral, na dose de 5 mg/dia até normalização do hemograma ou até o término do tratamento para toxoplasmose – o que ocorrer primeiro. Caso 7 – Paciente JAM, de 36 anos, sexo masculino, com diagnóstico de anemia falciforme, com historia de vários episódios de crises falcêmicas, está em acompanhamento com hematologia. Recebeu transfusão de concentrado de hemácias em 1992. Em exame de controle no ano de 2012, o paciente apresentou proteinúria em torno de 2000 mg em urina 24 horas, com elevação da creatinina em torno de 1,4 mg/dl; também apresentava diagnóstico de hepatopatia pelo vírus da hepatite B. Todavia, o paciente não retornou no ambulatório de nefrologia por estar assintomático e com receio da biópsia e da possibilidade de hemodiálise. Em 2014, ele retorna devido à recomendação da hematologia; está com quadro de anasarca, relatando muita espuma na urina. Exames revelaram creatinina de 2,5 mg/dL com ureia de 84 mg/dL. Proteinúria em urina 24 horas de 5.000 mg/24 horas. Ultrassom do aparelho urinário evidenciou rins com leve aumento da ecogenicidade do parênquima, mas mantendo tamanho preservado. Optou-se por biópsia renal para melhor definição do tratamento nefrológico. Peso 70 kg. Sobre o caso de JAM responda as questões de 27 a 32. QUESTÃO 27 – Com relação ao hemocomponente administrado em 1992, em JAM, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS.

a) Esse é um hemocomponente derivado do sangue total, após a retirada do plasma rico em plaquetas. b) A transfusão desse hemocomponente está indicada para casos de anemia grave com evidência de oxigenação tissular inadequada. c) Para a infusão desse hemocomponente, é obrigatória a realização de prova cruzada, preferindo-se usar hemácias isogrupo. d) A doação desse hemocomponente pode ser feita através de aférese, o que permite que a coleta seja feita a cada semana.



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Resposta – letra D Justificativa: O concentrado de hemácias é o hemocomponente derivado do sangue total após a retirada do plasma rico em plaquetas e sua transfusão só pode ser realizada após a realização de prova cruzada, que é obrigatória. Está indicado para todos os casos de anemia grave com sinais de hipoxemia. A doação desse hemocomponente pode ser feita por aférese, mas esse método não é recomendado porque o custo é elevado e devemos respeitar, devido a retirada de ferro que ocorre junto com as hemácias, o prazo de 3 meses para doadores masculinos e de 4 meses para doadores femininos, o que também é utilizado para doação padrão. QUESTÃO 28 – Em relação às formas de aquisição do vírus da hepatite B pelo paciente JAM, podemos afirmar, corretamente, que

a) a aquisição desse vírus, possivelmente, se deu pela via transfusional, já que na década de 1990 ainda não se testavam potenciais doadores para hepatite B, em grandes centros urbanos.

b) a via sexual é uma possibilidade relevante para essa aquisição, pois as relações sexuais desprotegidas são a principal forma de transmissão do vírus em adultos.

c) a via fecal-oral deve ser considerada fortemente nessa aquisição, pois as precárias condições de saneamento favorecem esta forma de transmissão em nosso país.

d) a transmissão vertical pode ser descartada, pois raramente um paciente infectado durante a gravidez sobrevive até a vida adulta.

Resposta: letra B Justificativa: A testagem para hepatite B ocorre de maneira regular, desde a década de 1980; a hepatite B não se transmite pela via fecal-oral; e pacientes infectados pelo HBV durante a gestação frequentemente não desenvolvem complicações da doença até a vida adulta.

QUESTÃO 29 - A anemia apresentada pelo paciente JAM é classificada morfologicamente como sendo do tipo

a) microcítica normocrômica. b) macrocítica normocrômica. c) normocítica normocrômica. d) microcítica hipocrômica.

Resposta: letra C Justificativa: A classificação morfológica a partir dos índices hematimétricos é a forma mais utilizada para facilitar o diagnóstico diferencial da grande síndrome denominada anemia e, nesse caso, por ser do tipo hemolítica, se apresenta com VCM e CHCM dentro da normalidade. QUESTÃO 30 - Na hematoscopia, as formas poiquilocíticas mais comuns da anemia do paciente JAM são

a) drepanócitos e dacriócitos. b) esquizócitos e drepanócitos. c) drepanócitos e hemácias em alvo. d) drepanócitos e ovalócitos.

Resposta: letra C Justificativa: Algumas associações de poiquilocitose aparecem com muita frequência em determinadas doenças ou anemias congênitas, como é o caso da anemia falciforme. A associação mais frequente é drepanócitos e hemácias em alvo.



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QUESTÃO 31 - Sobre as alterações renais encontradas no caso do paciente JAM, as alternativas a seguir apresentam informações corretas, EXCETO:

a) A presença de proteinúria de 5 g/24 horas sugere acometimento glomerular. b) O ritmo de filtração glomerular atual do paciente é de 40 ml/min/1,73 m². c) A biópsia renal é necessária para definir quadro de síndrome nefrótica. d) A alteração no ultrassom do paciente reflete grau de fibrose do parênquima, também refletida na função

renal alterada.

Resposta: letra C Justificativa: Proteinúrias nefróticas sempre são secundárias à acometimento glomerular e, para definição de síndrome nefrótica, não é necessário a biópsia renal e sim, além da proteinúria nefrótica, também edema, hipoalbuminemia e dislipidemia. O cálculo do ritmo de filtração glomerular pela fórmula de cockroft-gault é importante para definição de doença renal crônica. QUESTÃO 32 - O paciente JAM foi submetido à biópsia renal para melhor definição do diagnóstico e do tratamento nefrológico. O laudo da biópsia descreve, na microscopia, esclerose de parte das alças capilares de alguns glomérulos. Com base na história clínica e nos resultados dos exames complementares, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS sobre os aspectos gerais e fisiopatológicos da glomerulopatia apresentada por este paciente.

a) Esta glomerulopatia pode se apresentar na forma idiopática ou secundária. b) Clinicamente, o tipo de glomerulopatia apresentada por JAM pode se manifestar como síndrome nefrótica ou como proteinúria maciça, sendo esta proteinúria habitualmente seletiva. c) Apesar de mecanismos variados estarem envolvidos na patogênese desta glomerulopatia, a redução absoluta ou funcional dos podócitos desempenha importante papel em sua fisiopatologia. d) Esta glomerulopatia pode afetar tanto adultos quanto crianças, sendo seu prognóstico geralmente melhor em crianças do que em adultos.

Resposta: letra B Justificativa: O paciente em questão apresenta um quadro de doença renal, que, de acordo com a biópsia, é diagnosticada como uma glomeruloesclerose segmentar e focal. Esta glomerulopatia ocorre na forma idiopática e também na forma secundária e se manifesta por síndrome nefrótica ou proteinúria acentuada, sendo esta, habitualmente, NÃO seletiva. A doença compromete adultos e crianças, sendo o prognóstico melhor em crianças. Mecanismos de natureza variada parecem envolvidos na patogênese da doença. A alteração primária dos podócitos, com redução absoluta ou funcional do número de células (podocitopenia) desempenha papel essencial na sua fisiopatologia. Morfologicamente, há comprometimento parcial (segmentar) de alças de alguns glomérulos (distribuição focal). Para responder as questões de 33 a 36, leia o caso de PTN. Caso 8 – Paciente PTN, de 15 anos, sexo feminino, residente no vale do Jequitinhonha, é admitido no pronto atendimento com quadro de dor lombar, direita, tipo cólica, irradiando para a região abdominal ipsilateral e para a região vulvar. Relata estar com ciclo menstrual irregular, com menarca aos 12 anos de idade. Na propedêutica para avaliação do quadro agudo, foi realizado urina tipo I, que evidenciou hematúria isolada, sem evidência de infecção urinária, e em ultrassom abdominal, com imagem hiperecogênica no terço médio do rim direito, de 4 mm, com dilatação da pelve renal, com imagem hiperecogênica em ureter direito, em torno de 3 mm. Paciente relata que sua família materna tem vários parentes com história de cálculo renal. A história pregressa revela que a paciente também teve diagnóstico de doença de Chagas, de transmissão vertical, e encontra-se assintomática no momento.



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QUESTÃO 33 - A paciente PTN apresenta quadro clínico que pode ser devido à ureterolitíase. Referente à nefrolitíase, podemos afirmar, corretamente, que:

a) A primeira escolha para tratamento da dor da cólica nefrética são os analgésicos opioides, não havendo lugar para o uso de anti-inflamatórios não esteroides.

b) A intervenção urológica é imperativa, pois, pelo tamanho do cálculo, este dificilmente terá eliminação espontânea.

c) A presença da hematúria pode ser relacionada à ureterolitíase, sendo, portanto, uma hematúria de origem não glomerular.

d) A investigação metabólica não é necessária neste caso por ser muito comum a nefrolitíase nesta faixa etária.

Resposta: letra C Justificativa: A hematúria esta intimamente relacionada com doença nefrolitiásica, sendo que uma característica desta é sua origem não glomerular com hemácias, na sua imensa maioria, isomórficas. O tratamento da cólica nefrética tem como agente principal os AINES e como coadjuvante, os analgésicos opioides. A abordagem urológica da nefrolitíase também se baseia no tamanho dos cálculos de até 5 mm e a possiblidade de saída espontânea é superior à 90%. QUESTÃO 34- Considerando a história clínica da paciente PTN, assinale a alternativa que contém informações INCORRETAS sobre aspectos gerais, patogênese e complicações da litíase renal.

a) Caso o(s) cálculo(s) obstrua(m) de forma prolongada as vias urinárias da paciente PTN, esta poderá apresentar, além da dilatação da pelve, um aumento da espessura do parênquima renal. b) Alterações no pH urinário, supersaturação dos elementos constituintes do cálculo e volume urinário baixo são alguns dos fatores que participam da patogênese da litíase renal. c) Apesar de surgirem principalmente na pelve renal, os cálculos podem se originar em todos os segmentos do trato urinário. d)Apesar de não estar presente na paciente PTN, uma das possíveis complicações dos cálculos urinários é a infecção urinária, incluindo a pielonefrite.

Reposta: letra A Justificativa: Cálculos urinários são condições frequentes. Eles se originam em todos os segmentos do trato urinário, principalmente na pelve renal, depois nos cálices e, em seguida, na bexiga. Alguns dos fatores predisponentes ou determinantes associados à patogênese dos cálculos urinários incluem: aumento da concentração dos elementos constituintes dos cálculos, ultrapassando sua solubilidade na urina (supersaturação); alterações do pH urinário; volume urinário baixo; estase urinária; inflamação e infecção das vias urinárias. Dentre as complicações dos cálculos urinários, está a infecção urinária, inclusive pielonefrite. Obstrução prolongada das vias urinárias determina hidronefrose, que constitui redução do parênquima renal e dilatação do sistema pielocalicial.



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QUESTÃO 35 – Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a forma da doença de Chagas provável e os exames que devem ser solicitados para confirmação da doença na paciente PTN.

a) Considerando que PTN tem a forma aguda da doença, o diagnóstico é por pesquisa de anticorpos IgG por Elisa e pesquisa de amastigota por gota espessa. b) Considerando que PTN tem a forma indeterminada da doença, o diagnóstico é por pesquisa de anticorpos IgG por IFI ou Elisa e pesquisa de tripomastigota por gota espessa. c) Considerando que PTN tem a forma crônica da doença, o diagnóstico é por pesquisa de anticorpos IgG por Elisa e pesquisa de amastigota por gota espessa. d) Considerando que PTN tem a forma aguda da doença, o diagnóstico é por pesquisa de anticorpos IgM por IFI e pesquisa de tripomastigota por gota espessa.

Resposta: letra B Justificativa: A doença de Chagas é dividida em três formas: aguda, indeterminada e crônica. Nas formas aguda e indeterminada, pode se encontrar o parasito circulando, por isso a pesquisa de tripomastigota em esfregaço de sangue por gota espessa é o exame parasitológico de escolha. Também na forma aguda, pode se fazer o diagnóstico sorológico com a pesquisa de anticorpos do tipo IgM por IFI. Nas formas indeterminada e crônica, a pesquisa de anticorpos do tipo IgG também pode ser feita por IFI. No caso da paciente, considera-se forma indeterminada.

QUESTÃO 36 - Na avaliação integral dessa adolescente, avalia-se como tem sido seu seguimento ambulatorial. Sobre essa avaliação deve-se, corretamente, avaliar

a) a alimentação e identificar alimentos que podem estar associados à nefrolitíase; mas como a paciente já desenvolveu a doença, não é necessário nenhuma modificação dietética.

b) o crescimento e colocar apenas o peso na Curva referente a Peso-Idade, mas não é necessário avaliar altura, pois a paciente já alcançou o máximo esperado.

c) o desenvolvimento e, além da parte motora, fala e interação social, investigando a parte cognitiva com testes específicos e o desempenho escolar.

d) o calendário vacinal e observar se todas as vacinas foram dadas em dia até os 5 anos de idade e, portanto, considerar que não é necessário revaciná-la.

Resposta: letra C Justificativa: São necessárias orientações dietéticas devido à nefrolitíase e, por ser uma adolescente em fase de crescimento, além de considerar perdas menstruais. É necessário avaliar peso com cálculo do Índice de Massa Corporal e a altura também deve ser avaliada. As vacinas devem ser atualizadas, considerando o Calendário Básico de Vacinação da Criança e do Adolescente. As questões de 37 a 40 referem-se aos objetivos de aprendizagem sobre o Projeto em Equipe do 6o período que aborda a elaboração de um Artigo Original. QUESTÃO 37 - Considerando a elaboração de um Artigo Original, as alternativas abaixo apresentam itens importantes a serem incluídos na seção Métodos, EXCETO:

a) Delineamento do estudo, local e período em que foi realizado e objetivos. b) Definição da amostra e critérios de inclusão e exclusão da população a ser avaliada. c) Instrumentos utilizados e todo o processo de coleta de variáveis necessárias para o estudo. d) Considerações éticas, com referência a aprovação do Comitê de Ética e Termo de Consentimento.



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Resposta: letra A Justificativa: O objetivo do estudo deve ser apresentado ao final da Introdução ou em item específico do Artigo Original, antes da Seção Métodos. QUESTÃO 38 - Você realiza um ensaio clínico para avaliar uma nova droga para o esquema de tratamento quimioterápico de Leucemia, comparando com o esquema tradicionalmente utilizado. A cura foi considerada se em um período de 5 anos não houve recidiva da doença. Observe a tabela abaixo e a análise estatística que apresenta resultados comparando os dois grupos de tratamento: Cura

N (%) Recidiva N (%)

Total N (%)

Grupo 1 - Esquema quimioterápico usual N

35 (43,2) 15 (78,9) 50 (50)

Grupo 2 - Novo esquema quimioterápico N

46 (56,8) 4 (21,1) 50 (50)

Total N

81 (100) 19 (100) 100 (100)

X2 corrigido de Yates = 6,50p= 0,01 Risco Relativo= 0,76 (Intervalo de Confiança a 95% 0,62 a 0,93) Assinale a alternativa correta sobre a análise estatística realizada nesse estudo.

a) Houve diferença significativa entre grupos, mas não deve ser considerada, pois o número de cura em cada grupo foi diferente.

b) Houve diferença significativa entre grupos, devido ao Intervalo de Confiança que revelou que novo esquema quimioterápico é um fator de risco para recidiva.

c) Houve diferença significativa entre grupos e o risco de recidiva é 24% menor no grupo tratado com novo esquema quimioterápico.

d) Não houve diferença estatística, pois o valor de p revela probabilidade de erro de 1% de rejeitar a hipótese nula e aceitar a hipótese alternativa.

Resposta: letra C Justificativa: Houve diferença significativa entre grupos (p=0,01). O Risco Relativo revelou que houve fator protetor, com maior proporção de cura no grupo de novo esquema quimioterápico, sendo a proteção de 24% (1 - 0,76). QUESTÃO 39 - Considerando a elaboração da seção Discussão de um Artigo Original, assinale a alternativa com informações corretas.

a) Artigos relevantes sobre o tema não devem ser incluídos para não reduzir a importância dos resultados encontrados. b) A valorização de outros autores é muito importante para não haver valorização excessiva do próprio

estudo. c) Informações especulativas, embora não encontradas, são importantes para gerar ideias para novos

estudos. d) Informações sobre a relevância clínica, incluindo a aplicabilidade dos achados e a importância para

assistência, são necessárias.



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Resposta: letra D Justificativa: Na seção Discussão, artigos relevantes sobre o tema devem ser incluídos para comparação com resultados encontrados. Devem ser apresentados estudos de outros autores, sem desvalorizar o próprio estudo. Não devem ser colocadas informações especulativas, sem resultados que não foram encontrados. QUESTÃO 40 - Sobre a estrutura do Resumo de um Artigo Original, assinale a alternativa com informações corretas.

a) Deve conter o título para deter a atenção do leitor. b) Pode ser redigido de forma estruturada ou não estruturada. c) Deve conter todos os testes e toda a análise estatística realizada. d) Pode conter as seções: Introdução; Resultados; Vieses e Conclusão.

Resposta: letra B Justificativa: O título é item separado do resumo, que não necessita conter toda a análise estatística, mas deve incluir os principais resultados, considerando principalmente os eventos primários a serem analisados. Não há uma seção "Vieses", separadamente.

orientaÇÕes 1. esta avaliaÇÃo consta de 40 … comentada egi 6º periodo142.pdf · questÃo 6 -...

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