ARTIGO DE REVISÃO

Organização dos serviços de saúde no Brasil:seu desenvolvimento sob o ângulo das políticas

públicas setoriais

Erly Catarina de Moura 1,3

Maria Alice Amorim Garcia 2,3

RESUMO

Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre a organização dos serviços de saúde no Brasil queauxilie, principalmente, alunos de graduação da área da saúde a compreender a questão da saúdeno Brasil e a situar o Sistema Único de Saúde nos dias de hoje. Descreve-se um breve históricodesde o período do Brasil Colônia, passando pelo Brasil-Império, pelo Brasil-Repúblicacampanhista-preventivista e assistencial-privativista. até os dias de hoje. quando se propõe oSistema Único de Saúde, produto de intensa e contínua luta dasforças progressistas. como modelodescentralizado, integral e sujeito ao controle social. Neste trabalho procurou-se situar a saúdeenquanto direito de cidadania, conforme consta na Constituição Brasileira.Unitermos: política de saúde, serviços de saúde - história, saúde pública -história, seguro nacional

de saúde - história, macroplanejamento.

o BRASIL-COLÔNIA

No Brasil-Colônia, com o aumento da população, pelavinda dos colonizadores, colonos e escravos, e do comér-cio, as doenças transmissíveisse disseminaramrapidamente.A literatura menciona a presença de epidemias, a partir doséculo XVI, de varíola, malária, lepra, febre amarela, bou-ba, desinterias e outras trazidas pelos imigrantes, levando aum alto índice de mortalidade. Poucas medidas foram toma-das, então, no que se refere à Higiene Social. Eram açõeslocalizadas,voltadas à população dos centros urbanos emer-gentes em que a intervenção governamental ou particular(principalmente da Igreja) tinha por fim o isolamento dospobres enfermos, através da internação nas Santas Casas,implantadas a partir de 1543, segundo o modelo português,caritativo. A rede de Santas Casas foi a raiz da Assistência

(I) NulrlcJonistaSanlrarista. Mestra em Ciências da Nutriç:io. Doutoranda em Saúde Coletiva.

Professora lltular do Departamento de NUlriçAo. Faculdade de Ciências Médicas da PUCCAMP.

(2) Mérnca Sanitarista. Mestra e Doutoranda em Sat1deColetiva. Professora Adjunta do Departa-mento de Medicina Social Preventiva.

(3) Membro do Grupo de EsIUdos Transdicispllnar em Saúde Col<'iva (GESTO), rUCCAMp.

Médico-Hospitalar no país, que foi crescendo através dosséculos, cada vez mais intensamente. Para o atendimento danobreza existiam alguns médico formados em Portugal e osserviços de saúde eram dirigidos prioritariamente às tropasmilitantes, com o fim de garantir a soberania territorial. Asquestões relativas à higiene ficavam a cargo de saúde mu-nicipal, na vila São Paulo, em 1598. Além da execução eregulamentação de alguns serviços de saúde, o governo por-tuguês se responsabilizava pelas questões relativas ao ensi-no e ao exercício da cirurgia, medicina, farmácia e de outrasprofissões existentes na época como a dos sangradores, bar-beiros,dentistas,boticários,droguistase curandeiros.Apráti-ca médica e terapêutica fundamentava-se no isolamento dosenfermos, sangrias e purgantes, utilizados indistintamentepara muitas doenças. As precárias condições de saneamen-to, agravadas pelo crescente aumento populacional, e o járeduzido número de leitos hospitalares levaram.ao aumentodas doenças, o que exigiu a construção de um hospital ex-clusivo para os militares, no Rio de Janeiro, em 176316.

A situação tornou-se mais grave, com a chegada da

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família real portuguesa, no início do século XIX. Houve umsúbito aumento populacional e comercial, que apesar de pro-piciar um crescimento econômico-social colaborou, aindamais, para a disseminação das doenças, tais como a hepa-tite, tuberculose, tétano e enfermidades carenciais como a

desnutrição, escorbuto e bócio. A assistência à saúde passoua ser supervisionada diretamente pelo poder central, comênfase nas medidas de vigilância sanitária e baseada em nor-mas e estabelecimentos de controle. Foram criadas, nesteperíodo, as primeiras Escolas de Medicina (na época, de ci-rurgia) da Bahia e do Rio de Janeiro, ambas em 1808 13.16.

o BRASIL-IMPÉRIO

Como ocorrido no período anterior, no Brasil-Impérionão se constata, também, uma real preocupação da adminis-tração colonial com as relações entre a saúde e a sociedadeonde, apesar do controle sobre o espaço urbano, são toma-das medidas esporádicas, limitadas à normalização dos ce-mitérios, controle público do abastecimento de água, desti-nação de lixo e dejetos e controle das doenças "pestilên-ciais". A visível falta de saneamento e o reaparecimento deepidemias, como a da febre amarela, no Rio de Janeiro em1849, levou à reforma dos Serviços Sanitários do Império,através da criação da Junta de Higiene Pública, dividida emserviços terrestre e marítimo. Uma certa legitimidade daadministração foi obtida através da Sociedade de Medicinado Rio de Janeiro, criada em 1829,dada a sua influência nasdecisões governamentais relacionadas à saúde pública. Ou-tras medidas também foram tomadas, tais como: 1) Obriga-toriedade de vacinação contra a varíola, em 1846; 2) aber-tura de hospícios para internação dos alienados, a partir de1852; 3) surgimento, em 1859, dos primeiros registros demortalidade,referentesà cidadedo Riode Janeiro10.13.16.

A VELHA REPÚBLICA

Com a República, o desenvolvimento do modelo agro-exportador do café e a emergência do trabalho assalariado(migrante em parte) a saúde se inscreve, no país, enquantoquestão social. Os serviços de saúde pública são ordenados,surge uma política de saneamento para os centros urbanosde importância sócio-econômica e são introduzidas novaspráticas ligadas às descobertasbacteriológicasdaépoca.Comisto, apesar da alta morbilidade pelas chamadas doenças demassa: malária, verminoses, doenças de Chagas, tubercu-lose, tracoma, doenças venéreas, lepra, bouba e desnutrição,constata-se uma redução da mortalidade. Em algumas ci-dades conseguiu-se também obter o controle da febre ama-rela e da malária. É nesta época que se evidencia o surgi-mento do Campanhismo de Normatividade Verticalista,en-quanto estratégia do Estado Unitário no modelo agro-ex-portador, ainda que as raízes do campanhismojá sejam no-tadas na fase final do Brasil-Império (criação da Junta deHigiene Pública, vacinação anti-variólica e outros). Esteperíodo foi frutífero no que tange a criação de novas escolasmédicas e dos institutos de pesquisas:Adolfo Lutz em 1892,

Manguinhos em 1899,sob a direção de Oswaldo Cruz, Bu-tantã tambémem 1899e Pasteur em 1903,responsáveis pelodesenvolvimento de inúmeras pesquisas relacionadas àsdoenças "tropicais" e pelas primeiras publicações científi-cas 10.13.16.

Apesar da primeira Constituição, de 1891, ter promovi-do a descentralização das ações de saúde, manteve-se umacerta indefinição, dualidade de poderes e incapacidade dosvários níveis em lidar com a defesa sanitária. A cólera, afebre amarela e a varíola ainda eram uma ameaça, o que le-vou à realização de programas de vacinação, saneamento ereforma urbana no Rio de Janeiro, que incluía a expulsãodos pobres das áreas centrais da cidade. Estas medidas de-terminaram o surgimento de intensos protestos por parte desetores da sociedade civil, dentre outros os positivistas, anar-quistas, operários, desempregados e alguns militares, que seopunham à vacinação obrigatória, invasão dos domicílios eexpulsão dos pobres. Estes protestos foram reprimidos vio-lentamentepelapolícia10.13.16.

Em São Paulo, criou-se o Serviço Sanitário do Estadoem 1891, redigiu-se o primeiro Código Sanitário Estadual eo Hospital de Isolamento passou a funcionar em 189410.

Com a república, a reforma dos serviços de saúde re-forçou a participação da União no controle social das doen-ças, continuando a expansão da assistência médica curativa,além das campanhas preventivas, e não intervindo na sepa-ração já evidente entre os serviços/instituições assistenciais(Santas Casas) e as campanhas. A medicalização passa a serevidente a partir das caixas de Aposentadorias e Pensões(CAPs), Lei Eloy Chaves e Instituições de Aposentadorias ePensões (IAPs) a partir dos anos 30, com a intervenção doEstado Unitário, que proporciona o crescimento daAssistên-cia Médico-Hospitalar não integrado a qualquer outro planoou atividade de saúde 16.

o BRASIL-REPÚBLICA

Momento Campanhista-Preventivista

Na década de 20, o aumento das doenças de massa,crônico-degenerativas e ocupacionais, conseqüente à crisede exportação do café, urbanização, industrialização e cres-cente desigualdade social, levou à piora dos níveis de saúde.Neste momento, no qual a sociedade se reestruturava pelaemergência de grupos sociais operários e de um empresa-riado industrial, as ações de cunho autoritário, implementa-das no período anterior, tornaram-se disfuncionais, surgin-do o que se chamou modelo médico-sanitário de saúde públi-ca. Tratava-se de um modelo, baseado no sanitarismo ameri-cano, que instituía ações individuais e educativas (de incul-cação de hábitos) de caráter preventivo, prestadas por cen-tros de saúde, com ênfase na atenção materno-infantil, aolado das campanhas sanitárias 2.10.16.

A partir de então, e principalmente no Estado Novo, aSaúde Pública de caráter nacional e centralizado, se organi-zou enquanto prática permanente e institucionalizada man-tendo-se enquanto polo dominante do setor até o final da

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Bu-Jelo, àstífi-

década de 40. Em 1934 foi criado o Ministério da Educaçãoe Saúde, cujo Departamento Nacional de Saúde estruturadoneste período passou a ministério em 19532.

A Previdência Social, responsável pela atenção indivi-dualizada e curativa, surgiu através de caixas mutuárias oude previdência, por iniciativa de empregados e empregadores.A partir de 1923, com a Lei Eloy Chaves, o Estado passou aregulamentar as CAPs, que mantiveram, no entanto, caráterprivado, organização por empresas, financiamento (3% dosalário e 1% da renda bruta da empresa) e gestão pelos pró-prios empregados e empregadores. Suas ações voltavam-seprincipalmente para a obtenção de benefícios previdenciá-rios e 8% da receita era destinada à assistência médica. Com

a criação dos IAPs na década de 30, ampliou-se a centrali-zação e a intervenção do Estado que passou a participar dire-tamente da administração, financiamento e arrecadação. Osbenefícios foram unificados e expandidos para toda a cate-goria, sob a lógica do "seguro social" (benefícios propor-cionais ao custeio e endereçados só aos contribuintes e seusfamiliares) e o sistema de arrecadação e contenção de cus-tos possibilitou o que se chamou de "regime de capitaliza-ção": a ampliação das reservas monetárias que visava oafluxo de recursos para setores estratégicos da economia, deincentivo à industrialização, à agricultura e a obras gover-namentais (Carteira de Crédito Agrícola e Industrial do Bancodo Brasil, Companhia Hidrelétrica do São Francisco, Fábri-ca Nacional de Motores e muitas outras). Começaram a sur-gir hospitais e ambulatórios previdenciários que se destaca-vam pela modernização tecnológica da Assistência Médico-Hospitalar, pautadas no modelo europeu e depois no ameri-cano, selecionando os melhores profissionais, promovendoa sua capacidade e se equipando. Esta rede previdenciáriasoma-se às Santas Casas de maior porte que foram osprimeiros hospitais de ensino. Os hospitais universitáriossurgiram na seqüência, compondo com as Santas Casas e osprevidenciários um sistema hospitalar ainda não hegemoni-zado pelo privativismo lucrativista 2.14.

Até 64, a tendência foi de centralização das ações daSaúde Pública em nível federal e diminuição significativade sua participação no Produto Interno Bruto. No correr dasdécadas de 30 e 40, as instituições de Saúde Pública e asprevidenciárias, com origem, lógicas e intervenção Estataldiversas, foram trocando seus papéis tanto em termos finan-ceiros como no volume de ações. Ao final desse período, ogasto com ações médicas, realizadas pela previdência, eramais volumoso do que com a Saúde Pública. Mantiveram-se, no entanto, projetos destinados às populações excluídas,como as unidades da Fundação SESP (Serviço Especial deSaúde Pública) para as regiões norte e nordeste e os centrosde saúde ligados às Secretarias dos Estados voltados para osfocos de maior tensão da população trabalhadora 2.10.

Momento Assistencial-Privativista-Lucrativa

Em 1946/47,após a 11Guerra Mundial, com a emergên-cia da hegemonia internacional do modelo capitalista ame-ricano e a inserção do Brasil em um "neo-terceiro-mundis-mo" que intensificou desde então a aceleração da industria-

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lização e da urbanização, a acentuação da segmentação e daexclusão entre as classes trabalhadoras, ampliaram-se aspressõespor gastos sociaise maiorparticipaçãopolítica.Pelolado dos serviços de saúde deparava-se com a degradaçãodo quadro sanitário, um modelo ineficaz e inadequado deSaúde Pública verticalista, a emergência da rede privadahospitalar privada lucrativa e a tendência crescente à espe-cialização mercantilizada e à fragmentação da medicina (eseu encarecimento). O modelo previdenciário passa a com-prar serviços médico-hospitalares na rede privada, medianteapresentação de faturas. O aprofundamento da crise finan-ceira da Previdência, se manifesta na relação entre despesatotal/receita total dos institutos, que se manteve entre 33,5 e47,1% até a década de 40 (evidenciando uma larga margempara capitalização), passando para 96,1%, crescendo para102,6% em 1961 e mantendo-se em média acima de 94%entre 1960 e 1966. Surgiram, também, inúmeras mani-festações advindas da sociedade, como a insatisfação com aparticipação limitada dos sindicatos nos IAPs, os "quebra-quebras" dos pacientes que sobravam nas filas dos hospitaise postos do Instituto Nacional de Previdência Social (lNPS)e as'greves do funcionalismo.Ao mesmo tempo que se am-pliavam as demandas por benefícios e atendimento médicoem especial, ampliou-se também o processo de privatizaçãodos serviços previdenciários, baseados predominantementeno atendimento hospitalar. Do orçamento global da previ-dência,as despesascom assistênciamédica passaramde7,3%em 1949 para 29,6% em 1967. Do total de leitos financia-dos pela previdência, 52,9% (87.539) eram particulares em1950 e 62,1% (159.845) em 1960. De 1960 para 1967 oatendimento hospitalar ampliou-se nove vezes e o ambula-torial somente dobrou 2,7,14.

A constituição de um setor saúde claramente capitaliza-do foi concomitante à entrada do país na etapa monopolistade acumulação capitalista, em decorrência de sua ampla ediversificada estrutura que permitia uma acumulação comtaxas maiores do que o restante da economia. Assim, antesda centralização da previdência, ocorrida após 64, a redeassistencialque serviriade base par os contratos e convêniosdo INPS, estava estruturada. Encontravam-se também esta-belecidas as características principais do modelo previden-ciário,assistênciamédicaindividualcurativahospitalarpriva-tizada, que se expandiria nas décadas de 60-70 2.7.

A partir da década de 60, a situação de saúde da popu-lação piorou em conseqüência do aumento na concentraçãode renda e do arrocho salarial, decorrentes do golpe militarde 64, do milagre econômico e da implantação de um mode-lo burocrático, e centralizador e autoritário, que visava a in-ternacionalizaçãoe modernização da economia e a exclusãoda sociedadecivilorganizada.Esta política teve repercussõesdiretas no setor socialatravés do desviodo orçamento, priva-tização e esvaziamento financeiro dos municípios 7.

Com a Reforma Administrativa, em 1967, os IAPs fo-ram unificadosnoINPS, responsávelpelo atendimentomédi-co individual a todos os trabalhadores celetistas (ainda ex-cluídos os trabalhadores rurais e os domésticos) e o Minis-tério da Saúde (MS) passou a ser responsável apenas pela

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fonnulação da Política Nacional de Saúde e execução dasatividades sanitárias. Com a centralização, os trabalhadoresforam excluídos da gestão da previdência, ampliou-se o pro-cesso de privatização pela compra e financiamento deserviços de terceiros, mas manteve-se a mesma base da sus-tentação financeira da previdência, isto é, a contribuição dosempregados e empregadores sem a participação do Estado.

A Saúde Pública a cargo do MS e das secretarias esta-duais também passou por um processo de racionalizaçãonecessário à introdução crescente da assistência médica in-dividual na rede, enquanto resposta à política de expansãode cobertura às populações rurais e marginalizadas, acelera-da em meados da década de 70 ll.

Saúde como direito

Em conseqüência da piora das condições de vida, agra-vou-se significativamente o estado sanitário da população,demonstrado através do aumento da mortalidade infantil, dasdoenças crônico-degenerativas e ocupacionais, como tam-bém das infecto-contagiosas, recrudescendo a tuberculose ea doença de Chargas e culminando com a epidemia de me-ningite de São Paulo em 1973/74. Esse quadro sanitário emfranca decadência manifestou-se concomitantemente à ex-

pansão e generalização da atenção médica, o que acarretoua concentração de críticas, naquele período, sobre a estrutu-ra de serviços. Por toda a sociedade surgiram denúncias aomodelo econômico, concentrador de renda e causador doarrocho salarial e da piora das condições de vida. Na saúde,o processo de denúncia partiu da estrutura de serviços, suaineficiência (em tennos de relação custo/benefício), desco-ordenação e inadequação (por falta de planejamento), des-controle dos gastos públicos e falta de capacidade geren-cial-administrativa para controlar as contas do setor priva-do, principalmente do contratado. Num segundo momento,as críticas concentraram-se nas relações entre o sistema desaúde e as condições de vida e a estrutura sócio-econômica.A sistematização destas críticas tiveram como foros princi-pais instituições de saúde pública, os departamentos de me-dicina preventiva e organizações surgidas da sociedade ci-vil (como o CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Saúde),de onde partiram também as propostas alternativas de reso-lução da crise 6.7.11.17.

Vários autores consideram o 11Plano Nacional de De-senvolvimento (PND), o momento chave para as políticassociais, pois retomou-se, pelo discurso oficial, o papel es-tratégico destas políticas para o projeto desenvolvimentista.Com a crise manifesta, as questões sociais passaram a serutilizadas pelo Estado como mecanismos de relação com ascamadas populares, como fonna de redistribuição de rendae de participação popular. Tratavam-se na realidade de con-cessõeseconômicasrestritas,mas decunhopolítico-ideológi-co, que mantinham o caráter repressor e paternalista 2.14.

A "crise de previdência", identificada como de caráterfinanceiro, só foi reconhecida pelo governo após 74, quan-do foram tomadas as primeiras medidas oficiais racionali-zadoras e parciais, dentre elas a criação do Ministério daPrevidência eAssistência Social (MPAS);a criação do Con-

selho de Desenvolvimento Social, que constituía uma as-sessoria intenninisterial ao MPAStendo por atribuição prin-cipal a fonnulação de uma Política de Saúde; a implantaçãoda Empresa de Processamento de Dados da PrevidênciaSocial (DATAPREV),para o controle financeiro do Insti-tuto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social(INAMPS); e criação do Fundo de Apoio ao Desenvolvi-mento Social, para financiar os programas e projetos traça-dos pelo 11PND 2.

Em respostaàs tensõessociaise às pressõespor demandade serviços médicos, advindos da população e dos própriosempresários do setor, outras medidas objetiveram a expan-são e a facilitação do atendimento I) ampliaram as modali-dades de convênios por pré-pagamento com empresas, uni-versidades e com o setor público de fonna mais restrita, quepossibilitavamum melhor controle financeirodo que os con-tratos por unidade de serviço, que já vinham criticados ("osbaús); 2) criaram o Plano de Pronta Ação (PPA), que abriaas portas dos hospitais contratados ao atendimento univer-sal de emergência, facilitando o acesso da população a umatendimento curativo individualizado de baixíssima eficá-cia e qualidade, responsável pelo aprofundamento da crisefinanceira da previdência 14.

Em 1975 foi sancionada a Lei do Sistema Nacional deSaúde elaborada por técnicos do MPAS e discutida na VConferência Nacional da Saúde. Identificava-se o sistemade saúde como ineficiente, descoordenado, mal distribuídoe inadequado e propunha-se a definição de papéis para osvários níveis, semprioridades para o setor público. Enquan-to estratégiaoperacionaldeste plano foram implantados peloMS programas voltados para populações carentes como oPrograma de Alimentação e Nutrição (PRONAN) e o Pro-grama de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento(PIASS), voltado para os bolsões de pobreza do Nordeste.Neste contexto, surgiram também os programas de Medici-na Comunitária ligados aos departamentos de medicina pre-ventiva, enquanto modelos alternativos de atendimento, quevisavam mudanças da prática médica via ensino e tinhampor referência a participação da população. Estes projetosforam sendo apropriados pelas municipalidades e pelo Es-tado num processo de racionalização administrativa e deexpansãode coberturaparapopulaçãomarginais2.7.14.

O surgimento de propostas alternativas fez parte de umprocesso mais amplo, quando as tensões sociais tornaram-se visíveis com a eclosão das primeiras greves e reivindi-cações 7.

Na saúde, grupos progressistas participantes destas ex-periênciase movimentos, propuseram um novo modelo, ten-do como referênciaa detenninação socialdo processo saúde-doença, como ocorrido em 1979, quando o CEBES apre-sentou na Câmara Federal o documento "A questãodemocrática na área da saúde", para a criação do SistemaÚnico de Saúde. Neste mesmo ano, estes grupos, atuandona VII Conferência Nacional de Saúde, contribuíram deci-sivamentepara o debate democrático e de alto nível técnico,e cujo Relatório Final, ao lado do documento do CEBES,serviu de base para a elaboração do Programa Nacional de

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Serviços Básicos de Saúde (PREVSAÚDE) por técnicos doMS e do MPAS, em 1980, onde se propunha a universaliza-ção dos cuidados primários a todo o território nacional daintegração interi{lstitucional, simplificação do cuidado, re-gionalização c hierarquização dos serviços e participaçãocomunitária (base na Conferência de Alma-Ata sobre Cuida-dos Primários de Saúde) 1,14.

Apesar de não ter sido implantado, a discussão desteprograma possibilitou a delimitação dos grupos de interessepresentes no setor, entre eles: a Federação Brasileira de Hos-pitais e Associações Médicas Brasileiras e a tecnoburocra-cia do MPAS, que representavam a força política dominantena área previdenciária, de ideologia liberal e que propunhama ampliação da privatização, a de empresários da medicinade grupo, que representavam (e representam, principalmentenum projeto neoliberal) a expressão máxima da racionali-dade do capital, a indústria farmacêutica e de equipamen-tos, que também apostavam na lógica do privilegiamento dosetor privado (apesar de ter um mercado garantido emqualquer situação) e, por último, uma força heterogênea com-posta por profissionais e estudantes do setor e organizaçõesda sociedade civil ligadas ao movimento popular e sindical,que excluídos oficialmente das decisões, compunham o quese denominou de Movimento Sanitário, em luta por melho-res condições de vida, serviços de qualidade e o controlepúblico da saúde. Este movimento de característica contra-hegemônica teve sua maior organicidade na VIII Conferên-cia Nacional de Saúde ocorrida em 1986, quando se legiti-mou a expressão "Reforma Sanitária" 1,14,16.

O momento de maior visibilidade da crise da previdên-cia se deu após 1981, quando o Ministro do MPAS decretoua falência do sistema em decorrência da conjuntura políti-co-econômica, que apresentava como efeitos: 1) queda dareceita decorrente do desemprego e do arrocho salarial, dadiminuição da contribuição da união (de 10% em 1970/73para 3,4% em 1980) e da sonegação por parte das empresasprivadas e públicas da dívida com a previdência; 2) meca-nismo de "caixa dupla" com os bancos privados e estatais;3) descapitalização ocorrida no período anterior, devida aorepasse da recita para o setor produtivo; e 4) privilegiamen-to dos produtores privados de serviços, de equipamentos ede insumo médicos e, principalmente, as fraudes. Como ocor-rido em outras conjunturas de crise, o reconhecimento públi-co por meio dos meios de comunicação, centrava-se nosproblemas relacionados ao atendimento médico, ficandosalvaguardas as reais explicações, e justificando-se medidas

racionalizadoras por parte do governo, ~omo o pacote pre-videnciário decretado de forma autoritária, que regulamen-tava o aumento da contribuição dos trabalhadores e criava oConselho Consultivo de Administração da Saúde (CO-NASP), em 1981, órgão do MPAS com representação desete ministérios, três entidades patronais e duas sindicais. Oprincipal instrumento criado pelo CONASP foi o Plano deReorientação da Assistência à Saúde no Âmbito da Previ-dência Social, em 1982, que propunha um rol de medidas aserem implantadas estrategicamente de forma gradual, apartir de prioridades que consistiam na extensão do atendi-

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mento ao trabalhador rural em igualdade de condições aotrabalhadorurbano;napriorização das ações primárias comoporta de entrada ao sistema, inclusive com a função de con-trole do acesso ao setor credenciado; num sistema integra-do, regionalizado e hierarquizado das instituições mantidaspelo governo, estimada a capacidade de cobrir 75% das ne-cessidades relativas às consultas ambulatoriais; na adminis-tração desburocratizada e descentralizadas; no caráter com-plementar para a iniciativa privada; no pagamento do setorcontrolado por procedimentos em substituição à unidade deserviços. Este plano, apesar de incorporar parte dasproposições do PREVSAÚDE, e que o tornava maisabrangenteque os planosanteriores, inclusive no que se refe-re à valorização do setor público, ainda apresentava limi-tações em seu caráter racionalizador, por não tratar dos as-pectos financeiros do sistema 12,14.

Em 1984 foi editado o documento das Ações Integra-das de Saúde (AIS) com o objetivo de orientar a elaboraçãodos Planos Estaduais de Saúde baseados nos convênios tri-laterais (MS/MPAS/SecretariasEstaduais de Saúde) criadospelo CONASP em andamento em 15 estados, e implemen-tar um sistema único, descentralizado, desburocratizado ebaseado nas necessidades de saúde da população e sob seucontrole.Em 1987,foramestabelecidasas diretrizesdo siste-ma Unificado e Descentralizados de Saúde (SUDS) para aconsolidação e desenvolvimento da AIS. Em outubro de1988,a ConstituiçãoBrasileira,em funçãode amplo e exaus-tivo debate na Sociedade, e levando em conta os resultadosdaVIIIConferênciaNacionalde Saúde, contemplavao Siste-ma Único de Saúde (SUS), que englobava os serviços es-tatais e privados, com as seguintes diretrizes básicas: uni-versalização, equidade, descentralização, hierarquização,integralidade, direção única, participação e controle popu-lar, resolutividade das ações e dos serviços de saúde e com-plementaridade do setor privado. As vertentes verticalistasdo Campanhismo e da Assistência Médico-Hospitalar Pre-videnciáriaprivativista, passaram a ter um equacionamentoúnico dentro de uma nova lógica, a do direito de cidadania,explicita nos princípios e diretrizes do SUS. Em agosto de1990, a Lei Orgânica da Saúde era aprovada pelo Congres-so Nacional, sendo sancionada pelo Presidente em setem-bro do mesmo ano com uma série de vetos, que comprome-tiam a sua implantação, principalmente nos itens referentesà gestão interinstitucional e controle popular 3.8,9,15.Estes itens

foram, em grande parte, resgatados através das reação daslideranças do movimento da Reforma Sanitária (CEBES,ABRASCO, CONASEMS, CONASS e outras), e consubs-tanciados na Lei 8.142/90.

Estes planos constituíram-se, essencialmente, num mo-delo racionalizador alternativo à crise financeira, de eficá-cia e de legitimidade do s~tor. No entanto, apesar de suaslimitações, ampliou-se a capacidade do Estado de produzirserviços de saúde, introduzir-se a prática do planejamentocomo instrumentomais eficaz e mais justo do que o da lógi~ca do mercado e possibilitou-se a construção de um contra-projeto aos serviços organizados segundo a ótica liberal 4.5.11.

Com a criação do SUS, onde se consagra o princípio da

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saúde como direito de todos e dever do Estado, a rede deatendimento básico ganhou nova dimensão. Os Centros deSaúde consolidaram seu papel de porta de entradaao siste-ma, que deve conter outras estruturas de serviços mais com-plexos e especializados (nível secundário e terciário), ten-do-se a possibilidade de garantir à população um razoávelgrau de resolutividade. Muitos municípios concentraramesforços no sentido de ampliar a rede básica para garantir auniversalização do atendimento. Entretanto, o modelo demedicina neoliberal e a própria prática popular, pelo históri-co da falta (em quantidade e qualidade) de serviços públi-cos, além da fragilidade das autoridades em cumprir a Cons-tituição, comprometem o sucesso deste modelo. Não se tema necessária organização para se opor às tendências neo-liberais que impregnam o setor. Contrata-se também o ofe-recimento de serviços de baixa qualidade e resolutividadeem algumas localidades. É fundamental o estímulo à parti-cipação popular nos diferentes níveis de gestão dos serviçosde saúdeea garantia do acesso e equidade de serviços públi-cos de saúde à população, de acordo com sua demanda, embusca do direito de cidadania.

Saúde enquanto direito de todos (e dever do Estado)não passa apenas pela questão legal, instituída na Constitui-ção Brasileira de 1988, mas principalmente pela conquistasocial no sentido de garantir o cumprimento da leLA contínualuta dos movimentos populares na busca do direito (de fato)à saúde tem se tomado instrumento eficiente de transfor-mação do instituinte em direitos (de lei) sociais, tendo umimportante papel na luta contra-hegemônica.

SUMMARY

Health care services organization in Brasil: its de-velopment according to sectorial public policiesA review about health care services organization in Brazil ispresented. It is addressed mainly to students of health col-leges to understand the evolution of healt care services inBrazil and to characterize the currently Unified NationalHealth System. It describes a brief history since discoveryand colonization period over the Empire period, RepublicState until present, when a Unified National Health System,product of intensive and continuous efforts of progressivesocial forces, is proposed. This System is based on a politi-cal model of services descentralization, universal care andbe controlled by the society. Public health care is reviewedwhile citizenship rights according to the 1988 Constitution.Keywords: health policy, health care services - history, pub-lic health - history, national helth insurance - history, mac-roplanning.

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