organizações sociais de saúde (oss): inserção privada no sus e gestão financeira do modelo...

Organizações Sociais de Saúde (OSS): inserção privada no SUS e gestão financeira do

modelo pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

maria luiza levi

maio de 2011maio de 2011

pano de fundo para discutir o sistema de saúde:2 noções importantes

Estado

não existe política pública neutra

políticas

sociedade

tributosefeitos redistributivos

sistemas nacionais de

saúde

sistemas de proteção social

países desenvolvidos:políticas / reformas do sistema capitalista nos

anos 30 e 40 do século XX


Estado de Bem-estar

Estado de Bem-Estar

• serviçosserviços universais: universais: saúde, educação, habitação, saneamento

• seguros:seguros: desemprego, acidentes, maternidade

• benefícios assistenciaisbenefícios assistenciais: condições específicas de fragilidade

mecanismos que atenuam o efeito das forças produtoras de desigualdade do capitalismo (coesão social), asseguram um

“colchão de demanda” e repõem a “reserva de capital humano”


financiamento

sistema de saúde e redistribuição de recursos numa sociedade desigual

de onde vêm os recursos?

provisão de serviços

qual a origem dos prestadores de

serviços?

acesso

quem pode fazer uso do sistema e sob quais

condições?

três dimensões do sistema de saúde

fundo público X

fundo privado

universalX

restrito

estatalX

privada

acesso mais mercantilizado

dimensão do financiamento /

acesso

Sistema de saúde e redistribuição de recursos numa sociedade desigual

o potencial de promoção de justiça social é menor

dimensão da provisão de

serviços

potencial de promoção de justiça social

maior importância do fundo privado

?

sistemas de saúde e potencial de redistribuição de recursos numa sociedade desigual

Residual

sistema público focado em grupos

específicos

Corporativista

financiado por contribuições compulsórias s/ folha de salário, acesso tenda a ser universal mas

diferenciado

Social democrata

financiado por impostos, acesso

universal

tipos de sistemas de proteção social / sistemas de saúde

EUA, Austrália

Áustria, Alemanha, Holanda

Inglaterra, Suécia, França, Dinamarca,

Noruega

elevado potencial de promoção de

justiça social

potencial intermediário de

promoção de justiça social

baixo potencial de promoção de justiça

social

sistemas de saúde: fundo público x fundo privadoParticipação dos fundos públicos e privados no financiamento dos

sistemas nacionais de saúde de países selecionados - 2005*

Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data e Carvalho (2006); * Brasil = 2006

envelhecimento da população

pressões sobre os sistemas de saúde dos países desenvolvidos

prevalência de doenças crônicas

pressão sobre a sustentabilidade

financeira dos sistemas nacionais

de saúde

o enfrentamento dessas pressões

tem se dado fundamentalmente por mudanças na

esfera da provisão

penetração de tecnologias mais caras

sistemas de saúde: fundo público x fundo privadoParticipação dos fundos públicos no financiamento dos sistemas nacionais de

saúde de países selecionados – 1980-2005: relativa estabilidade

Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data

Brasil - dimensão do financiamento: fundo público x fundo privado

Fonte: Carvalho (2006)

estimativa de gasto total em saúde: R$ 166 bilhões em 2006

gasto privadogasto público

R$ 87 bilhões (53% do gasto total) R$ 79 bilhões (47% do gasto total)

municípiosR$ 19 bilhões

estadosR$ 18,7 bilhões

uniãoR$ 41 bilhões

desembolso diretoR$ 43 bilhões

(medicamentos = R$ 26 bilhões)

planos/seguros de saúde

R$ 45 bilhões

Brasil: 2 grandes sistemas de saúde

fundo público

Sistema Único de Saúde

fundo privado

planosde saúde

desembolso direto de $

provedores deserviços de saúde exclusivos ao SUS

estatais

privados filantrópicos

privados lucrativos

estatais


privados lucrativos

provedores de serviços de saúde

exclusivos aos planos


privados lucrativos

estatais

Provedores mistos:servem aos dois sistemas

simultaneamente (estimativa: 75% das internações)

sistema de saúde no Brasil: público x privado

concorrentes no financiamento

x

gasto per capita = menos de R$ 1.000,00

(países desenvolvidos: em torno de US$ 3.000,00)

estabelecimentos privados respondem pela maior parte da

provisão de serviços do SUS

“receita SUS” permite uma ocupação mínima dos estabelecimentos

privados = impacto nos preços

área comum entre os sistemas público e privado de saúde

complementares na provisão

gasto em saúde por habitante: Brasil e outros países

financiamento do sistema público de saúde no Brasil

Brasil 348 5,4%

Argentina 671 13,9%

México 372 15,5%

Colômbia 435 18,8%

Venezuela 324 7,1%

Dinamarca 2.968 16,2%

Reino Unido 2.446 15,6%

Canadá 2.730 18,1%

Espanha 1.917 15,6%

Suécia 2.716 14,1%

gasto público em saúde por habitante [US$ (1)]

gasto público em saúde como % do gasto público total

fonte: OMS/Global Health Observatory (s.d)

impostos indiretos


financiamento dos gastos sociais:predominância dos impostos

indiretos

impostos diretos

Imposto de Renda, IPTU, ITR

ICMS, ISS, PIS/COFINS, IPI, CPMF

gravam diretamente a renda ou o patrimônio e têm maior potencial progressivo

gravam a produção e o consumo, penalizando os mais pobres: potencial redistributivo baixo

renda familiar

R$ 0 a R$ 400 11,08 0,38 7,17 2,38 21,01

+ de 400 a R$ 600 9,08 0,35 5,92 2,13 17,49

+ de R$ 600 a R$ 1.000 7,92 0,36 5,11 1,95 15,34

+ de R$ 1.000 a R$ 1.200 7,47 0,39 4,85 1,91 14,62

+ de R$ 1.200 a R$ 1.600 7,23 0,43 4,66 1,77 14,08

+ de R$ 1.600 a R$ 2.000 7,21 0,47 4,66 1,93 14,27

+ de R$ 2.000 a R$ 3.000 6,48 0,48 4,24 2,11 13,31

+ de R$ 3.000 a R$ 4.000 6,00 0,56 3,97 2,49 13,03

+ de R$ 4.000 a R$ 6.000 5,44 0,53 3,64 3,29 12,90

+ de R$ 6.000 4,01 0,47 2,77 2,89 10,14

média 6,03 0,46 3,98 2,48 12,96

total da carga indireta sobre a

rendaICMS ISS PIS/COFINS IPI

elevado peso dos impostos indiretos na renda dos mais pobres


fonte: IPEA (2008)

sistema de saúde: financiamento e promoção de justiça social

conclusões

baixo volume de recursos gastos em saúde com origem em recursos públicos

gasto com recursos privados em saúde relativamente elevado para um sistema público universal

gasto público financiado por uma estrutura tributária que tende a penalizar os mais pobres

interfaces entre os sistemas público e privado de saúde com efeitos pouco conhecidos em termos de subsídios cruzados

Organizações Sociais de Saúde em São Paulo

o modelo do governo do estado de são paulo adotado desde 1998 (desde então, todos os novos

equipamentos públicos de saúde do governo estadual são OSS)

parceria com instituições privadas de saúde sem fins lucrativos

relação gerida por um contrato de gestão: metas de produção de serviços

atualmente 81 unidades estaduais de saúde são gerenciadas sob este modelo:

37 hospitais

38 ambulatórios

1 centro de referência

2 farmácias

3 laboratórios de análises clínicas

OSS no orçamento do governo estadual

despesas do Estado de São Paulo por Pastas: índice de evolução em termos reais (deflator: IPCA-IBGE)*

* recursos do Tesouro Estadual

termos reais entre 1998 e 2007* **

** deflator: IPCA-IBGE

Despesas selecionadas da Secr. de Estado da Saúde de São Paulo: índice de evolução em termos reais* entre 2002 e 2007 e participação relativa (conforme

orçamento de 2007)

**

** exceto Gestão Plena *** deflator: IPCA-IBGE

regulação financeira no modelo OSS

contrato de gestão

como a Secretaria Estadual de Saúde define o volume de recursos que repassa às

entidades que gerenciam serviços de saúde no modelo OSS?

modelo OSS

o estado deixa de contratar profissionais e comprar

materiais e equipamentos e passa a adquirir serviços finais

valor global (R$... milhões) discriminado

por blocos de serviços de saúde com

respectivas quantidades

metas

nº x internações R$ ... milhões

nº x atendimentos ambulatoriais R$ ... milhões

nº x serviços de SADT R$ ... milhões

nº x atendimentos de urgência / emergência R$ ... milhões

nº x atendimentos de hospital-dia R$ ... milhões

Total (valor global = soma dos valores de cada bloco) R$ ... milhões

blocos:

o contrato embute preços médios para cada bloco de serviços

Regulação financeira no modelo OSS

contrato de gestão

• atendimentos ambulatoriais

Estudo: contratos de gestão de 13

hospitais geridos sob o modelo OSS no

período 2003-2007

comparáveis, diferenciando-se contratos de gestão que incluem atendimentos ambulatoriais de especialidades médicas e não médicas de contratos que incluem apenas especialidades médicas

• atendimentos de urgência / emergência

comparáveis, diferenciando-se hospitais com pronto-socorro de portas abertas de hospitais com pronto-socorro de portas fechadas


Evolução dos preços médios dos atendimentos ambulatoriais* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007

* especialidades médicas e não médicas


Evolução dos preços médios dos atendimentos ambulatoriais* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007

* especialidades médicas


Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência / emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007

* PS portas abertas



* PS portas fechadas e escala de atendimento intermediária



* PS portas fechadas e escala de atendimento reduzida


Exemplos de centros de custos do sistema de custos das unidades de saúde em regime de OSS e respectivas unidades de medida


Implicações sistêmicas


principais entidades parceiras (em 2008/9)

instituições públicas de ensino

Unifesp - SPDMUnesp – Famesp

Unicamp – Funcamp USP – Fund. Fac.

Medicina

Santa CatarinaSanta Marcelina

BandeirantesSão Camilo

Lar S.F. de AssisSanta Casa S.J.Campos

instituições de saúde privadas filantrópicas

Santa Casa (São Paulo)Fundação do ABC

instituições privadas de ensino outros

Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo

Consórcio Intermunicipal de Saúde

do Vale do Ribeira

8 hospitais, 7 Ambulatórios de Especialidades, 1 Centro Análises

Clínicas

8 hospitais, 8 Ambulatórios de Especialidades, 2 Centro Análises

Clínicas

3 hospitais, 2 Ambulatórios de Especialidades

5 hospitais, 1 Ambulatório de Especialidades

R$ 418 milhões R$ 218 milhões R$ 537 milhões R$ 231 milhões


Tipo Entidade Principal Inserção no sistema privado de saúde

Instituições públicas de ensino

UNIFESP Hospital São Paulo atende convênio / plano de saúde (hospital público dupla porta)

Unesp Hospital das Clínicas (Botucatu) atende convênio / plano de saúde (hospital público dupla porta)

Unicamp Hospital de Clínicas (Campinas) Hospital público

USP Hospital das Clínicas (SP) atende convênio / plano de saúde (hospital público dupla porta)

Instituições privadas de ensino

Santa Casa Santa Casa / Hospital Santa Isabel atende convênio / plano de saúde (hospital

privado dupla porta e hospital privado puro)

Fundação do ABC Hospital de Ensino Pe. Anchieta atende convênio / plano de saúde (hospital

privado dupla porta)

Instituições privadas filantrópicas

Santa Catarina

Hospital Santa Catarina, Hospital Santa Teresa, Casa de Saúde São

José etc. atende convênio / plano de saúde (hospital

privado dupla porta e hospital puro)

Santa Marcelina Casa de Saúde Santa Marcelina

atende convênio / plano de saúde (hospital privado dupla porta). Também é instituição

de ensino e comercializa plano de saúde

Soc. Assist. Bandeirantes

Hospital Bandeirantes atende convênio / plano de saúde (hospital privado puro)

Cruzada Band. S. Camilo

Hospital São Camilo atende convênio / plano de saúde (hospital privado puro)

Outros Serviço Social da Constr. Civil

Várias clínicas atende convênio / plano de saúde (hospital privado puro)

Organizações Sociais de Saúde – São Pauloregulação financeira no modelo OSS


Certificado de Entidade

Beneficente de Assistência Social

isenções

PIS

COFINS

CSLL

CPMF

Cota patronal do INSS

Lei 12.101/09comprovar o cumprimento das metas estabelecidas em convênio ou instrumento congênere celebrado com o gestor local do SUS

ofertar a prestação de seus serviços ao SUS no percentual mínimo de 60%

comprovar, anualmente, a prestação dos serviços de que trata o inciso II, com base no somatório das internações realizadas e dos atendimentos ambulatoriais prestados


total SUS

Casa de Saúde São José (RJ) 51.911 0

Hospital Santa Teresa (RJ) 49.849 27.357

Hospital Santa Catarina (SP) 164.760 0

Hospital São José (RJ) 113.745 26.520

Hosp. Madre Regina Protmann (ES) 42.243 31.920

Hospital São Luiz (MT) 30.381 20.563

Hospital Geral de Pedreira 365.977 365.977

Hosp. Clín. N.Sra. Conceição (RJ) 69.490 50.995

Hospital Geral de Itapevi (SP) 131.926 131.926

Programa Saúde da Família 290.123 290.123

Centro de Referência do Idoso 175.913 175.913

AMA - Assist. Méd. Ambulatorial 149.983 149.983

Total 1.636.301 1.271.277

% atendimento SUS 77,69%

Informações Balanço Associação Congregação de Santa Catarina - 2006

Unidades de saúde do governo

estadual / prefeitura municipal

organizações sociais de saúde (oss): inserção privada no sus e gestão financeira do modelo...

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