ORDEM DE SERVIO INSS/DSS N 606, DE 5 AGOSTO DE 1998

CURSO TIRADENTES - PREPARATRIO MEDICO PERITO INSS/06

ORDEM DE SERVIO INSS/DSS N 606, DE 5 AGOSTO DE 1998

ASSUNTO: Aprova Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT.

FUNDAMENTAO LEGAL:Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991;Decreto n 2.172, de 05 de maro de 1997.

O DIRETOR DO SEGURO SOCIAL, DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS, no uso das atribuies que lhe confere o Artigo 175 inciso III e Artigo 182, inciso I do Regimento Interno aprovado pela Portaria MPS n 458, de 24 de setembro de 1992,

Considerando a publicao do Edital n INSS/DSS/01, de 09/07/97, no DOU n 131, de 11 de julho de 1997, seo 3, e os estudos coordenados pela Diviso de Percia Mdica, da Coordenao Geral de Servios Previdencirios, desta Diretoria.

RESOLVE:

1 - Aprovar a Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT, constituda do volume anexo, que possui duas sees:

a) SEO I - Atualizao clnica dos Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT.

a.a) Bibliografia.

b) SEO II - Norma Tcnica de Avaliao da Incapacidade Laborativa.

2 - Esta Ordem de Servio entra em vigor na data de sua publicao, revogada as disposies em contrrio.

RAMON EDUARDO BARROS BARRETODiretor do Seguro Social

MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL - MPASINSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSSDIRETORIA DO SEGURO SOCIALCOORDENAO GERAL DE SERVIOS PREVIDENCIRIOSDIVISO DE PERCIA MDICA

DISTRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO - DORT - NORMA TCNICA DE AVALIAO DE INCAPACIDADE PARA FINS DE BENEFCIOS PREVIDENCIRIOS

APRESENTAO

A presente atualizao da Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT objetiva simplificar, uniformizar e adequar o trabalho do mdico perito ao atual nvel de conhecimento desta nosologia.

A evoluo da Medicina do Trabalho, da Medicina Assistencial e Preventiva, dos meios diagnsticos, bem como a nova realidade social, motivaram, sobre maneira, esta atualizao, tornando-a mais completa e eficaz.

Este estudo resultou da iniciativa da Diviso de Percias Mdicas do INSS, que buscou parceria com profissionais de diversos segmentos da sociedade, num debate aberto, visando abordar todos os aspectos tcnicos relevantes sobre o assunto, no perodo compreendido entre junho de 1996 e novembro de 1997, com a efetiva participao de representantes da Percia Mdicas, Reabilitao Profissional, do Instituto Nacional do Seguro Social - INSS; Delegacia Regional do Trabalho em So Paulo - DRT/SP - MTb e Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho - Fundacentro/MTb; Centro de Referncia de Sade do Trabalhador; Confederao Nacional das Indstrias - CNI; Central nica dos Trabalhadores - CUT e Universidade de Campinas - Unicamp.

Constitumos, assim, um trabalho que certamente expressa um esforo coletivo na busca de solues justas e tcnicas.

A metodologia utilizada teve como princpios fundamentais o trabalho em equipe e o interesse em transformar esta Norma num instrumento facilitador, que d respostas seguras s questes mdico-periciais.

Ressaltamos que a proposta, resultante do trabalho elaborado em parceria, foi submetida apreciao da Comisso Tripartite Paritria Permanente - CTPP, em maio de 1997, para anlise e sugestes.

Dessa concepo surgiram dois momentos que passaram a constituir os mdulos do presente trabalho: Atualizao Clnica da Doena Enfocada - Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Seo I) e Norma Tcnica de Avaliao da Incapacidade Laborativa em Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT (Seo II).

A Seo I resultou de um trabalho participativo entre vrios segmentos da sociedade reunidos em So Paulo por iniciativa do Instituto Nacional do Seguro Social, quando discutiram os vrios aspectos do problema, produzindo subsdios de alto valor tcnico que resultaram em atualizao de cada patologia com vistas reciclagem e ao aperfeioamento clnico, com eminente carter pedaggico.

A Seo II constitui-se da Norma Tcnica de Avaliao de Incapacidade propriamente dita, ou seja, refere-se aos procedimentos, metodologia e atribuies para fins de avaliao pericial e concesso de benefcios previdencirios por incapacidade, o que compreende as repercusses da doena na capacidade laborativa.

Queremos ressaltar tambm que esta ao tem carter dinmico, deixando aberta a possibilidade de futuras revises, uma vez que novos fatos e dados podem motiv-la.

SEO I -

ATUALIZAO CLNICA DOS DISTRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO - DORT

1. INTRODUO

Os Distrbios do Sistema Osteomuscular Relacionados ao Trabalho tm-se constitudo em grande problema da sade pblica em muitos dos pases industrializados.

A terminologia Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho tem sido preferida por alguns autores a outras, tais como Leses por Traumas Cumulativos - LTC, Leses por Esforos Repetitivos - LER, Doena Cervicobraquial Ocupacional - DCO e Sndrome de Sobrecarga Ocupacional - SSO, por evitar que na prpria denominao j se apontem causas definidas (como por exemplo, cumulativo nas LTC e repetitivo nas LER) e os efeitos (como por exemplo, leses nas LTC e LER).

Apesar da adoo de nova terminologia - DORT - para fins de atualizao desta norma, o uso do termo LER nesta seo justifica-se, para se manter a referncia bibliogrfica.

As LER representam um grupo heterogneo de quadros clnicos, alguns deles bem definidos como tenossinovite, sinovite ou epicondilite e outros mais difusos.

O estigma criado em torno da LER contribui para que o paciente tenha receio em recorrer assistncia mdica, a no ser quando j se encontra com dificuldade de manter o ritmo de trabalho. Somado a esta situao, o paciente enfrenta o afastamento do trabalho, o que significa geralmente perda econmica e afastamento do crculo que lhe habitual e no qual tem um papel definido socialmente.

Encontrar um tratamento que seja adequado mais um dos desafios que acaba enfrentando. Infelizmente, a grande maioria da rede de tratamento, pblica ou privada, ainda est despreparada para receber esse paciente. O mercado, que obedece lei da quantidade e no da qualidade, geralmente oferece profissionais no-qualificados, sem informaes sobre a fisiopatologia da LER, usando aparelhagem ineficaz, e sem viso e prtica interdisciplinares necessrias no caso. No Brasil h uma epidemia de queixas de LER. Estatsticas dos servios de sade pblicos e privados, e em especial os de sade do trabalhador, mostram que em todo o Pas as LER ocupam posio de destaque entre a demanda. Este fato e a incapacidade para o trabalho por tempo prolongado exigem da parte dos profissionais de segurana, sade, ergonomia e produo, sindicatos e empresas seriedade na abordagem dos diversos aspectos envolvidos, tanto na ocorrncia e agravamento do quadro, como na possibilidade de diagnstico precoce, tratamento e reabilitao adequados.

2. CONCEITO

Entendemos Leses por Esforos Repetitivos - LER como uma sndrome clnica, caracterizada por dor crnica, acompanhada ou no por alteraes objetivas e que se manifesta principalmente no pescoo, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrncia do trabalho.

O termo LER genrico, e o mdico deve sempre procurar determinar o diagnstico especfico. Como se refere a diversas patologias distintas, torna-se difcil estabelecer o tempo necessrio para uma leso persistente passar a ser considerada como crnica. Alm disso, at a mesma patologia pode se instalar e evoluir de forma diferente, dependendo dos fatores etiolgicos.

Com todas essas limitaes, o que se pode dizer que as leses causadas por esforos repetitivos so patologias, manifestaes ou sndromes patolgicas que se instalam insidiosamente em determinados segmentos do corpo, em conseqncia de trabalho realizado de forma inadequada. Assim, o nexo parte indissocivel do diagnstico que se fundamenta numa boa anamnese ocupacional e em relatrios de profissionais que conhecem a situao de trabalho, permitindo a correlao do quadro clnico com a atividade ocupacional efetivamente desempenhada pelo trabalhador, donde a proposta da nova terminologia Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT.

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Com o advento da Revoluo Industrial, quadros clnicos decorrentes de sobrecarga esttica e dinmica do sistema osteomuscular tornaram-se mais numerosos. No entanto, apenas a partir da segunda metade do sculo, esses quadros osteomusculares adquiriram expresso em nmero e relevncia social, com a racionalizao e inovao tcnica na indstria, atingindo particularmente perfuradores de carto. Esses autores explicam a disseminao da prevalncia das LER pelo aumento da carga do trabalho contnuo resultante do uso inadequado de sistemas de esteiras; aumento do trabalho manual que requer movimento dos dedos, bem como movimentos repetitivos dos membros superiores; inadequao dos mobilirios; controle estrito do trabalho pela gerncia e diminuio de pausas e tempo livre.

Entre outros pases que viveram epidemias de LER esto a Inglaterra, os pases escandinavos, os Estados Unidos e a Austrlia.

A ocorrncia das LER em grande nmero de pessoas em diferentes pases provocou uma mudana no conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforo fsico, mais desgastante que o trabalho leve, envolvendo esforo mental, com sobrecarga dos membros superiores e relativo gasto de energia.

H que se lembrar de que, ao contrrio de previses feitas na dcada de 80, a incidncia de LER vem aumentando nos pases industrializados, nos quais as caractersticas da organizao do trabalho de forma geral privilegiam o paradigma da alta produtividade e qualidade do produto em detrimento da preservao do trabalhador, devido inflexibilidade e alta intensidade de ritmo, grande quantidade e alta velocidade de movimentos repetitivos, falta de autocontrole sobre o modo e ritmo de trabalho, mobilirio e equipamentos ergonomicamente inadequados.

As Leses por Esforos Repetitivos no Brasil foram primeiramente descritas como tenossinovite ocupacional. Foram apresentados, no XII Congresso Nacional de Preveno de Acidentes do Trabalho - 1973, casos de tenossinovite ocupacional em lavadeiras, limpadoras, engomadeiras, recomendando-se que fossem observadas pausas de trabalho daqueles que operam intensamente com as mos.

A partir de 1985, surgem publicaes e debates sobre a associao entre tenossinovite e o trabalho de digitao, que resultaram na publicao da Portaria no 4.062, em 6 de agosto de 1987, pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, reconhecendo a tenossinovite como doena do trabalho. Nesta poca, as Comunicaes de Acidentes do Trabalho - CATs de tenossinovite registradas no INSS concentravam-se na funo de digitadores.

Posteriormente, observou-se no Brasil o surgimento de casos em diferentes ocupaes exercendo atividade de risco. Por exemplo, em 1991 o Ncleo de Sade do Trabalhador INSS/SUS/MG registrou casos de Leses por Esforos Repetitivos nas seguintes funes: digitador, controlador de qualidade, embalador, enfitadeiro, montador de chicote, montador de tubos de imagem, operador de mquinas, operador de terminais de computador, auxiliar de administrao, auxiliar de contabilidade, operador de telex, datilgrafo, pedreiro, secretrio, tcnico administrativo, telefonista, auxiliar de cozinha e copeiro, eletricista, escriturrio, operador de caixa, recepcionista, faxineiro, ajudante de laboratrio, viradeiro e vulcanizador.

4. FATORES DE RISCO

O desenvolvimento das Leses por Esforos Repetitivos multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. A expresso "fator de risco" designa, de maneira geral, os fatores do trabalho relacionados com as LER. Os fatores foram estabelecidos, na maior parte dos casos, por meio de observaes empricas e depois confirmados com estudos epidemiolgicos.

Os fatores de risco no so independentes. Na prtica, h a interao destes fatores nos locais de trabalho. Na identificao dos fatores de risco, deve-se integrar as diversas informaes. Sobre o plano conceitual, "os mecanismos de leso dos casos de LER so considerados um acmulo de influncias que ultrapassam a capacidade de adaptao de um tecido, mesmo se o funcionamento fisiolgico deste mantido parcialmente".

Na caracterizao da exposio aos fatores de risco, alguns elementos so importantes, dentre outros:

a) a regio anatmica exposta aos fatores de risco;

b) a intensidade dos fatores de risco;

c) a organizao temporal da atividade (por exemplo: a durao do ciclo de trabalho, a distribuio das pausas ou a estrutura de horrios);

d) o tempo de exposio aos fatores de risco.

Os grupos de fatores de risco das LER podem ser elencados como:

a) o grau de adequao do posto de trabalho zona de ateno e viso

A dimenso do posto de trabalho pode forar os indivduos a adotarem posturas ou mtodos de trabalho que causam ou agravam as leses osteomusculares;

b) o frio, as vibraes e as presses locais sobre os tecidos

A presso mecnica localizada provocada pelo contato fsico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos;

c) as posturas inadequadas

Em relao postura existem trs mecanismos que podem causar as LER:

c.1) os limites da amplitude articular;

c.2) a fora da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulaes e msculos;

c.3) as leses mecnicas sobre os diferentes tecidos;

d) a carga osteomuscular

A carga osteomuscular pode ser entendida como a carga mecnica decorrente:

d.1) de uma tenso (por exemplo, a tenso do bceps);

d.2) de uma presso (por exemplo, a presso sobre o canal do carpo);

d.3) de uma frico (por exemplo, a frico de um tendo sobre a sua bainha);

d.4) de uma irritao (por exemplo, a irritao de um nervo);

Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, encontramos: a fora, a repetitividade, a durao da carga, o tipo de preenso, a postura do punho e o mtodo de trabalho;

e) a carga esttica

A carga esttica est presente quando um membro mantido numa posio que vai contra a gravidade. Nestes casos, a atividade muscular no pode se reverter a zero (esforo esttico). Trs aspectos servem para caracterizar a presena de posturas estticas: a fixao postural observada, as tenses ligadas ao trabalho, sua organizao e contedo;

f) a invariabilidade da tarefa

A invariabilidade da tarefa implica monotonia fisiolgica e/ou psicolgica.

g) as exigncias cognitivas

As exigncias cognitivas podem ter um papel no surgimento das LER, seja causando um aumento de tenso muscular, seja causando uma reao mais generalizada de estresse;

h) os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho

Os fatores psicossociais do trabalho so as percepes subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organizao do trabalho. Como exemplo de fatores psicossociais podemos citar: consideraes relativas carreira, carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e tcnico do trabalho. A percepo psicolgica que o indivduo tem das exigncias do trabalho o resultado das caractersticas fsicas da carga, da personalidade do indivduo, das experincias anteriores e da situao social do trabalho.

5. ANAMNESE OCUPACIONAL

Para a caracterizao de um quadro clnico como LER, necessrio definir o nexo por meio de: anamnese ocupacional, exame clnico, relatrios do mdico responsvel pela assistncia ao paciente, do coordenador do PCMSO e, eventualmente, vistoria no posto de trabalho.

Uma boa anamnese ocupacional deve incluir informaes sobre:

a) Ambiente e trabalho: percepo do segurado quanto temperatura, rudo, poeiras, iluminamento;

b) Equipamentos: qualidade dos equipamentos e ferramentas, manuteno dos mesmos, necessidade de emprego de fora decorrente de equipamento imprprio, desvios posturais impostos pelo equipamento, necessidade de repetio da tarefa por falha do equipamento;

c) Mobilirio: qualidade e manuteno, freqncia de reposio, adaptao dos postos de trabalho introduo de novos processos, desvios posturais impostos pelo mobilirio;

d) Organizao do trabalho: ritmo, pausas, hierarquia, horas-extras, estmulo produo, rotatividade de mo-de-obra, composio de mo-de-obra quanto a sexo e idade, e relacionamento interpessoal.

QUADRO I - RELAO EXEMPLIFICATIVA ENTRE O TRABALHO E ALGUMAS PATOLOGIAS

LESESCAUSAS OCUPACIONAISEXEMPLOSALGUNS DIAGNSTICOS

DIFERENCIAIS

Bursite do cotovelo (olecraniana)Compresso do cotovelo contra superfcies durasApoiar o cotovelo em mesasGota, traumatismos e artrite reumatide

Contratura de fscia palmarCompresso palmar associada a vibraoOperar compressores pneumticosHeredo-familiar

(Contratura de Dupuytren)

Dedo em GatilhoCompresso palmar associada a realizao de foraApertar alicates e tesourasDiabetes, artrite reumatide, mixedema, amiliodose e tuberculose pulmonar.

Epicondilites do CotoveloMovimentos com esforos estticos e preenso prolongada de objetos, principalmente com o punho estabilizado em flexo dorsal e nas pronossupinaes com utilizao de fora.Apertar parafusos, jogar tnis, desencapar fios, tricotar, operar motosserraDoenas reumticas e metablicas, hansenase, neuropatias perifricas, traumas e forma T de hansenase.

Sndrome do Canal CubitalFlexo extrema do cotovelo com ombro abduzido. Vibraes.Apoiar cotovelo em mesaEpicondilite medial, seqela de fratura, bursite olecraniana forma T de Hansenase

Sndrome do Canal de GuyonCompresso da borda ulnar do punho.CarimbarCistos sinoviais, tumores do nervo ulnar, tromboses da artria ulnar, trauma , artrite reumatide e etc

Sndrome do Desfiladeiro TorcicoCompresso sobre o ombro, flexo lateral do pescoo, elevao do brao.Fazer trabalho manual sobre veculos, trocar lmpadas, pintar paredes, lavar vidraas, apoiar telefones entre o ombro e a cabeaCrvico-braquialgia, sndrome da costela cervical, sndrome da primeira costela, metablicas, Artrite Reumatide e Rotura do Supra-espinhoso

Sndrome do Intersseo AnteriorCompresso da metade distal do antebrao.Carregar objetos pesados apoiados no antebrao

Sndrome do Pronador RedondoEsforo manual do antebrao em pronao.Carregar pesos, praticar musculao, apertar parafusos.Sndrome do tnel do carpo

Sndrome do Tnel do CarpoMovimentos repetitivos de flexo, mas tambm extenso com o punho, principalmente se acompanhados por realizao de fora.Digitar, fazer montagens industriais, empacotar

Menopausas, tendinite da gravidez (particularmente se bilateral), artrite reumatide, amiloidose, diabetes, lipomas, neurofibromas, insuficincia renal, obesidade, lupus eritematoso, condrocalcinose do punho, trauma

Tendinite da Poro Longa do BcepsManuteno do antebrao supinado e fletido sobre o brao ou do membro superior em abduo.Carregar pesosArtropatias metablicas e endcrinas, artrites, osteofitose da goteira bicipital, artrose acromio-clavicular e radiculopatias( C5-C6 )

Tendinite do Supra-EspinhosoElevao com abduo dos ombros associada a elevao de fora.Carregar pesos sobre o ombro, jogar vlei ou petecaBursite, traumatismo, artropatias diversas, doenas metablicas

Tenossinovite de DeQuervainEstabilizao do polegar em pina seguida de rotao ou desvio ulnar do carpo, principalmente se acompanhado de realizao de fora.Torcer roupas, apertar boto com o polegarDoenas reumticas, tendinite da gravidez (particularmente bilateral), estilidite do rdio

Tenossinovite dos extensores dos dedosFixao antigravitacional do punho.

Movimentos repetitivos de flexo e extenso dos dedos.Digitar, operar mouseArtrite Reumatide , Gonoccica, Osteoartrose e Distrofia Simptico Reflexa(Sindrome Ombro-Mo)

Obs: Considerar a relevncia quantitativa das causas na avaliao de cada caso.

A presena de um ou mais dos fatores listados na coluna Outras Causas e Diagnstico Diferencial no impede, a priori, o estabelecimento do nexo.

6. DIAGNSTICO

O diagnstico da leso ou doena subjacente s Leses por Esforos Repetitivos deve ser individualizado a cada uma delas. Em geral eminentemente clnico e muitas vezes difcil. So minoria os casos em que os exames complementares apiam o diagnstico clnico. A eventual constatao de fator individual predisponente, como, por exemplo, a presena de costela cervical em um caso de sndrome do desfiladeiro torcico no invalida sua caracterizao como LER, desde que o nexo esteja bem estabelecido (trabalho com elevao de membros superiores, por exemplo), identificando, portanto, um caso de sndrome do desfiladeiro torcico ocupacional.

Um dos elementos mais freqentes para sua caracterizao a dor. Esta em geral insidiosa, de incio remoto, sem data precisa de instalao. Algumas vezes o paciente relata que teve incio aps certo perodo de sobrecarga. Sua localizao varia dependendo da estrutura comprometida, sendo, por vezes, pouco definida, sugerindo distrbio neurolgico central. Quando precisa, traduzindo comprometimento de um msculo, tendo ou nervo especfico, a dor pode ser reproduzida por manobras no exame fsico. A durao da dor tende a ser mais breve no incio, surgindo ao fim do expediente e aliviando com o repouso noturno; com o tempo passa a ser mais duradoura, at tornar-se contnua nos casos graves.

A ocorrncia de parestesias (dormncias) traduz a existncia de compresso nervosa e pode indicar a necessidade de eletroneuromiografia para diagnstico diferencial. A eletroneuromiografia traduz impulsos eltricos em ventres musculares, no sendo exame complementar (no caso das DORTs) que possa concluir, esclarecer ou indicar topografia do caso. Tem alto custo, invasiva e sem resposta conclusiva adequada para o diagnstico de DORT. O conhecimento anatmico das estruturas do pescoo e membros superiores permite identificar, via de regra com grande preciso, o local exato da compresso apenas com o exame clnico. importante lembrar que nem sempre a compresso nervosa manifesta-se apenas com sintomas distais compresso.

O exame fsico comparativo dos membros superiores deve levar em conta as diferenas por dominncia. Deve ser mais apurado e com parmetros objetivos para dar suporte ao diagnstico, como por exemplo: pesquisa de sensibilidade, goniometria e pesquisa de fora muscular (se possvel, por dinammetro). Pode evidenciar entumescimento de estruturas e hipertonias musculares; a hipertrofia muscular sem hipertonia geralmente no tem importncia clnica. Podem-se palpar nodulaes de tendes, diferenas de temperatura e umidade por distrofia simptico-reflexa, etc.

As posturas antlgicas e o receio demonstrado pelo paciente mesmo durante o aperto de mos devem ser valorizados. Sinais flogsticos francos ocorrem principalmente nas tenossinovites agudas. Muitas vezes o paciente relata sensao de edema, chegando mesmo a afirmar vigorosamente que o apresenta, sem que o mdico seja capaz de v-lo.

Os quadros clnicos podem ser de etiologia compressiva, inflamatria ou desconhecida, e neste caso provavelmente so causadas por distrbio neurolgico de percepo da dor.

Uma das hipteses que talvez explique o comportamento evolutivo arrastado e a freqente distribuio vaga dos sintomas das LER a teoria neurognica de Quintner e Elvery (1991). Eles sustentam que, em decorrncia do excesso de estmulos, os tecidos nervosos dos membros superiores tornam-se irritveis, com o limiar de excitabilidade to baixo, que enviam sinais mesmo na ausncia de estmulos.

Cohen e cols. (1992), um ano depois, deslocaram o fenmeno bsico do membro para o corno posterior da medula, que, hiperestimulado, mantm a sensao dolorosa, ampliando-a patologicamente, mesmo que o estmulo original seja ttil ou proprioceptivo. Esta hiptese, que tem sido aceita por publicaes mais recentes, explicaria melhor tambm os sintomas motores, a disautonomia simptica e a projeo da dor para o membro contra lateral.

Segundo trabalho recente da Universidade de Illinois, em cerca da metade dos casos de LER, os sintomas iniciais foram dor regional nos membros superiores e/ou pescoo, rea dos trapzios e regio cervical, propagando-se para outras regies do corpo, incluindo a regio lombar e os membros inferiores, aps perodos de vrios meses. Ainda segundo o autor, cerca de 25% tm histria prvia de dor msculo-esqueltica crnica, principalmente no pescoo e braos.

Alm de fatores amplificadores da dor, como ansiedade, estresse e depresso, fatores neuro-humorais, como aumento da substncia P, diminuio da serotonina e da noradrenalina e disfuno do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, podem estar presentes.

6.1. Neuropatias compressivas

Das estruturas do membro superior, os nervos so as mais delicadas, e muitas vezes trafegam por reas estreitas, tornando-se passveis de compresses. Nas neuropatias so as parestesias e no a dor o elemento mais importante.

Sndrome do desfiladeiro torcico: a compresso do feixe vsculo-nervoso num estreito tringulo formado pelos msculos escaleno anterior e mdio e a primeira costela.

Na sndrome do desfiladeiro torcico, o quadro clnico superpe caractersticas de compresso ulnar com outras de sndrome do tnel do carpo.

Dor difusa e vaga no membro superior associada parestesia na borda ulnar pode ser uma forma de sndrome do desfiladeiro torcico. Nestes casos, a eletroneuromiografia (ENMG) ser normal. Devem-se pesquisar os potenciais evocados bilateralmente e compar-los.

Ocupacionalmente ocorre em trabalhadores que mantm os braos elevados por perodos prolongados ou que comprimem o ombro contra algum objeto, como, por exemplo, o uso prolongado e dirio de telefone apoiado entre a orelha e o ombro.

Sndrome do supinador: o msculo supinador hipertrofiado comprime o nervo intersseo posterior que passa dentro dele. A sndrome do supinador, que deve ser distinguida da epicondilite lateral, a compresso do ramo motor do nervo radial no cotovelo.

causada por movimentos repetitivos de pronossupinao, como apertar parafusos e prtica de musculao.

Sndrome do pronador redondo: a compresso do nervo mediano abaixo da prega do cotovelo, entre os dois ramos musculares do pronador redondo.

diferente da compresso do nervo mediano no punho. Na sndrome do pronador redondo. Alm da rea distal dos dedos, a regio tenar tambm tem alteraes de sensibilidade.

Ocorre em tarefas que exigem pronossupinao vigorosa do antebrao.

Sndrome do intersseo anterior: a compresso do nervo na borda de origem dos msculos flexores superficiais dos dedos.

A sndrome do intersseo anterior (ramo exclusivamente motor do nervo mediano), que mais comum que a sndrome do pronador, acomete aqueles que carregam objetos pesados. A manobra que demonstra o diagnstico a flexo do terceiro dedo contra resistncia (especfico do nervo flexor superficial dos dedos) que produz dor no cotovelo. H tambm deficit motor.

Sndrome do tnel do carpo: a compresso do nervo mediano ao nvel do punho. Decorre da desproporo continente/contedo no tnel do carpo. Ocorre nas tarefas manuais repetitivas, principalmente se houver fora ou desvio do carpo, quando os tendes hipertrofiados ou edemaciados comprimem o nervo mediano.

A eletroneuromiografia (ENMG), quando solicitada, deve ser feita em posies de hiperflexo/extenso, pois, quando realizada na posio anatmica, pode deixar de identificar esta patologia.

importante saber que a Sndrome do Tnel do Carpo - STC, principalmente quando bilateral, comum nas grvidas e em situaes no-ocupacionais.

Leso do nervo mediano na base da mo: a conseqncia da compresso extrnseca do nervo, como, por exemplo, a causada pelo uso de ferramentas como chave-de-fenda de cabo curto; vibrao e uso da base da mo, como, por exemplo, com o uso de martelo para grampear, carimbar, etc.

Sndrome do canal cubital: a compresso do nervo ulnar ao nvel do tnel cubital. Quando o cotovelo progressivamente fletido e o ombro abduzido, h um aumento da presso intraneural estimulando os flexores que estreitam o tnel em aproximadamente 55%, achatando e alongando o nervo cubital em quase 5mm.

Traumas agudos, processos degenerativos e infecciosos, anomalias musculares, tumores de partes moles, seqelas de fraturas, esforos de preenso e flexo, ferramentas inadequadas e vibraes so as causas predisponentes mais comuns. Mais uma vez, o diagnstico essencialmente clnico.

Sndrome do canal de Guyon: a compresso do nervo ulnar ao nvel do chamado canal de Guyon no punho, causando distrbio de sensibilidade no quarto e quinto dedos, bem como distrbios motores na face palmar. Esta sndrome cinco vezes menos freqente do que o comprometimento do nervo ulnar no canal cubital.

A utilizao excessiva da borda ulnar do punho, traumas, fraturas de ossos do carpo e do metacarpo, variaes anatmicas, tumores de partes moles, comprometimento da artria ulnar e cistos sinoviais so os elementos predisponentes mais comuns. Aparece com muita freqncia nos carimbadores, escrives e aramistas.

Sndrome do intersseo posterior: o comprometimento do ramo profundo do nervo radial, aps sua bifurcao na extremidade proximal do antebrao, causados por seqelas de fraturas ou luxao do cotovelo, processos inflamatrios, tumores de partes moles, variaes anatmicas e iatrognicas, alm de intoxicao por metais pesados, herpes zoster, sarcoidose e hansenase.

Podem estar presentes queixa de dor vaga no dorso do antebrao e diminuio da fora muscular. de evoluo lenta, podendo levar meses para se instalar e no h alterao sensitiva associada. Caso se faa presente, dever ser questionada compresso mais alta do nervo radial.

6.2. Tendinites e tenossinovites

So as doenas inflamatrias que comprometem as bainhas tendneas e os tendes, em decorrncia das exigncias do trabalho. Muitas delas so traumticas, agudas, e, nestes casos, ocorrem acidentes tpicos (ou acidentes tipo e/ou de trajeto) se forem relacionadas com o trabalho.

Estudos do NUSAT, confirmando outros autores, sugerem que essas formas de LER predominam e so mais precoces nas atividades de grande repetitividade aliadas exigncia de fora.

Doena de De Quervain: a inflamao da bainha comum dos tendes do abdutor longo e extensor curto do polegar no ponto onde eles passam juntos por uma nica polia: o sulco sseo do processo estilide do rdio. Foi originalmente descrita em lavadeiras, mas incide em todas as atividades em que haja fixao do polegar acompanhada de fora, quer de toro, quer de desvio ulnar do carpo.

Dedo em gatilho: a inflamao dos tendes flexores dos dedos pode produzir espessamentos e ndulos que dificultam o deslizamento dos mesmos em suas bainhas. Ao vencer abruptamente a resistncia ao movimento de extenso, o dedo "salta", caracterizando o diagnstico. Incide nas atividades em que h associao de fora com compresso palmar por instrumentos como alicates, tesouras e gatilhos de bombas de gasolina.

Epicondilite lateral: tambm conhecida como cotovelo de tenista (tennis elbow), a inflamao da insero dos msculos responsveis pela extenso e supinao do antebrao.

A doena desencadeada pelos movimentos de extenso, como no "back-hand" do tnis, e pronossupinao, como ao apertar parafusos.

Epitroclete (epicondilite medial): a inflamao dos msculos flexores do carpo na borda medial do cotovelo. menos freqente que a epicondilite lateral. Pode ocorrer, por exemplo, em descascadores de fios eltricos, e est associada flexo do punho.

Tendinite biceptal: a inflamao da bainha sinovial do tendo da poro longa do bceps, no ponto em que ela muda de direo: no sulco biceptal. Ocorre mais freqentemente associada a outras leses da bainha rotatria do ombro. Ocupacionalmente ocorre nas atividades em que o brao mantido em elevao por longos perodos.

Tendinite do supra-espinhoso: tambm conhecida como sndrome do impacto, ocasionada pela compresso das fibras do supra-espinhoso pelo acrmio ao realizar a abduo do brao acima de 45. Muito freqentemente acompanhada de bursite subacromial, em decorrncia do extravasamento de exsudato para o interior da bursa. So incidentes em adultos e podem no ser ocupacionais. O sedentarismo e a falta de estrutura muscular so fatores predisponentes.

Tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo: so muito comuns em digitadores e operadores de mouse. Decorrem mais da contrao esttica desses msculos, para fim antigravitacional sobre o carpo e dedos, que da contrao dinmica para o movimento dos dedos.

Tenossinovite dos flexores dos dedos e dos flexores do carpo: acometem os tendes da face ventral do antebrao e punho em decorrncia de movimentos repetitivos de flexo dos dedos e da mo.

Tendinite distal do bceps: decorre de atividades que exigem movimentos de flexo do antebrao supinado sobre o brao.

Tenossinovite do braquiorradial: decorre de atividades que exigem movimentos de flexo do antebrao pronado sobre o brao.

6.3. Outros

Cistos sinoviais: so tumefaes esfricas, geralmente nicas, macias, habitualmente indolores e flutuantes que ocorrem por degenerao mixide do tecido sinovial periarticular ou peritendneo. So comuns na face extensora do carpo, podendo ter o seu aparecimento favorecido por trabalhos manuais que exijam fora. Nem sempre so ocupacionais e/ou incapacitantes.

Distrofia simptico-reflexa: a distrofia simptico-reflexa tem como uma de suas caractersticas a dor de carter difuso e em queimao. Pode ocorrer em diversas situaes no-ocupacionais em que o ombro seja mantido em repouso prolongado, como aps acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, queimaduras, etc. O ombro congelado uma forma de distrofia simptico-reflexa localizada no ombro.

Sndrome miofascial e fibromialgia: em face da natureza polmica da matria, o presente tpico tem como objetivo apresentar as patologias envolvidas, recomendando-se buscar maiores informaes em publicaes especializadas, enquanto no se dissipam as dvidas entre as vrias correntes existentes.

Fibromialgia, fibrosite, reumatismo psicognico, sndrome da fadiga crnica muito possivelmente representam formas diferentes de expresso clnica, dentro do espectro de uma sndrome, a fibromialgia.

A fibromialgia a doena reumatolgica mais freqente. Ocorre em nove mulheres para cada homem, principalmente entre os 30 e 50 anos.

Na fibromialgia h vrios trigger points, que, entretanto, no provocam dor referida com tanta preciso quanto na sndrome miofascial. Caracteriza-se pela presena de pontos dolorosos especficos ou difusos; distrbios do sono com fadiga e rigidez matinais; relao com mudanas do tempo e situaes angustiantes; tendncia cronicidade. Atinge indivduos de personalidade perfeccionista e deprimidos, em quem o sistema msculo-esqueltico seria o rgo de choque.

A sndrome da fadiga crnica caracteriza-se por fadiga intensa, associada a sintomas que sugerem processo infeccioso subjacente, como febrcula, odinofagia, mialgia, cefalia, artralgias e dor palpao de linfonodos axilares ou cervicais. As fibromialgias so predominantes em certos pacientes de LER, como os telefonistas. Nestes profissionais predominam as dores difusas, sem leses especficas demonstrveis.

O mecanismo fisiopatolgico primrio para a sndrome da fibromialgia envolve mecanismos centrais de distrbios do sono, aumento dos nveis da substncia P, diminuio das taxas de serotonina, bem como perturbao do eixo hipotlamo-hipofisrio-adrenal. Assim, a dor pode ser causada por mecanismos de dor central aberrantes sem qualquer anormalidade em tecidos perifricos, embora fatores ou efeitos perifricos, tais como trauma ou falta de condicionamento fsico, possam posteriormente ampliar a dor em tais casos.

Moreira e Carvalho observaram algumas alteraes comuns em 46 pacientes portadores de fibromialgia do ambulatrio de reumatologia da UFMG:

preocupao excessiva;

perfeccionismo e exigncia;

grande eficincia em suas atividades;

incapacidade de dizer no;

sentimento de extrema lealdade;

baixa auto-estima;

sentimentos exagerados de culpa.

Em portadores de sndrome miofascial h uma produo significativamente aumentada de noradrenalina, comparada com controles normais.

Outros estudos demonstram baixa concentrao de serotonina srica em fibromilgicos, quando comparados a controles. H evidncias de que a noradrenalina e a serotonina exeram funes sinrgicas na modulao da interpretao de um estmulo sensorial doloroso. O aumento da noradrenalina poderia representar uma ao compensadora em pacientes com baixos nveis de serotonina. A serotonina um neurotransmissor que tem papel regulador do sono profundo (restaurador - fase IV) e na interpretao do estmulo sensorial doloroso. Na deficincia de serotonina, o resultado clnico uma hiperalgia.

H tambm alteraes comportamentais, da imunidade humoral e celular e aumento de nveis de glicocorticides circulantes. Pode-se concluir que a fibromialgia uma doena complexa que pode ter ou no um componente ocupacional importante. Cabe ao mdico avaliar a existncia do componente ocupacional.(*(*) Bursites: Podem ocorrer nas bursas olecranianas/pr-patelares como conseqncia de apoiar o cotovelo/joelho em superfcies duras durante o trabalho ou nas bursas subacromiais, geralmente em associao com as tendinites do supra-espinhoso.

Caimbra do escrivo: uma doena neurolgica, do grupo das distonias, que se manifesta com fortes contraes dos dedos e mos que escrevem, obrigando a interrupo da atividade. No doena ocupacional, visto que a escrita em excesso no pode ser considerada causa da doena nem fator de seu agravamento.

Contratura fibrosa do fscia palmar: caracterizada pelo espessamento, com contratura da fscia palmar. Alguns autores usam como sinonmia contratura de Dupuytren, que tem carter heredofamiliar e bilateral.

7. TRATAMENTO

Sempre que possvel, a identificao das estruturas anatmicas acometidas por ocasio do diagnstico importante no planejamento da conduta. Um dos principais determinantes no tratamento inadequado das LER deve-se falha no diagnstico das reais etiologias do quadro clnico, da avaliao da incapacidade e dos fatores que agravam o quadro doloroso.

A maioria dos casos teria bom prognstico, caso o diagnstico fosse realizado precocemente, o tratamento iniciado de imediato e houvesse modificao do posto de trabalho/atividade e/ou funo desde as fases iniciais da doena, evitando-se a cronificao.

Durante o tratamento devem ser realizadas avaliaes peridicas para eventual reorientao da conduta teraputica.

indispensvel estabelecer-se, desde o incio, uma boa relao dos profissionais de sade com o trabalhador, para que o desnimo e a desiluso no se instalem em ambos, uma vez que os efeitos do tratamento podem, nos casos mais graves, ser demorados.

Os medicamentos analgsicos e antiinflamatrios so eficazes no combate dor aguda e inflamao. Isoladamente, no so eficazes para combate da dor crnica. Neste caso, necessrio associao dos psicotrpicos (antidepressivos tricclicos e fenotiaznicos), que proporcionam efeito analgsico e ansioltico, estabilizam o humor e promovem alteraes na simbologia da dor.

Dos numerosos mtodos teraputicos, os meios fsicos so os mais teis para o tratamento da dor. Dentre eles, incluem-se: massoterapia, termoterapia (calor e frio), eletroterapia, cinesioterapia, administrao transcutnea de agentes farmacolgicos por iontoforese, bloqueio da cadeia simptica atravs de ultra-som, acupuntura e suas variantes.

Em associao com esses mtodos deve haver exerccios de relaxamento de estruturas tensas ou contraturas e, posteriormente, de mtodos de fortalecimento muscular por exerccios isomtricos ativos livres e de atividades programadas de terapia ocupacional.

Essas atividades teraputicas ajudam a reduzir o edema e a inflamao, melhoram as condies circulatrias, aceleram o processo cicatricial e relaxamento muscular, reduzem a dor e a incapacidade funcional e estimulam o sistema analgsico intrnseco, promovendo a liberao de neurotransmissores supressores da dor, como as endorfinas, encefalinas e monoaminas (noradrenalinas e serotonina) nas sinapses do sistema nervoso central. Alm de acelerarem a melhora clnica, permitem que se proceda reduo da dose de medicao analgsica utilizada pelo paciente.

Cumpre ressaltar que geralmente os meios fsicos com finalidade analgsica, quando no associados aos procedimentos reabilitadores globais descritos acima, no proporcionam melhora expressiva da dor.

O bloqueio da cadeia simptica com anestsicos locais ou outras formulaes visam diminuir o desconforto e propiciar a possibilidade do emprego de medidas fisioteraputicas como a cinesioterapia, para recuperao do trofismo e da amplitude articular da regio afetada pela leso.

As imobilizaes no devem ser por perodos prolongados, pois favorecem o surgimento de sndromes de imobilizao caracterizadas pela atrofia e descalcificao dos segmentos imobilizados, retraes msculo-tendneas e ligamentares, limitaes da amplitude articular e distrofia simptico-reflexa. recomendado o uso de rteses de posicionamento, pois podem ser periodicamente removidas para adoo de medidas fisitricas para manuteno de trofismo e da amplitude articular. As rteses podem ser constitudas de tecido de lona, neoprene ou tecido elstico em moldes pr-fabricados, material plstico termomoldvel, que so confeccionadas sob medida para cada caso.

A cirurgia, quando indicada, s deve ser feita por especialista habituado a tratar de pacientes portadores de LER e com o diagnstico preciso firmado. A grande maioria dos casos tem indicao de tratamento clnico, e a indicao equivocada de cirurgia poder prejudicar muito a evoluo, agravando o caso e piorando o prognstico e reabilitao para retorno ao trabalho. O especialista deve esclarecer sempre o paciente sobre as perspectivas positivas e negativas do procedimento, antes de realiz-lo. (*(*) Paul Cotton, v. 265 - JAMA, The Journal of the American Medical Association. April , 17, 91 pg. 1.922 (2)

Contra-indicao de cirurgia nos casos de sndrome do tnel do carpo de origem ocupacional, devido a mau prognstico detectado em 30% a 57% dos casos em follow-up mdio de 5,5 anos.

Apoio psicolgico torna-se necessrio, principalmente para aqueles pacientes que apresentam componente ansioso-depressivo. Os pacientes portadores de LER muitas vezes sentem-se pressionados para se recuperar em curto perodo de tempo, e isto acarreta insegurana quanto ao retorno s atividades prvias no trabalho e medo das conseqncias da doena, quanto a sua estabilidade no emprego e perspectivas futuras, pois a LER costuma ocorrer nos indivduos na fase mais produtiva da vida. A abordagem dos aspectos psicossociais da LER e do sofrimento mental que cada paciente apresenta so muito teis no processo reabilitacional.

Atividades coletivas com os grupos de portadores de LER tm sido realizadas com bons resultados nos servios pblicos de sade, permitindo a socializao da vivncia da doena e da incapacidade, a discusso e reflexo sobre os temores e dvidas do paciente em relao doena e s dificuldades encontradas no estabelecimento do diagnstico, tratamento e reabilitao.

A formao de uma equipe multiprofissional, composta por mdicos, enfermeiros, engenheiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos e assistentes sociais, torna-se de fundamental importncia na instituio de tratamento com uma abordagem mais integral e uniforme.

8. Preveno

Um programa de preveno das Leses por Esforos Repetitivos em uma empresa inicia-se pela criteriosa identificao dos fatores de risco (descritos anteriormente) presentes na situao de trabalho. A cada situao corresponde um conjunto de medidas de controle especficas, evitando o surgimento e a progresso da doena.

A Norma Regulamentadora 17, do Ministrio do Trabalho, estabelece que compete ao empregador realizar a anlise ergonmica do trabalho, para avaliar a adaptao das condies laborais s caractersticas psicofisiolgicas do trabalhador.

As medidas de controle a serem adotadas envolvem o dimensionamento adequado do posto de trabalho, os equipamentos e as ferramentas, as condies ambientais e a organizao do trabalho.

No dimensionamento do posto de trabalho, deve-se avaliar as exigncias a que est submetido o trabalhador (visuais, articulares, circulatrias, antropomtricas etc.) e as exigncias que esto relacionadas com a tarefa, ao material e organizao da empresa. Por exemplo, deve-se adequar o mobilirio e os equipamentos de modo a reduzir a intensidade dos esforos aplicados e corrigir posturas desfavorveis, valorizando a alternncia postural.

Das condies ambientais, sabe-se que o conforto trmico, visual e acstico favorecem a adoo de gestos de ao, observao e comunicao, garantindo o cumprimento da atividade com menor desgaste fsico e mental, e maior eficincia e segurana para os trabalhadores.

Quanto organizao do trabalho, deve-se permitir que o trabalhador possa agir individual e coletivamente sobre o contedo do trabalho, a diviso das tarefas, a diviso dos homens e as relaes que mantm entre si. A diviso das tarefas vai do seu contedo ao modo operatrio e ao que prescrito pela organizao do trabalho.

A Norma Regulamentadora 17 estabelece que nas atividades que exijam sobrecarga muscular esttica ou dinmica do pescoo, ombros, dorso e membros superiores e inferiores, a partir da anlise ergonmica do trabalho, deve ser observado o seguinte:

a) todo sistema de avaliao de desempenho para efeito de remunerao e vantagens de qualquer espcie deve levar em considerao as repercusses sobre a sade dos trabalhadores;

b) devem ser includas pausas de descanso.

O resultado do programa de preveno depende da participao e compromisso dos diferentes profissionais da empresa: trabalhadores, supervisores, cipeiros, tcnicos de servio de segurana do trabalho, gerentes e diretores.

8. DA NOTIFICAO

A notificao tem por objetivo o registro e a vigilncia dos casos de DORT.

Sendo confirmado o diagnstico de DORT, deve ser emitida a Comunicao de Acidente do Trabalho - CAT, mesmo nos casos que no acarrete incapacidade laborativa para fins de registro e no necessariamente para o afastamento do trabalho.

9. DAS SUGESTES - RECOMENDAES

Levando-se em considerao a complexidade e a importncia do problema, seria desejvel a abordagem do mesmo atravs de aes coletivas de todos os agentes envolvidos, desde o prprio segurado, a empresa, instituies e sindicatos, dentro de suas atribuies tais como:

1) Pela empresa, mdico da empresa ou mdico responsvel pelo Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional - P.C.M.S.O. (Portaria 24, de dezembro de 1.994 do MTb)

Considerando que so os responsveis diretos pela sade do trabalhador no aspecto preventivo, e as particularidades que envolvem o presente quadro clnico, requerendo uma pronta interveno com a identificao do risco, s primeiras exposies e s primeiras manifestaes sintomticas:

a) identificar as reas de risco da empresa, com descrio detalhada dos postos de trabalho com as tarefas pertinentes a cada funo, incluindo a descrio das ferramentas e ciclos do trabalho tomando por base o Cdigo Brasileiro de Ocupaes - CBO, informar os responsveis e, conjuntamente, trabalhar nos aprimoramentos ergonmicos, lembrando do perfil epidemiolgico da doena e, sobretudo, do disposto na NR 7(PCMSO), NR 9 (PPRA) e NR 17 (Ergonomia);

b) acompanhar cuidadosamente os trabalhadores submetidos a excesso de solicitao osteomioligamentar dos membros superiores, procurando minimizar ou eliminar tal condio;

c) aos primeiros sintomas suspeitos, afastar o trabalhador da atividade at que se estabelea o diagnstico correto. Se a causa identificada for corrigida e o trabalhador tornar-se assintomtico em menos de 15 dias, retorn-lo funo, mantendo-o sob observao e responsabilidade do coordenador de PCMSO.Se o diagnstico for firmado e a causa for ocupacional emitir a CAT para fins de notificao.

d) quando da emisso da CAT, o LEM dever ser preenchido ou anexar relatrio mdico equivalente, detalhado, com os exames e laudos j realizados e informaes sobre o processo de trabalho, justificando assim a relao entre o trabalho e a patologia e oferecendo ao perito informaes teis para a caracterizao das DORT;

e) a minimizao e a soluo do problema sero obtidas pela prtica da ergonomia nos locais e postos de trabalho, que responsabilidade da empresa;

f) necessrio que nas funes e trabalhos em que haja solicitao osteomioligamentar, as pessoas sejam treinadas, recebendo ensinamentos sobre as tcnicas corretas de execuo das tarefas e alertando-as sobre as prticas erradas que estejam adotando;

g) o mdico do trabalho dever manter atualizados os dados referentes s condies de sade do empregado principalmente no que tange as doenas ocupacionais relacionadas ao excesso de solicitao osteomioligamentar.

Tais procedimentos evitaro cronificao de qualquer quadro inicial, podendo levar, em futuro prximo, a uma diminuio substancial na incidncia e prevalncia de tal quadro clnico, comprovando uma ao profissional e tica dos agentes envolvidos e isentando-os de possveis repercusses ao nvel de responsabilidades legais.

2) Pela Delegacia Regional do Trabalho - DRT (D.O.U.)

Considerando DORT como resultado do desajuste no sistema homem/trabalho, a atuao preventiva das DRT, identificando riscos, propondo solues e aplicando penalizaes, tem importncia fundamental na abordagem interinstitucional da questo:

a) coordenar a execuo das atividades relacionadas com a segurana, higiene e medicina do trabalho e preveno de acidentes nas reas urbanas e rurais, em mbito estadual;

b) proporcionar as condies necessrias para os trabalhos de pesquisas regionais, na rea de segurana e sade do trabalho, nas empresas que mais contribuem com os ndices de acidentes do trabalho;

c) designar engenheiro ou mdico do trabalho mediante solicitao do Servio de Relaes do Trabalho, para participar das negociaes;

d) programar as atividades de inspeo de segurana e sade do trabalho;

e) propor intercmbio com os rgos do poder pblico, entidades privadas, em nvel estadual e municipal, objetivando a elaborao dos programas de segurana e sade do trabalho;

f) promover mtodos capazes de integrar as aes de inspeo de segurana e sade do trabalho, no mbito estadual;

g) permutar informaes sobre mtodos, tcnicas e processos utilizados em matria de higiene, segurana e sade do trabalho;

h) fornecer dados para a elaborao de normas urbana e rural, sobre higiene, segurana e medicina do trabalho;

i) inspecionar o cumprimento das normas regulamentadoras de segurana do trabalho;

j) orientar e supervisionar a alimentao do trabalhador, bem como levantar as condies de alimentao nos estabelecimentos;

l) realizar o cadastramento das empresas inspecionadas, com anotaes das notificaes, infraes e percias, bem como, elaborar quadros estatsticos;

m) acompanhar as atividades de inspeo de segurana e sade do trabalho;

n) analisar e registrar a documentao referentes as normas relativas higiene, segurana e sade do trabalho;

o) colaborar nas Campanhas de Preveno de Acidentes do Trabalho;

p) propor medidas corretivas para as distores identificadas na execuo dos programas e aes;

q) propor adequao dos procedimentos administrativos, segundo critrios de funcionalidade, simplificao e produtividade;

r) cadastrar as CIPAs, SESMTs, caldeiras e cursos de treinamento referentes higiene, segurana e sade do trabalho. Com a adoo dessas medidas, a DRT estar colaborando efetivamente na melhoria das relaes homem/trabalho.

3) Pelo segurado

Considerando o segurado como centro de ateno em matria da relao indivduo/trabalho e principal interessado na preveno dos riscos e na manuteno da sade do trabalhador, este dever:

a) procurar imediata ateno mdica ao sentir qualquer sintoma de anormalidade em sua sade como, por exemplo, dor persistente no membro superior;

b) cumprir o tratamento clnico prescrito e atender com presteza s solicitaes do mdico-assistente;

c) sabendo do risco sua atividade, evitar outras exposies concomitantes e horas-extras, obedecendo s determinaes emanadas de acordos coletivos e/ou dissdios, quanto ao seu limite de horrio de trabalho e observar as normas de segurana da empresa, acatando as medidas de proteo;

d) descrever com detalhes e preciso suas atividades na empresa e fora dela;

e) acatar todas as determinaes do INSS, para fins de benefcios previdencirios.

O segurado dever conscientizar de que a manuteno e a recuperao de sua sade dependem de sua efetiva colaborao em todos os nveis de ateno sade do trabalhador.

4) Pelo INSS

Considerando a necessidade de atender prontamente concesso de benefcio por incapacidade laborativa, quando justa, e necessria preocupao com os aspectos preventivos, o INSS dever:

a) capacitar e conscientizar a percia mdica para o estabelecimento de critrios uniformes para reconhecimento de doenas ocupacionais e avaliao das incapacidades laborativas;

b) agilizar as medidas necessrias para recuperao e/ou reabilitao profissional nos casos pertinentes, evitando a cronificao das leses, com nus desnecessrios ao sistema securitrio e seus segurados;

c) reconhecer que um dos principais fatores contributivos para o aparecimento desses quadros a inadequao do sistema e dos mtodos de trabalho, podendo ser decorrentes do descumprimento das determinaes contidas na NR-17, NR-9 e NR-7, e fazer gestes para reverter tal situao;

d) desmistificar as DORT e orientar o segurado e a empresa quanto s suas responsabilidades decorrentes de benefcios indevidos, motivados por fatores extra doena incapacitante, evitando direcionamento para doena incurvel;

e) evitar o nus decorrente de diagnsticos imprecisos e mal conduzidos que levam extenso do benefcio acidentrio para doenas que fogem natureza desta questo;

f) exigir o correto preenchimento das documentaes encaminhadas para o INSS, especialmente o campo referente s informaes mdicas do LEM ou relatrio mdico circunstanciado;

g) estabelecer gestes para corrigir distores existentes no fluxo dos encaminhamentos de segurados para o sistema;

h) garantir o direito a recurso dentro dos prazos legais estabelecidos;

i) fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas recomendadas;

j) realizar as aes regressivas pertinentes.

Com a adoo dessas medidas, o INSS estar contribuindo de forma efetiva integrao dos agentes e instituies envolvidos na sade do trabalhador.

5) Pelo sindicato da categoria (Constituio Federal, CLT)

importante a presena atuante da representao sindical, em defesa de seus associados, no aprimoramento das relaes capital trabalho, priorizando o bem-estar e a integridade do seu elemento mais nobre, o ser humano, atravs das melhorias nas condies de trabalho:

a) ao sindicato cabe a defesa dos direitos e interesses coletivos e individuais da categoria, inclusive em questes judiciais ou administrativas;

b) assegurada a participao dos trabalhadores e empregadores nos colegiados dos rgos pblicos em que seus interesses profissionais ou previdencirios sejam objeto de discusso e deliberao.

Atuando mais efetivamente nos aspectos voltados ao cumprimento de medidas preventivas pelas empresas na questo da sade do trabalhados, o sindicato estar colaborando na mudana das relaes homem x trabalho.

6) Pelo Sistema nico de Sade (SUS) (Lei 8.080/90)

Considerando a natureza e a importncia dos aspectos de vigilncia e controle em matria de sade no trabalho e o pronto atendimento nos casos acometidos pela doena, e em busca do restabelecimento, o mais breve possvel, das condies de sade do trabalhador:

Direo Nacional do Sistema de Sade - SUS compete:

- participar na formulao e na implementao de polticas:

de controle das agresses ao meio ambiente;

de saneamento bsico;

relativas s condies e ambientes do trabalho.

- definir e ordenar os sistemas:

de vigilncia epidemiolgica;

vigilncia sanitria;

- participar das definies das normas e mecanismos de controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na sade humana;

- participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalhador;

- coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica;

- promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos humanos na rea de sade;

- prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios para o aperfeioamento de sua atuao institucional

- promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para Municpios, de servios e aes de sade, respectivamente, de abrangncia estadual e municipal;

- acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais.

- elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal.

Contribuindo para uma assistncia sade efetiva e eficaz.

BIBLIOGRAFIAS

LER - Leses por Esforos Repetitivos. Normas tcnicas para avaliao da incapacidade - 1993; MPS - INSS.

SATO L et alii Atividade em grupo com portadores de LER e achados sobre a dimenso psicossocial. Revista Brasileira Sade Ocupacional; 1993, 79(21);49-62.

COHEN E COLS. The Relevance of Concepts of Hiperalgesia to R.S.I.National Center for Epidemiology and Populational Health, Austrlia, 1992.

QUINTNER e Elvery. The Neurogenic Hypotesis of R.S.I. National Center for Epidemiology and PopulationalHealth, Austrlia, 1991.

SWANSON, D. H W. Chronic Pain as Third Pathologic Emotion. Am. J. Psychiatry, 141: 210-4, 1984.

YUNUS, M.B. Sndrome da Dor Miofascial e Injria por Esforos Repetitivos. Rheuma,1:4-6, 1996.

ALMEIDA, E.H.R. e cols., 1994, Correlao entre as Leses por Esforos Repetitivos - LER e as funes exercidas pelos trabalhadores, Segundo Encontro Carioca de Ergonomia, anais, 427-38, Rio de Janeiro.

HAGBERG e cols., 1995, Work Related Musculoskeletal Disordes: A Reference Book for Prevention. Taylor & Francis, London,.

LISS, G.M., 1995, Dupuytrens Contracture: A Systematic Review of the Evidence of Work-Relatedness, Second International Scientific Conference on Prevention of Musculoskeletal Disorders, 54-6, Canada.

MERSKEY, H. e Spear, F. G. Pain: Psycological and Psychiatric Aspects. Ed. Tindall & Cassel, 1967.

MOREIRA,C. e Carvalho, M.A.P.; Noes Prticas de Reumatologia. Livraria e Editora Health. Belo Horizonte, 1996.

RUSSEL, I. J., e cols., Neurohormonal Aspects of Fibromyalgia Syndrome. Clin. Rheum. Dis. N. Am. v.15, p. 149-168, 1989.

SEO II - NORMA TCNICA DE AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Procedimentos Administrativos e Periciais em DORT

1. INTRODUO

1.1. Consideraes Gerais

A presente atualizao da Norma Tcnica sobre Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho - DORT objetiva simplificar, uniformizar e adequar o trabalho do perito ao atual nvel de conhecimento da entidade e dar ao DORT a devida interpretao para fins de benefcio por incapacidade laborativa.

Tal nosologia constitui-se hoje em problema de ordem nacional, que envolve rgos responsveis pela sade, pelo trabalho, pela Previdncia Social, as empresas, os sindicatos e o trabalhador. oportuno salientar que o nosso Pas no detm a exclusividade de tal comprometimento, que incide de modo alarmante tambm nos pases do Primeiro Mundo. Segundo dados do Bureau of Labour Statistics of USA, em 1994, foi de 320.000 casos o nmero de ocorrncias do chamado trauma por esforo repetitivo apenas no setor industrial norte-americano, mostrando a singeleza da nossa situao, comparativamente.

Com o desenvolvimento do processo produtivo e implantao de novos mtodos e sistemas de trabalho, o homem foi impelido a fazer movimentos estereotipados com certos grupos musculares, mantendo posturas e ritmos impostos pelas necessidades de produo. Neste contexto, podem ser gerados desequilbrios na homeostase do sistema osteomuscular, nem sempre reparados por repouso suficiente. Como conseqncia, surgem os quadros clnicos que foram denominados, no Brasil, pelo nome de Leses por Esforos Repetitivos - LER.

Lembramos que os benefcios por incapacidade so concedidos somente quando a doena relacionada ao trabalho acarreta real incapacidade laborativa, ou reduo da capacidade laborativa do segurado em relao sua atividade profissional habitual, ou seja, no basta o diagnstico de uma doena. matria do Seguro Social (INSS) a repercusso da doena na capacidade laborativa (de auferir rendimentos por parte do segurado); enquanto que a repercusso das condies do trabalho na sade do trabalhador matria pertinente Segurana e Sade no Trabalho (Ministrio do Trabalho) e SUS (Ministrio da Sade).

So funes bsicas da percia mdica tanto a avaliao da incapacidade laborativa decorrente da doena de base, quanto a caracterizao do nexo tcnico para fins de concesso de benefcios por incapacidade. O diagnstico da doena de base, tratamento e a preveno cabem a outras entidades e servios.

Nas vrias doenas ocupacionais o perito deve sempre ter em mente os fatores biolgicos, riscos ambientais de trabalho, insuficincia das aes preventivas nas empresas e, ocasionalmente, inadequao dos cuidados com a sade e dos sistemas de diagnsticos. Em vrios casos registrados no passado como LER, no ficou bem esclarecido o nexo causal, em conseqncia de diagnsticos equivocados estabelecidos por profissionais assistenciais que muitas vezes sequer estabeleceram diagnsticos das patologias de base, generalizando os quadros clnicos como LER, pois o critrio diagnstico utilizado foi, na maioria das vezes, o epidemiolgico, independentemente da considerao do posto de trabalho.

1.2. Objetivos e Fundamentos

A necessidade de se criarem critrios periciais, atravs dos quais se estabeleam bases seguras para colocar as patologias por excesso de solicitao osteomioligamentar no seu devido espao dentro das doenas ocupacionais, e deslocar o enfoque equivocado dado at um passado recente, o qual levou os seus portadores a situaes socialmente indesejveis, ensejou a procura pela atualizao total da norma.

oportuno lembrar que o bem jurdico no qual se centra a ateno do regime reparatrio dos acidentes e doenas ocupacionais no tanto a integridade fsica ou funcional, mas a integridade produtiva, isto , o indivduo enquanto portador de uma determinada potencialidade de trabalho (rendimento); no basta, voltamos a repetir, a existncia da doena, mas sim a repercusso da doena em sua capacidade laborativa, sendo esta a base da concesso dos benefcios por incapacidade do INSS, para a qual necessria uma atuao responsvel e justa da Percia Mdica.

Para o profissional que se prope a realizar o diagnstico etiolgico de DORT, assume importncia capital considerar os fatores de risco, isto , os fatores do trabalho e os critrios estabelecidos nesta atualizao. Em sade ocupacional, estas informaes fundamentam o estabelecimento do nexo causal e, na sua ausncia, estes fatores devem ser constatados, in loco, por quem vai estabelecer o nexo causal, portanto, o diagnstico da doena ocupacional.

As situaes de doentes sem manifestaes clnicas incapacitantes e os de afastamentos dos fatores de riscos, preventivamente, mesmo com a mudana de atividade/funo por inadequao do posto de trabalho, no representam casos de incapacidade laborativa, ficando claro que no se enquadram nos requisitos de concesso de benefcios por incapacidade laborativa.

necessrio resgatar a implcita responsabilidade mdica na promoo da sade, ou seja, ao perito no basta o simples enquadramento ou no de um caso s normas legais do INSS, no interesse do trabalhador, do INSS e da prpria sociedade. O papel do mdico como perito est sendo ampliado, no mbito da Previdncia Social, ao participar das aes preventivas e integradas relativas s demais instituies envolvidas com a sade do trabalhador.

2. PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E PERICIAIS

2.1. Emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho - CAT

2.1.1. Todos os casos com diagnstico firmado de DORT devem ser objeto de emisso de CAT pelo empregador, com o devido preenchimento do Laudo do Exame Mdico (LEM) ou relatrio mdico equivalente pelo mdico do trabalho da empresa, mdico assistente (Servio de Sade Pblico ou Privado) ou mdico responsvel pelo PCMSO, com descrio da atividade e posto de trabalho para fundamentar o nexo causal e tcnico.

Na falta de comunicao por parte do empregador, podem formaliz-la o prprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o mdico assistente ou qualquer autoridade pblica, no prevalecendo nestes casos, os prazos legais.

Considerando a possibilidade de evoluo da doena para um agravamento e recidiva de sintomatologias incapacitantes o empregador, nestas condies, deve emitir nova CAT em reabertura.

2.1.2. Encaminhar a CAT/LEM para o INSS:

a) at o 1 dia til aps a data do incio da incapacidade;

b) at o 1 dia til aps a data em que for realizado o diagnstico.

2.1.3. Recebendo a CAT, o Setor de Benefcios do INSS far o registro e a caracterizao do nexo administrativo, devendo exigir o completo preenchimento de todos os campos da CAT/LEM, sem prejuzo da concluso posterior da Percia Mdica.

2.1.3.1. O nexo tcnico somente ser estabelecido caso a previso de afastamento, no Laudo do Exame Mdico maior que 15 dias (E-91) se confirme, caso contrrio, haver apenas notificao (E-90: sem afastamento do trabalho, ou E-99: com afastamento do trabalho at 15 dias):

E - 90: registro de CAT sem afastamento do trabalho;

E - 99: registro CAT com afastamento do trabalho at 15 dias;

E - 91: benefcio em auxlio doena acidentrio;

E - 94: benefcio em auxlio - acidente.

A sugesto do tempo de afastamento dever estar descrita no Laudo de Exame Mdico, e de modo algum vincular a deciso pericial ao perodo de benefcio.

Nota: A notificao tem por objetivo o registro e a vigilncia dos casos de DORT, no implicando, nestes casos, anotao na Carteira de Trabalho e Previdncia Social ou Carteira Profissional do segurado.

2.1.3.2. Caso haja recomendao de afastamento do trabalho por um perodo superior a 15 dias, o Setor de Benefcios do INSS encaminhar o segurado ao Setor de Percias Mdicas para realizao de exame pericial, a partir do 16 dia de afastamento.

2.1.4. Os trabalhadores avulsos, segurados especiais e mdicos residentes devero ser encaminhados para realizao de exame mdico pericial a partir do primeiro dia til do afastamento do trabalho.

2.2. Conduta Pericial

O perito deve desempenhar suas atividades com tica, competncia, boa tcnica e respeito aos dispositivos legais e administrativos. Deve conceder o que for de direito e negar toda pretenso injusta e/ou descabida.

So trs as etapas de sua avaliao:

a) identificar e caracterizar o quadro clnico e epidemiolgico;

b) avaliar a incapacidade laborativa;

c) correlacion-las ao trabalho (nexo tcnico).

Dentro de um critrio sinttico, didtico e pericial, casos de DORT podem ser conseqentes a um somatrio de fatores:

c.1) riscos do trabalho - exigncia de fora excessiva, posturas incorretas, repetitividade de movimentos, jornada de trabalho excessiva, exigncia crescente de produtividade, ausncia ou insuficincia de pausas, remunerao por tarefas, trabalho por turnos, compresso de estruturas e traumas, vibrao, insatisfao no trabalho, relaes interpessoais autoritrias, dissociao entre planejamento e execuo das tarefas, etc;

c.2) biolgicos - so caractersticas inatas como constituio fsica, fora, capacidade aerbica, integridade do sistema sensrio-neuromsculo-esqueltico, seqelas ou doenas prvias etc;

c.3) comportamento e estilo de vida pessoal - insatisfao na vida de relao, desvios da nutrio, falta de condio fsica adequada, competitividade, motivao, abuso de drogas e frmacos, insuficincia na recuperao dos tecidos orgnicos, fadiga e estresse;

c.4) inadequao do sistema de cuidados com a sade - insuficincia do conhecimento mdico das causas (importncia do diagnstico etiolgico), tratamento ineficaz, falta de atuao preventiva por parte das empresas nas condies ambientais de trabalho.

A noo de carga do trabalho que se consubstancia e configura na percepo do trabalhador ao esforo exigido designa os elementos do processo do trabalho que interagem dinamicamente. O sistema msculo-ligamentar do trabalhador necessita de processos de adaptao, que quando no ocorrem ou so insuficientes, se traduzem em desgaste, em uma patologia. Tal situao consiste na perda da capacidade potencial corporal e psquica de forma temporria, podendo evoluir para incapacidade.

Ao examinar segurados que reivindicam o reconhecimento de uma dada patologia ocupacional por excesso de solicitao osteomioligamentar nos membros superiores, o mdico perito dever assumir a seguinte conduta:

2.2.1. realizao de exame pericial onde constaro os seguintes elementos:

a) histria Clnico-Ocupacional:

a.1.) anamnese dirigida para caracterizao dos sintomas:

a.1.1) dor ;

a.1.2) edema;

a.1.3) choques;

a.1.4) cimbras;

a.1.5) dormncia e formigamento;

a.1.6) quedas de objetos;

a.1.7) tempo de aparecimento dos sintomas na funo;

a.1.8) tempo com sintomatologia antes do afastamento;

a.1.9) pesquisa do movimento precipitado;

a.1.10) dupla jornada;

a.1.11) comprometimento das atividades da vida diria;

a.2.) - antecedentes pessoais:

a.2.1) profisses anteriores;

a.2.2) fraturas atingindo os membros superiores;

a.2.3) diagnstico prvio de patologia reumtica;

distrbios endcrinos (diabetes mellitus, acromegalia, mixedema);

uso de anticoncepcional oral;

atividade fsica (ginstica, hobbies);

uso de instrumentos musicais (violo, baixo, piano e violino);

2.2.2) registros de atendimentos mdicos/afastamentos anteriores

b) Exame fsico:

Ndulos - Procurar os Cistos Ganglinicos (ou sinoviais) na regio ventral/dorsal do punho. Procurar ndulos junto superfcie articular dos dedos.

Inflamao (eritema e calor local) - Aparece com maior freqncia na superfcie ventral do antebrao, cotovelo e no ombro. Comparar com o outro membro.

Mos frias, esbranquiadas e sudorese palmar excessiva - eventualmente presente, podendo atribuir-se a uma distonia reflexa ou ao nvel alto de tenso pelo qual o paciente esteja passando.

Deformidades - Mo plana (atrofia dos msculos intrnsecos da mo), atrofia da eminncia tenar ou hipotenar (comprometimento dos nervos radial e ulnar, respectivamente), podem estar presentes em fase avanada.

Amplitude dos movimentos - Regio cervical (flexo, extenso, rotao, lateralizao), regio ombro/brao (extenso, flexo, abduo, aduo, rotao), regio cotovelo/antebrao (extenso, flexo, pronao, supinao), regio punho/mo (flexo, extenso, desvio ulnar e radial).

Crepitao - Ocasionalmente presente, manifesta-se abaixo dos dedos ou da mo do examinado, diante da movimentao ativa ou passiva do grupamento muscular acometido.

Teste de Tinel no punho - pesquisa comprometimento do nervo mediano no tnel do carpo. positivo quando a percusso na base da mo desencadeia a dor e/ou parestesias no trajeto inervado pelo nervo mediano.

Manobra de Phalen - Faz-se uma flexo mxima com os punhos e a mesma mantida por no mnimo um minuto. Pode desencadear parestesias e dor, sintomas comuns no tnel do carpo.

Teste de Filkenstein - Paciente com o punho fechado e o polegar abaixo dos outros dedos. Estabilize o antebrao do paciente com uma das mos e faa um desvio ulnar forado no punho. Na presena da Doena de De Quervain, o mesmo se queixar de uma forte dor na rea.

Manobra de Adson - O teste de Adson consiste na tomada do pulso radial, quando o membro superior mantido em abduo. Ao se associar inspirao profunda com o movimento de lateralidade da cabea, o pulso se reduz ou desaparece, reproduzindo os sintomas, no teste positivo.

Manobra de Roos - o paciente se mantem com os cotovelos fletidos a 90 graus, os braos abduzidos a 90 graus e rodados externamente, realizando movimentos de abrir e fechar a mo, durante 1 a 3 minutos. Se o teste for positivo, aparecero os sintomas (dor, formigamento, ou sensao de peso no membro comprometido) e o pulso radial diminuir ou desaparecer.

Teste de Neer (ou teste do impacto, ou de compresso) - A mo direita do examinador fixa a escpula na sua posio de repouso, enquanto a outra eleva rapidamente o membro superior estendido at a flexo mxima produzindo o impacto entre a grande tuberosidade da cabea do mero e a poro anterior e inferior do acrmio. O teste positivo quando o paciente se queixa de dor sbita. Este teste til na avaliao da tendinite do manguito rotador (supra-espinhoso) durante a compresso sub-acromial.

Teste de Patte - Tambm avalia a tendinite do manguito rotador (supra-espinhoso). O paciente eleva ambos os braos com o cotovelo estendido no plano da escpula (40 a 45 graus de flexo no plano sagital). Compara-se a fora de elevao dos dois braos. O lado comprometido ter menos fora.

2.2.3) A seguir, sugerimos uma rotina que julgamos acessvel para o perito, qualquer que tenha sido a sua formao bsica:

a) inspeo:

1) deve-se observar o aspecto e colorao da pele dos membros superiores, que poder significar existncia de processo agudo, primrio ou quadro de recidiva;

A observao da textura da pele, principalmente das mos, pode indicar o estado e nvel de utilizao das mesmas, informao esta que dever ser cotejada quando da avaliao da atividade declarada.

2) o exame fsico deve ser comparativo com a regio homologa. importante ressaltar que uma hipertrofia como elemento isolado pode significar simplesmente uma adaptao individual a uma dada atividade, no se constituindo em quadro lesional;

3) observar a existncia de ndulos e de gnglios;

b) Palpao:

1) palpao pode-se observar mos frias, sudorticas, com manchas avermelhadas ou esbranquiadas que em geral aparecem nas alteraes nervosas a montante;

2) Ter muita ateno ao palpar os trajetos tendinosos no intuito de identificar tendinite, que muitas vezes se faz acompanhar de mais elementos do que a simples limitao funcional, como dor, tumefao, crepitao, calor, rubor e ndulos;

3) atentar para os sinais de crepitao que retratam o edema e processo inflamatrio de bainha e fscias;

4) verificar a sensibilidade dolorosa das inseres dos principais grupos musculares, correlacionando com a limitao funcional alegada;

5) observar se existem contraturas e/ou hipertonias musculares acompanhadas de queixas especficas e com repercusses funcionais;

c) exame neurolgico;

d) diagnstico clnico (antomo-funcional), fundamentado no exame fsico;

e) descrio das condies de trabalho geradoras dos DORT:

1) relatrio descritivo das atividades, solicitadas ao servio responsvel da empresa;

2) realizao de vistoria na empresa para caracterizao tcnica do nexo, se necessrio.

Em atividades ocupacionais onde j houve registro de casos anteriores e o posto de trabalho j foi devidamente estudado, permitindo a fixao tcnica do nexo, pode-se dispensar novas vistorias.

Durante a realizao da vistoria, o perito avaliar existncia de fatores ergonmicos de risco para o desenvolvimento do DORT, que podem ser resumidos em:

a posturas inadequadas;

a carga esttica;

a carga msculo-esqueltica;

as presses locais sobre os tecidos;

a invariabilidade da tarefa;

as exigncias cognitivas;

os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho;

o grau de adequao do posto de trabalho zona de ateno e viso;

o frio e as vibraes.

2.3. Diagnstico

O diagnstico eminentemente clnico e comumente difcil. So minoria os casos em que os exames complementares apiam o diagnstico; exames laboratoriais, raios-X e eletroneuromiografia no se tm mostrado eficazes na deteco de DORT, porm podem ter sido realizados para fins de diagnstico diferencial de outras doenas de base. A eventual constatao de fator individual predisponente, como, por exemplo, a presena de costela cervical em um caso de Sndrome do Desfiladeiro Torcico, no invalida sua caracterizao como DORT, desde que o nexo tenha sido bem estabelecido, isto , se constatado um gestual ou postura capazes de desencadearem o quadro clnico presente.

Os exames complementares no devero, em princpio, ser solicitados na prtica pericial para avaliao de incapacidade laborativa, porque no trazem nenhum esclarecimento adicional. O segurado dever ser encaminhado com diagnstico da doena/quadro clnico de base j estabelecido, pois trata-se do fundamento legal para a emisso da CAT. O termo DORT no aceito como diagnstico clnico, fazendo-se necessrio ser mais especfico, definindo exatamente qual das doenas est sendo referida e que dever constar no LEM, inclusive com os exames subsidirios pertinentes. Isto significa que haver dois momentos: um primeiro, em que se define uma doena ou um quadro clnico especfico, e um segundo, em que se estabelece ou no a relao com o trabalho, que, caso confirmado, define-se como DORT.

Sabe-se que se o exame clnico for feito com o desvelo merecido, ele por si s se basta, cabendo ao perito avaliar a repercusso desta patologia na capacidade laborativa e estabelecer o nexo tcnico, isto , se a atividade profissional capaz, por si, de desencadear o processo.

A ocorrncia de parestesias pode traduzir a existncia de compresso nervosa. O conhecimento anatmico das estruturas do pescoo e membros superiores, s vezes, permite identificar com grande preciso o local exato da compresso, apenas com o exame clnico. importante lembrar que nem sempre a compresso nervosa manifesta-se apenas com sintomas distais.

O exame fsico comparativo dos membros superiores deve levar em conta as diferenas por dominncia. Pode evidenciar intumescimento de estruturas e hipertonias musculares. A hipertrofia muscular sem hipertonia normalmente no tem importncia clnica. Podem-se palpar nodulaes de tendes, diferenas de temperatura e umidade por distrofia simptico reflexa, etc.

O exame ectoscpico deve visar a posturas antlgicas e sinais flogsticos que propiciem o diagnstico das tenossinovites agudas, interpretando-as como acidente tpico. Muitas vezes o paciente relata sensao de edema, chegando mesmo a afirmar vigorosamente que o apresenta, sem que o mdico seja capaz de detect-lo.

Os quadros clnicos fisiopatolgicos podem ser de causa compressiva, inflamatria ou desconhecida, quando provavelmente so causados por distrbio neurolgico de percepo da dor.

E ainda como recurso subsidirio para diagnstico, o perito poder valer-se de informaes prestadas pelo mdico da empresa, com relao a exames e acompanhamento clnico do segurado e, principalmente, sobre as condies de trabalho, afastamentos anteriores e registros de atendimento mdico pregresso que confirmem a natureza insidiosa e evolutiva do quadro.

Portanto, na tentativa de tornar mais claro, ponderamos:

O diagnstico de DORT pode ser feito e pertinente nas eventualidades em que o ciclo fisiolgico da contrao muscular esteja sendo agredido pelo modo como se desempenha determinada atividade, alm de alteraes em:

-A configurao ergonmica do posto de trabalho;

-A realizao de fora para o desempenho da funo;

-As posturas inadequadas;

-E o tempo de exposio a estes fatores

Este so os elementos mais freqentemente utilizados no fechamento do diagnstico de DORT. A falta do comprometimento do ciclo fisiolgico da contrao muscular exclui, por si s, a vinculao com a repetitividade.

Da a necessidade de se fazer uma avaliao acurada do segurado presumidamente portador da afeco, e mais uma vez chamamos ateno para o fato de que o mais importante para o fechamento do diagnstico o exame fsico bem feito, irrepreensvel, se possvel.

Esto includas como DORT certas patologias bem definidas que no so ocupacionais e outras cuja ocorrncia muito pequena, e ainda no h estudos cientficos caracterizando-as como ocupacionais.

2.3.1. Distrbios que podem estar associados ao trabalho: em seguida, faremos descrio sumria de patologias que podem ser consideradas ocupacionais, desde que tenham tido o nexo causal/tcnico devidamente estabelecido.

2.3.1.1. Sndrome do Tnel do Carpo: a compresso do nervo mediano ao nvel do punho. Decorre da desproporo continente/contedo do tnel do carpo.

Quando bilateral deve ser investigada melhor a possibilidade de causa sistmica. Ser oportuno citar que em se tratando de gestante com diagnstico de Sndrome do Tnel do Carpo bilateral, que executa esforos diferentes com cada um dos membros superiores, a doena no ocupacional, mas sim gravdica, e o nexo negado a priori. importante saber, portanto, que a Sndrome do Tnel do Carpo - STC muito comum nas grvidas e em situaes no-ocupacionais.

Cabe ao perito caracterizar bem a incapacidade laborativa e o nexo tcnico, caso a caso. Quando a segurada no exercer atividade de risco, a leso no ser considerada ocupacional, cabendo a concesso da E-31 na vigncia de incapacidade. Quando a atividade for capaz de desencadear o quadro, a gestao dever ser reconhecida como concausa(() Concausa seria o acidente ou doena ocupacional que, embora no tendo sido causa nica, haja contribudo diretamente para a incapacidade. Por exemplo: o cido crmico (cromagens) pouca ou nenhuma influncia tem sobre a pele normal, porm, quando atinge pele lesada por ferimento ou outra causa, gera lcera crnica de difcil cicatrizao. Houve no caso o somatrio de duas causas que, se eclodidas de modo independente, no gerariam incapacidade, cabendo a E-91.

2.3.1.2. Sndrome do Pronador Redondo: a compresso do nervo mediano abaixo da prega do cotovelo, entre os fascculos musculares do Pronador Redondo. freqentemente confundida com a sndrome do Tnel do Carpo.

Diferentemente da compresso do nervo mediano no punho, na Sndrome do Pronador, alm da rea distal dos dedos, a regio tenar tambm tem alteraes de sensibilidade. Pode ser causada por trauma direto, hematomas ps-fraturas cominutivas do rdio, anomalias anatmicas e por excesso de solicitao fsica e do trabalho, em tarefas que exijam pronosupinao vigorosa do antebrao.

A manobra de Phalen negativo e o de Tinnel positivo no tero proximal do antebrao e com alteraes de sensibilidade no tringulo palmar. O diagnstico aqui tambm essencialmente clnico, como na sndrome do Tnel do Carpo.

2.3.1.3. Sndrome do Canal Cubital: a compresso do nervo ulnar ao nvel do Tnel Cubital. O assoalho do tnel formado pelo ligamento colateral ulnar do cotovelo e as laterais pelas duas cabeas do msculo flexor ulnar do carpo, estando coberto por uma bainha aponeurtica chamada ligamento arqueado. Quando o cotovelo progressivamente fletido e o ombro abduzido, h um aumento da presso intraneural estimulando os flexores, que estreitam o tnel, achatando e alongando o nervo cubital, conseqentemente.

Traumas agudos, processos degenerativos e infecciosos, anomalias musculares, tumores de partes moles, seqelas de fraturas, esforos de preenso e flexo, ferramentas inadequadas e vibraes so as causas predisponentes mais comuns.

Produz comprometimento sensitivo precoce e a manobra de Tinnel pode ser positiva na poro medial do cotovelo. Pode haver tambm hipoestesia de pequena monta alternada com parestesia nos dermtomos correspondentes ao nervo ulnar. Mais uma vez, o diagnstico essencialmente clnico.

2.3.1.4. Sndrome do Canal de Guyon: a compresso do nervo ulnar ao nvel do chamado Canal de Guyon no punho, causando distrbio de sensibilidade no quarto e quinto dedos, bem como distrbios motores na face palmar. Esta sndrome cinco vezes menos freqente do que o comprometimento do nervo ulnar no Canal Cubital. O Canal de Guyon formado medialmente pelo pisiforme, lateralmente pelo hmulo do hamato e o teto pelo ligamento-pisihamato e pelo msculo palmar curto.

A utilizao excessiva da borda ulnar do punho, o trauma direto e o trama ocupacional, fraturas de ossos do carpo e do metacarpo, variaes anatmicas, tumores de partes moles, comprometimento da artria ulnar e cistos sinoviais so os elementos predisponentes mais comuns.

O diagnstico, essencialmente clnico, visa ao comprometimento sensitivo e/ou motor (garra ulnar, enfraquecimento da pina) do nervo ulnar, e pode ser corroborado pela palpao do canal de Guyon.

2.3.1.5. Sndrome do intersseo posterior: o comprometimento do ramo profundo do nervo radial, aps sua bifurcao na extremidade proximal do antebrao, causado por seqelas de fraturas ou luxao do cotovelo, processos inflamatrios, tumores de partes moles, variaes anatmicas e iatrogenias cirrgicas, alm de intoxicao por metais pesados, herpes zoster, sarcoidose e hansenase.

Podem estar presentes queixa de dor vaga no dorso do antebrao e diminuio da fora muscular. de evoluo lenta, podendo levar meses para se instalar. No h alterao sensitiva associada, porm, caso se faa presente, dever ser questionada compresso mais alta do nervo radial. O tratamento cirrgico e deve ser precoce.

2.3.1.6. Epicondilite: tambm conhecida como cotovelo de tenista (tennis elbow). a inflamao da insero dos msculos responsveis pela extenso e supinao do punho. A doena desencadeada pelos movimentos de extenso, como no back-hand do tnis, e pronossupinao, como ao apertar parafusos e em casos de atividades de lazer como tnis, frescobol, croch, tric, frivolit, papel mach, origame, decap e outros.

As epicondilites so processos inflamatrios dos tendes de insero dos msculos do antebrao, nos cndilos umerais. So sempre resultantes de movimentos repetidos na pronossupinao do antebrao, contra resistncia, na flexo dorsal. Ela sete vezes mais freqente que a epitroclete.

2.3.1.7. Epitroclete: o processo fisiopatolgico o mesmo da epicondilite. Ocorre por microtraumas de repetio em nvel da insero de origem dos flexores do punho e dos dedos.

Confunde-se com doenas reumticas, metablicas, hansenases, neuropatias perifricas e outras.

Atividades como golfe, musculao, tric, croch, frivolit, vagonite, papel mach, origame, tear manual, decap e outras atividades assemelhadas so as causas predisponentes.

2.3.1.8. Tendinite bicipital: a inflamao da bainha sinovial do tendo da poro longa do bceps, no ponto em que o tendo muda de direo, no sulco bicipital.

uma condio rara como patologia isolada e ocorre mais freqentemente associada a outras leses da bainha rotatria do ombro. Quando instalado, causa dor na face anterior do ombro, que se irradia para face anterolateral do brao, apresentando bloqueio lgico de grau leve.

Surge mais freqentemente nas seguintes patologias: radiculopatia cervical, artropatias metablica e endcrina, distrbio de comportamento, artrose gleno-umeral, artrites reumatide e psorisica e excessos na prtica desportiva.

Como elementos de risco listamos:

a) as posturas viciosas do membro superior, mantido elevado em abduo por longos perodos;

b) manuteno do antebrao fletido e supinado sobre o brao, tambm por tempo prolongado;

c) atividades de lazer que solicitam a referida estrutura anatmica.

2.3.1.9. Tendinite de De Quervain: a inflamao da bainha comum dos tendes do abdutor longo e extensor curto do polegar no ponto onde eles passam juntos por uma nica polia - o sulco sseo do processo estilide do rdio.

Foi originalmente descrita em lavadeiras, mas incide em todas as atividades em que haja fixao do polegar acompanhada de fora, quer de toro, quer de desvio ulnar do carpo.

O quadro clnico se caracteriza por dor aguda no punho ao movimentos de garra e/ou pina. mais freqente nas mulheres, sendo freqente durante a gravidez e, principalmente, no perodo de licena gestante. A aplicao da manobra de Filkenstein, patognomnica, valiosssima na feitura do diagnstico. As situaes de risco so as posturas viciosas do membro superior com manuteno de desvio medial do carpo, atividades de lazer como aeromodelismo, tric, croch e tear manual. Atividades profissionais que solicitam predominantemente os msculos aqui enfocados, tais como ferramentas inadequadas manuteno ferramentas em posio de pina entre o primeiro e segundo dedos, com aplicao de fora.O tratamento na fase aguda sempre conservador base de antiinflamatrio e imobilizao. Na fase crnica, a conduta cirrgica.

2.3.1.10. Sndrome do desfiladeiro torcico: a compresso anormal do feixe vsculo-nervoso num estreito tringulo formado pelos msculos escaleno anterior e mdio e a primeira costela.

Do ponto de vista ocupacional, ocorre em trabalhadores que mantm os braos elevados por perodos prolongados ou que comprimem o ombro contra algum objeto, por exemplo, uso prolongado e dirio de telefone apoiado entre a orelha e o ombro.

Na sndrome do desfiladeiro torcico, o quadro clnico superpe caractersticas de compresso ulnar com outras de sndrome do tnel do carpo. Podem estar pres