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O que são Operadoras de saúde?
O que são Operadoras de saúde?
Operadora é a pessoa jurídica que opera ( administra,
comercializa ou disponibiliza),a partir do registro na
ANS, o Plano de Assistência à Saúde.
Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo
indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a
assistência à saúde, visando a assistência médica, hospitalar e
odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao
prestador, por conta e ordem do consumidor
Agência
Nacional de
Saúde
Suplementar
A ANS é uma autarquia criada através da Lei 9.961 de 2000, que reúne em um
único órgão vinculado ao MS as atribuições de regulação do setor de saúde
suplementar
-Planos Novos (registro na ANS a partir de 1º de janeiro de 1999)
- Planos Antigos
- Operadoras Ativas
-Tipos de Planos - Os planos podem ser classificados quanto à forma de sua
contratação em:
-Individual ou Familiar
- Coletivo
CONTEXTO HISTÓRICO 1980 – 20 milhões de beneficiários de planos de saúde
Principais entidades representativas
Associação Brasileira de Medicina de Grupo ( Abramge)
A Federação das Unimed
Associação dos Serviços Assistenciais de Sáude
Próprios de Empresas ( Asaspe)
1987 e 1993 – crescimento de 12 milhões de participantes ( planos individuais
e familiares)
Final dos anos 1980 – entrada de seguradoras no ramo da saúde
5 junho de 1998 – entra em vigor a Lei 9.656/98, primeiro grande ato
regulatório do Estado sobre o setor suplementar de planos de sáude
ANTES da Lei 9656/98:
-Apenas as Sociedades Seguradoras eram fiscalizadas pela SUSEP;
-As demais operadoras estavam sujeitas à atuação da justiça e de entidades de
defesa do consumidor;
-Problemas de transparência quanto aos critérios de reajuste adotados pelas
empresas;
-Maior incerteza quanto à continuidade de prestação dos serviços por parte das
operadoras.
HISTÓRICO REGULATÓRIO
APÓS a Lei 9656/98:
-Todas as operadoras passam a ser reguladas e fiscalizadas pela ANS;
-Os critérios de reajuste por faixa etária devem ser explicitados nos contratos;
-Os reajustes financeiros dos contratos individuais/familiares passam a ser
previamente aprovados pela ANS;
-As operadoras devem constituir “provisões técnicas” para garantia da
manutenção da prestação de seus serviços.
HISTÓRICO REGULATÓRIO
APÓS a Lei 9656/98:
-Todas as operadoras devem observar padrões contábeis específicos ser reguladas
e fiscalizadas pela ANS;
-Existência de regras para substituição da rede contratada;
-Obrigatoriedade de cobertura de doenças pré-existentes após 24 meses de
vigência contratual;
-Os novos planos devem observar as coberturas mínimas estabelecidas na Lei
9656/98.
HISTÓRICO REGULATÓRIO
TIPOS DE OPERADORAS
-AUTOGESTÃO - ( patrocinadas e não patrocinadas) entidades que operam
diretamente serviços de assistência à saúde, ou ainda empresas que, por
intermédio de seu departamento de RH ou órgão assemelhado, se
responsabilizam pelo plano privado de assistência à saúde, destinado a oferecer
exclusivamente cobertura ao empregados ativos, aposentados, pensionistas ou
ex empregados.
-COOPERATIVA MÉDICA – organizações sem fins lucrativos ( Lei nº 5.764
de 16/12/1971) que operam planos privados de assistência médico-
hospitalar. Baseada em princípios corporativistas de preservação a prática
liberal da medicina e de se contrapor ao “ empresariamento” do setor.
TIPOS DE OPERADORAS
TIPOS DE OPERADORAS
-FILANTROPIA – Entidades sem fins lucrativos que operam planos
suplementares, certificadas como entidades filantrópicas pelo Conselho Nacional
de Assistência Social, ou CNAS e declaradas de utilidade pública pelo Ministério
da Justiça ou pelos governos estaduais e municipais.
TIPOS DE OPERADORAS
ADMINISTRADORA DE PLANOS - empresas que administram planos de
assistência à saúde financiados por outra operadora; não possuem benefi ciários;
não assumem o risco decorrente da operação desses planos; e não possuem rede
própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou
odontológicos.
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS - pessoa jurídica que propõe a contratação
de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas
jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos.
TIPOS DE OPERADORAS
-SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE: companhias de seguro
autorizadas especificamente a oferecer cobertura em seguro saúde, estando
proibidas de operar em quaisquer outros ramos de seguro regulamentados
pela SUSEP ou pela ANS.
TIPOS DE OPERADORAS
-MEDICINA DE GRUPO – outras companhias ou entidades que operam
planos privados de assistência suplementar e não se enquadram em
nenhuma das operadoras anteriores
TIPOS DE OPERADORAS
-ODONTOLOGIA DE GRUPO – outras companhias que operam planos privados
exclusivamente odontológicos e não se enquadram em nenhuma das hipóteses
anteriores.
-COOPERATIVA ODONTOLÓGICA - organizações sem fins lucrativos, constituídas
conforme a Lei 5.764, 16/12/1971, que operam planos privados de assistência
exclusivamente odontológica.
DEVERES DAS OPERADORAS-Informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro
da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada
modalidade.
- encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos
adotados e os critérios para sua atualização.
- quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor
laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse.
- garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos
casos de aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de 1 dia útil a partir do
momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizar urgência.
-quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização
prévia, garantir a definição do impasse através da junta constituída pelo profissional
solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro
(escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração
ficará a cargo da operadora.
- quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da
realização de procedimentos, informar previamente à rede credenciada e/ou
referenciada em forma de franquia.
- em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores
prefixados por procedimentos e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação
dos valores devem ser expressos em Reais.
DEVERES DAS OPERADORAS
-As operadoras devem submeter à ANS os mecanismos de regulação e não podem
restringir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que
constar no contrato
-A operadora pode solicitar, por exemplo, que o consumidor peça uma Autorização Prévia
para certos procedimentos.
- Uma forma de controlar a demanda é a Co-participação, que é uma parcela de pagamento,
além da mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o
valor não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento.
DIREITOS DAS OPERADORAS
-O Direcionamento ou Referenciamento ou Hierarquização de Acesso, que consiste em
direcionar a realização de consultas, exames ou internação previamente determinados na
rede credenciada ou referenciada.
- Em relação a franquia que é o valor, previamente estabelecido em contrato, até o qual a
operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o
pagamento direto à rede credenciada. O valor estabelecido não pode corresponder ao
pagamento integral do procedimento pelo consumidor.
DIREITOS DAS OPERADORAS
CONCEITO BÁSICO DE SEGUROS
RISCOPRÊMIO
Evento incerto, ou certo,
porém com data incerta, que
independe da vontade das
partes cuja ocorrência gera
impacto financeiro negativo
ao segurado
DOENÇA
ACIDENTE
Quando acontece o RISCO,esse evento denomina-se
SINISTRO e será indenizado pela seguradora/operadora de
plano de saúde conforme previsto no contrato
SINISTRO
Valor pago à asseguradora/operadora
de para ter a cobertura financeira na
ocorrência de um risco previamente
definido durante um certo período de
tempo
Situações de Risco
-Bens materiais, vida, sobrevivência
O Risco
-Se materializa de forma desigual entre os indivíduos
- materializado afeta o patrimônio do indivíduo
-Dano ao patrimônio individual pode ser muito alto
Seguro
-Proteção do patrimônio das pessoas afetadas
- Pessoas contribuem solidariamente para fundo mútuo
- recursos coletivos indenizam perdas patrimoniais dos afetados
“ Seguro converte risco de perda patrimonial em custo mensal fixo e certo -
prêmio ou mensalidade.”
Planos e seguros de saúde seguem princípios dos seguros
Elementos essenciais do seguro:
- Imprevisibilidade individual ( eventos futuros e incerto)
-Previsibilidade coletiva ( quantificação)
-Mutualismo e solidariedade ( dividir igualmente os riscos que se materializam
desigualmente)
-Boa fé
No seguro saúde, existe a intermediação financeira de uma entidade
seguradora, que embora não preste diretamente, assistência médico-
hospitalar, cobre, segundo os termos da apólice do segurado ou contratante,
os custos da assistência.
O seguro pode ser feito tanto por pessoa física quanto jurídica em favor de
pessoas físicas. O financiamento dessa modalidade também se dá atraves de
um sistema de pré-pagamento, em que o contratante ou estipulante paga
antecipadamente pelos serviços de assistência médica e tem direito à
cobertura dos eventos previstos no contrato mediante ressarcimento ou
reembolso das despesas incorridas.
“ Muitos pagam pouco para os poucos afetados terem o patrimônio
preservado.”
