oficina 1 e 2 - esp-mg · (ufjf), a universidade federal de uberlândia (ufu), a universidade...

Oficina 1 e 2

Redes de Atenção à Saúdee

A Atenção Primária à Saúde

Guia do Tutor/Facilitador

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAISAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MGCEP: 30190-002 - www.esp.mg.gov.br

Tammy Angelina Mendonça Claret MonteiroDiretora Geral da Escola de Saúde Públicado Estado de Minas Gerais

Thiago Augusto Campos HortaSuperintendente de Educação da ESP-MG

Onofre Ricardo de Almeida MarquesSuperintendente de Pesquisa ESP-MG

Adilson Meireles PachecoSuperintendente de Planejamento,Gestão e Finanças ESP-MG

Harrison MirandaAssessor de Comunicação Social

Audrey Silveira BatistaAssessor Jurídico

Nina de Melo DávelAuditora Geral

Michael Andrade MolinariCoordenador de Educação Permanente - SEDU/ESP-MG

Patrícia da Conceição ParreirasCoordenadora do Núcleo de Gestão Pedagógica - SEDU/ESP-MG

Ana Carolina da Silva CristianoDinalva Martins IriasEleni Fernandez Motta de LimaVirgínia Rodrigues BragaResponsáveis Técnicos/Coordenadoria de Educação Perma-nente - SEDU/ESP-MG

Revisão Técnico-Pedagógica:Agda Soares MartinsCarlos Haroldo PiancastelliConceição Aparecida GonçalvesDinalva Martins IriasDulcinéia Pereira da CostaPatrícia da Conceição ParreirasThiago Augusto Campos HortaWagner Fulgêncio Elias

Editor Responsável: Harrison Miranda

Produção gráfica e Impressão: Autêntica Editora

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAISRua Sapucaí, 429 - CEP: 30150-050 - Belo Horizonte-MGwww.saude.mg.gov.br

Marcus Vinícius Caetano Pestana da SilvaSecretário de Estado de Saúde de Minas Gerais

Antônio Jorge de Souza MarquesSecretário Adjunto de Estado de Saúde de Minas Gerais

Helidéa de Oliveira LimaSubsecretária de Políticas e Ações de Saúde

Jomara Alves da SilvaSubsecretária de Inovação e Logística em Saúde

Juliana Barbosa e OliveiraSuperintendente de Gestão de Pessoas e Educação em Saúde

Aline Branco MacedoGerente de Educação Permanente

Marco Antônio Bragança de MatosSuperintendente de Atenção à Saúde

ELABORAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃOPRIMÁRIA À SAÚDE:

Eugênio Vilaça MendesConsultor da Secretaria de Estado de Saúde

Maria Emi ShimazakiConsultora Técnica

Fernando Antônio Gomes LelesEmpreendedor PúblicoGerente Adjunto do Projeto Estruturador Saúde em Casa

Wagner Fulgêncio EliasAssessor de Normalização

Luciana Maria de MoraesTécnica da Assessoria de Normalização

Marli NacifTécnica da Gerência de Atenção Primária à Saúde

Marco Antônio Bragança de MatosSuperintendente de Atenção à Saúde

3

Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde – Oficina 1: Redes de Atenção à Saúde e Oficina 2: Atenção Primária à Saúde

AGRADECIMENTOS

À Secretaria Municipal de Itabira e a todos os profissionais da Atenção Primária desse município pela colaboração na validação deste Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde, por meio do piloto realizado nas Unidades de Saúde do Programa de Saúde da Família.

Às Secretarias Municipais de todos os municípios das microrregiões de Montes Claros - Bocaiúva e Janaúba - Monte Azul e do município de Uberlândia, bem como aos profissionais da Atenção Primária desses municípios, onde foi realizada a primeira fase de implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde.

5


APRESENTAÇÃO

Os projetos prioritários que estão sendo implantados em todo o estado pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais têm um grande objetivo, estabelecido no modelo de gestão estratégica do Governo, o “Estado para Resultados”: a vida saudável para toda a população mineira, como um benefício direto e claramente perceptível.

Estes projetos se articulam entre si para possibilitar o desenvolvimento da estratégia maior, a construção de redes de atenção à saúde nos territórios sanitários, capaz de identificar a necessidade de saúde da população adscrita e de prestar uma assistência contínua e integral.

O Projeto Saúde em Casa prevê a melhoria do acesso e da qualidade da atenção primária à saúde. Já estamos quase alcançando a marca de 4.000 equipes de PSF no estado; 812 municípios foram contemplados com 1.190 construções de novas unidades de saúde e outras 600 equipes serão contempladas através da resolução publicada em 2009; 863 veículos já foram distribuídos para 760 municípios para apoiar as equipes nos deslocamentos previstos nas áreas de abrangência; 1.500 médicos estarão participando até o final de 2009 do Programa de Educação Permanente, aumentando este número para a totalidade dos médicos de saúde da família até o final desta gestão; quase todas as unidades de saúde da família recebem o sinal do Canal Minas Saúde e suas equipes podem acompanhar semanalmente as aulas televisivas sobre as linhas-guias de atenção à saúde; outros 200 municípios estão conectados ao projeto de Telemedicina. Números que demonstram um empenho decidido e concreto no fortalecimento da Atenção Primária à Saúde.

O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde é a principal estratégia do Saúde em Casa. Trata-se de um conjunto de dez oficinas de capacitação dos profissionais das equipes de saúde, com implantação de linhas-guias de atenção à saúde e de instrumentos de diagnóstico da situação de saúde, programação e monitoramento de ações, além de outros instrumentos de gestão.

O Plano Diretor da Atenção Primária está sendo implantado através de parceria entre a Secretaria de Estado de Saúde (SES-MG) e a Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais (ESP/MG), cabendo a esta a execução das ações educacionais, mediante cooperação técnico-educacional com a Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), a Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), a Universidade Federal de Uberlândia (UFU), a Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), a Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Todo este empreendimento estará abarcando as equipes de todos os 853 municípios, totalizando cerca de 50.000 profissionais.

É um projeto inovador e audacioso, com o qual queremos cumprir o nosso compromisso de proporcionar uma vida saudável a cada um dos mineiros.

Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva

Secretário de Estado de Saúde e Gestor do SUS de Minas Gerais

7


SUMÁRIO

PARTE 1: Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde.......................................................9

INTRODUÇÃO ...................................................................................................................11

1. A ESTRATÉGIA DE IMPLANTAÇÃO DO SAÚDE EM CASA:

O PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE...................................................... 13

1.1. A SITUAÇÃO DE SAÚDE EM MINAS GERAIS................................................................. 13

1.2. A SITUAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM MINAS GERAIS............................ 13

1.3. O PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM MINAS GERAIS.............................................................................................................................. 15

2. A OPERACIONALIZAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – FASE II .......................................................................................................................................... 17

2.1. OBJETIVO GERAL......................................................................................................... 17

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................................17

2.3. ESTRATÉGIAS.............................................................................................................. 18

2.3.1. A parceria com Universidades................................................................................. 18

2.3.2. O papel das Gerências Regionais de Saúde - GRS.................................................. 20

2.3.3. Os Facilitadores das oficinas de implantação PDAPS.............................................. 21

2.3.4. Os Participantes das oficinas de implantação do PDAPS....................................... 22

2.3.5. A Comissão Coordenadora Microrregional do PDAPS............................................ 22

2.3.6. As oficinas:............................................................................................................. 23

2.3.7. A institucionalização do PDAPS............................................................................... 28

2.3.8. A Metodologia Pedagógica utilizada para as Oficinas de implantação do PDAPS......................................................................................................................... 29

2.3.8.1. O Currículo Integrado como Caminho Metodológico.......................................... 29

3. ORIENTAÇõES OPERACIONAIS PARA O TUTOR / FACILITADOR.................................... 33

PARTE 2: As Redes de Atenção Primária à Saúde e A Atenção Primária à Saúde...........35

1. COMPETÊNCIAS........................................................................................................... 37

2. OBJETIVOS................................................................................................................... 37

3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES..........................................................................................38

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO.........................................................................38

1° Dia ...............................................................................................................................40

Atividade I. Introdução e Dinâmica Inicial........................................................................40

Atividade II. O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde.................................................40

8


Atividade III. Os Sistemas de Atenção à Saúde ................................................................41

Atividade IV. Os Fundamentos para a Construção e os elementos constitutivos das

Redes de Atenção à Saúde ............................................................................................48

Atividade V. Os Modelos de Atenção à Saúde ................................................................55

Atividade VI. As Redes de Atenção à Saúde Viva Vida e Urgência e Emergência ...........60

2° Dia .............................................................................................................................. 82

Atividade VII. A Atenção Primária à Saúde ..................................................................................82

Atividade VIII. A Atenção Primária à Saúde no Município de São Lucas ......................................89

Atividade IX. O Período de Dispersão .........................................................................................110

Atividade X. Avaliação da Oficina ................................................................................................114

ANEXOS ..........................................................................................................................116

9


Parte 1Plano Diretor

da Atenção Primária à Saúde

11


INTRODUÇÃO

O atual sistema de saúde no nosso estado, salvo exceções, ainda caracteriza-se por um sistema fragmentado de atenção à saúde, voltado para as condições agudas, com Atenção Primária à Saúde de baixa resolubilidade e qualidade.

Tal afirmação pode ser evidenciada pelas longas filas de espera nas unidades básicas de saúde, pronto-atendimentos e pronto-socorros por urgências não respondidas, pouca ênfase no cuidado das condições crônicas e um número significativo de internamentos sensíveis às condições ambulatoriais.

Para o enfrentamento dos problemas de saúde que afligem a população, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais aceitou o desafio de se deslocar para mais próximo dos cidadãos - ou seja, onde as pessoas vivem – e em parceria construir um novo caminho que inicia com um planejamento local – feito com os profissionais nos seus territórios de atuação e responsabilidade dos gestores, nos seus municípios.

O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde se caracteriza como um esforço conjunto de profissionais, gestores e cidadãos no fortalecimento da Atenção Primária à Saúde, através do planejamento, organização, operacionalização e monitoramento de ações que visam resultados concretos na melhoria dos indicadores de saúde, na qualidade e na resolubilidade da assistência à saúde.

Como estratégia educacional para a sua implantação, o Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde conta com um conjunto de 10 oficinas que são realizadas nos municípios e microrregiões e tem como público-alvo, profissionais que atuam na Atenção Primária e gestores de saúde.

Não se trata de treinamento tradicional, mas sim de oficinas constituídas de períodos de concentração e de dispersão. Os períodos de concentração são presenciais – para aquisição de conhecimentos e habilidades - e a dispersão – para aplicação prática dos conteúdos assimilados - ocorre no território de responsabilidade da equipe de saúde.

Esta primeira oficina nos dá a visão das funções da Atenção Primária à Saúde - de coordenação, de responsabilização e de resolução dos problemas de saúde – e do seu papel fundamental da mudança de modelo de atenção à saúde: a organização das redes de atenção à saúde, voltada tanto para as condições agudas e quanto para as crônicas.

A Equipe de Elaboração

13


1. A ESTRATÉGIA DE IMPLANTAÇÃO DO SAÚDE EM CASA: O PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - PDAPS1.

1.1. A SITUAÇÃO DE SAÚDE EM MINAS GERAIS

A análise situacional da saúde em Minas Gerais mostra uma população num processo de envelhecimento muito rápido. Em 2006, 9% da população mineira, 1.800.000 habitantes, era composta por pessoas de mais de 60 anos; em 2025, esse percentual será de aproximadamente 15%. Esse incremento acelerado dos idosos tem duas implicações principais: o aumento dos custos do sistema público de saúde e o incremento das doenças crônicas.

Além disso, uma analise epidemiológica, realizada através do estudo da carga das doenças mostra que ela se compõe de: 15% por doenças infecciosas, 10% por causas externas, 9% por condições maternas ou perinatais e 66% por doenças crônicas. Essa situação epidemiológica é definida como de dupla carga das doenças porque, de um lado, persistem as doenças infecciosas e, de outro, há uma forte predominância relativa das condições crônicas que já são responsáveis por 2/3 da carga das doenças no estado.

Uma situação de saúde caracterizada pela dupla carga da doença exige, como resposta conseqüente, a estruturação do sistema de saúde sob a forma de redes de atenção com um centro de comunicação na atenção primária à saúde.

Essa é a razão pela qual o Plano de Governo de Minas Gerais, para o período de 2007 a 2010, coloca, como prioridades, a implantação das redes de atenção às mulheres e às crianças (Viva Vida), de atenção às urgências e emergências, de atenção às doenças do aparelho circulatório e diabetes (Hiperdia) e de atenção aos idosos (Mais Vida). E como um dos projetos estruturantes, organizador dessas redes temáticas, o Saúde em Casa, cujo objetivo é melhorar a qualidade da atenção primária à saúde no estado.

1.2. A SITUAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM MINAS GERAIS

A política da atenção primária à saúde em Minas Gerais vem sendo implantada através do Programa de Saúde da Família (PSF). Em 2006 o estado tinha 3.470 equipes, o que significa uma cobertura nominal de 61,5% da população mineira. Em termos da população SUS dependente, ou seja, descontados os 25% que têm cobertura por planos privados de saúde, a cobertura sobe para 82,0% dessa população. Ou seja, a batalha da quantidade de PSF está ganha no estado. O que conta, agora, é dar qualidade a esta quantidade.

Um dos indicadores mais robustos para medir a qualidade da atenção primária à saúde são as condições sensíveis à atenção ambulatorial. Em Minas Gerais, 33% das internações hospitalares do SUS são por essas condições, o que significa um enorme desperdício de recursos, já que elas custam, anualmente, mais de 100 milhões de reais.

1 Eugenio Vilaça Mendes

14


O diagnóstico da situação da atenção primária à saúde no estado revela graves problemas.

Um problema de base decorre da representação da atenção primária à saúde, determinada pelo modelo hierárquico do SUS. A concepção vigente de um sistema piramidal com níveis de complexidade que vão da Atenção Primária à média e alta complexidade, é teoricamente insustentável porque parte de um suposto equivocado: o de que a atenção primária à saúde é menos complexa que as atenções de média e alta complexidades.

As tecnologias mais com plexas estão na atenção primária à saúde; elas são menos densas e menos custosas, mas são as mais complexas num sistema de saúde. Essa visão hierárquica, além de con ceitualmente equivocada, deter mina, no operacional, resultados desastrosos, expressos na banaliza ção da atenção primária à saúde, aproximando-a de uma aten ção primitiva que pode ser feita com poucos recursos e ofertada, especialmente, a regiões e populações mais pobres.

Um segundo problema reside na forma em que o sistema de saúde é operacionalizado no estado, como um sistema fragmentado, em que cada parte não se comunica adequadamente com as outras e onde a atenção primária à saúde não pode desempenhar seu papel fundamental de coordenar, como centro de comunicação, os fluxos e contra-fluxos das pessoas e das coisas ao longo do contínuo de atenção.

Um terceiro problema, estreitamente articulado com a fragmentação, reside no privilegiamento das condições agudas em relação às condições crônicas. Esse modelo de atenção à saúde, numa situação de dupla carga das doenças, tem resultados muito desfavoráveis porque as condições crônicas, que são responsáveis por 2/3 da carga das doenças, não respondem bem a ele. Por isso, o SUS vem, no País e em nosso estado, perdendo a batalha das doenças crônicas, apesar de gastos crescentes no controle dessas enfermidades. É preciso reverter esse modelo e instituir um outro, voltado para a atenção concomitante às condições crônicas e agudas, as redes de atenção à saúde. Essas redes de atenção à saúde só serão efetivas se organizadas sob a coordenação da atenção primária à saúde. Essa é a razão pela qual o programa de governo de Minas Gerais, no período 2007/2010, coloca como prioridades as redes de atenção às mulheres e às crianças (Viva Vida), a rede de atenção às urgências e emergências, a rede de atenção à hipertensão e ao diabetes (Hiperdia) e a rede de atenção aos idosos (Mais Vida). Todas essas redes devem ser coordenadas por uma atenção primária à saúde de qualidade.

Um quarto problema importante era a inexistência de diretrizes clínicas com base em evidências. Nesse sentido, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais elaborou e publicou as diretrizes clínicas referentes à mulher,

É preciso reverter esse modelo e instituir um outro, voltado para a atenção concomitante às condições crônicas e agudas, as redes de atenção à saúde.

As tecnologias mais complexas estão na atenção primária saúde; elas são menos densas e menos custosas, mas são as mais complexas num sistema de saúde.

15


criança, adolescente, idosos, hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, HIV/Aids, saúde bucal e saúde mental.

Um quinto problema, demonstrado pelo processo de certificação das unidades básicas de saúde, está na precária infra-estrutura física dessas unidades, seja em termos de construção, seja em termos de equipamentos e materiais permanentes.

Um sexto problema localiza-se na fragilidade do sistema de educação permanente. Esse processo se faz de forma fragmentada, com cursos temáticos muito fracionados e sem suporte de boas práticas de educação de adultos. Há um enorme gasto de tempo dos profissionais e de recursos financeiros, sem uma contra-partida de efetividade educacional.

Por fim, mas não menos importante, há sérios problemas nas relações de trabalho e no emprego dos profissionais expressos na precarização dos vínculos, em altos turnovers, em salários desiguais e que prejudicaram fortemente os municípios mais pobres.

1.3. O PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM MINAS GERAIS

Diante do diagnóstico realizado, a Secretaria de Estado de Saúde elaborou uma resposta orgânica que se materializa num Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde. Ao fazê-lo procurou refletir sobre qual é o papel do governo estadual num campo de responsabilidade inequívoca dos municípios. E descobriu o nicho de atuação do estado, em conjunto com o Ministério da Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, reforçando o federalismo sanitário brasileiro que se baseia no federalismo cooperativo, e nele vem se inserindo.

Esta proposta foi concebida no raciocínio básico de que os problemas da atenção primária à saúde em Minas Gerais são problemas complexos e que as situações que manifestam problemas complexos – ao contrário do senso comum que busca sempre soluções simples e rápidas -, só podem ser respondidas, com conseqüência, por soluções complexas e sistêmicas.

O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde é a estratégia de implantação do projeto estruturante do governo do estado, o Saúde em Casa. Como solução complexa integra um conjunto de mais de três dezenas de soluções tecnológicas desenvolvidas no período de 2003/2007. Seu objetivo-síntese é o de reduzir as internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial para 28% em 2010 e para um valor entre 16% a 21% em 2023, de acordo com os cená rios mais favorável e mais desfavorável.

O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde, enquanto estratégia de implantação do projeto Saúde em Casa, será desenvolvido, com base no Manual da Atenção Primária à Saúde, em cada uma das microrregiões sanitárias de Minas Gerais, numa ação coordenada da Secretaria de Estado de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde. A metodologia de implantação

O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde é a estratégia de implantação do projeto estruturante do governo do estado, o Saúde em Casa.

16


será através de oficinas educacionais, elaboradas com base nos princípios andragógicos da educação de adultos. Esse processo educacional partirá da formação de agentes multiplicadores e terminará na realização das oficinas em cada uma das 5.009 Unidades Básicas de Saúde do estado.

As intervenções do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde envolvem ações integradas nas diversas áreas em que os problemas se manifestam:

• A normalização da atenção primária à saúde através do Manual da Atenção Primária à Saúde;

• O diagnóstico local da atenção primária à saúde: os processos de territorialização, o cadastramento das famílias por riscos sócio-sanitários e a definição da situação local;

• A organização dos processos de trabalho, o que envolve os processos de humanização e acolhimento dos usuários, a organização da atenção programada por ciclos de vida e com base em riscos e a organização da atenção às urgências por graus de risco;

• A organização da vigilância em saúde através das ações de atenção primária em vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e vigilância ambiental;

• A implantação dos sistemas logísticos como o cartão SUS, o prontuário familiar eletrônico, as relações com o sistema de transporte sanitário e com a central de regulação;

• A implantação do sistema de apoio diagnóstico e terapêutico;

• A implantação do sistema de assistência farmacêutica, tanto nos ciclos logísticos quanto no uso racional dos medicamentos;

• A implantação do programa de qualidade da atenção primária à saúde com o processo de certificação das equipes e com as oficinas de qualidade;

• O incentivo financeiro para custeio das equipes de saúde da família de acordo com os índices de necessidades dos municípios;

• Os investimentos em infra-estrutura física e em equipamentos.

• O fortalecimento do controle social pelos Conselhos Locais de Saúde.

• A implantação da gestão da clínica, através da elaboração e implantação das linhas-guia com a utilização da tecnologia de gestão de patologia - o que implica a programação por riscos, o contrato de gestão, o sistema de monitoramento eletrônico, a educação permanente dos profissionais da atenção primária e de educação em saúde dos usuários – e da tecnologia de auditoria clínica.

• A avaliação do Plano Diretor da APS, através da aplicação de uma linha de base, da avaliação de processos e resultados e da avaliação das opiniões de profissionais e usuários.

O Saúde em Casa, com sua estratégia do Plano Diretor da Atenção Primária, numa ação cooperativa do Ministério da Saúde, da Secretaria de Estado de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde objetiva dar um choque de qualidade na atenção primária à saúde em Minas Gerais.

17


• O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde será monit orado por um sistema construído a partir de uma linha de base, através de medições temporárias.

O Saúde em Casa, com sua estratégia do Plano Diretor da Atenção Primária, numa ação cooperativa do Ministério da Saúde, da Secretaria de Estado de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde objetiva dar um choque de qualidade na atenção primária à saúde em Minas Gerais.

2. A OPERACIONALIZAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – FASE II2

A operacionalização do conjunto de ações integradas do Plano Diretor da APS será realizada em duas grandes etapas. Esta primeira etapa se refere à realização de dez oficinas sobre os seguintes temas: redes de atenção à saúde, análise da APS, diagnóstico local e municipal, a assistência farmacêutica, a programação local e municipal, acolhimento e classificação de risco, prontuário da família, abordagem familiar, monitoramento e contrato de gestão. Na segunda etapa, ainda em elaboração, serão operacionalizadas as demais ações.

A implantação do PDAPS já foi realizada, na Fase 1, nos municípios de Itabira e Uberlândia e nas microrregiões de Montes Claros / Bocaiúva e Janaúba / Monte Azul, envolvendo cerca de 200 equipes de saúde da família de 28 municípios.

Na Fase 2, o PDAPS será implantado em 9 macrorregiões (Norte, Jequitinhonha, Nordeste, Sudeste, Leste do Sul, Centro Sul, Triângulo Norte, Noroeste e Oeste), através de parceria com a Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais (ESP-MG) que executará as ações educacionais de forma descentralizada através de Cooperação Técnico Educacional com a Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES e com as Universidades Federais de Juiz de Fora e Uberlândia.

A Fase 3, com início previsto para junho/08, beneficiará 4 macrorregiões – Centro, Sul, Leste e Triângulo Sul -, através da parceria com novas universidades.

2.1. OBJETIVO GERAL

Assessorar as Secretarias Municipais de Saúde dos municípios das macrorregiões Norte, Nordeste, Jequitinhonha, Sudeste, Leste do Sul, Centro Sul, Triângulo Norte e Oeste na reorganização do sistema municipal de saúde, com vistas à consolidação do sistema integrado de serviços de saúde, através do fortalecimento da APS e da construção das redes integradas de atenção à saúde.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Implantar os instrumentos de normalização da SES/MG: Manual da Atenção Primária à Saúde, Prontuário de Saúde da Família, Linhas-Guias de Atenção à Saúde.

• Implantar os demais instrumentos de gestão da clínica: diagnóstico

2 SES/ESP-MG

18


local, programação local e municipal, protocolo de classificação de risco, contrato de gestão e sistema de monitoramento.

2.3. ESTRATÉGIAS

2.3.1. A parceria com Universidades

A Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP/MG) estabeleceu Cooperação Técnico-Educacional com universidades regionais e federais: Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES); Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); Universidade Federal de Uberlândia UFU); Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL) e Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) que serão responsáveis pela implantação do PDAPS nas seguintes macrorregiões do Estado:

INSTITUIÇÃO MACRORREGIÃO

UNIMONTES NorteJequitinhonha

UFJF SudesteLeste do Sul

Centro Sul

UFU Triângulo NorteNoroeste

Oeste

UNIFAL Sul (exceto micros de Passos e São Sebastião do Paraíso cujo tutores e técnicos participam do

processo pela UFTM)

UFTM Triângulo do Sul

UFMG Centro (microrregiões: Nova Lima/Caeté, Betim, Sete Lagoas, Vespasiano, Contagem, Curvelo)

ESP-MG Centro (microrregiões: Itabira, Guanhães, João Monlevade)

ESP-MG Leste

Quadro 1: Especificação Universidade – Macrorregião

A implantação do PDAPS nas macrorregiões Leste e Centro estará sob a responsabilidade da ESP/MG.

Cada universidade deverá selecionar tutores com o seguinte perfil:

• poderá ser docente universitário ou outro profissional ligado à universidade;

• deverá ser preferencialmente das áreas de medicina, enfermagem e odontologia;

• deve ser capaz de conduzir oficinas de trabalho e supervisionar as atividades do período de dispersão nos municípios;

• deve ter vivência na APS, seja a nível de atuação direta na assistência ou em cargos de gerência, seja a nível de docência em áreas relacionadas à atenção primária, tanto na graduação, quanto na especialização.

Serão selecionados 2 tutores universitários para cada microrregião localizada nas macrorregiões relacionadas.

19


Cada tutor será responsável por:

• atuar de maneira integrada com o técnico da GRS designado para a microrregião;

• participar integralmente das oficinas de capacitação dos tutores e técnicos da GRS;

• planejar as atividades de capacitação dos facilitadores juntamente com o técnico da GRS e submeter à apreciação do coordenador da universidade;

• responsabilizar-se por um mesmo grupo de facilitadores, de uma mesma microrregião, durante todo o percurso das oficinas;

• conduzir as oficinas de capacitação dos facilitadores nas microrregiões, conforme o planejado;

• avaliar o processo de capacitação dos discentes (facilitadores) conforme estabelecido na proposta de implantação do PDAPS;

• emitir relatório de avaliação, ao final de cada oficina, conforme orientação do Coordenador Geral;

• supervisionar a realização das oficinas de replicação nos municípios, as atividades do período de dispersão e a implantação dos instrumentos do PD;

• identificar eventuais problemas relacionados à metodologia durante o processo de capacitação e implantação e buscar soluções adequadas;

• avaliar o cumprimento das metas definidas no plano diretor;

• informar ao Coordenador Geral sobre o desenvolvimento das atividades do período de dispersão, através de relatórios padrão;

• integrar a Comissão Coordenadora Microrregional de Implantação do PDAPS;

• participar dos momentos de avaliação dos tutores na universidade de origem.

Será indicado um representante da universidade como Coordenador Geral dos tutores universitários. O Coordenador Geral deverá atuar em consonância com a ESP-MG e com a coordenação do Programa Saúde em Casa.

São funções do Coordenador da Universidade

• Coordenar a implantação do PDAPS no território sanitário (microrregiões) definidas por contrato.

• Coordenar o trabalho dos tutores, no que diz respeito:

» Perfil do tutor, capacitação nos temas das oficinas;

» Planejamento das Oficinas microrregionais;

» Organização das agendas, definição de calendários;

» Viagens;

» Cumprimento de metas.

20


• Conduzir juntamente com a SES/ESP a oficina de capacitação de tutores, participando integralmente da mesma;

• Monitorar as oficinas microrregionais, especialmente as situações mais difíceis;

• Monitorar a supervisão de período de dispersão;

• Resolução das dificuldades de conteúdo, didática, metodologia, instrumentos;

• Monitorar a conclusão dos produtos das oficinas;

• Repassar à ESP-MG consolidado de freqüência e de produtos.

2.3.2. O papel das Gerências Regionais de Saúde - GRS

A GRS se responsabilizará, juntamente com a universidade regional, pela implantação do PDAPS nos municípios das macrorregiões definidas para a Fase 2 de implantação que se localizem na sua área de abrangência.

Deverá indicar 1 (um) técnico, preferencialmente ligado à Coordenação da Atenção Primária e a outros programas relacionados à Atenção Primária à Saúde, que se responsabilizará por cada microrregião.

O total de técnicos a serem indicados por cada GRS, assim como as microrregiões de atuação e macrorregiões e universidades correspondentes, será:

Cada técnico será responsável por:

• atuar junto às CIBs microrregionais, garantindo espaço para discussão e deliberação sobre a implantação do PD, assim como discussão e encaminhamentos necessários para resolução de eventuais problemas;

• acompanhar a institucionalização do PD nos municípios, garantindo uma boa compreensão da proposta por parte do secretário e prefeito municipal e a adesão por meio de uma resolução municipal que trate da implantação do PD;

• definir o número de facilitadores por município e planejar as atividades de capacitação dos facilitadores juntamente com os tutores universitários;

• garantir local adequado e equipamentos necessários para a realização das oficinas de facilitadores;

• garantir a distribuição do material didático e instrumentos do PD produzidos pela ESP-MG para todos os municípios;

• atuar de maneira integrada com os tutores universitários designados para a microrregião;

• participar integralmente das oficinas de capacitação dos tutores e técnicos da GRS;

• responsabilizar-se por um mesmo grupo de facilitadores, de uma mesma microrregião, durante todo o percurso das oficinas;

21


• colaborar na condução das oficinas de capacitação dos facilitadores nas microrregiões, conforme o planejado;

• supervisionar a realização das oficinas de replicação nos municípios, as ati vi-dades do período de dispersão e a implantação dos instrumentos do PD;

• identificar eventuais problemas e dificuldades relacionadas ao processo de implantação e buscar soluções adequadas;


• integrar e coordenar a Comissão Coordenadora Microrregional de Implantação do PDAPS;

• participar dos momentos de avaliação dos técnicos na GRS de origem.

O Coordenador da Atenção Primária responderá por toda a GRS, atuando em consonância com a ESP-MG e com a coordenação do Programa Saúde em Casa.

2.3.3. Os Facilitadores das oficinas de implantação PDAPS

Os facilitadores das oficinas serão capacitados pelos tutores das universidades e pelos técnicos da GRS para conduzir as oficinas de capacitação dos profissionais das equipes de saúde dos municípios.

O número de facilitadores será definido de acordo com o número de equipes de saúde dos municípios, sendo que, minimamente, 1 (um) facilitador por município.

O número de facilitadores por turma de capacitação não deve ultrapassar 40 profissionais. O facilitador deve:

• ser um técnico municipal com atuação direta na assistência, ou com atuação no nível gerencial da secretaria municipal;

• ser de nível superior, preferencialmente das áreas de medicina, enfermagem e odontologia;

• ser capaz de conduzir oficinas de trabalho e supervisionar as atividades do período de dispersão nos municípios;

• ser capaz de trabalhar em equipe.

O facilitador assinará um Termo de Compromisso pelo qual se compromete a:

• participar integralmente das oficinas de capacitação dos facilitadores;

• planejar e executar a replicação das oficinas a nível municipal, responsabilizando-se pelo mesmo grupo de equipes e profissionais durante todo o percurso das oficinas;

• reportar-se ao Coordenador Municipal para questões gerenciais;

• reportar-se ao Tutor universitário para questões metodológicas;

• informar o Coordenador Municipal sobre o desenvolvimento das oficinas, através de relatórios padrão;

• supervisionar as atividades do período de dispersão das equipes e a implantação dos instrumentos do PDAPS;

22


• identificar eventuais problemas durante o processo de implantação e buscar soluções adequadas;


• informar o Coordenador Municipal sobre o desenvolvimento das atividades do período de dispersão, através de relatórios padrão;

• participar dos momentos de avaliação da implantação do plano diretor.

Entre os profissionais facilitadores do município será indicado um como Coordenador Municipal da implantação do PDAPS. O Coordenador Municipal integrará a Comissão Coordenadora Microrregional de Implantação do PDAPS. Se responsabilizará, entre outras coisas, pela apresentação ao Conselho Municipal de Saúde do processo de implantação.

2.3.4. Os Participantes das oficinas de implantação do PDAPS

Poderão participar das oficinas municipais todos os técnicos com atuação direta ou indireta na Atenção Primária do município:

• Profissionais das equipes de saúde da família e de unidades de saúde convencionais: médicos, enfermeiros, dentistas, técnicos de enfermagem, TSB, ASB, ACS, profissionais de outras áreas.

• Gerentes das UBS.

• Técnicos do nível central: coordenadores da Atenção Primária, planejamento, educação permanente e outras áreas afins.

Os participantes deverão:

• formar grupos de 30 a 40 participantes por oficina;

• participar integralmente de todas as oficinas de capacitação, mesmo quando cumprirem carga horária de trabalho menor do que a duração diária da oficina;

• se responsabilizar pela implantação, nos períodos de dispersão, dos instrumentos do PD, conforme as orientações específicas de cada oficina.

2.3.5. A Comissão Coordenadora Microrregional do PDAPS

Será constituída uma Comissão Coordenadora Microrregional com os seguintes integrantes:

• os tutores universitários responsáveis pela oficina;

• o técnico da GRS designado para a microrregião;

• o coordenador municipal de cada município da microrregião.

O técnico da GRS será o responsável pela condução dos trabalhos da comissão, devendo:

• planejar e coordenar os encontros periódicos da Comissão, que poderão acontecer durante a oficina microrregional;

23


• monitorar a implantação do PDAPS na microrregião e apresentar o consolidado ou sistematização microrregional referente a cada um dos produtos no início de cada oficina;

• informar a ESP-MG e a Coordenação do Projeto Saúde em Casa sobre os resultados apurados;

• apresentar os resultados à CIBmicro a cada oficina, favorecendo a apropriação pelos seus integrantes do processo de organização da APS.

A Comissão deverá elaborar um plano de trabalho para implantação do PD para cada microrregião, considerando as peculiaridades de cada uma, fazendo monitoramento deste plano em encontros regulares durante a oficina de capacitação dos facilitadores.

2.3.6. As oficinas:

Serão realizadas oficinas macrorregionais para capacitação dos tutores e técnicos da GRS; oficinas microrregionais para capacitação dos facilitadores e oficinas municipais para capacitação dos técnicos dos municípios.

Serão 10 oficinas em cada um dos níveis, com carga horária de 16 horas para cada oficina, cumprindo um total de 160 horas presenciais, e um período de dispersão de cerca de 2 meses entre uma oficina e a subseqüente.

O Tutor / Facilitador / Técnico Municipal receberá a certificação, após concluída a Qualificação e deverá ter a freqüência mínima de 75% em cada Oficina e por cada modalidade [Concentração e Dispersão] para sua obtenção, conforme pode ser verificado no quadro a seguir:

Quadro 2: Cronograma das oficinas

24


OBJETIVOS

PRODUTOS

OFICINA 1AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

• Apresentação do Plano de Governo e carteira de projetos SES/MG• Apresentação dos módulos do curso• Fundamentação teórica sobre redes de atenção à saúde• Exercício sobre a modelagem das redes de atenção: análise da situação de saúde, pontos de atenção, sistemas de apoio, sistemas logísticos, sistema de governança• Planejamento da institucionalização e operacionalização das oficinas na microrregião(FONTE: Comitê de Assuntos Estratégicos da SES/MG (2005)

• Apresentação do Plano de Governo e carteira de projetos da SES/MG• Definição do coordenador municipal• Apresentação do curso para as equipes e coordenações da SMS, Prefeito e gabinete e Conselho Municipal de Saúde (CMS)• Publicação da resolução municipal• Constituição da Comissão Coordenadora Microrregional de implantação do PDAPS

Diretor da Atenção Primária

à Saúde, na condição de

Facilitador.

Técnicos

Municipais

Qualificação para

Implantação do Plano

Diretor da Atenção Primária

à Saúde.

75% 160 160 320

O conteúdo das Oficinas, seus respectivos objetivos e produtos requeridos serão

são os seguintes:

OFICINA 1

AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

OBJETIVOS

z Apresentação do Plano de Governo e carteira de projetos SES/MG z Apresentação dos módulos do curso z Fundamentação teórica sobre redes de atenção à saúde z Exercício sobre a modelagem das redes de atenção: análise da situação de

saúde, pontos de atenção, sistemas de apoio, sistemas logísticos, sistema de governança

z Planejamento da institucionalização e operacionalização das oficinas na microrregião

(FONTE: Comitê de Assuntos Estratégicos da SES/MG (2005))

PRODUTOS

z Apresentação do Plano de Governo e carteira de projetos da SES/MG z Definição do coordenador municipal z Apresentação do curso para as equipes e coordenações da SMS, Prefeito e

gabinete e Conselho Municipal de Saúde (CMS) z Publicação da resolução municipal z Constituição da Comissão Coordenadora Microrregional de implantação do

PD/APS

OFICINA 2

A ANÁLISE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO

OBJETIVOS

z

Alinhamento conceitual sobre a APS z Verificação da aplicação dos princípios da APS pelas equipes de saúde:

? Primeiro contato ? Longitudinalidade ? Integralidade da atenção ? Coordenação ? Centralização na família

FUNÇÃO CERTIFICADO FREQUENCIACARGA HORÁRIA

Concentração Dispersão Total

Tutor

Facilitador

TécnicosMunicipáis

Qualificação para implantação

do Plano Diretor da Atenção

Primária à Saúde, na condição

de Tutor.



Primária à Saúde, na condição

de Facilitador.



Primária à Saúde.

75% 160 160 320

75% 160 160 320

75% 160 160 320

Quadro 3: Certificação

O conteúdo das oficinas, seus respectivos objetivos e produtos requeridos, são os seguintes:

25


OFICINA 2A ANÁLISE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO

OFICINA 3O DIAGNÓSTICO LOCAL

OBJETIVOS

OBJETIVOS

PRODUTOS

PRODUTOS

• Alinhamento conceitual sobre a APS• Verificação da aplicação dos princípios da APS pelas equipes de saúde:

• Primeiro contato• Longitudinalidade• Integralidade da atenção• Coordenação•Centralização na família• Orientação comunitária• Plano de fortalecimento da APS no município

• A territorialização• O cadastramento das famílias• O levantamento dos problemas das famílias• A classificação familiar por grau de risco• A análise situacional da Atenção Primária à Saúde:

• Perfil territorial-ambiental• Perfil demográfico• Perfil sócio-econômico• Perfil epidemiológico• Perfil assistencial

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Análise da APS, utilizando a matriz de itens de verifi-cação dos princípios da APS (análise local por equipe e consolidados municipal)• Plano de fortalecimento da APS, utilizando matriz de itens críticos, objetivos, ações, prazos, responsáveis e recursos necessários (planos locais e municipais)• Sistematização da análise e do plano de fortalecimento a nível microrregional• Apresentação e aprovação da CIBmicro

• Repasse da oficina para as equipes da saúde• Caracterização e apropriação da área de responsabili-dade, segundo o processo de territorialização• Elaboração do mapa inteligente• Cadastro das famílias da área de responsabilidade• Classificação das famílias por grau de risco• Diagnóstico local da área de responsabilidade das equipes de saúde (5 perfis)• Apresentação e aprovação do diagnóstico pelo Secretário Municipal de Saúde e pelo CMS• Sistematização do diagnóstico a nível microrregional

26


OFICINA 4PROGRAMAÇÃO LOCAL E MUNICIPAL

OBJETIVOS

PRODUTOS

• A humanização e o acolhimento dos usuários• A atenção programada às famílias por ciclo de vida• A planilha de programação• A programação da assistência farmacêutica• A programação do apoio diagnóstico• A agenda da equipe de saúde

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Elaboração da programação de ações por ciclo de vida e/ou condição crônica, utilizando a planilha eletrônica de programação• Definição dos critérios gerais e normas do município para elaboração da agência de saúde das equipes nas UBS• Elaboração das agências por UBS• Apresentação e aprovação da programação e agenda pelo Secretário Municipal de Saúde e pelo CMS• Sistematização da programação a nível microrregional

OFICINA 5ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

OBJETIVOS

PRODUTOS

• Critérios para identificação dos sinais de alerta• Classificação de risco dos usuários• A implantação do Protocolo de Triagem de Manchester: formação dos profissionais, espaço físico e fluxos de at-endimento, medicamentos e equipamentos necessários.

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Implantação do Acolhimento com Classificação de Risco nas UBS• Capacitação das equipes na utilização do protocolo de Manchester• Sistematização do diagnóstico a nível microrregional

OBJETIVOS

PRODUTOS

OFICINA 6A ABORDAGEM FAMILIAR

• A relação equipe-família• O ciclo de vida da família• Practice, Firo, Conferência Familiar• Genograma

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Implantação dos instrumentos de abordagem familiar, minimamente o genograma• Sistematização a nível microrregional

27


OFICINA 8O SISTEMA DE APOIO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

OBJETIVOS

PRODUTOS

• Protocolo de exames laboratoriais relacionados à cartei-ra da APS• Utilização destes protocolos pelas equipes da APS nos municípios• Programar exames laboratoriais relacionados às linhas-guias de pré-natal, hipertensão e diabetes.• Organizar as fases pré-analíticas e pós-analíticas nas unidades de Saúde da APS.

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Programação dos exames laboratoriais pela equipe e no município.• Planejar a implantação dos protocolos clínicos dos exames laboratoriais nas equipes e no município;• Organizar fases pré e pós-analíticas do apoio diagnóstico na equipe e no município;• Sistematização a nível microrregional.

OFICINA 7O CONTRATO DE GESTÃO

OBJETIVOS

PRODUTOS

• Alinhamento conceitual sobre contratos de gestão• O ciclo da contratação• A contratualização das equipes de saúde• O sistema de incentivos

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Aprovação com relação à implantação do contrato de gestão• Definição do modelo de contratualização e estratégia de implantação• Implantação do contrato de gestão• Sistematização a nível microrregional

OFICINA 9O PRONTUÁRIO DA FAMÍLIA

OBJETIVOS

PRODUTOS

• Conceito, funções, aspectos ético-legais• O Manual do Prontuário de Saúde da Família• Objetivo, funcionalidade, estrutura

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Implantação dos formulários do prontuário de saúde da família:• Cadastro familiar• Acompanhamento familiar• Primeira consulta e consulta subseqüente da criança, adolescente, adulto, gestante e idoso• Atendimento de urgência, avaliação e classificação de risco, consulta e tratamento• Avaliação clínica e monitoramento individual• Sistematização a nível microrregional

28


OFICINA 10O MONITORAMENTO

OBJETIVOS

PRODUTOS

Nos períodos de dispersão, os facilitadores e os par ticipantes cumprirão as tarefas específicas de cada etapa:

• no período de dispersão das oficinas microrregionais, os facilitadores deverão realizar as oficinas municipais, segundo cronograma e local definidos no início do percurso;

• no período de dispersão das oficinas municipais, os técnicos dos municípios deverão realizar as tarefas específicas de cada oficina que dizem respeito à mobilização (de toda a equipe, da SMS, de outras secretarias municipais, dos conselhos locais ou municipais de saúde) e implantação dos instrumentos do PD.

A primeira atividade da oficina será sempre destinada à apresentação do trabalho realizado durante o período de dispersão. A última atividade corresponderá ao planejamento do período de dispersão subseqüente.

2.3.7. A institucionalização do PDAPS

A proposta do PD deverá ser apresentada e discutida na CIB microrregional como a estratégia de implantação do projeto Saúde em Casa, em cumprimento do Item 2.5 do Termo de Compromissos assinado pelos Gestores Municipais de Saúde com esta Secretaria de Estado de Saúde, que é parte da Resolução SES no 661, de 22 de março de 2005.

A CIB deverá aprovar uma deliberação sobre a implan tação do PDAPS nos municípios da microrregião e deverá fazer uma avaliação sistemática das ações programadas.

Os gestores deverão comprometer-se com a liberação dos profissionais designados como facilitadores para par ticipação nas oficinas microrregionais e nas oficinas municipais, assim como deverão comprometer-se com a liberação dos profissionais das equipes de saúde para participação nas oficinas de replicação.

Além disso, deve haver um compromisso dos gestores de manterem o quadro de profissionais, pelo menos durante o período de implantação do PD.

A participação dos profissionais nas oficinas de capacitação não deverá, em

• Alinhamento conceitual sobre monitoramento e av-aliação• A responsabilização da equipe• A planilha de monitoramento• A linha de base do PDAPS• O pacto pela saúde

• Repasse da oficina para as equipes de saúde• Definição da estratégia de monitoramento• Implantação da planilha de monitoramento• Sistematização a nível microrregional

29


momento algum, interromper o atendimento nas UBS.

O PD deverá também ser apresentado ao prefeito municipal e ao corpo técnico da secretaria municipal de saúde e outras secretarias, sendo esclarecidas e garantidas todas as condições para a sua operacionalização.

A seguir, o PD deve ser apresentado, discutido e aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde, sendo esclarecido o seu papel fundamental para esclarecimento à população re sidente nas áreas de abrangência das UBS quanto à nova forma de organização da assistência.

Também os Conselhos Locais de Saúde devem ser esclarecidos e envolvidos nas ações de implantação do PD.

O secretário municipal de saúde deverá publicar uma resolução sobre a implantação do PD no município, indicando o coordenador municipal, garantindo a participação dos profissionais nas oficinas microrregionais e municipais e determinando a aplicação de todos os instrumentos gerenciais no âmbito de atuação das equipes de saúde, de acordo com as orientações das oficinas.

2.3.8. A Metodologia Pedagógica utilizada para as Oficinas de implantação do PDAPS

A estrutura das Oficinas tem como princípio a articulação teoria e prática, ensino e serviço. Sua organização está sustentada na interdisciplinaridade e tem como eixos transversais, a ética, o processo saúde/doença, a comunicação, o trabalho de equipe e a ação educativa.

As atividades de ensino-aprendizagem são realizadas em (2) dois momentos denominados períodos de concentração e dispersão:

• O período de concentração - constituído por situações de reflexão sobre a prática – onde os participantes desenvolvem as seqüências das oficinas para criar, aprofundar, acrescentar e sistematizar o conhecimento teórico que sustenta a prática dos Técnicos Municipais de Saúde.

• O período de dispersão é o momento pedagógico de reorganização do processo de trabalho e caracteriza-se como efetivo exercício da função, considerando que a formação do participante acontece neste momento, em serviço.

• A dispersão é o desenvolvimento dos conteúdos das Oficinas dos Tutores / Facilitadores no território, culminando na construção / desenvolvimento dos instrumentos gerenciais.

2.3.8.1. O Currículo Integrado como Caminho Metodológico

Nos anos de 1990, a noção de competência se apresenta como o elemento provocador de mudanças e/ou instabilidade nas relações curriculares. Em contraposição à noção de disciplinas, a noção de competência deveria implicar a resolução de problemas e uma ação voltada para resultados, o que levaria a organização do currículo que não se apoiava a um conjunto de conhecimentos sistematizados, e sim, a um levantamento de competências

É necessário estudar e propor encaminhamentos necessários ao envolvimento, à construção e à sistematização do coletivo que se pretenda atender. Embora estejamos advogando uma abrangência coletiva ao trabalho, é preciso destacar que a adesão deve ser voluntária, pois não se faz mudança por decreto.(PIMENTA, ANASTASIOU, 2002. p. 110)

30


que sustentariam os conhecimentos necessários para o seu desenvolvimento (RAMOS, 2005).

A crítica à transmissão de conteúdos também se reflete na noção de competência, já que a referida estaria mais centrada na aprendizagem do que no ensino, oferecendo espaço para a construção de conhecimentos. Deste debate inicial é que surgem os “chavões” pedagógicos como Pedagogia de Projetos e Pedagogia da Problematização.

Na área da saúde, a adoção do Currículo Integrado (integração da relação ensino-serviço) está além da simples noção de competência. Segundo Ramos, a idéia de Currículo Integrado deve estar constantemente vinculada à finalidade da formação, ou seja, “possibilitar às pessoas compreenderem a realidade para além de sua aparência fenomênica” (2005:114). Nesta perspectiva, os conteúdos de ensino são conceitos e teorias que constituem síntese da apropriação histórica da realidade material e social pelo homem.

Ainda segundo Ramos (2005), alguns pressupostos filosóficos fundamentam a organização curricular nessa perspectiva:

1. O homem, um ser inserido dentro de um contexto social e relacional, influencia e é influenciado pelo meio ambiente em que vive dentro de um contexto social/político e econômico. O homem como um ser ativo, capaz de ser sujeito de sua própria ação. Assim, “[...] a história do conhecimento é a história do processo de apropriação social dos potenciais da natureza para o próprio homem, mediada pelo trabalho” (2005:114).

2. A realidade concreta é uma totalidade, síntese de múltiplas relações. Assim compreendemos o real como totalidade.

3. Compreensão do conhecimento como produção do pensamento pelo qual se apreende e se representam as relações que constituem e estruturam a realidade objetiva.

O caminho metodológico adequado para propiciar ao educando autonomia diante das demandas da realidade (integração ensino-serviço) precisa ser eminentemente ativo e participativo, pois uma metodologia passiva do tipo só expositiva não oportuniza ao educando atuar sobre o objeto (realidade, problemas e demandas) tornando-o apenas repetidor de procedimentos e ações previamente delineadas.

A metodologia adotada para as Oficinas de Implantação do PDAPS (ensino-serviço) fundamenta-se em uma concepção de aprendizagem geradora de reflexões, que possibilita ao aluno/profissional criar hipóteses de solução para problemas, de forma contextualizada, tornando-o capaz de construir o seu conhecimento de acordo com a demanda de sua realidade.

Donald Shon (2000) tem sido um dos grandes autores da atualidade que trabalham o conceito de profissional reflexivo. Porém, este não é um conceito novo no meio educacional. Outros autores, como John Dewey (1859-1952) e Paulo Freire (1921-1997) abordaram estas mesmas questões. Em seu conceito de profissional reflexivo, Shon (2000) propõe uma epistemologia da prática e sintetiza o seu pensamento pedagógico defendendo que a formação do profissional do futuro deve incluir um forte componente

31


de reflexão a partir de situações práticas reais. Segundo este autor, a via possível para um profissional se sentir capaz de enfrentar as situações sempre novas e diferentes com que vai deparar na vida real, é conhecê-las a partir da atividade prática.

Freire (1997), também aponta um pensar, um indagar constante como uma qualidade indispensável ao profissional. Assim, o processo de reflexão do profissional se inicia no enfrentamento de dificuldades que, normalmente o comportamento rotineiro de atuação não dá conta de superar. A instabilidade gerada perante uma situação leva-os a analisar as suas experiências, as dos colegas e buscar novas respostas. Porém, não se trata de rejeitar o conhecimento anterior, teórico e sistematizado, mas sim, a partir de um questionamento da realidade prática, buscar teorias e experiências anteriores que possam sustentar a indagação e direcioná-la para novas respostas.

Problematizar a realidade permite integrar teoria à prática social. A partir da identificação de problemas pode-se avançar no processo reflexivo, tendo como base a teoria para, assim, ampliar a compreensão do problema, elaborar soluções contextualizadas, exercitando, desta forma, a autonomia de pensamento e a tomada de decisões nos diversos contextos em que se atua. Além disso, proporciona também uma adequação do que se aprende às necessidades e demandas de um contexto, tornando a aprendizagem significativa para o aluno.

Neste percurso metodológico de ensino-aprendizagem o educador deve perceber o educando de forma a integrar o cognitivo, o afetivo e o psicomotor, priorizando a escuta em detrimento da emissão de informações, organizando o processo dialógico com base no respeito e aceitação do outro, facilitando a inclusão e a integração, motivando para a busca do saber expresso nas dimensões do saber-conhecer, saber-fazer, saber-ser e conviver. Isto possibilita avançar autonomamente no exercício da convivência solidária e da justiça comprometida com a construção da cidadania.

O percurso metodológico a partir de um Currículo Integrado se dará na seqüência abaixo:

1º) Acolhimento – organiza o cenário para aprendizagem e prepara o participante para o momento presente através da estimulação, motivação e sensibilização, integrando-o numa tarefa comum. É o momento em que se criam as bases com as quais se quer trabalhar, pondo em movimento as emoções e a compreensão capazes de criar no educando o interesse pelo saber-conhecer, saber-fazer e saber-ser e conviver em função dos objetivos educacionais propostos - momento de concentração;

2º) Reflexão sobre a prática – traz para o instante os saberes envolvidos na temática que se quer trabalhar, mobilizando-se conhecimentos prévios, destacando as similaridades e as diferenças no grupo, enriquecendo o debate - momento de concentração e dispersão;

3º) Identificação de problemas e limites da prática – esta é a fase de identificação de problemas subjetivos e objetivos que configuram a situação problema que envolve o tema do estudo - momentos de dispersão e concentração;

32


4º) Teorização – onde se avança na busca de informação para compreender mais profundamente a situação problema, gerando uma reflexão que integra teoria e prática. É nesse momento onde a teoria aparece efetivamente comprometida com a solução e transformação da prática - momento de concentração;

5º) Sistematização – é o momento da articulação coletiva de idéias, saberes, valores através do agrupamento e desvelamento de inter-relação entre estes, fazendo emergir um novo sentido para a prática - momento de concentração;

6º) Construção de soluções – esse é um momento onde se reserva ao educando a oportunidade de exercitar o aprendido, construindo soluções para o problema visando a transformação da prática - momento de dispersão;

7º) Avaliação da ação transformada – é a fase de consolidação do aprendido e da adequação exeqüível de forma criativa, através da análise dos momentos vividos, da qualidade das ações desenvolvidas e do sentir das pessoas envolvidas - momento de concentração e dispersão (CEARÁ, 2005:15-16).

Este percurso metodológico é representado da seguinte forma na aplicação de um Currículo Integrado:

Nos momentos citados serão utilizadas prioritariamente técnicas e dinâmicas grupais, tais como: dinâmicas de aprendizagem, reflexão, integração e conhecimento, bem como, vivências, técnicas de trabalho em grupos, tais como: simulações, debates, exposições dialogadas, estudos de casos, estudo bibliográfico e escrita individual e coletiva.

Entendemos que o êxito desse processo depende de uma condução didático-pedagógica, isto é, da capacidade do educador de manejar o trabalho grupal sem abandonar o respeito às individualidades de cada educando, garantindo o envolvimento e a participação de todos.

Este Guia destina-se à formação do Tutor / Facilitador da Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde. Do ponto de vista pedagógico, está fundamentado em concepções filosóficas crítico-reflexivas que têm como eixos norteadores:

• Aprender a aprender que engloba aprender a conhecer, aprender a fazer e aprender a ser;

• A autonomia e o discernimento, no âmbito de sua competência, para assegurar a integralidade, a eqüidade, a qualidade e a humanização das ações prestadas ao indivíduo, à família e à comunidade;

Prática

Reflexão/problematização da prática

Teoria

Reorganização da prática = Currículo ensino-serviço.

33


• A integração teoria e prática;

• A articulação do processo ensino-aprendizagem e do trabalho em saúde;

• Atitudes e valores éticos orientados para a cidadania e para a solidariedade.

3. Orientações Operacionais para o Tutor / Facilitador

A condução das oficinas será de responsabilidade do tutor universitário para as oficinas microrregionais e do facilitador para as oficinas municipais.

As oficinas deverão ser realizadas em local adequado, com salas de apoio para realização dos grupos.

O material necessário para as oficinas - computador e data show (se disponível), flip-chart, papel kraft, pincéis e calculadora – serão providenciados pelos coordenadores microrregional e municipal.

Serão utilizados guias de estudo específicos: o guia do facilitador e o guia do participante. O guia do facilitador, além do conteúdo do guia do participante, apresenta orientações sobre as várias atividades das oficinas, comentários, referências bibliográficas e dicas para o facilitador. A elaboração e impressão dos guias de estudo será de responsabilidade da ESP- MG.

Preparação:

• O local escolhido deve estar organizado de forma adequada para receber os participantes. Devem ser providenciados espaços para que os grupos realizem suas atividades de forma confortável, sem prejuízo para os outros grupos.

• Os recursos necessários (bloco de anotações, canetas, calculadora, computador, data-show ou outro material para exposição dos temas) devem ser providenciados previamente.

Para iniciar a oficina:

• Dê as boas-vindas aos participantes, inicie a conversa falando que esta é a primeira de um conjunto de 10 Oficinas: Redes de Atenção à Saúde, Análise da APS, Diagnóstico Local, Programação Local e Municipal, A organização da atenção à demanda espontânea, Abordagem Familiar, Contrato de Gestão, A assistência farmacêutica, Prontuário da Família, Monitoramento.

• Esclareça que durante esse intervalo (período de Dispersão) os profissionais para quem se está realizando a oficina serão responsáveis por levar essas novas informações aos demais profissionais de sua equipe e de realizar as atividades previstas em cada módulo. Deixe bem claro que trata-se de uma oficina e não de um curso teórico na qual será implantada uma nova proposta de trabalho.

• Apresente os objetivos da oficina e sua programação, ressaltando que nesse primeiro módulo serão trabalhados os conceitos básicos sobre as Redes de Atenção à Saúde

34


• Aproveite a oportunidade para salientar os horários definidos na programação reforçando a necessidade de cumpri-los conforme previsto.

• Tenha o cuidado de passar a lista de freqüência (manhã e tarde), a fim de se fazer o registro de forma correta. As listas de presença deverão ser entregues ao Coordenador da Microrregional ao final do segundo dia da Oficina, assinada pelo Tutor/Facilitador.

Para realização dos trabalhos em grupo e das plenárias:

• Divida os grupos aleatoriamente de forma que cada grupo tenha de 6 a 8 participantes. Como sugestão, pode-se numerar cada grupo (ex. grupo 1, 2, 3 e 4) e cada pessoa na seqüência (1, 2, 3, 4, 1, 2, 3, 4...). Todas as pessoas que receberam o número 4 se agruparão para formar esse grupo e assim por diante.

• Oriente os grupos a sempre escolherem um coordenador e um relator para sistematizar as discussões e sua apresen tação. Deve haver alternância nestes papéis dentro do grupo. O coordenador tem a função de orientar e sistematizar as discussões, observando a adequação ao tema e questões propostas e o tempo definido para cada atividade.

• Os grupos devem responder às questões propostas, anotando as conclusões da discussão para apresentação em plenária.

• Na plenária, disponha os participantes de maneira a facilitar o diálogo entre eles, preferencialmente em semi-círculo.

• O relator deve apresentar as discussões do grupo, colocando-se de pé, diante de toda a turma e com uma postura persuasiva. Deve ser objetivo e respeitar o tempo programado.

• Caso a atividade possua mais de uma questão a ser discutida, cada grupo poderá ser encarregado de responder uma resposta, mas é importante deixar claro que todas as questões devem ser discutidas pelo grupo.

REFERÊNCIAS:

HAYDT, Regina Célia Cazaux. Curso de Didática Geral. 7. ed. São Paulo: Ática, 2004. 327 p.

MASETTO, Marcos Tarciso. Competência Pedagógica do Professor Universitário. São Paulo: Summus, 2003. 194 p.

PIMENTA, Selma Garrido; ANASTASIOU, Léa das Graças Camargos. Docência no ensino superior. São Paulo: Cortez, 2002. 279 p.

35


36


37


1. COMPETÊNCIAS

Ao final desta oficina espera-se que os participantes tenham desenvolvido sua capacidade para:

• Compreensão do Plano de Governo de Minas gerais para a Saúde 2007 – 2010 como orientador para o PDAPS;

• Compreensão da fundamentação teórica que orienta o desenho e a operacionalização das redes de atenção;

• Compreensão da organização dos sistemas de atenção à saúde;

• Compreensão dos fundamentos que dão base à construção de redes de atenção à saúde;

• Compreensão dos elementos que constituem uma rede de atenção à saúde;

• Compreensão dos modelos de atenção à saúde das redes de atenção à saúde;

• Utilização do processo de modelagem das redes de atenção à saúde;

• Compreensão da proposta de implantação da Rede de Atenção à Saúde na microrregião;

• Realização do alinhamento conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde;

• Realização da análise sobre a situação da Atenção Primária à Saúde (APS) no município;

• Realização do Plano de Fortalecimento da APS no município.

2. OBJETIVOS

No final desta oficina espera-se que os participantes tenham alcançado os seguintes objetivos:

• Relacionar as expectativas dos participantes com o propósito das oficinas do PDAPS;

• Compreender e apresentar o Plano de Governo de Minas Gerais, o Projeto Estruturador Saúde em Casa e o Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde;

• Promover a institucionalização e o compromisso dos técnicos e gestores dos municípios para com a implantação do PDAPS;

• Compreender a fundamentação teórica que orienta o desenho e a operacionalização das redes de atenção:

• A organização dos sistemas de atenção à saúde;

• Os fundamentos que dão base à construção de redes de atenção à saúde;

38


• Os componentes que constituem uma rede de atenção à saúde;

• Os modelos de atenção à saúde das redes de atenção à saúde;

• O processo de modelagem das redes de atenção à saúde.

• Compreender a proposta de e implantação das Redes de Atenção à Saúde da Gestante e da Criança e em Urgência e Emergência;

• Realizar alinhamento conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde;

• Realizar a análise sobre a situação da Atenção Primária à Saúde no município: cobertura e verificação dos princípios da APS;

• Realizar o Plano de Fortalecimento da APS no Município.

3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES

Esta oficina propõe uma nova proposta de trabalho e traz abordagens que propiciem o engajamento dos participantes no processo de aquisição dos novos conhecimentos que favoreçam a reflexão sobre seu contexto e o processo a ser desenvolvido nas suas atividades.

As estratégias educacionais a serem desenvolvidas têm por objetivo subsidiar os profissionais nas atividades a serem realizadas no período de dispersão do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde e durante o exercício de sua prática na gestão municipal.

As atividades do módulo estão articuladas em suas unidades de forma a auxiliar os participantes, no aprimoramento da prática profissional, que consistem em exercícios, trabalhos de grupo, mini-exposições, estudo dirigido, estudo de caso e trabalhos de campo.

Discussões estruturadas facilitarão a troca de experiências, e a construção de estratégias.

Os trabalhos de campo, realizados no período de dispersão, serão apresentados e avaliados no momento presencial no próximo módulo.

Este módulo tem uma carga horária total de 16 horas, distribuídas em dois dias de atividades.

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO

Este Módulo tem uma carga horária de 16 horas, distribuídas em: atividades de grupo, discussões em plenária, exposições e orientações para o período de dispersão.

39


1º DIA SUGESTÃO DE

HORÁRIOATIVIDADE METODOLOGIA

08:00 às 09:00 Atividade I - Introdução e Dinâmica InicialDinâmica de apresentação e discussão das expectativas

09:00 às 10:00 Atividade II - O Plano Diretor da APS Exposição dialogada

10:00 às 10:15 Intervalo

10:15 às 11:00 Atividade III - Os Sistemas de Atenção à Saúde Exposição dialogada

11:15 às 12:00Atividade IV - Os fundamentos para a construção e os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde

Trabalho em grupos / Estudo dirigido

12:00 às 14:00 Intervalo para almoço

14:00 às 14:30Atividade IV - Os fundamentos para a construção e os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde (continuação)

Plenária: relato dos grupos

14:30 às 15:45 Atividade V - Os modelos de atenção à saúde Exposição dialogada


16:00 às 18:00Atividade VI - As redes de atenção à saúde Viva Vida e Urgência e Emergência

Trabalho em grupos / Estudo de caso

2º DIA

SUGESTÃO DE HORÁRIO

ATIVIDADE METODOLOGIA

08:00 às 9:30 Atividade VII - A Atenção Primária à SaúdeEstudo dirigido: leitura conjunta do texto de fundamentação teórica

9:30 às10:00 Atividade VIII - A APS no município de São LucasTrabalho em grupos / Estudo de caso: Cobertura APS


10:15 às 12:00Atividade VIII - A APS no município de São Lucas (continuação)

Trabalho em grupos / Estudo de caso: Verificação dos princípios da APS e Plano de Fortalecimento da APS

12:00 às 14:00 Intervalo para almoço

14:00 às 15:30Atividade VIII - A APS no município de São Lucas(continuação)

Trabalho em gruposPlenária: relato dos grupos


15:45 às 16:30 Atividade IX - O período de dispersãoExposição dialogada sobre as atividades do período de dispersão.

16:30 às 17:45Atividade IX - O período de dispersão (continuação)

Planejamento das atividades do período de dispersão.

17:45 às 18:00Atividade X - Avaliação e encerramento da oficina

40


33

CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO

Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistemade avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE 6: Pré-Teste

30 minutos

Objetivo

Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serãoabordados nesta semana.

Material

Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.

Desenvolvimento

1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo deavaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas queserão abordados na etapa;

2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certoou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;

3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.

Fechamento

Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possapassar para seu caderno de atividades

AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1

Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______

Leia com atenção o seguinte caso:

1 Caso extraído de: CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário deSaúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública doCeará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação emSaúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).

Manual do Docente.pmd 24/1/2008, 11:3233

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




1º Dia

ATIVIDADE I – INTRODUÇÃO E DINÂMICA INICIAL

Tempo estimado: 1 hora

Objetivos:

• Saudar os participantes e apresentar a oficina;

• Apresentar os participantes e levantar as suas expectativas;

• Apresentar os objetivos da oficina;

• Explicar a metologia de trabalho;

• Relacionar as expectativas dos participantes com o propósito das oficinas do PDAPS;

• Pactuar compromissos que garantam o bom andamento da oficina.

Desenvolvimento:

• Leitura e discussão das competências a serem desenvolvidas, dos objetivos e da programação da oficina;

• Formar um grande círculo para que todos possam se ver reciprocamente;

• Solicitar que cada participante se spresente (nome, município, formação, função) e, de maneira sucinta relate as suas expectativas com relação ao PDAPS (motivação, dificuldades relacionadas ao trabalho da equipe de saúde, etc);

• No final, o tutor ou facilitador deve fazer uma síntese, correlacionando as expectativas relatadas com os temas e objetivos de aprendizagem das oficinas.

ATIVIDADE II – O PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Tempo estimado: 1 hora

Objetivos:

• Apresentar o Plano de Governo de Minas Gerais, o Projeto Estruturador Saúde em Casa e o Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde;

• Promover a institucionalização e o compromisso dos técnicos e gestores dos municípios para a implantação do PDAPS.

41


Desenvolvimento:

• Exposição dialogada sobre o Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde chamando a atenção para os seguintes aspectos:

• A inserção do PDAPS como principal estratégia do Projeto Estruturador Saúde em Casa, através do qual o município é beneficiado com outras ações e incentivos;

• A estratégia de implantação do PDAPS através da parceria com as Universidades;

• A metodologia dos momentos presenciais e de dispersão intercalados;

• A andragogia, ou método educacional para adultos;

• O tema das oficinas e os instrumentos de gestão da atenção à saúde;

• As fases de implantação do PDAPS no estado e público de profissionais de saúde beneficiado diretamente.

• Na Oficina de FACILITADORES, após o término da exposição dialogada sobre o PDAPS, os tutores devem apresentar o Termo de Compromisso que deve ser assinado por cada facilitador.

ATIVIDADE III: OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE

Objetivo:


• A organização dos sistemas de atenção à saúde.

Desenvolvimento:

• Exposição dialogada sobre “Os sistemas de atenção à saúde”.

TEXTO DE APOIO

OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE 3

Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização Mundial da Saúde como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e manter as saúde de uma população (World Health Organization, 2000). Daí que os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais, organizadas deliberadamente, para responder às necessidades, demandas e representações das populações, em determinada sociedade e em certo tempo.

Os sistemas de atenção à saúde apresentam os seguintes objetivos:

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




Tempo estimado: 45 minutos

3 Texto do livro: MENDES,E.V. - SUS, mudar para avançar (NO PRELO)

42


I. O alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma eqüitativa; II. A garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; III. O acolhimento humanizado de todos os cidadãos; IV. A garantia da prestação de serviços efetivos e de qualidade; V. A garantia da prestação de serviços com eficiência (Mendes, 2002).

Os sistemas de serviços de saúde podem apresentar-se, na prática social, por meio de diferentes formas organizacionais. Na experiência internacional contemporânea, a tipologia mais encontrada é de sistemas fragmentados e redes de atenção à saúde.

Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, forte mente hegemônicos, são aqueles que se (des)organizam atra vés de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e que, por conseqüência, são inca pazes de prestar uma atenção contínua à população. Em geral, não há uma população adscrita de responsabilização. Neles, a atenção primária à saúde não se comunica fluidamente com a atenção secundária à saúde e, esses dois níveis, tam bém não se comunicam com a atenção terciária à saúde. Dife ren temente, os modelos integrados de atenção à saúde são aqueles organizados através de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde que presta uma assistência contínua e inte gral a uma população definida, com comunicação fluida entre os diferentes níveis de atenção à saúde.

Além da organização por componentes isolados ou por uma rede integrada - o que carac te riza mais fortemente os nomes de fragmentação e de redes de atenção à saúde -, essas formas alternativas de organização dos sistemas de atenção à saúde apresentam outra diferença marcante, dada pelos fundamentos conceituais as sustentam.

Nos modelos fragmentados de atenção à saúde, vige uma visão de uma estrutura hierárquica, definida por níveis de “complexidades” crescentes, e com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis. Esta concepção de sistema hierarquizado, organizado por níveis de atenção segundo uma complexidade crescente, tem sérios problemas. Ela fundamenta-se num conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a atenção primária à saúde é menos complexa do que a atenção nos níveis secundário e terciário. Tal visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalização da atenção primária à saúde e a uma sobrevalorização, seja material, seja simbólica, das práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são exercitadas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde.

Nas redes de atenção à saúde, essa concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde. Assim, nas redes de atenção à saúde não há uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma re de horizontal de pontos de aten ção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os obje tivos das redes de atenção à saúde. Apenas se diferenciam pe las diferentes densidades tec no lógicas que caracterizam os diversos pontos de atenção à saúde.

43


A figura a seguir procura ilustrar essa mudança de um sistema hierárquico,

nos níveis de atenção primária, secundária e terciária à saúde, para uma

rede horizontal integrada, organizada a partir de um centro de comunicação,

o ponto da atenção primária à saúde, representado pelo círculo central.

A.C.

MédiaComplexid.

Atenção Primária

APS

FIGURA 1: Do Sistema Piramidal Hierárquico para a Rede de Atenção à Saúde Poliárquica

A figura acima aponta para mudança radical da organização dos sistemas de

atenção à saúde que não pode se limitar a uma inversão destes sistemas,

como é proposto freqüentemente. Porque não se trata, apenas, de inverter

a forma piramidal, mas de subvertê-la, substituindo-a por uma outra forma

organizacional, de qualidade inteiramente distinta, a rede poliárquica de

atenção à saúde.

Ademais, o dilema entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção

à saúde contém dois modos alternativos de organizar os serviços de

saúde: sistemas voltados para a atenção às condições agudas, inerentes à

fragmentação, ou sistemas voltados para a atenção às condições agudas e

crônicas, as redes de atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados

de atenção à saúde focam-se na atenção às condições agudas; ao contrário,

as redes de atenção à saúde voltam-se para as condições crônicas, mas

atendendo, concomitantemente, às condições agudas.

Uma análise mais detalhada das diferenças entre os sistemas fragmentados

e as redes de atenção à saúde é feita no quadro a seguir:

44


sistemas voltados para a atenção às condições agudas e crônicas, as redes de

atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados de atenção à saúde focam-

se na atenção às condições agudas; ao contrário, as redes de atenção à saúde

voltam-se para as condições crônicas, mas atendendo, concomitantemente, às

condições agudas.

Uma análise mais detalhada das diferenças entre os sistemas fragmentados

e as redes de atenção à saúde é feita na tabela a seguir:

TABELA 1: AS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS E DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Forma de organização Hierarquia Poliarquia

Coordenação da atenção Inexistente Feita pela atenção primária

Comunicação entre os

componentes

Inexistente Feita por sistemas logísticos

eficazes

Foco Nas condições agudas por

meio de unidades de pronto

atendimento

Nas condições agudas e crônicas

por meio de uma rede integrada d

pontos de atenção à saúde

Objetivo Objetivos parciais de diferentes

serviços e resultados não

medidos

Objetivos de melhoria da saúde de

uma população com resultados

clínicos e econômicos medidos

População Voltado para indivíduos

isolados

População adscrita dividida por

subpopulações de risco e sob

responsabilidade da rede

Sujeito Paciente que recebe

prescrições dos profissionais de

saúde

Agente co-responsável pela própria

saúde

A forma da ação do sistema Reativa, acionada pela

demanda dos pacientes

Proativa, baseada em planos de

cuidados de cada usuário realizado

conjuntamente pelos profissionais e

pelos usuários

Ênfase das intervenções Curativas e reabilitadoras sobre

doenças ou condições

estabelecidas

Promocionais, preventivas,

curativas, cuidadoras, ou

reabilitadoras sobre determinantes

sociais da saúde, sobre fatores de

risco e sobre as doenças ou

condições estabelecidas

Modelo de atenção Fragmentado por ponto de

atenção à saúde, sem

estratificação de riscos e

voltado para as doenças ou


Integrado, com estratificação dos

riscos, e voltado para os

determinantes sociais da saúde, os

fatores de riscos e as doenças ou


Planejamento Planejamento da oferta,

definido pelos interesses dos

prestadores

Planejamento da demanda definido

pelas necessidades de saúde da

população adscrita

Ênfase do cuidado Nos profissionais de saúde,

especialmente nos médicos

Na relação entre equipes

multiprofissionais e os usuários e

suas famílias e com ênfase no

autocuidado orientado

Conhecimento e ação

clínicas

Concentradas nos profissionais,

especialmente médicos

Partilhado por equipes

multiprofissionais e usuários

Tecnologia de informação Fragmentada, pouco acessível

e com baixa capilaridade nos

componentes das redes

Integrada a partir de cartão de

identidade dos usuários e dos

prontuários eletrônicos e articulada

em todos os componentes da rede

Organização territorial Territórios político-

administrativos definidos por

lógica política

Territórios sanitários definidos pelos

fluxos sanitários da população em

busca de atenção

Sistema de financiamento Financiamento por

procedimentos em pontos de

atenção à saúde isolados

Financiamento por valor global ou

por capitação da rede

Participação social Participação social passiva e a

comunidade vista como

cuidadora

Participação social ativa por meio

de conselhos de saúde com

presença na governança da rede

As lógicas subjacentes aos sistemas alternativos são dadas pelas singularidades da

atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características singulares das

condições agudas e crônicas, seus manejos, pelos sistemas de saúde, são inteiramente

diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde

contemporânea consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das

condições agudas, ou seja, através de tecnologias destinadas a responder aos momentos

agudos dos agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das condições

crônicas, autopercebidos pelas pessoas -, através da atenção à demanda espontânea,


Modelo de atenção Fragmentado por ponto de

atenção à saúde, sem

estratificação de riscos e

voltado para as doenças ou


Integrado, com estratificação dos

riscos, e voltado para os

determinantes sociais da saúde, os

fatores de riscos e as doenças ou


Planejamento Planejamento da oferta,

definido pelos interesses dos

prestadores

Planejamento da demanda definido

pelas necessidades de saúde da

população adscrita

Ênfase do cuidado Nos profissionais de saúde,

especialmente nos médicos

Na relação entre equipes

multiprofissionais e os usuários e

suas famílias e com ênfase no

autocuidado orientado

Conhecimento e ação

clínicas

Concentradas nos profissionais,

especialmente médicos

Partilhado por equipes

multiprofissionais e usuários

Tecnologia de informação Fragmentada, pouco acessível

e com baixa capilaridade nos

componentes das redes

Integrada a partir de cartão de

identidade dos usuários e dos

prontuários eletrônicos e articulada

em todos os componentes da rede

Organização territorial Territórios político-

administrativos definidos por

lógica política

Territórios sanitários definidos pelos

fluxos sanitários da população em

busca de atenção

Sistema de financiamento Financiamento por

procedimentos em pontos de

atenção à saúde isolados

Financiamento por valor global ou

por capitação da rede

Participação social Participação social passiva e a

comunidade vista como

cuidadora

Participação social ativa por meio

de conselhos de saúde com

presença na governança da rede

As lógicas subjacentes aos sistemas alternativos são dadas pelas singularidades da

atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características singulares das

condições agudas e crônicas, seus manejos, pelos sistemas de saúde, são inteiramente

diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde

contemporânea consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das

condições agudas, ou seja, através de tecnologias destinadas a responder aos momentos

agudos dos agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das condições

crônicas, autopercebidos pelas pessoas -, através da atenção à demanda espontânea,

QUADRO 1: As características diferenciais dos Sistemas Fragmentados e das Redes de Atenção à Saúde

45


As lógicas subjacentes aos sistemas alternativos são dadas pelas singularidades da atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características singulares das con dições agudas e crônicas, seus manejos, pelos sistemas de saúde, são inteiramente diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde contemporânea consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja, através de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das condições crônicas, autopercebidos pelas pessoas -, através da atenção à deman da espontânea, principalmente, em unidades de pron to aten dimento ou de internações hospitalares de urgência ou emergência. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos silenciosos dos agravos quando as condições crônicas insidiosamente evoluem. É o que se vê na figura a abaixo:

ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA

TEMPO

B1

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

ATENÇÃO HOSPITALAR

ATENÇÃOPRIMÁRIA

B

A1

A

ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA

TEMPO

B1

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

ATENÇÃO HOSPITALAR

ATENÇÃOPRIMÁRIA

B

A1

A

FIGURA 2: As Lógicas de Atenção às Condições Agudas e Crônicas

A figura anterior mostra o curso hipotético da severidade de uma doença em uma pessoa portadora de uma doença crônica. A região inferior, da base do gráfico até a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser gerido rotineiramente pela atenção primária à saúde; o espaço entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser enfrentado pela atenção ambulatorial especializada; finalmente, o espaço superior à linha B representa, em deter minado tempo, o grau de severidade da doença que necessita de internação hospitalar. Suponha-se que se represente a atenção a um portador de diabetes. Pela lógica da atenção às condições agudas, essa pessoa quando se sente mal ou quando agudiza sua doença, aciona o sistema e é atendida, no pronto atendimento ambulatorial (ponto X); num segundo momento, descompensa e é internada num hospital (ponto Y). Contudo, nos intervalos não tem uma atenção contínua e proativa sob a coordenação da equipe da atenção primária à saúde. Esse sistema de atenção – o sistema fragmentado de atenção às condições agudas -, ao final de um período longo de tempo, determinará resultados sanitários desastrosos. Esse portador de diabetes caminhará, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputação de extremidades etc. A razão disso é que esse sistema só atua sobre as doenças e condições já estabelecidas, em momentos de

46


manifestações clínicas exuberantes, auto-percebidas pelos “pacientes”, desconhecendo os determinantes sociais, os fatores de riscos e os riscos fisiológicos. Por isso, é imprescindível mudar, radicalmente essa lógica, implantando-se uma rede de atenção à saúde que, além de responder aos momentos de agudização das condições crônicas nas unidades de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, faça um seguimento contínuo e proativo dos portadores de condições crônicas, sob a coordenação da equipe da atenção primária à saúde e com o apoio dos serviços de atenção secundária e terciária da rede de atenção, atuando, equilibradamente, sobre os determinantes, sobre os riscos e, também, sobre os danos e doenças.

Ainda que os resultados do sistema fragmentado de atenção às condições agudas sejam desastrosos, ele conta com o apoio forte dos decisores políticos e da população em geral que é sua grande vítima.

Os resultados dessa forma de atenção das condições crônicas através de modelos de atenção à saúde voltados para a atenção a eventos agudos são dramáticos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: há oito milhões de portadores de diabetes com diagnóstico da doença e outros tantos sem diagnóstico; 35% dos portadores de diabetes desenvolvem nefropatias, 58% doenças cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os portadores de diabetes têm cinco vezes mais chances que os não portadores de diabetes de apresentar um acidente vascular cerebral; aproximadamente 15% dos portadores de diabetes sofrem algum tipo de amputação de extremidade; há 144.000 mortes prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e uma incapacitação total de 951.000 pessoas; a produtividade anual é sete mil dólares menor nos portadores de diabetes em relação aos não portadores de diabetes; um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade de aposentar-se precocemente que um não portador de diabetes; a carga econômica anual do diabetes foi estimada em torno de 90 bilhões de dólares; e um portador de diabetes custa anualmente, ao sistema de serviços de saúde, 11.157 dólares comparado com 2.604 dólares para não portadores de diabetes (Barr, Bouwman e Lobeck, 1996).

Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos portadores de diabetes através de modelos fragmentados de atenção à saúde, voltados para as condições agudas, está no fato de que o custo de um único episódio de internação por diabetes corresponde a uma atenção contínua ambulatorial de 10 a 20 de portadores de diabetes durante um ano (England, Grant e Sancho, 1997).

A razão desses precários resultados está num completo divórcio entre uma situação epidemiológica de dupla carga das doenças, com alta prevalência de condições crônicas e um sistema de atenção fragmentado, voltado para a atenção às condições agudas.

A incoerência entre a situação de saúde mineira e o sistema fragmentado de atenção à saúde praticado configura a crise fundamental do sistema de saúde no estado. Essa crise só será superada com a substituição do sistema fragmentado por redes de atenção à saúde.

As redes de atenção à saúde são organizações poli árquicas de um conjunto de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada po pu lação, coordenada pela atenção primária à saúde, prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa

47


e com responsabilidade sanitária e econômica sobre esta população. Desta definição emergem os conteúdos básicos das redes de atenção à saúde: têm uma responsabilidades sanitárias e econômicas inequívoca por sua população; são organizadas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde; implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; implicam a atenção integral com inter venções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; operam sob coordenação da atenção primária à saúde; e prestam atenção oportuna, em tempo e lugares certos e com a qualidade certa.

As redes de atenção à saúde constituem-se de três ele mentos fundamentais: uma po pulação, componentes das redes e modelo de atenção à saúde.

A população de respon sabilidade das redes vive em ter ritórios sanitários singulares, or ganiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em sub-populações por riscos sócio-sanitários.

Os componentes das redes de atenção à saúde são: os pontos de atenção à saúde; o centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde; os sistemas de apoio (sistema de assistência farmacêutica, sistema de apoio diagnóstico e terapêutico e sistemas de informação em saúde); os sistemas logísticos (cartão de identificação dos usuários, prontuário eletrônico único, central de regulação e sistema de transporte sanitário); e o sistema de governança.

O modelo de atenção à saúde é o sistema lógico que permite funcionamento das redes de atenção à saúde.

REFERÊNCIAS

BANCO MUNDIAL. Enfrentando o desafio das doenças não transmissíveis no Brasil. Brasília, Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento do Brasil, 2005.

BARR, C.E., BOUWMAN, D.I. & LOBECK, F. - Disease state considerations. In: TODD, W.E. & NASH, D. – Disease management: a systems approach to improving patients outcomes. Chicago, American Hospital Publishing Inc., 1996.

ENGLAND, R., GRANT, K. & SANCHO, J. - Health sector reform: a toolkit for communication. London, Institute for Health Sector Development, 1997.

MENDES, E.V. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.

48


ATIVIDADE IV – OS FUNDAMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO E OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos

Objetivos:

• Apresentar a fundamentação teórica que orienta o desenho e a operacionalização das redes de atenção:

• Os fundamentos que dão base à construção de redes de atenção à saúde;

• Os componentes que constituem uma rede de atenção à saúde.

Desenvolvimento:

• Dividir em grupos, nomear um coordenador e um relator.

• Ler o texto de apoio “Os fundamentos para a construção e os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde no SUS” em voz alta, dando oportunidade para todos os participantes do grupo.

• Em seguida, responder as seguintes questões:

» 1. Em seu município, na sua microrregião, o sistema de serviços de saúde está organizado em rede de atenção à saúde? Comente.

» 2. A atenção primária à saúde cumpre os seus papéis na rede de atenção?

» 3. Os hospitais estão organizados e dimensionados de forma a atender os princípios do acesso, economia de escala e de escopo? Justifique.

» 4. Os sistemas de apoio e logísticos estão organizados e dimensionados adequadamente? Justifique.

» 5. Em sua microrregião ou na macrorregião, para a organização das redes de atenção, os conceitos de inte gração horizontal e vertical são aplicáveis?

» 6. Como é a atuação do sistema de governança vigente? Ele enfrenta adequadamente os problemas de saúde existentes? Justifique.

» 7. Quais são os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde. Comente cada um deles.

• Cada relator terá 10 minutos para a apresentação das conclusões do grupo em plenária.

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




49


4MENDES, E.V. – As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2008.

TEXTO DE APOIO OS FUNDAMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO E OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO

À SAÚDE NO SUS4

1. Os fundamentos para a construção das redes de atenção à saúde

As redes de atenção à saúde, como outras formas de produção econômica, podem ser organizadas em arranjos produtivos híbridos que combinam a concentração de certos serviços com a dispersão de outros. Em geral, os serviços de atenção primária à saúde, devem ser dispersos; ao contrário, serviços de maior densidade tec nológica, como hospitais, uni dades de processamento de exames de patologia clínica, equipamentos de imagem etc, tendem a ser concentrados (World Health Organization, 2000).

O modo de organizar as redes de atenção à saúde define a singularidade de seus processos descentralizadores frente a outros setores so ci ais. Os serviços de saúde estru turam-se numa rede de pontos de atenção à saúde, composta por equipamentos de diferentes densidades tecno ló gi cas que devem ser distribuídos espacialmente, de forma ótima. Essa distribuição ótima vai re-sultar em eficiência, efetividade e qualidade dos serviços.

Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de atenção à saúde determinam, dialeticamente, a lógica fundamental da organização racional das redes de atenção à saúde.

Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que não se beneficiam de economias de escala, para os quais há recursos suficientes e em relação aos quais a distância é fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente, os serviços que devem ser concentrados são aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os recursos são mais escassos e em relação aos quais a distância tem menor impacto sobre o acesso (Mendes, 2001).

As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo diminuem, à medida em que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo prazo um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis. As economias de escala são mais prováveis de ocorrer quando os custos fixos são altos relativamente aos custos variáveis de produção, o que é comum nos serviços de saúde. A teoria econômica assume que as relações entre custos médios e tamanho de certos equipamentos de saúde tendem a assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais de custos, de tal forma que além de um determinado volume crítico, os custos médios de longo prazo começam a elevar-se, configurando uma situação de deseconomia de escala. Portanto, a busca de escala é uma condição imprescindível para um sistema de saúde eficiente.

Um exame da literatura universal identificou, apro ximadamente, cem estudos

50


que mostram evidências de economias de escala em hospitais. E revelaram que as economias de escala só podem ser encontradas em hospitais de mais de 100 leitos, que o tamanho ótimo dos hospitais pode estar entre 100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vão tornar-se importantes em hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997).

Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de atenção à saúde é a disponibilidade ou o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos, sejam humanos, sejam físicos, devem ser concentrados; ao contrário, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Por exemplo, é comum concentrarem-se os médicos superespecializados e desconcentrarem-se os médicos de família que são mais numerosos.

Um dos objetivos fundamentais dos serviços de saúde é a qualidade. Os serviços de saúde têm qualidade quando são prestados em consonância com padrões ótimos pré-definidos; são submetidos a medidas de performance nos níveis de estrutura, processos e resultados; são ofertados para atender às necessidades dos usuários; implicam pro gramas de controle de qualidade; são seguros par a os profissionais de saúde e para os usuários fazem-se de forma humanizada; e sa tisfazem às expectativas dos usuários (Dlugacz, Restifo & Greenwood (2004).

Uma singularidade dos serviços de saúde é que parece haver uma re lação estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Esta relação estaria ligada a uma crença generalizada de que serviços de saúde ofertados em maior volume são mais prováveis de apresentar me-lhor qualidade; nessas con dições, dentre outras razões, os profissionais de saúde estariam melhor capacitados a realizar os serviços de saúde (Bunker, Luft e Enthoven, 1982). Por isso, os compradores públicos de saúde, devem analisar o tamanho dos serviços e o volume de suas operações como uma proxy de qualidade.

Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou à regionalização e concentração de certos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas abertas só podem ser realizadas em hospitais que façam, no mínimo, 600 operações anuais (Banta e Bos, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria dos países ricos, há uma crescente concentração de hospitais, em busca de escala e qualidade (Ferguson, Sheldon e Posnett, 1997).No Brasil verificou-se uma associação inversa entre volume de cirurgias cardíacas e taxas de mortalidade por essas cirurgias (Noronha et alii, 2003).

Diante dessas evidências, as redes de atenção à saúde devem configurar-se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentração e de dispersão dos diferentes pontos de atenção à saúde.

Contudo, esses fatores devem estar em equilíbrio com o critério do acesso aos serviços. O acesso aos serviços de saúde está em função de quatro variáveis: o custo de oportunidade da utilização dos serviços de saúde; a severidade percebida da condição que gera a necessidade de busca dos serviços; a efetividade esperada dos serviços de saúde; e a distância dos serviços de saúde. Outras condições sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade, menor a severidade da condição, menos clara a percepção da efetividade e maior a distância, menor será o acesso aos serviços de saúde.

51


Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas evidências (Carr-Hill, Place e Posnett, 1997): a utilização da atenção primária à saúde é sensível à distância, tanto para populações urbanas quanto rurais, sendo isso particularmente importante para serviços preventivos ou para o manejo de doenças em estágios não sintomáticos; há evidência de uma associação negativa, também para serviços de urgência e emergência; não há evidência de associação entre distância e utilização de serviços de radioterapia e de seguimento de câncer de mama; não há associação entre distância e a acessibilidade a serviços hospitalares agudos.

Portanto, o desenho de redes de atenção à saúde faz-se, sobre os territórios sanitários, combinando, dinamicamente, de um lado, economia de escala, escassez relativa de recursos e qualidade dos serviços e, de outro, o acesso aos serviços de saúde. A situação ótima é dada pela concomitância de economias de escala e serviços de saúde de qualidade acessíveis aos cidadãos. Quando se der – como em regiões de baixa densidade demográfica -, o conflito entre escala e acesso, prevalece o critério do acesso. Assim, do ponto de vista prático, em algumas regiões brasileiras, as microrregiões estarão definidas por populações subótimas; assim, também, certos serviços operarão em deseconomias de escala porque não se pode sacrificar o direito do acesso aos serviços de saúde a critérios econômicos.

Na construção de redes de atenção à saúde devem ser observados os conceitos de integração horizontal e vertical. São conceitos que vêm da teoria econômica e que estão associados às cadeias produtivas.

A integração horizontal se dá entre unidades produtivas iguais, com o objetivo de aden sar a cadeia produtiva, e dessa for ma, obter ganhos de escala e, conseqüentemente, maior pro dutividade. É o caso das fusões de bancos ou de provedores de Internet.

A integração vertical, ao contrário, se dá entre unidades produtivas diferentes para configurar uma cadeia produtiva com maior agregação de valor. É o caso de uma empresa que começa com a mineração de ferro, depois agrega a produção de gusa, depois a produção de aço etc.

No desenvolvimento das redes de atenção à saúde os dois conceitos se aplicam.

A integração horizontal que objetiva promover o aden samento da cadeia produtiva da saúde, se faz por dois modos principais: a fusão ou a aliança estratégica. A fusão se dá quando duas unidades produtivas, por exemplo, dois hospitais, se fun dem num só, aumentando a escala pelo somatório dos leitos de cada qual e diminuindo custos, ao reduzir a um só alguns serviços administrativos anteriormente duplicados, como a unidade de gestão, a cozinha, a lavanderia etc. A aliança estratégica se faz quando, mantendo-se as duas unidades produtivas, os serviços são coordenados de modo a que cada uma se especialize numa carteira de serviços, eliminando-se a concorrência entre eles. Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para que as suas carteiras de serviços não sejam concorrentes, mas complementares, de forma a que o que um faz o outro não fará. Em geral, haverá também, na aliança estratégica, ganhos de escala e maior produtividade.

52


A integração vertical, nas redes de atenção à saúde, se faz através de um sistema de comunicação fluido entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gestão, todos os pontos de atenção à saúde, desde a atenção primária à atenção terciária à saúde, e comunicá-los através de sistemas logísticos potentes. Na integração vertical há uma forma especial, na saúde de geração de valor em cada nó da rede de atenção, o que se aproxima do conceito de valor agregado da economia.

2. Os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde

As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos: a população, a estrutura operacional ou os componentes das redes de atenção à saúde e o modelo de atenção à saúde.

2.1. A população

Não há possibilidade de se estruturar uma rede de atenção à saúde sem uma população adscrita. Esta população, nas redes de atenção à saúde privadas ou públicas, organizadas pelo princípio da competição gerenciada, prescindem de localização em territórios sanitários; ao contrário, as redes de atenção à saúde, organizadas pelo princípio da cooperação gerenciada, exigem a territorialização, ou seja, a construção de espaços/população, como é o caso do SUS.

Nestas últimas, a população de responsabilidade das redes de atenção à saúde vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em sub-populações por riscos sócio-sanitários. Assim, a população total de responsabilidade de uma rede de atenção à saúde deve ser totalmente conhecida e registrada num sistema de informação potente. Mas não basta o conhecimento da população total: ela

FIGURA 1: Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde

deve ser subdividida em subpopulações por fatores de risco e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas.

53


2.2. A estrutura operacional das redes de atenção à saúde

A estrutura operacional das redes de atenção à saúde materializa-se em cinco componentes: os pontos de atenção à saúde secundários e terciários; o centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos; e o sistema de governança da rede. É o que se vê na figura a seguir, com a exceção do sistema de governança que incide sobre todos os outros componentes.

2.3. Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários

Os nós das redes de atenção à saúde constituem-se dos pontos de atenção à saúde que são os lugares institucionais, onde se ofertam serviços de atenção secundária e terciária, produzidos através de uma função de produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: as unidades ambulatoriais especializadas; os centros de apoio psicossocial; as residências terapêuticas; os centros de especialidades odontológicas, o centros ambulatoriais especializados, os centros de enfermagem, os lares abrigados, os centros de convivência para idosos, os centros de atenção paliativa etc. Os hospitais, como organizações de alta densidade tecnológica e como organizações complexas, podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia e outros.

2.4. A atenção primária à saúde

O centro de comunicação da rede de atenção à saúde é o nó intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contra-fluxos do sistema de serviços de saúde, constituído pela atenção primária à saúde (unidade ou equipe de atenção primária à saúde). Para desempenhar seu papel de centro de comunicação da rede horizontal de uma rede de atenção à saúde, a atenção primária à saúde deve cumprir três papéis essenciais (Mendes, 2002b): o papel resolutivo, o de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; o papel organizador, relacionado com sua natureza de centro de comunicação, o de coordenar os fluxos e contra-fluxos das pessoas pelos diversos pontos de atenção à saúde; e o de responsabilização, o de co-responsabilizar-se pela saúde dos cidadãos em quaisquer ponto de atenção à saúde em que estejam.

2.5. Os sistemas de apoio

Os sistemas de apoio são os lugares institucionais das redes onde se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica e dos sistemas de informação em saúde. O subsistema de apoio diagnóstico e terapêutico envolve os serviços de diagnóstico por imagem, os serviços de medicina nuclear diagnóstica e terapêutica, a eletrofisiologia diagnóstica e terapêutica, as endoscopias, a hemodinâmica e a patologia clínica (anatomia patológica, genética, bioquímica, hematologia, imunologia e microbiologia e parasitologia).

54


O subsistema de assistência farmacêutica envolve uma organização complexa exercitada por um grupo de atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade englobando, portanto, intervenções relativas à programação de medicamentos, à aquisição de medicamentos, ao ar ma zenamento dos medicamentos, à distribuição dos medi camentos, à dispensação dos medicamentos e à farmacoeconomia, bem como ações de uso racional como os protocolos de medicamentos, a dispensação farmacêutica, a atenção far macêutica, a conciliação de medicamentos, a adesão aos tratamentos medicamentosos e a farmacovigilância. Os sis temas de informação em saúde englobam diferentes bancos de dados nacionais, regionais e locais.

2.6.Os sistemas logísticos

Um quarto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas logísticos. Os sistemas logísticos são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma organização racional dos fluxos e contra-fluxos de informações, produtos e usuários nas redes de atenção à saúde. Os principais sistemas logísticos das redes de atenção à saúde são os cartões de identificação dos usuários, os sistemas e acesso regulado à atenção à saúde, os prontuários clínicos e os sistemas de transportes sanitários.

O quinto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de governança das redes. A governança da rede envolve a definição de uma institucionalidade de gestão e o uso instrumentos gerenciais. A governança da rede é o arranjo organizativo interinstitucional que permite a governança de todos os componentes das redes de atenção à saúde, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situação e a obter resultados sanitários efetivos e eficientes nas regiões de saúde (macro e microrregiões).

2.7. O modelo de atenção à saúde

O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.

REFERÊNCIAS

ALETRAS,V., JONES, A & SHELDON, T.A – Economies of scale and scope. In: FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. – Concentration and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997.

BANTA, H.D. & BOS, M. – The relation between quantity and quality with coronary artery bypass surgery. Health Policy, 18: 1-10, 1991.

BUNKER, J.P., LUFT, H.S. & ENTHOVEN, A – Should surgery be regionalised? Surgical Clinics of North America, 62: 657-668, 1982.

CARR-HILL, R., PLACE, M. & POSNETT, J. – Access and the utilization of healthcare services. In: FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. – Concentration and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997.

55


DLUGACZ, Y.D., RESTIFO, A. & GREENWOOD, A. – The quality handbook for health care organizations: a manager´s guide to tools and programs. San Franscisco, John Wiley & Sons, 2004.

FERGUSON, B., TREVOR, A S. & POSNETT,J. – Introduction. In: FERGUSON, B., TREVOR, A S. & POSNETT,J. (Editors) – Concentration and choice in healthcare. London, FT Healthcare, 1997.

MENDES, E.V. – Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo II,2001.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – A regionalização da saúde: versão preliminar para discussão interna. Brasília, mimeo, 2004.

NORONHA, J.C. de – Avaliação da relação entre volume de procedimentos e a qualidade do cuidado: o caso da cirurgia coronariana. Cadernos de Saúde Pública, 19: 1781-1789, 2003.

WORLD HEALTH ORGANIZATION – The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva, WHO, 2000.

ATIVIDADE V: OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE


Objetivo:


• Os modelos de atenção à saúde das redes de atenção à saúde.

Desenvolvimento:

• Exposição dialogada sobre “Os modelos de atenção à saúde”.

TEXTO DE APOIO

O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE5

O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (Mendes, 2007a).

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




5 MENDES, E.V. – As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2008.

56


Os modelos de atenção à saúde são, em geral, aplicados às condições crônicas. Há, na literatura internacional, muitos deles: o modelo da atenção crônica (chronic care model) (Wagner, 1998); o modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas (Organização Mundial da Saúde, 2003); o modelo expandido da atenção às condições crônicas (Ministry of Health, 2003); o modelo de atenção social e à saúde do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (Scotland Health White Paper, 2003); o modelo da Kaiser Permanente; o modelo EverCare, o modelo Pfizer, o modelo de fortalecimento, o modelo da atenção guiada e muitos outros (Sing e Ham, 2006). Contudo, pelas evidências disponíveis, destacam-se três modelos: o da atenção crônica, o dos cuidados inovadores para as condições crônicas e o da Kaiser Permanente.

O modelo seminal é o da atenção crônica do qual derivam quase todos os demais. Os componentes deste modelo, definidos com base em evidências, são: os recursos e as políticas comunitárias, a organização da atenção à saúde, o desenho do sistema de prestação de serviços, o autocuidado apoiado, o sistema de apoio às decisões e os sistemas de informações clínicas. Para se implantar, com sucesso, uma rede de atenção à saúde, mudanças devem ser feitas nesses seis componentes. Esse modelo tem sido exaustivamente avaliado.

Uma revisão sistemática desenvolvida pela Colabo ração Cochrane sobre centenas de artigos, sugeriu um efeito sinérgico quando os componentes do modelo são combinados e um estudo avaliativo da Rand Corporation, realizado em mais de 40 organizações que implementaram o modelo nos Estados Unidos, concluiu que ele leva a melhores processos e resultados da atenção à saúde, incluindo resultados clínicos, satisfação dos pacientes e custos (Shortell et al., 2004); além disso, uma meta-análise (Tsai et al., 2005) feita com 112 estudos, concluiu que a adoção de, pelo menos, um dos componentes do modelo da atenção crônica promove melhorias nos processos e resultados da atenção em asma, diabetes, insuficiência cardíaca e depressão.

A Organização Mundial da Saúde (2003) preconiza o modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas, com suas origens no modelo de atenção às condições crônicas, mas que se propõe a melhorar a atenção à saúde em três níveis: o nível micro (indivíduos e famílias), o nível meso (organizações de saúde e comunidade) e o nível macro (políticas de saúde). Há evidências de que a aplicação do modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas tem impacto em alguns processos e resultados sanitários (Sing e Ham, 2006).

O modelo da Kaiser Permanente, desenvolvido, também, a partir do modelo de atenção às condições crônicas, conhecido como a pirâmide da Kaiser, estratifica as pessoas que usam a rede de atenção à saúde, em três níveis de complexidade: o nível 1, 70 a 80% de portadores de doenças simples que utilizam intensivamente o autocuidado apoiado; o nível 2, portadores de doenças complexas que são cuidados pela tecnologia de disease

57


management; e o nível 3, portadores de doenças de alta complexidade que são cuidados com a tecnologia de gestão de caso (case management). O modelo da Kaiser Permanente promove a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e diminui as internações hospitalares e as taxas de permanência nos hospitais (Wallace, 2005; Sing e Ham, 2006).

FIGURA 1: Modelo de atenção às condições crônicas

FONTE: Mendes (2007a)

Ainda que esses modelos não tenham sido aplicados, integralmente, na realidade brasileira, muitos de seus elementos estão presentes na experiência bem sucedida de implantação de redes de atenção à saúde no município de Curitiba. Um estudo avaliativo do Banco Mundial (World Bank, 2006) procurou entender porque este município obteve melhores resultados em relação a outras dez cidades brasileiras de perfis demográfico e sanitário semelhantes. Os resultados desse estudo, confrontados com os modelos de atenção às condições crônicas e com a pirâmide da Kaiser, mostram muitos elementos comuns.

A partir das semelhanças desses três modelos, Mendes (2007a) desenvolveu um modelo de atenção às condições crônicas para ser aplicado no SUS que tem sido discutido na proposta de redes de atenção à saúde de Minas Gerais. Este modelo está representado na figura a seguir:

O modelo de atenção às condições crônicas, estrutura-se em cinco níveis e em três componentes articulados: a população, os focos das intervenções de saúde e as intervenções de saúde.

No primeiro nível, opera-se com a população total de uma rede de atenção à saúde, com o foco nos determinantes sociais da saúde e por meio de intervenções de promoção da saúde. Os determinantes sociais da saúde são conceituados como as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou as características sociais dentro das quais a vida transcorre, ou seja, como as causas das causas (Comission on Social Determinants of Health, 2007).

Os principais determinantes sociais da saúde a serem considerados são: a acumulação de riscos no curso da vida, o emprego, a renda, a educação, a raça/etnicidade, a coesão social, o ambiente, a localização geográfica, os estilos de vida, a violência e a alimentação e têm como pano de fundo a questão da eqüidade (World Health Organization, 2003; Victora, 2006). As intervenções de promoção da saúde apresentam sinergias entre si, o que significa que devem ser realizadas sob a forma de projetos intersetoriais, sustentados pela vigilância dos determinantes sociais da saúde.

58


No segundo nível, opera-se com uma subpopulação da população total que está submetida a algum de fator de risco, entendido como uma característica ou atributo cuja presença aumenta a possibilidade de apresentar uma condição de saúde. Os principais fatores de riscos para as condições crônicas são: a idade, o tabagismo, o gênero, o sobrepeso ou obesidade, o sexo inseguro, o uso abusivo de drogas, o estresse, a hipertensão arterial, a intolerância à glicose e a depressão (Brasil 2005; Organização Mundial da Saúde, 2005).

As principais interven ções de prevenção das con dições de saúde são: a vigilância dos fatores de risco; as medidas de prevenção es pecífica, como as imuni za ções; o rastreamento de do enças; a vigilância ativa de certas do enças, como o câncer de prós tata; os exames periódicos de saúde; as intervenções de manejo do estresse; as mu danças de estilo de vida; e o controle de fatores de risco por medicamentos (Porter, 2007).

Até o segundo nível não há uma condição de saúde estabelecida. Somente a partir do terceiro nível do modelo é que se vai operar com uma condição de saúde cuja gravidade, expressa na complexidade que apresenta a condição de saúde estabelecida, definirá as intervenções de saúde. Por isso, a partir do terceiro nível exige-se a definição de subpopulações recortadas segundo a estratificação de riscos da condição de saúde, o que convoca as tecnologias de gestão da clínica. São duas as tecnologias de gestão da clínica utilizadas no modelo: a gestão da condição de saúde e a gestão de caso.

No terceiro nível, opera-se com uma subpopulação da população total que apresenta uma condição de saúde simples (de baixo ou médio risco), em geral mais de 70% dos portadores da condição de saúde, por meio da tecnologia de gestão da condição de saúde. No quarto nível, opera-se com uma subpopulação com condição de saúde complexa (de alto ou muito alto risco), também por meio da tecnologia de gestão da condição de saúde. O que justifica esta divisão entre gestão da condição de saúde 1 e 2, é a natureza da provisão do cuidado. No nível 3, vai-se operar, basicamente, com o autocuidado apoiado; já no nível 4, opera-se equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado multiprofissional. A diagonal que cruza a figura, desde o topo até as intervenções de prevenção das condições de saúde, representa isso; o que fica acima da linha é cuidado multiprofissional, o que fica abaixo é autocuidado apoiado.

No nível 5, opera-se com uma subpopulação da população total que apresenta uma condição de saúde de muito complexa. Essa subpopulação é aquela que, segundo a lei da concentração da severidade das condições de saúde e dos gastos da atenção à saúde, atinge de 1 a 5% da população total e que chega a consumir mais da metade dos recursos globais de um sistema de atenção à saúde (Berk e Monheint, 1992). As intervenções em relação a essa subpopulação são realizadas por uma outra tecnologia da gestão da clínica, a gestão de caso.

A operacionalização desse modelo de atenção às condições crônicas exige mudanças nos componentes da rede de atenção à saúde, o que é feito segundo as diretivas do modelo da atenção crônica (Wagner, 1998). Isso significa mudanças nas relações com a comunidade: o encorajamento dos usuários das redes para participarem de programas comunitários e as parcerias da rede de atenção à saúde com organizações comunitárias; mudanças na organização da atenção à saúde: o desenvolvimento de uma cultura de integração e de coordenação da atenção à saúde e a institucionalização de incentivos para a qualidade da atenção; as mudanças no desenho do sistema de prestação de serviços: a clara definição dos papéis das equipes multiprofissionais na atenção à saúde e a oferta de gestão de casos a portadores de condições de saúde muito complexas; a implantação de sistema de apoio às decisões: a utilização

59


de diretrizes clínicas baseadas em evidências, a educação permanente para os profissionais, a educação em saúde para os usuários e a integração da atenção primária e especializada; o fortalecimento do autocuidado apoiado: a colocação do usuário como o centro da atenção à saúde, a elaboração colaborativa do plano de cuidado pela equipe multiprofissional e o usuário e a utilização de tecnologias de autocuidado apoiado como técnicas de solução de problemas e definição de metas no plano de cuidado e seu monitoramento; as mudanças nos sistemas de informações clínicas: implantação de prontuários eletrônicos que incluam planos de cuidados, identificação de subpopulações para o cuidado proativo, provisão de alertas e lembretes para os profissionais de saúde e usuários e compartilhamento das informações entre a equipe multiprofissional e o usuário.

REFERÊNCIAS

BERK, M.L. & MONHEINT, A.C. - The concentration of health expenditures: an update. Health Affairs, 11: 145-149, 1992.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE - A vigilância, o controle e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis: DNCT no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro. Brasília, Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde, 2005.

COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH - A conceptual framework for action on social determinants of health. Geneva, World Health Organization, Discussion paper for Comission on Social Determinants of Health, 2007.

MENDES, E.V. - Os modelos de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2007a.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde, 2003.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Prevenção de doenças crônicas: um investimento vital. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde/Public Health Agency of Canadá, 2005.PORTER, M. - Population care and chronic conditions: management at Kaiser Permanente. Oakland, Kaiser Permanente, 2007.

PORTER, M.E. & TEISBERG, E.O. - Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007.

SING, D. & HAM, C. - Improving care for people with long term conditions: a review of UK and international frameworks. Birmingham, Institute for Innovation and Improvement, University of Birmigham, 2006.

SHORTELL, S.M. et al. - The role of perceived team effectiveness in

60


improving chronic illness care. Med. Care, 42: 1040-1048, 2004.

TSAI, A.C. et al. - A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am.J.Manag. Care, 11: 478-488, 2005.

VICTORA, C. - Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da saúde no Brasil. Brasília, 1ª Reunião Nacional da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde, 2006. WAGNER, E.H. et al. - Chronic disease management : what will it take to improve care for chronic illness ? Eff. Clin. Pract., 1:2-4, 1998.

WALLACE, P.J. - Physician involvement in disease management as part of the CCM. Health Care Financ. Rev., 27: 19-31, 2005.

WORLD BANK - Enhancing performance in Brazil´s health sector: lessons from innovations in the state of São Paulo and the city of Curitiba. Brasília, World Bank, Report nº 35.691-BR, 2006.

ATIVIDADE VI: AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE VIVA VIDA E URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Tempo estimado: 2 horas

Objetivos:


• O processo de modelagem das redes de atenção à saúde.

• Compreender a proposta de modelagem e implantação das Redes de Atenção à Saúde da Gestante e da Criança e em Urgência e Emergência.

Desenvolvimento 1:

• Dividir em grupos, nomear um coordenador e um relator.

• Metade dos grupos deverá fazer o exercício sobre a Rede Viva Vida e a outra metade sobre a Rede de Urgência e Emergência.

• Exercício sobre a Rede VIVA VIDA:

• Ler o texto de apoio “A organização da Rede de Atenção à Saúde da Mulher e da Criança – Rede Viva Vida – na SES/MG”. Este texto apresenta a matriz de pontos de atenção da rede, as competências de cada ponto de atenção e os parâmetros para dimensionamento da necessidade de saúde.

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




61


• Em seguida, considerando os dados apresentados no Caso “O Dimensionamento da Rede de Atenção Materna e Infantil na Microrregião de Serra Nova” e utilizando a “Planilha de Programação de Saúde da Gestante”, dimensionar a necessidade de saúde relativa às ações de acompanhamento do pré-natal, parto e puerpério.

• Cada relator terá aproximadamente 10 minutos para a apresentação.

TEXTO DE APOIO

A ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA - REDE VIVA VIDA - NA SES/MG

A partir das diretrizes clínicas da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, para o Programa Viva Vida, realizou-se o trabalho de modelagem da rede de atenção à saúde da mulher e da criança no estado que articulou territórios sanitários, níveis de atenção e pontos de atenção à saúde.

A modelagem estabeleceu no âmbito de cada território – macrorregional, microrregional e municipal – os pontos de atenção necessários para prestar atendimento e definiu a competência de cada ponto. Veja a matriz a seguir:

REDE DE ATENÇÃO VIVA VIDA

NÍVEL DE ATENÇÃO

PONTOS DEATENÇÃO À SAÚDE

TERITÓRIO SANITÁRIO

ATENÇÃO TERCIÁRIA À SAÚDE

Maternidade de Alto Risco

Terciária

Casa da Gestante

Unidade de Internação Pediátrica de Nível Terciário

Macrorregião

ATENÇÃO SECUNDÁRIA

À SAÚDE

Maternidade de Alto Risco

Secundária

Centro Viva Vida

Unidade de Internação Pediátrica

Microrregião

Maternidade de Risco Habitual Município

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Parteira Tradicional Município

Unidade Básica / Equipe PSF Área de Abrangência

Agente Comunitário de Saúde Micro-Área

QUADRO 1: Rede de Atenção Viva Vida

62

Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde – Oficina 1: Redes de Atenção à Saúde e Oficina 2: Atenção Primária à SaúdeImplantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde – Oficina 1: Redes de Atenção à Saúde e Oficina 2: Atenção Primária à SaúdeImplantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde – Oficina 1: Redes de Atenção à Saúde e Oficina 2: Atenção Primária à Saúde

As linhas-guias também estratificam o risco da gestante e da criança, identificando a população alvo de risco para a rede de atenção à saúde: a gestante de risco habitual e de alto risco e criança de risco I e de risco II.

FIGURA 1: Fatores de Risco Gestacional que permitem a Realização do Pré-Natal pela Equipe do PSF.FONTE: Linha Guia de atenção ao Pré-natal, Parto e Puerpério – SES/MG.

FIGURA 2: Fatores de Risco que indicam a Realização do Pré-Natal em Serviços de Referência.FONTE: Linha Guia de atenção ao Pré-natal, Parto e Puerpério – SES/MG.

63


Considerando as necessidades de saúde desta população de gestantes, mulheres e crianças, foram definidas as competências para cada ponto

de atenção da rede:

FIGURA 3: Situações de risco para a saúde da criança .

FONTE: Linha Guia de Atenção à saúde da criança - SES/MG

OS PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE VIVA VIDA

TERRITÓRIOSANITÁRIO

PONTO DE ATENÇÃO

COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO

MUNICÍPIOMICRO-ÁREA

Domicílio

Visita domiciliar:•Cadastrar as famílias da micro-área;

•Realizar visita domiciliar para a família - pelo ACS ou demais membros da equipe de saúde;

•Identificar precocemente as gestantes, puérperas e crianças para acompanhamento pela equipe de saúde;

•Realizar visita de acompanhamento das gestantes, puérperas e crianças da micro-área;

•Identificar as mulheres que devem fazer prevenção do câncer de mama e colo de útero, segundo a faixa etária indicada no protocolo.

Atendimento domiciliar:•Realizar atendimento domiciliar

(avaliação, execução de procedimentos, tratamento supervisionado, etc) das gestantes, puérperas e crianças da micro-área por profissionais da equipe de saúde.

64


MUNICÍPIOÁREA DE

ABRANGÊNCIA DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE (UBS) OU DA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)

UBS ou ESF

Pré-natal e puerpério:•Identificar e inscrever as gestantes

residentes no território, no pré-natal, preferencialmente no primeiro trimestre de gravidez;

•Realizar as consultas de pré-natal, conforme o protocolo;

•Solicitar os exames laboratoriais, conforme o protocolo;

•Imunizar as gestantes, conforme o protocolo;

•Classificar as gestantes por grau de risco, conforme o protocolo;

•Encaminhar as gestantes de alto risco para o centro de referência microrregional, conforme o protocolo;

•Monitorar as gestantes de alto risco, conforme o protocolo;

•Realizar visitas domiciliares para as gestantes;

•Realizar atividades educativas para a gestante e familiares;

•Realizar consulta puerperal, conforme protocolo.

Prevenção do câncer:•Realizar coleta de papanicolau para

as mulheres de 25 a 59 anos, a cada 3 anos, conforme o protocolo;

•Realizar exame clínico de mama para rastreamento do câncer de mama para mulheres de 40 a 49 anos, anualmente, conforme o protocolo;

•Encaminhar para realização de mamografia mulheres de 40 a 49 anos com exame clínico de mama positivo, conforme o protocolo;

•Encaminhar para realização de mamografia mulheres de 50 a 69 anos, a cada 2 anos, conforme o protocolo.



PONTO DE ATENÇÃO


Puericultura:•Realizar visita domiciliar para os RN

residentes no território;•Inscrever os RN na puericultura;•Realizar as consultas para as crianças

menores de 1 ano, conforme o protocolo;

•Imunizar as crianças menores de 1 ano, conforme o protocolo;

•Classificar as crianças menores de 1 ano por grau de risco, conforme o protocolo;

•Encaminhar as crianças menores de 1 ano de alto risco para o centro de referência microrregional, conforme o protocolo;

•Monitorar as crianças menores de 1 ano de alto risco, conforme o protocolo;

•Realizar visitas domiciliares para as crianças menores de 1 ano;

•Realizar atividades educativas para os familiares.

65


MICRORREGIÃO

Centro de referência em atenção à mulher

e à criança(Centro Viva a Vida)

Pré-natal e puerpério de alto risco:•Realizar as consultas de pré-natal de

alto risco, conforme o protocolo;•Solicitar os exames laboratoriais para

a gestante de alto risco, conforme o protocolo;

•Realizar atividades educativas para a gestante de alto risco e familiares;

•Realizar consulta puerperal para puérperas de alto risco, conforme protocolo.

Prevenção do câncer:•Realizar mamografia para mulheres

de 40 a 49 anos com exame clínico de mama positivo, conforme o protocolo;

•Realizar mamografia para mulheres de 50 a 69 anos, a cada 2 anos, conforme o protocolo;

•Realizar ultrasonografia de mamária e biópsia excisional para mulheres com mamografia positiva, conforme o protocolo;

•Realizar colposcopia, biópsia de colo uterino, eletrocauterização e cirurgia de alta freqüência para mulheres com exame histopatológico positivo, conforme o protocolo.

Interconsulta para crianças de alto risco:•Realizar as consultas para as crianças

menores de 1 ano de alto risco, conforme o protocolo;

•Realizar atividades educativas para os familiares.

Hospital/ Maternidade

microrregional

Internamento – gestantes de risco habitual•Realizar internamentos para as

gestantes de risco habitual que apresentarem intercorrências clínicas e obstétricas.

Parto – gestantes de risco-habitual:•Realizar parto para as gestantes de

risco habitual.

Internamento – crianças de baixo risco•Realizar internamentos para

as crianças que apresentarem intercorrências clínicas.



PONTO DE ATENÇÃO


66


MACRORREGIÃOHospital/

Maternidade macrorregional

Internamento - gestantes de alto-risco•Realizar internamentos para

as gestantes de alto risco que apresentarem intercorrências clínicas e obstétricas.

Parto - gestantes de alto-risco•Realizar parto para as gestantes de

alto risco.

Internamento - crianças de alto risco•Realizar internamentos para

as crianças de alto risco que apresentarem intercorrências clínicas.

Internamento de mulheres com câncer•Realizar tratamento das mulheres com

câncer de mama ou de colo de útero



PONTO DE ATENÇÃO


QUADRO 2: Os pontos de atençao da Rede Viva Vida.

Um levantamento de evidências e experiências reuniu os parâmetros necessários para dimensionar a necessidade de saúde da população e, consequentemente, a oferta de serviços que devem ser organizados para

responder à população:

PARÂMETROS PARA O DIMENSIONAMENTO DAREDE DE ATENÇÃO À MULHER E À CRIANÇA

INDICADOR PARÂMETRO

1. CÂNCER DA MULHER - COLO DE ÚTERO

Quantitativo de mulheres que realizam coleta de papanicolau a cada 3 anos

33% das mulheres da faixa etária de 25 a 59 anos devem realizar coleta de papanicolau, no ano.

Quantitativo de mulheres com exame papanicolau com alteração ou suspeita

1,5% das mulheres podem ter o exame de papanicolau com alteração no ano

Quantitativo de mulheres que realizam colposcopia

100% das mulheres com exame de papanicolau com alteração ou suspeita realizam colposcopia

Quantitativo de mulheres que realizam biópsia

100% das mulheres que realizam colposcopia realizam também biópsia

Quantitativo de mulheres com biópsia positiva

66% das mulheres que realizam biópsia têm biópsia com alteração

Quantitativo de mulheres que realizam eletrocauterização

70% das mulheres com biópsia positiva fazem eletrocauterização

Quantitativo de mulheres que realizam cirurgia de alta freqüência

30% das mulheres com biópsia positiva fazem CAF

Quantitativo de mulheres com câncer de colo de útero que necessitam de tratamento na alta-complexidade

20% das mulheres com biópsia positiva podem necessitar de tratamento na alta-complexidade

67


2. CÂNCER DA MULHER - MAMA

Quantitativo de mulheres que realizam rastreamento através de exame clínico de mama anualmente

100% das mulheres da faixa etária de 40 a 49 anos devem realizar exame clínico de mama, no ano

Quantitativo de mulheres com exame clínico de mama alterado

17% das mulheres podem ter o exame clínico de mama alterado

Quantitativo de mulheres que realizam mamografia

100% das mulheres com exame clínico de mama alterado devem realizar mamografia imediatamente após a suspeição clínica

100% das mulheres da faixa etária de 50 a 69 anos devem realizar mamografia, de dois em dois anos.

Quantitativo de mulheres com mamografia alterada

7,0% das mulheres que realizaram mamografia podem ter alteração no resultado.

Quantitativo de mulheres que realizam ultra-sonografia mamária

66% das mulheres com mamografia alterada podem necessitar de ultra-sonografia mamária

Quantitativo de mulheres que realizam biópsia excisional

34% das mulheres com mamografia alterada podem necessitar de biópsia excisional

Quantitativo de mulheres com câncer de mama que necessitam de tratamento na alta-complexidade

% das mulheres (ou % das mulheres com mamografia positiva) podem necessitar de tratamento na alta-complexidade (parâmetro indefinido)

3. PRÉ-NATAL

Quantitativo de gestantes / município / ano

Último nº. de nascidos vivos disponível no SINASC + 10%

Quantitativo de gestantes de risco habitual

85% do total das gestantes podem ser de risco habitual

Quantitativo de gestantes de alto risco 15% do total das gestantes podem ser de alto risco

Quantitativo de exames para gestantes de risco habitual

100% das gestantes de risco habitual fazem 15 exames durante o pré-natal

Quantitativo de exames para gestantes de alto risco

100% das gestantes de alto risco fazem NO MÍNIMO 15 exames durante o pré-natal

Quantitativo de ultra-sonografias para gestantes de alto risco

100% das gestantes de alto risco fazem 3 ultra-sonografias durante o pré-natal

Quantitativo de cardiotocografias para gestantes de alto risco

100% das gestantes de alto risco fazem 2 cardiotocografias durante o pré-natal

4. PARTO

Quantitativo de partos normais 75% do total de partos podem ser normais

Quantitativo de partos cesáreas. 25% do total de partos podem ser cesáreas

Tempo médio de internamento de parto normal e cesariana Média de 3 dias

Quantitativo de necessidade de leitos gerais 2,5 a 3 leitos para cada 1.000 habitantes

Quantitativo de necessidade de leitos para pré-parto No mínimo 2 leitos por sala de Parto.

Quantitativo de salas de parto

Até 350 partos: 1 normal e 1 reversível (normal ou cirúrgico) Mais de 350: 2 para parto normal e 1 para cirúrgico

68


Quantitativo de necessidade de leitos em Unidade Recuperação (pós-cirúrgico) 2 a 3 leitos por Sala Cirúrgica

Quantitativo de leitos em Alojamento Conjunto

nº de partos / 97*( 97 = 365 dias do ano X 80% de taxa de ocupação /3 dias de média de permanência)

Quantitativo de leitos em Unidade Neonatal de Cuidados Progressivos 3 leitos para cada 1.000 nascidos vivos

Quantitativo de necessidade de leitos UTI neonatal 1,5 leitos para cada 1.000 nascidos vivos

Quantitativo de necessidade de leitos UTI adulto 7% do nº. de leitos

5. PUERPÉRIO

Quantitativo de puérperas 100% do total das puérperas realizam consulta de puerpério na atenção primária

6. CRIANÇA

Quantitativo de recém-nascidos /município / ano

Último nº. de nascidos vivos disponível no SINASC

Quantitativo de crianças de risco habitual

70% do total das crianças podem ser de risco habitual

Quantitativo de crianças de risco do grupo I

10% do total das crianças podem ser de risco do grupo I

Quantitativo de crianças de risco do grupo II

20% do total das crianças podem ser de risco do grupo II

Quadro 3: Parâmetros para o dimensionamento da rede de atenção à mulher e à criança.

ESTUDO DE CASO

O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO MATERNA E INFANTIL NA MICRORREGIÃO DE SERRA

A microrregião de Serra Nova é composta por 20 municípios que totalizam uma população de 300.000 habitantes.Dos problemas de saúde enfrentados pelos municípios, o de maior relevância é o expressivo número de mortes infantis. O coeficiente de mortalidade infantil da microrregião é de 26 mortes em menores de 01 ano em 1.000 nascidos vivos, muito acima do coeficiente estadual. Em alguns municípios chega a patamares preocupantes de 35/1000.

Existe um esforço dos gestores de saúde - municipais e estaduais - para a redução da mortalidade infantil. E, como estratégia de enfrentamento do problema, será implantada a Rede de Atenção à Gestante e à Criança, com o objetivo de fortalecer o acompanhamento de todas as gestantes e crianças, principalmente as consideradas de risco.

Como primeiro passo para a implantação, foi elaborada uma linha-guia que reúne recomendações para o acolhimento, estratificação de risco, manejo clínico e organização da assistência no pré-natal, parto e puerpério. A linha-guia também propõe a planilha de programação da atenção, apresentada a seguir, que possibilita dimensionar a necessidade de saúde da gestante, parturiente e puérpera.

69


PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO DA SAÚDE DA GESTANTE

TERRITÓRIO ATIVIDADE PARÂMETRO NECESSIDADE/ ANO

PRÉ-NATAL

ATENÇÃO PRIMÁRIA À

SAÚDE

Inscrever as gestantes no pré-natal das unidades de saúde do município

100% das gestantes inscritas no pré-natal das unidades de saúde, preferencialmente, no primeiro trimestre de gestação.

Realizar consultas de pré-natal para as gestantes nas unidades de saúde do município

100% das gestantes com no mínimo 6 consultas de pré-natal, realizadas por médicos e enfermeiros, nas unidades básicas de saúde do município.

Realizar exames laboratoriais para as gestantes, com coleta no município

100% das gestantes com exames laboratoriais solicitados na inscrição do pré-natal: grupo sanguíneo, fator Rh, Coombs indireto se necessário, hemograma, glicemia de jejum, VDRL, toxoplasmose, urina rotina, urocultura, colpocitologia oncótica, teste anti-HIV (após aconselhamento e consentimento), HbsAg. Na 30a semana, glicemia de jejum, VDRL e urina rotina.

CENTRO VIVA VIDA

Realizar mais, no mínimo, 5 consultas de alto risco

100% das gestantes de alto risco com, no mínimo, mais 5 consultas de pré-natal no Centro de Referência

Realizar ultra-sonografia para as gestantes de alto risco no centro de referência microrregional

100% das gestantes alto risco com no mínimo 3 ultra-sonografias realizadas no centro de referência microrregional

Realizar cardiotocografia para as gestantes de alto risco no centro de referência microrregional

100% das gestantes alto risco com no mínimo 2 cardiotocografias realizadas no centro de referência microrregional

PARTO

MATERNIDADE DE RISCO HABITUAL

Realizar parto para as gestantes de risco habitual na maternidade de risco habitual

100% das gestantes de risco habitual com garantia do parto na maternidade de referência microrregional

No mínimo, 77% das parturientes com parto normal

No máximo, 23% das parturientes com parto cesárea

100% das necessidades de leitos com alojamento conjunto supridas pela (s) maternidade (s) de referência microrregional (ver tempo de permanência na tabela de parâmetros da SES)

70


MATERNIDADE DE REFERÊNCIA

PARA ALTO RISCO

Realizar parto para as gestantes de alto risco na maternidade de referência para alto risco

100% das gestantes de alto risco com garantia do parto na maternidade de referência para alto risco macrorregional

No mínimo, 70% das parturientes com parto normal.

No máximo, 30% das parturientes com parto cesárea.

100% das necessidades de leitos supridas pela (s) maternidade (s) de referência macrorregional (ver tempo de permanência na tabela de parâmetros da SES)

100% do quantitativo necessário de leitos de UTI para as mães que precisam de cuidados intensivos, supridas pela (s) maternidade (s) de referência macrorregional.

100% do quantitativo necessário de leitos de Unidade Neonatal de Cuidados Progressivos, supridas pela (s) maternidade (s) de referência macrorregional.

100% do quantitativo necessário de leitos de UTI para recém-nascidos que precisam de cuidados intensivos, supridas pela (s) maternidade (s) de referência macrorregional.

PUERPÉRIO

ATENÇÃO PRIMÁRIA À

SAÚDE

Realizar consulta puerperal para as puérperas nas unidades básicas de saúde do município

100% das puérperas com no mínimo 1 consulta puerperal nas unidades de saúde do município, no período até 40 dias após o parto

Quadro 4: Planilha de Programação da Saúde da Gestante.

Desenvolvimento 2:

• Exercício sobre a Rede de URGÊNCIA E EMERGÊNCIA:

• Ler o texto de apoio “O acolhimento e a classificação de risco”. Este texto apresenta os objetivos do acolhimento, a utilização do protocolo de classificação de risco, a matriz de pontos de atenção da Rede de Urgência e Emergência, as competências de cada ponto de atenção e os sistemas de apoio logísticos da rede.

• Utilizando a Matriz de Pontos de Atenção em Urgência e Emergência e tendo presente a realidade da atenção nos territórios sanitários municipal, micro e macrorregional de cada participante, identificar os pontos de atenção onde hoje é atendida a população em situação de urgência e emergência, assim como a competência hoje exercida por cada serviço.

• A partir da matriz preenchida pelo grupo, fazer uma análise comparativa com a proposta ideal apresentada no texto de apoio.

• Em seguida, utilizando a Matriz de Sistemas de Apoio e Logístico, identificar os sistemas de apoio e logísticos que hoje existem na atenção em urgência e emergência das realidades locais.

71


• Da mesma maneira, fazer uma análise comparativa com a proposta apresentada no texto de apoio.


TEXTO DE APOIO

O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO16

O Conselho Federal de Medicina, na Resolução 1451/95 define a URGÊNCIA como “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a EMERGÊNCIA como “constatação médica de agravo à saúde que implique em risco iminente de vida, ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato”.

Alguma forma de triagem sempre foi feita em serviços de urgência e emergência em nosso meio, seguindo, no entanto, a lógica da exclusão. Tri a gem significa classificação ou priorização de itens e classificação de risco não pressupõe exclusão e sim estratificação.

A expectativa de acesso rápido ao atendimento médico é crescente em nossa população, embora os Pronto-Socorros (PS) não disponham de estrutura física, recursos humanos nem de equipamentos adequados para atendimento de tal demanda. A regulação desse atendimento como resposta à maior demanda de saúde constitui instrumento necessário de ordenação e orientação da assistência.

O manejo da classificação de risco requer equipes experientes, qualificadas e capazes de identificar necessidades e prioridades do paciente, para avaliação correta dos sinais e sintomas estabelecidos no protocolo. Cada serviço de saúde deverá adaptar a classificação com base em sua experiência, recursos, padrões de doença, dados epidemiológicos e ambientais, diferenças culturais, área física, leitos de retaguarda disponíveis, risco ou existência de superlotação, uso de protocolos etc.

O objetivo do acolhimento com classificação de risco é melhorar o atendimento nas portas de entrada de urgência e emergência. Para tanto, é necessário:

• Construir instrumento baseado em sinais de alerta ou forma usual de apresentação de doenças ou agravos para possibilitar classificação por gravidade ou grau de sofrimento, identificando prontamente urgências e emergências - condições de risco de perder a vida.

• Não constituir-se em instrumento de diagnóstico.

• Determinar prioridade para atendimento médico, hierar qui zando-o conforme a gravidade: quem deve ser atendido antes e quem pode aguardar atendimento com segurança. Considerar-se-á a expectativa do paciente e seus familiares e o tempo em que intervenção médica possibilitará melhor resultado. Reavaliações estão previstas e poderão alterar a classificação.

6 MAFRA A. A., BELEzIA F. B., SHIMAzAkI M. E., BARBOSA Y. R., RATES S. M. M., ROCHA M. O. C.

72


• Organizar processo de trabalho e espaço físico do Pronto Socorro, diminuir ocorrência de superlotação, informar os pacientes e familiares sobre expectativa de atendimento e tempo de espera.

• Esclarecer à comunidade a forma de atendimento nas urgências e emergências.

• Constituir guia de treinamento das equipes na implantação da Classificação de Risco nas portas de entrada de urgência e emergência.

• Constituir documento de referência do Ministério Público para controle de atendimento dos casos de urgência e emergência.

Como critérios de classificação deverão ser considerados: a apresentação usual da doença, sinais de alerta, situação ou queixa, intuição e experiência (a intuição, entretanto, será usada somente para aumentar a prioridade), outros dados (sinais vitais, saturação de O2, escala de dor e escala de Glasgow, glicemia etc).

Os resultados esperados após a implantação da classificação de risco são: diminuição do risco de mortes evitáveis, extinção da triagem por porteiro ou funcionário não qualificado, priorização de acordo com critérios clínicos e não por ordem de chegada, obrigatoriedade de encaminhamento responsável, com garantia de acesso à rede de atenção, aumento da eficácia do atendimento, redução do tempo de espera, detecção de casos que provavelmente se agravarão se o atendimento for postergado, diminuição da ansiedade e aumento da satisfação dos profissionais e usuários, com melhoria das relações interpessoais, padronização de dados para estudo e planejamento de ações.

O Processo de Acolhimento e Classificação de Risco será executado por equipe formada de enfermeiro, técnico de enfermagem, auxiliar administrativo, assistente social e médico (geralmente chefe de equipe).

São consideradas habilidades importantes a capacidade de comunicação, boa interação com os profissionais da saúde, pacientes, familiares, polícia, SAMU e COBOM, paciência, trato, compreensão, discrição, habilidade organizacional, agilidade, julgamento crítico, ética e solidariedade.

O cidadão que chegar a qualquer ponto de atenção, seja ambulatorial ou hospitalar, seja da atenção primária ou secundária, será atendido prontamente pela Equipe de Acolhimento. As pessoas em situação de emergência com risco de morte imediata serão imediatamente levadas para a sala de emergência ou outro local adequado para um manejo de ressuscitação. As demais serão encaminhadas para o acolhimento, onde, a partir da queixa apresentada, será feita uma breve avaliação da situação e a classificação em prioridades, utilizando os algoritmos do Protocolo de Manchester. O paciente, identificado por cores, será encaminhado para o atendimento, segundo a ordem de prioridade e tempos de atendimento estabelecidos pelo protocolo.

Deverá ser preenchido um formulário com a identificação do paciente, queixa principal, dados coletados na avaliação, classificação de risco, data, horário, nome e assinatura do enfermeiro responsável.

73


A CLASSIFICAÇÃO DE RISCOA Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos usuários que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. A partir deste processo de classificação, os casos poderão ser categorizados por prioridades - 1, 2, 3, 4 e 5 associadas um sistema de cor – vermelho, laranja, amarelo, verde e azul.

DETERMINANTES GERAIS

Comprometimento vias aéreas

VERMELHO

Respiração inadequada

Hemorragia exangüinante

Choque

Convulsionando

Criança irresponsiva

Dor intensa

LARANJA

Hemorragia maior incontrolável

Alteração da consciência

Criança febril

Esfriamento

Dor moderada

AMARELOHemorragia menor incontrolável

História de inconsciência

Adulto febril

Dor leve recente

VERDEFebre baixa

Problema recente

AZUL

QUADRO 5: Classificação de Risco, categorizados por prioridades, associadas a um sistema de cor.

PRIORIDADE 1 - VERMELHO:• O usuário classificado como vermelho necessita de ressuscitação

imediata;

• Deve ser categorizado como caso de emergência absoluta;

• O paciente está em ameaça à vida ou iminência de rápida deteriorização e requer intervenção agressiva e imediata, com prioridade absoluta;

• A avaliação e o tratamento são simultâneos e imediatos;

• O transporte deve ser realizado prioritariamente pelo SAMU;

• O ponto de atenção com competência para o atendimento destes usuários é o pronto-socorro e o acesso deve ser garantido de forma imediata. O

74


atendimento inicial, entretanto é da responsabilidade do serviço onde o paciente se apresentar.

PRIORIDADE 2 - LARANJA:• O usuário classificado como laranja deve ser categorizado como caso de

emergência;

• São pacientes com risco potencial de perder a vida ou função de membro;

• A avaliação e o tratamento geralmente são simultâneos. Este atendimento é prioridade e os primeiros cuidados são imediatos (no máximo em 10 a15 minutos);

• O transporte deve ser realizado prioritariamente pelo SAMU;

• O ponto de atenção com competência para o atendimento destes usuários é o pronto-socorro e o acesso deve ser imediato;

• O atendimento inicial também é da responsabilidade do serviço onde o paciente se apresentar.

PRIORIDADE 3 - AMARELO:• São condições que potencialmente poderiam progredir para agravos

importantes;

• A situação/queixa pode estar associada a intenso desconforto ou estar afetando as atividades da vida diária.;

• Deve ser categorizado como caso de Urgência Maior;

• Este atendimento é prioridade;

• O transporte sanitário deve ser acionado;

• O ponto de atenção com competência para o atendimento destes usuários é o pronto-atendimento e o acesso deve ser imediato;

• O atendimento inicial é da responsabilidade do serviço onde o paciente se apresentar.

PRIORIDADE 4 - VERDE:• O usuário classificado com prioridade verde caracterizado como Urgência

Menor e precisa de priorização de atendimento na Unidade de Atenção Primária à Saúde;

• São situações associadas à idade do paciente, desconforto ou possíveis complicações que seriam atenuadas com atendimento mais precoce;

• Este atendimento ou consulta deve ser priorizada para o mesmo turno, após os primeiros cuidados e medidas necessárias nos casos de emergência e de urgência;

• O ponto de atenção com competência para o atendimento destes usuários é a Unidade de Atenção Primária à Saúde.

75


PRIORIDADE 5 - AZUL:• O usuário classificado com prioridade 5 é caracterizado como caso eletivo,

não urgente;

• Este atendimento ou consulta pode ser agendada ou realizada de imediato, caso haja disponibilidade;

• O ponto de atenção com competência para o atendimento destes usuários é a Unidade de Atenção Primária à Saúde.

A MATRIZ DE PONTOS DE ATENÇÃO

NÍVEL DE ATENÇÃO

PONTO DEATENÇÃO

COMPETÊNCIA DOPONTO DE ATENÇÃO


PRIMÁRIA

CallCenter“Alô SUS”

(número único)Classificar o risco; orientar; ativar a ambulância. Município

Domicílio Identificar sinais de alerta; adotar atitudes de prevenção; acionar o 192 Município

Unidade Básica de Saúde/PSF

1º atendimento para vermelho, laranja e amareloAtendimento para verde e azul Município

“Hospital de Pequeno Porte”

1º atendimento para vermelho, laranja e amareloAtendimento para vermelho, laranja e amarelo

de acordo com os protocolosAtendimento para amarelo e verdeAtendimento para azul, fora do horário de

funcionamento da UBS

Município

SECUNDÁRIA

Unidade de Urgência não Hospitalar *

1º atendimento para vermelho e laranjaAtendimento para amarelo e verde

Município acima de 200.000

habitantes

Hospital Microrregional sem

UTI

1º atendimento para vermelho e laranjaAtendimento para vermelho e laranja de acordo

com os protocolosAtendimento para amarelo e verde

Microrregião

Hospital Microrregional com

UTI

1º atendimento para vermelho e laranjaAtendimento para vermelho e laranja de acordo

com os protocolosAtendimento para amarelo e verdeAtendimento referenciado segundo protocolo

Microrregião

SAMU Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Microrregião

TERCIÁRIA

SAMU Atendimento a vermelho e laranja Macrorregião

Pronto Socorro Hosp. Macro Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião

Hospital Macrorregional Atendimento a vermelho, laranja e amarelo Macrorregião

QUADRO 6: Matriz de pontos de atenção

76


QUADRO 7: Descrição das competências indicadas para cada situação.

Descrição das competências indicadas para cada situação:

CÓDIGO COMPETÊNCIA DESCRIÇÃO

VERMELHO

1° atendimentoMedidas para manutenção da vida.Ex. entubação orotraqueal, linha de acesso venoso, glicose hipertônica, diazepan.

Estabilização 1° atendimento seguido de tratamento inicial.Ex. sutura, cristalóide, ventilação mecânica, hemotransfusão.

Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.

LARANJA

1° atendimentoMedidas para sofrimento intenso ou para evitar rápida deterioração.Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.

Estabilização 1° atendimento seguido de tratamento inicialEx. estreptoquinase.


AMARELO

1° atendimento Medidas para sofrimento ou para evitar deterioração.Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.


Encaminhamento Conforme e se pactuado.

VERDEAtendimento Propedêutica e terapêutica.


AZULAtendimento Propedêutica e terapêutica.


77

A ES

TRU

TUR

A N

ECES

SÁR

IA P

AR

A A

RED

E D

E U

RG

ÊNC

IA E

EM

ERG

ÊNC

IA:

NÍV

ELES

TRU

TURA

ESCA

LATE

MPO

IDEA

LCO

MPL

EXID

AD

EPR

OCE

SSO

RESU

LTA

DO

S

MU

NIC

ÍPIO

Uni

dade

de

Aten

ção

Prim

ária

à S

aúde

1

UA

PS p

ara

no m

áxim

o

3 eq

uipe

s de

saú

de

da fa

míli

a e

12.0

00 h

abita

ntes

1

UA

PS s

em s

aúde

da

fa

míli

a pa

ra n

o m

áxim

o 30

.000

ha

bita

ntes

, em

gra

ndes

ce

ntro

s ur

bano

s.

M

enos

de

30

min

utos

Urg

ênci

a bá

sica

(BLS

)

Prim

eiro

at

endi

men

to

Aten

dim

ento

de

acor

do c

om o

s si

nais

de

aler

ta

10

0% d

a po

pula

ção

refe

renc

iada

com

ac

esso

em

men

os d

e 3

0 m

inut

os d

e pe

rcur

so

Uni

dade

de

pron

to-

aten

dim

ento

1

Méd

ico

1

Enfe

rmei

ro

At

é 50

.000

hab

itant

es

Men

os d

e

30 m

inut

os

Urg

ênci

a bá

sica

(B

LS)

Pr

imei

ro

aten

dim

ento

At

endi

men

to d

e ac

ordo

com

os

sina

is d

e al

erta

90

% d

a po

pula

ção

refe

renc

iada

com

ac

esso

em

men

os d

e 30

m

inut

os

de

perc

urso

MIC

RORR

EGIÃ

O

PA M

icro

rreg

iona

l

2 a

3 cl

ínic

os

2 a

3 Pe

diat

ras

1

Ort

oped

ista

A

par

tir d

e 20

0.00

0 ha

bita

ntes

M

enos

de

60

min

utos

Su

port

e Av

ança

do d

e Vi

da

At

endi

men

to d

e ac

ordo

com

os

sina

is d

e al

erta

Reta

guar

da

vinc

ulad

a ao

Hos

pita

l M

icro

rreg

iona

l por

m

eio

de c

ontr

ato

90

% d

a Po

pula

ção

Refe

renc

iada

com

ac

esso

em

men

os d

e 60

min

utos

A

fluên

cia

de m

ais

de

150

aten

dim

ento

s/di

a

Hos

pita

l Mic

rorr

egio

nal

Pl

antã

o em

toda

s as

esp

ecia

lidad

es

Bási

cas

(Cir

urgi

a ge

ral,

orto

pedi

a,

anes

tesi

a e

Gin

ecol

ogia

O

bste

tríc

ia)

A

par

tir d

e 20

0.00

0 ha

bita

ntes

M

enos

de

60

Min

utos

Supo

rte

Avan

çado

de

Vida

Te

rapi

a In

tens

iva

Ci

rurg

ias

de M

édia

Co

mpl

exid

ade

At

endi

men

to d

e ac

ordo

com

os

sina

is d

e al

erta

Ges

tão

com

parti

lhad

a do

s PA

s M

icro

rreg

iona

is

por

mei

o de

co

ntra

to d

e ge

stão

90

% d

a po

pula

ção

refe

renc

iada

com

ac

esso

em

men

os

de 6

0 m

inut

os

Reso

luçã

o de

90%

das

de

man

das

clín

icas

Re

solu

ção

de 9

0%

das

dem

anda

s cl

assi

ficad

as c

omo

Trau

ma

Men

or

MIC

RORR

EGIÃ

O

SA

MU

- U

SB

Regi

ões

de b

aixa

den

sida

de

dem

ográ

fica:

1 a

mbu

lânc

ia

para

50.

000

habi

tant

es

Regi

ões

urba

nas:

1 a

mbu

lânc

ia

para

100

.000

hab

itant

es

20

a 3

0 m

inut

os

em R

egiõ

es

Rura

is

8 a

15

min

utos

em

Reg

iões

U

rban

as

Su

port

e Bá

sico

de

Vid

a

Tran

spor

te e

/ou

re

sgat

e de

pes

soas

de

aco

rdo

com

si

nais

de

aler

ta

A

cess

o em

men

os d

e

30 m

inut

os a

um

a

estr

utur

a de

ate

nção

fix

a

Tran

spor

te e

m m

enos

de

60

min

utos

até

um

ho

spita

l de

refe

rênc

ia

Mic

rorr

egio

nal

78


MA

CRO

RREG

IÃO

SA

MU

- U

SA

Carr

o M

édic

o

Aer

onav

e

Re

giõe

s de

bai

xa d

ensi

dade

de

mog

ráfic

a: 1

am

bulâ

ncia

pa

ra 2

00.0

00 h

abita

ntes

Re

giõe

s ur

bana

s: 1

am

bulâ

ncia

pa

ra 4

00.0

00 h

abita

ntes

Re

giõe

s ru

rais

: tr

ansp

orte

em

men

os

de 6

0 M

inut

os

Regi

ões

urba

nas:

tr

ansp

orte

em

men

os

de 6

0 m

inut

os

Su

port

e Av

ança

do

de V

ida

Tr

ansp

orte

e o

u

resg

ate

de p

esso

as

de a

cord

o co

m

sina

is d

e al

erte

A

cess

o em

men

os d

e

60 M

inut

os a

um

ho

spita

l de

Refe

rênc

ia

para

Tra

uma

Mai

or

Tran

spor

te re

gula

do

de p

acie

ntes

gra

ves

em

100

% d

os c

asos

Hos

pita

l de

Refe

rênc

ia

para

o T

raum

a

Sala

Exc

lusi

va p

ara

Trau

ma(

500/

ano)

Eq

uipe

(mod

elo

incl

usiv

o ou

ex

clus

ivo)

1

milh

ão a

1 m

ilhão

e m

eio

de

habi

tant

es

Ace

sso

com

m

enos

de

60 m

inut

os

num

tr

aum

a m

aior

Su

port

e Av

ança

do

de V

ida

Te

rapi

a In

tens

iva

Es

peci

aliz

ada

H

elip

onto

N

euro

ciru

rgia

e

orto

pedi

a

At

endi

men

to d

e Re

ferê

ncia

par

a o

Trau

ma

Mai

or

M

orta

lidad

e no

Tr

aum

a m

aior

de

ac

ordo

com

o te

mpo

Te

mpo

de

aces

so a

es

te s

ervi

ço m

enor

qu

e 60

min

utos

QU

AD

RO 8

: A e

stru

tura

nec

essá

ria

para

a re

de d

e ur

gênc

ia e

em

ergê

ncia

79


REFERÊNCIAS:

BELO HORIZONTE. Protocolo de Acolhimento e Classificação de Risco. Hospital Municipal Odilon Behrens, 2005.

MANCHESTER. Emergency Triage Manchester Triage Group. BMJ, 2 edição, 2005

MINAS GERAIS, Secretaria de Estado da Saúde. A rede de urgência e emergência. Coordenação de urgência e emergência, 2006.

80


NÍVEL DE ATENÇÃO PONTO DE ATENÇÃO

COMPETÊNCIA DOPONTO DE ATENÇÃO

TERRITÓRIO SANITÁRIO

PRIMÁRIA

SECUNDÁRIA

TERCIÁRIA

MATRIZ DE PONTOS DE ATENÇÃO, SISTEMAS DE APOIO E SISTEMAS LOGÍSTICOS DA REDE DE ATENÇÃO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

81


NÍVEL DE ATENÇÃO

SISTEMAS DE APOIO

SISTEMAS LOGÍSTICOS

PRIMÁRIA

SECUNDÁRIA

TERCIÁRIA

82


2º Dia

ATIVIDADE VII: A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE


Objetivo:

• Realizar alinhamento conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde.

Desenvolvimento:

• Esclarecer a dinâmica de leitura conjunta e dialogada do texto de fundamentação teórica;

• Ler e discutir em plenária o texto de apoio “A Atenção Primária à Saúde”;

• Cada participante fará a leitura de um parágrafo a ser comentado pelo tutor/facilitador;

• O tutor/facilitador faz uma síntese final sobre o tema.

TEXTO DE APOIO

A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE17

I. O CONCEITO DE ATENÇÃO PRIMÁRIAO Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS, 2004) define:

“... a Atenção Primária é um conjunto de intervenções de saúde no âmbito individual e coletivo que envolve: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. É desenvolvida por meio de exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios (território-processo) bem delimitados, das quais assumem responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância das populações. É o contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, eqüidade e participação social. A Atenção Primária deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade,

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




7 Texto organizado por Maria Emi Shimazaki

83


integralidade e inserção sócio-cultural, e buscar a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento das doenças e a redução dos danos ou sofrimentos que possam estar comprometendo suas possibilidades de viver de modo saudável.”

Para Starfield (2002)

“A Atenção Primária é aquele nível de um sistema de serviços de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em outro lugar ou por terceiros.”

II. AS FUNÇÕESA Atenção Primária à Saúde deve cumprir três funções essenciais (MENDES, 2002):

• Resolução: visa resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população;

• Organização: visa organizar os fluxos e contra-fluxos dos usuários pelos diversos pontos de atenção à saúde, no sistema de serviços de saúde;

• Responsabilização: visa responsabilizar-se pela saúde dos usuários em quaisquer pontos de atenção à saúde em que estejam.

III. OS PRINCÍPIOSA Atenção Primária à Saúde – APS deve ser orientada pelos seguintes princípios (STARFIELD, 2002): primeiro contato; longitudinalidade; integralidade; coordenação; abordagem familiar; enfoque comunitário.

O PRIMEIRO CONTATOPara Starfield (2002), a APS deve ser a porta de entrada, ou seja, o ponto de entrada de fácil acesso ao usuário para o sistema de serviços de saúde.

O acesso foi definido por Millman (1993) como “o uso oportuno de serviços de saúde para alcançar os melhores resultados possíveis em saúde”.

A acessibilidade possibilita que os cidadãos cheguem aos serviços, ou seja, é o elemento estrutural necessário para a primeira atenção. Portanto, o local de atendimento deve ser facilmente acessível e disponível para não postergar e afetar adversamente o diagnóstico e manejo do problema de saúde.

Para Donabedian (1973), o acesso pode ser classificado em sócio-organizacional e geográfico. O primeiro diz respeito aos recursos que facilitam ou atrapalham (barreiras) os esforços dos cidadãos de chegarem ao atendimento. O segundo envolve as características relacionadas à distância e ao tempo necessários para alcançar e obter os serviços.

A acessibilidade pode ser analisada através da disponibilidade, comodidade

84


e aceitabilidade do serviço pelos usuários:

• A disponibilidade diz respeito à obtenção da atenção necessária ao usuário e sua família, tanto nas situações de urgência/emergência quanto de eletividade.

• A comodidade está relacionada ao tempo de espera para o atendimento, a conveniência de horários, a forma de agendamento, a facilidade de contato com os profissionais, o conforto dos ambientes para atendimento, entre outros.

• A aceitabilidade está relacionada à satisfação dos usuários quanto à localização e a aparência do serviço, a aceitação dos usuários quanto ao tipo de atendimento prestado e, também, a aceitação dos usuários quanto aos profissionais responsáveis pelo atendimento.

O acesso à atenção é importante na redução da morbidade e mortalidade. Evidências demonstram que o primeiro contato, pelos profissionais da APS, leva a uma atenção mais apropriada e a melhores resultados de saúde e custos totais mais baixos.

A LONGITUDINALIDADEA longitudinalidade deriva da palavra longitudinal e é definida como “lidar com o crescimento e as mudanças de indivíduos os grupos no decorrer de um período de anos” (STARFIELD, 2002).

É uma relação pessoal de longa duração entre profissionais de saúde e usuários em suas unidades de saúde, independente do problema de saúde ou até mesmo da existência de algum problema.

Está associada a diversos benefícios: menor utilização dos serviços; melhor atenção preventiva; atenção mais oportuna e adequada; menos doenças preveníveis; melhor reconhecimento dos problemas dos usuários; menos hospitalizações; custos totais mais baixos.

Os maiores benefícios estão relacionados ao vínculo com o profissional ou equipe de saúde e ao manejo clínico adequado dos problemas de saúde, através da adoção dos instrumentos de gestão da clínica – diretrizes clínicas e gestão de patologias.

A INTEGRALIDADE DA ATENÇÃOA integralidade exige que a APS reconheça as necessidades de saúde da população e os recursos para abordá-las. A APS deve prestar, diretamente, todos os serviços para as necessidades comuns e agir como um agente para a prestação de serviços para as necessidades que devem ser atendidas em outros pontos de atenção.

A integralidade da atenção é um mecanismo importante porque assegura que os serviços sejam ajustados às necessidades de saúde da população. Para tanto, faz-se necessário:

• O diagnóstico adequado da situação de saúde da população adscrita;

85


• O atendimento pela unidade básica de saúde – prevenção de doenças e agravos, restauração e manutenção da saúde – para dar conta dos problemas mais comuns ou de maior relevância;

• A organização das redes de atenção à saúde, para prestar atendimento às demais necessidades: a identificação de outros pontos de atenção necessários, o sistema de apoio – diagnóstico e terapêutico, o sistema logístico – transporte sanitário, central de agendamento de consultas e internamentos, prontuário eletrônico, etc.

A COORDENAÇÃOCoordenação é um “estado de estar em harmonia numa ação ou esforço comum” (STARFIELD, 2002).

É um desafio para os profissionais e equipes de saúde da APS, pois nem sempre têm acesso às informações dos atendimentos de usuários realizados em outros pontos de atenção e, portanto, há dificuldade de viabilizar a continuidade do cuidado.

A essência da coordenação é a disponibilidade de informação a respeito dos problemas de saúde e dos serviços prestados. Os prontuários clínicos eletrônicos e os sistemas informatizados podem contribuir para a coordenação da atenção, quando possibilitam o compartilhamento de informações referentes ao atendimento dos usuários nos diversos pontos de atenção, entre os profissionais da APS e especialistas.

A CENTRALIZAÇÃO NA FAMÍLIARemete ao conhecimento pela equipe de saúde dos membros da família e dos seus problemas de saúde.

Na história da humanidade as organizações familiares vêm se diferenciando através dos tempos – dependendo do contexto sócio-econômico, dos valores, dos aspectos culturais e religiosos da sociedade em que de encontram inseridas - fazendo com que haja mudanças no conceito, na estrutura e na composição das famílias.

No Brasil, atualmente, tem se adotado um conceito ampliado e a família é reconhecida como um grupo de pessoas que convivem sob o mesmo teto, quer possuam entre elas uma relação de parentesco, primordialmente pai e/ou mãe e filhos consangüíneos ou não, assim como as demais pessoas significativas que convivem na mesma residência, qualquer que seja ou não o grau de parentesco.

Para o Ministério da Saúde: “A família é o conjunto de pessoas, ligadas por laços de parentesco, dependência doméstica ou normas de convivência, que residem na mesma unidade domiciliar. Inclui empregado (a) doméstico (a) que reside no domicílio, pensionista e agregados” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001)

No Brasil, a centralização na família é implementada a partir da estratégia de Saúde da Família, desde 1994. Esta estratégia é entendida como uma reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde.

86


Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade.

A centralização na família requer mudança na prática das equipes de saúde, através da abordagem familiar. A equipe de saúde realiza várias intervenções personalizadas ao longo do tempo, a partir da compreensão da estrutura familiar.

A abordagem familiar deve ser empregada em vários momentos, como por exemplo, na realização do cadastro das famílias, quando das mudanças de fase do ciclo de vida das famílias, do surgimento de doenças crônicas ou agudas de maior impacto. Estas situações permitem que a equipe estabeleça um vínculo com o usuário e sua família de forma natural, facilitando a aceitação quanto à investigação e intervenção, quando necessária.

A associação da equipe com o usuário e sua família é um requisito básico para a abordagem familiar e fundamenta-se no respeito à realidade e às crenças da família, por parte da equipe de saúde.

A ORIENTAÇÃO COMUNITÁRIAA APS com orientação comunitária utiliza habilidades clínicas, epidemiológicas, ciências sociais e pesquisas avaliativas, de forma complementar para ajustar os programas para que atendam as necessidades específicas de saúde de uma população definida.

Para tanto, faz-se necessário:

• Definir e caracterizar a comunidade;

• Identificar os problemas de saúde da comunidade;

• •Modificar programas para abordar estes problemas;

• Monitorar a efetividade das modificações do programa.

No Brasil, os agentes comunitários de saúde reforçam a orientação comunitária e possibilitam maior vínculo entre as equipes de saúde e as respectivas comunidades.

A orientação comunitária diz respeito também ao envolvimento da comunidade na tomada de decisão em todos os níveis de atenção. No país, este princípio tem se viabilizado através do controle social, com a instituição de conselhos locais e municipais de saúde, além das conferências de saúde.

IV. AS CONDIÇÕES CRÔNICASUm dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde contemporâneos consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja, através de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos - normalmente momentos de agudização das condições crônicas, autopercebidos pelas pessoas - através da atenção à demanda espontânea, principalmente, em

87


unidades de pronto atendimento ou de internações hospitalares de urgência ou emergência. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos silenciosos dos agravos quando as condições crônicas insidiosamente evoluem.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2003), um sistema de Atenção Primária incapaz de gerenciar com eficácia o HIV/Aids, o diabetes e a depressão irá tornar-se obsoleto em pouco tempo.

Hoje, as condições crônicas são responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de doenças no mundo. No ano 2020, serão responsáveis por 80% da carga de doença dos países em desenvolvimento e nesses países, a aderência aos tratamentos chega a ser apenas de 20% (OMS, 2003).

Por este motivo, no sistema integrado, a Atenção Primária deve estar orientada para a atenção às condições crônicas, com o objetivo de controlar as doenças/agravos de maior relevância, através da adoção de tecnologias de gestão da clínica, tais como as diretrizes clínicas e a gestão de patologias.

V. OS PARÂMETROS Existem alguns parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde que podem subsidiar o dimensionamento dos serviços e atendimentos, no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

A Portaria 648, de 2006, estabelece que, para os grandes centros urbanos, o parâmetro para dimensionamento de Unidades de Atenção Primária à Saúde - UAPS deveria respeitar a proporção de 1 UAPS com Saúde da Família para até 12.000 habitantes e 1 UAPS sem Saúde da Família para até 30.000 habitantes.

Para a estratégia Saúde da Família, o Ministério da Saúde propõe uma equipe de saúde da família para, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000 pessoas (Portaria 648, 2006).

Na estratégia do PSF, vem sendo usado o parâmetro de 1 equipe de saúde bucal Modalidade I (CD e Auxiliar em Saúde Bucal - ABS) ou Modalidade II (CD, ABS e Técnico em Saúde Bucal - TSB) para cada equipe médica/enfermagem.

O Ministério da Saúde preconiza 1 ACS para no mínimo 400 e no máximo 750 pessoas e cobertura de 100% da população da área de responsabilidade da equipe.

A Portaria Ministerial 1101, de 2002, estabelece 2 a 3 consultas/habitante/ano, das quais 63% podem ser consultas médicas básicas.

A mesma portaria estabelece o parâmetro para a duração do atendimento:

• Médico: 15 minutos;

• Enfermeiro: 20 minutos;

• Dentista: 20 minutos (tempo considerado para um procedimento).

88


REFERÊNCIAS:

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 1101 de 12 de junho de 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 648 de 28 de março de 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 399/GM de 22 de fevereiro de 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 493/GM de 13 de março de 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 698/GM de 20 de março de 2006.

BRASIL, Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia prático do Programa Saúde da Família. Brasília: 2001.

BRASIL, Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2006. www.saude.gov.br/dab.

CONASS, Conselho Nacional de Secretários. Atenção Primária, seminário para a estruturação de consensos. Série CONASS documenta, caderno de informação técnica e memória de Progestores. Brasília, n. 2, 2004.

Deliberação CIB-SUS/MG nº 287 de 17 de agosto de 2006.

DONABEDIAN, A. Aspects of medical care administration: specifying requiremnts for health care. Cambridge, MA: Harvard University Pess,1973.

MILLMAN, M. Acess to health care in America. Washington, DC: National Academy press, 1993.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação.Relatório mundial / Organização Mundial da Saúde – Brasília, 2003.

STARFIELD, Bárbara. Atenção primária: equilíbrio entre a necessidade de saúde, serviços e tecnologias. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.

89


ATIVIDADE VIII: A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO DE SÃO LUCAS

Objetivos:

• Realizar a análise sobre a situação da Atenção Primária à Saúde no município: cobertura e verificação dos princípios da APS;

• Realizar o Plano de Fortalecimento da APS no Município.

Desenvolvimento:

• Dividir em grupos, nomear um coordenador e um relator;

• Ler o texto de apoio “A APS no município de São Lucas”;

• Analisar a cobertura da APS no município de São Lucas;

• Realizar a análise qualitativa da APS no município de São Lucas, utilizando as matrizes de verificação dos princípios da APS;

• Realizar o Plano de Fortalecimento da APS no município de São Lucas;


ESTUDO DE CASO

A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO DE SÃO LUCAS

DADOS DEMOGRÁFICOS E ECONÔMICOS:

O município de São Lucas está localizado no estado de São Pedro (um dos mais desenvolvidos do país), próximo da capital do estado, na região metropolitana, numa das regiões mais industrializadas do estado. É um município exclusivamente urbano, ou seja, sem população rural. A economia é predominantemente conferida pela indústria automobilística.

O município tem uma população de 788.560 habitantes, sendo que 30% da população é usuária de planos de saúde. Da população, 52% é feminina e 48% masculina.

A população do município é constituída predominantemente por adultos, ou seja, 57% da população tem entre 20 a 59 anos, seguida de 19% dos adolescentes (10 a 19 anos), 17% de crianças (0 a 9 anos) e, por fim, 7% os idosos (≥ 60 anos).

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




Tempo estimado: 3 horas e 45 minutos

90


A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

O município conta com 30 Unidades Básicas de Saúde - UBS, das quais, 27 são unidades convencionais (contam com clínicos, pediatras e gineco-obstetras) e 3 são exclusivamente do Programa de Saúde da Família - PSF.

O atendimento odontológico é realizado em 5 UBS de referência, com 2 CD e 2 ASB em cada uma dessas UBS, cumprindo um atendimento de 40 hs/semana. Anualmente é realizado o levantamento de necessidades de saúde bucal de todos os escolares do ensino fundamental. Mensalmente é realizada pelos ASB e ação coletiva de escovação dental supervisionada junto a 6000 escolares.

O Programa Saúde da Família tem 16 equipes de saúde da família. Cada equipe é composta por 1 médico, 1 enfermeiro, 2 técnicos de enfermagem e 5 ACS. No entanto, a distribuição não é uniforme e, metade das equipes, ou seja, 8 equipes concentram-se em uma única UBS – a UBS Vila São Jorge. Esta UBS tem uma população adscrita de cerca de 50.000 habitantes, perfazendo cerca de 6.250 pessoas, de população usuária do SUS, para cada equipe de saúde. As 2 outras UBS com PSF, comportam 4 equipes de saúde da família por UBS. Cada equipe é responsável por 4.000 a 5.000 pessoas. Estas equipes têm muita dificuldade em viabilizar o acesso, a continuidade do cuidado e o vínculo com as famílias residentes em suas áreas de responsabilidade. As equipes não têm profissionais de saúde bucal. A população coberta com PSF totaliza cerca de 86.000 pessoas.

Cada UBS convencional é responsável por cerca de 26.000 pessoas. Das 30 UBS, 15 estão localizadas em regiões de difícil acesso, ou distante de pontos de ônibus, ou em locais de alta periculosidade. Estas 15 UBS estão locadas em prédios antigos, com cerca de 200 m2 com manutenção predial precária. As demais 15 UBS são mais recentes, contam com cerca de 400 m2 de construção, mas também estão localizadas em regiões, consideradas pelos usuários como distantes dos terminais de ônibus.

O município conta com um total de 368 Agentes Comunitários de Saúde - ACS, para viabilizar a cobertura de 255.679 pessoas. Nas UBS convencionais, o cadastro é individual e nas UBS com PSF o cadastro é familiar. As equipes não trabalham com estratificação de risco familiar ou individual.

As UBS realizam cerca de 914.855 consultas/ano, ou seja, 1,16 consultas básicas/habitante/ano.

O agendamento de consultas básicas nas UBS é realizado apenas em alguns dias da semana, geralmente em 2 dias, no início dos turnos de atendimento. O agendamento é realizado por ordem de chegada na fila e não existe um processo padronizado de identificação do problema apresentado pelo usuário e a avaliação da gravidade do caso.

Para o atendimento odontológico, mensalmente são oferecidas, em cada uma das 5 UBS, 20 vagas à população em geral e agendadas 30 escolares para atendimento clínico individual, priorizados a partir de ordem de chegada na unidade de saúde, no dia definido para a marcação mensal.

As equipes de saúde não realizam ações para o acolhimento dos usuários nas UBS. As UBS com Saúde da Família atendem das 7 às 17:00 hs e as UBS convencionais, das 7 às 19:00 hs. Há uma pressão da população, em especial dos trabalhadores formais, para que as UBS funcionem até as 22:00 hs.

91


O atendimento nas UBS é focado prioritariamente na população materna e infantil. As UBS realizam ações de pré-natal e de puericultura. As ações de prevenção são voltadas para as mulheres (prevenção de câncer de colo uterino e mama) e crianças (vacinação). Os adultos e idosos com patologias crônicas têm dificuldade de acesso e de continuidade do cuidado nas UBS. Estas dificuldades podem ser evidenciadas pelas baixas coberturas de hipertensos e diabéticos acompanhados nas UBS. Além dos atendimentos aos usuários portadores de patologias como tuberculose, hanseníase, HIV/aids prestados exclusivamente pelo centro de especialidade sem a participação das UBS.

Todas as UBS dispõem de prontuários em papel para o registro das informações pertinentes aos pacientes, pelas equipes multiprofissionais, mas os profissionais não preenchem o prontuário adequadamente. Não existe uma padronização para o arquivamento dos prontuários, nem tábua de temporalidade para a guarda dos mesmos. Os espaços destinados para arquivamento dos prontuários nas UBS estão repletos e alguns com dificuldade de acondicionamento, localização dos mesmos e disponibilização para o usuário quando solicitado. A SMS não conta com comissão de revisão de prontuário.

Das informações para o usuário, a SMS padronizou o passaporte da criança com as informações referentes ao pré-natal, nascimento, vacinação, desenvolvimento pondero-estatural. Também padronizou o cartão da gestante, com as informações referentes ao pré-natal. No entanto, o passaporte da criança e o cartão da gestante não são preenchidos adequadamente pelos profissionais.

Os profissionais das UBS enviam os dados para o nível central da SMS para digitação e para alimentar os bancos de dados do Ministério da Saúde. Por problema na digitação dos dados, os sistemas de informação encontram-se defasados. Os relatórios do SIAB, SISPRÉNATAL e SISHIPERDIA, entre outros, não retornam para os profissionais das UBS.

Os profissionais não dispõem de protocolos clínicos padronizados para atendimento aos usuários e também não dispõem de um processo de educação permanente. Ocorrem treinamentos fragmentados, de acordo com o interesse ou a necessidade identificada pelas coordenações centrais.

As equipes não contam com um sistema de apoio logístico (central de agendamento, sistema de informação, transporte sanitário) que viabilize a integração das UBS com a atenção especializada e, portanto, não conseguem viabilizar a integralidade do cuidado aos usuários e coordenar os fluxos e a atenção prestada em outros pontos de atenção.

As equipes do PSF não foram capacitadas para a adoção de instrumentos para a abordagem familiar (Genograma, FIRO, PRACTICE....) e, portanto, o atendimento ainda é focado no atendimento individual. Não existem critérios padronizados para a classificação por grau de risco dos indivíduos com patologia. Nos territórios das UBS com PACS, as visitas são realizadas exclusivamente pelos Agentes Comunitários de Saúde, mas sem critério de priorização sistematizada de acordo com as necessidades das famílias.

As UBS contam com Conselhos Locais de Saúde, mas estes não participam

92


do planejamento e do monitoramento das ações desenvolvidas pelas equipes de saúde. A atuação dos conselheiros é de reivindicação e de reclamação quanto ao atendimento. Os conselheiros não são identificados pela comunidade como seus legítimos representantes. As equipes de saúde não dispõem de materiais educatiivos e também não desenvolvem ações de educação em saúde voltada para a mesma.

As equipes de saúde não identificam de forma sistematizada as necessidades de saúde da comunidade residente no território e, portanto, não realizam a programação de atendimento, de acordo com a necessidade da população adscrita. Exceto as equipes do PSF, as UBS não trabalham com número de famílias ou pessoas vinculadas por equipe ou profissional de saúde. A SMS não realiza contratos de gestão com as equipes de saúde.

A ATENÇÃO SECUNDÁRIA

O agendamento para consulta especializada ocorre através de cotas pré-estabelecidas por UBS, mas, muitas vezes acontece por procura direta dos usuários aos Centros de Especialidades. O agendamento é feito por ordem de chegada do usuário, sem critério de classificação de risco ou priorização de atendimento. Quase todas as especialidades têm demanda reprimida. O tempo médio de espera entre a solicitação e a realização da consulta especializada é de 45 dias (de 15 dias a um tempo superior a 3 meses). A taxa de absenteísmo é de 35% em consultas especializadas.

Embora exista uma ficha de referência e contra-referência, esta, via de regra não é utilizada pelos profissionais nem das UBS, nem dos centros de referência. O município possui um centro de Especialidades Odontológicas - CEO Tipo 1, que tem sua programação dificultada pelo grande número de urgências que atende diariamente.

A SMS conta com 1 laboratório de patologia clínica e de citopatogia próprio do município e 1 laboratório de patologia clínica contratado. Os exames podem ser coletados nas UBS, no Laboratório Municipal, nos pronto-socorros e nos centros de especialidades. O tempo médio de espera entre a solicitação e o resultado de exame laboratorial nas UBS é em média 15 dias, mas pode chegar a 50 dias. O absenteísmo dos pacientes para retornar para avaliar os resultados dos exames é de 25 a 30 %, não existem dados disponíveis sobre absenteísmo para coletar os exames. Não existe critério padronizado para solicitação de exames.

O município possui um laboratório Regional de Prótese Dentária - LRPD. A moldagem e adaptação das próteses é realizada no CEO e o encaminhamento é realizado pelo serviço municipal de assistência social, funções que deveriam ser da APS.

A SMS não dispõe de uma relação padronizada de medicamentos municipais e não consegue viabilizar os medicamentos de uso contínuo para os portadores de patologias crônicas.

O atendimento em urgência e emergência é realizado em 5 Prontos Socorros – OS, sendo 1 central e 4 localizados em bairros periféricos. Não é realizada a classificação de risco dos pacientes e o atendimento é

93


feito por ordem de chegada. A soma das consultas realizadas nos P.S, no município, totalizou 937.620 consultas/ano, perfazendo 1,18 consultas/habitante/ano. O PS central oferece exodontia e abertura de câmara pulpar como atendimento às urgências odontológicas e funciona como referência para esses procedimentos pela UBS. O município não dispõe de um sistema de atendimento móvel de urgência – SAMU, mas conta com uma frota de ambulâncias própria, com 10 veículos.

A SMS não dispõe de uma central de leitos e os internamentos ocorrem com o acesso direto do usuário ao hospital ou encaminhado pelas UBS e PS. São realizados 60.855 internamentos/ano em um total de 5 hospitais próprios e contratutalizados. Não existe mecanismo para o retorno do paciente internado para a UBS, com garantia de continuidade do cuidado, quando necessário.

Os indicadores de morbi-mortalidade evidenciam problemas relacionados às doenças crônicas e apontam a necessidade de que Atenção Primária esteja voltada para a realização de medidas de prevenção primária, de identificação precoce e de controle das doenças crônicas pelas equipes de saúde.

QUESTÕES PARA ANÁLISE:

ANÁLISE DA COBERTURA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO MUNICÍPIO DE SÃO LUCAS

A) Para a análise de cobertura do atendimento médico e de enfermagem da população na APS (utilizar a Matriz 1):

• Calcular a cobertura de PSF no município, utilizando a seguinte fórmula:

A população cadastrada no SIAB pode ser calculada somando-se o número total de usuários cadastrados por cada equipe de PSF do município.

O resultado encontrado – Cobertura PSF – é um valor percentual que não deve ser avaliado isoladamente. A população cadastrada no SIAB muitas vezes é superior à capacidade da equipe.

Assim, o número total da população cadastrada no SIAB, no município deve ser comparado com a capacidade total das equipes médicas / enfermagem de PSF do município. Para tanto, pode ser utilizado o seguinte cálculo:

Cobertura PSF =

População cadastrada no SIAB x 100

População total

94


• 1 equipe deve se responsabilizar, em média, por 3.000 pessoas;

• multiplicando-se o número total de equipes por 3.000, chega-se à capacidade média total de todas as equipes;

• comparar a população cadastrada no SIAB em todo o município com esta capacidade potencial das equipes e analisar se a cobertura está acima, abaixo ou dentro dos parâmetros propostos.

• Se no município existir o PACS, calcular a sua cobertura, utilizando a seguinte fórmula:

A população cadastrada nas UAPS com PACS pode ser calculada somando-se o número total de usuários cadastrados por cada UAPS com PACS do município.

O resultado encontrado – Cobertura PACS – é um valor percentual que não deve ser avaliado isoladamente, porque a população cadastrada pode ser superior à capacidade dos ACS lotados nas UAPS.

Assim, o número total da população cadastrada nas UAPS com PACS, no município deve ser comparado com a capacidade total dos ACS lotados nestas unidades. Para tanto, pode ser utilizado o seguinte cálculo:

• 1 ACS deve se responsabilizar, em média, por 600 pessoas (média do parâmetro de ACS que vai de 400 a 750 pessoas por ACS);

• multiplicando-se o número total de ACS por 600, chega-se à capacidade média total de todos os ACS;

• comparar a população cadastrada nas UAPS com PACS em todo o município com esta capacidade potencial dos ACS e analisar se a cobertura está acima, abaixo ou dentro dos parâmetros propostos.

• Se no município existirem UAPS tradicionais, sem PACS, calcular a cobertura da população, utilizando a seguinte fórmula:

Cobertura PACS =

População cadastrada nas UAPS com PACS x 100

População total

Cobertura UBS =

População cadastrada nas UAPS sem PACS x 100

População total

95


A Cobertura Total da APS no município deve ser considerada juntamente com as análises anteriores.

Além disso, devem ser considerados outros aspectos:

• equipes completas ou não;

• população urbana ou rural;

• condições de acesso.

B) Para a análise de cobertura do atendimento da população em Saúde Bucal (utilizar a Matriz 2):

• Calcular a cobertura de PSF/SB no município, utilizando a seguinte fórmula:

Cobertura Total =

População total cadastrada x 100

População total

Cobertura PSF =

População cadastrada nas equipes PSF/SB x 100

População total

• identificar a população cadastrada no PSF;

• identificar a população atendida pelas UAPS tradicionais, com PACS;

• identificar a população atendida pelas UAPS tradicionais, sem PACS;

• somar a população total cadastrada e aplicar a fórmula abaixo:

A população de referência das UAPS sem PACS pode ser calculada subtraindo-se da população total as populações cobertas pelo PSF e pelo PACS.

O resultado encontrado – Cobertura UAPS convencionais – é um valor percentual que deve ser avaliado considerando os seguintes aspectos:

• o parâmetro proposto pelo MS de 30.000 pessoas por UAPS;

• o número de profissionais médicos e enfermeiros que compõe a equipe desta UAPS;

• considerando que o parâmetro do PSF considera a proporção de 1 médico e 1 enfermeiro para cada 3.000 pessoas em média, uma UAPS responsável por 30.000 pessoas deveria ter uma equipe com pelo menos 10 médicos e 10 enfermeiros.

Esta análise vale também para as UAPS com PACS, quando se analisa a cobertura da atuação médica e de enfermagem.

• Calcular a cobertura total da APS no município, seguindo os seguintes passos:

96


É o mesmo cálculo realizado anteriormente para a cobertura de PSF relativo às equipes médicas e de enfermagem. Somente que será considerada a população sob a responsabilidade de equipes de saúde bucal.

O parâmetro utilizado para Saúde Bucal é o mesmo utilizado para a equipe médica e de enfermagem: 3.000 pessoas por equipe de PSF/SB.

O resultado encontrado não deverá ser avaliado isoladamente, pelo mesmo motivo. Assim, o número total da população cadastrada no SIAB, no município deve ser comparado com a capacidade total das equipes de PSF/SB do município. Para tanto, pode ser utilizado o seguinte cálculo:

• 1 equipe deve se responsabilizar, em média, por 3.000 pessoas;

• multiplicando-se o número total de equipes por 3.000, chega-se à capacidade média total de todas as equipes;

• comparar a população cadastrada no SIAB em todo o município com esta capacidade potencial das equipes e analisar se a cobertura esta acima, abaixo ou dentro dos parâmetros propostos.

• Se no município existirem UAPS tradicionais, com ou sem PACS, calcular a cobertura da população, utilizando a seguinte fórmula:

São consideradas neste cálculo as UAPS com e sem PACS.

Para a equipe de Saúde Bucal deve ser mantido o mesmo parâmetro médio utilizado para a equipe de PSF, 3.000 pessoas por equipe de PSF/SB.

• Calcular a cobertura total da APS em Saúde Bucal no município, seguindo os seguintes passos:

• identificar a população cadastrada no PSF;

• identificar a população atendida pelas UAPS tradicionais;

• somar a população total cadastrada e aplicar a fórmula abaixo:

Cobertura UBS =

População cadastrada nas UAPS x 100

População total

• Analisar as taxas de cobertura calculadas diante da proposta ideal para a atenção primária em saúde bucal da população, considerando, entre outros fatores, o fato de a equipe estar completa ou não, e fazendo uma justificativa.

Cobertura Total APS =

População total cadastrada x 100

População total

97


MATRIZ 1:

COBERTURA EQUIPES MÉDICA E DE ENFERMAGEM

COBERTURA PSF

COBERTURA PACS

COBERTURA UAPS (sem PACS)

COBERTURA TOTAL

ANÁLISE E JUSTIFICATIVA

98


MATRIZ 2:

COBERTURA EQUIPES SAÚDE BUCAL

COBERTURA PSF

COBERTURA UAPS (com ou sem PACS)

COBERTURA TOTAL

ANÁLISE E JUSTIFICATIVA

99


ANÁLISE QUALITATIVA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO MUNICÍPIO DE SÃO LUCAS

Para a análise qualitativa da APS no município, serão utilizadas as matrizes de verificação dos princípios da APS apresentadas a seguir (utilizar as Matrizes 3 a 9):

• O método consiste em refletir, discutir e pontuar os itens de verificação propostos.

• Os itens de verificação são frases afirmativas relacionadas aos princípios da APS, que constam no texto de apoio.

• Após a reflexão e discussão sobre os itens de verificação, o grupo deve responder e pontuar:

• Se considerar que “atende com excelência” deverá pontuar 4 pontos.

• Se considerar que “atende” deverá pontuar 3 pontos.

• Se “atende parcialmente” deverá pontuar 2 pontos.

• Se “atende de forma incipiente” deverá pontuar 1 ponto.

• Se “não atende” deverá pontuar 0.

• Para cada item de verificação deve-se conferir a pontuação e justificar.

• Na análise das equipes de saúde considerar equipes médica, de enfermagem e odontologia.

• Após a pontuação de todos os itens, o grupo fazer a somatória total e calcular o percentual alcançado em relação à pontuação máxima estabelecida.

100


MATRIZ 3:

PRINCÍPIO ITEM DE VERIFICAÇÃO PONTUAÇÃO JUSTIFICATIVA

PRIMEIRO CONTATO

1. As UBS são a porta de entrada dos usuários para o sistema de serviços de saúde.

2. As UBS são de fácil acesso para os usuários residentes no território.

3. As UBS atendem em horário adequado às necessidades dos usuários.

4. As UBS estão dimensionadas para garantir a cobertura da população residente no município.

5. As equipes de saúde da família/saúde bucal estão dimensionadas conforme os parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde.

6. Na área coberta pelo PACS, os agentes comunitários de saúde estão dimensionados para viabilizar a cobertura da população, conforme os parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde.

7. Existe um processo de avaliação inicial das necessidades dos usuários que acessam a UBS para a detecção dos casos de risco e priorização do atendimento.

8. Existem critérios padronizados de priorização de atendimento para os casos de urgência| emergência.

9. Existem critérios padronizados de captação precoce de usuários para atenção programada (atenção às condições crônicas. Ex: hipertensos, gestantes).

10. O agendamento na UBS é realizado de modo a garantir o atendimento necessário a cada usuário.

TOTAL

101


MATRIZ 4:


LONGITUDINALIDADE

1. As UBS estão estruturadas para atender os usuários em todos os ciclos de vida da família: infância, adolescência, adultos e idosos.

2. As UBS estão organizadas para viabilizar a continuidade do cuidado aos usuários com patologias e|ou condições crônicas:• gestantes,• hipertensos, • diabéticos, • tuberculose,• hanseníase,• transtorno mental,• HIV/aids,• cárie,• doença periodontal.• lesão mucosa bucal.

3. As equipes das UBS acompanham a evolução clínica dos usuários portadores de patologias/condições crônicas (ex: hipertensos, diabéticos).

4. As UBS contam com protocolos clínicos para o atendimento dos ciclos de vida – criança, adolescentes, adultos e idosos – e das principais patologias crônicas – hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, transtornos mentais, DST, HIV, Aids, cárie, doença periodontal, lesão de mucosa bucal, etc - e condições crônicas – gestantes.

5. Os protocolos clínicos são utilizados rotineiramente pelos profissionais das UAPS.

6. Os profissionais das UBS contam com um processo de educação permanente.

7. Cada equipe de saúde é responsável por um número de usuários/famílias residentes no território.

8. Existe vínculo entre a equipe da UBS e os usuários/famílias residentes no território de sua responsabilidade.

TOTAL

102


MATRIZ 5:


INTEGRALIDADE

1. A UBS viabiliza aos usuários os exames laboratoriais quando necessário, no tempo adequado.

2. Os profissionais da UBS dispõem de critérios definidos para a solicitação de exames de apoio diagnóstico.

3. Os profissionais da UBS têm o retorno do resultado dos exames laboratoriais no tempo adequado.

4. A UBS viabiliza aos usuários consultas especializadas quando necessário, no tempo adequado.

5. Os profissionais da UBS dispõem de critérios definidos para a solicitação de consultas especializadas.

6. Os profissionais da UBS têm o retorno das informações da consulta especializada de forma adequada, para viabilizar a continuidade do cuidado ao usuário.

7. A UBS viabiliza aos usuários internamentos quando necessário, no tempo adequado.

.

8. Os profissionais da UBS dispõem de critérios definidos para a solicitação de internamentos hospitalares.

9. Os profissionais da UBS têm o retorno das informações referentes ao internamento, de forma adequada, para viabilizar a continuidade do cuidado ao usuário.

10. Os profissionais da UBS dispõem de critérios definidos para a prescrição de medicamentos de uso contínuo, para usuários portadores de patologias crônicas (ex: medicamentos para hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, transtorno mental, entre outras).

11. A UBS viabiliza o acesso dos usuários portadores de patologias crônicas aos medicamentos de uso contínuo, para contribuir com a continuidade do cuidado (ex: medicamentos para hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, transtorno mental, entre outras).

TOTAL

103


MATRIZ 6:


COORDENAÇÃO

1. A UBS tem prontuário para registro das informações do atendimento prestado pela equipe multiprofissional ao usuário.

2. Os profissionais da UBS preenchem o prontuário adequadamente.

3. O prontuário é arquivado de forma adequada para garantir segurança e sigilo das informações nele contida.

4. A SMS conta com comissão de revisão de prontuário.

5. Os profissionais da UBS preenchem adequadamente os instrumentos destinados aos usuários, como por exemplo, o cartão da gestante, a cartilha da criança, entre outros.

6. A UBS conta com um sistema de informação adequado às necessidades da equipe de saúde, capaz de disponibilizar informações clínicas, epidemiológicas e gerenciais no tempo adequado.

7. Os profissionais das UBS alimentam os sistemas de informação do Ministério da Saúde de forma adequada e nos prazos estabelecidos. Ex: SIAB, SIASUS, SISpré-natal, SIShiperdia, SINAM, entre outros.

8. Os profissionais das UBS acessam os relatórios dos sistemas de informação do Ministério da Saúde. Ex: SIAB, SIASUS, SISpré-natal, SIShiperdia, SINAM, entre outros.

9. A SMS dispõe de mecanismos para que as equipes de saúde realizem a programação local adequada à população adscrita e recursos disponíveis na UBS.

10. A SMS dispõe de um mecanismo de contratualização com as equipes de saúde da UBS, mediante metas pactuadas resultantes da programação local.

11. A SMS realiza o monitoramento das metas pactuadas na programação local.

TOTAL

104


MATRIZ 7:


CENTRALIZAÇÃO NA FAMÍLIA

1. A equipe de saúde realiza o cadastro de todas as famílias residentes no território.

2. A equipe realiza a classificação de risco para as famílias residentes no território de sua responsabilidade.

3. A equipe monitora as famílias de acordo com o grau de risco, priorizando as de maior risco.

4. A equipe de saúde utiliza os instrumentos de abordagem familiar. Ex: genograma, listagem de problemas familiares, Firo, Practice, entre outros.

5. A equipe de saúde realiza ações de prevenção de doenças/agravos de acordo com a necessidade das famílias residentes no território.

6. A equipe de saúde realiza ações de educação em saúde voltada para as famílias de usuários portadores de patologias crônicas.

7. A equipe de saúde realiza visitas domiciliares de acordo com a necessidade das famílias residentes no território.

8. As equipes dispõem de materiais de educação em saúde, destinados aos usuários / famílias.

TOTAL

105


MATRIZ 8:


ORIENTAÇÃO COMUNITÁRIA

1. A equipe de saúde identifica de forma sistematizada e periódica as necessidades de saúde da comunidade.

2. A equipe de saúde desenvolve ações de educação em saúde para a comunidade

3. A equipe de saúde desenvolve ações de prevenção de doença/agravos para a comunidade.

4. A UBS conta com conselho local de saúde atuante.

5. O conselho local de saúde participa do planejamento das ações desenvolvidas pela equipe de saúde.

6. O conselho local de saúde participa do monitoramento das ações realizadas pela equipe de saúde.

TOTAL

MATRIZ 9:

PRINCÍPIOS PONTUAÇÃO MÁXIMAPONTUAÇÃO ALCANÇADA

% ALCANÇADO

PRIMEIRO CONTATO 40

LONGITUDINALIDADE 32

INTEGRALIDADE 44

COORDENAÇÃO 44

CENTRALIZAÇÃO NA FAMILIA

32

ORIENTAÇÃO COMUNITÁRIA

24

TOTAL 216

106


ELABORAÇÃO DE PLANO PARA O FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO DE SÃO LUCAS

• Após a análise da APS no município de São Lucas, realizada no estudo anterior, o grupo deverá eleger os itens considerados críticos, ou seja, aqueles que devam ser priorizados para enfrentamento, pois têm maior impacto no sistema municipal de saúde.

• Para a priorização dos itens críticos, propõe-se a análise quanto: à gravidade, magnitude do problema e à viabilidade para o enfrentamento (técnica, política, administrativa e tempo).

• Após a priorização dos itens críticos, o grupo deverá realizar um plano de trabalho.

• Para tanto, propõe-se a utilização da Matriz Simplificada para o Plano de Ação para o Fortalecimento da APS no Município de São Lucas, que deve conter:

• os itens críticos;

• os objetivos a serem alcançadas;

• as ações a serem implementadas para o alcance dos objetivos;

• os responsáveis pelas ações;

• o cronograma para a realização das ações.


• Apresentar o Plano para o grande grupo.

107


MAT

RIZ

SIM

PLIF

ICA

DA

PAR

A O

PLA

NO

DE

AÇ

ÃO

PA

RA

O F

OR

TALE

CIM

ENTO

DA

APS

NO

MU

NIC

ÍPIO

DE

SÃO

LU

CA

S

PRIN

CÍPI

O: P

RIM

EIRO

CO

NTA

TO

ITEM

CRÍ

TICO

OBJ

ETIV

OA

ÇÃO

RESP

ON

SÁV

ELCR

ON

OG

RAM

A

PRIN

CÍPI

O: L

ON

GIT

UD

INA

LID

AD

E

108


MAT

RIZ

SIM

PLIF

ICA

DA

PAR

A O

PLA

NO

DE

AÇ

ÃO

PA

RA

O F

OR

TALE

CIM

ENTO

DA

APS

NO

MU

NIC

ÍPIO

DE

SÃO

LU

CA

S

PRIN

CÍPI

O: I

NTE

GRA

LID

AD

E

ITEM

CRÍ

TICO

OBJ

ETIV

OA

ÇÃO

RESP

ON

SÁV

ELCR

ON

OG

RAM

A

PRIN

CÍPI

O:

CO

ORD

ENA

ÇÃO

109


MAT

RIZ

SIM

PLIF

ICA

DA

PAR

A O

PLA

NO

DE

AÇ

ÃO

PA

RA

O F

OR

TALE

CIM

ENTO

DA

APS

NO

MU

NIC

ÍPIO

DE

SÃO

LU

CA

S

PRIN

CÍPI

O: C

ENTR

ALI

ZAÇÃ

O N

A F

AM

ILIA

ITEM

CRÍ

TICO

OBJ

ETIV

OA

ÇÃO

RESP

ON

SÁV

ELCR

ON

OG

RAM

A

PRIN

CÍPI

O: O

RIEN

TAÇÃ

O C

OM

UN

ITÁ

RIA

110


ATIVIDADE IX: O PERÍODO DE DISPERSÃO

Objetivo:

• Planejar as atividades do Período de Dispersão.

Desenvolvimento:

• Elaborar o planejamento do período de dispersão, utilizando a matriz apresentada a seguir.

• Cada grupo, considerando os objetivos e produtos definidos, deverá elaborar a programação para o período de dispersão, definindo para cada um dos produtos as atividades a serem realizadas e os responsáveis, prazos e recursos necessários para a sua realização.

OS PRODUTOS DO TRABALHO DE DISPERSÃO

1. DIVULGAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA APS NO MUNICÍPIO

• Esta atividade deverá ser realizada pelos facilitadores do curso.

• O PD deverá ser apresentado ao secretário municipal de saúde, aos profissionais das equipes da atenção primária e aos técnicos do nível central da SMS.

• O PD deverá também ser apresentado ao prefeito municipal, gabinete e outras secretarias, sendo esclarecidas e garantidas todas as condições para a sua operacionalização.

• A seguir, o PD deve ser apresentado, discutido e aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde, sendo esclarecido o seu papel fundamental para esclarecimento à população residente nas áreas de abrangência das UAPS quanto à nova forma de organização da assistência.

• Também os Conselhos Locais de Saúde devem ser esclarecidos e envolvidos nas ações de implantação do PD.

2. PUBLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO MUNICIPAL SOBRE A IMPLANTAÇÃO DO PDAPS

• Esta atividade deverá ser encaminhada pelo coordenador municipal (um dos facilitadores do município).

• O Secretário Municipal de Saúde ou o Prefeito deverá publicar uma resolução sobre a implantação do PD no município, indicando o coordenador municipal, garantindo a participação dos profissionais nas oficinas microrregionais e municipais e determinando a aplicação de todos os instrumentos gerenciais no âmbito de atuação das equipes de saúde, de acordo com as orientações das oficinas.

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




Tempo estimado: 2 horas

111


3. REPASSE DO CONTEÚDO DA OFICINA

• Esta atividade deverá ser realizada pelos facilitadores.

• Repassar o conteúdo da Oficina para todos os profissionais das Equipes de Saúde do município.

• Divulgar o conteúdo da Oficina para o Secretário e demais profissionais da SMS, para o Prefeito e gabinete, demais secretarias e para o Conselho Municipal de Saúde.

4. REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA NOS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS

• Deverá ser realizada pela equipe de profissionais da UAPS.

• Elaborar a matriz da rede de atenção à saúde da mulher e da criança nos territórios sanitários: município, microrregião e macrorregião. Identificar os pontos de atenção existentes, a competência de cada ponto de atenção e o território sanitário de responsabilidade.

• No caso de o município não possuir atenção secundária ou terciária, identificar os pontos de atenção, nas sedes micro ou macrorregionais ou em outros municípios, de referência para encaminhamento da gestante ou criança de risco e para a mulher na prevenção ou tratamento do câncer de colo uterino e mama.

• Elaborar as matrizes dos sistemas de apoio e dos sistemas logísticos existentes.

• Fazer uma análise crítica, comparando com a matriz do Programa Viva Vida da SES/MG, e identificar os pontos críticos a serem enfrentados.

• Elaborar documento contendo as matrizes e a análise realizada e enviar para a o coordenador municipal, para que seja elaborado o consolidado municipal.

5. REDE DE ATENÇÃO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NOS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS


• Elaborar a matriz da rede de atenção à urgência e emergência nos territórios sanitários: município, microrregião e macrorregião. Identificar os pontos de atenção existentes, a competência de cada ponto de atenção e o território sanitário de responsabilidade.

• No caso de o município não possuir atenção secundária ou terciária, identificar os pontos de atenção, nas sedes micro ou macrorregionais ou em outros municípios, de referência para encaminhamento dos cidadãos em situação de urgência e emergência.

• Elaborar as matrizes dos sistemas de apoio e dos sistemas logísticos existentes.

• Fazer uma análise crítica, comparando com a matriz do Programa de Urgência e Emergência da SES/MG, e identificar os pontos críticos a serem enfrentados.

112


• Elaborar documento contendo as matrizes e a análise realizada e enviar para a o coordenador municipal, para que seja elaborado o consolidado municipal.

6. CONSOLIDADO MUNICIPAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

• Deverá ser realizada pelos facilitadores, gerentes e coordenações do nível central da SMS.

• Analisar a matriz de pontos de atenção elaborada pelas equipes de saúde e elaborar uma matriz única municipal, tanto para a Rede de Atenção à Saúde da Mulher e da Criança, quanto para a Rede de Atenção em Urgência e Emergência.

• Fazer o mesmo para as matrizes de sistemas de apoio e sistemas logísticos.

• Fazer uma análise dos pontos críticos indicados pelas equipes de saúde e elaborar um consolidado, incluindo proposições de enfrentamento para superação destes pontos críticos e melhoria da rede de atenção.

• Elaborar documento contendo as matrizes municipais e a análise realizada e enviar para a o Técnico da GRS, para que seja elaborado o consolidado microrregional.

7. ANÁLISE DA SITUAÇÃO DA APS NA UAPS


• Realizar a análise da cobertura de atendimento da UAPS com relação à sua área de abrangência, considerando: a população adscrita, a tipologia (PSF ou convencional), número de equipes ou profissionais, área de atuação (rural ou urbana). Fazer esta análise tanto para o atendimento médico e de enfermagem, quanto para o atendimento em saúde bucal.

• Realizar a análise da APS utilizando as matrizes de itens de verificação dos princípios de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, centralização familiar e orientação comunitária e definindo a pontuação e a justificativa. Analisar a pontuação alcançada em relação à pontuação máxima para cada princípio.

• Repassar o resultado destas análises para o coordenador municipal, com vistas à elaboração do consolidado do município.

8. ANÁLISE DA SITUAÇÃO DA APS NO MUNICÍPIO


• Levantar o número de UAPS do PSF e aquelas convencionais, com o respectivo número de equipes e profissionais, identificando as equipes médicas/enfermagem e de saúde bucal.

• Levantar a população do município, fazendo um consolidado das populações da área urbana e das áreas rurais atendidas pelas UAPS.

113


• Fazer o cálculo da cobertura de PSF, cobertura de UAPS convencionais, com e sem PACS, e cobertura total APS, para o atendimento médico/enfermagem e de saúde bucal.

• Identificar possíveis áreas e populações descobertas de atendimento.

• Fazer a análise da APS do município a partir da análise realizada por cada UAPS, fazendo uma média da pontuação dada a cada item de verificação e da pontuação total dada a cada princípio.

• Após a discussão e apresentação desta análise na próxima oficina, deverá ser formatado um documento para registro do trabalho desenvolvido e para avaliação comparativa a ser realizada posteriormente.

• Enviar as matrizes devidamente preenchidas e analisadas para o Técnico da GRS.

9. PLANO DE AÇÃO PARA O FORTALECIMENTO DA APS NO MUNICÍPIO


• Considerando a situação de saúde da APS de cada UAPS e de todo o município, identificar os itens críticos relativos a cada princípio da atenção primaria, ou seja, os itens que devem ser priorizados para enfrentamento, devido à gravidade, magnitude do problema e viabilidade do enfrentamento.

• Elaborar o “Plano de Ação para o fortalecimento da APS no Município”, definindo para cada item crítico identificado o objetivo a ser alcançado, as ações que devem ser realizadas para alcançá-los, os responsáveis e prazos de cada ação.

• Uma vez definido, o plano de ação deverá ser operacionalizado pelas equipes de saúde, gerentes e coordenações da SMS.

• Enviar as matrizes devidamente preenchidas e analisadas para o Técnico da GRS.

10. CONSOLIDADO MICRORREGIONAL

• Esta atividade deverá ser realizada pelo Técnico da GRS.

• Recolher os produtos elaborados por todos os municípios (matrizes de pontos de atenção, sistemas de apoio e sistemas logísticos das Redes de Atenção à Saúde da Mulher e da Criança e em Urgência e Emergência; análise dos pontos críticos das redes e proposições de enfrentamento; análise quantitativa e qualitativa da APS; Plano de Fortalecimento da APS; PMIAPS) e fazer o consolidado e/ou a análise microrregional.

• Identificar os itens que devem ser apresentados e discutidos na CIB microrregional.

• Apresentar este resultado na próxima oficina.

114


PRAZOS:

• As ações de divulgação e institucionalização no PDAPS no município devem, preferencialmente, acontecer antes da replicação do conteúdo da oficina.

• A replicação das oficinas para as equipes deverá ser iniciada imediatamente após a oficina de facilitadores, conforme o planejamento realizado.

• Os produtos descritos acima deverão ser concluídos dentro do período de dispersão, tendo como prazo máximo a data da próxima oficina.

• O trabalho de dispersão deverá ser realizado no período de ______/______/2009 a _____/_____2009.

PRÓXIMA OFICINA:

Tema:

Data:____/____/2009

ATIVIDADE X: AVALIAÇÃO DA OFICINA Tempo estimado: 15 minutos

Objetivo:

• Aplicar o instrumento de avaliação da oficina.

Desenvolvimento:

• Preencher a ficha de avaliação da Oficina;

• Receber a avaliação, tabular e entregar os dados consolidados para o coordenador da Universidade;

• O Coordenador Universitário deverá enviar os dados tabulados (conforme cronograma pré-estabelecido), à ESP - MG através do email: [email protected];

• Caberá à ESP-MG consolidar os dados das ações educacionais e enviar o consolidado da avaliação para a Superintendência de Atenção à Saúde / SES;

• Comentários finais;

• Data e Local da Próxima Oficina;

• Encerramento da oficina.

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




115


PRO

GRA

MA

ÇÃO

DO

PER

ÍOD

O D

E D

ISPE

RSÃ

O

PRO

DU

TOAT

IVID

AD

ESPR

AZO

RESP

ON

SÁV

ELRE

CURS

O

116


Anexo 1

O PLANO MINEIRO DE DESENVOLVIMENTO INTEGRADOFernando Antônio Gomes Leles 8

“Visão sem ação não passa de um sonho. Ação sem visão é só um passatempo. Visão com ação pode mudar o mundo”

(Joel Barker)

Ao eleger determinada pessoa ou partido para exercer um mandato, a sociedade está sinalizando, através de seu voto, suas opções em relação a seu futuro. Desta forma, ao tomar posse, o grupo eleito deve formalizar como concretizará as propostas que debateu durante o período eleitoral, publicando seus objetivos e a forma como conduzirá aquela sociedade.

Assim sendo, ao tomar posse, o Governo do Estado de Minas Gerais publicou o Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado – PMDI, que pretende ser seu planejamento estratégico, “consolidando um conjunto de grandes escolhas que orientam a construção do futuro do estado, em um horizonte de longo prazo”.

O primeiro passo foi definir como Visão de Futuro “Tornar Minas o melhor Estado para se viver”.

“Tornar Minas o melhor Estado para se viver” é semelhante a um sonho. Mas, diferencia-se do sonho por se tratar de um futuro alcançável, possível de se tornar realidade. Portanto, é uma visão inspiradora das ações governamentais, permitindo estabelecer a direção a ser seguida, focalizar os esforços, agilizar os processos decisórios e priorizar investimentos.

Para responder à questão “Aonde podemos chegar?”, foram elaborados, com a participação de mais de 50 pessoas (Secretários de Estado, gerentes e técnicos das diversas áreas focais, especialistas, lideranças da sociedade), “representações simplificadas de trajetórias futuras da realidade” (3), tendo como horizonte o ano de 2020.

Estes cenários foram desenhados a partir da compreensão das muitas transformações e gargalos ao desenvolvimento sustentável, das diversas possibilidades que se apresentam e dos desafios a serem enfrentados. Contemplam, ainda, algumas grandes incertezas do futuro e buscam mapear as possíveis hipóteses de combinação dos diversos determinantes do futuro. Foram quatro os cenários elaborados:

• Cenário I: Conquista do melhor futuro;

• Cenário II: Desperdício de oportunidades;

8 Fernando Antônio Gomes Leles é formado em Administração Pública pela Escola de Governo da Fundação João Pinheiro. Atualmente é o Empreendedor Público responsável pelo Projeto Estruturador Saúde em Casa.

117


• Cenário III: Superação das adversidades; e

• Cenário IV: Decadência e empobrecimento.

A figura 1 nos possibilita uma visão geral das variáveis envolvidas e dos quatros cenários.

Cenários Exploratórios são importantes na medida em que propõem uma atitude proativa em relação ao planejamento e à execução das políticas públicas do Governo do Estado, possibilitando que os riscos sejam antecipados, que sejam tomadas as providências para minimizá-los e que sejam aproveitadas as oportunidades.

A primeira versão do PMDI (2003) foi revisada e republicada em fevereiro de 2007, tendo agora, como horizonte de atuação, o período 2007-2023. Essa revisão teve como base as análises de pesquisadores da Fundação João Pinheiro, técnicos dos diversos órgãos da Administração estadual e consultores – todos com considerável experiência e expertise nas áreas pesquisadas. Os papers encontram-se compilados na publicação “O estado do Estado” e revisam a questão “Onde estamos?”, do planejamento estratégico estadual.

“Tornar Minas o melhor Estado para se viver” foi mantida como inspiração central, sendo que propõe-se, nesta segunda etapa, o refinamento da estratégia, visando que, cada vez mais, a realidade dos mineiros esteja mais próxima desta visão de futuro.

Também os quatro Cenários Exploratórios foram revisados e enriquecidos, tomando como horizonte o ano 2023. Foram agregadas novas incertezas e variáveis. Contudo, é importante ressaltar que, “na ‘vida real’, nenhum dos quatro cenários irá acontecer exatamente como descrito (...) devendo ser interpretados e utilizados como uma sinalização que antecipa tendências possíveis ou prováveis, e nunca como uma predição categórica do futuro” (3). Entretanto, “os quatro cenários são plausíveis (...), embora com maior ou menor probabilidade de ocorrência” (3).

O PMDI 2007-2023 pode ser esquematicamente representado pela figura 2.

FIGURA 1: Cenários Exploratórios para Minas Gerais em 2020. Fonte: Cenários Exploratórios de Minas Gerais 2007-2023

118


FIGURA 2: Relação esquemática entre as Áreas de Resultados

Estratégias de Governo e de Desenvolvimento e Visão de Futuro.

Fonte: PMDI 2007-2023

Desta forma, o PMDI encontra-se estruturado buscando garantir o alcance da Visão. Desta forma, o PMDI encontra-se estruturado buscando garantir o alcance da Visão de Futuro (“Tornar Minas o melhor Estado para se viver”). Trata-se, portanto do “Como vamos chegar lá?”

Para tal, estabeleceu-se uma Estratégia de Desen volvimento formada por seis estratégias setoriais (“Perspectiva Integrada do Capital Humano”, “Investimento e Negócios”, “Integração Territorial Competitiva”, “Sustentabilidade Ambie ntal”, “Rede de Cidades” e “Eqüidade e Bem-estar”), que for mam o núcleo propulsor do processo de transformação de Minas Gerais. A estas, soma-se uma sétima estratégia, o “Estado para Resultados”.

O “Estado para Resultados” tem por objetivo a execução de todas as estratégias de forma efetiva, eficiente e que promova a plena conexão entre os gastos públicos e os resultados esperados. Está segmentado em 11 Áreas de Resultados.

As Áreas de Resultados são “áreas focais” onde concentram-se os esforços e recursos, visando as trans formações e melhorias desejadas. Cada Área de Resultados possui objetivos estratégicos, ações e resultados finalísticos específicos.

As ações da Secretaria de Estado de Saúde – SES/MG enquadram-se na Área de Resultados “Vida Saudável”, cujos objetivos estratégicos são:

• Universalizar o acesso à Atenção Primária e reduzir as disparidades regionais no atendimento à saúde;

• Reduzir a mortalidade materna e infantil;

• Ampliar a longevidade da população com doenças do aparelho circulatório e diabetes;

• Aumentar a eficiência alocativa e a otimização do sistema de atenção à saúde;

119


• Promover hábitos de vida saudável; e

• Ampliar o acesso ao saneamento básico.

Buscando monitorar o avanço destes objetivos, foram estabelecidos Resultados Finalísticos com metas claras e ambiciosas, mas factíveis, conforme a Figura 3:

FIGURA 3: Resultados finalísticos da Área Estratégica Vida Saudável.

Fonte: PMDI 2007-2023

Cada Área de Resultados é composta de Projetos Estruturadores, que são projetos de longo prazo, cujos resultados podem dar base para outros projetos também alcançarem seus objetivos e que possuem um maior alcance e possibilidade de alteração da realidade. Atualmente, compõem a carteira do Governo mineiro 57 projetos.

Sob a responsabilidade da SES/MG encontram-se três:

• O Saúde em Casa, cujo objetivo é a melhoria da qualidade da Atenção Primária prestada à saúde dos mineiros.

• O Viva Vida, que pretende reduzir a mortalidade infantil, por meio do desenvolvimento da atenção ao pré-natal, ao parto, ao puerpério, ao recém-nascido e à criança.

• O Regionalização da Atenção à Saúde, que se propõe a intensificar esse processo, tornando a atenção à saúde o mais próxima do cidadão, para, progressivamente, adequar a oferta e a qualidade da atenção de média e alta complexidade às necessidades da população.

Toda a Estratégia de Desenvolvimento é perpassada por dois alicerces: a “Qualidade Fiscal” e a “Qualidade e Inovação em Gestão Pública”.

Conforme claramente explicitado na Carta do Gover nador (1), “pretendemos construir um verdadeiro Estado para Resultados, o que significa garantir à população serviços públicos com alta qualidade, máximos índice de cobertura e aos menores custos. Subjacentes a esse objetivo, estão a qualidade fiscal e a gestão eficiente”.

120


Este conjunto de estratégias e projetos compõem o PMDI, desejando e impulsionando a mudança, com espírito renovador e capacidade de antecipação e adaptação a novas situações, mantendo sempre os olhos fixos na Visão de Futuro: “Tornar Minas o melhor Estado para se viver”.

REFERÊNCIAS:

MINAS GERAIS, Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão, coord. Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI) 2007-2023. Belo Horizonte, 2007.

MINAS GERAIS, Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão, coord. O estado do Estado. Belo Horizonte, 2007.

MINAS GERAIS, Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão, coord. Cenários Exploratórios de Minas Gerais. Belo Horizonte, 2007.

121


123


Anotações

125


126


Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais Superintendência de Educação

Coordenadoria de Educação Permanente

Tendo em vista o acompanhamento e monitoramento do Curso de Qualificação para Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde, a certificação, avaliação, entrega e análise dos resultados. Elaboramos as orientações com vista a padronizar e agilizar o fluxo de comunicação de forma mais clara e eficaz, relativas as informações das atividades a serem desenvolvidas. Sendo assim, elaboramos os passos a serem seguidos:

PROCESSO DE MATRÍCULATutores/Facilitadores/Participantes

1) Folha de Rosto – (anexo)

2) Relação de alunos por turma - (anexo)

3) Ficha de matrícula - (anexo)

ORIENTAÇÕES:

Folha de rosto: - Deverá ser anexada matricula e xerox dos documentos, junto à relação de alunos por turma; - É importante para não colocarmos dados incorretos na certificação do aluno; - Todos os campos deverão ser preenchidos corretamente (digitados).

Relação de alunos por turma: .

- Preencher uma relação para cada turma; - Preencher (digitado) com nomes completos de acordo com a certidão de nascimento/casamento. Caso não seja possível digitar, fazer manualmente com letra legível; -Colocar em ordem alfabética;

- O responsável técnico deverá assinar e datar no final de cada relação.

Ficha de matrícula: - Deverá ser recolhida na segunda oficina (ações 2009) – Macros Leste, Centro, Sul; - Preencher corretamente todos os dados da ficha com letra legível; - Solicitar ao aluno que assine no campo “Assinatura do (a) Aluno (a)”; - Anexar à ficha os xerox das documentações (conforme relação, anexo)

OBSERVAÇÕES:

-As fichas de matrículas deverão ser destacadas do Guia II (ações 2009), entregues ao final da oficina. Caso os documentos não possam ser entregues, o responsável pelas matrículas deverá estipular um prazo para entrega dos mesmos e posteriormente enviá-las. É importante lembrar que a realização da matrícula está condicionada à entrega de toda a documentação solicitada.

- A organização dos documentos é importante para que os dados dos alunos não sejam colocados de forma incorreta na matrícula.

Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais Av. Augusto de Lima. 2.061 – Barro Preto – Belo Horizonte – MG

CEP 30.190-002 | Tel (31) 3295-5367 | www.esp.mg.gov.br

127




PROCESSO DE CONTROLE DE PRESENÇA Tutores/Facilitadores/Participantes

1) Folha de Rosto – (anexo)

2) Relação de alunos por turma – (anexo)

3) Lista de presença – (anexo) .

4)Planilha de Frequência - (anexo)

ORIENTAÇÕES:

Folha de rosto:

- Deverá ser anexado junto à relação de alunos por turma a lista de presença e a planilha de frequência; - A folha de rosto é importante para não colocarmos dados incorretos na certificação do aluno - Todos os campos deverão se preenchidos corretamente (digitados).

Relação de alunos por turma: .

- Preencher uma relação para cada turma; - Preencher digitados os nomes completos de acordo com a certidão de nascimento/casamento. Caso não seja possível digitar, fazer manualmente com letra legível; - Colocar em ordem alfabética; - O responsável técnico deverá assinar e datar no final de cada relação.

Lista de presença

- Deverá ser por turno (Manhã e Tarde); - Atualização da folha de presença por turma, a cada oficina; (É de extrema importância para o somatório final) - Sempre registrar a carga horária; - Ter letra legível; - O responsável técnico deverá assinar e datar no final de cada planilha.

Planilha de Frequência - Atualização da planilha de frequência por turma; - Entregar 20 (vinte) dias após a oficina; - Preencher corretamente as datas em que aconteceram as aulas aconteceram, para que nenhum aluno fique prejudicado; - Cada presença equivale a 4 horas frequentes assim como, cada falta vale 04 horas. Lembrando que a frequência da oficina deverá ser registrada como manhã e tarde;

- O responsável técnico deverá assinar e datar no final de cada planilha.

OBSERVAÇÕES: - A certificação do PDAPS é modular ou seja, necessário carga horária minima de 75% em cada oficina.



128






ORIENTAÇÕES IMPORTANTES AOS COORDENADORES:

No documento, Folha de Frequência, deverá constar: - Função; - Vínculo;

- Assinatura; - Consolidado dos dados relativos às capacitações de tutores/facilitadores/participantes

OBSERVAÇÃO: Após o fechamento de cada oficina os documentos deverão ser enviado ao responsável técnico da ESP- MG pela ação.

Compete aos:

- Coordenadores das Universidades a responsabilidade pelos dados dos Tutores;- Tutores a responsabilidade pelos dados dos Facilitadores;- Facilitadores a responsabilidade pelos dados dos Participantes.

É importante lembrar o que compete a cada uma:

- Coordenadores das Universidades são responsáveis pelos dados dos Tutores;- Tutores são responsáveis pelos dados dos Facilitadores;- Facilitadores são responsáveis pelos dados dos Participantes.

É importante saber:

- Em caso de desistência é necessário formalizá-la identificando o aluno em questão, para fins de emissão de Declaração de Participação no curso. - Para os casos de substituição é necessário formalizar, informando ao responsável com a máxima urgência, e enviar a ficha de matrícula e os documentos necessários para o mesmo.

É importante fazer:

- Em todos as oficinas os Tutores/Facilitadores/Participantes deverão preencher as folhas de avaliação e ao final de cada oficina, deverão enviá-las junto com os consolidados para o coordenador local e este para a Referência Técnica da ESP-MG;- O coordenador local deverá informar à Referência Técnica da ESP-MG sobre o cronograma atualizado, inclusive das oficinas municipais, para melhor controle e acompanhamento da distribuição do material pedagógico; - O coordenador local deverá enviar relatório de acompanhamento a cada oficina de acordo com o modelo enviado pela ESP- MG, assim como planilha de Monitoramento dos Produtos no prazo de 15 dias após o encerramento de cada oficina.

A referência técnica da ESP-MG coloca-se a inteira disposição para que juntos possamos realizar as ações do PDAPS, visando o cumprimento de nossas metas.

oficina 1 e 2 - esp-mg · (ufjf), a universidade federal de uberlândia (ufu), a universidade...

Documents