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Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no

Centro Hospitalar Conde de Ferreira

Obesidade, factores de risco cardiovascular e

qualidade de vida

em doentes esquizofrénicos institucionalizados

no Centro Hospitalar Conde de Ferreira

2008

Isabel Alexandra Ribeiro Caldas Domingues

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto



FACULDADE DE MEDICINA

DA

UNIVERSIDADE DO PORTO

Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida,

em doentes esquizofrénicos institucionalizados no


Porto, 2008 Isabel Alexandra Ribeiro Caldas Domingues



Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de vida,

em doentes esquizofrénicos institucionalizados no


Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Psiquiatria e Saúde

Mental, apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto,

sob orientação do Professor Doutor António Pacheco Palha e co-

orientação do Professor Doutor João Marques-Teixeira



Agradecimentos Professor Doutor António Pacheco Palha

Professor Doutor João Marques-Teixeira

Dr.ª Luísa Ramos

Médicos e enfermeiros do Centro Hospitalar Conde de Ferreira

Director clínico do Centro Hospitalar Conde de Ferreira

Laboratório Pfizer

Aos meus pais, irmão, avós, Nini e Mimosa

E aos doentes que acederam participar neste estudo



ÍNDICE

Introdução

1

Primeira parte – Conceitos, teorias….

1 – Esquizofrenia

3

1.1 – Breve revisão sobre o conceito 3

1.2 – Comorbilidade médica 7

1.2.1 – Doença cardiovascular

8

2 – Obesidade e outros factores de risco cardiovascular

14

2.1 – Dados gerais 14

2.2 – Obesidade 16

2.3 – Hipertensão arterial 23

2.4 – Diabetes mellitus 25

2.5 – Dislipidemia 29

2.6 – Outros factores de risco cardiovascular modificáveis 34

2.7 – Síndrome metabólico 37

2.8 – Medidas antropométricas 40

2.9 – Prevenção e detecção precoce de factores de risco cardiovascular 41

2.10 – O caso particular dos doentes esquizofrénicos 43

2.10.1 – Esquizofrenia e obesidade 44

2.10.2 – Esquizofrenia e Diabetes mellitus 52

2.10.3 – Esquizofrenia e dislipidemia 59

2.10.4 – Esquizofrenia, hipertensão arterial e outros factores de risco

cardiovascular modificáveis

61

2.10.5 – Esquizofrenia e síndrome metabólico

64



2.10.6 – Comorbilidade entre Esquizofrenia e factores de risco cardiovascular

– porquê?

65

2.10.7 – Prevenção, detecção precoce e tratamento de factores de risco

Cardiovascular em doentes com Esquizofrenia

67

2.11 – Efeitos metabólicos da medicação antipsicótica: mecanismos

implicados, prevenção e tratamento

71

2.11.1 – Peso 72

2.11.2 – Metabolismo da glicose 78

2.11.3 – Perfil lipídico

80

3 – Qualidade de vida

83

3.1 – Breve revisão sobre o conceito 83

3.2 – Qualidade de vida em doentes com Esquizofrenia 85

3.3 – Qualidade de vida e obesidade 89

3.4 – Instrumentos de avaliação 91

Segunda parte – Estudo de obesidade, factores de risco cardiovascular e

qualidade de vida, em doentes esquizofrénicos institucionalizados no Centro

Hospitalar Conde de Ferreira

4 – Objectivos e hipóteses

94

5 – Material e métodos

96

5.1 – População 96

5.2 – Instrumentos 98

5.2.1 – Entrevista estruturada 98

5.2.2 – Protocolo sociodemográfico e clínico 100

5.2.3 – Medidas antropométricas e tensão arterial 101

5.2.4 – Estudo analítico 101



5.2.5 – Escalas de avaliação de psicopatologia e qualidade de vida

102

5.3 – Aplicação dos instrumentos 104

5.4 – Análise dos dados

105

6 – Resultados

106

6.1 – Dados sociodemográficos 106

6.2 – Dados clínicos 108

6.3 – Medidas antropométricas e analíticas 112

6.4 – Estilo de vida e factores de risco cardiovascular 114

6.5 – Escalas de avaliação de qualidade de vida, psicopatologia, ansiedade,

depressão e défice cognitivo

119

6.6 – Relação entre medidas antropométricas e factores de risco cardiovascular 123

6.7 – Relação entre medidas antropométricas e medicação antipsicótica 126

6.8 – Relação entre factores de risco cardiovascular e medicação antipsicótica 128

6.9 – Relação entre medidas antropométricas e escala de avaliação de

qualidade de vida

132

7 – Discussão

135

Conclusão

156

Resumo

Referências bibliográficas

Anexos

Instrumentos utilizados



Introdução



Introdução

Apesar de estar a dar os primeiros passos neste ―mundo particular‖ chamado

Psiquiatria, posso dizer que tenho uma patologia predilecta. O gosto nasceu cedo, logo

no primeiro ano de internato de especialidade, na valência de internamento. Tive

oportunidade de contactar com vários doentes esquizofrénicos, em descompensação

psicótica ou com algum tipo de intercorrências ou comorbilidades que justificaram o

recurso a internamento completo. Doentes difíceis? Sem dúvida. Mas, talvez por isso,

estimulantes. Ou apaixonantes? Ou intrigantes?... Será politicamente correcto dizer que

o que atrai os psiquiatras na Esquizofrenia é a possibilidade de intervir com medicação

eficaz (pelo menos nos sintomas mais exuberantes – os positivos) e reverter um estado

de alienação dramático. Mas talvez não seja só isso. Talvez o paradigma da loucura

permaneça mágico, e todos aqueles que pisam essa linha (afinal, talvez ténue) que

separa o psicótico do ―normal‖ mereçam a nossa curiosidade mórbida. O que é certo é

que, desde cedo, estes doentes tornaram-se ―especiais‖, e o tempo dedicado a eles

adquiriu um sabor motivador, diferente do sabor rotineiro das quarenta e duas horas

semanais passadas no Hospital.

Além dos doentes ―agudos‖ que observei, a localização geográfica, temporária,

da Unidade de internamento (numa enfermaria alugada ao Centro Hospitalar Conde de

Ferreira) permitiu-me contactar com doentes psiquiátricos institucionalizados. Foi um

contacto informal, na cafetaria e no jardim da instituição, mas despertou em mim

interesse em tentar perceber como vivem e como sentem estes homens e mulheres que

habitam num ―mundo à parte‖, não só o da alienação psíquica, mas também o de um

Hospital Psiquiátrico. E, afinal, a surpresa foi agradável, pois, no final da recolha de

dados para esta investigação – isto é, 4 meses de visitas regulares ao Centro Hospitalar

–, apercebi-me que aquele local é na realidade um lar para muitos, que nele têm as

recordações mais queridas e se sentem protegidos da ―selva‖ social que adivinham do

lado de lá dos portões.

Sendo assim, a escolha de um tema para a actual dissertação foi, desde o início,

restringida pela minha preferência em estudar doentes com Esquizofrenia e pela

curiosidade em trabalhar mais de perto com doentes institucionalizados.



Quanto à temática cardiovascular, esta surgiu naturalmente, dado a patologia

deste foro ser a principal causa de morte em doentes com Esquizofrenia; e devido a, na

prática clínica, se observar um crescente número de esquizofrénicos que,

simultaneamente, apresentam excesso de peso e complicações do foro metabólico e

cardiovascular – condições mórbidas passíveis de intervenção médica eficaz, com

repercussões em termos de saúde e qualidade de vida.

A decisão de estudar este tipo de condições comórbidas somáticas (excesso de

peso, Diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial) em doentes tão particulares

como os institucionalizados, com patologia psiquiátrica grave e estilo de vida

razoavelmente uniforme (quanto à dieta e actividade física), foi também uma forma de

me salvaguardar, pelo menos de modo parcial, de alguns factores de confundimento.

Em resumo, tendo em conta as minhas escolhas, vou procurar abordar nesta

dissertação alguns aspectos da comorbilidade médica na Esquizofrenia, em doentes

institucionalizados – doentes reais, com necessidade de cuidados médicos (físicos e

psiquícos), dignos de vida com qualidade, seja ela medida por uma qualquer escala de

avaliação ou não; um subgrupo muitas vezes esquecido, numa Psiquiatria cada vez mais

centrada na comunidade.



Primeira parte: conceitos, teorias….



Esquizofrenia

Breve revisão sobre o conceito



1 – Esquizofrenia

1.1 – Breve revisão sobre o conceito

A Esquizofrenia é, sem dúvida, o paradigma da perturbação psiquiátrica major,

quiçá, da loucura. Constitui uma entidade clínica complexa que compreende

manifestações psicopatológicas variadas – do pensamento, percepção, emoção,

movimento e comportamento. As primeiras descrições compreensivas datam do século

XVIII e, em 1899, Emil Kraepelin reuniu, pela primeira vez, conceitos como

―hebefrenia‖ (Hecker, 1871), ―catatonia‖ (Kahlbaum, 1874) e ―psicose‖ (Von

Feuchterleben, 1845), sob uma denominação comum: Dementia Praecox. Em 1911,

Eugen Bleuler sugeriu o termo ―Esquizofrenia‖ (cisão da mente), por considerar que a

‖demência‖ não seria um desfecho obrigatório (in Buchanan e Carpenter, 2005).

Esta perturbação afecta, aproximadamente, 1% da população e manifesta-se

maioritariamente no final da adolescência/início da idade adulta; o curso é

habitualmente crónico, com exacerbações agudas que requerem, muitas vezes,

hospitalização (Awad e Voruganti, 2004). Segundo a maioria dos autores, atinge

indivíduos de ambos os sexos, com uma incidência apenas ligeiramente superior no

sexo masculino. As mulheres têm, de modo geral, apresentações menos graves, com

início tardio e menor intensidade de sintomas negativos (Gur et al., 1996; Roy et al.,

2001). Não parece ser condicionada por factores geográficos, dado existirem casos de

doença em todas as áreas do planeta, bem como em todas as culturas; no entanto, a

incidência é superior em zonas urbanas, comparativamente às regiões mais rurais. A

prevalência é mais elevada em indivíduos não casados e com menor poder económico,

mas tem sido difícil estabelecer a natureza causal ou não destes factores (Buchanan e

Carpenter, 2005).

O efeito cumulativo da doença tende a ser grave e persistente, constituindo uma

perturbação crónica, com prejuízo sócio-funcional importante. Este impacto alarga-se às

famílias e à sociedade em geral, até porque esta condição mórbida se inicia,

habitualmente, numa idade jovem, atingindo uma parcela da população



economicamente activa e sendo, portanto, extremamente onerosa para a sociedade

(OMS, 2001).

A clínica caracteriza-se por sintomas vários, que vão desde delírios a

alucinações, desconfiança, desorganização conceptual, embotamento afectivo, pobreza

do discurso e défices neurocognitivos (Awad e Voruganti, 2004). Esta diversidade

psicopatológica é agrupada em dois tipos de sintomas: os chamados positivos (delírios,

alucinações, catatonia, desorganização) e os ditos negativos (embotamento afectivo,

alogia, avolição).

Na realidade, já no início do século XX, Kraepelin descreveu dois distúrbios

principais que caracterizavam a ―loucura‖ (dementia praecox): ―… um enfraquecimento

daqueles sentimentos e empenhos que continuamente alimentam a fornalha da nossa

vontade" e "a perda da integridade da compreensão, emoção e vontade" (in Berner et

al., 1983). Bleuler tinha em mente uma dicotomia similar, com os seus sintomas

fundamentais e acessórios. Os primeiros envolviam perda da função (em geral, de

atenção, volição, resposta afectiva e associação) e estavam sempre presentes. O segundo

tipo de sintomas envolvia uma aberração da função (alucinações, delírios e catatonia),

estando presente somente em episódios graves (McGlashan e Fenton, 1992). Crow

(1980) está entre os primeiros investigadores a articular uma hipótese compreensiva

sobre a relação entre os sintomas positivos e negativos e outras características

fenomenológicas, tais como funcionamento pré-mórbido, resposta ao tratamento e

mecanismos neuronais subjacentes; e postulou que existiriam duas síndromes (Tipo I e

II) com processos psicopatológicos diferentes (Crow, 1985). Paralelamente aos estudos

de Crow, Andreasen e Olsen (1982) propuseram dividir a Esquizofrenia em três

subgrupos – negativo, misto e positivo –, mas, posteriormente, identificaram uma

tendência para classificar muitos doentes no grupo misto, o que reduz a utilidade do

modelo proposto anteriormente (Andreasen et al, 1990).

Na realidade, estas divisões são muitas vezes mais académicas que clínicas e a

maioria dos doentes apresenta, na prática, uma síndrome mista, sendo o critério para

síndrome positiva e negativa muito variável e havendo até dificuldade em distinguir

sintomas negativos primários e secundários (Chaves e Shirakawa, 1998).

Além disso, e apesar de serem algo de muito característico, a redução da

Esquizofrenia aos sintomas ditos psicóticos (positivos e negativos) é demasiado

simplista e incompleta. Outras condições psiquiátricas e médicas são frequentes e fonte



de prejuízo no funcionamento e na qualidade de vida, sendo, por vezes, letais

(Kirkpatrick e Tek, 2005). Algumas delas, nomeadamente as do foro cardiovascular,

irão ser abordadas em pormenor nesta dissertação.

Quanto à etilogia e patofisiologia da Esquizofrenia, estas permanecem

controversas e objecto de estudo. Actualmente, uma das teorias etiológicas mais

conceituadas é a neurodesenvolvimental, que alega factores causais precoces e tardios, a

nível genético e ambiental. Haverá, então, um conjunto de genes (ainda não

consensualmente identificados, mas já com vários candidatos dos quais destaco os

seguintes: receptor nicotínico alfa-7, DISC 1, GRM 3, disbindina, COMT, NRG 1, RGS

4 e G 72) que configuram uma susceptibilidade para aquele indivíduo vir a desenvolver

a doença. Pensa-se que a genética terá um peso de aproximadamente 50%, nesta balança

de supostas ―causas‖ para a Esquizofrenia. Numa fase muito precoce, factores externos

(intrauterinos ou perinatais), como infecções virais maternas ou hipóxia, poderão

interagir com esta susceptibilidade, aumentando a probabilidade de o fenótipo

esquizofrénico se vir a manifestar. Mais tarde, na adolescência ou início da idade adulta,

acontecimentos de vida indutores de stress ou uso de drogas (particularmente,

canabinóides) podem actuar como factores etiológicos cumulativos e despoletar o

eclodir da psicose em indivíduos previamente susceptíveis (Stefan, 2002; Buchanan e

Carpenter, 2005).

A nível neurobiológico, várias anomalias têm sido detectadas em doentes

esquizofrénicos, quer em termos neuropatológicos – alargamento dos ventrículos

cerebrais; diminuição das estruturas temporais médias, do número de células no tálamo

e do tamanho dos neurónios do hipocampo e do cortéx pré-frontal; e alterações da

substância branca e da migração neuronal – quer em termos bioquímicos – aumento da

libertação de dopamina e da capacidade de ligação dos receptores D1; e alteração da

expressão dos receptores 5HT e da neurotransmissão do glutamato (Stefan, 2002;

Buchanan e Carpenter, 2005).

Em meados do século XX (década de 50), os neurolépticos vieram revolucionar

o tratamento destes doentes, principalmente no que diz respeito ao controlo da

sintomatologia produtiva (Awad e Voruganti 2004). Os primeiros foram as fenotiazidas

(cloropromazina, tioridazina, triflufenazina e flufenazina), seguidos do haloperidol,

fluxopentizol, zuclopentizol e pimozide. Apesar de eficazes nos sintomas mais

exuberantes (delírios e alucinações), estes fármacos estão associados a efeitos laterais



importantes (por exemplo, acatísia, parkinsonismo, distonia aguda, discinésia tardia,

hipotensão ortostática, hiperprolactinemia, síndrome maligno dos neurolépticos), e

agravam, muitas vezes, a sintomatologia negativa (Stefan, 2002; Buchanan e Carpenter,

2005). Na década de 90, com o uso generalizado da nova geração de antipsicóticos,

foram feitos avanços, em termos de redução dos efeitos laterais extrapiramidais, e

melhoria de alguma da sintomatologia negativa (Toalsen et al., 2004). A lista é

encabeçada pela clozapina e seguida por: risperidona, olanzapina, quetiapina, sertindole,

ziprasidona, sulpiride e aripiprazole.

A par das intervenções farmacológicas, medidas de tipo psicossocial e de

reabilitação são essenciais, das quais destacamos a intervenção na família

(nomeadamente, para diminuição de fenómenos de emoção expressa negativa), o treino

de competências sociais e competências para lidar com a doença, a terapia cognitivo-

comportamental e a remediação cognitiva (Marques-Teixeira, 2005; Buchanan e

Carpenter, 2005).

As características associadas, na literatura, a um prognóstico mais favorável

incluem: início agudo, duração limitada da sintomatologia positiva (curto espaço de

tempo entre o início dos sintomas e o início da medicação antipsicótica), ausência de

antecedentes psiquiátricos prévios ou de história familiar de Esquizofrenia,

funcionamento pré-mórbido adequado, estado civil casado, estatuto socioeconómico

elevado, presença de sintomatologia da linha afectiva, ausência de agressividade e de

sintomas obsessivos, funcionamento neurológico normal e ausência de anomalias

estruturais cerebrais (Buchanan e Carpenter, 2005).

No entanto, apesar de todos os progressos, verificados nas últimas décadas, na

maneira como entendemos e tratamos a Esquizofrenia, a taxa de mortalidade mantém-se

elevada (corresponde ao dobro da população em geral; taxa aumentada de suicídio – 10-

15% – e de doença física) e o prognóstico, em pleno século XXI está, ainda, longe de

ser favorável (Serrallonga e Rojo, 2003; Buchanan e Carpenter, 2005).



Esquizofrenia

Comorbilidade médica



1.2 – Comorbilidade médica

A comorbilidade médica, no doente psiquiátrico em geral, tem sido alvo, nos

últimos anos, de maior atenção por parte da comunidade médica e psiquiátrica. Segundo

um recente Consenso do Instituto de Medicina de Washington (Washington Medical

Institute, 2006), uma das principais ―falhas‖ na saúde mental da actualidade é a falta de

integração dos cuidados gerais de saúde com os cuidados psiquiátricos, associada à

deficiente comunicação entre os profissionais de saúde das diferentes áreas.

A par desta preocupação com a avaliação multidisciplinar do doente

psiquiátrico, investigações levadas a cabo nos Estados Unidos da América (EUA) têm

vindo a demonstrar taxas elevadas de morbilidade e mortalidade, devido a várias

patologias médicas, em doentes com perturbações psicóticas, comparativamente à

população em geral. Entre estas patologias, encontram-se as do foro cardiovascular

(Bermudes et al., 2007)

Os indivíduos com Esquizofrenia têm maior probabilidade de serem solteiros,

desempregados e de estatuto sócio-económico baixo, características que são, por si só,

factores de risco para acesso limitado a serviços de saúde, deficiente suporte social e

deficientes cuidados pessoais (Coryell et al., 1993; Murray e Lopez, 1996; Keck et al.,

1998).

Alguns psicofármacos, nomeadamente os antipsicóticos de segunda geração,

parecem ter, também, um papel nesta elevada comorbilidade médica. No entanto, a

medicação não parece ser um factor isolado, pelo que os potenciais riscos e benefícios

do tratamento devem ser tidos em conta, mas num contexto mais amplo, que inclui o

risco de determinadas patologias médicas associado a perturbações psiquiátricas

específicas, bem como a aplicação destes dados a recomendações terapêuticas e de

monitorização, importantes na prática clínica (Bermudes et al., 2007).



Esquizofrenia

Doença cardiovascular



1.2.1 – Doença cardiovascular

A doença cardiovascular constitui um importante problema de saúde pública e é

uma das principais causas de morte em todo o Mundo, principalmente nos países

desenvolvidos (Bonow et al., 2002) – nos Estados Unidos da América (EUA), foi

responsável por 38% da mortalidade em 2002 (American Heart Association, 2005). A

Organização mundial de saúde (OMS) estima cerca de 16,7 milhões de mortes por ano

devido a esta condição, principalmente por enfarte agudo do miocárdio (EAM) e

acidente vascular cerebral (AVC), (Organização mundial de saúde, 2005).

Os indivíduos com patologia psiquiátrica major apresentam maior risco de

morbilidade e mortalidade cardiovascular (quando comparados com a população em

geral), particularmente os doentes com Esquizofrenia – mortalidade cardiovascular duas

vezes superior à da restante população (Osby et al., 2000, 2001). Estes números fazem

da doença cardiovascular a maior causa de morte em indivíduos com Esquizofrenia –

superando as mortes por suicídio. Na realidade, a doença cardiovascular contribui

substancialmente para o excesso de mortalidade verificado na população de

esquizofrénicos, relativamente à população geral (Bermudes, 2007). Estes dados foram

confirmados por vários estudos, dos quais ressalto os apresentados no quadro I.



Quadro I – Eventos cardiovasculares em doentes com Esquizofrenia

Estudos População Resultados

Allebeck, 1989; Mortensen

e Juel, 1990; Brown, 1997

(metanálise de estudos

publicados entre 1952 e

1996); Brown et al., 2000;

Osby et al., 2000

Maior mortalidade cardiovascular

em esquizofrénicos

Curkendall et al., 2004 3022 esquizofrénicos,

e 3022 controlos

saudáveis,

emparelhados para

sexo e idade

Incidência aumentada de arritmia

ventricular, insuficiência cardíaca,

AVC e mortalidade cardiovascular

Goff et al., 2005;

Clinical Antipsychotic

Trials of Intervention

Effectiveness (CATIE)

689 esquizofrénicos e

689 controlos

saudáveis,

emparelhados para

sexo, idade e raça

Maior risco de doença coronária em

esquizofrénicos:

- Homens – 9,4% vs 7%

- Mulheres – 6,3% vs 4,2%

Quanto à razão da elevada comorbilidade cardiovascular na Esquizofrenia,

existem vários mecanismos explicativos (Bermudes, 2007): a Esquizofrenia poderá

estar associada a alterações da saúde que favorecem o aparecimento e o curso da doença

cardiovascular; a Esquizofrenia poderá estar associada a alterações fisiológicas que

afectam negativamente o aparelho cardiovascular; ou poderá haver um factor subjacente

a ambas as condições.

a) A Esquizofrenia poderá estar associada a alterações da saúde que

favorecem o aparecimento e o curso da doença cardiovascular (DCV),

nomeadamente, a deficiente adesão ao tratamento, a menor quantidade de

cuidados do sistema de saúde com a saúde física dos indivíduos com



Esquizofrenia, e a maior prevalência de factores de risco cardiovascular

nesta população.

- Deficiente adesão ao tratamento

A má adesão ao tratamento médico está associada a um pior prognóstico da

doença cardiovascular (DCV) (Gallagher et al., 1993; Irvine et al., 1999). E, apesar da

má adesão ser comum entre a população em geral, ela é ainda mais frequente na

população de esquizofrénicos, mediada, muitas vezes, pelo isolamento e pelo fraco

suporte social e familiar. A taxa aproximada de adesão à medicação em geral, em

esquizofrénicos em ambulatório, estima-se que seja de 50% (Babiker, 1986; Weiden e

Olfson, 1995).

- Menos cuidados do sistema de saúde com a saúde física dos indivíduos com

esquizofrenia

Alguns estudos têm demonstrado atitudes negativas de clínicos gerais (Lawrie et

al., 1996, 1998) em relação aos doentes psiquiátricos, bem como da parte de pessoal

médico e de enfermagem de hospitais gerais (Singh et al., 1998; Llerena et al., 2002;

Aydin et al., 2003). Esta atitude estigmatizante reflecte-se, muitas vezes, num menor

número de medidas preventivas em termos cardiovasculares, assim como nalguma

desvalorização de queixas somáticas destes indivíduos (Druss et al., 2000, 2002; Lawrie

et al., 1996, 1998).

- Maior prevalência de factores de risco cardiovascular nesta população

Este ítem será desenvolvido no capítulo 2 (Obesidade e outros factores de risco

cardiovascular), particularmente no subcapítulo 2.10 (O caso particular dos doentes

esquizofrénicos).

b) A Esquizofrenia poderá estar associada a alterações fisiológicas que afectam

negativamente o aparelho cardiovascular, entre as quais a activação do eixo

hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA), os distúrbios do ritmo cardíaco e as

alterações das cascatas inflamatória e da coagulação (Bayes et al., 1989;

Fuster et al., 1992; Remme, 1998; Mulvihill e Foley 2002).



- Activação do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA)

Esta activação provoca um aumento da produção de cortisol pelas glândulas

supra-renais; e níveis cronicamente elevados de cortisol afectam o aparelho

cardiovascular, pois promovem aterosclerose, hipertensão arterial (HTA), lesão vascular

e inibem a normal reparação vascular (Troxler et al., 1977; Colao et al., 1999). A

activação do eixo HPA leva, ainda, a uma estimulação do sistema nervoso simpático,

com aumento dos níveis séricos de catecolaminas e consequente vasoconstrição,

activação plaquetária e aumento da frequência cardíaca, todos eles fenómenos

relacionados com dano cardiovascular (Anfossi e Trovati, 1996; Remme, 1998).

Vários estudos têm demonstrado hiperactividade deste eixo (HPA) em

esquizofrénicos (Palha, 1963; Hargreaves e Palha, 1967; Carroll, 1982; Nemeroff et al.,

1984; Sharma et al., 1988; Kathol et al., 1989; Yeragani, 1990; Coryell e Tsuang 1992;

Deshauer et al., 2003; Watson et al., 2004; Daban et al., 2005; Gillespie e Nemeroff,

2005) – elevação da hormona libertadora de corticotropina no líquido cefalorraquidiano

(LCR), diminuição da resposta da hormona adrenocorticotrópica à hormona libertadora

de corticotropina e não supressão da secreção de cortisol em resposta à dexametasona.

No entanto, estas alterações não foram uniformemente encontradas em todos os

estudos envolvendo esquizofrénicos, o que poderá dever-se a problemas metodológicos,

nomeadamente a amostragem e a inclusão de doentes a fazer antipsicóticos, dado que

estes fármacos podem suprimir o eixo HPA (Tandon et al. 1991; Ryan et al., 2004). Um

recente estudo com esquizofrénicos em primeiro surto, virgens de medicação, encontrou

níveis aumentados de hormona adrenocorticotrópica e de cortisol, em comparação com

controlos saudáveis, emparelhados para sexo e idade (Ryan et al., 2004).

Está, também, demonstrada a hiperactividade do sistema nervoso simpático, com

níveis elevados de noradrenalina no LCR e no plasma, em esquizofrénicos não

medicados e naqueles a fazer neurolépticos (Kemali et al., 1985, 1990; Yamamoto e

Hornykiewicz, 2004).

- Distúrbios do ritmo cardíaco,

A diminuição da variabilidade do ritmo cardíaco e as arritmias ventriculares são

factores de risco para morte súbita, em doentes com doença cardiovascular (Curtis e

O‘Keefe, 2002). Ambas são mais comuns em esquizofrénicos que em controlos



normais, e constituem marcadores de disfunção autonómica – reflectem uma diminuição

do tónus parassimpático (Valkonen-Korhonen et al., 2003; Bar et al., 2005).

- Alterações das cascatas inflamatória e da coagulação,

Estas alterações têm um papel importante no aparecimento e no prognóstico da

doença cardiovascular (DCV), (Fuster et al., 1992; Koenig, 2001).

Os marcadores inflamatórios e de actividade plaquetária encontram-se

aumentados em esquizofrénicos, independentemente da existência ou não de DCV

(Nemeroff e Musselman 2000; Rothermundt et al., 2001; Walsh et al., 2002; Kop et al.,

2002). Foram também encontradas alterações funcionais em receptores na superfície das

plaquetas (relacionados com a hemostase), em esquizofrénicos em primeiro surto,

virgens de medicação (Musselman et al., 1996; Walsh et al., 2002).

c) Poderá haver um factor subjacente a ambas as condições. Um factor que tem

sido associado quer à doença cardiovascular (DCV) quer à Esquizofrenia é o

stress. Apesar da dificuldade em definir stress, está documentada a sua

implicação no desenvolvimento e no prognóstico da DCV e das doenças

psiquiátricas em geral.

O stress aumenta o risco de enfarte agudo do miocárdio (EAM) e de doença

coronária em mulheres (Iso et al., 2002) e está associado a agravamento/progressão de

aterosclerose e doença coronária, em indivíduos de ambos os sexos (Bosma et al., 1997;

Everson et al., 1997). Alguns estudos apontam-no, ainda, como factor prejudicial no

prognóstico pós-enfarte e predisponente a novo episódio (Rosengren et al., 1991), mas

outros investigadores não têm replicado estes resultados (Jenkinson et al., 1993; Welin

et al., 2000).

No que diz respeito à Esquizofrenia, o stress psicossocial é aceite como fazendo

parte da etiologia multifactorial, funcionando como factor precipitante de psicose em

indivíduos vulneráveis (Corcoran et al., 2003; ver subcapítulo 1.1). O mecanismo pelo

qual o stress influencia a patogénese, quer da Esquizofrenia quer da doença

cardiovascular (DCV), não é totalmente conhecido. No entanto, sabe-se que a adaptação

do nosso organismo a eventos stressantes (internos ou externos, fisiológicos ou

psicossocias) envolve a activação de diferentes sistemas – sistema nervoso autónomo



(SNA), imunológico, cardiovascular e neuroendócrino –; activação que é conhecida

como alostase (Sterling e Eyer, 1988). Durante este processo, o eixo hipotálamo-

hipófise-suprarrenal (HPA) é também activado, e ocorrem alterações metabólicas

(McEwen, 1998). Quando estes sistemas são activados ou hiperestimulados, de forma

crónica, podem originar estados patológicos (McEwen e Stellar, 1993). Sendo o SNA e

o eixo HPA os mais frequentes alvos da resposta alostática, uma activação crónica irá

reflectir-se num aumento crónico da libertação de catecolaminas (pelos neurónios e

pelas supra-renais) e, consequentemente, num aumento da libertação de corticotropina

pela hipófise e de cortisol pelas supra-renais. Estes elevados e sustentados níveis de

catecolaminas e cortisol vão provocar alterações em vários tecidos (McEwen, 1998).



Obesidade e outros factores de risco

cardiovascular

Dados gerais



2 – Obesidade e outros factores de risco cardiovascular

2.1 – Dados gerais

Existem três tipos de factores de risco cardiovascular (FRCV): os modificáveis,

isto é, passíveis de intervenção terapêutica; os não modificáveis; e um terceiro grupo

que inclui condições ainda não reconhecidas clinicamente como factores de risco, mas

que, em estudos de investigação, têm sido cada vez mais associadas ao desenvolvimento

de doença cardiovascular (DCV).

Os factores de risco cardiovascular (FRCV) modificáveis são o alvo primordial

da intervenção médica nesta área. Entre eles, encontramos o excesso de peso e a

obesidade, a dislipidemia, a Diabetes mellitus (DM), a hipertensão arterial (HTA), o

tabagismo e o estilo de vida sedentário (Expert Panel on Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001).

Quanto aos factores não modificáveis, estes incluem o sexo masculino, a história

familiar de doença cardiovascular e a idade (homens com 45 ou mais anos e mulheres

com 55 ou mais anos), (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Cholesterol in Adults, 2001). A história familiar permite-nos avaliar

clinicamente, de um modo aproximado, mas simples, rápido e não invasivo, o potencial

genético de cada indivíduo, em termos de risco cardiovascular. Este factor de risco

poderá explicar por que é que um indivíduo, com determinados factores de risco,

desenvolve sinais de doença cardiovascular prematura, enquanto outro indivíduo com as

mesmas características não o faz. A maioria dos estudos mostra que o risco relativo

conferido pela história familiar varia de dois a sete. Os resultados de estudos em gémeos

monozigóticos indicam ser de 65% a extensão da carga genética na aterosclerose

prematura. É considerado factor de risco uma história de doença coronária prematura,

em parentes de primeiro grau – sendo considerada prematura, se ocorrer em homens

com menos de 55 anos ou em mulheres com menos de 65 anos (Expert Panel on

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001).



Em estudos de investigação, têm sido cada vez mais associadas ao

desenvolvimento de doença cardiovascular (DCV), as seguintes condições: lipoproteína

A, homocisteína (marcador de disfunção endotelial), factores pró-trombóticos

(fibrinogénio), factores pró-inflamatórios (proteína C reactiva – PCR), estado pré-

diabético e aterosclerose sub-clínica. Os estudos sugerem que estes marcadores aportam

informação prognóstica adicional aos factores de risco cardiovascular (FRCV)

tradicionais, sendo até agora a PCR o predictor (não lipídico) mais forte de doença

arterial periférica (Ridker et al., 2001).

De maneira geral, os factores de risco cardiovascular (FRCV) devem ser vistos

como marcadores (e não como evidencia directa) da existência de aterosclerose

(Magliano et al., 2003).

Os FRCV devem ser avaliados e objecto de intervenção como um todo, dado o

seu efeito aditivo – o risco cardiovascular total de um indivíduo aumenta com cada

factor de risco que acumula (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults, 2001). Os indivíduos com 2 ou mais FRCV devem,

pois, ser avaliados pelo médico de família, no sentido da categorização do risco e da

implementação de estratégias de intervenção.



Obesidade



2.2 – Obesidade

A obesidade constitui um dos maiores problemas de saúde das sociedades

ocidentais, associando-se a um aumento da prevalência de Diabetes mellitus (DM),

hipertensão arterial (HTA), dislipidemia, hiperuricemia e litíase da vesícula, entre outras

patologias (Paes da Silva et al., 2006). Embora a existência de uma relação linear, entre

obesidade e mortalidade, permaneça envolta em controvérsia, alguns estudos têm

demonstrado que a obesidade se associa a um aumento significativo da morbilidade e

mortalidade global e cardiovascular, quer no sexo feminino quer no masculino (Calle et

al., 1999).

A obesidade é considerada uma doença crónica, resultante de um persistente

balanço positivo entre a energia ingerida e a dispendida, fruto de factores genéticos

predisponentes, interagindo com uma dieta hipercalórica e um estilo de vida sedentário

(Friedman 2003, 2004). A predisposição genética atinge um peso de cerca de 70%, em

alguns estudos (Hebebrand et al., 2001).

É definida como um excesso de tecido adiposo relativamente à massa corporal

total e corresponde, clinicamente, a um índice de massa corporal (IMC) superior ou

igual a 30 Kg/m2 – o que equivale a um peso 20% ou mais superior ao peso corporal

ideal (Heymsfield et al., 2004). Um IMC entre 25 e 29,9 Kg/m2 é considerado excesso

de peso e um IMC superior ou igual a 40 Kg/m2 indica obesidade mórbida (National

Institutes of Health, 1998).

O tecido adiposo é composto por adipócitos, colagéneo, fibras elásticas,

capilares e líquido extracelular. Pode ser classificado em dois tipos: subcutâneo e

interno (e este em visceral – ou intra-abdominal – e não visceral). A investigação nesta

área tem revelado diferenças metabólicas importantes entre o tipo subcutâneo e o

subtipo visceral, parecendo ser este último o principal responsável pela maioria das

complicações associadas à obesidade – dislipidemia, Diabetes mellitus (DM) tipo 2,

resistência à insulina (McElroy et al., 2007). Vários estudos têm demonstrado uma

elevada percentagem de ácidos gordos livres, conduzidos pelo sistema porta para o

fígado, em indivíduos com predomínio de gordura visceral, em comparação com os que

possuem maior quantidade de gordura a nível subcutâneo (Jensen et al., 1989; Aubert et



al., 2003). Pensa-se, actualmente, que a massa adiposa do território da veia porta é um

verdadeiro gerador de factores de risco cardiovascular – os ácidos gordos livres

conduzidos pelo sistema porta para o fígado vão estimular este órgão a produzir

lipoproteínas de muito baixa densidade, a formar mais glicose e a inibir a captação de

insulina, com resultante hiperinsulinemia (McCarron e Keenan, 2007).

A obesidade central (ou abdominal; também chamada andróide, por ser mais

frequente no sexo masculino) parece estar relacionada com uma maior quantidade de

tecido adiposo visceral. É definida por um elevado perímetro abdominal (nos homens,

superior a 94cm – 102 nos Estados Unidos da América (EUA); nas mulheres, superior a

80 cm – 88 nos EUA), ou por uma elevada razão perímetro da cintura/perímetro da anca

(McCarron e Keenan, 2007). Tem sido demonstrado que a obesidade central e a

distribuição visceral da gordura estão associadas a um risco cardiovascular aumentado,

bem como a resistência insulínica, hiperinsulinismo, Diabetes mellitus (DM),

hipertensão arterial (HTA), perfil lipídico aterogénico, síndrome metabólico e ainda

factores hemostáticos – tais como níveis elevados de fibrinogénio e de inibidor do

activador do plasminogénio –, em comparação com a obesidade não central (Bakx et al.,

2000; Bard et al., 2001; McTigue et al., 2003; Grundy et al., 2005).

No entanto, a obesidade, de um modo geral, é um factor de risco independente

para doença cardiovascular (DCV) e tem um papel preponderante em todos os

componentes do síndrome metabólico – que será desenvolvido no subcapítulo 2.7

(McCarron e Keenan, 2007). Comparados com os indivíduos com peso normal, os que

apresentam excesso de peso ou obesidade têm um risco relativo para doença

cardiovascular (DCV) de 1,2 e 1,6, respectivamente (Wilson et al., 2002). Um índice de

massa corporal (IMC) superior a 28 associa-se a risco 3 a 4 vezes mais elevado de

cardiopatia isquémica (angina de peito, enfarte agudo do miocárdio e morte súbita), de

acidente vascular cerebral e de Diabetes mellitus (McElroy et al., 2007).

Apesar do exacto número de mortes atribuídas à obesidade ser controverso, os

indivíduos obesos têm uma mortalidade superior à dos que apresentam peso normal

(Flegal et al., 2005), provavelmente pelo risco acrescido de elevado número de



condições médicas – ver quadro II (Bray et al., 2003; Bray and Bouchard, 2004; Klein

et al., 2004).

Além das complicações médicas, os indivíduos obesos têm maior probabilidade

de apresentar baixos índices de qualidade de vida (Lean et al., 1999) – ver subcapítulo

3.3 –, bem como de ser estigmatizados e discriminados (Puhl e Brownell, 2001).

Quadro II – Condições médicas associadas à obesidade

Complicações a

nível…

Neoplásico Mama, útero, colo do útero, cólon, esófago, pâncreas, rim, próstata

Cardiovascular Doença coronária, AVC, doença vascular periférica, HTA

Dermatológico Infecções (candidíase), dermatites, úlceras de pressão

Endocrinológico DM tipo 2, dislipidemia, síndrome metabólico

Ginecológico Infertilidade, síndrome do ovário poliquístico, complicações

gestacionais

Pulmonar Síndromes hipoventilatórios, apneia obstrutiva do sono

Outro Osteoartrite, gota, esteatose, esteatohepatite e cirrose hepáticas não

alcoólicas, flebite, pancreatite, hipertensão intacraniana idiopática

Obesidade – Dados epidemiológicos

A obesidade tem-se revelado um verdadeiro problema de saúde pública, com

números crescentes de afectados (Flegal et al., 2002; Manson et al., 2004; Mokdad et

al., 2003; Ogden et al., 2006). A prevalência tem vindo a aumentar, nos Estados Unidos

da América (EUA), desde a década de 90, estimando-se em cerca de 30,5% em 2004

(Flegal et al., 2004). Se considerarmos o excesso de peso em conjunto com a obesidade,

esse número sobe para 60% - 65% (McTigue et al., 2003) e se consideramos apenas a

obesidade abdominal, 44% (Ford et al., 2004). A obesidade extrema (mórbida) tem

também aumentado – 0,9% em 1991, e 2,3% em 2001 (McElroy et al., 2007) – ver

quadro III.



Quadro III – Prevalência de obesidade e excesso de peso

Prevalência

de:

1988-1994

National Health

and Nutrition

Examination

Surveys

NHANES III

(citado em

Flegal et al.,

2002, e Ogden

et al., 2002)

1991

Mokdad

et al.,

2003

1999-2000

National Health

and Nutrition

Examination

Surveys

NHANES IV

(citado em

Flegal et al.,

2002, e Ogden

et al., 2002)

2001

Mokdad

et al.,

2003

2001-

2002

Hedley et

al., 2004

2003-

2004

National

Health and

Nutrition

Examination

NHANES V

Surveys

(citado em

Ogden et al.,

2006)

2004

Flegal et

al., 2004;

Ford et

al., 2004.

Excesso de

peso

55,9% 45% 64,5% 58% 65,7% 66,3%

Obesidade 22,9% 12% 30,5% 21% 30,6% 32,2% 30,5%

Obesidade

mórbida

0,9% 2,3% 5,1% 4,8%

Obesidade

abdominal

44%

Em Portugal, dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde (2005-2006), realizado

em adultos, apontam para uma prevalência de 18,6% de índice de massa corporal (IMC)

entre 27 e 30 (20,8% em homens e 16,6% em mulheres) e 16,5% de obesidade (16% em

homens e 16,9% em mulheres) – com um total de 35,1% de peso considerado de risco.

Na faixa etária entre os 45 e os 55 anos, os indivíduos do sexo masculino apresentam

prevalência de cerca de 23,8% de IMC entre 27 e 30 e 23,3% de obesidade – 47,1% de

peso de risco.

Até à data foram já realizados, no nosso país, quatro inquéritos nacionais de

saúde (1987, 1995/1996, 1998/1999 e 2005/2006) utilizando amostras probabilísticas

representativas da população portuguesa. O inquérito levado a cabo em 1998-1999

revelou valores inferiores aos actuais, com 18,1% de IMC entre 27 e 30 (20,3% em

homens e 16,2% em mulheres) e 12,8% de obesidade (11,4% em homens e 14% em



mulheres). Neste inquérito, obteve-se uma prevalência de 36,7% de índice de massa

corproal (IMC) entre 25 e 30 (42,3% em homens e 31,8% em mulheres).

Outros estudos apontam para valores algo diferentes, com percentagens

inferiores de obesidade (13,1%, 2002; 13,7%, 2005) e superiores de peso de risco (IMC

> 25) – 55,5%, 2002; 58,5%, 2005. Estes mesmos estudos referem que estará a

verificar-se uma subida do IMC médio da nossa população – de 25,7 em 2002, para

25,9 em 2005 (Marques-Vidal e Matias Dias, 2005).

Um outro trabalho, levado a cabo em 2004, obteve prevalências de excesso de

peso e obesidade em Portugal de, respectivamente, 44,1% e 14,5% para homens e de

31,9% e 14,5% para mulheres. Num artigo publicado em 2006, investigadores

portugueses (Carmo et al., 2006), expõem os resultados preliminares de um trabalho

desenvolvido entre 2003 e 2005, para determinar a prevalência de excesso de peso e

obesidade em Portugal. Foram recolhidos dados antropométricos de 6411 portugueses,

com idades compreendidas entre os 18 e os 64 anos e verificou-se uma prevalência de

38,6% de excesso de peso (IMC entre 25 e 30) e 13,8% de obesidade. O estudo revelou

uma maior prevalência de excesso de peso nos homens (44,9% vs. 33,9% em mulheres),

mas valores idênticos para a obesidade (13,3% em mulheres vs. 14,6% em homens).

Relativamente a indicadores de distribuição de gordura, 45,6% dos participantes

apresentava perímetro abdominal (PA) de risco. Foram identificados grupos específicos

da população com maior prevalência de obesidade, designadamente os grupos de baixo

nível sócio-económico e baixos índices de instrução.

Obesidade – Comorbilidade psiquiátrica

A exacta prevalência de patologia psiquiátrica major, nesta população, continua

a ser matéria de debate, mas parece que pelo menos as perturbações do humor (e a

sintomatologia depressiva em geral) serão mais prevalentes em obesos (Kotwal et al.,

2005; Lee et al., 2005). Curiosamente, alguns estudos têm apontado o subtipo visceral

de obesidade como o mais associado a sintomatologia depressiva (Wing et al., 1991;

Rosmond et al., 1996; McElroy et al., 2004b; Lee et al., 2005), levantando a hipótese da

deposição visceral de gordura ser devida a uma hipersecreção de glicocorticóides,

secundária à desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA), causada pelo



stress relacionado com a patologia psiquiátrica (Rosmond, 2005) ou pela própria

depressão (Thakore et al., 1997). No entanto, esta hipótese não está ainda comprovada.

Encontramos, em alguns indivíduos obesos, uma perturbação denominada de

binge eating que parece, também, estar associada às perturbações do humor (McElroy et

al., 2005; Hudson et al., 2005). Trata-se de uma perturbação psiquiátrica reconhecida

recentemente, que se caracteriza por episódios recorrentes e incontroláveis de ingestão

de quantidades excessivas de alimentos, na ausência de comportamentos

compensatórios inapropriados (Hudson et al., 2006). Alguns autores sugerem que esta

perturbação pode contribuir para o excesso de peso e a obesidade, em alguns doentes

com perturbações do humor (McElroy et al., 2002, 2004). Menos estudos têm sido

levados a cabo em doentes psicóticos, mas resultados preliminares sugerem que uma

percentagem importante destes doentes também apresenta comportamentos de binge

eating (Ramacciotti et al., 2004) e que este tipo de comportamentos poderá contribuir

para o excesso de peso e a obesidade, nestes indivíduos (Theisen et al., 2003). Está,

também, documentado que os sintomas depressivos são comuns na Esquizofrenia (Siris,

1995; Hafner et al., 2005), mas a relação entre sintomatologia depressiva, binge eating e

peso corporal não foi estudada, neste tipo de doentes.

Obesidade – Tratamento

A intervenção terapêutica passa por alterações do estilo de vida, nomeadamente,

uma dieta mais saudável (pobre em gorduras saturadas, colesterol e açúcares simples e

rica em legumes e frutas) e prática regular de exercício físico. Por vezes, é necessário

referenciar o doente a um nutricionista. O objectivo inicial é uma redução de peso de 7-

15% nos primeiros 6-12 meses (McCarron e Keenan, 2007).

Nos casos em que estas intervenções falham, podemos acrescentar tratamento

farmacológico – agentes metabólicos (orlistat, metformina) ou supressores do apetite

(sibutramina, fentermina, dietilpropion, fluoxetina, bupropion, rimonabant, topiramato).

No entanto, a perda de peso com estes fármacos é, em regra, modesta (<5Kg/ano; ou 5-

10%), e recuperada após a cessação da medicação (Snow et al., 2005).

A cirurgia é uma solução de recurso, apenas indicada para indivíduos com índice

de massa corporal (IMC) ≥ 40Kg/m2, que não obtiveram resultados com as

intervenções referidas anteriormente e que apresentam algum tipo de comorbilidade –



nomeadamente, hipertensão arterial (HTA), Diabetes mellitus (DM), resistência

insulínica, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono. Com este tipo de intervenção

podemos esperar uma redução de 47-68% do peso (Snow et al., 2005)



Hipertensão arterial



2.3 – Hipertensão arterial

A hipertensão arterial (HTA) é uma condição habitualmente assintomática, e

potencialmente letal. No início, não provoca quaisquer sintomas ou sinais, à excepção

dos valores tensionais elevados, detectáveis através da medição da tensão arterial.

Contudo, com o decorrer dos anos, a tensão arterial elevada acaba por lesar os vasos

sanguíneos e os principais órgãos vitais (Bermudes, 2007).

As principais condições associadas à HTA são: acidente vascular cerebral

(AVC); cardiopatia isquémica, incluindo angina de peito; enfarte agudo do miocárdio

(EAM), morte súbita, insuficiência cardíaca, aneurisma dissecante da aorta e

insuficiência renal. Calcula-se que a HTA aumenta sete vezes o risco de AVC e triplica

a possibilidade de doença coronária, de insuficiência cardíaca e de arteriopatia

periférica. Em indivíduos de meia-idade e raça caucasiana, um aumento de apenas 10

mmHg na tensão arterial diastólica aumenta o risco cardiovascular (RCV) em 37%; e,

após ajuste para outros factores de risco cardiovascular (FRCV), mais de 25% dos

eventos coronários agudos (em ambos os sexos) são atribuídos a valores tensionais

elevados (Wilson et al., 1998).

Consideramos como HTA, valores iguais ou superiores a 135-85 milímetros de

mercúrio (mmHg), em duas medições realizadas em observações distintas. Na realidade,

estudos de longa duração (follow-up de 30 anos) sugerem que a mortalidade devida à

tensão arterial elevada começa em valores sistólicos de 135 mmHg, e em valores

diastólicos de 85 mmHg. No entanto, se existirem outros factores de risco

cardiovascular (FRCV) associados, o risco inicia-se em valores mais baixos (Standberg

et al., 2001).

Neste contexto, recentemente, foi estabelecida uma nova categoria: a ―pré

hipertensão‖, que corresponde a valores de tensão arterial sistólica entre 120 e 135, e de

tensão arterial diastólica entre 80 e 85 mmHg. Estes indivíduos deverão ser submetidos

a medicação anti-hipertensora, apenas se apresentarem patologia renal ou Diabetes

mellitus (DM) (Joint American Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure VII, in Chobanian et al., 2003).



Os dados de prevalência de HTA, quer a nível nacional quer internacional, são

bastante alarmantes. Um estudo levado a cabo em 2004, nos Estados Unidos da

América (EUA), revela um valor de 40% (Ford et al., 2004). Outros investigadores

apontam valores ainda mais dramáticos, com apenas 35% dos adultos apresentando

tensão arterial dentro do considerado normal. A nível mundial, estima-se que a HTA

atinja 49% dos homens e 53% das mulheres, no grupo etário dos 60-69 anos, e 59,5 % e

70 % (respectivamente) acima dos 70 anos (Chobanian et al., 2003).

A HTA é um problema muito comum em Portugal, atingindo cerca de um quarto

da população adulta, nalguns estudos. Dados dos Inquéritos Nacionais de Saúde

apontam valores mais baixos – 14,9% em 1998-1999 (11,6% em homens e 18% em

mulheres), e 20% em 2005-2006 –, enquanto dados da Sociedade Portuguesa de

Hipertensão revelam valores mais elevados – 42,1% (particularmente no Alentejo,

49,5%, e na região Centro, 45,4%) (site da Sociedade Portuguesa de Hipertensão).

O simples facto de normalizar os valores tensionais pode reduzir a incidência de

acidente vascular cerebral (AVC) e de enfarte agudo do miocárdio (EAM) em 35% e

25%, respectivamente (Chobanian et al., 2003).

O tratamento da HTA inclui mudanças no estilo de vida, nomeadamente: a

manutenção de um peso corporal normal; a redução da ingestão de sódio (< 2g/dia) e de

álcool (<ou= 2 bebidas no homem, e 1 na mulher); a alteração dos hábitos alimentares

no sentido de uma dieta mais rica em frutos frescos e vegetais, e pobre em gorduras; e o

aumento da actividade física. A adopção de um estilo de vida saudável proporciona uma

descida significativa da pressão arterial, que pode ser suficiente para atingir valores

tensionais normais (Chobanian et al., 2003).

Na maioria dos casos, no entanto, é necessário adicionar fármacos anti-

hipertensores – diuréticos tiazídicos, beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de

cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina, entre outros. O objectivo da

terapêutica farmacológica é normalizar a tensão arterial com o menor número e a menor

dose de medicamentos.



Diabetes mellitus



2.4 – Diabetes mellitus

A Diabetes mellitus (DM) é uma doença que tem acompanhado o Homem desde

a antiguidade, e que continua a preocupar a comunidade médica, tendo em conta o seu

aumento crescente e as inúmeras complicações associadas (D‘Alessio, 2007). Entre

elas, destacam-se as macrovasculares (cardíacas, cerebrais, arteriais periféricas), as

microvasculares (renais, oftalmológicas, neurológicas), e as infecciosas (Stamler et al.,

1993; American Diabetes Association, 2003).

Pode ser definida como uma perturbação do metabolismo de nutrientes, da qual

resultam alterações da glicemia e, frequentemente, do perfil lipídico. Na maioria das

vezes, deriva de uma deficiente secreção de insulina pelo pâncreas, com ou sem

resistência à acção da mesma. O subtipo 1 resulta da destruição auto-imune das células

pancreáticas responsáveis pela produção de insulina (células Beta). O subtipo 2 é oito a

nove vezes mais comum, e está muito relacionado com o excesso de peso e a obesidade.

Parece ser causado por uma combinação de deficiente secreção de insulina, e resistência

à mesma (American Diabetes Association, 2003).

O património genético é de extrema importância na etiologia de ambos os

subtipos de Diabetes mellitus (DM), apesar dos exactos genes implicados continuarem

por descobrir (Shuldiner e McLenithan, 2004). Trata-se de uma doença complexa,

multigénica e,no subtipo 1, parecem estar implicados (entre outros) os genes do loci do

HLA (human leukocyte antigen) – 95% dos pacientes com DM 1 têm ou HLA-DR3 ou

HLA-DR4 (Bennet et al., 2002).

Estão descritos grupos mais vulneráveis, nomeadamente em termos étnicos, e

essas diferenças parecem ter por base diferentes susceptibilidades genéticas. No entanto,

e apesar da herança genética ser importante, apenas 10% dos doentes com DM tipo 1

(Lorenzen et al., 1994) e 50% dos tipo 2 (Rewers e Hamman, 1995) têm história

familiar de DM. Na realidade, os factores ambientais assumem, nesta patologia, um

papel preponderante.

A idade e a obesidade parecem ser os dois factores de risco mais importantes

para o aparecimento de DM tipo 2. O sedentarismo e as dietas hipercalóricas são,

também, factores ambientais a ter em conta, segundo parece, mesmo de forma

independente do excesso de peso (Harris, 1991; Goodpaster et al., 2003).



Outros factores ambientais, menos consensuais, são as infecções víricas, no subtipo1

(Bennet et al., 2002).

O diagnóstico de Diabetes mellitus (DM) pode ser estabelecido em três

situações: quando existem sintomas de DM, associados a glicemia ≥ 200 mg/dL, numa

altura qualquer do dia; mesmo na ausência de sintomas, quando glicemia em jejum (de

mais de 8 horas) ≥ 126 mg/dL; e quando glicemia pós-prandial (2 horas após) ≥ 200

mg/dL, durante um teste de tolerância oral à glicose – esta última é, provavelmente, a

medida de diagnóstico mais sensível, mas não é recomendada como método de rastreio,

dado o custo e o tempo necessário (American Diabetes Association, 2004).

O facto de sofrer de Diabetes mellitus (DM) confere ao indivíduo um risco de

doença cardiovascular (DCV) 3 a 4 vezes superior ao da população em geral. Ao

aumentar o risco de doença vascular aterosclerótica, a DM aumenta muito o risco de

mortalidade (Garcia et al., 1974; D‘Alessio, 2007).

Recentemente, mais que um factor de risco para doença coronária, a DM é

considerada um equivalente de risco, isto é, a partir do momento em que um indivíduo

tem o diagnóstico de DM, muito provavelmente já terá doença vascular estabelecida,

nomeadamente coronária (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blod Cholesterol in Adults, 2001). Mesmo elevações modestas da glicemia em

jejum podem aumentar substancialmente o risco cardiovascular – valores superiores a

110 mg/dL podem aumentar cerca de um terço os eventos cardiovasculares,

comparando com indivíduos com valores inferiores a 80 mg/dL (Coutinho et al., 1999;

Gerstein et al., 1999).

Diabetes mellitus – Dados epidemiológicos

A incidência de Diabetes mellitus (DM) tem vindo a aumentar dramaticamente,

desde 1980, primeiro nos países industrializados, mas, agora, também naqueles em vias

de desenvolvimento (Zimmet et al., 2001); e este aumento parece ter tendência para se

manter (D‘Alessio, 2007). Sendo assim, esta patologia (particularmente o subtipo 2)

tenderá a tornar-se um verdadeiro problema de saúde pública, num futuro não muito

distante. A razão deste aumento não está totalmente esclarecida, mas pensa-se que o



maior número de idosos e de pessoas com excesso de peso terá um papel importante, no

que diz respeito ao subtipo 2 (D‘Alessio, 2007).

A prevalência de DM tipo 2 tem aumentado, de modo assustador, em todo o

Mundo. Em 1985, estavam estimados 30 milhões de diabéticos. Este número subiu para

135 milhões em dez anos, e espera-se que atinja os 300 milhões em 2025.

Actualmente, a prevalência de DM tipo 2 é de 5,1% (194 milhões de adultos), havendo

314 milhões com tolerância diminuída à glicose.

Nos Estados Unidos da América (EUA), a prevalência de DM ronda os 7-8% (Boyle et

al., 2001), sendo que 5% têm DM tipo 2 – e cerca de 15% estarão em risco de

desenvolver este subtipo (Bennett et al., 2002; Mokdad et al., 2003). A prevalência de

alterações do metabolismo da glicose, em geral, é bastante superior – 30% (Ford et al.,

2004).

Em Portugal, a prevalência de Diabetes mellitus (DM) é estimada em 6,5%,

segundo dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde (2005-2006). Verificou-se um

aumento relativamente aos dados de 1998-1999 (3ºInquérito Nacional) – 4,7% (4,1%

em homens, e 5,3% em mulheres).

Recentemente, foi possível obter estimativas de incidência de DM em Portugal –

verificou-se um aumento anual de 3% e incidência de oito a 12 novos casos/100.000

habitantes/ano, valor que tem vindo a aumentar em ambos os sexos, com valores mais

elevados para o sexo feminino (Sociedade portuguesa de Diabetologia, 2007). Mas, se

pensarmos que a DM tipo 2 só ocorre ao fim de 10 a 20 anos e que o seu

desenvolvimento está intimamente associado à obesidade e à inactividade física –

realidades preocupantes na actualidade do nosso país – então, provavelmente, o número

de indivíduos com intolerância à glicose (com risco elevado de virem a ter DM) e de

pré-diabéticos é muito maior (com valores na ordem dos 800.000 a 1.000.000 de

indivíduos) e as consequências, a curto e a médio prazo, serão avassaladoras (Marques

da Silva, 2006).

O panorama é agravado pelo facto de cerca de um terço dos doentes com

Diabetes mellitus (DM) ser assintomático, o que leva a um sub-diagnóstico desta

condição (McCarron e Keenan, 2007).

Em termos epidemiológicos, existem diferenças étnicas importantes, sendo a

prevalência de DM tipo 2 bastante superior em hispânicos (12%) e africanos (12%)), ao

contrário do que acontece com a DM tipo 1, que é mais prevalente em caucasianos



(Bennett et al., 2002; Centers for Disease Control and Prevention, 2003). Há ainda uma

relação inversa entre a taxa de DM tipo 2 e o nível educacional e socioeconómico, e o

estado de saúde geral (Cowie e Eberhardt, 1995).

Progressivamente, tem sido atingida uma população mais jovem, inclusivé

crianças e adolescentes, mesmo no caso da DM tipo 2 (Rosenbloom et al., 1999; Fagot-

Campagna et al., 2001). Este facto parece estar associado ao aumento da taxa de

obesidade em jovens (Ogden et al., 2002).

Diabetes mellitus – Tratamento

A intervenção médica passa, assim como na obesidade e na hipertensão arterial

(HTA), por alterações no estilo de vida, nomeadamente ao nível da dieta e do exercício

físico. A terapêutica medicamentosa é quase sempre necessária, seja com insulina ou

com antidiabéticos orais.

O tratamento da Diabetes mellitus (DM) tem vindo a ser optimizado, em termos

quer do controlo da glicemia quer do manejo das complicações. A correcção da

hiperglicemia para valores normais diminui, consideravelmente, a incidência de

complicações, à excepção das doenças cardiovasculares, em relação às quais isto não foi

comprovado (American Diabetes Association, 2005; D‘Alessio, 2007). Apesar do

aparente sucesso terapêutico (pelo menos parcial), a aposta na prevenção está ainda nos

seus primórdios, e será provavelmente essa a área de intervenção futura.



Dislipidemia



2.5 – Dislipidemia

O colesterol é uma substância que se encontra na corrente sanguínea e em todas

as células do nosso corpo. Num organismo saudável, a sua função consiste em formar as

membranas das células, entrando também na composição de algumas hormonas e de

outros tecidos indispensáveis (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults 2001).

A dislipidemia é uma condição que diz respeito a um perfil lipídico considerado

anormal: valor sérico de colesterol total superior a 200 mg/dl, de colesterol HDL (high

density lipoproteins) inferior a 40 mg/dl, de colesterol LDL (low density lipoproteins)

superior a 160mg/dl (ou superior a 100 mg/dl, caso haja outro factor de risco

cardiovascular), ou de triglicerídeos superior a 150 mg/dl (Expert Panel on Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001).

O perfil lipídico é influenciado por vários factores, entre os quais, o património

genético, a dieta, o peso corporal, o consumo de álcool, a Diabetes mellitus (DM), e a

medicação em curso.

A dislipidemia prejudica o aparelho cardiovascular através de uma série de

mecanismos: lesão da parede vascular, prejuízo da função endotelial vascular, e

formação de placas ateroscleróticas, que, em última análise, levam a doença

cardiovascular (Levine et al., 1995). Estima-se que o colesterol elevado cause 18% do

total de doenças cerebrovasculares e 56% do total de doenças isquémicas cardíacas, em

todo o mundo. Em populações com uma colesterolemia baixa, como os índios

mexicanos Tarahumara (em que a gordura representa apenas 11 a 12% das calorias da

dieta e cuja colesterolemia total média, dos indivíduos adultos, é de 136 mg/dl),

situações como a obesidade, a hipertensão arterial (HTA), o aumento do colesterol com

a idade e a mortalidade por doença cardiovascular (DCV) são virtualmente

desconhecidas.

A associação positiva entre colesterolemia (concentração de colesterol no

sangue) e mortalidade e morbilidade cardiovasculares é uma das mais consistentes e

bem estabelecidas, em epidemiologia. Vários estudos contribuíram para provar esta

associação, e permitiram observar uma relação contínua e curvilínea entre os níveis de

colesterol total e a mortalidade por doença cardíaca isquémica, sobretudo a partir de



níveis de colesterol aproximadamente de 180 mg/dl, se bem que não exista qualquer

evidência de um limiar abaixo do qual não haja risco. Efectivamente, o risco dependente

da hipercolesterolemia é progressivo e contínuo, pensando-se que a probabilidade de

desenvolvimento de lesões ateroscleróticas surge a partir dos 140 mg/dl, e aumenta

substancialmente para valores acima dos 180-200 mg/dl. Por exemplo, um aumento de

colesterolemia de 160 para 300 mg/dl multiplica por seis a taxa de mortalidade,

passando de 3 para 17 mortes, em seis anos, por cada 1000 homens de meia-idade (Los

Angeles Heart Study, Framingham Heart Study, Multiple Risk Factor Intervention Trial,

Honolulu Heart Program, Lipid Research Clinics Follow-up Study, Seven Countries

Study, Ni-Hon-San Study, Donolo-Tel Aviv Prospective Artery Disease Study, Israeli

Ischaemic Heart Disease Study, Pooling Project, citados por McCarron e Keenan,

2007).

Estudos relativos às outras partículas circulantes, transportadoras de colesterol,

demonstram que níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade (colesterol LDL) –

que contêm a maior parte do colesterol sérico –, constituem um risco importante de

doença aterosclerótica. Quanto às lipoproteínas de alta densidade (colesterol HDL),

estas transportam colesterol desde os tecidos e órgãos periféricos até ao fígado, onde é

reutilizado ou excretado pela via biliar, quer na forma livre, quer como ácidos biliares,

dos quais o colesterol é percursor. Vários estudos demonstram níveis significativamente

mais baixos de colesterol HDL nos doentes com patologia arterial periférica e

coronariopatia isquémica, pelo que estas lipoproteínas são, inequivocamente,

reconhecidas como tendo um papel protector na doença cardiovascular isquémica,

mantendo o seu poder preditivo independente em todos os escalões etários, mesmo nos

sobreviventes de enfarte agudo do miocárdio (EAM) e nos indivíduos com valores

baixos de colesterol total ou triglicerídeos. Por exemplo uma descida de 5 mg/dl no

colesterol HDL provoca uma dramática subida de 25% no risco de sofrer EAM.

(Gordon et al., 1977; Gould et al., 1998).

Com base no conceito de que níveis baixos de colesterol LDL e altos de

colesterol HDL são, de algum modo, protectores e, no sentido inverso, aterogénicos, a

relação LDL/HDL ou colesterol total/HDL poderá dar uma indicação mais fidedigna do

grau de risco individual. No fundo, esta relação indica-nos o patamar de equilíbrio entre

a sobrecarga periférica em colesterol e a capacidade do organismo em promover a sua



depuração (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults, 2001).

Os triglicerídeos (TG) são compostos formados por uma molécula de glicerol à

qual se ligam três moléculas de ácidos gordos, e constituem componentes fundamentais

do tecido adiposo. A relação destas partículas com as doenças cardiovasculares é, sem

dúvida, menos sólida, do que para o colesterol. De qualquer modo, alguns estudos têm

demonstrado que as partículas ricas em triglicerídeos têm potencial aterogénico, e que

existe uma correlação positiva entre níveis elevados de TG e risco de doença

aterosclerótica. Além disso, uma trigliceridemia elevada também prevê um valor baixo

de colesterol HDL. Numa meta-análise englobando 17 estudos populacionais

prospectivos, incluindo 46413 homens e 10864 mulheres, o risco relativo por cada 88,5

mg/dl de triglicerídeos (TG) foi de 1,32 (1,26-1,39, intervalo de confiança de 95%) no

homem e 1,76 (1,50-2,07, intervalo de confiança de 95%) na mulher. O ajustamento,

para os valores de colesterol HDL e outros factores de risco cardiovascular, atenuou o

valor de risco relativo para 1,14 (1,05-1,28, intervalo de confiança de 95%) no homem e

1,37 (1,13-1,66, intervalo de confiança de 95%) na mulher, conservando a significância

estatística (Hokanson e Austin, 1996).

Dislipidemia – Dados epidemiológicos

A dislipidemia é bastante prevalente na população em geral, e prevê-se o seu

aumento, num futuro próximo, dada a crescente ―epidemia‖ de obesidade e Diabetes

mellitus (DM). Nos Estados Unidos da América (EUA), estima-se uma prevalência de

hipertrigliceridemia de cerca de 32%, e de valores de colesterol HDL, considerados de

risco, de 40% (Ford et al., 2004). Cerca de 100 milhões de americanos adultos

apresentam colesterol total ≥ 200 mg/dl, e 34,5 milhões valores ≥ 240 mg/dl. De modo

geral, calcula-se que as alterações do perfil lipídico causem cerca de 4,4 milhões de

mortes/ano em todo o mundo, representando cerca de 7,9% do total de mortalidade

(Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in

Adults, 2001).

Portugal apresenta valores médios de colesterol total sérico semelhantes à

maioria dos países da Europa mediterrânica – entre 190 e 209 mg/dl em mais de metade

dos países da União Europeia (Eurotrials, 2006). Num outro estudo, foi analisada uma



amostra representativa de 5967 adultos de seis países europeus (Alemanha, França, Grã-

bretanha, Itália, Polónia e Portugal), sobre condições de saúde relacionadas com o

síndrome metabólico, e foi obtida uma prevalência de 12% de indivíduos com colesterol

elevado (LIPGENE, 2000).

Um estudo nacional, de 2001, revelou que aproximadamente um quarto dos

portugueses apresentava colesterol total superior a 240 mg/dl (Instituto de alimentação

Becel, 2001). De acordo com os resultados finais de uma campanha de sensibilização e

rastreio, a nível nacional, 54% dos portugueses apresentavam, em 2003, níveis de

colesterol total superiores a 190 mg/dl. Nesta iniciativa, foram rastreados 5583

portugueses com idades compreendidas entre os 18 e os 75 anos – 2367 do sexo

masculino (42,4%) e 3216 (57,6%) do sexo feminino; 41% com índice de massa

corporal (IMC) entre 25 e 30, ou seja excesso de peso, e 18% com obesidade. É de

salientar o problema da amostragem, neste tipo de estudos, dado que as pessoas com

mais probabilidade de terem a patologia são as que mais recorrem à campanha, o que

tende a sobrevalorizar os valores de prevalência (Rastreio nacional, inserido na

campanha ―Colesterol, Cuidado com Ele‖, 2003).

Dislipidemia – Tratamento

A dislipidemia parece tratar-se do factor de risco modificável em que mais vale a

pena intervir, para redução do risco cardiovascular. Na realidade, a melhoria do perfil

lipídico reduz o risco cardiovascular, o risco de doença coronária e a mortalidade,

inclusivé em idosos e em indivíduos com eventos cardíacos prévios, Diabetes mellitus

(DM), e hábitos tabágicos. Os resultados dos estudos prospectivos e dos ensaios clínicos

são consistentes no sentido de mostrar que uma redução a longo prazo da concentração

de colesterol total em 23 mg/dl reduz o risco de doença cardiovascular em 50%, aos 40

anos, e em 20%, aos 70 anos de idade – com valores intermédios para as idades

intermédias, e um efeito máximo de redução do risco após cinco anos de intervenção

hipolipemiante continuada (Safeer e Ugalat, 2002; Hanna e Wenger 2005).

Todas as anormalidades no perfil lipídico estão relacionadas com algum risco

cardiovascular, mas a normalização do nível sérico de colesterol LDL é considerada o

objectivo principal no tratamento da dislipidemia, por ser este tipo de colesterol o

principal causador de doença coronária (Expert Panel on Detection, Evaluation, and



Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001). Alguns programas terapêuticos

estabelecem como meta, para os pacientes de alto risco, valores inferiores a 70 mg/dl de

colesterol LDL (Grundy et al., 2004). Por cada subida de 30 mg/dl no colesterol LDL, o

risco relativo de doença coronária aumenta também 30% (Grundy et al., 2004), e uma

redução de 30 a 40% nos níveis séricos diminui o risco de morte por causa cardíaca em

20 a 40% (Scandinavian Sinvastatin Survival Study, 1994; Long-term Intervention with

Pravastatin in Ischaemic Disease Study Group, 1998).

Por outro lado, uma redução de 10% no nível sérico de colesterol total resulta

em 10-15% de redução na mortalidade cardiovascular e em 30% de redução na

incidência de doença coronária. Cada aumento de 1 mg/dl no colesterol HDL poderá

diminuir o risco de doença coronária em 2,0 a 3,7% no homem e em 3,0 a 4,7% na

mulher (Gordon et al., 1977; Gould et al., 1998).

Mesmo nos indivíduos com níveis normais de colesterol LDL, o uso de

medicação, no sentido da normalização dos valores de colesterol HDL ou de

triglicerídeos, reduz, ao fim de cinco anos, o risco de doença coronária em 32% e a

mortalidade total em 20% (Shepherd et al., 1995; Downs et al., 1998).

Nas medidas terapêuticas, incluem-se alterações na dieta (redução das gorduras

saturadas e aumento das fibras), exercício físico regular, cessação tabágica e fármacos

antidislipidémicos – estatinas (ou inibidores da reductase da 3-hidroxi-3-metilglutaril

coenzimaA – HMG-CoA), que actuam preferencialmente no colesterol LDL e são

considerados fármacos de primeira linha; niacina; colestiramina; fibratos.

As medidas dietéticas, por si só, podem reduzir os valores séricos de colesterol

LDL em 20 a 30 %. No entanto, as dietas pobres em gorduras saturadas e colesterol

diminuem o colesterol total e o LDL mas também o colesterol HDL, o que levanta

alguma controvérsia sobre as mesmas, tendo em conta o efeito protector do colesterol

HDL. No entanto, como a relação colesterol total/HDL tem normalmente uma evolução

favorável, a redução do colesterol HDL não deve ser vista como negativa em termos de

protecção cardiovascular. Adicionalmente, o exercício físico regular tem mostrado

eficácia, sobretudo na redução do valor sérico de triglicerídeos e no aumento do

colesterol HDL (McCarron e Keenan, 2007).



Outros factores de risco cardiovascular

modificáveis



2.6 – Outros factores de risco cardiovascular modificáveis

Tabagismo

O fumo do tabaco tem efeitos nefastos no aparelho cardiovascular: aumenta os

níveis de catecolaminas, reduz o colesterol HDL, prejudica a vasodilatação arterial; a

nicotina eleva a frequência cardíaca e a tensão arterial sistólica (Rigotti e Pasternak, 1996). Estas

alterações causam aterosclerose, lesão vascular e hipercoagulabilidade, resultando em

doença cardiovascular. Deste modo, os hábitos tabágicos aumentam o risco de enfarte

agudo do miocárdio (EAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte (Liese et al.,

2000). Cerca de 20% da mortalidade, por doença coronária, é atribuída ao tabaco, e

fumar 20 cigarros por dia origina, em qualquer indivíduo de peso normal, risco de

mortalidade equivalente ao do índice de massa corporal superior a 30Kg/m2

(Villablanca et al., 2000).

Segundo um estudo levado a cabo em Portugal, no ano de 2000, o consumo de

tabaco está presente em cerca de 23% da população e, entre 1970 e 1995, aumentou

mais de 150% – tendo sido o país da União Europeia, onde mais se elevou a

percentagem de fumadores (Vaqueiro, 2000). Dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde

(2005-2006) indicam que 19,6% da população tem hábitos tabágicos diários – 28,7%

dos homens e 11,2% das mulheres. Este valor de prevalência é semelhante ao obtido no

inquérito anterior (1998-1999), apesar da prevalência nos homens ter diminuído (32%),

e nas mulheres ter aumentado (10,1%).

A cessação tabágica reduz o risco de doença cardiovascular (DCV) em cerca de

50% (Eliasson et al., 2001), e reduz a mortalidade em cerca de 36%, mesmo no caso de

fumadores com idade avançada (>70 anos) ou que já sofreram um evento cardíaco

prévio (Hermanson et al., 1988; Critchley e Capewell, 2003). Nestes doentes, a

cessação tabágica tem demonstrado ter maiores benefícios do que outras estratégias de

prevenção secundária, como a aspirina e os beta-bloqueadores (Critchley e Capewell,

2003).



Sedentarismo

A inactividade física é reconhecida como um importante factor de risco para

doenças cardiovasculares. Embora não possa ser considerado um factor de risco tão

potente como o tabagismo, a hipertensão arterial e a dislipidemia, em termos numéricos

acaba por ser muito importante, pois atinge uma percentagem muito elevada de

população. O estilo de vida sedentário aumenta o risco cardiovascular de modo

independente de outros factores (Bermudes, 2007).

Segundo dados do 3ºInquérito Nacional de Saúde (1998-1999), a prevalência de

sedentarismo no nosso país é de 72,6% (65,5% nos homens, e 79,1% nas mulheres).

A actividade física e os tempos de lazer estão associados a uma redução do risco

de doença coronária e da mortalidade cardiovascular em geral. Além do efeito directo, a

promoção da actividade física torna-se benéfica, também, no controlo de múltiplos

factores de risco cardiovascular – hipertensão arterial, excesso de peso/obesidade,

Diabetes mellitus e dislipidemia (Kohl, 2001; Wannamethee e Shaper, 2001).

As recomendações actuais apontam para uma actividade física de moderada

intensidade, durante um mínimo de 20-30 minutos, a maioria dos dias da semana (pelo

menos 2 a 3 vezes). O exercício deve solicitar múltiplos grupos musculares dos

membros e do tronco, e a sua duração e frequência devem aumentar lenta e

progressivamente. A frequência cardíaca alvo será entre 60 a 75 % da frequência

máxima para o indivíduo em questão. As actividades físicas moderadas e prolongadas

no tempo são as mais eficazes – exemplos: marcha rápida, corrida, ciclismo, natação,

danças de salão, aeróbica e ginástica de manutenção (Thompson et al., 2003).



Dieta

Uma dieta rica em gorduras saturadas e pobre em fibras aumenta o risco

cardiovascular, de modo independente de outros factores. Adicionalmente, quando

inclui quantidades elevadas de sódio, aumenta os valores tensionais (Reddy e Katan,

2004). Por outro lado, uma dieta rica em fruta e vegetais é protectora de hipertensão

arterial (HTA), doença coronária e acidente vascular cerebral (Ness e Powles, 1997;

Appel et al., 1998; Joshipura et al., 1999).

Especificamente a dieta de tipo mediterrânico parece ter algum efeito benéfico –

inclui consumo regular de peixe, produtos lácteos, fruta, legumes, cereais e gorduras,

predominantemente de origem vegetal e pobres em ácidos gordos saturados. Alguns

estudos têm associado esta dieta mediterrânica a uma redução da mortalidade cardíaca e

de eventos cardíacos após enfarte agudo do miocárdio (EAM) e, também, a uma

redução dos valores de tensão arterial, dos níveis de homocisteína, do risco de

trombose, da resistência insulínica, bem como a uma melhoria do perfil lipídico e da

função endotelial (Lorgeril et al., 1999; Panagiotakos e Polychronopoulos, 2005).

Muitos destes benefícios mantêm-se, mesmo quando se compara a dieta mediterrânica

com uma dieta baixa em gorduras (Esposio et al., 2004).



Síndrome metabólico



2.7 – Síndrome metabólico

Descrito pela primeira vez por Kylin (1923), mas baptizado só em 1988 por

Reaven, é também apelidado de Síndrome X ou Síndrome de resistência à insulina. Os

seus componentes chave são: obesidade, hipertensão arterial (HTA), dislipidemia e

desregulação do metabolismo da glicose (American Heart association, 2006).

A Organização Mundial de Saúde (OMS, in Grundy et al., 2004) define este

síndrome como a associação de resistência à insulina (Diabetes mellitus tipo 2 ou estado

pré-diabético ou diminuição da tolerância à glicose) com pelo menos duas das seguintes

condições:

- Valores elevados de tensão arterial (máxima ≥140, mínima ≥ 90 mmHg) e/ou

medicação anti-hipertensora;

- Hipertrigliceridemia (≥ 150mg/dl);

- Valores reduzidos de colesterol HDL (homens <35, mulheres <39 mg/dL);

- Índice de massa corporal (IMC) elevado (>30);

- Elevada excreção urinária de albumina (>ou=20ug/min) ou elevada taxa

albumina/creatinina (≥ 30mg/g).

No entanto, esta definição não é universal, o que dificulta a investigação nesta

área – há duas outras definições bastante usadas, a da Associação Americana de

Endocrinologistas Clínicos (AACE) e a do Programa Educativo Americano para o

Colesterol (NCEP), (Grundy et al., 2004a).

O Síndrome metabólico implica um aumento da mortalidade cardiovascular e da

mortalidade em geral (mortalidade de 16% comparada com 10% na população geral –

Lakka et al., 2002 –; mortalidade de 18% comparada com 4,6% na população geral -

Isomaa et al., 2001). Constitui, na realidade, uma compilação de factores de risco para

doença coronária, com potencial para aumentar dramaticamente a incidência de doença

cardíaca em geral e de Diabetes mellitus (DM), bem como aumentar a susceptibilidade

para síndrome do ovário poliquístico, esteatose hepática, litíase biliar, asma, alterações

do sono e alguns tipos de neoplasias (Lakka et al., 2002; Grundy et al., 2004). Está

associado a um aumento de 50% da probabilidade de ocorrência de um evento coronário

agudo, valor que é ainda superior se houver critérios para DM (Ford et al., 2002;

Girman et al., 2004).



A patofisiologia do síndrome metabólico é complexa e pouco conhecida. Apesar

de se saber bastante sobre cada um dos seus componentes, não está claro o mecanismo

pelo qual eles se agrupam. A teoria mais aceite é a da complicada interacção entre a

adiposidade visceral e a resultante resistência insulínica. Na realidade, a presença de

gordura excessiva a nível visceral parece ser aterogénica, dado aumentar a lipólise e a

libertação de ácidos gordos livres não esterificados. A elevada concentração destes

ácidos gordos a nível hepático e plasmático leva a uma gluconeogénese anormal (com

desregulação do metabolismo da glicose) e a um aumento da vasoconstrição (com

aumento da tensão arterial), (McCarron e Keenan, 2007).

A lipólise atrás referida origina, também, substâncias pró-inflamatórias que

danificam o aparelho vascular – angiotensinogénio, adipsina, adiponectina, leptina,

interleucina 6, e factor de necrose tumoral (TNF) alfa. Adicionalmente, este último

(TNF alfa) diminui a actividade da lipoproteína lípase, o que leva a dislipoproteinemia

aterogénica, elevação dos triglicerídeos, diminuição do colesterol HDL e diminuição

patológica do tamanho das partículas de colesterol LDL (Fernandez-Real e Ricart, 2003;

Weisberg et al., 2003; Sutherland et al., 2004).

Com o aumento da adiposidade visceral, aumenta a resistência à insulina. Ora

esta resistência (acompanhada de hiperinsulinemia) aumenta, por sua vez, a lipólise pró-

inflamatória e diminui a actividade da lipoproteína lípase – agravando deste modo a

dislipidemia – ; e aumenta a reabsorção renal de sódio e a actividade do sistema nervoso

simpático – aumentando a tensão arterial (McCarron e Keenan, 2007).

Dados epidemiológicos

O síndrome metabólico apresenta uma elevada prevalência em várias regiões do

Mundo, e tem havido um aumento desta, nos últimos anos. Dados referentes a 2000 e à

população americana apontam valores de 28-31% (National Health and Nutrition

Survey 2000, citada em Ford et al., 2004). Na Europa, tendo como base o estudo

DECODE, são apresentadas prevalências de 9,5% nos homens e 8,9% nas mulheres. Já

no LIPGENE, outro projecto Europeu, foi analisada uma amostra representativa de

5967 adultos de seis países europeus (Alemanha, França, Grã-bretanha, Itália, Polónia e

Portugal), sobre condições de saúde relacionadas com o síndrome metabólico – 12%

dos indivíduos apresentaram colesterol elevado, 15% tensão arterial elevada, 20%



obesidade abdominal, 5% glicemia elevada. Obteve-se uma prevalência média de

síndrome metabólico de 8,2%, sendo Portugal o país com maior prevalência (12,9%).

(LIPGENE, 2000). Num estudo levado a cabo por investigadores nacionais, a

prevalência é de cerca de 29,4% (27,5% em homens e 31,2% em mulheres) – estudo

epidemiológico Valsim, realizado em 16.333 doentes de vários Centros de Saúde dos 18

distritos do País, com idade média de 58 anos. Os dados apontam a Hipertensão arterial

(HTA) como o factor de risco mais frequentemente associado ao síndrome metabólico

(70% da população em estudo), seguido da adiposidade abdominal (58%) e da

hiperglicemia em jejum (45%), (Fiúza, 2007).

Os grupos com maior risco de desenvolver síndrome metabólico são os idosos e

os indivíduos com IMC ≥ 25. Outros factores que aumentam o risco são o sexo

feminino, o estado pós-menopausa, o tabagismo, a ingestão elevada de hidratos de

carbono e a inactividade física (Park et al., 2003; Ford et al., 2004).

Tratamento

Perante um doente com síndrome metabólico, o objectivo principal é a redução

do risco cardiovascular, isto é, o controle da hipertensão arterial (HTA), da obesidade,

da dislipidemia, das alterações do metabolismo da glicose e de outras condições de risco

que o indivíduo apresente – por exemplo, hábitos tabágicos e sedentarismo (McCarron e

Keenan, 2007).

Em termos de dieta, a de tipo mediterrânico é a mais recomendada (ver

subcapítulo 2.6). O exercício físico regular, além dos efeitos a nível da hipertensão

arterial (HTA) e da dislipidemia, contribui para a redução da obesidade visceral e da

resistência insulínica (Thompson et al., 2003).

Alguns autores têm questionado a relevância clínica desta entidade,

nomeadamente porque é duvidoso que o risco de doença coronária que o síndrome

metabólico implica seja superior ao da soma dos seus componentes. Também não está

claro que exista um mecanismo comum ao desenvolvimento dos vários componentes

deste síndrome. Além disso, não havendo etiologia definida, o tratamento resume-se ao

de cada um dos seus componentes (McCarron e Keenan, 2007).



Medidas antropométricas



2.8 - Medidas antropométricas

Existem medidas antropométricas que nos podem ajudar a monitorizar alguns

dos factores de risco cardiovascular, principalmente no que se refere ao peso corporal.

O índice de massa corporal (IMC), definido pelo peso (em quilogramas – Kg) a

dividir pela altura ao quadrado (em metros – m) é a medida internacionalmente aceite

para ―medir‖ a obesidade, definida por um valor ≥ 30 (Expert Panel on the

Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998).

Um IMC entre 18,5 e 24,9 corresponde a um peso normal, enquanto um IMC entre 25 e

29,9 Kg/m2 é considerado excesso de peso (National Institutes of Health, 1998), e um

IMC superior ou igual a 40 Kg/m2 indica obesidade mórbida.

No entanto, apesar de constituir um óptimo indicador da gordura corporal total,

o índice de massa corporal (IMC) não o é relativamente à distribuição regional da

mesma (Kato et al., 2005; Faulkner et al., 2006). Ora, a maioria dos estudos aponta para

esta última, como melhor predictora dos factores de risco cardiovascular (Larsson et al.,

1984; Lapidus et al., 1984).

O indicador de distribuição da gordura corporal é a razão perímetro da

cintura/perímetro da anca, de difícil interpretação biológica e pouco sensível a

alterações na gordura corporal total e visceral (Bouchard et al., 1990). O mais usado

acaba por ser o perímetro abdominal (PA), pela sua simplicidade e correlação com a

gordura abdominal (visceral), medida por tomografia axial computorizada (Expert Panel

on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults,

1998). Foi demonstrada a sua utilidade como marcador clínico prático do síndrome

metabólico (Lemieux et al., 1996;Toalson et al., 2004). Investigações mais recentes

sugerem mesmo que, dado a obesidade central ou visceral ser a que está associada a

maior risco cardiovascular, o perímetro abdominal (PA) poderá ser o melhor indicador

isolado da existência de factores de risco cardiovascular, na população em geral

(Facchini et al., 2001; Janssen et al., 2004).



Prevenção e detecção precoce de

factores de risco cardiovascular



2.9 – Prevenção e detecção precoce de factores de risco

cardiovascular

Enquanto a obesidade e o excesso de peso são, habitualmente, condições

visíveis, assim como os hábitos tabágicos, dietéticos e sedentários, os outros três

factores de risco cardiovascular modificáveis (hipertensão arterial, Diabetes mellitus e

dislipidemia) são muitas vezes silenciosos até estados avançados. Por isso, a aposta na

prevenção e na detecção precoce destas condições é de extrema importância, no sentido

de uma prevenção primária da doença cardiovascular.

Os benefícios da detecção precoce e do controlo da hipertensão arterial (HTA),

na comunidade, estão bem demonstrados. Na realidade, a HTA não causa, de início,

quaisquer sintomas e, quando não tratada, implica um risco elevado de doença

cardiovascular, que pode progredir, silenciosamente, durante anos. Por isso, é

aconselhável a medição da tensão arterial pelo menos de dois em dois anos, em todos os

indivíduos. Alguns estudos recomendam medições mais frequentes: pelo menos uma

vez por ano – isto aplica-se, com maior razão, aos indivíduos obesos, diabéticos,

fumadores ou com história de doença cardiovascular na família (US Preventive Task

Force, in McTigue et al., 2003). Em Portugal, a detecção precoce da HTA tem ainda um

longo caminho a percorrer – só cerca de metade dos hipertensos está diagnosticada,

apenas um quarto está medicado e um sexto (16%) tem os valores tensionais

controlados (site da Sociedade Portuguesa de Hipertensão).

No caso da Diabetes mellitus (DM), a prevenção e intervenção precoce são

igualmente essenciais, pois permitem evitar parte das graves complicações associadas à

doença, e diminuir a mortalidade daí resultante. Dado que mais de 90% dos diabéticos

permanece assintomático numa fase inicial, está recomendado o rastreio uma vez cada 3

anos, em indivíduos com 45 anos ou mais, principalmente se tiverem excesso de peso –

o método de rastreio mais usado (melhor relação custo-eficácia) – e o único

recomendado para indivíduos assintomáticos – é a determinação de glicemia após jejum

de pelo menos 8 horas. Os grupos de maior risco (coexistência de outros factores de

risco cardiovascular; ovário poliquístico; familiares de primeiro grau com DM;



sedentarismo; estado pré-diabético – glicemia em jejum entre 100 e 125 mg/dL) deverão

ser avaliados a intervalos mais apertados e desde idade mais jovem (American Diabetes

Association, 2004). A hemoglobina glicosilada sérica (HbA1c) não é útil na detecção

precoce da DM, por não ser suficientemente sensível – apenas é usada para medir a

eficácia do tratamento antidiabético, no que diz respeito aos 3 meses prévios à análise

sanguínea (American Diabetes Association, 2005).

Os doentes com Diabetes mellitus (DM) estabelecida devem ser submetidos a

avaliações para detecção precoce de complicações, pelo menos uma vez por ano –

exame do fundo ocular (retinopatia); determinação da albumina excretada na urina

(nefropatia); exame físico e neurológico (neuropatia); avaliação de tensão arterial, perfil

lipídico, hábitos tabágicos (doença e risco cardiovascular), (D‘Alessio, 2007).

Mesmo nos indivíduos sem DM e sem qualquer outra condição de risco, deverá

efectuar-se um perfil lipídico de base aos 20 anos de idade, e de seguida, repeti-lo de 5

em 5 anos. No caso de indivíduos com risco cardiovascular intermédio ou alto, a

frequência das avaliações do perfil lipídico deverá ser mais apertada (Expert Panel on

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001).



Obesidade e outros factores de risco

cardiovascular

O caso particular dos doentes

esquizofrénicos



2.10 – O caso particular dos doentes esquizofrénicos

A doença cardiovascular e os factores de risco modificáveis são muito

prevalentes em indivíduos com doença mental, nomeadamente em esquizofrénicos, e

muitas vezes as medicações prescritas agravam, adicionalmente, essas condições. No

entanto, nenhum estudo epidemiológico major avaliou, até agora, a real co-ocorrência

de obesidade e outros factores de risco cardiovascular (FRCV) na Esquizofrenia

(McElroy et al., 2007).

De modo geral, os doentes com patologia psiquiátrica têm risco aumentado de

desenvolver síndrome metabólico, doença coronária e Diabetes mellitus (DM), com um

consequente aumento na mortalidade de modo global. O doente esquizofrénico não foge

à regra – apresenta uma esperança média de vida 20% inferior à da população em geral

(Casey, 2005). Sendo assim, é importante os profissionais de saúde mental terem

conhecimento destes factores de risco cardiovascular, de como eles aumentam a

mortalidade dos seus doentes e de como podem ser detectados e controlados.



2.10.1 – Esquizofrenia e obesidade

A doença mental, sobretudo a severa, e a obesidade são importantes problemas

de saúde pública que se sobrepõem significativamente, principalmente na população

clínica (McElroy et al., 2006). No entanto, o grau, a natureza e a causa desta

sobreposição não são, ainda, bem conhecidos.

Só recentemente, o aumento ponderal se tornou uma preocupação para os

médicos que tratam este tipo de doentes. No entanto, a elevada prevalência de excesso

de peso e obesidade, em indivíduos com Esquizofrenia, é um dado razoavelmente

consensual (Gopalaswamy e Morgan, 1985; Allison e Casey, 2001; ADA/APA, 2004).

No quadro IV, são expostos alguns dos estudos nesta área, a maioria deles em

populações clínicas e apenas cinco em amostras da comunidade. Alguns apontam para

uma prevalência de obesidade 1,5 a 2 vezes superior à da população em geral (Istvan et

al., 1992; Dixon et al., 2000; Allison e Casey, 2001; Zhao et al., 2006) e outros afirmam

que os esquizofrénicos serão tão ou mais obesos que os restantes indivíduos (Allison et

al., 1999; Toalson et al., 2004). A taxa de obesidade varia entre 26% (Kendrick, 1996) e

63% (Kato et al., 2005), enquanto os números relativos à obesidade abdominal são

ainda superiores – 68% (Kato et al., 2005) e 89% (Wallacee Tennant, 1998). Um

estudo, em particular, não encontrou diferenças em termos de gordura corporal total,

mas sim uma maior distribuição visceral da mesma – 3,4 vezes mais que os controles

(Thakore et al., 2002).



Quadro IV – Excesso de peso e obesidade em esquizofrénicos

Estudo População Categorias de

peso ou medidas

antropométricas

Resultados

Dynes,

1969

33 esquizofrénicos

(esqz) e 22 controlos

com patologia médica,

ambos internados

Não disponível 64%: obesidade (O)

(5% nos controlos)

Gopalas-

wamy e

Morgan,

1985

190 indivíduos com

patologia psiquiátrica

severa crónica,

74% esqz

Excesso de peso

(EP): IMC ≥ 25

Obesidade (O):

≥ 20% acima do

limite máximo

de peso normal

54%: EP ou O

- Homens (H):

45% EP; 15% O

(População geral: 39% EP e 6% O)

- Mulheres (M):

67% EP; 36% O

(População geral: 32% EP e 8% O)

Silvers-

tone et

al., 1988

226 doentes mentais, a

maioria esqz, a fazer

antipsicóticos dépôt

EP: IMC 25-29

O: IMC 30-39,9

O. mórbida:

IMC ≥ 40

- H: 70% EP, 27% O,

4% O. mórbida

- M: 58% EP, 33% O,

6% O. mórbida

Stedman

e

Welham,

1993

51 mulheres em

internamento

psiquiátrico

prolongado, medicadas

com antipsicóticos

(AP); 49% esqz

EP: IMC 25-30

O: IMC >30

O. abdominal:

razão perímetro

da cintura/

perímetro da

anca ≥ 0,8

31% EP

31% O

73% O. abdominal

Centorri-

no et al.,

1994

44 psicóticos crónicos,

em tratamento

ambulatório com

clozapina

O: peso superior

a 200 lb

55% O



Martinez

et al.,

1994

311 esqz internados

compulsivamente, 225

com AP e 86 sem AP

IMC Com AP: IMC médio de

27 (H) e 30 (M)

Sem AP: IMC médio de

26 (H) e 28 (M)

Kendrick

1996

101 doentes com


crónica

O: IMC ≥ 30 26% O

Wallace

e

Tennant,

1998

40 doentes

institucionalizados,

95% com AP

e 79% esqz

EP:IMC 25,1-30

O: IMC ≥ 30,1

O. abdominal:

razão perímetro

da cintura/

perímetro da

anca >0,9/0,8

(H/M)

34% EP

37% O

89% O. abdominal

Brown et

al., 1999

102 esqz em

ambulatório

EP: IMC 26-30

O: IMC >30

EP: 42% H e 47% M

O: 18% H e 23% M

Codin,

2001

183 doentes psicóticos

a receber tratamento

hospitalar

O: IMC >30

42% O (3,5 vezes mais que na

população geral canadiana:

National Population Health Survey

1996-1997)

Theisen

et al.,

2001

151 adolescentes e

adultos jovens

internados num centro

de reabilitação

(109 esqz)

O: peso

≥ percentil 90

O em diferentes grupos:

- Amostra toda:

45% H; 59% M

- Esqz: 51% H; 64% M

- Medicados com: clozapina

(64%); outros atípicos (56%);

AP clássicos (30%)

- Doentes sem AP: 28%



Thakore

et al.,

2002

15 esqz (7 virgens de

medicação e 8

actualmente sem AP)

e 15 controlos

saudáveis,

emparelhados para

idade e sexo

IMC

O. abdominal:

perímetro

abdominal (PA)

e quantidade de

gordura visceral

medida por TAC

Esqz: maior O. Abdominal e

maior IMC

Leonard

et al.,

2002

21 doentes medicados

com clozapina devido a

esquizofrenia resistente

EP – IMC 25-30

O – IMC >30

EP – 57%

O – 29%

Strassnig

et al.,

2003

143 esqz

em ambulatório

EP:

IMC 25-29,9

O: IMC ≥ 30

EP: 22%

O: 60%

Heiska-

nen et

al., 2003

Esqz Sindrome metabólico: 37%

Ryan

et al.,

2004

17 esqz em primeiro

surto (virgens de

medicação) e 17

controlos saudáveis,

emparelhados por sexo,

idade e IMC

O. abdominal:

quantidade de

gordura visceral

medida por

TAC.

Níveis séricos

de cortisol

O. abdominal e níveis séricos

de cortisol:

superiores nos esqz

Zhang

et al.,

2004

45 esqz em primeiro

surto (virgens de

medicação) e 45

controlos saudáveis,

emparelhados por sexo

e idade

IMC

O. abdominal:

PA e quantidade

de gordura

visceral medida

por RMN

M: esqz com PA superior aos

controlos.

Sem outras diferenças

significaticas nos dois grupos.

Kato et

al., 2004

Esqz em ambulatório,

a fazer AP

Sindrome metabólico: 63%



Basu et

al., 2004

Esquizoafectivos com

AP e estabilizadores do

humor

Sindrome metabólico: 42%

Arranz et

al., 2004

50 esqz em primeiro

surto psicótico (virgens

de medicação), 50 esqz

internados sem AP, e

50 controlos normais

IMC Primeiro surto: IMC = 22

Esqz sem medicação:

IMC=24,5

Controlos: IMC=22

Hsiao et

al., 2004

201 esqz

em ambulatório,

a fazer AP

O: IMC > 26,4

O. mórbida:

IMC ≥ 28,6

O: 40% H e 40% M

(2,5 a 2,7 vezes superior à da

população geral)

O. mórbida: 23% H e 28% M

(3,5 a 4,7 vezes superior à da

população geral)

Paton et

al., 2004

166 doentes internados

a fazer AP

EP: IMC 25-30

O: IMC >30

EP: 29%

O: 33%

Kato

et al.,

2005

62 esqz em

ambulatório,

69% medicados com

AP atípicos

O: IMC ≥ 30

O. abdominal:

PA >102/88 cm

(H/M)

O: 63%

O. abdominal: 68%

Stahl et

al., 2005

258 esqz crónicos,

medicados com AP

IMC H: IMC=26

M: IMC=29

Susce

et al.,

2005

560 indivíduos com


major

EP: IMC ≥ 25

O: IMC ≥ 30

O. mórbida:

IMC ≥ 40

EP: 15%

O: 46%

O. mórbida: 13%

Estudos na comunidade

Allison

et al.,

1999

- A: 150 esqz e 80310

com outras patologias

psiquiátricas

- B: 420 esqz e 17689

indivíduos saudáveis

IMC - A: M esqz têm IMC

superior às com outras

doenças (27,4 vs 24,5; P<0,0001);

H sem diferenças.

- B: Sem diferenças



Homel et

al., 2002

877 esqz

e 427760 controlos

saudáveis

IMC - Esqz têm IMC superior aos

controlos (28 vs 25,7),

diferença mais acentuada nas

M (29,1 vs 24,9) do que nos H

(27,3 vs 26,6).

- Esqz: IMC tem-se mantido

estável (excepção das M entre 18

e 30 anos).

Nos controlos, aumento do

IMC entre 1987 e 1996.

Wyatt

et al.,

2003

7514 militares

hospitalizados por

Esqz, perturbação

bipolar ou depressão

e 85940 militares

saudáveis

Peso

Altura

IMC

Sem diferenças significativas.

- Limitação: critérios de selecção

para entrada no exército

(peso, altura e saúde mental).

Saari

et al.,

2005

5613 indivíduos

nascidos em 1966:

31 esqz (84% com AP);

22 com outras psicoses

funcionais (27% com

AP); 105 com patologia

psiquiátrica não

psicótica; e 5455

controlos

Critérios do

NCEP-ATP III

para síndrome

metabólico

É mais frequente em esqz

(19% vs 6%; P=0,01) do que

emcontrolos,

mas sem diferenças em

relação aos doentes com

psicoses funcionais (4,5%)

ou com outras patologias

psiquiátricas (8,6%)

AP – antipsicóticos; EP – excesso de peso; Esqz – esquizofrénicos; H – homens; IMC –

índice de massa corporal; M – mulheres; O – obesidade; PA – perímetro abdominal;

RMN – ressonância magnética nuclear; TAC – tomografia axial computorizada.



O aumento de peso tem sido associado, em vários estudos, à medicação com

antipsicóticos clássicos e, de um modo ainda mais importante, com os atípicos (Ganguli,

1999; Allison et al., 1999; Wirshing et al., 1999; Wetterling e Mubigbrodt, 1999) – este

assunto será mais desenvolvido no subcapítulo 2.11.

Alguns estudos mostraram, ainda, que a dieta dos doentes com Esquizofrenia é

rica em gorduras e baixa em fibras e vitaminas, quando comparada com a da população

em geral (McCreadie et al., 1998) e que se verifica uma ingestão de maior quantidade

de comida e de calorias (Strassnig et al, 2004) – a obesidade poderá, primariamente,

resultar destes hábitos alimentares (Brown et al., 1999).

Outros factores estarão, seguramente, também associados à obesidade nesta

população, nomeadamente o sedentarismo (Ryan et al., 2004, Strassnig et al, 2003), e a

elevada prevalência de Diabetes mellitus (Hung et al., 2005). Como factores

potencialmente relacionados, encontramos a duração prolongada da doença e da

medicação com antipsicóticos, o tratamento com múltiplos fármacos psicotrópicos (por

exemplo, antipsicóticos e antidepressivos tricíclicos) e a comorbilidade com abuso de

substâncias e com binge eating (Theisen et al., 2001; Daumit et al., 2003; Susce et al.,

2005). Poucos estudos têm sido levados a cabo com doentes psicóticos, mas os

resultados disponíveis sugerem que uma percentagem importante apresenta

comportamentos de binge eating (Ramacciotti et al., 2004), podendo contribuir para o

excesso de peso e a obesidade nestes indivíduos (Theisen et al., 2003).

Um estudo prospectivo realizado em Israel, com adolescentes do sexo masculino

seguidos durante 6 anos, revelou que os que vieram a desenvolver Esquizofrenia

apresentavam peso e índice de massa corporal (IMC) mais baixos que o restante grupo,

o que levou os autores a concluir que o aumento de peso estará associado ao efeito da

doença Esquizofrenia, incluindo o efeito da medicação (Weiser et al., 2004).

A generalidade das conclusões da maior parte dos estudos (clínicos e

comunitários) sugere uma forte associação entre Esquizofrenia e obesidade. No entanto,

parece que diferentes estadios da doença poderão corresponder a diferentes fases de

desregulação do peso corporal. A maioria dos estudos realizados em pacientes crónicos

(medicados com antipsicóticos há vários anos) revela elevadas taxas de obesidade,



adiposidade visceral e síndrome metabólico, ao contrário do que acontece com a

maioria (mas não todos) dos estudos em esquizofrénicos em primeiro surto, virgens de

medicação (Wyatt et al., 2003; Arranz et al., 2004; Weiser et al., 2004). No entanto,

vários mecanismos explicativos daquele aumento de peso têm sido postulados,

mantendo-se, apesar de tudo, apenas especulativos.

Como foi referido no subcapítulo 2.2, o aumento ponderal e a obesidade

acarretam consequências negativas para a saúde em geral – aumento do risco de

desenvolver Diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensão arterial, síndrome

metabólico (Kuczmarski et al., 1994; National Task Force on the Prevention and

Treatment of Obesity, 2000; Newcomer e Haupt, 2006) –, que por sua vez agravam o

perfil de risco cardiovascular, reduzindo a esperança média de vida do doente

esquizofrénico (Newcomer e Haupt, 2006). O sedentarismo e os hábitos tabágicos,

habituais nesta população, contribuem para o agravamento deste risco, assim como os

próprios psicofármacos. É de prever que os profissionais de saúde mental venham a ter

um papel importante no manejo da obesidade (e das suas consequências) como

fenómeno epidémico e como problema de saúde publica (Devlin et al., 2000).



2.10.2 – Esquizofrenia e Diabetes mellitus

“Diabetes is a disease that often shows itself in families in wich insanity

prevails”; Sir Henry Maudsley, no livro ―The Pathology of Mind‖, 1879 – citado por

Holt et al. 2004.

Desde há mais de um século que os médicos observaram que os pacientes com

doença mental grave (Esquizofrenia, Doença Bipolar, Depressão) apresentam maior

risco de desenvolver Diabetes mellitus (DM) e isto muito antes da era dos

psicofármacos – iniciada em 1949, com a descoberta dos efeitos terapêuticos do lítio por

John Cade (Keck et al., 2007).

No entanto, só recentemente, a DM se tornou uma preocupação para os médicos

que tratam este tipo de doentes, devido à suposta associação entre antipsicóticos atípicos

e risco de DM tipo 2 (Keck et al., 2003). Um escrutínio cauteloso da literatura revela

que preocupações semelhantes surgiram após a introdução do lítio e dos antipsicóticos

típicos (Zimmerman et al., 2003).

No quadro seguinte (V), são expostos alguns estudos sobre a relação entre

Diabetes mellitus (DM) e doença mental, divididos em dois grupos, segundo a

publicação tenha ocorrido antes ou depois de 1949.



Quadro V – Diabetes mellitus em doentes psiquiátricos

Estudos antes de 1949 Tipo de

estudo

População Resultados

Kooy, 1919; Drury e Farron-

Ridge, 1921; Raphael e Parsons,

1921; Lorenz, 1922; Barrett e

Serre, 1924; Cowie et al., 1924;

Henry e Mangan, 1925;

McCowan e Quastel, 1931;

Tod,1934,1937; Diethelm, 1936;

McFarland e Goldstein, 1939;

Glidea et al., 1943;

citados em Keck et al.2007

Maioria

casos

controlo

s

Doentes com


major

(psicótica ou afectiva)

2 a 4 vezes mais

risco de Diabetes

mellitus (DM)

Bowman e Kasanin 1929, citado

em Keck et al., 2007

295 doentes

internados com


major; 41 controlos

saudáveis

14% Diabetes

mellitus (DM) nos

doentes

0% nos controlos

Whitehorn, 1934

citado em Keck et al., 2007

951 doentes

internados com


major

13% Diabetes

mellitus (DM),

significatiamente

superior à prevalência

de DM na população

geral americana em

1934

Braceland et al., 1945


29 esquizofrénicos

(esqz)

25 controlos

saudáveis

Esquizofrénicos

(esqz): maior

resistência à

insulina.

Freeman, 1946

citado em Keck et al, 2007

Esqz e doentes com

perturbação ―maníaco

depressiva‖; controlos

saudáveis.

Doentes

psiquiátricos:

maior resistência à

insulina.



Estudos após 1949 Tipo de

estudo

População Resultados

Schwarz e Munoz, 1968;

Thonnard-Neumann, 1968;

McKee et al., 1986;

citados em Keck et al., 2007

Rando

mi-

zados

e tipo

cohorte

Esquizofrénicos

(esqz) não medicados

com antipsicóticos

(AP) atípicos

Risco aumentado

de DM, mesmo em

esquizofrénicos

(esqz) virgens de

medicação

(não determinada a

magnitude do risco)

Dynes, 1969


33 esqz internados

e 33 doentes médicos

hospitalizados

Diabetes mellitus

(DM): 3% nos

esquizofrénicos

(esqz), 27% nos

controlos

McKee et al., 1986


1960 esquizofrénicos

(esqz)

Diabetes mellitus

(DM): 2,5%

Tabata et al., 1987


248 esqz

239 empregados de

escritório sedentários

Diabetes mellitus

(DM): 9% nos

esquizofrénicos

(esqz),

5% nos controlos

Mukherjee et al., 1989 Parentes em primeiro

grau de esqz

Diabetes mellitus

(DM) tipo 2:

prevalência

superior à da

população geral

Mukherjee et al., 1996


Esquizofrénicos

(Esqz) com

antipsicóticos (AP)

típicos e sem AP

Diabetes mellitus

(DM):

mais prevalente nos

sem antipsicótico

(AP)



De maneira geral, as pesquisas efectuados em doentes com Esquizofrenia

apontam para uma prevalência de Diabetes mellitus (DM) duas vezes superior à da

população em geral (Istvan et al., 1992; Dixon et al., 2000; Allison e Casey, 2001; Zhao

et al., 2006), bem como maior prevalência de resistência insulínica (44%-70%, Littrell

et al., 2003) e estado pré-diabético (Holt et al., 2004).

Ryan et al., 2003 26 esqz virgens de

medicação,

26 controlos

saudáveis emparelhados

por sexo, idade, medidas

antropométricas, dieta e

exercício fisico

Estado pré-

diabético:

15% dos

esquizofrénicos

(esqz)

0% dos controlos

Bushe e Holt, 2004 Esquizofrénicos

(esqz)

e controlos saudáveis

História de DM em

parentes em

primeiro grau.

- 50% nos

esquizofrénicos

(esqz )

- 5% nos controlos

Goff et al., 2005

Clinical Antipsychotic Trials of

Intervention Effectiveness

(CATIE)

689 esqz,

689 controlos

saudáveis emparelhados

para sexo, idade e raça

Maior taxa de

Diabetes mellitus

(DM) em

esquizofrénicos

(esqz) (13% vs 3%)



Têm sido postulados mecanismos explicativos desta associação entre Diabetes

mellitus (DM) e Esquizofrenia: as duas condições podem ser consequência de um

processo subjacente; as alterações metabólicas associadas à Esquizofrenia podem

afectar a normal regulação do metabolismo da glicose; as consequências de ter

Esquizofrenia, a nível do comportamento/estilo de vida, podem aumentar o risco de

DM; a Esquizofrenia poderá ser um factor de risco aditivo para DM, apenas quando

combinada com outros factores de risco (Bermudes, 2007).

a) A Diabetes mellitus (DM) e a Esquizofrenia podem ser consequência de um

processo subjacente, como um gene ainda não identificado ou uma

vulnerabilidade comum. Os factores genéticos desempenham um papel

muito importante quer na Esquizofrenia quer na DM, e existe alguma

sobreposição nas regiões cromossómicas implicadas na susceptibilidade

para Esquizofrenia e DM tipo 2, não estando, no entanto, identificados os

genes específicos (Bushe e Holt, 2004). Estes resultados requerem

replicação, mas podem providenciar alguma evidência de que existirá um

grupo de genes predisponentes simultaneamente para DM tipo 2 e

Esquizofrenia. Outros dados a favor desta hipótese são os estudos familiares

que revelam história de DM em parentes em primeiro grau de

esquizofrénicos, numa percentagem muito superior à população em geral

(Bushe e Holt, 2004). Além da genética, distúrbios ocorridos durante a

gestação podem também condicionar uma vunerabilidade comum. Alguns

estudos relacionaram o atraso de crescimento intrauterino com os estados

pré-diabéticos (Newsome et al., 2003) e com as perturbações psicóticas

(Jones, 1997; Smith et al., 2001).

b) As alterações metabólicas associadas à Esquizofrenia podem afectar a

normal regulação do metabolismo da glicose. Está comprovado que os

estados psicóticos agudos activam o sistema nervoso simpático e o eixo

hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA), provocando subida das

catecolaminas e do cortisol séricos, o que acaba por afectar o metabolismo

da glicose (Palha, 1963; McElroy et al., 1992; Talbot e Nouwen, 2000;

Rubin et al., 2002; Ryan e Thakore, 2002; Ryan et al., 2003; Shiloah et al.,



2003; Dinan, 2004; Holt et al., 2004). Na realidade, os glicocorticóides

interferem com a acção da insulina de inúmeras formas:

. O cortisol reduz a utilização de glicose pelos músculos e a afinidade

para os receptores insulínicos, além de antagonizar os efeitos inibitórios

da insulina na libertação hepática de glicose (Meyer e Badenhoop, 2003);

. A hipercortisolemia suprime os eixos da hormona de crescimento e das

hormonas gonadais (Bjorntorp e Rosmond, 2000) e baixos níveis destas

hormonas (sobretudo o factor de crescimento insulina-like e a

testosterona) estão associados, em homens, a obesidade e resistência

insulínica (Seidell et al., 1990; Marin et al., 1993; Rosmond e Bjorntorp,

1998);

. As elevações de cortisol interferem com a sensação de saciedade

mediada pela leptina (Zarhzewska et al., 1997; Rosmond e Bjorntorp,

1998).

Sendo assim, a exposição repetida a níveis séricos elevados de cortisol

(resultante de descompensações psicóticas recorrentes) levará, seguramente,

a alterações do metabolismo da glicose. No entanto, não há estudos que

avaliem a existência ou não de hiperactividade sustentada do eixo

hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HPA) ou do sistema nervoso simpático

(SNS), em esquizofrénicos, fora dos episódios agudos.

c) As consequências de ter Esquizofrenia, a nível do comportamento/estilo

de vida, podem aumentar o risco de Diabetes mellitus (DM).

Os indivíduos com Esquizofrenia têm maior probabilidade de serem

solteiros, desempregados e de estatuto sócio-económico baixo. Estas

características sociodemográficas, bem como a própria psicose em si, são

factores de risco para acesso limitado a serviços de saúde, deficiente suporte

social e deficientes cuidados pessoais (Coryell et al., 1993; Murray e Lopez,

1996; Keck et al., 1998). As taxas de abuso de álcool e outras drogas, bem

como de tabagismo e obesidade – todos factores de risco para Diabetes

mellitus (DM) tipo 2 –, são significativamente mais elevadas nos indivíduos

com Esquizofrenia (Meyer e Nasrallah, 2003; McElroy et al., 2004).

Alterações comportamentais, como a hiperfagia, a anergia e a diminuição da



actividade física (associadas com a sintomatologia negativa), podem

também contribuir para o excesso de peso e a obesidade e indirectamente

para o risco de DM tipo 2. Alguns estudos sugerem, ainda, que os

esquizofrénicos terão dietas menos saudáveis que a população em geral,

nomeadamente mais ricas em calorias e gorduras e menos ricas em fibras

(Organização Mundial de Saúde, 1979; McCreadie et al., 1998; Brown et

al., 1999). Existem, também, evidências de que os doentes com

Esquizofrenia apresentam mais anormalidades no metabolismo dos

fosfolípidos e que essas anormalidades se correlacionam com a severidade e

a recorrência dos sintomas psicóticos (Horrobin e Bennett 1999; Peet, 2002)

– não se sabe, ainda, se estas anormalidades serão resultado dos hábitos

alimentares ou se representarão mecanismos subjacentes à própria

Esquizofrenia.

d) A Esquizofrenia poderá ser um factor de risco aditivo para Diabetes

mellitus (DM) e agravar a regulação do metabolismo da glicose, apenas

quando combinada com outros factores de risco. A medicação antipsicótica

pode causar efeitos metabólicos adversos e aumentar, assim, o risco de DM

(Keck et al., 2007).



2.10.3 – Esquizofrenia e dislipidemia

A dislipidemia é bastante prevalente nos indivíduos com patologia psiquiátrica,

havendo referência a valores entre 20 e 60%, dependendo do parâmetro de colesterol

medido e do tipo de medicação psicotrópica prescrita. No entanto, não está claro se

esses valores elevados estão ou não relacionados com outros factores que também

influenciam o perfil lipídico na população em geral, como a alimentação e o estilo de

vida, nomeadamente em termos de nível de actividade física (Meyer, 2002; Gupta et al.,

2003; Saari et al., 2004).

Dados do Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE),

revelam valores significativamente inferiores de colesterol HDL em esquizofrénicos,

quando comparados com a população geral – 43,7 vs 49,3 mg/dL (Goff et al., 2005).

Este tipo de colesterol (HDL) é considerado protector em termos de risco

cardiovascular, pelo que a descida dos seus níveis implica um aumento do risco

cardiovascular (ver subcapítulo 2.5).

Outros autores, que também estudaram doentes com Esquizofrenia, obtiveram

médias de valores séricos de colesterol LDL de 116,79 mg/dL, de colesterol HDL de

41,6 mg/dL e de triglicerídeos de 203,05 mg/dL (Kato et al., 2005). Destas médias de

valores, apenas a relacionada com a trigliceridemia corresponde a um valor considerado

patológico (≥ 150 mg/dl), dado que o colesterol LDL não ultrapassa os 160 mg/dl e o

colesterol HDL não é menor que 35 mg/dl.

No entanto, importa lembrar que, assim como já foi referido no subcapítulo 2.5,

um valor sérico de colesterol LDL superior a 100 mg/dl pode ser considerado de risco,

caso coexista outro factor de risco cardiovascular – o que, como tem vindo a ser exposto

nesta dissertação, é deveras frequente neste tipo de doentes (Expert panel on detection,

evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults, 2001).



Os mesmos autores referem uma prevalência de dislipidemia na população

estudada de cerca de 58 %, maioritariamente à custa de valores séricos elevados de

triglicerídeos (Kato et al., 2005).

Será, portanto, importante sublinhar que a dislipidemia é uma condição

subdiagnosticada e subtratada nos doentes com Esquizofrenia, o que implica um

aumento do risco cardiovascular numa população já por si em risco (Nasrallah et al.,

2006).



2.10.4 – Esquizofrenia, hipertensão arterial e outros

factores de risco cardiovascular modificáveis

No que diz respeito à hipertensão arterial (HTA), a maioria dos estudos

efectuados não tem revelado taxas mais elevadas em esquizofrénicos, quando

comparados com controlos saudáveis, emparelhados para sexo e idade (Davidson et al.,

2001).

No entanto, dados do Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness

(CATIE) apontam para taxas significativamente mais elevadas de hipertensão arterial

(HTA) em esquizofrénicos, quando comparados com a população geral – 27% vs 17%

(Goff et al., 2005).

Um outro estudo, realizado nos Estados Unidos da América (EUA) em doentes

com Esquizofrenia, encontrou valores tensionais médios de 126,14 mmHg, e uma

prevalência de HTA de 45% (Kato et al., 2005). Este valor é ligeiramente superior ao

estimado para a população em geral do país em causa (EUA), no ano anterior – 40%

(Ford et al., 2004); ver subcapítulo 2.3 para outras estimativas de prevalência de HTA

na população em geral (inclusivé em Portugal) e para dados gerais acerca desta

condição mórbida.

O tabagismo é muito prevalente nos doentes psiquiátricos, em particular nos

esquizofrénicos. Nos Estado Unidos da América (EUA), os doentes mentais têm duas

vezes mais probabilidade de fumar que a população em geral e são responsáveis por

cerca de 50% dos lucros da indústria tabaqueira (Lasser et al., 2000).

Dados do Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)

revelam taxas significativamente superiores de hábitos tabágicos em esquizofrénicos,

quando comparados com a população geral – 68% vs 35% (Goff et al. 2005).

Na população de doentes com Esquizofrenia, além da maior prevalência de

tabagismo (entre 83 e 88% – O‘Farrell et al., 1983; Masterson e O‘Shea, 1984; Diwan

et al., 1998; Hughes et al., 1999; Leon et al., 2002 –; um estudo revelando 92%,

McEvoy e Brown, 1999), os fumadores consomem maior número de cigarros por dia



(Leon et al., 1995), e extraem maior quantidade de nicotina de cada cigarro fumado,

quando comparados com fumadores não esquizofrénicos (Olincy et al., 1997).

Dado a nicotina ser um dos grandes responsáveis pelos efeitos nefastos do

tabaco a nível cardiovascular (ver subcapítulo 2.6), percebe-se a importância do perfil

(acima descrito) do fumador esquizofrénico, no risco cardiovascular global destes

doentes.

O estilo de vida do doente esquizofrénico, em termos de hábitos alimentares e de

exercício físico, contribui, em muitos casos, para o risco cardiovascular acrescido desta

população (Bermudes, 2007) – ver subcapítulo 2.6 para dados gerais sobre dieta e

sedentarismo, nomeadamente sobre a sua importância no risco quer de patologia quer de

outros factores de risco do foro cardiovascular.

Quando comparados com a população em geral, alguns estudos efectuados em

esquizofrénicos em tratamento ambulatório têm revelado níveis superiores de ingestão

de sódio (Davidson et al., 2001), menor consumo de fruta e vegetais (McCreadie e

Scottish Schizophrenia lifestyle Group, 2003) e dieta rica em gordura e pobre em fibras

(Brown et al., 1999).

Investigações sobre sedentarismo, também realizadas em doentes com

Esquizofrenia em tratamento ambulatório, têm revelado níveis inferiores de prática de

exercício físico, quando comparados com controlos pertencentes à população geral

(Brown et al., 1999; Davidson et al., 2001).



Quanto ao ―novos‖ factores de risco cardiovascular (lipoproteína A,

homocisteína, fibrinogénio, proteína C reactiva, estado pré-diabético e aterosclerose

sub-clínica), os dados disponíveis na literatura são escassos para a população de doentes

psiquiátricos – ver subcapítulo 2.1 para informação adicional sobre estes factores de

risco.

Um pequeno estudo piloto encontrou níveis elevados de proteína C reactiva

(PCR) em doentes psicóticos agudos, quando comparados com controlos saudáveis; no

entanto, verificou-se a normalização destes valores com a resolução da sintomatologia

psicótica aguda (Ohaeri et al., 1993). Este achado assume grande importância, dado que

a PCR é considerada o predictor (não lipídico) mais forte de doença arterial periférica,

na população em geral (Ridker et al., 2001).

Foram, também, encontrados níveis elevados de homocisteína em doentes

psicóticos e em esquizofrénicos com repetidos internamentos (Applebaum et al., 2004).



2.10.5 – Esquizofrenia e síndrome metabólico

Os doentes com patologia psiquiátrica major apresentam maior risco de

desenvolver síndrome metabólico, em parte porque, frequentemente, recebem

assistência médica deficiente (nomeadamente, em termos preventivos – ver subcapítulo

1.2.1) e, também, porque têm mais tendência para apresentar excesso de peso e

alterações metabólicas (ver subcapítulos 2.10.1, 2.10.2 e 2.10.3) (Druss e Rosenheck,

1998; Druss et al., 2002).

A definição, epidemiologia na população em geral, fisiopatologia e tratamento

do síndrome metabólico foram desenvolvidos no subcapítulo 2.7, pelo que não serão

novamente enunciados aqui.

Existem vários estudos que revelam elevada frequência de alterações do

metabolismo da glicose e do perfil lipídico, bem como obesidade central, hipertensão

arterial (HTA) e doença coronária, em esquizofrénicos (Goff et al., 2005; MacCarron e

Keenan, 2007). Há dados que apontam, também, para uma elevada prevalência de

alterações metabólicas, obesidade e sindrome metabólico completo, em doentes com

episódios depressivos (Thakore et al., 1997; Arroyo et al., 2004; Golden et al., 2004;

Kinder et al., 2004). Outras patologias psiquiátricas têm sido relacionadas com

prevalência elevada de síndrome metabólico, nomeadamente a perturbação afectiva

bipolar – 30% (Fagiolini et al., 2005).

No caso da Esquizofrenia, foi demonstrada, por diferentes autores, a maior

prevalência de síndrome metabólico, comparativamente ao resto da população do país

em que cada estudo foi efectuado: 60% (Kato et al., 2003), 22%-51% (Littrell et al.,

2003), 37% (Heiskanen et al., 2003); 40,9% – 51,6% em mulheres e 36% em homens –,

mulheres com Esquizofrenia terão 251% mais probabilidade de ter síndrome metabólico

que mulheres sem essa patologia, e os homens 138% mais probabilidade, após ajustes

para idade e raça (McEvoy et al., 2005).



2.10.6 – Comorbilidade entre Esquizofrenia e factores

de risco cardiovascular – porquê?

Quanto à razão da elevada comorbilidade da Esquizofrenia com os factores de

risco cardiovasculares atrás enunciados, mantém-se a dúvida quanto à inclusão destes

problemas médicos como parte da perturbação esquizofrénica (devido a uma

vulnerabilidade genética, ou ao aumento das respostas inflamatórias e ao stress –

hipercortisolemia por disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal; Jakovljevic et

al., 1998; Thakore et al., 2002; Ryan et al, 2003) ou como fruto de condicionantes

ambientais, nomeadamente psicofármacos, estilo de vida sedentário e dieta (Toalson et

al., 2004; Faulkner et al., 2006).

A linha de pensamento é muito semelhante à desenvolvida no subcapítulo 1.2.1,

sobre comorbilidade entre Esquizofrenia e doença cardiovascular, pelo que não irei

alongar-me nos constructos teóricos explicativos, optando por focar-me em situações

concretas como os antipsicóticos e a importância da adiposidade visceral e da

desregulação do metabolismo da glicose.

Os doentes medicados com os novos antipsicóticos (ditos atípicos) têm risco

aumentado de desenvolver estados pré-diabéticos, Diabetes mellitus propriamente dita

(DM) e dislipidemia (MacCarron e Keenan, 2007). No entanto, e apesar do elevado

número de autores que relacionam os novos antipsicóticos com este tipo de problemas

(ver subcapítulo 2.11, sobre os efeitos metabólicos da medicação antipsicótica –

mecanismos implicados, prevenção e tratamento), alguns trabalhos não têm encontrado

diferenças significativas entre doentes medicados com clássicos ou com atípicos

(Littrell et al., 2003; Heiskanen et al., 2003).

Na realidade, tem sido sugerido que os esquizofrénicos têm uma prevalência

superior de alterações da regulação do peso e do metabolismo da glicose, prévias ao

início da medicação antipsicótica (Kasanin, 1926; Ryan et al., 2003; Zhang et al., 2004;

Thakore, 2005; Reynolds, 2006) – ver subcapítulos 2.10.1 (sobre Esquizofrenia e

obesidade) e 2.10.2 (sobre Esquizofrenia e Diabetes mellitus).



Um estudo muito interessante, publicado em 2002, mostrou um aumento

superior a três vezes da distribuição visceral da gordura (medida por tomografia axial

computorizada), em esquizofrénicos, independentemente do uso ou não de medicação

(Thakore et al., 2002). Neste estudo, indivíduos em primeiro surto, que nunca

efectuaram medicação, apresentaram maior acumulação visceral de gordura, em

comparação com controlos saudáveis, emparelhados para sexo e idade. A adiposidade

visceral poderá, então, funcionar como um factor patológico comum e explicar, em

parte, o aumento da prevalência de complicações metabólicas na Esquizofrenia

(Toalson et al., 2004).

Existem, também, vários estudos que revelam elevada frequência de alterações

do metabolismo da glicose, obesidade central e doença coronária, em esquizofrénicos

que nunca efectuaram medicação. Entre eles, destacamos o estudo de Zhang e col.

(2004) e as investigações levadas a cabo por Ryan e col. (2003, 2004), em

esquizofrénicos em primeiro surto, virgens de medicação, onde foi verificada uma

elevada frequência de alterações do metabolismo da glicose (estado pré-diabético,

resistência à insulina, níveis elevados de insulina sérica), comparativamente com

controlos não esquizofrénicos.

Tendo em conta a generalidade dos estudos nesta área, a comunidade científica

sugere que os indivíduos com Esquizofrenia (especialmente os do sexo feminino) terão

importantes distúrbios metabólicos (obesidade abdominal, alterações do metabolismo da

glicose, e predisposição para o síndrome metabólico), distúrbios esses que serão

independentes da medicação, mas agravados pelo ganho ponderal associado à mesma.

Torna-se, portanto, difícil distinguir entre os riscos metabólicos associados à medicação

e aqueles relacionados com a própria doença (Ryan et al., 2003, 2004; Thakore et al.,

2004).



2.10.7 - Prevenção, detecção precoce e tratamento de

factores de risco cardiovascular em doentes com

Esquizofrenia

A prevenção primária da doença cardiovascular (DCV), em doentes

psiquiátricos bem como na população em geral, baseia-se na detecção precoce dos

factores de risco cardiovascular (FRCV) e no seu tratamento e/ou modificação – ver

subcapítulo 2.9, para mais informação sobre prevenção e detecção precoce de FRCV,

bem como sobre a importância de medidas deste tipo, dado que parte destas condições

de risco são assintomáticas numa fase inicial. O objectivo desta intervenção é o atraso

na progressão da aterosclerose, principal causadora da morbilidade cardiovascular

(Bermudes, 2007).

A detecção precoce dos factores de risco cardiovascular (FRCV) é difícil neste

tipo de população. Na realidade, os doentes psiquiátricos em geral (e os esquizofrénicos

em particular) não recorrem com frequência aos cuidados médicos primários (ver

subcapítulo 1.2.1), pelo que são menos sujeitos a métodos de rastreio para ―problemas

silenciosos‖ como a hipertensão arterial (HTA), a Diabetes mellitus (DM), a

dislipidemia ou a doença coronária. Além disso, a integração de cuidados médicos e

psiquiátricos não é habitual – justificar-se-ia, segundo alguns autores, a inclusão de

nutricionistas e médicos dos cuidados primários nos serviços de saúde mental (Druss e

Rosenheck, 1998; Druss et al., 2002). A redução do risco cardiovascular e a melhoria da

saúde em geral dos esquizofrénicos passará, no mínimo, pela sensibilização dos

médicos de família para a vulnerabilidade destes indivíduos em relação às doenças

cardiovasculares.

A necessidade de prevenção e detecção precoce impera, até porque a elevada

prevalência de factores de risco cardiovascular (FRCV) em esquizofrénicos,

relativamente aos restantes indivíduos (debatida nos subcapítulos anteriores), assume

contornos ainda mais preocupantes se pensarmos que, na última década, pelo menos

dois deles (obesidade e Diabetes mellitus) aumentaram dramaticamente, na população

em geral (Mokdad et al., 1999; Mokdad et al., 2003). Sendo assim, é de prever que,



num futuro próximo, a obesidade e a DM se tornem verdadeiros problemas de saúde

pública na população de doentes com Esquizofrenia (D‘Alessio, 2007).

Ora, apesar de não dispormos de dados concretos relativamente a Portugal,

supõe-se que os nossos doentes com Esquizofrenia não sejam, neste aspecto, muito

diferentes dos restantes – sendo que, na população em geral, as doenças

cardiovasculares são a maior causa de morte no nosso país (site da Sociedade

portuguesa de Hipertensão).

Tendo em conta o que foi referido atrás, justificam-se avaliações médicas

periódicas, para detecção e/ou monitorização de factores de risco cardiovascular

(FRCV), em todos os doentes com Esquizofrenia (Toalson et al., 2004). Em termos

práticos, quando não for possível ou conveniente ao psiquiatra encarregar-se

pessoalmente destas avaliações, deverá remeter ao médico dos cuidados primários a

necessidade de monitorizar os valores tensionais e o perfil lipídico, assim como de

efectuar rastreio para Diabetes mellitus (DM) e, adicionalmente, efectuar uma avaliação

de glicemia em jejum antes do início do tratamento (para qualquer esquizofrénico

medicado com antipsicóticos atípicos), repeti-la passado 12 semanas e, de seguida,

anualmente (American Diabetes Association, 2000).

No caso do síndrome metabólico, um estudo de 2005 revelou que a obesidade

abdominal, juntamente com uma glicemia em jejum superior a 110 mg/dL, identifica

100% dos indivíduos com este síndrome, no âmbito da população de doentes

psiquiátricos medicados com antipsicóticos – concluindo que a avaliação simultânea do

perímetro abdominal (PA) e da glicemia em jejum tem uma boa relação custo-eficácia,

na detecção do síndrome metabólico, nestes doentes (Straker et al., 2005).

Guidelines recentes recomendam avaliação periódica do índice de massa

corporal (IMC) e do perímetro abdominal (PA), para avaliação do aumento ponderal e

monitorização dos factores de risco cardiovascular (FRCV), em todos os doentes com

Esquizofrenia (American Diabetes Association, American Psychiatric Association,

American Association of Clinical Endocrinologists et al., 2004).

Curiosamente, escassos estudos compararam estas duas medidas

antropométricas, em termos de predictibilidade da existência de factores de risco



cardiovascular (FRCV), em doentes com Esquizofrenia. O pioneiro foi realizado com

62 esquizofrénicos em tratamento ambulatório nos Estados Unidos da América (EUA),

e publicado em 2005 – os resultados apontam para uma correlação mais forte entre

perímetro abdominal (PA) e factores de risco cardiovascular (FRCV),

comparativamente ao índice de massa corporal (IMC), (Kato et al., 2005).

Há também dados que sugerem o perímetro abdominal (PA) como um bom

indicador de qualidade de vida, nestes pacientes – dado constituir um melhor reflexo de

distúrbios metabólicos subjacentes e, consequentemente, do estado de saúde em geral

que irá influenciar a referida qualidade de vida. O perímetro abdominal (PA) poderá,

então, constituir uma medida mais sensível na avaliação de intervenções para controlo

ponderal, em doentes com Esquizofrenia, e do impacto dessas mesmas intervenções na

qualidade de vida e nos factores de risco cardiovascular (Faulkner et al., 2006).

De um modo geral, a intervenção nestas condições mórbidas tem vindo a

desenvolver-se, no que diz respeito à população de doentes com Esquizofrenia. Os

principais objectivos são a modificação a nível da dieta e do estilo de vida, com

destaque para a redução do peso, a promoção do exercício físico e a descontinuação dos

hábitos tabágicos – pois estas são as intervenções fundamentais para a redução do risco

cardiovascular (Bermudes, 2007).

No entanto, é habitual pensarmos que os doentes com patologia psiquiátrica

major, como a Esquizofrenia, poderão ser pouco sensíveis a estas intervenções

comportamentais e de estilo de vida – ideia que não tem sido confirmada pela

investigação (Littrell et al., 2003; Menza et al., 2004).

Em termos de medicação antipsicótica, há, ainda, a possibilidade de esta ser

alterada pelo psiquiatra assistente, de modo a melhorar o risco cardiovascular – embora

esta atitude não seja recomendada de forma unânime, principalmente em doentes

estabilizados do ponto de vista psicopatológico (Casey et al., 2003; Weiden et al.,

2003). No estudo CATIE, 61 doentes que aumentaram 7% ou mais do seu peso, na fase

1 do tratamento com antipsicótico, acabaram por perder parte do peso ganho, quando foi

mudada a medicação para ziprasidona ou risperidona (Stroup et al., 2006). Os efeitos da



medicação antipsicótica, nalguns factores de risco cardiovascular específicos (peso,

metabolismo da glicose e perfil lipídico), serão desenvolvidos no subcapítulo 2.11.

Num doente com patologia psiquiátrica major e obesidade, considera-se como

tratamento de primeira linha um psicotrópico eficaz, mas com propriedades supressoras

do apetite ou neutro em termos de aumento de peso (ou com o menor aumento de peso

possível). Como, na maioria das vezes, isso não é possível (e os fármacos mais eficazes

têm, frequentemente, efeitos indesejáveis ao nível do peso e do metabolismo em geral),

temos de lidar com indivíduos com três (ou mais) perturbações ―crónicas‖ – a

Esquizofrenia, a obesidade e as condições médicas a elas associadas (McElroy et al.,

2007).



Efeitos metabólicos da medicação

antipsicótica

Mecanismos implicados, prevenção e

tratamento



2.11 – Efeitos metabólicos da medicação antipsicótica:

mecanismos implicados, prevenção e tratamento

A medicação antipsicótica inclui dois tipos de fármacos: os de primeira geração

(também chamados de clássicos) e os de segunda geração ou atípicos. Estes últimos,

mais recentes, tem demonstrado benefícios terapêuticos adicionais, quer em termos do

perfil de efeitos laterais, quer da melhoria dos défices cognitivos, sem prejuízo da sua

eficácia no controlo da sintomatologia produtiva. Adicionalmente, têm sido associados,

na literatura, a aumento ponderal e alterações do metabolismo da glicose e do perfil

lipídico (McIntyre et al., 2007).

Não podemos esquecer, no entanto, que os antipsicóticos são apenas um dos

factores a ter em conta quando se fala de excesso de peso, dislipidemia ou alterações do

metabolismo da glicose, na Esquizofrenia e que, muito provavelmente, o seu efeito se

sobrepõe ou interage com vulnerabilidades inerentes à própria doença (McIntyre et al.,

2001).

Sem esquecer esta perspectiva multifactorial (que desenvolvi nos subcapítulos

1.2.1, 2.10.1, 2.10.2, 2.10.3 e 2.10.4), irei agora debruçar-me sobre o papel específico

da medicação antipsicótica nestas condições mórbidas, incluindo os mecanismos

implicados, as consequências e as possíveis estratégias de prevenção e intervenção.



2.11.1– Peso

O aumento de peso, associado a alguns dos antipsicóticos, pode constituir um

factor a favor da má adesão à terapêutica. Sendo a adesão já habitualmente deficitária,

neste tipo de doentes, um agravamento desta pode comprometer seriamente o

tratamento adequado dos sintomas da Esquizofrenia, com implicações importantes em

termos de prognóstico. Estima-se que a taxa aproximada de adesão à medicação em

geral, em esquizofrénicos em ambulatório, seja de 50% (Babiker, 1986; Weiden e

Olfson, 1995).

Existem inúmeros estudos sobre a relação entre aumento de peso e medicação

antispsicótica, muitos deles com o intuito de estabelecimento de relações causais

(Ganguli, 1999; Allison et al., 1999; Wirshing et al., 1999; Wetterling e Mubigbrodt,

1999). No entanto, várias limitações comprometem a generalização dos resultados,

nomeadamente a falta de ajustamento para factores de possível confundimento como:

hábitos alimentares, perfil sociodemográfico, grau de actividade física, história familiar

de obesidade, peso corporal pré-mórbido, alterações de peso resultantes da própria

doença e comorbilidade médica (por exemplo, hipotiroidismo) e psiquiátrica (por

exemplo, binge eating). Por isso, é na realidade muito difícil distinguir entre o que é

aumento e /ou excesso de peso constitucional, do que resulta da doença Esquizofrenia (e

dos comportamentos a ela associados) e do que advém da medicação (McIntyre et al.,

2007).

O aumento de peso já tinha sido associado à primeira classe de antipsicóticos

(principalmente as fenotiazinas – Amdisen, 1964; Clark et al., 1970), mas a

preocupação foi acrescida com o aparecimento dos atípicos (McIntyre et al., 2001).

Numa metanálise de 81 trabalhos, o ranking de antipsicóticos, em termos da sua

propensão a incrementar o peso corporal, foi encabeçado por

clozapina/olanzapina/tioridazina (4/4/3,5kg), seguidas por

cloropromazina/risperidona/quetiapina (2,1/2/2Kg) e haloperidol/flufenazina (0-1 Kg).

Sem evidência de aumento ponderal ou, esporadicamente, com alguma perda de peso

associada, encontramos a ziprasidona e o aripiprazole. Estes valores correspondem a

médias de aumento de peso, após medicação durante 10 semanas. De modo consistente,



os atípicos foram mais associados a aumento de peso que os clássicos (Allison et al.,

1999).

Parece provável que este aumento de peso seja mediado por vários mecanismos,

entre os quais o aumento do apetite, resultante da estimulação dos centros do apetite a

nível cerebral (Gale et al., 2004). No caso específico da olanzapina, tem sido

demonstrado que este fármaco aumenta a expressão de proteina c-fos nos neurónios que

contêm orexinas nas laterais do hipotálamo –, sendo as orexinas peptídeos que

estimulam o comportamento de procura de comida e, simultaneamente, aumentam os

níveis de dopamina. Deste modo, parece difícil dissociar o aumento de peso da eficácia

antipsicótica (Fadel et al., 2000; Uramura et al., 2001).

A variabilidade das alterações do peso dos doentes, inclusivé com o mesmo

fármaco, tem vindo a sugerir que polimorfismos genéticos podem estar implicados neste

fenómeno – por exemplo os alelos C ou T na posição 759 do gene do receptor 5-HT2c

(q24 cromossoma X), com o alelo T associado a menor ganho ponderal (Reynolds et al.,

2002, 2003; Miller et al., 2005); e os alelos A ou G na posição 2548 do gene da leptina,

com o alelo G relacionado com maior aumento de peso (Templeman et al., 2005). Na

realidade, os polimorfismos codificam proteínas diferentes (em termos morfológicos e

funcionais), diferenças essas que podem resultar em distintos padrões de resposta e de

efeitos adversos à medicação (Basile et al., 2001). Polimorfismos localizados noutros

genes têm sido estudados, mas com resultados não significativos: genes dos receptores

dopaminérgicos D2 (Zhang et al., 2003), D4 (Rietschel et al., 1996), histaminérgicos

H1 (Hong et al., 2002) e H2 (Basile et al., 2001).

Os antipsicóticos com maior afinidade para os receptores serotoninérgicos

5HT2c (Vickers et al., 2000) e histaminérgicos H1, H2 e H3 (Wirshing et al., 1999) têm

maior propensão para provocar aumento de peso. A afinidade para o receptor H1 é a que

se relaciona mais fortemente com o aumento de peso a curto prazo (Kroeze et al., 2003).

Apesar destes fármacos actuarem em muitos outros receptores, não foi estabelecida

associação directa entre essa actuação e o aumento de peso (McIntyre et al., 2007).

A ideia de que a hiperprolactinemia sustentada (resultante da admnistração

repetida de alguns antipsicóticos, nomeadamente a risperidona) poderá ser um efeito

mediador do aumento ponderal associado aos antipsicóticos, não parece corresponder a

um mecanismo primário, dado que os fármacos que mais provocam aumento de peso



(olanzapina e clozapina) não interferem significativamente com os níveis de prolactina

(Baptista, 1999; McIntyre et al., 2007).

As citocinas pró-inflamatórias (interleucinas, factor de necrose tumoral alfa,

interferão), assim como alguns peptídeos (leptina, grelina) poderão ter um papel

importante, embora também não primário, no aumento de peso asssociado aos

antipsicóticos (Wang et al., 2000; Hagg et al., 2001; Murashita et al., 2005).

A possibilidade deste aumento ser mediado por uma redução da oxidação dos

ácidos gordos tem tido alguns adeptos, especificamente no caso da olanzapina

(Heilbronn et al., 2004). Também para a olanzapina, pensa-se que o fenómeno pode ser

parcialmente explicado pelo aumento do total de calorias ingeridas (cerca de 27% mais)

– no mesmo estudo, não foram observadas alterações na composição da dieta nem no

nível basal de energia dispendida (Gothelf et al., 2002). Pelo contrário, Theisen e col.

(2003) e Hartfield e col. (2003) referem fenómenos de hiperfagia, aumento da ingestão

de gorduras, menos sensação de saciedade e, por vezes, inclusivé episódios de binge

eating de novo, associados aos antipsicóticos – sugerem que estes provocam

desregulação dos mecanismos centrais do apetite e da homeostase energética

(nomeadamente, a nível do hipotálamo). Na realidade, parece que esta estimulação do

apetite por mecanismos centrais hipotalamicos será o fenómeno predominante, apesar

de outros mecanismos neurobiológicos estarem, certamente, também implicados.

No entanto, mesmo com os fármacos mais implicados no aumento ponderal, este

não ocorre em todos os doentes, o que enfraquece a relação causal unifactorial

defendida por alguns autores. Neste contexto, os investigadores têm tentado estabelecer

características prévias que nos ajudem a prever quais os indivíduos em risco de

aumentar de peso com a medicação. Entre estas características destacam-se: idade

jovem (sem dúvida a característica mais correlacionada com o aumento ponderal)

(Kelly et al., 1998), regime de internamento (Lane et al., 2003), apetite aumentado

(Kinon et al., 1998), peso normal ou baixo (Lane et al., 2003) e ausência de exposição

prévia a medicação antipsicótica (Wetterling e Mussigbrodt, 1999). Factores como sexo,

dose de medicação utilizada e resposta clínica à mesma obtiveram resultados

contraditórios (Gopalaswamy e Morgan, 1985; Umbricht et al., 1994; Kinon et al.,

1998; Ganguli, 1999; Lane et al., 2003).

A relação entre o tempo de medicação antipsicótica e o aumento ponderal varia

muito de estudo para estudo e, também, de antipsicótico para antipsicótico (Keck et al.,



2003), mas para a maioria dos atípicos o período crítico situa-se nos primeiros 2 a 3

meses de tratamento, alongando-se mais no caso da olanzapina (6-9 meses) e da

clozapina (>1ano) – e podendo, nalguns pacientes, ocorrer de modo gradual e

progressivo ao longo de vários anos (Casey et al., 2004).

Os hábitos tabágicos não revelaram, até agora, qualquer relação com o aumento

ponderal fármaco-dependente (Ellingrod et al., 2002).

O aumento de peso associado aos antipsicóticos é, na sua grande maioria,

relacionado com aumento da adiposidade em geral, subcutânea e abdominal (Eder et al.,

2001) – a massa gorda correponde a cerca de 74% do total de aumento de peso (Graham

et al., 2005) –, o que tem implicações em termos de aumento da concentração de leptina

e alterações do metabolismo lipídico e glicídico, isto é, condições mórbidas associadas à

obesidade (Zhang et al., 2004) – ver subcapítulo 2.7.

No entanto, autores como Ryan e col. encontraram uma percentagem elevada de

gordura intra-abdominal em esquizofrénicos em primeiro surto virgens de medicação –

quando comparados com controlos saudáveis –, percentagem essa que não foi

aumentada após início de antipsicóticos atípicos, apesar destes se terem associado a um

aumento significativo do peso corporal total (Ryan et al., 2004).

As estratégias de intervenção, em relação ao aumento de peso associado aos

antipsicóticos, devem consistir numa atitude preventiva, ou seja, devem ser iniciadas

antes da prescrição de um antipsicótico, dado que uma percentagem importante de

doentes (>15%) tem risco de rápido e significativo ganho ponderal – definido como um

aumento superior ou igual a 7% do seu peso prévio, após 6 semanas de tratamento

(Kinon et al., 2005).

Uma avaliação inicial (de preferência prévia ao início da medicação) deverá

incluir história clínica direccionada para o risco de aumento ponderal (idade, sexo,

prévio aumento de peso com medicação antipsicótica, história prévia ou familiar de

obesidade, comorbilidade com perturbações do comportamento alimentar, nível de

actividade física habitual, padrão alimentar), exame físico (peso, altura, índice de massa

corporal - IMC, perímetro abdominal - PA) e análises laboratoriais (glicemia em jejum,

perfil lipídico), (National Institute of Health, 1998). Uma forma de intervenção eficaz e

não dispendiosa consiste em medidas psicoeducacionais relacionadas com o valor

calórico de diferentes alimentos e bebidas, a importância do exercício físico e da



redução de consumo de álcool (Schulze et al., 2004). Os pacientes devem ser ajudados

na escolha de um tipo de exercício físico acessível e exequível e na alteração do seu

padrão alimentar (Fontaine et al., 2004).

O acompanhamento de qualquer doente a fazer antipsicótico deve incluir

monitorização do peso corporal, do índice de massa corporal (IMC) e do perímetro

abdominal (PA), além de provas laboratoriais relacionadas com o metabolismo lipídico

e glicídico – ver subcapítulos 2.11.2 e 2.11.3 (McIntyre et al., 2007).

Apesar da prevenção ser a estratégia preferencial, muitos estudos têm analisado

intervenções secundárias, no sentido de reverter o aumento de peso resultante da

medicação (Ball et al., 2001; Vreeland et al., 2003; Menza et al., 2004). De modo

semelhante ao descrito anteriormente (para a prevenção), estas intervenções baseiam-se

em programas educacionais que fornecem informação sobre alimentação e estilo de vida

saudável e ajudam na delineação de estratégias individuais para controle ponderal. Este

tipo de intervenção tem demonstrado, de modo geral, resultados positivos, quando

comparada com ausência de intervenção nesta área – perda de 2,7% de peso, comparada

com ganho de 3,1% (Vreeland et al., 2003). No entanto, é aconselhavél que estes

programas comportamentais/educacionais se prolonguem no tempo, de modo permitir a

manutenção dos benefícios.

Caso este tipo de intervenção não tenha sido possível ou eficaz, há a

possibilidade (embora não recomendada de forma unânime, principalmente em doentes

estabilizados do ponto de vista psicopatológico) da medicação antipsicótica ser alterada,

caso se verifique um aumento ponderal relevante, isto é, igual ou superior a 5% (Casey

et al., 2003; Weiden et al., 2003). Num doente com patologia psiquiátrica major e

obesidade, considera-se como tratamento de primeira linha, um psicotrópico eficaz, com

propriedades supressoras do apetite ou neutro em termos de aumento de peso, ou que

acarrete o menor aumento de peso possível (McElroy et al., 2007).

O tratamento cirúrgico e farmacológico da obesidade, em geral, é abordado de

modo mais detalhado no subcapítulo 2.2. No caso específico do aumento de peso

associado aos antipsicóticos, não existem terapêuticas farmacológicas seguras com

eficácia demonstrada (Khan et al., 1987; Raison e Klein, 1997). Um reductor da

absorção de nutrientes (orlistat) tem obtido resultados interessantes em pequenos

estudos abertos, mas não tem, ainda, ensaios clínicos controlados e randomizados para

avaliação da sua eficácia na redução do aumento ponderal associado aos antipsicóticos



(Heck et al., 2000; Hilger et al., 2002). Uma série de supressores do apetite têm sido

igualmente investigados: fenfluramina, bromocriptina, fenilpropanolamina, sibutramina,

topiramato, amantadina, nizatidina, fluoxetina, reboxetina. Infelizmente, apesar da

eficácia demonstrada por alguns deles (particularmente a sibutramina e o topiramato),

os três primeiros foram associados a exacerbação dos sintomas psicóticos (Baptista et

al., 1999); a sibutramina implica aumento da tensão arterial, risco de indução de

hipomania e toxicidade (quando medicação concomitante com psicofármacos

serotoninérgicos), (Benazzi 2000; Giese e Neborsky, 2001; Henderson et al., 2005); o

topiramato pode provocar exacerbação da sedação e da sonolência resultante da

medicação antipsicótica (Nickel et al., 2005); e a amantadina pode aumentar os efeitos

anticolinérgicos de alguns antipsicóticos (Floris et al., 2001). Os restantes ou não

demonstraram benefício relevante ou obtiveram resultados contraditórios (Cavazzoni et

al., 2003; Bustillo et al., 2003; Poyurovsky et al., 2003).



2.11.2– Metabolismo da glicose

Alguns antipsicóticos têm sido associados a risco acrescido de hiperglicemia,

resistência insulínica e dislipidemia – todos eles factores de risco para Diabetes mellitus

(DM) tipo 2 – e também a risco acrescido da própria DM tipo 2 (Newcomer, 2005).

Após a introdução de antipsicóticos clássicos fenotiazínicos como a

cloropromazina, foram observados casos de DM tipo 2 de novo e de exacerbação de

DM já existente, com um aumento da prevalência total de DM de 4,2 para 17,2%

(Thonnard-Neuman, 1968; Haupt e Newcomer, 2001). No entanto, não se verifica esta

relação com todos os fármacos de primeira geração, sobretudo com os não

fenotiazínicos como o haloperidol (Koller et al., 2003).

Com alguns dos novos antipsicóticos, nomeadamente a clozapina e a olanzapina,

tem-se verificado um grande número de novos casos de Diabetes mellitus (DM) tipo 2,

bem como um agravamento de DM pré-existente, com necessidade de aumento da dose

de antidiabético ou mesmo associação de fármacos (Koller e Doraiswamy, 2002; Casey

e Matchett, 2002). Também foram publicados alguns casos de DM ou hiperglicemia

associados à risperidona e, em menor número, à quetiapina (Koller et al., 2004). No

caso da ziprasidona e do aripiprazole, apenas há referência a casos esporádicos de

hiperglicemia (Yang e McNeely, 2002; Church et al., 2005). Dos estudos

observacionais realizados nesta área, cerca de dois terços sugere que os fármacos

associados a maior aumento de peso (olanzapina e clozapina) são também os que

implicam maior risco de Diabetes mellitus (DM) tipo 2 (Newcomer, 2007).

O efeito da medicação antipsicótica no metabolismo glicídico verifica-se,

predominantemente, na resistência insulínica e não na secreção da mesma (Newcomer,

2007). Ora, os incrementos na resistência insulínica são habitualmente secundários a

aumento da adiposidade (Fucetola et al., 2000) – a variação na gordura corporal será

responsável por cerca de 30 a 50% da variação na resistência insulínica, com o exercício

físico e a genética sendo responsáveis por uns adicionais 25 a 30% (Rosenthal et al.,

1983; Farin et al., 2005). O aumento de peso correlaciona-se mais fortemente com o

incremento da resistência insulínica do que com a glicemia em jejum – um indivíduo

com um índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 tem 50% de probabilidade de ter

resistencia à insulina (McLaughlin et al., 2003).



No entanto, e apesar da maioria dos novos casos de Diabetes mellitus (DM)

estar, também, relacionada com aumento ponderal substancial, em cerca de 25% o

aumento de peso não se verifica, o que leva a supor que o efeito da medicação no

metabolismo da glicose não se limita ao resultante do aumento de adiposidade – alguns

antipsicóticos poderão exercer um efeito directo na secreção e na sensibilidade à

insulina (Koller et al., 2001, 2003; Kemner et al., 2002).

Em cerca de metade dos indivíduos, não foi detectada história familiar de

Diabetes mellitus (DM) e a maioria dos novos casos de DM tipo 2 surge nos primeiros 6

meses de tratamento, e pode ser resolvida com a descontinuação do mesmo (Koller et

al., 2003).

As estratégias de intervenção baseiam-se prioritariamente em medidas

preventivas, de modo similar ao descrito no subcapítulo anterior, para o aumento de

peso associado à medicação (2.11.1). Em todos os doentes medicados com

antipsicóticos atípicos, é recomendada avaliação prévia de índice de massa corporal

(IMC), perímetro abdominal (PA), tensão arterial (TA), glicemia em jejum, perfil

lipídico e história pessoal ou familiar de obesidade, DM, dislipidemia, hipertensão

arterial (HTA) ou doença cardiovascular (American Diabetes Association et al., 2004).

No seguimento destes indivíduos, o peso deve ser reavaliado na 4ª, 8ª e 12ª semana e

posteriormente 4 vezes por ano; a glicemia e perfil lipídico, cerca de 3 meses após o

início da medicação e depois anualmente; e os restantes itens anualmente após a

primeira avaliação (American Diabetes Association et al., 2004).

No caso de se verificar desenvolvimento de hiperglicemia, deve ser considerada

a mudança para um antipsicótico de segunda geração não associado a risco significativo

de Diabetes mellitus (DM), assim como a implementação de medidas comportamentais

e educacionais, descritas no subcapítulo anterior (2.11.1), (Newcomer, 2007).



2.11.3– Perfil lipídico

Inúmeros fármacos, psicotrópicos ou não, podem causar alterações do perfil

lipídico no sentido da hiperlipidemia – bloqueadores beta, imunosupressores, diuréticos

inibidores das proteases, isotreonina e alguns anticonvulsivantes (Mantel-Teeuwisse et

al., 2001). Os antipsicóticos clássicos do grupo das fenotiazinas (como a

cloropromazina) foram associados desde cedo a este tipo de alterações, principalmente

hipertrigliceridemia e, em menor grau, aumento do colesterol total. Os restantes

antipsicóticos de primeira geração não revelaram efeitos significativos no perfil lipídico

(Mefferd et al., 1958; Clark et al., 1970, 1972; Vaisenen et al., 1979). Curiosamente,

tem sido observado que fármacos com mecanismos de acção terapêutica muito

semelhantes apresentam perfis de alterações metabólicas muito distintos (Meyer, 2007).

Os antipsicóticos atípicos estão associados a um risco significativamente

superior de efeitos adversos metabólicos em geral, nomeadamente hiperlipidemia

(Meyer e Koro, 2004). Os derivados dibenzodiazepínicos (clozapina, olanzapina e

quetiapina) são os mais implicados, sobretudo no aumento sérico dos triglicerídeos, com

modestos incrementos do colesterol total (Wirshing et al., 2002; Meyer et al., 2007).

Dos três, a quetiapina é sem dúvida o menos estudado. Quanto à risperidona,

ziprazidona e aripiprazole parecem ter efeitos mínimos a nível lipídico, sendo

praticamente inexistentes no caso dos dois últimos fármacos (Goodnick e Jerry, 2002;

Brown e Estoup, 2005; Stroup et al., 2006). O parâmetro lipídico mais afectado pela

medicação antipsicótica é, sem dúvida, o nível sérico de triglicerídeos (Meyer, 2007).

Vários mecanismos têm sido avançados como explicativos para este tipo de

efeitos – aumento ponderal, alterações dietéticas, desenvolvimento de resistência à

insulina –, embora nenhum tenha sido completamente comprovado (Meyer et al., 2001).

Dos estudos realizados nesta área, a maioria sugere que os fármacos associados a

maior aumento de peso (olanzapina e clozapina) são também os que implicam maior

risco de dislipidemia (American Diabetes Association et al., 2004). No entanto, a

quetiapina, apesar de não provocar um aumento tão significativo de peso (Liebermen et

al., 2005), parece partilhar a propensão para hipertrigliceridemia (Shaw et al., 2001).

Em estudos em que é alterada a medicação antipsicótica, por exemplo de olanzapina



para ziprazidona, a melhoria nos valores lipídicos é substancialmente mais rápida (6

semanas) do que a perda de peso (1 ano) – parece, pois, haver efeitos directos destes

fármacos, independentes do aumento ponderal (Weiden et al., 2004).

Um dos mecanismos mais defendidos é, sem dúvida, o desenvolvimento de

resistência insulínica, com diminuição da sua capacidade de inibir a lipólise (nos

adipócitos), libertação aumentada de ácidos gordos livres e subsequente aumento dos

triglicerídeos séricos (Reaven, 2005). Na realidade, alguns pacientes que desenvolvem

Diabetes mellitus (DM) tipo 2 de novo apresentam hipertrigliceridemia (Meyer, 2001).

Na maioria isso não acontece, mas o que é certo é que muitos doentes com

hipertrigliceridemia resultante de medicação antipsicótica têm, também, resistência à

insulina (Melkersson e Dahal, 2003). Doses únicas de fármacos como a olanzapina e a

clozapina têm demonstrado causar perda de sensibilidade à insulina, dose-dependente, o

que mais uma vez sugere a existência de efeitos independentes do aumento de peso,

embora estes possam ser exacerbados pelo posterior ganho ponderal (Houseknecht et

al., 2005).

Escassos estudos levados a cabo em doentes institucionalizados apontam para

uma menor frequência de efeitos metabólicos adversos, hipoteticamente devido a

regimes dietéticos fixos (McKee et al., 2005). No entanto, não foi possível estabelecer

relevância de características potencialmente protectoras ou potenciadoras da

dislipidemia associada aos antipsicóticos, como idade, sexo, obesidade ou dose de

medicação (Meyer et al., 2007).

A ocorrência de alterações do perfil lipídico no sentido da hiperlipidemia,

decorrentes da medicação com antipsicóticos, é considerada um efeito sério, pelo seu

impacto no risco cardiovascular em indivíduos já em considerável risco (Saari et al.,

2004). Um risco adicional importante, embora raro, consiste em pancreatite aguda,

habitualmente decorrente de níveis muito elevados de triglicerídeos séricos

(≥1000mg/dL) e fenómeno maioritariamente associado a fármacos como a clozapina e a

olanzapina (Koller et al., 2003).



A prevenção deve ser efectuada do modo descrito no subcapítulo anterior

(2.11.2). No entanto, deve diferenciar-se a actuação consoante o doente estiver

medicado com um fármaco de ―alto risco‖ como a olanzapina, a clozapina e a

quetiapina (perfil lipídico quatro vezes por ano) ou com um de baixo potencial

hiperlimiante (perfil lipídico anual), (Meyer, 2007).

No caso de se verificar desenvolvimento de dislipidemia, deve ser considerada a

prescrição de um antidislipidémico ou a mudança para um antipsicótico de segunda

geração não associado a risco significativo de alterações do perfil lipídico, assim como a

implementação de medidas comportamentais e educacionais, descritas no subcapítulo

2.11.1 (Newcomer, 2007).



Qualidade de vida

Breve revisão sobre o conceito



3 – Qualidade de vida

3.1 – Breve revisão sobre o conceito

A qualidade de vida constitui um conceito muito amplo, que incorpora todos os

aspectos da existência de um indivíduo, sendo por isso muito difícil de definir. Lehman

e col. definem-na como "o sentimento de bem-estar e satisfação experimentado pelo

indivíduo na sua vida quotidiana" (1982). Katschnig, por seu lado, refere-se a ―um bem-

estar psicológico, relacionado com o funcionamento social e emocional, o estado de

saúde, a satisfação com a vida, o suporte social e o estilo de vida em geral, onde

indicadores de funcionamento físico, emocional e social são utilizados, sejam eles

normativos, objectivos ou subjectivos" (Katschnig, 1997).

A origem exacta deste conceito é desconhecida, mas parece ter sido

desenvolvido no período após a 2ª Guerra Mundial, reflectindo a melhoria do padrão de

vida verificado em muitas sociedades ocidentais. Este aumento levou a maiores

expectativas por parte da população, incluindo realização pessoal, felicidade, satisfação

e bem-estar (Araújo de Souza e Silva Freire Coutinho, 2006). O conceito difundiu-se

rapidamente, tanto na literatura científica como na popular. Segundo Oliver e col.

(1996), a "força" do termo qualidade de vida é decorrente do seu apelo global e

intuitivo. Como "qualidade" referimo-nos ao nível, padrão ou grau de excelência de

algo; e como"vida" ao completo estado de actividade funcional de um indivíduo,

incluindo aspectos como comportamento, desenvolvimento, emprego, família e

ambiente.

Nas três últimas décadas, a qualidade de vida tornou-se um novo paradigma,

representando o objectivo ideal da medicina moderna. A Organização Mundial de Saúde

(OMS) definiu qualidade de vida como a percepção do indivíduo em relação à sua

posição na vida, dentro do contexto, da cultura e do sistema de valores nos quais vive e

em relação aos seus objectivos, expectativas, padrões e preocupações (WHOQOL

Group, 1993, citado em Browne et al., 1997). É um conceito de caráter

multidimensional e abrangente, que incorpora de forma complexa domínios como saúde



física, estado psicológico, nível de independência, relacionamentos sociais, crenças

pessoais (espirituais e religiosas) e relações desses domínios com características

ambientais (Fleck et al., 1999).

A forma como os indivíduos consideram a sua situação de saúde — auto-

avaliação de saúde — tem sido cada vez mais valorizada na investigação e tomada de

decisão clínicas, assim como no planeamento em saúde. A qualidade de vida

relacionada com o estado de saúde constitui um domínio específico, que avalia as

limitações do funcionamento físico, emocional, social ou vocacional, derivadas de

disfunção associada à doença (Wadden e Phelan, 2002).

No contexto de doença, a qualidade de vida refere-se ao impacto subjectivo de

uma patologia ou perturbação no bem-estar físico e mental de um indivíduo, expresso

por ele próprio (Strassnig et al., 2003). Em condições crónicas, a qualidade de vida

torna-se ainda mais importante, uma vez que o impacto da doença é prolongado no

tempo. Por isso, este conceito tem sido muito estudado em áreas como oncologia,

reumatologia, geriatria e nefrologia. Curiosamente, apenas recentemente passou a ser

alvo de maior atençao no âmbito da Psiquiatria (Araújo de Souza e Silva Freire

Coutinho, 2006).

Em resumo, parece cada vez mais evidente que o estado de saúde/doença está

intimamente ligado à percepção que o indivíduo tem de uma boa qualidade de vida, pelo

que a procura de indicadores relacionados com a qualidade de vida assume um papel

importante na prevenção e no tratamento de condições médicas e psíquicas. A

identificação dos exactos factores que se associam a uma melhor qualidade de vida pode

ajudar-nos a compreender quais as áreas nas quais é necessária maior intervenção, de

modo à melhoria global da qualidade de vida (Ventegodt et al., 2007).



Qualidade de vida

em doentes com Esquizofrenia



3.2 – Qualidade de vida em doentes com Esquizofrenia

Nas últimas décadas, tem havido um interesse acrescido em relação à qualidade

de vida nos doentes psiquiátricos em geral, em particular na Esquizofrenia. Este

interesse no bem-estar subjectivo do doente esquizofrénico representa uma alteração

conceptual importante dos objectivos terapêuticos, dado que, durante muito tempo, estes

consistiram exclusivamente na remissão da sintomatologia.

Segundo Corrigan e Buican (1995), os doentes com patologia mental grave não

referem, necessariamente, um sentimento de bem-estar geral ou uma melhoria da

qualidade de vida concomitantes à diminuição da sua sintomatologia psiquiátrica,

decorrente do tratamento. Estes autores sugerem, inclusivé, que a qualidade de vida

deve ser utilizada como um desfecho distinto, na avaliação do tratamento destes

doentes.

Tem havido algumas dúvidas quanto à capacidade dos esquizofrénicos avaliarem

a sua própria qualidade de vida, devido aos sintomas psicóticos, ao défice cognitivo e à

falta de consciência de morbilidade. Segundo Doyle e col. (1999), verifica-se uma

tendência para estes indivíduos referirem um grau de satisfação elevado, apesar das

condições adversas – as baixas expectativas e aspirações poderão justificar estes

resultados. No entanto, Voruganti e col. (1998) verificaram que a avaliação subjectiva

da qualidade de vida por parte de doentes esquizofrénicos é bastante consistente, em

medidas repetidas ao longo de quatro semanas. Esta constância de resultados, com a

aplicação repetida dos mesmos instrumentos, foi comparável à encontrada em

indivíduos sem patologia psiquiátrica. A confiabilidade não foi afectada pelos sintomas,

défice cognitivo, dose e gravidade dos efeitos laterais da medicação ou atitude perante o

tratamento. No entanto, uma maior correlação entre medidas subjectivas e objectivas foi

encontrada em indivíduos com maior juízo de morbilidade (insight) (Doyle et al., 1999).

Estas diferenças, entre a percepção do doente quanto à sua qualidade de vida e a

observação clínica, não significam que alguma delas esteja errada – fornecem, na

verdade, informações distintas e complementares sobre o mesmo indivíduo (Pinikahana

et al., 2002).

O aparecimento dos novos antipsicóticos (com um melhor perfil de efeitos

laterais e uma maior eficácia na sintomatologia negativa, afectiva e cognitiva) permitiu



o estabelecimento de metas mais ambiciosas e promoveu, ainda mais, o interesse na

avaliação do bem-estar subjectivo e da qualidade de vida deste tipo de doentes (Karow e

Naber, 2002; Bobes et al., 2007).

A qualidade de vida é, actualmente, considerada uma variável muito importante

no prognóstico da Esquizofrenia (Steinwachs et al., 1996; Hofer et al., 2004) e a

introdução de antipsicóticos precocemente, em combinação com medidas de

reabilitação, implica uma melhoria dos dois aspectos (Karow e Naber, 2002).

De modo geral, os doentes com Esquizofrenia expressam baixos níveis de

qualidade de vida (Lehman et al., 1982; Sullivan et al., 1989; Gupta et al., 1998;

Strassnig et al., 2003), pensando-se serem influenciados, em parte, pela sintomatologia

negativa e depressiva e pelos efeitos laterais dos antipsicóticos (Bobes et al., 2007).

Outros factores podem contribuir, nomeadamente o preconceito e o estigma associados

à doença e os recursos limitados, pessoais (habilidades sociais e cognitivas restritas) e

ambientais (menor nível sócio-económico, maior taxa de desemprego), (Katschnig,

2000). Há uma tendência a grande insatisfação quanto à parte financeira – em amostras

de países distintos do ponto de vista sócio-económico – o que, certamente, reflecte o

baixo nível sócio-económico atingido por estes doentes (Lehman et al., 1982).

Bengtsson-Tops e col. (1999) ressaltam as dificuldades em lidar com as finanças

pessoais, as preocupações quanto ao futuro e os sentimentos de dependência, como

possíveis justificações para aqueles achados. Apesar de apresentaram, em geral, uma

insatisfação maior no domínio financeiro, os doentes esquizofrénicos referem uma

satisfação maior no âmbito religioso (Gaite et al., 2002; Hansson et al., 2002).

Existe uma relação importante entre a satisfação dos doentes com o tratamento, a

sua adesão a este e a qualidade de vida (McGrath e Tempier, 2005).

Na realidade, os efeitos adversos dos antipsicóticos clássicos têm um impacto negativo

na qualidade de vida e, apesar de os novos fármacos terem vindo melhorar este aspecto,

não estão isentos de efeitos desagradáveis, nomeadamente em termos de peso. No

entanto, é evidente o impacto positivo dos novos antipsicóticos na qualidade de vida,

quando comparados com os de primeira geração, mesmo após controlo de possíveis

variáveis de confundimento – como o facto de os atípicos serem habitualmente

prescritos a esquizofrénicos mais jovens e com patologia menos grave (Voruganti et al.,

2000; Awad e Voruganti, 2004; Mortimer e Al-Agib, 2007). A maioria dos estudos

avaliou a risperidona, a olanzapina e a clozapina e uma minoria concentrou-se nos mais



recentes. Não tem sido possível diferenciar o benefício de cada um deles na qualidade

de vida dos doentes com Esquizofrenia (Awad e Voruganti, 2004).

A literatura científica não tem sido consistente quanto à associação entre factores

sociodemográficos e clínicos e qualidade de vida, em doentes com Esquizofrenia. Na

maioria dos estudos, os factores sociodemográficos, à excepção do rendimento mensal,

não se mostraram associados à qualidade de vida (Araújo de Souza e Silva Freire

Coutinho, 2006). Contudo, alguns autores encontraram associações significativas entre

qualidade de vida e sexo (dados contraditórios; Roder-Wanner et al., 1997, Huppert et

al., 2001, Norman et al., 2000), idade (dados contraditórios; Duno et al., 2001, Gaite et

al., 2002), estado civil (melhor em indivíduos casados; Norman et al., 2000),

escolaridade (pior em indivíduos com escolaridade mais elevada; Rossler et al., 1999),

estado profissional (melhor em indivíduos activos; Gaite et al., 2002), inserção em

família (melhor nos indivíduos que moram com familiares; Norman et al., 2000).

A sintomatologia depressiva – e, em menor grau, a ansiosa – tem sido

relacionada com uma pior qualidade de vida em diversos estudos. Uma possível

explicação é o facto de a depressão estar associada a prejuízo no autoconceito, incerteza

sobre o futuro e pessimismo, influenciando negativamente a percepção da qualidade de

vida. Além disso, a avaliação de depressão em doentes com Esquizofrenia é difícil,

devido à ―contaminação‖ com a sintomatologia negativa da própria Esquizofrenia. Em

alguns estudos, os resultados em termos de qualidade de vida não foram muito

diferentes nos dois grupos: a satisfação com o trabalho, religião, segurança e finanças

não foi significativamente diferente entre os esquizofrénicos com e sem depressão

(Evans et al., 2000). Huppert e col. (2001) sugerem que a ansiedade e a depressão

influenciam dimensões distintas da qualidade de vida subjetiva – a depressão mostrou

ser um predictor exclusivo (negativamente) da satisfação com os contactos sociais e as

finanças, enquanto a ansiedade, um predictor da satisfação com o lazer, a família e a

saúde.

Observou-se associação similar quanto aos sintomas negativos e positivos da

esquizofrenia, mas sem a mesma consistência (Dickerson et al., 1998; Bengtsson-Tops

e Hansson, 1999; Araújo de Souza e Silva Freire Coutinho, 2006). Os sintomas

positivos determinarão um agravamento acentuado da qualidade de vida (subjectiva e

objectiva) dos doentes esquizofrénicos. No entanto, alguns estudos não confirmaram

estes achados, talvez por razões metodológicas, como o tamanho reduzido das amostras,



ou a heterogeneidade de diagnósticos ou a preponderância de doentes crónicos e com

quadros estabilizados. Por exemplo, Huppert e col. (2001) não encontraram associação

entre as medidas globais de qualidade de vida e os sintomas positivos, mas

evidenciaram uma tendência de associação negativa entre a satisfação com as

actividades diárias e com a saúde e a existencia de alucinações.

Os sintomas negativos também se têm mostrado associados a uma pior qualidade

de vida, nos indivíduos com Esquizofrenia. Contudo, essa associação foi mais evidente

nos estudos que utilizaram a Heinrichs Quality of Life Scale (QLS) como medida de

avaliação da qualidade de vida. Ora, este instrumento foi desenvolvido para avaliar a

síndrome deficitária da Esquizofrenia, havendo, provavelmente, uma sobreposição dos

seus itens com os instrumentos de avaliação de sintomas negativos (como a Positive and

Negative Symptoms Scale - PANSS) favorecendo essa associação. A associação entre

sintomas negativos e qualidade de vida encontrada por Gaite e col. (2002) não se

manteve quando ajustada para os demais sintomas medidos pela Brief Psychiatry Rating

Scale (BPRS). E no estudo de Huppert e col. (2001), a associação entre qualidade de

vida e sintomas negativos foi restricta ao item anedonia da PANSS, que é uma medida

pouco específica para a síndrome negativa da Esquizofrenia e é influenciado por

sintomas depressivos.

Tendo em conta os estudos enunciados, parece evidente que maior atenção

deverá ser dada à presença de sintomas ansiosos e depressivos em doentes com

Esquizofrenia, dado que estes terão, provavelmente, um impacto igual ou superior ao

dos sintomas negativos e positivos da doença na qualidade de vida. Além disso, a

sintomatologia depressiva e ansiosa é potencialmente modificável com intervenção

terapêutica, o que pode determinar ganhos consideráveis na qualidade de vida desta

população (Araújo de Souza e Silva Freire Coutinho, 2006).

Sendo assim, uma redução adicional da qualidade de vida relacionada com o

aumento de peso merece, também, a nossa atenção, principalmente por se tratar de um

factor igualmente modificável através de intervenções específicas (Strassnig et al.,

2003; Faulkner et al., 2006).



Qualidade de vida e obesidade



3.3 – Qualidade de vida e obesidade

A obesidade é considerada um dos problemas de saúde pública mais relevantes

nas sociedades modernas (Rissanen, 1996). Nos últimos anos, tem aumentado o

consenso entre os profissionais de saúde de que a obesidade surge como causa, não só

de desequilíbrios bioquímicos e de doenças físicas, mas também de sintomatologia e

perturbações psicológicas e de dificuldades ao nível da adaptação social (Odgen, 2000).

Do ponto de vista físico, a obesidade associa-se, não só ao aumento de

prevalência de doenças e da taxa de mortalidade, mas também a um aumento dos níveis

de dor. A nível psicológico, a alteração da imagem corporal provocada pelo aumento de

peso poderá levar a uma desvalorização da auto-imagem e do auto-conceito.

Consequentemente, poderão surgir sintomas depressivos e ansiosos, diminuição da

sensação de bem-estar e aumento da sensação de inadequação social, com degradação

da performance relacional (Brownell e Wadden, 1992). Esta dinâmica integra-se no

enquadramento social actual, onde a beleza física é muito valorizada e surge

intrinsecamente ligada a um ideal de corpo magro, firme e esbelto, sendo a obesidade

uma condição estigmatizante (Paes da Silva et al., 2006).

Sendo assim, será de esperar uma pior qualidade de vida em indivíduos obesos,

quer pelo aumento do risco de morbilidade física, quer pela estigmatização, quer ainda

por factores sócio-económicos – em mulheres, a obesidade está inversamente

relacionada com o estatuto sócio-económico e este facto pode também afectar o nível de

qualidade de vida (Sarlio-Lähteenkorva, 1995). Neste contexto, o impacto negativo da

obesidade na qualidade de vida dos indivíduos tem sido alvo de diversas investigações.

O Questionário de Percepção do Estado de Saúde Medical Outcomes Study 36-

Item Short Form Health Survey (MOS SF36) é, sem dúvida, o instrumento mais

utilizado para avaliar o impacto da obesidade na qualidade de vida em geral, dada a sua

brevidade, facilidade de admnistração e inclusão de itens relacionados quer com o

funcionamento físico quer com o psicossocial (Wadden e Phelan, 2002). No entanto,

alguns instrumentos específicos para esta população têm sido desenvolvidos.

Vários estudos têm demonstrado que indivíduos obesos apresentam níveis

inferiores de qualidade de vida como resultado do seu estado ponderal – estando os

níveis mais graves de obesidade associados a uma pior qualidade de vida,



particularmente em itens relacionados com o funcionamento físico (Le Pen et al., 1998;

Han et al., 1998; Fontaine et al., 1999; Kalantar-Zadeh et al., 2001).

Nesta população, a perda de peso como resultado de intervenções terapêuticas

tem-se mostrado associada a uma melhoria da qualidade de vida (Kolotkin et al., 2001),

particularmente em itens relacionados com a saude física (Fontaine et al., 1999; Choban

et al., 1999). No entanto, a maioria dos estudos refere-se ao efeito de intervenções

cirúrgicas (Kolotkin et al., 2001; Choban et al., 1999; Kushner e Foster, 2000); apenas

uma minoria tem avaliado o efeito de modificações no estilo de vida (Barofsky et al.,

1998) e de farmacoterapia (Samsa et al., 2001).

Na Universidade sueca de Goteborg, foi realizado um estudo que aponta a

obesidade grave como um factor que prejudica o funcionamento psicossocial (Karlsson

et al., 1993). Uma investigação levada a cabo em Madrid permitiu identificar um perfil

de pacientes obesos com pior qualidade de vida, o que possibilitou considerar uma

intervenção profiláctica ou tratamento antecipado face a estes casos (Barajas Gutierrez

et al., 1998). Os resultados de um outro estudo, realizado nos E.U.A, mostram que a

dor parece ter uma relação directa com a qualidade de vida e que poderá ser

considerada uma covariante da obesidade, devendo ser tida em conta nas intervenções

terapêuticas (Barofsky et al., 1998). Em Oxford, foi realizada uma investigação em que

se concluíu que quer os indivíduos obesos quer aqueles com outra doença crónica

apresentam degradação do bem-estar físico; porém, apenas os sujeitos com outra

doença crónica (sem obesidade associada) apresentam deterioração do bem-estar

psicológico (Doll et al., 2000).

Os indivíduos obesos têm, portanto, maior probabilidade de apresentarem

baixos índices de qualidade de vida (Lean et al., 1999). Quer na população em geral,

quer nos indivíduos com Esquizofrenia, um índice de massa corporal (IMC) elevado

está associado a uma redução da qualidade de vida (Allison et al., 2003; Strassnig et

al., 2003; Han et al., 1998).

Em resumo, a maioria dos estudos sugere uma influência negativa da obesidade

e do excesso de peso no estado de saúde e funcionamento psicossocial, não sendo

possível, no entanto, definir de forma clara uma relação linear entre obesidade e

diminuição da qualidade de vida (Paes da Silva et al., 2006).



Qualidade de vida

Instrumentos de avaliação



3.4 – Instrumentos de avaliação

Nas últimas duas décadas, inúmeros instrumentos foram desenvolvidos para

avaliar e ―medir‖ a qualidade de vida, nomeadamente aquela relacionada com o estado

de saúde (Kolotkin et al., 2001; Kushner e Foster, 2000). Neste contexto, várias

revisões destes instrumentos têm sido efectuadas (McDowell e Newell, 1987; Streiner e

Norman, 1989; Wilkin et al., 1992; Bowling, 1992).

Guyatt, Feeny e Patrick (1993) definiram de forma muito clara uma taxonomia

para as medidas de qualidade de vida relacionada com a saúde. Segundo estes autores,

podemos de modo geral caracterizá-las em dois principais tipos: instrumentos genéricos

(indicadores que representam uma súmula da qualidade de vida) e instrumentos

específicos, orientados para determinadas doenças, grupos de doentes ou áreas

funcionais.

O primeiro grupo inclui instrumentos genéricos, que permitem avaliar múltiplas

áreas do funcionamento do indivíduo incluindo mobilidade, autocuidado e

funcionamento físico, emocional e social. Podem ser utilizados em populacões muito

variadas e permitem comparar o grau de comprometimento da qualidade de vida

associado a diferentes condições mórbidas, assim como a melhoria da mesma, como

resultado de diferentes intervenções terapêuticas (Guyatt et al., 1993).

Entre os instrumentos genéricos mais utilizados incluem-se: o Questionário de

Percepção do Estado de saúde Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (MOS SF

36), o Nottingham Health Profile e o Sickness Impact Profile.

O MOS SF 36 é sem dúvida o mais utilizado, provavelmente pela facilidade e

rapidez de aplicação – demora cerca de 10 minutos. Foi originalmente desenvolvido

para medir os resultados, em termos de estado de saúde, de uma população de 22000

adultos, como parte de um estudo observacional (Tarlov et al., 1989). Posteriormente,

foi modificado, primeiro em 1989 e depois em 1992, dando origem à versão

actualmente utilizada (Ware e Sherbourne, 1992). Este instrumento mede a percepção

do estado de saúde e da qualidade de vida através de oito dimensões: funcionamento

físico, desempenho físico, dor física, saúde mental, funcionamento social, desempenho

emocional, vitalidade e percepção do estado de saúde em geral (Ferreira, 2000; Ware e



Sherbourne, 1992; Ware et al., 1993). O algoritmo de pontuação em cada dimensão é

baseado na soma das respostas a todas as perguntas que compõem essa dimensão,

seguida de uma transformação linear para uma escala de 0 a 100. Destas oito dimensões,

seis baseiam-se na avaliação da saúde a nível físico (funcionamento físico, desempenho

físico, dor corporal) ou a nível comportamental/mental (saúde mental, desempenho

emocional, funcionamento social), (McHorney et al., 1993). Este instrumento apresenta

uma consistência interna bem estabelecida, bem como validade e fiabilidade teste-

reteste (Ware e Sherbourne,1992).

O Nottingham Health Profile (NHP) foi desenvolvido em 1975, com base em

entrevistas realizadas em 768 doentes com diferentes patologias médicas crónicas. A

versão actualmente utilizada foi publicada em 1981 (Hunt et al., 1981) e demora cerca

de 15 minutos a aplicar. É constituída por 45 itens agrupados em duas partes: a primeira

avalia problemas em seis domínios – energia, mobilidade física, reacção emocional, dor,

sono e isolamento social –; e a segunda parte avalia o grau de atingimento de sete

domínios – ocupação, capacidade de realizar tarefas perto de casa, vida social,

relacionamentos familiares, vida sexual, ocupação de tempos livres e férias (Lean e

Seidell, 1998). Este instrumento apresenta uma adequada consistência interna, uma boa

validade e foi traduzido em diversas línguas e usado em diferentes populações (Hunt et

al., 1981; Lukkarinen e Hentinen, 1998; Calder et al., 1995).

O Sickness Impact Profile (SIP) é um questionário constituído por 136 itens, que

enfatiza os comportamentos observáveis (ex: ―Passo grande parte do dia sentado‖) e não

inclui autoavaliações subjectivas de bem-estar (Bergner et al., 1981; Gill e Feinstein,

1994). Avalia duas dimensões: funcionamento físico (autocuidado, movimento, marcha,

mobilidade) e funcionamento social (comportamento emocional, interacção social,

estado de alerta, comunicação). Dado requerer cerca de 30 minutos, é menos prático que

os questionários anteriores – por isso foi desenvolvida uma versão menos extensa, com

apenas 68 itens (de Bruin et al., 1997). Este instrumento foi traduzido em várias línguas

e usado em diferentes populações de doentes (de Bruin et al., 1997); apresenta também

uma forte consistência interna e fiabilidade teste-reteste (Bergner et al., 1981).



Em resumo, tanto o MOS SF-36 como o NHP e o SIP apresentam boas

propriedades psicométricas e encontram-se estandardizados para diversas populações.

Todos eles avaliam domínios físicos e sociais, e os dois primeiros (MOS SF-36 e NHP)

abordam igualmente factores subjectivos. O MOS SF-36 é o mais apropriado para uma

avaliação breve e global da qualidade de vida relacionada com o estado de saúde. É o

menos demorado, fácil de aplicar e extensamente validado em diferentes populações

(Wadden e Phelan, 2002).

Existem vários instrumentos para avaliação da qualidade de vida, que têm sido

utilizados em doentes com patologia psiquiátrica major, nomeadamente Esquizofrenia

(Corrigan e Buican, 1995). No entanto, segundo alguns autores, muitos deles

apresentam deficiências – muitas escalas são pouco ajustadas à vida dos doentes

esquizofrénicos, pois incluem um número exaustivo de itens relacionados com o

funcionamento em vários papéis sociais (estudante, empregado, pai) que

frequentemente não são exercidos por estes doentes (Awad et al., 1997). Por isso, têm

sido desenvolvidos alguns instrumentos específicos para esta população, mantendo-se

no entanto o MOS SF-36 como uma das escalas mais utilizadas para avaliação da

qualidade de vida em doentes com Esquizofrenia.



Segunda parte

Estudo de obesidade, factores de risco

cardiovascular e qualidade de vida

em doentes esquizofrénicos institucionalizados

no Centro Hospitalar Conde de Ferreira



Objectivos e hipóteses



4 – Objectivos e hipóteses

O primeiro objectivo deste estudo consiste em confirmar a elevada prevalência

de excesso de peso, obesidade e outros factores de risco cardiovascular, frequentemente

associada na literatura à Esquizofrenia (ver subcapítulo 2.10), numa população de

doentes esquizofrénicos institucionalizados no Centro Hospitalar Conde de Ferreira.

Pretende-se, também, verificar:

- A relação entre

. índices antropométricos que avaliam gordura corporal total (índice de massa

corporal) e distribuição da adiposidade corporal (perímetro abdominal),

. e determinados factores de risco cardiovascular (excesso de peso, obesidade,

Diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial).

- Qual dos índices se correlaciona mais fortemente com a existência dos referidos

factores de risco, numa população de doentes institucionalizados e na realidade

portuguesa (ou seja, replicar os resultados obtidos em doentes com diagnóstico de

Esquizofrenia tratados em regime ambulatório, nos Estados Unidos da América, por

Kato e col. (2005) – ver subcapítulo 2.10.7).

- A relação entre os referidos índices antropométricos (índice de massa corporal e

perímetro abdominal) e qualidade de vida percebida, nesta mesma população específica.



Em função dos objectivos descritos acima, formulámos as seguintes hipóteses:

a) Os esquizofrénicos institucionalizados poderão apresentar elevada prevalência

de excesso de peso, obesidade e outros factores de risco cardiovascular,

nomeadamente Diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial, tabagismo e

sedentarismo.

b) Os índices antropométricos que avaliam gordura corporal total (índice de massa

corporal - IMC) e distribuição da adiposidade (perímetro abdominal - PA)

poderão relacionar-se fortemente com alguns dos referidos factores de risco

cardiovascular, nomeadamente excesso de peso, obesidade, Diabetes mellitus,

dislipidemia e hipertensão arterial, podendo servir como métodos rápidos de

screening para avaliação do risco cardiovascular.

c) Dado a obesidade visceral ser o tipo de obesidade mais associado ao risco

cardiovascular, e sendo o perímetro abdominal (PA) um bom indicador desse

tipo de adiposidade, este poderá ser o índice que se relacione mais fortemente

com a existência de factores de risco cardiovascular (ver subcapítulo 2.8 e

2.10.7).

d) Estando o excesso de peso associado, na população em geral, a uma redução na

qualidade de vida percebida (ver subcapítulo 3.3), poderá também haver uma

relação entre o excesso de peso (ou entre algum dos índices antropométricos

IMC e PA) e qualidade de vida percebida, nestes doentes.



Material e métodos



5 – Material e métodos

Esta investigação baseou-se num desenho descritivo-transversal, dado que a

recolha dos dados ocorreu num momento específico (transversal) e se descreveram e

documentaram aspectos de uma situação que ocorre de modo natural (descritivo).

5.1 – População

Previamente à selecção dos indivíduos, foi contactada a Direcção e a Comissão

de Ética do Centro Hospitalar Conde de Ferreira, no sentido de obtenção de autorização

para realização do estudo. Foram expostos os objectivos, a população alvo, os

instrumentos a utilizar para recolha de informação, a forma como iriam ser aplicados (e

por quem), os custos que iriam acarretar (e por quem seriam suportados) e o período

durante o qual decorreria o estudo.

Posteriormente, foram identificados todos os indivíduos institucionalizados no

Centro Hospitalar Conde de Ferreira, com diagnóstico estabelecido de Esquizofrenia,

distribuídos pelas diferentes enfermarias – desse grupo de doentes, foram seleccionados

os que preenchiam os critérios de inclusão e não eram abrangidos pelos de exclusão. O

acesso aos doentes e aos processos clínicos dos mesmos foi facilitado pelos médicos

psiquiatras responsáveis pelas diferentes enfermarias, com a ajuda preciosa do pessoal

de enfermagem (com quem os doentes têm uma relação próxima), o que muito

contribuiu para a sua colaboração no estudo.

Nesta fase do estudo, dado o reduzido número de indivíduos do sexo feminino,

bem como a sua idade significativamente mais avançada em comparação com os do

sexo masculino, optámos pela inclusão de apenas doentes do sexo masculino. Outro

motivo que nos levou a esta restrição foi o facto de o sexo não ser um factor neutro no

risco cardiovascular – a exclusão de mulheres evita que o sexo possa funcionar como

factor de confundimento na análise estatística.



Os procedimentos de amostragem foram de tipo amostragem por conveniência,

tendo em conta que o Centro Hospitalar Conde Ferreira é o Hospital com doentes

institucionalizados mais próximo do local de trabalho da mestranda. No entanto, não

haverá razões para pensar que estes doentes sejam muito diferentes dos restantes

esquizofrénicos institucionalizados no nosso país, embora esta generalização não possa

ser feita do ponto de vista estatístico.

Critérios de inclusão

- Sexo masculino;

- Idade compreendida entre os 25 e os 65 anos;

- Institucionalização há pelo menos 1 ano, no Centro Hospitalar Conde de Ferreira;

- Diagnóstico de Esquizofrenia, segundo critérios do Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders (DSM) IV, há 5 ou mais anos;

- Aceitação em participar no estudo (consentimento informado).

Critérios de exclusão

- Incapacidade para dar o seu consentimento informado, para participação no estudo;

- Consumo actual de drogas de abuso;

- Existência de episódio depressivo actual, avaliada através da entrevista clínica

(critérios do DSM IV) e da Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS);

- Pontuação inferior ou igual a 16 no Mini Mental State Examination (MMSE);

- Intercorrência major (médica ou cirúrgica), nos últimos 6 meses;

- Alteração da medicação antipsicótica no último mês.

Da população de esquizofrénicos do Centro Hospitalar Conde de Ferreira, foram

seleccionados 90 indivíduos que preenchiam os requisitos necessários.



5.2 – Instrumentos

5.2.1 – Entrevista estruturada

A entrevista inicial foi crucial, no sentido da confirmação de que o indivíduo

preenchia os critérios de inclusão no estudo e não era abrangido pelos critérios de

exclusão (ver subcapítulo 5.1).

Nessa primeira abordagem, os doentes preencheram, sob supervisão da

mestranda, uma escala de ansiedade e depressão (Hospital Anxiety and Depression

Scale - HADS) e foram submetidos ao Mini Mental State Examination (MMSE). A

aplicação destes dois testes teve como objectivo a exclusão de doentes que

apresentassem sintomatologia depressiva importante ou que evidenciassem défice

cognitivo grave, pois ambas as situações podem afectar significativamente os resultados

de avaliação da qualidade de vida e a disponibilidade em participar no estudo.

A Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) é um dos mais populares

instrumentos para rastreio de perturbações do foro ansioso e depressivo. Tem sido

amplamente utilizada em diferentes populações clínicas e encontra-se traduzida em

diversas línguas (Moorey et al., 1991; Johnston et al., 2000; Martin e Thompson, 1999,

2000). Para esta internacionalização e para os 20 anos de vida desta escala, contribuíram

sem dúvida a rapidez (menos de 5 minutos), facilidade de aplicação e aceitabilidade por

parte dos doentes. É constituída por 14 itens, 7 relacionados com ansiedade e outros 7

com depressão, a partir dos quais são obtidas duas pontuações – correspondentes à

subescala de ansiedade e à subescala de depressão, respectivamente. Em cada uma das

subescalas, valores de 0 a 7 são considerados normais – de 8 a 10 reflectem perturbação

ligeira, de 11 a 14 moderada, e de 15 a 21 grave (Zigmond e Snaith, 1983). Sintomas

que possam resultar de aspectos somáticos de outras condições clínicas (como fadiga,

anergia e insónia) não são valorizados, numa tentativa de diminuir a probabilidade de

falsos positivos (Martin 2005). Este instrumento foi sujeito a duas revisões, para

avaliação das suas propriedades psicométricas; e os resultados têm sido consistentes



quanto a tratar-se de uma medida válida e confiável para avaliar de forma independente

as duas dimensões: ansiedade e depressão (Herrmann, 1997; Bjelland, 2002).

O Mini Mental State Examination (MMSE) é um instrumento de rápida e fácil

aplicação, que consiste numa série de questões e tarefas agrupadas em onze categorias:

orientação temporal, orientação espacial, fixação, atenção e cálculo, memória,

nomeação, repetição, compreensão, leitura, escrita e desenho (Folstein et al., 1975).

Demora cerca de 10 minutos a aplicar e a pontuação máxima é 30. Em termos

internacionais, o ponto de corte de 24 é vulgarmente usado para definir algum tipo de

défice cognitivo (Moore et al., 2004). Para a população portuguesa, considera-se como

correspondente a défice cognitivo um valor igual ou inferior a 27 (se escolaridade

superior a 11 anos), a 22 (se escolaridade de 1 a 11 anos) ou a 15 (se analfabeto),

(Guerreiro et al., 1994). Apesar de não ser um teste de avaliação fina dos défices

cognitivos na Esquizofrenia, pode funcionar como método de rastreio de défice

cognitivo major, para identificação de um subgrupo de doentes com défices importantes

na memória, atenção e execução de tarefas – que, se necessário, serão posteriormente

avaliados com exames mais específicos e sensíveis (Ganguli et al., 1998; Moore et al.,

2004; Marques-Teixeira, 2005). Neste trabalho, optámos pela exclusão dos indivíduos

com pontuações inferiores ou iguais a 16, tendo em conta dados da literatura segundo os

quais os doentes que obtenham pontuações inferiores a 23 (défice moderado) ou 18

(défice grave) conseguem mesmo assim ser testáveis, ainda que o desempenho seja

fraco, o mesmo não acontecendo com aqueles com pontuações inferiores a 17 (Harvey

et al., 1993, in Marques-Teixeira, 2005).



5.2.2 – Protocolo sociodemográfico e clínico

Aos 90 indivíduos seleccionados para o estudo, foi aplicado um protocolo

idealizado pela mestranda, para colheita de dados sociodemográficos e relacionados

com a patologia psiquiátrica e com o risco cardiovascular (ver protocolo, na secção

Anexos: A – Instrumentos utilizados).

Do ponto de vista sociodemográfico, foram obtidas informações relativas à

idade, estado civil, escolaridade e profissão prévia à institucionalização.

A nível clínico (psiquiátrico), registou-se o subtipo de Esquizofrenia em causa, a

duração da doença bem como da institucionalização, o tipo de medicação antipsicótica

prescrita, há quanto tempo esta é realizada e há quanto tempo o doente se encontra

medicado com antipsicóticos de um modo geral.

Em termos de risco cardiovascular e de estilo de vida, os indivíduos (bem como

os profissionais de saúde que com eles contactam diariamente) foram inquiridos quanto

ao consumo de tabaco e álcool, aos cuidados com a dieta (nomeadamente em relação a

evitar ―gorduras‖ e ―doces‖, ao consumo regular de fruta e legumes, e ainda ao tipo de

alimentação prescrita pela nutricionista), à prática de exercício físico e à história

familiar de doença cardiovascular ou de factores de risco cardiovascular.



5.2.3 – Medidas antropométricas e tensão arterial

Utilizando equipamento adequado e estandardizado, procedeu-se à avaliação do

peso, altura, perímetro abdominal (PA) e valores de tensão arterial sistólica e diastólica.

Os doentes foram medidos e pesados descalços e vestindo apenas roupa leve.

Com os valores relativos ao peso e à altura, foi calculado o índice de massa

corporal (IMC) através da seguinte fórmula: IMC = peso (Kg) / altura (m) 2.

O perímetro abdominal (PA) foi medido no nível médio entre a margem inferior

da última costela e a crista ilíaca, na posição de pé, após uma expiração moderada.

Os valores tensionais foram avaliados, na posição de sentado, no início e no final

da aplicação dos instrumentos, sendo considerado o valor correspondente à média das

duas medições.

5.2.4 – Estudo analítico

Procedeu-se à colheita de sangue, no sentido da realização de provas

laboratoriais para avaliação de:

- Glicemia em jejum (miligramas por decilitro – mg/dl)

- Perfil lipídico (miligramas por decilitro – mg/dl)

. colesterol total,

. colesterol LDL (low-density lipoprotein),

. colesterol HDL (high-density lipoprotein),

. triglicerídeos.



5.2.5 – Escalas de avaliação de psicopatologia e qualidade

de vida

Positive and Negative Symptoms Scale

A Positive and Negative Symptoms Scale (PANSS) é um instrumento que avalia

a presença/ausência e intensidade da psicopatologia positiva, negativa e geral da

Esquizofrenia, fornecendo uma ideia acerca da gravidade da doença de modo global

(Kay et al., 1987).

É composta por 30 itens: 18 da Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS) e 12

adicionais da Psychopathology Rating Scale (Kay et al., 1989). Cada item diz respeito a

um sintoma e é classificado segundo o nível de gravidade – de acordo com a

proeminência, extensão e, acima de tudo, com o impacto no funcionamento (de 1 a 7,

sendo 1 ausência e 7 gravidade extrema). Estes itens são agrupados da seguinte forma: 7

sintomas positivos e 7 sintomas negativos (cuja soma constitui as síndromes positiva e

negativa, respectivamente); os 16 itens restantes constituem uma subescala de

psicopatologia geral. Demora cerca de 30 a 40 minutos a aplicar, pelo que, em doentes

com défices cognitivos significativos, as respostas podem ser menos exactas na parte

final da entrevista (Kay et al, 1987).

Quando comparada com outras escalas com objectivos semelhantes, os estudos

apontam para características psicométricas superiores por parte da PANSS (Chaves e

Shirakawa, 1998). Alguns dos benefícios enunciados são: avaliação de um leque

variado de sintomas; reconhecimento internacional e utilização em larga escala,

sobretudo em estudos clínicos; avaliação psicopatológica mais alargada e melhor

fiabilidade do que a Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS) (Kay et a.l, 1987; Bell et al.,

1992); excelente fiabilidade entre examinadores (Kay et al., 1988); boa consistência

interna e boa concordância teste-reteste (Kay et al., 1987). A validade da PANSS tem

sido testada em diferentes tipos de estudos: tratamento farmacológico (Kay e Opler,

1985), funcionamento cognitivo (Kay, 1990), validade discriminante e curso da doença

(Kay et al., 1987).



Questionário de Percepção do Estado de Saúde Medical

Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey

O Questionário de Percepção do Estado de Saúde Medical Outcomes Study 36-

Item Short Form Health Survey (MOS SF-36) é uma medida breve de avaliação da

maneira como o indivíduo percepciona o seu estado de saúde e a sua qualidade de vida.

É um dos instrumentos mais usados para ―medir‖ a qualidade de vida geral, em contexto

de saúde e de doença (Ware et al., 1993; Russo et al., 1998) – ver subcapítulo 3.4 para

mais informação sobre o MOS SF 36 e sobre outros instrumentos para avaliação da

qualidade de vida; ver subcapítulo 3.1 para revisão sobre o conceito ―qualidade de

vida‖. Este questionário de auto resposta tem-se mostrado útil na comparação entre

populações gerais e específicas, na estimativa da sobrecarga de várias doenças e na

diferenciação dos benefícios para a saúde decorrentes de diversos tratamentos (Strassnig

et al., 2003).

Demora cerca de 10 minutos a aplicar e apresenta uma versão em português,

reconhecida pela organização que o desenvolveu – versão essa que é utilizada pela

mestranda nesta investigação. As propriedades métricas desta versão são adequadas e

semelhantes, tanto à versão original como às versões de outros países que a estudaram e

adaptaram (Pais Ribeiro, 2005).

Contém 36 itens, dos quais 35 se agrupam em oito subescalas ou dimensões:

funcionamento físico; desempenho físico; vitalidade; dor física; funcionamento social;

desempenho emocional; saúde mental; saúde de um modo geral. Estas subescalas são

agrupadas em dois componentes: Physical Component Score (PCS) – funcionamento

físico, desempenho físico, dor física, saúde de um modo geral –; Mental Component

Score (MCS) – vitalidade, funcionamento social, desempenho emocional, saúde mental

(Ware et al., 1993). As pontuações nestes dois componentes são responsáveis por 85%

da variância das 8 subescalas ou dimensões do MOS SF-36, sem perda significativa de

informação. Cada uma das oito dimensões fornece uma nota reduzida a partir da nota

bruta que varia entre ―0‖ e ―100‖ – pontuações mais baixas reflectem uma pior

qualidade de vida (Ware et al., 1994).



5.3 - Aplicação dos instrumentos

A aplicação dos instrumentos decorreu durante os meses de Março, Abril, Maio

e Junho de 2007, nas instalações do Centro Hospitalar Conde de Ferreira, onde a

mestranda se deslocou, com periodicidade semanal. A mestranda aplicou pessoalmente

todos os instrumentos, excepto os incluídos no subcapítulo 5.2.4 (estudo analítico).

Os dados foram obtidos através de entrevista com o doente e consulta do

processo hospitalar. Quando necessária, foi solicitada informação adicional ao

psiquiatra responsável pelo doente em causa.

As medições antropométricas e a avaliação da tensão arterial foram efectuadas

com equipamento adequado e estandardizado.

A colheita de sangue, necessária para os parâmetros analíticos, foi efectuada

com os doentes em jejum (de pelo menos 8 horas).



5.4 – Análise dos dados

Os dados referentes aos vários instrumentos utilizados foram introduzidos numa

base de dados concebida para o efeito. Foi utilizado o Statistical Program for Social

Sciences (SPSS) (SPSS Inc., Chicago) versão 13, para a realização da referida base de

dados e para proceder ao tratamento e análise estatística.

Em primeiro lugar, procedeu-se à caracterização da população estudada, quer do

ponto de vista sociodemográfico quer do ponto de vista clínico, assim como em relação

ao estilo de vida, história familiar, medidas antropométricas e analíticas. Avaliou-se a

prevalência dos factores de risco cardiovascular e expuseram-se os resultados obtidos

no Questionário de Percepção do Estado de saúde Medical Outcomes Study 36-Item

Short Form, na Positive and Negative Symptoms Scale, na Hospital Anxiety and

Depression Scale e no Mini Mental State Examination.

De seguida, dividiu-se a população em dois subgrupos, um com perímetro

abdominal normal e outro com perímetro abdominal de risco – e esses dois subgrupos

foram comparados quanto às diversas variáveis estudadas. Nesse sentido, foram

calculadas médias (e respectivo desvio padrão), foi efectuado teste t para as variáveis

contínuas e calculadas percentagens e efectuado o teste de diferença entre proporções,

para as variáveis categóricas.

Posteriormente, foram verificadas as associações entre o perímetro abdominal

(PA) de risco e o índice de massa corporal (IMC) de risco e a existência de factores de

risco cardiovascular (FRCV), através do teste de correlações de Pearson, bem como

entre as referidas medidas antropométricas e os índices de qualidade de vida expressos

no Questionário de Percepção do Estado de saúde Medical Outcomes Study 36-Item

Short Form (MOS SF-36). Foi também avaliada a associação entre os vários tipos de

medicação antipsicótica e os diferentes factores de risco cardiovascular; e entre este tipo

de fármacos e a existência de IMC ou PA de risco. Todas estas associações foram

verificadas usando o teste de Qui-quadrado de Pearson, o índice de verosimilhança

(Likelihood Ratio) e o teste de correlações de Pearson.

O nível de significância estatística foi considerado ser p < 0.05.



Resultados



6 – Resultados

6.1 – Dados sociodemográficos

A população estudada é constituída por noventa (90) indivíduos do sexo

masculino, com uma idade média de 50,81 anos (DP=9,12; mínimo=25; máximo=65),

32,2% procedentes da 3ª enfermaria, 43,3% da 5ª e 24,4% da 10ª.

Relativamente ao estado civil, 81,1% são solteiros, 3,3% casados, 1,1% viúvos e

14,4% divorciados ou separados.

A maioria tem escolaridade inferior ou igual a 4 anos (48,9%), 35,6% entre 5 e 9

anos, 13,3% entre 10 e 12 anos e apenas 2,2% concluiu licenciatura. A média de anos de

escolaridade é de 5,91 (SD=3,15; mínimo=2; máximo=17).

A maior parte dos indivíduos (86,5%) exerceu alguma actividade profissional no

passado, embora 13,3% nunca o tenha feito. Num dos doentes, tal não foi possível

apurar. As profissões mais representadas são as seguintes: trolha (15,6%), operário

fabril (14,4%), escriturário (5,6%), agricultor (5,6%) e carpinteiro (4,4%).

Após a caracterização da população como um todo, esta foi dividida em dois

subgrupos, um com perímetro abdominal (PA) normal e outro com PA considerado de

risco – admitindo-se como PA de risco um valor igual ou superior a 94 cm (de acordo

com o ponto de corte estabelecido pela Federação Internacional de Diabetes em 2005,

para indivíduos caucasianos e do sexo masculino – in Faulkner et al., 2006). Treze dos

indivíduos apresentavam um perímetro abdominal (PA) dentro da normalidade, o que

equivale a 14,4% da amostra, enquanto 77 doentes (85,6%) se enquadravam dentro dos

valores de risco.



Estes dois subgrupos foram caracterizados do ponto de vista sociodemográfico e

foram comparados quanto a essas características, utilizando o teste t, para as variáveis

contínuas, e o teste de diferença entre proporções para as variáveis categóricas (ver

quadro VI). Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, excepto

para a proveniência da 5ª Enfermaria que foi significativamente mais comum no grupo

com perímetro abdominal (PA) normal.

Quadro VI – Dados sociodemográficos

População

toda

N=90

PA normal

N=13

PA de

risco

N=77

Teste

t

p

Teste de

diferença

entre

proporções

p

Idade

(anos)

M=50,81

DP=9,12

M=50,62

SD=10,19

M=51,05

SD=9,36

0,908

Proveni

ência

3ª Enf 32,2% 23,1% 33,8% 0,484

5ª Enf 43,3% 69,2% 39% 0,036

10ª Enf 24,4% 7,7% 27,3% 0,109

Estado

civil

solteiro 81,1% 84,6% 80,5% 0,7

casado 3,3% 0% 3,9% 0,484

viuvo 1,1% 0% 1,3% 0,617

divorciado/

separado

14,4% 15,4% 14,3% 0,841

Escolari

dade

≥ 4 anos 48,9% 53,8% 48,1% 0,7

5-9 anos 35,6% 15,4% 39% 0,089

10-12 anos 13,3% 23,1% 11,7% 0,230

licenciatura 2,2% 7,7% 1,3% 0,134

total de

anos

M=5,91

SD=3,15

M=6,69

SD=4,59

M=5,78

SD=2,86

0,337

Profissão teve

profissão

86,5% 76,9% 87% 0,317

nunca teve

profissão

13,3% 23,1% 11,7% 0,230



6.2 – Dados clínicos

Os subtipos de Esquizofrenia mais frequentes na população estudada são a

Esquizofrenia residual (50%) e paranóide (45,2%), enquanto os subtipos desorganizada

(2,2%) e indiferenciada (2,2%) são minoritários. O tempo de evolução da doença oscila

entre um mínimo de 7 anos e um máximo de 46, sendo a média de 28,04 anos

(SD=8,45). Não foi possível avaliar o número de anos de doença em 7,8% dos

indivíduos.

Setenta por cento (70%) encontram-se medicados com antipsicóticos clássicos

(61,1% faz haloperidol, 21,1% levomepromazina, 31,1% ciamemazina) e 30% não

fazem este tipo de fármacos.

Com antipsicóticos atípicos estão 82,2% (40% fazem risperidona, 21,1%

olanzapina, 14,4% clozapina, 6,7% quetiapina, 5,6% sulpiride e 1,1% ziprasidona),

enquanto 17,8% não tomam este tipo de medicação. Uma percentagem significativa

(35,6%) encontra-se medicada com olanzapina ou clozapina – os antipsicóticos mais

associados, na literatura, a efeitos nefastos a nível do peso e de outros factores de risco

cardiovascular (ver subcapítulo 2.11).

Em 52,2%, há associação de antipsicóticos clássicos e atípicos, enquanto que

17,8% apenas fazem clássicos e 30% apenas atípicos. Em igual percentagem de doentes

(52,2%), a medicação antipsicótica inclui formulação dépôt e em 47,8% apenas

formulações orais. Em 74,4%, há também associação de benzodiazepinas.

O tempo de medicação antipsicótica varia entre 5 e 45 anos, sendo a média de

25,83 (SD=8,98) – não foi possível apurar este dado em 6,7% dos indivíduos. O tempo

medicado com os actuais antipsicóticos oscilou entre 3 e 84 meses (M=25,86,

SD=21,6).

O tempo de institucionalização foi de um mínimo de 2 e de um máximo de 44

anos (M=14,22, SD=8,23); e não foi possível apurar em 2,2% dos indivíduos.



Como para os dados sociodemográficos, após a caracterização da população

como um todo, esta foi dividida em dois subgrupos, um com perímetro abdominal (PA)

normal e outro com PA de risco. Estes dois subgrupos foram, também, caracterizados

do ponto de vista clínico e foram comparados quanto a essas características, utilizando o

teste t, para as variáveis contínuas, e o teste de diferença entre proporções para as

variáveis categóricas (ver quadro VII). Foram encontradas diferenças significativas

apenas nos doentes medicados com olanzapina (que são significativamente mais no

grupo com perímetro abdominal normal) e nos medicados com levomepromazina, que

são significativamente mais no grupo com perímetro abdominal (PA) de risco.



Quadro VII – Dados clínicos

População

toda

N=90

Perímetro

abdominal

(PA)

normal

N=13

PA de

risco

N=77

Teste

t;

p

Teste de

diferença

entre

propor-

ções; p

Subtipo

de

Esquizo-

frenia

paranóide 45,2% 30,8% 48,1% 0,14

desorganizada 2,2% 0% 2,6% 0.54

indiferenciada 2,2% 0% 2,6% 0.54

residual 50% 69,2% 46,8% 1

Duração da Esquizofrenia

(em anos)

M=28,04

SD=8,45

M=30

SD=8,84

M=27,67

SD=8,40

0,365

Duração da institucionali-

zação (em anos)

M=14,22

SD=8,23

M=13,08

SD=3,28

M=14,41

SD=8,81

0,592

Anos de medicação com

antipsicótico (AP)

M=25,83

SD=8,98

M=28

SD=9,09

M=25,44

SD=8,97

0,347

Meses de medicação com

o(s) actual(ais)

antipsicótico(s)

M=25,86

SD=21,6

M=23

SD=21,16

M=26,34

SD=21,8

0,609

M

E

D

I

C

A

Ç

Ã

O

Só AP clássicos 17,8% 7,7% 19,5% 0,27

Só AP atípicos 30% 38,5% 28,6% 0,47

Associação de AP

clássicos e atípicos

52,2% 53,8% 51,9% 0,89

Haloperidol 61,1% 46,2% 63,6% 0.23

Levomepromazina 21,1% 0% 24,7% 0.04

Ciamemazina 31,1% 38,5% 29,9% 0,48

Risperidona 40% 38,5% 40,3% 0.84

Olanzapina 21,1% 46,2% 16,9% 0.02

Clozapina 14,4% 0% 16,9% 0.09

Quetiapina 6,7% 7,7% 6,5% 0.84

Sulpiride 5,6% 7,7% 5,2% 0.7



Ziprasidona 1,1% 0% 1,3% 0.6

Olanzapina ou

Clozapina

35,6% 46,2% 33,8% 0,39

Antipsicótico dépôt 52,2% 46,2% 53,2% 0,64

Benzodiazepinas 74,4% 84,6% 72,7% 0.3



6.3 - Medidas antropométricas e analíticas

A população estudada apresenta um peso médio de 73,16 quilogramas (Kg)

(SD=11,75) – mínimo de 41,2 Kg e máximo de 105 Kg – e uma altura média de 169,67

centímetros (cm) (SD=7,16) – mínimo de 148 e máximo de 188 cm .

O índice de massa corporal (IMC) varia entre 16,9 e 33,2, com um valor médio

de 25,43 (SD=3,85); e o perímetro abdominal (PA) entre 82,6 e 118 cm (média de

99,67, SD=7,19).

Os valores tensionais sistólicos oscilam entre 96 e 175 milímetros de mercúrio

(mmHg) (média de 126,08, SD=15,58) e os diastólicos entre 36 e 103 mmHg (média de

79,5, SD=9,99).

Foram encontrados valores de glicemia em jejum entre 50 e 132 mg/dL (média

de 79,83, SD=16,39).

Quanto ao perfil lipídico, o colesterol total sérico variou entre 74 e 282 mg/dL

(M=175,78, SD=35,01), o colesterol LDL entre 32 e 199 (M=109,11, SD=29,09), o

colesterol HDL entre 28 e 80 (M=47,59, SD=11,54) e os triglicerídeos entre 28 e 378

mg/dL (M=133,36, SD=66,84).

Após a caracterização da população como um todo, esta foi dividida em dois

subgrupos, um com perímetro abdominal (PA) normal e outro com PA de risco. Estes

dois subgrupos foram caracterizados no que diz respeito às medidas físicas avaliadas, e

foram comparados quanto a estas, utilizando o teste t (ver quadro VIII).

Não se verificaram diferenças significativas quanto à altura, nem quanto aos

valores de tensão arterial, de glicemia em jejum, de colesterol total ou de colesterol

LDL.

Foram encontradas diferenças significativas relativamente a: peso (superior no

grupo com PA de risco); índice de massa corporal - IMC (superior no grupo com PA de

risco); colesterol HDL (superior no grupo com PA normal); triglicerídeos (superior no

grupo com PA de risco); e, obviamente, quanto ao perímetro abdominal, sendo este

superior no grupo com PA de risco.

Por último, foi calculado o coeficiente linear de correlação de Pearson para a

associação entre as duas medidas antropométricas índice de massa corporal (IMC) e



perímetro abdominal (PA), que demonstrou uma correlação de Pearson positiva e forte

– 0,804, com p=0,000.

Quadro VIII – Medidas antropométricas e analíticas

População toda

Mín-máx

M; SD

PA

normal

M

(SD)

PA de

risco

M

(SD)

Teste

t

p

Peso (Kg) 41,2-105

M=73,16; SD=11,75

58,58

(7,61)

75,63

(10,49)

0,000

Altura (cm) 148-188

M=169,67; SD=7,16

171,31

(7,6)

169,39

(7,1)

0,375

Índice de massa corporal

IMC

16,9-33,2

M=25,43, SD=3,85

19,89

(1,4)

26,36

(3,31)

0,000

Perímetro abdominal

PA (cm)

82,6-118

M=99,67; SD=7,19

89,02

(2,85)

101,47

(6,04)

0,000

Tensão arterial sistólica

(mmHg)

diastólica

96-175

M=126,08; SD=15,58

36-103

M=79,50; SD=9,99

120,92

(10,68)

77

(5,69)

126,95

(16,15)

79,92

(10,52

0,199

0.332

Glicemia em jejum

(mg/dL)

50-132

M=79,83 SD=16,39

73,38

(7,51)

80,92

(17,25)

0,126

Perfil

lipídico

(mg/dL)

Colesterol Total 74-282

M=175,78 SD=35,01

173

(24,77)

176,25

(36,56)

0,759

Colesterol LDL 32-199

M=109,11 SD=29,09

105

(20,6)

109,81

(30,35)

0,585

Colesterol HDL 28-80

M=47,59 SD=11,54

58,15

(12,24)

45,81

(10,49)

0,000

Triglicerídeos 28-378

M=133,36 SD=66,84

86,62

(29,72)

141,25

(68,23)

0,006



6.4 – Estilo de vida e factores de risco cardiovascular

A população estudada apresenta, na sua maioria (70%), uma alimentação dentro

do que a nutricionista do Centro Hospitalar Conde de Ferreira considera ser uma ―dieta

geral‖ – 2617 Kcal, 126 g de proteínas, 83 g de gorduras e 349 g de hidratos de carbono

(Manual de dietas do Centro Hospitalar Conde de Ferreira). Trinta por cento (30%) tem

prescrito um regime dietético com restrições em termos de gorduras, hidratos de

carbono e calorias. No entanto, quando questionados os próprios doentes sobre este

assunto, apenas 22,2% referem cuidados com a alimentação no que diz respeito a evitar

doces e gorduras (48,9% não evita) e 16,7% afirmam que não consomem regularmente

fruta e legumes.

Apesar de não ser permitido o consumo de álcool nas instalações do Centro

Hospitalar, 1,1% dos indivíduos refere ter hábitos alcoólicos.

A grande maioria (85,6%) apresenta um estilo de vida sedentário, isto é, nega

prática regular de exercício físico (entendendo-se como ―regular‖ uma prática de pelo

menos 2 vezes por semana).

Uma percentagem também muito elevada (82,2%) define-se como fumadora

diária – sendo que 21,1% fumam mais de 20 cigarros por dia, 44,4% entre 10 e 20, e

16,7% 10 ou menos cigarros por dia. Apenas 17,8% negam hábitos tabágicos.

Em 23,3% dos doentes, há relato de história familiar de doença cardiovascular –

sendo que tal não foi possível apurar em 32,2% dos casos.

Quanto a história familiar de factores de risco cardiovascular, esta é positiva em

32,2% dos indivíduos – 7,8% para obesidade ou excesso de peso, 3,3% para

dislipidemia, 15,6% para Diabetes mellitus (DM), 14,4% para hipertensão arterial

(HTA) –, não tendo sido possível apurar em 35,6% dos casos.



Em relação aos quatro factores de risco cardiovascular (FRCV) mais estudados

neste trabalho (excesso de gordura corporal, dislipidemia, hipertensão arterial e

Diabetes mellitus), a amostra foi dividida em subgrupos de acordo com a presença ou

não de cada um desses factores. Os indivíduos com 1 ou mais, foram considerados

como tendo factores de risco cardiovascular (80% da população).

(NIH 1998, 2000; Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood

cholesterol in adults, 2001).

→ Excesso de gordura corporal / Peso de risco: IMC entre 25 e 29,9 (Excesso de

peso), IMC ≥ 30 (Obesidade).

→ Hipertensão arterial: tensão arterial sistólica ≥ 135 mmHg e/ou diastólica ≥

85mmHg, ou medicação antihipertensora.

→ Diabetes mellitus: glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl ou medicação antidiabética;

(Estado pré-diabético – glicemia entre 100 e 125 mg/dL).

→ Dislipidemia: colesterol total ≥ 200 mg/dL ou colesterol LDL ≥ 160 mg/dl ou

colesterol HDL menor que 35 mg/dl, ou nível sérico de triglicerídeos ≥ 150 mg/dl, ou

medicação antidislipidémica.

Verificámos uma prevalência elevada de indivíduos com peso considerado de

risco (53,3%) – sendo que 40% apresentava excesso de peso, e 13,3% obesidade –, bem

como com dislipidemia (56,7%) e hipertensão arterial (44,4%), apesar de apenas 26,7%

e 8,9%, respectivamente, estarem medicados com fármacos para o efeito (isto é,

antidislipidémicos e antihipertensores). A percentagem de doentes com Diabetes

mellitus (DM) foi de 6,7%, estando 4,4% medicados com antidiabético. Foram

encontrados 7 doentes com estado pré-diabético (7,8%). Nenhum doente apresentava

obesidade mórbida.



Feita a caracterização da população como um todo, esta foi dividida em dois

subgrupos, um com perímetro abdominal (PA) normal (14,4%) e outro com PA de risco

(85,6%). Estes dois subgrupos foram caracterizados quanto ao estilo de vida e quanto à

existência dos factores de risco cardiovascular analisados; foram comparados quanto a

estas características utilizando o teste de diferença entre proporções (ver quadro IX).

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação a

algumas variáveis relacionadas com a alimentação (como a privação de doces e

gorduras ou o consumo regular de fruta e legumes), bem como em relação aos hábitos

alcoólicos, tabágicos, ao sedentarismo, à história familiar quer de doença cardiovascular

quer de factores de risco cardiovascular (FRCV) e à prevalência de obesidade, de

Diabetes mellitus (DM) e de doentes medicados com antihipertensor.

Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação a:

- Alimentação – dieta geral mais comum no subgrupo com perímetro abdominal (PA)

normal e dieta com restrições mais frequente naqueles com PA de risco;

- Peso de risco – mais frequente no subgrupo com PA de risco, à custa da maior

prevalência de excesso de peso, dado que em relação à obesidade as diferenças não são

significativas;

- Dislipidemia – mais frequente nos indivíduos com PA de risco, à custa de uma maior

percentagem de doentes com hipertrigliceridemia e medicados com antidislipidémico;

- Hipertensão arterial (HTA) – mais frequente nos doentes com PA de risco, sendo que

este subgrupo inclui número significativamente superior de indivíduos com valores

elevados quer de tensão arterial sistólica quer diastólica.



Quadro IX – Estilo de vida e factores de risco cardiovascular

População

toda

N=90

PA

normal

N=13

PA de

risco

N=77

Teste de

diferença

entre

proporções

p

Alimentação Dieta geral 70% 100% 64,9% 0,01

Dieta com restrições 30% 0% 35,1% 0,009

Privação de doces e

gorduras

22,2% 30,8% 20,8% 0,4

Consumo regular de

fruta e legumes

83,3% 69,2% 85,7% 0,134

Hábitos alcoólicos 1,1% 0% 1,3% 0,617

Sedentarismo 85,6% 69,2% 88,3% 0,07

Hábitos tabágicos

1-10 cigarros/dia

10-20 cigarros/dia

>20 cigarros/dia

82,2% 100% 79,2% 0,07

16,7% 30,8% 14,3% 0,134

44,4% 30,8% 46,8% 0,271

21,1% 38,5% 18,2% 0,1

História familiar de doença

cardivascular

Dados inexistentes

23,3% 38,5% 20,8% 0,1

32,2% 23,1% 33,8% 0,4

História familiar de factores de risco

cardiovascular

32,2%, 53,8% 28,6% 0,07

Peso de risco

Excesso de peso

Obesidade

53,3%

40%

13,3%

0%

0%

0%

62,3%

46,8%

15,6%

0,0001

0,0014

0,109

Dislipidemia

(mg/dL)

Dislipidemia 56,7% 23,1% 62,3% 0,009

Colest Total ≥200 22,2% 23,1% 22,1% 0,920

LDL ≥160 4,4% 0% 5,2% 0,368

HDL<ou=35 13,3% 0% 15.6% 0,110

Triglicerídeos ≥150 35,6% 0% 40,3% 0,004

Antidislipidémico 26,7% 0% 31,2% 0,02

Hipertensão

arterial - HTA

(mmHg)

HTA 44,4% 15,4% 49,4% 0,021

TA sistólica ≥135 31,1% 7,7% 35,1% 0,045

TA diastólica ≥85 31,1% 7,7% 35,1% 0,045

Antihipertensor 8,9% 0% 10,4% 0,194

Diabetes

mellitus - DM

(mg/dL)

DM 6,7% 0% 7,8% 0,3

Glicemia>126 3,3% 0% 3,9% 0,484

Antidiabético 4,4% 0% 5,2% 0,4

Pré-diabetes 7,8% 0% 9,1% 0,23



De modo mais sucinto, foi efectuada comparação entre subgrupos com índice de

massa corporal (IMC) distinto (usando dois pontos de corte: o 25 e o 30), quanto à

prevalência de factores de risco cardiovascular (FRCV).

Quando se usou o ponto de corte IMC 25, foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas em relação à prevalência de dislipidemia, hipertensão

arterial (HTA) e factores de risco cardiovascular (FRCV) em geral. Optando-se pelo

ponto de corte IMC 30, as diferenças só foram significativas para a prevalência de

dislipidemia e de FRCV em geral (ver quadro X).

Quadro X – Factores de risco cardiovascular e índice de massa corporal

IMC

<30

N=78

IMC

≥ 30

N=12

Teste de

diferença

entre

proporções

p

IMC

<25

N=42

IMC

≥ 25

N=48

Teste de

diferença

entre

proporções

p

Dislipidemia 52,6% 83,3% 0,0124 38,1% 72,9% 0,0007

Hipertensão arterial 41% 66,7% 0,0719 23,8% 62,5% 0,0002

Diabetes mellitus 6,4% 8,3% 0,7642 2,4% 10,4% 0,1096

Fcatores de risco

cardiovascular

76,9% 100% 0,0000 57,1% 100% 0,0000



6.5 – Escalas de avaliação de qualidade de vida,

psicopatologia, ansiedade, depressão e défice cognitivo

Qualidade de vida

Os dados obtidos no Questionário de Percepção do Estado de saúde Medical

Outcomes Study 36-Item Short Form (MOS SF-36) revelaram uma pontuação média de

70,95% para o componente físico e 59,6% para o componente mental. Os dados para

cada item avaliado, estão expostos no quadro XI, assim como os dados disponíveis em

termos da população geral portuguesa (Ferreira e Santana, 2003). Neste estudo, levado a

cabo em Portugal, foi avaliada a qualidade de vida numa amostra aleatória da população

activa (entre os 18 e os 64 anos) residente em Portugal Continental (n=2459), utilizando

a versão portuguesa do MOS SF-36 (Ferreira e Santana, 2003).

Quadro XI – Escala de avaliação de qualidade de vida

MOS SF 36 População estudada

M (SD) N=90

População geral portuguesa

M (SD) N=2459

Média de todos os itens 65,28 (14,84) 69,7 (0,143)

Componente físico 70,95 (16,97) Sem dados disponíveis

Funcionamento físico 76,08 (18,71) 94,9 (4,3)

Desempenho físico 63,85 (34,96) 95,1 (3,3)

Dor corporal 85,76 (24,65) 94,4 (3,6)

Saúde geral 58,1 (20,44) 71,9(20,3)

Componente mental 59,6 (17,53) Sem dados disponíveis

Vitalidade 47,78 (19,18) 98,9 (1,2)

Funcionamento social 59,24 (32,85) 95,5 (4,1)

Desempenho emocional 57,01 (32,55) 81,3(33)

Saúde mental 74,36 (15,22) 93 (3,8)



Utilizando o teste t para comparar os indivíduos com perímetro abdominal (PA)

normal e PA de risco, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas apenas

nos itens funcionamento físico (FF) e desempenho emocional (DE), sendo que o

primeiro (FF) é significativamente superior no subgrupo com PA normal, e o segundo

(DE) no subgrupo com PA de risco (ver quadro XII). Apesar de não ser significativo do

ponto de vista estatístico, o subgrupo com perímetro abdominal (PA) de risco

apresentou pontuações inferiores em cerca de 6,99 pontos no componente físico e em

13,63 pontos no desempenho físico.

Psicopatologia

Quando analisados os resultados da Positive and Negative Symptoms Scale

(PANSS), foi obtida uma pontuação total média de 66,08 (SD 18,78), sendo as

pontuações médias nas diferentes subescalas as seguintes: positiva - 14,28 (SD 6,20);

negativa - 20,69 (SD 8,93); geral - 31,13 (SD 8,16); depressão - 5,80 (SD 2,07); insight

- 4,42 (SD 1,46); e no item preocupação somática a pontuação média foi de 1,94 (SD

1,33).

Comparados os indivíduos com perímetro abdominal (PA) normal e PA de risco,

não se verificaram diferenças estatisticamente significativas em relação à pontuação

total da PANSS ou às pontuações nas subescalas – para esta comparação foi usado o

teste t (ver quadro XII).



Ansiedade, depressão e défice cognitivo

Os resultados da subescala de ansiedade da Hospital Anxiety and Depression

Scale (HADS) variaram entre 1 e 17, com média de 7,02 (SD=3,53), enquanto os da

subescala de depressão variaram entre 0 e 10, com média de 6,14 (SD=2,75).

Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre o subgrupo

com perímetro abdominal (PA) normal e de risco, após comparação de médias através

do teste t (ver quadro XII).

A população estudada pontuou, em média, 24,13 pontos no Mini Mental State

Examination (MMSE) (SD=4,32) – variando entre um mínimo de 17 e um máximo de

30. Do mesmo modo que para a HADS, também no caso dos resultados do MMSE não

se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre o subgrupo com perímetro

abdominal (PA) normal e de risco, após comparação de médias através do teste t (ver

quadro XII).



Quadro XII – Escalas de avaliação de qualidade de vida, psicopatologia,

ansiedade, depressão e défice cognitivo

População toda

Mín-máx; M (SD)

PA normal

M (SD)

PA de risco

M (SD)

Teste t

p

P

A

N

S

S

total 35-119; 66,08 (18,78) 69 (10,26) 64,58(19,87) 0,547

geral 18-58; 31,13 (8,16) 32,69(8,53) 30,87 (8,53) 0,460

positiva 7-36; 14,28 (6,20) 14,31 (5,12) 14,27 (6,39) 0,985

negativa 7-45; 20,69 (8,93) 22 (6,9) 20,47 (9,25) 0,570

depressão 4-13; 5,80 (2,07) 5,62 (1,90) 5,83 (2,11) 0,731

preocupação

somática

1-6; 1,94 (1,33) 1,62 (0,96) 2 (1,38) 0,337

insight 1-7; 4,42 (1,46) 5 (1,35) 4,32 (1,46) 0,124

M

O

S

SF

36

total 28,5-100;65,28 (14,8) 66,55(13,9) 65,05 (15,08) 0,739

comp. fisico 13-100; 70,95 (16.97) 76,9 (15,14) 69,91 (17.15) 0,172

comp. mental 22-100; 59,6 (17,53) 56,19 (18) 60,19 (17,51) 0,451

funcionamento

físico

5-100; 76,08 (18,71) 86,54 (5,16) 74,27 (19,62) 0,028

desempenho

físico

0-100; 63,85 (34,96) 75,46 (33,5) 61,83 (35,03) 0,196

dor corporal 12-100; 85,76 (24,65) 87,92(23,4) 85,39 (24,99) 0,734

saúde geral 5-100; 58,10 (20,44) 57,69 (17,9) 58,17 (20,96) 0,938

vitalidade 5-100; 47,78 (19,18) 51,92(18,9) 47,07 (19,26) 0,402

funcionamento

social

0-100; 59,24 (32,85) 59,69

(35,02)

59,16 (32,71) 0,957

desempenho

emocional

0-100; 57,01 (32,55) 37,15

(27,38)

60,95 (32,30) 0,016

saúde mental 28-100; 74,36 (15,22) 76 (13,47) 74,08(15,57) 0,677

HA

DS

ansiedade 1-17; 7,02 (3,53) 7,15 (4,16) 7 (3,45) 0,885

depressão 0-10; 6,14 (2,75) 6,15 (2,88) 6,14 (2,75) 0,989

MMSE 17-30; 24,13 (4,32) 23,62 (4,03) 24,22 (4,38) 0,643



6.6 – Relação entre medidas antropométricas e factores de

risco cardiovascular

Em primeiro lugar, foram efectuados testes correlacionais entre o índice de

massa corporal (IMC) e o perímetro abdominal (PA), e os valores séricos de glicemia

em jejum, de colesterol total, de colesterol LDL, de colesterol HDL, de triglicerídeos, os

valores tensionais sistólicos e diastólicos e o peso, para avaliar o sentido e a magnitude

da agregação entre estas variáveis (ver quadro XIII).

Foram encontradas correlações positivas estatisticamente significativas entre:

- Índice de massa corporal (IMC) e triglicerídeos;

- IMC e tensão arterial (TA) sistólica;

- IMC e glicemia em jejum;

- IMC e peso;

- Perímetro abdominal (PA) e triglicerídeos;

- PA e TA sistólica;

- PA e TA diastólica;

- PA e glicemia em jejum;

- PA e peso.

Verificaram-se correlações negativas estatisticamente significativas entre:

- Índice de massa corporal (IMC) e colesterol HDL;

- Perímetro abdominal (PA) e colesterol HDL.

Não foram encontradas correlações significativas entre qualquer uma das

medidas antropométricas e os valores séricos de colesterol total e de colesterol LDL.



Quadro XIII – Relação entre medidas antropométricas e factores de risco

cardiovascular

IMC PA

Correlação de Pearson p Correlação de Pearson p

Colesterol total 0,095 0,374 0,049 0,649

Colest LDL 0,15 0,157 0,126 0,236

Colest HDL -0,455 0,000 -0,277 0,008

Triglicerídeos 0,427 0,000 0,235 0,026

TA sistólica 0,302 0,004 0,306 0,003

TA diastólica 0,170 0,108 0,207 0,05

Glicemia 0,394 0,000 0,361 0,000

Peso 0,854 0,000 0,768 0,000

Posteriormente, e em razão do conjunto de variáveis dicotómicas recolhidas (por

exemplo, ter ou não ter dislipidemia), analisámos, através de uma tabela de frequências,

a associação entre o índice de massa corporal (IMC) de risco e os factores de risco

cardiovascular (FRCV) dislipidemia, Diabetes mellitus (DM) (e estado pré-diabético),

hipertensão arterial (HTA), peso de risco (e obesidade); e entre o perímetro abdominal

(PA) de risco e os mesmos FRCV. Usámos, como critério, os valores do qui quadrado

da distribuição (Pearson) e o índice de verosimilhança (Likelihood Ratio).

Verificou-se uma associação significativa entre um índice de massa corporal

(IMC) ≥ 25 e ter pelo menos um factor de risco cardiovascular (FRCV). A dislipidemia,

a hipertensão arterial (HTA), o peso de risco, a obesidade e a pré-diabetes foram os

factores associados a um IMC ≥ 25. Verificou-se associação entre um IMC ≥ 30 e ter

dislipidemia e pré-diabetes. No caso da Diabetes mellitus (DM), não se verificou

qualquer associação estatisticamente significativa (ver quadro XIV).



Quanto ao perímetro abdominal (PA) de risco, este foi associado

significativamente à existência de pelo menos um factor de risco cardiovascular

(FRCV), bem como a dislipidemia, hipertensão arterial (HTA) e peso de risco. Não se

verificou o mesmo para a obesidade nem para a Diabetes mellitus (DM) ou o estado

pré-diabético (ver quadro XIV).

Quadro XIV – Relação entre medidas antropométricas e factores de risco

cardiovascular

IMC ≥ 25 IMC ≥ 30 PA de risco

χ2;

grau de

liberdade

p

Likelihood

Ratio;

grau de

liberdade;

p

χ2;

grau de

liberdade;

p

Likelihood

Ratio;

grau de

liberdade;

p

χ2;

grau de

liberdade;

p

Likelihood

Ratio;

grau de

liberdade;

p

Dislipi-

demia

11,1; 1;

0,001

11,3; 1;

0,001

4; 1;

0,045

4,4; 1;

0,035

7; 1;

0,008

7; 1;

0,008

HTA 13,6; 1;

0,000

14; 1;

0,000

2,8; 1;

0,096

2,8; 1;

0,096

5,2; 1;

0,023

5,8; 1;

0,016

DM 2,3; 1;

0,127

2,6; 1;

0,110

0,1; 1,

0,804

0,1; 1;

0,804

1,1; 1;

0,298

1,9; 1;

0,163

Pré-

diabetes

6,6; 1;

0,01

9,3; 1; 0,01 5,7; 1;

0,017

4,1; 1;

0,042

1,3;1;

0,258

2,3;1;

0,131

Peso de

risco

Obesida-

de

52,5; 1;

0,000

67,2; 1;

0,000

12,1, 1;

0,001

16,7;1;

0,000

10,1;1;

0,000

14,7;1;

0,000

12,1; 1;

0,001

16,7; 1;

0,000

52,5; 1;

0,000

67,2; 1;

0,000

2,3;1;

0,126

4; 1;

0,044

FRCV 25,7; 1;

0,000

32,7; 1;

0,000

3,5; 1,

0,063

5,8;1;

0,016

16,4; 1;

0,000

13,3; 1;

0,000



6.7 – Relação entre medidas antropométricas e medicação

antipsicótica

Foi analisada a associação entre cada uma das medidas antropométricas (índice

de massa corporal e perímetro abdominal) e o tipo de medicação antipsicótica, usando a

mesma estratégia analítica dos dados que anteriormente referimos (ver subcapítulo 6.6).

As únicas associações significativas encontradas foram entre a levomepromazina

e o índice de massa corporal (IMC) ≥ 25, entre a ciamemazina e o IMC ≥ 30, entre a

levomepromazina e o perímetro abdominal (PA) de risco e entre a olanzapina e o PA de

risco. Em relação aos restantes antipsicóticos não foram encontradas associações

estatisticamente significativas (ver quadro XV).

Quadro XV – Relação entre medidas antropométricas e medicação antipsicótica

Medicação

antipsicó-

tica

(AP)

IMC ≥ 25 IMC ≥ 30 PA de risco

χ2;

grau de

liberdade

p

Likelihood

Ratio;

grau de

liberdade;

p

χ2;

grau de

liberdade

p

Likelihood

Ratio;

grau de

liberdade;

p

χ2;

grau de

liberdade

p

Likelihood

Ratio;

grau de

liberdade;

p

Só AP

clássicos

3,7; 1;

0,117

3,8; 1;

0,117

2,3; 1;

0,13

2; 1; 0,158 1; 1;

0,304

1,2, 1;

0,263

Só AP

atípicos

2,5; 1;

0,055

2,5; 1;

0,050

1,2; 1;

0,279

1,3; 1;

0,256

0,5; 1;

0,472

0,5; 1;

0,480

Clássicos

+ atípicos

0,001; 1;

0,978

0,001; 1;

0,978

0,03; 1;

0,869

0,03; 1,

0,869

0,02; 1;

0,899

0,02; 1;

0,899

AP

clássicos

2,5; 1;

0,117

2,5; 1;

0,117

1,2; 1;

0,279

1,3; 1;

0,256

0,5; 1;

0,472

0,5; 1;

0,48

Haloperi-

dol

2,5; 1;

0,112

2,5; 1;

0,112

0,2; 1;

0,672

0,2; 1;

0,669

1,4; 1;

0,232

1,4; 1;

0,237



Levome-

promazina

4; 1;

0,045

4,2; 1;

0,041

0,13; 1;

0,723

0,12; 1;

0,728

4; 1;

0,044

6,7; 1;

0,009

Ciamema-

zina

3,4; 1;

0,063

3,5, 1;

0,061

4,8; 1;

0,029

4,4; 1;

0,035

0,4; 1;

0,536

0,4; 1;

0,542

AP

atípicos

3,7; 1;

0,055

3,8; 1;

0,05

2,3; 1;

0,13

2; 1; 0,158 1; 1;

0,304

1,2; 1;

0,263

Risperido-

na

0,007; 1;

0,931

0,007; 1;

0,931

2; 1;

0,164

1,9; 1;

0,168

0,02; 1;

0,903

0,02; 1;

0,902

Olanzapi-

na

0,3; 1;

0,557

0,3; 1;

0,558

0,16; 1;

0,685

0,17; 1;

0,678

5,7; 1;

0,017

4,9; 1;

0,027

Clozapina 0,3; 1;

0,575

0,3; 1;

0,575

2,3; 1;

0,126

4; 1; 0,044 2,6; 1;

0,109

4,4; 1;

0,036

Quetiapina 0,03; 1;

0,865

0,03; 1;

0,866

1; 1; 0,32 1,8; 1;

0,182

0,03; 1;

0,873

0,02; 1;

0,875

Sulpiride 2,4; 1;

0,124

2,5; 1;

0,115

0,2; 1;

0,652

0,2; 1;

0,67

0,1; 1;

0,716

0,1; 1,

0,718

Ziprasido-

na

1,2; 1;

0,282

1,5; 1;

0,215

0,2; 1;

0,693

0,3; 1;

0,592

0,2; 1;

0,679

0,3; 1;

0,575

Olanzapi-

na ou

clozapina

0,8; 1;

0,362

0,8; 1;

0,362

2,2; 1;

0,142

2,4; 1;

0,122

0,7; 1,

0,388

0,7; 1;

0,395

Formula-

ção dépôt

1,5; 1;

0,215

1,5; 1;

0,214

0,2; 1;

0,649

0,2; 1;

0,648

0,2; 1;

0,636

0,2; 1;

0,636



6.8 – Relação entre factores de risco cardiovascular e

medicação antipsicótica

Analisámos, através de uma tabela de frequências, a associação entre cada um

dos factores de risco cardiovascular (FRCV) em estudo e o tipo de medicação

antipsicótica, usando como critério os valores do qui quadrado da distribuição

(Pearson) e o índice de verosimilhança (Likelihood Ratio) – ver quadro XVI.

Foram encontradas associações estatisticamente significativas entre:

- Ziprasidona e ausência de factores de risco cardiovascular (FRCV);

- Haloperidol e Diabetes mellitus (DM);

- Levomepromazina e DM;

- Levomepromazina e peso de risco;

- Ciamemazina e obesidade.

Em relação aos restantes antipsicóticos e factores de risco cardiovascular, não

foram encontradas associações estatisticamente significativas.



Quadro XVI – Relação entre factores de risco cardiovascular e medicação

antipsicótica – a) dislipidemia e hipertensão arterial

Medicação

antipsicótica

Dislipidemia Hipertensão arterial (HTA)

χ2;

grau de

liberdade

p

Likelihood

Ratio; grau de

liberdade;

p

χ2; grau de

liberdade; p

Likelihood

Ratio; grau

de liberdade;

p

Só AP clássicos 0,001; 1;0,97 0,001; 1; 0,970 2,6; 1; 0,109 2,6; 1; 0,109

Só AP atípicos 0,6; 1; 0,430 0,6; 1; 0,428 0,9; 1; 0,355 0,9; 1; 0,352

Associação de AP


0,5; 1; 0,487 0,5; 1, 0,486 0,14; 1; 0,706 0,14; 1; 0,706

Haloperidol 0,3; 1; 0,611 0,3; 1; 0,610 2,4; 1; 0,122 2,4; 1; 0,12

Levomepromazina 0,02; 1; 0,903 0,02; 1; 0,903 0,05; 1; 0,817 0,05; 1; 0,817

Ciamemazina 0,2; 1; 0,690 0,2; 1; 0,691 1,3; 1; 0,263 1,3; 1; 0,26

Risperidona 1; 1; 0,297 1; 1; 0,298 0,7; 1; 0,386 0,7; 1; 0,385

Olanzapina 0,02; 1; 0,903 0,02; 1; 0,901 1,6; 1; 0,204 1,7; 1; 0,198

Clozapina 0,15; 1; 0,702 0,15; 1, 0,7 0,5; 1; 0,461 0,5; 1; 0,462

Quetiapina 1,9; 1; 0,172 2; 1, 0,15 0,08; 1; 0,777 0,08; 1; 0,777

Sulpiride 0,6; 1; 0,439 0,6; 1; 0,441 0,5; 1; 0,471 0,5; 1; 0,473

Ziprasidona 1,3; 1; 0,25 1,7; 1; 0,194 0,8; 1; 0,368 1,2; 1; 0,276

Olanzapina

ou clozapina

0,15; 1; 0,7 0,15; 1; 0,7 0,3; 1; 0,588 0,3; 1; 0,587

Formulação dépôt 0,34; 1; 0,561 0,34; 1; 0,561 0,2; 1; 0,637 0,2; 1; 0,637




antipsicótica (cont.) – b) Diabetes mellitus, peso de risco e obesidade

Medicação

antipsicótica

(AP)

Diabetes mellitus (DM) Peso de risco/Obesidade

χ2; grau de

liberdade;

p

Likelihood

Ratio; grau de

liberdade; p

χ2; grau de

liberdade;

p

Likelihood

Ratio; grau de

liberdade; p

Só AP clássicos 0,005; 1;

0,941

0,006; 1;

0,941

3,7; 1; 0,055/

2,3; 1; 0,13

3,8; 1; 0,05/

2; 1; 0,158

Só AP atípicos 2,7; 1;

0,097

4,5; 1;

0,035

2,5; 1; 0,117/

1,2; 1; 0,279

2,5; 1; 0,117/

1,3; 1; 0,256

Associação de AP


2,5; 1;

0,114

2,7; 1;

0,098

0,00;1; 0,978/

0,03; 1; 0,869

0,00; 1; 0,978/

0,03; 1, 0,869

Haloperidol 4; 1;

,043

6,2; 1;

0,013

2,5; 1 ; 0,112/

0,2; 1; 0,672

2,5; 1; 0,112/

0,2; 1; 0,669

Levomepromazina 8; 1;

0,005

6,3; 1;

0,012

4; 1; 0,045/

0,1; 1; 0,723

4,2;1 ; 0,041/

0,1; 1; 0,722

Ciamemazina 1; 1;

0,301

1; 1;

0,318

3,4;1 ; 0,063/

4,8; 1; 0,029

3,5; 1; 0,061/

4,4; 1 ; 0,035

Risperidona 0,1; 1;

0,73

0,1; 1;

0,727

0,00;1; 0,931/

1,9; 1; 0,164

0,00; 1; 0,931/

1,9; 1; 0,168

Olanzapina 0,08; 1,

0,782

0,08; 1;

0,777

0,3; 1; 0,557/

0,2; 1; 0,685

0,3; 1; 0,558/

0,2; 1; 0,678

Clozapina 0,03; 1,

0,873

0,03; 1;

0,875

0,3; 1; 0,575/

2,3; 1; 0,126

0,3; 1; 0,575/

4; 1; 0,044

Quetiapina 1; 1;

0,309

0,8; 1;

0,38

0,03;1; 0,865/

1; 1 ; 0,32

0,03; 1; 0,866/

1,8; 1; 0,182

Sulpiride 0,4; 1;

0,539

0,7; 1;

0,399

2,4; 1; 0,124/

0,2; 1; 0,652

2,5; 1; 0,115/

0,2; 1; 0,67

Ziprasidona 0,07; 1;

0,788

0,1; 1;

0,709

1,2; 1; 0,282/

0,2; 1; 0,693

1,2; 1; 0,215/

0,3; 1; 0,592

Olanzapina ou 0,01; 1; 0,01; 1; 0,8; 1; 0,362/ 0,8; 1; 0,362/



clozapina 0,906 0,906 2,2; 1; 0,142 2,4; 1; 0,122

Formulação dépôt 2,5;1;

0,114

2,7; 1;

0,098

1,5; 1; 0,215/

0,2; 1; 0,649

1,5; 1; 0,214/

0,2; 1; 0,648


antipsicótica (cont.) – c) Factores de risco cardiovascular em geral

Medicação antipsicótica

(AP)

Factores de risco cardiovascular (FRCV)

χ2;

grau de liberdade;p

Likelihood Ratio;

grau de liberdade; p

Só AP clássicos 0,7; 1; 0,408 0,7; 1; 0,387

Só AP atípicos 0,1; 1; 0,73 0,1; 1; 0,732

Associação de AP clássicos e atípicos 0,1; 1; 0,752 0,1; 1; 0,751

Haloperidol 0,00; 1; 1 0,00; 1; 1

Levomepromazina 1,4; 1; 0,245 1,5; 1; 0,218

Ciamemazina 0,8; 1; 0,362 0,9; 1; 0,351

Risperidona 0,9; 1; 0,333 0,9; 1; 0,337

Olanzapina 0,6; 1; 0,438 0,6; 1; 0,45

Clozapina 1,4; 1; 0,23 1,7; 1; 0,189

Quetiapina 0,05; 1; 0,833 0,05; 1; 0,829

Sulpiride 0,00; 1; 1 0,00; 1; 1

Ziprasidona 4; 1; 0,044 3,3; 1; 0,071

Olanzapina ou clozapina 0,05; 1; 0,826 0,05; 1; 0,825

Formulação dépôt 0,1; 1; 0,752 0,1; 1; 0,751



6.9 – Relação entre medidas antropométricas e escala de

avaliação de qualidade de vida

De seguida, foram avaliadas as correlações entre as medidas antropométricas

índice de massa corporal (IMC) e perímetro abdominal (PA) e os resultados a nível de

qualidade de vida obtidos no Questionário de Percepção do Estado de saúde Medical

Outcomes Study 36-Item Short Form (MOS SF 36). Nesse sentido, foi utilizado o teste

de correlações de Pearson, dado tratarem-se de variáveis contínuas.

Foram encontradas correlações negativas significativas entre o perímetro

abdominal (PA) e os itens funcionamento físico e desempenho físico, e entre o índice de

massa corporal (IMC) e o item desempenho físico. Não foram encontradas correlações

estatisticamente significativas em relação aos restantes itens do MOS SF 36 (ver quadro

XVII).

Quadro XVII – Relação entre medidas antropométricas e escala de avaliação de

qualidade de vida

IMC PA

Correlação de

Pearson

p Correlação de

Pearson

p

Pontuação total -0,102 0,346 -0,035 0,744

Componente físico -0,208 0,052 -0,173 0,108

Componente mental 0,029 0,787 0,107 0,319

Funcionamento físico - 0,208 0,052 - 0,266 0,012

Desempenho físico - 0,242 0,023 - 0,243 0,023

Dor corporal - 0,024 0,825 0,18 0,866

Saúde geral - 0,058 0,591 0,064 0,556

Vitalidade - 0,157 0,145 - 0,063 0,559

Funcionamento social 0,067 0,534 0,136 0,205

Desempenho emocional 0,15 0,162 0,152 0,157

Saúde mental - 0,134 0,212 - 0,046 0,673



Utilizando o teste t para comparar os indivíduos com perímetro abdominal (PA)

normal e PA de risco, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas apenas

nos itens funcionamento físico (FF) e desempenho emocional (DE), sendo que o

primeiro (FF) é significativamente superior no grupo com PA normal e o segundo (DE)

no grupo com PA de risco (ver quadro XII, no subcapítulo 6.5).

Também dividimos a população em categorias, de acordo com o índice de massa

corporal (IMC), e comparámos as pontuações a nível da escala de avaliação de

qualidade de vida (MOS SF36), utilizando o teste t.

- IMC < 25 – peso normal.

- IMC ≥ 25 – peso de risco:

. IMC ≥ 25 e < 30 (excesso de peso),

. IMC ≥ 30 (obesidade).

Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas quanto aos itens

desempenho físico (inferior nos doentes com obesidade em relação àqueles com peso

normal) e vitalidade (inferior na categoria peso de risco em comparação com o peso

normal). Apesar de não ser significativo do ponto de vista estatístico, os doentes com

obesidade pontuaram em média menos 10,12 pontos no componente físico e menos 9,32

pontos no funcionamento físico.



Quadro XVIII – Categorias de peso segundo o índice de massa corporal (IMC) e

escala de avaliação de qualidade de vida

MOS SF 36 Peso

normal

M (SD)

Peso de risco

M (SD)

Teste t

Excesso de peso

M (SD)

Teste t

Obesidade

M (SD)

Teste t

Pontuação total 66,62

(15,83)

64,04 (13,93)

p=0,418

64,7 (13,86)

p=0,575

61,95(14,62)

p=0,381

Componente

físico

73,16

(18,66)

68,92 (15,2)

p=0,244

70,77 (14,91)

p=0,542

63,04 (15,26)

p=0,104

Componente

mental

60,08

(18,52)

59,16 (16,77)

p=0,806

58,62 (16,28)

p=717

60,86 (18,99)

p=0,902

Funcionamento

físico

77,5

(20,04)

74,78 (17,54)

p=0,499

76,86 (15,44)

p=0,877

68,18 (22,61)

p=0,187

Desempenho

físico

70,54

(34,77)

57,74 (34,38)

p=0,086

62,14 (33,53)

p=0,287

43,73 (34,83)

p=0,027

Dor corporal 85,88

(24,49)

85,65 (25,07)

p=0,966

85,49 (26,39)

p=0,946

86,18 (21,45)

p=0,971

Saúde geral 58,74

(22,72)

57,52 (18,35)

p=0,782

58,6 (18,35)

p=0,977

54,09 (18,79)

p=0,536

Vitalidade 52,02

(18,18)

43,91 (19,43)

p=0,047

44 (18,62)

p=0,06

43,64 (22,81)

p=0,202

Funcionamento

social

57,57

(34,88)

60,76 (31,2)

p=0,652

59,8 (31,29)

p=0,771

63,82 (32,21)

p=0,594

Desempenho

emocional

54,36

(32,69)

59,43 (32,6)

p=0,468

58,11 (33,59)

p=0,621

63,64 (30,34)

p=0,399

Saúde mental 76,38

(14,16)

72,52 (16,06)

p=0,237

72,57 (17,38)

p=0,293

72,36 (11,52)

p=0,390



Discussão



7 – Discussão

O desenvolvimento deste estudo teve como principais objectivos a determinação

de: prevalência de factores de risco cardiovascular; relação entre índices

antropométricos (índice de massa corporal e perímetro abdominal) e alguns desses

factores de risco; e relação entre índices antropométricos e qualidade de vida – numa

população de esquizofrénicos institucionalizados portugueses.

Antes de abordar os resultados relacionados com os objectivos propriamente

ditos, irei reflectir, de modo sucinto, sobre as características sociodemográficas e

clínicas da população estudada, e apontar semelhanças e diferenças em relação a outros

estudos realizados nesta área.

→ Em relação à caracterização sociodemográfica da amostra, esta é constituída

apenas por indivíduos do sexo masculino, com uma idade média de aproximadamente

51 anos, dos quais 81,1% são solteiros e 14,4% divorciados ou separados, o que vem de

encontro a estudos internacionais que apontam para 86,7% de esquizofrénicos solteiros

e 8,9% divorciados ou separados (Faulkner et al., 2006). A maioria apresenta

escolaridade baixa (média não chega a 6 anos) e nível reduzido de diferenciação laboral,

o que também está de acordo com a literatura (Lauriello et al., 2005).

→ Quanto à patologia esquizofrenia, os subtipos mais frequentes na nossa amostra

são a esquizofrenia residual (50%) e a esquizofrenia paranóide (45,2%). Dado que o

tempo de evolução da doença é em média de 28,04 anos e o de institucionalização de

14,22 anos, isto significa que estamos perante uma amostra de doentes com

Esquizofrenia sujeitos aos efeitos da institucionalização.

A média de anos de medicação antipsicótica é 25,83, valor que, contrastado com

o tempo de evolução da doença (média de 28,04 anos), poderá sugerir um atraso,

referido na literatura (Lappin et al., 2007), entre o início da doença e o início do

tratamento. O tempo medicado com os actuais antipsicóticos foi em média de 25,86



meses, o que poderá reflectir a relativa constância da medicação, nos doentes

institucionalizados.

A elevada percentagem de doentes medicados com antipsicóticos atípicos

(82,2%), muito embora possa sugerir a mudança de paradigma no tratamento

farmacológico da Esquizofrenia, o facto de a maioria dos doentes (52,2%) necessitar da

associação entre antipsicóticos clássicos e atípicos (ou mesma formulações dépôt) pode

traduzir a gravidade das ―esquizofrenias‖ que necessitam de institucionalização.

A amostra em estudo usa atípicos como monoterapia em 30% dos casos,

contrastando com 17,8% que usam como monoterapia antipsicóticos clássicos. O que

quer dizer que cerca de 82,2% toma antipsicóticos atípicos, seja isoladamente seja em

associação com antipsicóticos clássicos. Uma percentagem significativa de doentes

(35,6%) encontra-se medicada com olanzapina ou clozapina – os antipsicóticos mais

associados, na literatura, a efeitos nefastos a nível do peso e de outros factores de risco

cardiovascular (Allison et al., 1999; Wirshing et al., 2002; Meyer et al., 2007).

Quando analisados os resultados da escala que avalia a psicopatologia da

Esquizofrenia (Positive and Negative Symptoms Scale - PANSS), foi obtida uma

pontuação total média de 66,08 (SD 18,78), sendo que as pontuações médias nas

diferentes subescalas foram as seguintes: positiva - 14,28 (SD 6,20); negativa - 20,69

(SD 8,93); geral - 31,13 (SD 8,16); depressão - 5,80 (SD 2,07); insight - 4,42 (SD 1,46).

Não houve diferenças significativas, em termos de pontuação total e nas diferentes

subescalas, entre os doentes com perímetro abdominal normal e de risco.

A nossa população pontuou relativamente baixo quer na subescala de ansiedade

quer na de depressão da Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), com uma

média de 7,02 e 6,14 (respectivamente), o que é importante dado não constituir este

factor um factor parasita para as análises que se seguem. O facto de 74,4% dos doentes

estarem medicados com benzodiazepinas poderá, pelo menos parcialmente, justificar os

índices reduzidos de ansiedade expressos na HADS.



No Mini Mental State Examination (MMSE), a pontuação média foi de 24,13

pontos, que se situa 2 pontos acima do ponto de corte (na população portuguesa) para

défice cognitivo em indivíduos com entre 1 e 11 anos de escolaridade (Guerreiro et al.,

1994) – tendo em conta que quase metade dos doentes estudados tem escolaridade

inferior ou igual a 4 anos, e que a média não chega a seis anos de escolaridade. Temos,

no entanto, doentes com pontuações inferiores, mas que não são abrangidos pelo critério

de exclusão: inferior ou igual a 16. Isto leva-nos a supor que não haverá interferência,

em termos de défice cognitivo major, na capacidade para participar no estudo – por

exemplo, em termos de autoavaliação da qualidade de vida (Harvey et al., 1993, in

Marques-Teixeira 2005). É interessante verificar que a nossa pontuação média é

superior à encontrada por Gupta e col. em esquizofrénicos institucionalizados (20,2; SD

8,9), mas inferior à encontrada pelos mesmos autores em esquizofrénicos que vivem de

forma independente (26,7; SD 3,3), (Gupta et al., 2003).

Depois desta análise sumária sobre as caracterísiticas sócio-clínicas da nossa

amostra, passaremos a discutir os objectivos principais deste estudo.



→ O primeiro objectivo deste estudo consistia em confirmar a elevada

prevalência de factores de risco cardiovascular, frequentemente associada na

literatura à Esquizofrenia (ver subcapítulo 2.10), numa população de doentes

institucionalizados portugueses. A hipótese de partida foi: os esquizofrénicos

institucionalizados apresentam elevada prevalência de excesso de peso, obesidade e

outros factores de risco cardiovascular modificáveis, nomeadamente Diabetes mellitus,

dislipidemia, hipertensão arterial, tabagismo e sedentarismo.

Em termos antropométricos, a população estudada apresenta um índice de massa

corporal (IMC) médio de 25,43 e um perímetro abdominal (PA) médio de 99,67 cm,

que se enquadram dentro das categorias excesso de peso (IMC entre 25 e 30) e

perímetro abdominal de risco (PA ≥ 94 cm).

Obtivemos uma prevalência elevada de indivíduos com peso considerado de

risco (isto é IMC ≥ 25): 53,3% – sendo que 40% apresentavam excesso de peso (IMC

entre 25 e 30) e 13,3% apresentavam obesidade (IMC ≥ 30). Verificou-se também uma

elevada prevalência de doentes com perímetro abdominal de risco (PA ≥ 94 cm):

85.6%.

A prevalência de obesidade (IMC ≥ 30) (13,3%) não foi superior à referida na

maioria dos estudos para a população portuguesa em geral – 16,5% (16% em homens)

(4º Inquérito Nacional de Saúde, 2005-2006); 13,7% (Marques-Vidal e Matias Dias

2005); 13,8% (Carmo et al., 2006); e foi bastante inferior à encontrada em estudos

internacionais em esquizofrénicos: 41,1% (Faulkner et al., 2006), 63% (Kato et al.,

2005).

Quanto à prevalência de excesso de peso (IMC entre 25 e 30) (40%), esta não

foi significativamente diferente dos 38,6% (Carmo et al., 2006) e dos 44,8% (Marques-

Vidal e Matias Dias 2005) obtidos em estudos nacionais; mas foi bastante superior à

encontrada em estudos internacionais em esquizofrénicos: 27,8% (Faulkner et al.,

2006).



O índice de massa corporal (IMC) médio da nossa população (25,43) também

não é superior ao estimado para a população portuguesa em geral – 25,9 em 2005

(Marques-Vidal e Matias Dias, 2005). Estudos realizados nos Estados Unidos da

América, em esquizofrénicos, têm revelado valores superiores de IMC: 32,8 (sd 7,8)

(Strassnig et al., 2003); 30,33 (sd 4,55) (Kato et al., 2005).

O perímetro abdominal (PA) médio da nossa amostra (99,67 cm) é algo inferior

ao encontrado em estudos internacionais em esquizofrénicos – 104,26 (sd 13,34) (Kato

et al., 2005).

A prevalência de perímetro abdominal de risco (PA ≥ 94 cm) obtida na

população estudada (85,6%) foi, no entanto, muito superior à referida na população

portuguesa em geral – 45,6% (Carmo et al., 2006) – e superior à encontrada em estudos

americanos em esquizofrénicos – 65,6% (Faulkner et al., 2006), 68% (Kato et al.,

2005). Este dado, aparentemente paradoxal, reflecte provavelmente os diferentes pontos

de corte utilizados na Europa (PA de risco se PA ≥ 94 cm) e nos Estados Unidos da

América (PA de risco se PA ≥ 102 cm).

Portanto, a população de esquizofrénicos estudada não apresenta peso

corporal significativamente distinto do da restante população portuguesa. No

entanto, a distribuição da gordura corporal é significativamente diferente, com

maior adiposidade visceral – a prevalência de perímetro abdominal de risco é

quase o dobro nos doentes estudados.

Curiosamente, as médias dos valores tensionais (126,08 - 79,5 mmHg) e da

glicemia em jejum (79,83 mg/dL) encontram-se dentro da normalidade, assim como a

média dos valores séricos de lípidos – colesterol total 175,78 mg/dL, colesterol LDL

109,11 mg/dL, colesterol HDL 47,59 mg/dL, triglicerídeos 133,36 mg/dL.

Alguns destes valores coincidem com resultados de estudos internacionais em

esquizofrénicos – valores tensionais médios de 126,14 mmHg, de colesterol LDL

116,79 mg/dL, de colesterol HDL 41,6 mg/dL (Kato et al., 2005). No caso da glicemia

em jejum e dos triglicerídeos, os valores obtidos noutros estudos têm sido superiores –



valores médios de glicemia de 96,16 mg/dL e de triglicerídeos 203,05 mg/dL (Kato et

al., 2005).

Analisados os doentes individualmente, e separados os que apresentam valores

anormais ou medicação para as diferentes condições, obtivemos uma prevalência de

dislipidemia 56,7%, de hipertensão arterial (HTA) 44,4%, e de Diabetes mellitus

(DM) 6,7%.

Consideramos haver um importante subdiagnóstico deste tipo de situações

mórbidas, dado que apenas 26,7%, 8,9% e 4,4%, respectivamente, se encontram

medicados com antidislipidémico, antihipertensor e antidiabético.

Estes valores de prevalência são consideravelmente superiores aos valores

referidos na literatura para a população portuguesa – 12 % de dislipidemia (LIPGENE

2000) e 20% de hipertensão arterial (4º Inquérito Nacional de Saúde 2005-2006) –

excepto no caso da Diabetes mellitus, em que o valor encontrado é semelhante ao

estimado para o nosso país: 6,5% (4º Inquérito Nacional de Saúde 2005-2006).

Os valores de prevalência destas três condições (dislipidemia, hipertensão e

Diabetes mellitus), encontrados no nosso estudo, coincidem com resultados de trabalhos

internacionais em esquizofrénicos no que se refere à hipertensão (HTA) e à dislipidemia

– 45% e 58%, respectivamente –, mas são inferiores no que diz respeito à Diabetes

mellitus (DM) – 15% (Kato et al., 2005). Escassos estudos levados a cabo em doentes

institucionalizados apontam para uma menor frequência de efeitos metabólicos

adversos, comparativamente aos esquizofrénicos em ambulatório, hipoteticamente

devido a regimes dietéticos fixos (McKee et al., 2005).



Em consonância com o referido na literatura (Brown et al. 1999, Davidson et al.

2001, McCreadie e Scottish Schizophrenia lifestyle Group 2003, Goff et al. 2005), os

doentes estudados têm uma alimentação pouco cuidada – apenas 22,2% afirma evitar

doces e gorduras – e a grande maioria apresenta um estilo de vida sedentário

(85,6%) e hábitos tabágicos marcados (82,2%), o que de certo influencia os factores

de risco cardiovascular assinalados no parágrafo anterior.

Estes números são consideravelmente superiores aos obtidos nos inquéritos

nacionais de saúde realizados no nosso país – 72,6% de sedentarismo (65,5% nos

homens e 79,1% nas mulheres; 3ºInquérito Nacional de Saúde, 1998-1999) e 19,6% de

tabagismo (28,7% dos homens e 11,2% das mulheres; 4º Inquérito Nacional de Saúde

2005-2006). São também superiores aos obtidos em estudos internacionais em

esquizofrénicos (Brown et al., 1999, Davidson et al., 2001).

Uma reduzida percentagem de indivíduos refere hábitos alcoólicos (1,1%), Este

valor é muito inferior ao da população portuguesa (53%, sendo de 66% em homens,

segundo dados do 4º Inquérito Nacional de Saúde, 2005-2006) e estará seguramente

relacionado com a proibição do consumo de bebidas alcoólicas no recinto do Centro

Hospitalar Conde de Ferreira.

Encontrámos história familiar de doença cardiovascular em 23,3% dos

doentes e história familiar de factores de risco cardiovascular em 32,2%, o que vem

sugerir a importância, não só do estilo de vida mas também da genética, no risco

cardiovascular dos esquizofrénicos.

Em relação aos quatro factores de risco cardiovascular (FRCV) mais estudados

neste trabalho (excesso de gordura corporal – que inclui excesso de peso e obesidade –,

dislipidemia, hipertensão arterial e Diabetes mellitus), 80% dos indivíduos têm 1 ou

mais desses factores.



Em resumo, a população em estudo, apesar de não apresentar peso corporal

significativamente superior ao da população geral portuguesa, apresenta uma

distribuição mais abdominal da gordura (perímetro abdominal mais elevado), bem

como prevalência superior de dislipidemia, hipertensão arterial (HTA),

sedentarismo e hábitos tabágicos. Verifica-se ainda um subdiagnóstico de

condições mórbidas como a dislipidemia, a HTA e a Diabetes mellitus (DM).

Em comparação com estudos internacionais em esquizofrénicos, os doentes

estudados neste trabalho são menos gordos, têm menor perímetro abdominal, mas mais

hábitos tabágicos e sedentarismo. A prevalência de hipertensão arterial (HTA) e de

dislipidemia é semelhante, embora a de Diabetes mellitus seja muito inferior na nossa

população.



→ No âmbito do segundo objectivo desta investigação, pretendia-se verificar a

relação entre índices antropométricos, que avaliam gordura corporal total (índice de

massa corporal) e distribuição da adiposidade corporal (perímetro abdominal) e

determinados factores de risco cardiovascular (excesso de peso, obesidade, Diabetes

mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial) e investigar qual dos índices se

correlaciona mais fortemente com a existência dos referidos factores de risco, numa

população de doentes institucionalizados portugueses.

Foi colocada a hipótese destes índices antropométricos se relacionarem

fortemente com alguns dos referidos factores de risco cardiovascular, podendo servir

como métodos rápidos de screening para avaliação do risco cardiovascular. Sendo a

obesidade visceral o tipo de obesidade mais associada ao risco cardiovascular, o

perímetro abdominal (PA) poderia ser o índice que se relacionasse mais fortemente com

a existência de factores de risco cardiovascular (FRCV). Na revisão bibliográfica

efectuada sobre o tema (ver subcapítulo 2.10.7), verificou-se que escassos estudos

compararam as duas medidas antropométricas (índice de massa corporal e perímetro

abdominal), em termos de predictibilidade da existência de factores de risco

cardiovascular em esquizofrénicos. O pioneiro foi realizado em 62 doentes em

tratamento ambulatório (30 mulheres e 32 homens, com idade média de 41,98 anos),

nos Estados Unidos da América, e os resultados sugerem uma correlação mais forte

entre perímetro abdominal e factores de risco cardiovascular (Kato et al., 2005).

No nosso estudo, o coeficiente da correlação para a associação entre as duas

medidas antropométricas, índice de massa corporal (IMC) e perímetro abdominal (PA),

foi positivo e significativo (0,804; p=0,000), tal como se observou no estudo de Kato e

col. (2005). Isto sugere que o perímetro abdominal (PA) é um bom indicador quer da

adiposidade intra-abdominal quer da gordura corporal total.

Previamente à procura de associações entre o perímetro abdominal (PA) e os

factores de risco cardiovascular em estudo, foram comparados os subgrupos de

indivíduos com PA normal e de risco quanto a características que pudessem funcionar

como variáveis de confundimento.



Verificaram-se diferenças relevantes nos doentes medicados com:

levomepromazina ( mais representados no subgrupo com perímetro abdominal de risco

– 24,7%) e olanzapina (significativamente mais no grupo com perímetro abdominal

normal – 46,2%). Este dado parece-nos de importância capital, dadas as referências

deste atípico à sua especial influência no risco de aumento de peso e efeitos metabólicos

nefastos (Allison et al., 1999; Wirshing et al., 2002; Meyer et al., 2007). Merece um

estudo posterior, no sentido de se avaliar se este dado contraria os dados da literatura ou

se reflecte critérios de prescrição que tenham em conta o peso.

Curiosamente, o regime alimentar geral é mais comum no subgrupo com

perímetro abdominal (PA) normal e a dieta com restrições é mais frequente naqueles

com PA de risco, o que poderá reflectir a preocupação dos profissionais de saúde em

relação a pelo menos alguns dos indivíduos com excesso de adiposidade abdominal. No

entanto, essa consciência parece-nos ainda insuficiente, dado que 64,9% dos

esquizofrénicos com PA de risco não têm qualquer regime dietético adequado ao seu

excesso de gordura.

Os dois subgrupos (perímetro abdominal normal e de risco) não se distinguem

quanto à psicopatologia (ver resultados da Positive and Negative Symptoms Scale –

PANSS – subcapítulo 6.5) nem quanto a outras possíveis variáveis de confundimento

(idade, duração da institucionalização, subtipo de esquizofrenia, tempo de medicação

com antipsicóticos, medicação só com atípicos, só com clássicos ou com associação dos

dois – ver subcapítulos 6.1 e 6.2), o que nos permite ter mais segurança nos resultados

da comparação entre os dois subgrupos, em relação à existência dos factores de risco

cardiovascular em estudo. Também não foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas em relação a algumas variáveis relacionadas com a alimentação (restrição

de doces e gorduras ou consumo regular de fruta e legumes), bem como em relação aos

hábitos alcoólicos e tabágicos, ao sedentarismo e à história familiar quer de doença

cardiovascular quer de factores de risco cardiovascular – ver subcapítulo 6.4 –, o que

também nos permite uma comparação mais segura dos dois subgrupos.



Como seria de prever, o subgrupo com PA de risco apresentou perímetro

abdominal, peso e índice de massa corporal (IMC) significativamente superiores – IMC

médio de 26,36, que se enquadra já na categoria excesso de peso.

Mais de metade (62,3%) dos doentes com perímetro abdominal (PA) de risco

apresenta peso de risco (IMC ≥ 25, isto é, excesso de peso ou obesidade) – à custa da

maior prevalência de excesso de peso (IMC entre 25 e 30) neste grupo (46,8%), dado

que em relação à obesidade (IMC 30) as diferenças não são significativas.

É interessante verificar que uma importante percentagem de indivíduos

com peso considerado normal (37,7%) apresenta uma concentração excessiva de

gordura a nível abdominal (perímetro abdominal de risco), o que poderá

condicionar risco cardiovascular acrescido, não identificado se avaliarmos apenas

o índice de massa corporal (IMC).

Os doentes com perímetro abdominal (PA) de risco apresentaram valores séricos

de colesterol HDL inferiores e de triglicerídeos superiores, quando comparados com os

indivíduos com PA normal, pelo que a prevalência de dislipidemia foi superior

(62,3%), apesar da ausência de diferenças significativas em relação ao colesterol total e

ao colesterol LDL. Esta prevalência de dislipidemia é semelhante à encontrada por Kato

e col.– 67% naqueles com PA de risco e 30% naqueles com PA normal (Kato et al.,

2005).

Os indivíduos com perímetro abdominal (PA) de risco apresentaram também

uma prevalência superior de hipertensão arterial (49,4%), em relação àqueles com PA

normal – Kato e col. obtiveram resultados semelhantes: 55%% no subgrupo com PA de

risco e 25% no com PA normal (Kato et al., 2005).

No entanto, entre os dois subgrupos, não se verificaram diferenças significativas

quanto aos doentes medicados com antihipertensor, o que significa que muitos doentes

com perímetro abdominal (PA) de risco e hipertensão arterial (HTA) se encontram

subdiagnosticados.



Contrariamente ao que seria de esperar, a prevalência de Diabetes mellitus

(DM) não foi estatisticamente diferente nos doentes com ou sem perímetro abdominal

(PA) de risco, de modo distinto do que aconteceu no estudo de Kato e col. (2005) – 21%

no subgrupo com PA de risco e 0% naquele com PA normal. Este dado, pela sua

importância merece um estudo à parte para seu cabal esclarecimento.

Em resumo, na nossa amostra, o subgrupo com perímetro abdominal (PA) de

risco apresenta maior prevalência de três importantes factores de risco

cardiovascular: excesso de peso, dislipidemia e hipertensão arterial (HTA).

Quando dividimos a amostra, não segundo o perímetro abdominal (PA) mas

segundo o índice de massa corporal (IMC), obtivemos maior prevalência de

dislipidemia, hipertensão arterial e factores de risco cardiovascular em geral, nos

indivíduos com IMC ≥ 25. No entanto, se optarmos pelo ponto de corte 30 (o que

realmente separa a amostra em obesos e não obesos), as diferenças só são significativas

para a prevalência de dislipidemia e de factores de risco cardiovascular em geral, que

são superiores nos obesos. Isto é muito semelhante ao que encontraram Kato e col.

(2005), que usaram o ponto de corte 30, em termos de IMC.

Na realidade, em relação a qualquer dos factores de risco cardiovascular em

estudo, verifica-se uma maior prevalência nos subgrupos com perímetro

abdominal (PA) de risco e naqueles com índice de massa corporal (IMC) superior

(seja com ponto de corte 25, seja com 30), mas as diferenças só são significativas

para a dislipidemia e a hipertensão arterial (se usarmos o PA ou o IMC com ponto

de corte 25) e apenas para a dislipidemia, se usarmos o IMC com ponto de corte

30.



Calculámos, de seguida, a magnitude e a significância das correlações entre

medidas antropométricas e : peso, perfil lipídico, valores tensionais e glicemia em

jejum. Obtivemos valores positivos significativos entre:

- IMC (índice de massa corporal) e triglicerídeos, tensão arterial (TA)

sistólica, glicemia em jejum, peso;

- PA (perímetro abdominal) e triglicerídeos, TA sistólica, TA diastólica,

glicemia em jejum, peso.

Correlações negativas estatisticamente significativas foram encontradas entre

índice de massa corporal e colesterol HDL, e entre perímetro abdominal e colesterol

HDL. Estes dados são coincidentes com os de Kato e col. (2005).

Quanto à magnitude destas correlações, ela é superior para o índice de massa

corporal no caso do colesterol HDL, dos triglicerídeos, da glicemia em jejum e do peso

corporal; e apenas é superior para o perímetro abdominal nos valores tensionais

diastólico e sistólico. No entanto, dado que a correlação entre índice de massa corporal e

tensão arterial diastólica não é significativa, o perímetro abdominal (PA)

correlaciona-se com mais itens que o índice de massa corporal (IMC).

Quando se dividiu a amostra em categorias, de natureza dicotómica (por

exemplo, com ou sem dislipidemia), e se analisou a associação entre o número de

doentes numa dada categoria e um valor critério para o IMC e o PA, verificaram-se

associações significativas entre IMC ≥ 25 e ter pelo menos um factor de risco

cardiovascular – dislipidemia, hipertensão arterial, peso de risco ou obesidade –; entre

IMC ≥ 30 e ter dislipidemia; e entre PA de risco e ter pelo menos um factor de risco

cardiovascular – dislipidemia, hipertensão arterial ou peso de risco.

No caso da Diabetes mellitus (DM), não foi possível estabelecer associação

significativa nem com índice de massa corporal (IMC) de risco nem com perímetro

abdominal (PA) de risco, e no caso da obesidade tal só foi possível para o IMC de risco.



Contrariamente ao nosso, no estudo de Kato e col. (2005), o IMC ≥ 30 foi

significativamente associado a dislipidemia, enquanto o PA de risco (>102 cm) foi

associado a dislipidemia, hipertensão arterial e Diabetes mellitus.

Portanto, a presumível supremacia do perímetro abdominal (PA) em relação

ao índice de massa corporal (IMC), na predictibilidade da existência de factores de

risco cardiovascular, não foi confirmada na nossa população.

No entanto, a importância de ambos os índices antropométricos, no

screening de pelo menos três dos factores de risco cardiovascular estudados, parece

ser evidente – dislipidemia, hipertensão arterial e excesso de peso.



→ Dada a frequente associação, na literatura, entre a medicação antipsicótica e o

excesso de peso, obesidade e outros factores de risco cardiovascular (ver subcapítulo

2.11), optámos por verificar a relação entre medidas antropométricas e medicação

antipsicótica, bem como entre estes fármacos e os factores de risco cardiovascular

em estudo, na nossa população.

As únicas associações significativas encontradas foram entre: levomepromazina

e índice de massa corporal (IMC) ≥ 25; ciamemazina e IMC ≥ 30; levomepromazina e

perímetro abdominal (PA) de risco; olanzapina e PA de risco.

Estes dados são interessantes, dado que relacionam dois antipsicóticos clássicos

com o aumento de peso de modo geral (isto é, IMC elevado) e relacionam a olanzapina

e a levomepromazina com o aumento da distribuição abdominal da gordura (PA de

risco). Ora a olanzapina é um dos antipsicóticos mais associados, na literatura, a efeitos

metabólicos nefastos, que estariam por sua vez mais associados ao padrão visceral de

distribuição da gordura (ver subcapítulo 2.11). No entanto, a associação entre

olanzapina e PA de risco (encontrada na nossa população) não parece ser robusta, dado

que, apesar do número de doentes a fazer olanzapina e com PA de risco ser superior

àqueles com igual medicação e PA normal, existe uma maior percentagem de doentes

medicados com olanzapina no subgrupo com PA normal (referido acima na discussão).

Esta aparente incongruência poderá ser justificada pelo reduzido número de

esquizofrénicos que integram o subgrupo com PA normal.

No que diz respeito aos factores de risco cardiovascular (FRCV), foram

encontradas associações significativas entre: ziprasidona e ausência de FRCV;

haloperidol e Diabetes mellitus (DM); levomepromazina e DM; levomepromazina e

peso de risco; ciamemazina e obesidade.

Mais uma vez, verifica-se relação entre os mesmos antipsicóticos clássicos

(levomepromazina e ciamemazina) e peso corporal de risco (seja excesso de peso seja

obesidade) – isto vem de encontro a literatura prévia à introdução dos novos



antipsicóticos, que associava os antipsicóticos clássicos a aumento ponderal (Clark et

al., 1970).

Curiosamente, o único antipsicótico associado a Diabetes mellitus (DM) no

nosso estudo é o haloperidol, o que não vem de encontro à literatura (Koller et al., 2003;

DuMouchel et al., 2008), mas poderá ser justificado pelo reduzido número de doentes

com Diabetes mellitus existente na nossa população.

A relação entre medicação com ziprasidona e ausência de factores de risco

cardiovascular está em consonância com os dados bibliográficos que apontam este

antipsicótico de segunda geração como o menos associado a efeitos metabólicos

nefastos (Allison et al., 1999).



→ Por último, pretendia-se verificar a relação entre índices antropométricos

(índice de massa corporal e perímetro abdominal) e qualidade de vida percebida, nesta

mesma população específica. Foi colocada a hipótese de haver uma relação entre o

excesso de peso e/ou a obesidade (ou entre algum dos índices antropométricos) e a

qualidade de vida percebida.

Como alguns estudos apontam para o perímetro abdominal (PA) ser um melhor

marcador de risco cardiovascular que o índice de massa corporal (IMC) (Janssen et al.

2004), o PA poderá também ser um melhor indicador de qualidade de vida,

nomeadamente daquela relacionada com os aspectos físicos – dado constituir um

melhor reflexo de distúrbios metabólicos subjacentes e, consequentemente, do estado de

saúde em geral que irá influenciar a referida qualidade de vida (ver subcapítulos 2.8 e

3.3).

A nossa população apresentou índices de qualidade de vida inferiores aos

estimados para a população portuguesa em geral (ver subcapítulo 6.5). Resultados

semelhantes foram obtidos noutros estudos, em comparação com a população dos países

onde foram efectuados – quer usando o Questionário de Percepção do Estado de saúde

Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (MOS SF 36) (Strassnig et al., 2003) quer

usando outros instrumentos de avaliação da qualidade de vida (Lehman et al., 1982;

Sullivan et al., 1989). Em alguns estudos internacionais em esquizofrénicos, foram

obtidos índices de qualidade de vida inferiores aos da nossa amostra – componente

físico 45,1 (sd=10,1) e componente mental 43,1 (sd=10,5) (Faulkner et al., 2006).

No nosso estudo, foram encontradas correlações negativas significativas entre o

perímetro abdominal (PA) e os itens funcionamento físico e desempenho físico, e entre

o índice de massa corporal (IMC) e o item desempenho físico. Outros estudos têm

verificado correlações negativas significativas em relação a outros itens –

nomeadamente, desempenho emocional, vitalidade, saúde geral e componente físico

(Strassnig et al., 2003; Faulkner et al., 2006).

Assim como aconteceu no nosso estudo, o item saúde mental (e o componente

mental em geral) não tem sido correlacionado, na literatura, nem com o índice de massa

corporal nem com o perímetro abdominal (Strassnig et al., 2003; Faulkner et al., 2006).



Comparados os indivíduos com perímetro abdominal (PA) normal e de risco,

verificaram-se diferenças estatisticamente significativas apenas em dois itens, sendo que

os doentes com perímetro abdominal (PA) de risco apresentam um funcionamento

físico inferior e um desempenho emocional superior. Estes dois subgrupos não

apresentam diferenças significativas em relação a possíveis factores de confundimento

como sexo, idade, estado civil, escolaridade, sintomatologia depressiva ou ansiosa, ou

comprometimento cognitivo.

Outros estudos têm revelado (contrariamente ao nosso) um pior desempenho

emocional em doentes com mais adiposidade (Strassnig et al., 2003), o que sugere

algum stress psicossocial relacionado com o excesso de adiposidade (Kawachi, 1999).

Uma das possíveis explicações para isto não se verificar no nosso estudo, é o facto de os

doentes avaliados estarem institucionalizados e, portanto, menos sujeitos à avaliação da

sociedade em geral.

Comparadas as categorias de índice de massa corporal (IMC), foram encontradas

diferenças estatisticamente significativas quanto aos itens desempenho físico (inferior

nos doentes com obesidade em relação àqueles com peso normal) e vitalidade (inferior

na categoria peso de risco em comparação com o peso normal). Em outros estudos, os

doentes obesos têm apresentado índices de qualidade de vida significativamente

inferiores também noutros itens, como o componente físico em geral, funcionamento

físico, saúde geral e desempenho emocional (Strassnig et al., 2003). Tal como no nosso

trabalho, outros investigadores não têm encontrado diferenças entre categorias de IMC e

saúde mental (Strassnig et al., 2003).

Estes resultados corroboram apenas parcialmente os estudos realizados nesta

área. Strassnig e col. (2003) estudaram 143 psicóticos (dos quais 67 eram

esquizofrénicos) e encontraram correlações negativas consistentes entre índice de massa

corporal (IMC) e itens como funcionamento físico (FF), desempenho físico (DF),

desempenho emocional (DE), vitalidade (V) e saúde geral (SG); e, na comparação entre

categorias de IMC, os indivíduos com obesidade revelaram valores inferiores em termos

de FF, SG e DE. No entanto, neste estudo, apenas 53,8% eram homens, a idade média



era inferior à nossa (43,3A, SD 8,6), o IMC médio era superior (32,8, SD 7,8) e 30,1%

viviam de modo independente, inseridos na sociedade, estando 24,5% deles

empregados. Estas diferenças no tipo de população estudada poderão condicionar a

diferença de resultados.

Na nossa população, verifica-se que o excesso de adiposidade abdominal

(perímetro abdominal de risco) influencia fortemente a qualidade de vida no que

diz respeito ao funcionamento e desempenho físicos, enquanto o excesso de peso em

geral (índice de massa corporal) parece influenciar apenas o desempenho físico. A

saúde mental não parece ser influenciada pelo aumento do peso corporal ou do

perímetro abdominal (PA), assim como se verifica nos estudos de Strassnig (2003) e

Faulkner (2006). Parece, pois, que o excesso de gordura é sentido primariamente como

um problema físico.

Mantém-se a questão, já colocada por outros investigadores (Swallen et al. 2005;

Faulkner et al. 2006), sobre a razão desta falta de relação entre o excesso de adiposidade

e a qualidade de vida relacionada com a saúde mental – Faulkner e col. (2006)

hipotetizam mesmo que possa haver um efeito indirecto ainda não detectado nos

diferentes estudos.

Portanto, o perímetro abdominal (PA) parece ser um bom indicador não da

qualidade de vida em geral, mas daquela estritamente relacionada com estes dois

itens – funcionamento e desempenho físicos. Nesta amostra, verifica-se a sua

supremacia em relação ao índice de massa corproal (IMC), neste aspecto, tal como

acontece noutros estudos (Faulkner et al., 2006).



Será de prever que estratégias preventivas ou terapêuticas em relação ao excesso

de peso e à obesidade, neste tipo de população psiquiátrica, tenham consequências a

nível de melhoria da qualidade de vida nos itens especificados acima: desempenho e

funcionamento físicos.

O perímetro abdominal (PA) poderá, então, ser utilizado como medida do

impacto deste tipo de estratégias na qualidade de vida relacionada com o

funcionamento e o desempenho físicos, como sugeriu Faulkner e col. (2006).



Limitações

a) As inerentes a um estudo transversal: não é possível determinar causalidade;

serão necessários estudos retrospectivos nesta área, para poder determinar se as medidas

antropométricas índice de massa corporal (IMC) e perímetro abdominal (PA) serão

predictores de futura existência de factores de risco cardiovascular.

b) As derivadas do procedimento de amostragem por conveniência: não poderemos

extrapolar os resultados obtidos para os doentes esquizofrénicos portugueses de modo

geral, nem sequer para todos os institucionalizados com diagnóstico de Esquizofrenia,

no nosso país, porque a população sobre a qual incide o nosso estudo não foi submetida

a critérios randomizados de selecção – não se trata de uma amostra representativa. No

entanto, empiricamente, não haverá razões para pensar que estes doentes sejam

diferentes dos restantes esquizofrénicos institucionalizados no nosso país, embora esta

generalização não possa ser feita do ponto de vista estatístico.

c) As decorrentes do pequeno tamanho da amostra e da ausência de grupo controlo;

no entanto, foram obtidos dados da população portuguesa em geral, dos dois últimos

Inquéritos Nacionais de Saúde, e dentro da nossa população foram também comparados

os indivíduos com e sem perímetro abdominal (PA) de risco, de modo ao subgrupo com

PA normal poder funcionar como grupo controlo do subgrupo com PA de risco.

d) A recolha de informação, sobre história familiar de doença cardiovascular ou de

factores de risco cardiovascular, baseou-se na informação dos doentes e nos dados

constantes no processo clínico, pelo que numa percentagem importante não foi possível

obter aquela informação.



Conclusão



Conclusão

Tendo em conta a presente dissertação e o trabalho de investigação em que se

baseou, podemos concluir que, na população de esquizofrénicos institucionalizados

estudada pela mestranda:

- O peso corporal não é superior ao da população geral portuguesa, mas verifica-se uma

maior prevalência de perímetro abdominal de risco, o que traduz uma distribuição mais

abdominal da gordura, nestes doentes.

- Mais de 85% têm pelo menos um dos seguintes factores de risco cardiovascular

modificáveis: excesso de gordura corporal, Diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão

arterial, sedentarismo e hábitos tabágicos.

- A prevalência de dislipidemia, hipertensão arterial, sedentarismo e hábitos tabágicos é

superior à estimada para a população portuguesa.

- Condições mórbidas como dislipidemia, hipertensão arterial e Diabetes mellitus

encontram-se subdiagnosticadas.

- Os índices de qualidade de vida são inferiores aos estimados para a população

portuguesa em geral.

- Medidas antropométricas como o índice de massa corporal e o perímetro abdominal

são bons indicadores da existência de alguns factores de risco cardiovascular

(hipertensão arterial, dislipidemia e excesso de peso).

- O grupo com perímetro abdominal de risco apresenta maior prevalência de três

importantes factores de risco cardiovascular: excesso de peso, dislipidemia e

hipertensão arterial. Uma percentagem significativa de doentes com hipertensão arterial

não diagnosticada tem perímetro abdominal de risco.

- Uma importante percentagem de indivíduos com peso considerado normal, apresenta

uma concentração excessiva de gordura a nível abdominal, o que poderá condicionar

risco cardiovascular acrescido – não identificado, se avaliarmos apenas o índice de

massa corporal.



- O excesso de adiposidade abdominal influencia fortemente a qualidade de vida em

termos de funcionamento e desempenho físicos, enquanto o excesso de peso em geral

influencia apenas o desempenho físico. A saúde mental não é influenciada pelo aumento

ou distribuição da gordura. Deste modo, o perímetro abdominal é um bom indicador da

qualidade de vida estritamente relacionada com o funcionamento e desempenho físicos;

verifica-se a sua supremacia em relação ao índice de massa corporal, neste aspecto.

Não haverá razões para pensar que estes doentes sejam significativamente

diferentes dos restantes esquizofrénicos institucionalizados em Portugal – apesar de, em

termos estatísticos, não poder ser feita uma generalização dos resultados.

Estes achados levam-nos a salientar:

. A importância da saúde física do doente esquizofrénico, nomeadamente a nível dos

factores de risco cardiovascular, que apresentam prevalência superior à da população

em geral e são muitas vezes subdiagnosticados. Estes problemas podem causar uma

diminuição da esperança média de vida, bem como da qualidade de vida, agravando

deste modo o prognóstico. O tema assume ainda mais importância quando se trata,

como é o caso, de aspectos (excesso ponderal, hipertensão arterial, Diabetes mellitus,

dislipidemia, sedentarismo e hábitos tabágicos) facilmente identificáveis e modificáveis

através de intervenções específicas.

. A utilidade dos índices antropométricos índice de massa corporal e perímetro

abdominal, como forma rápida e simples de detectar pelo menos três dos factores de

risco cardiovascular – dislipidemia, hipertensão arterial e excesso de peso –,

possibilitando a prevenção primária das doenças cardiovasculares, nesta população.

. A supremacia do perímetro abdominal (em relação ao índice de massa corporal) como

indicador da qualidade de vida relacionada com o funcionamento e desempenho físicos,

e sua possível utilidade como medida do impacto de estratégias de redução do peso

corporal, na qualidade de vida associada aos itens referidos.

. O perímetro abdominal como uma medida antropométrica que deverá, no futuro,

ocupar um lugar crucial no acompanhamento do doente com Esquizofrenia, devendo ser

avaliado regularmente – dada a sua estreita relação com qualidade de vida, risco

cardiovascular e, consequentemente, prognóstico.



Resumo



Resumo

A Esquizofrenia é uma perturbação psiquiátrica de prognóstico ainda reservado,

cuja maior causa de mortalidade é a patologia do foro cardiovascular. A literatura

aponta para uma maior prevalência de alguns factores de risco cardiovascular em

doentes esquizofrénicos – um dos mecanismos explicativos para a elevada mortalidade

referida. O efeito da medicação antipsicótica é visto, pela maioria dos autores, como

aditivo, isto é, interage com vulnerabilidades inerentes à própria doença.

A importância da prevenção e detecção precoce do risco cardiovascular nestes

doentes é unânime e justifica-se, dado a maioria destas condições ser passível de

intervenção eficaz, com reflexos em termos de qualidade de vida e saúde física.

O papel crucial do excesso de adiposidade (principalmente a nível visceral) no

risco cardiovascular leva a que medidas antropométricas (como o índice de massa

corporal e o perímetro abdominal) sejam apontadas como métodos de screening para a

existência de factores de risco cardiovascular.

O presente trabalho procurou abordar estes aspectos, numa população de 90

esquizofrénicos do sexo masculino, institucionalizados no Centro Hospitalar Conde de

Ferreira. Nesse sentido, foram efectuadas avaliações antropométricas (peso, altura,

perímetro abdominal), analíticas (glicemia em jejum, perfil lipídico) e de tensão arterial;

foi recolhida informação sobre hábitos, estilo de vida e características

sociodemográficas e clínicas; e foram utilizadas escalas para avaliação de qualidade de

vida e psicopatologia.

Mais de 85% dos indivíduos estudados apresentou pelo menos um dos seguintes

factores de risco cardiovascular modificáveis: excesso de gordura corporal, Diabetes

mellitus, dislipidemia, hipertensão, sedentarismo, hábitos tabágicos – sendo a

prevalência dos quatro últimos consideravelmente superior à estimada para a população

portuguesa em geral. Verificou-se, também, uma distribuição mais abdominal da

gordura (85,6% com perímetro abdominal de risco).



As medidas antropométricas atrás referidas mostraram ser bons indicadores da

existência de alguns factores de risco cardiovascular, nomeadamente hipertensão

arterial, dislipidemia e excesso de peso – o perímetro abdominal foi também um bom

indicador da qualidade de vida estritamente relacionada com o funcionamento e

desempenho físicos, e verificou-se a sua supremacia em relação ao índice de massa

corporal, neste aspecto.

Estes achados vêm sublinhar a importância da saúde física do doente

esquizofrénico (em particular de condições muitas vezes subdiagnosticadas, e com

implicações graves, como os factores de risco cardiovascular) e a utilidade das medidas

antropométricas índice de massa corporal e perímetro abdominal como métodos de

screening, dada a sua estreita relação com a existência de alguns factores de risco

cardiovascular, com aspectos da qualidade de vida e, consequentemente, com o

prognóstico.



Abstract

Schizophrenia is a major psychiatric disorder, albeit with poor prognosis. The

increased mortality is mainly due to cardiovascular conditions. The literature refers to a

higher prevalence of some cardiovascular risk factors in schizophrenic patients than in

general population – one of the mechanisms leading to higher mortality related to

cardiovascular conditions. The role of antipsychotic drugs is referred by most authors as

a factor that interacts with vulnerabilities related to Schizophrenia itself.

Prevention and early detection of cardiovascular disorders are crucial, since most

of these risk factors are modifiable by medical intervention, which can lead to

significant gains in terms of quality of life and physical health.

The role of adiposity (mainly the visceral one) in cardiovascular risk is essencial.

Anthropometric measures (such as body mass index and waist circumference) can then

be used as screening methods for the detection of cardiovascular risk factors.

The present research investigates these issues, and was conducted in a

population of 90 schizophrenic male patients, institutionalized in ―Centro Hospitalar

Conde de Ferreira‖. Data concerning anthropometric measures (weight, height and waist

circumference), laboratorial tests results (fasting blood glucose and lipid profile), blood

pressure values, lifestyle, and sociodemografic and clinic characteristics were screened

and analyzed, as well as quality of life and psychopathology features (obtained with

standardized measuring instruments).

More than 85% of the patients studied had at least one of the following

modifiable cardiovascular risk factors: high body fat, diabetes, dyslipidemia,

hypertension, sedentary lifestyle, and smoking habits– the prevalence of the latter four

is significantly higher than in general portuguese population. Visceral distribution of

adiposity was also more frequent: 85.6% had increased waist circumference.

The anthropometric measures (body mass index and waist circumference) turned

out to be good indicators of some of the cardiovascular risk factors (hypertension,

dyslipidemia and high body fat) – the waist circumference was also correlated with



some items of quality of life (physical functioning and performance), and this

correlation was stronger than the one found for body mass index.

These results contribute to establish the importance of physical health issues in

schizophrenic patients (particularly conditions under diagnosed and with serious

implications, such as cardiovascular risk factors mentioned above); and the utility of

anthropometric measures as simple as body mass index and waist circumference as

screening methods, due to their association with some cardiovascular risk factors,

quality of life, and patients‘ prognosis.




- Allebeck P, 1989; ―Schizophrenia: a life shortening disease‖; Schizophr Bull, 15: 81-89.

- Allison D, Mentore J, Heo M, 1999; ―Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research

synthesis‖; American Journal of Psychiatry, 156: 1686-96.

- Allison DB, Casey DE, 2001; ―Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature‖; J Clin

Psychiatry 62 (suppl 7): 22-31.

- Allison DB, Mackell JA, McDonnell DD, 2003; ―The impact of weight gain on quality of life among

people with schizophrenia‖; Psychiatric Services 54: 565-567.

- Amdisen A, 1964; ―Drug-produced obesity: experiences with chlorpromazine, pherphenazine and

clopenthixol‖; Dan Med Bull. 11:182-189.

- American Diabetes Association, 2003; ―Implications of the diabetes control and complications trial‖;

Diabetes Care 26: S25-S27.

- American Diabetes Association, 2004; ―Screening for type 2 diabetes‖; Diabetes Care 27 (suppl): S11-

S1.;

- American Diabetes Association, 2005; ―Standards of medical care in diabetes‖; Diabetes Care 28

(suppl): S4-S36.

- American Diabetes Association (ADA), American Psychiatric Association (APA), American

Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the study of obesity, 2004;

―Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes‖; J. Clin Psychiatry,

65: 267-272.

- American Heart Association, 2005, 2006; ―Heart disease and stroke statistics: 2006 update‖; Circulation

January 11; www.circ.ahajournals.org/cgi.

- Andreasen NC, 1982; ―Negative Symptoms in Schizophrenia‖; Archives of General Psychiatry 39:784-

78.

- Andreasen NC, Olsen S, 1982; ―Negative v Positive Schizophrenia‖; Archives of General Psychiatry

39:789-794.

- Andreasen NC, Flaum M, Swayse Ii VW, Tyrrel G, Arnt S, 1990; ―Positive and Negative Symptoms

in Schizophrenia‖; Archives of General Psychiatry 47:615-621.

- Anfossi G, Trovati M, 1996; ―Role of catecholamines in platelet function: pathophysiological and

clinical significance‖; Eur J Clin Invest. 26(5): 353-370.

- Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, 1998; ―A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood

pressure‖; N Engl J Med 336: 1117-1124.

- Applebaum J, Shimon H, Sela BA, Belmaker RH, Levine J, 2004; ―Homocysteine levels in newly

admitted schizophrenic patients‖; J Psychiatr Res. 38(4):413-416.

- Araújo de Souza L , Silva Freire Coutinho L, 2006; ―Factores associados à qualidade de vida de

pacientes com esquizofrenia‖; Rev. Bras. Psiquiatr. Vol 28 nº1 São Paulo.

- Arranz B, Rosel P, Ramírez N, Dueñas R, Fernández P, Sanchez JM, Navarro MA, San L, 2004;

―Insulin resistance and increased leptin concentrations in noncompliant schizophrenia patients but not in

antipsychotic-naive first-episode schizophrenia patients‖; J Clin Psychiatry. 65(10): 1335-1342.

- Arroyo C, Hu FB, Ryan LM, Kawachi I, Colditz GA, Speizer FE, Manson J, 2004; ―Depressive

symptoms and risk of type 2 diabetes in women‖; Diabetes Care. 27(1):129-133.

- Aubert H, Frère C, Aillaud MF, Morange PE, Juhan-Vague I, Alessi MC, 2003; ―Weak and non-

independent association between plasma TAFI antigen levels and the insulin resistance syndrome‖; J

Thromb Haemost. 1(4):791-797.

- Awad AG, Voruganti LN, Heslegrave RJ, 1997; ―Measuring quality of life in patients with

schizophrenia‖; Pharmacoeconomics. 11(1): 32-47.

- Awad AG, Voruganti LN, 2004; ―Impact of atypical antipsychotics on quality of life in patients with

schizophrenia‖; CNS Drugs. 18(13):877-89.

- Aydin N, Yigit A, Inandi T, Kirpinar I, 2003; ―Attitudes of hospital staff toward mentally ill patients in

a teaching hospital‖; Int J Soc Psychiatry. 49(1):17-26.

- Babiker IE, 1986; ―Noncompliance in schizophrenia‖; Psychiatr Dev. 4(4):329-337.

- Bakx JC, van den Hoogen HJ, Deurenberg P, van Doremalen J, van den Bosch WJ, 2000; ―Changes in

serum total cholesterol levels over 18 years in a cohort of men and women: The Nijmegen Cohort Study‖;

Prev Med. 30(2):138-145.

- Ball MP, Coons VB, Buchanan RW, 2001; ―A program for treating olanzapine-related weight gain‖;

Psychiatr Serv. 52(7):967-9.

- Baptista T, 1999; ―Body weight gain induced by antipsychotic drugs: mechanisms and management‖;

Acta Psychiatr Scand. 100(1):3-16.

http://www.circ.ahajournals.org/cgi

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shimon%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sela%20BA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Belmaker%20RH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Levine%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Arroyo%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hu%20FB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ryan%20LM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kawachi%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Colditz%20GA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Speizer%20FE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Manson%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Aubert%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fr%C3%A8re%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Aillaud%20MF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Morange%20PE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Juhan-Vague%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Alessi%20MC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Awad%20AG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Voruganti%20LN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Aydin%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yigit%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Inandi%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kirpinar%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ball%20MP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Coons%20VB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Buchanan%20RW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



- Bär KJ, Letzsch A, Jochum T, Wagner G, Greiner W, Sauer H, 2005; ―Loss of efferent vagal activity in

acute schizophrenia‖; J Psychiatr Res. 2005 Sep;39(5):519-27.

- Barajaz Gutierrez MA, 1998; ―Quality of life in relation to healthy and obesity in a primary care center‖;

Revista Espaniola de Salud Publica May-Jun 72(3): 221-231.

- Barofsky I, Fontaine KR, Cheskin LJ, 1998; ―Pain in the obese: impact on health-related quality of

life‖; Ann Behav Med 19: 408-410.

- Basile VS, Masellis M, McIntyre RS, Meltzer HY, Lieberman JA, Kennedy JL, 2001; ―Genetic

dissection of atypical antipsychotic-induced weight gain: novel preliminary data on the pharmacogenetic

puzzle‖; J Clin Psychiatry. 62 Suppl 23:45-66.

- Basu R, Brar JS, Chengappa KN, John V, Parepally H, Gershon S, Schlicht P, Kupfer DJ, 2004; ―The

prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizoaffective disorder-bipolar subtype‖; Bipolar

Disord. 6(4):314-318.

- Bard JM, Charles MA, Juhan-Vague I, Vague P, André P, Safar M, Fruchart JC, Eschwege E; BIGPRO

Study Group, 2001; ―Accumulation of triglyceride-rich lipoprotein in subjects with abdominal obesity:

the biguanides and the prevention of the risk of obesity (BIGPRO) 1 study‖; Arterioscler Thromb Vasc

Biol. 2001 Mar;21(3):407-14.

- Bayés de Luna A, Coumel P, Leclercq JF, 1989; ―Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of

production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases‖; Am Heart J. 117(1):151-159.

- Bell M, Milstein R, Goulet JB, Lisaker P, Cichetti D, 1992; ―The Positive and Negative Syndrome

Scale and The Brief Psychiatry Rating Scale‖; The Journal of Nervous and Mental Disease 180:723-728.

- Benazzi F, 2002; ―Organic hypomania secondary to sibutramine-citalopram interaction‖; J Clin

Psychiatry. 63(2):165.

- Bengtsson-Tops A, Hansson L, 1999; ―Subjective quality of life in schizophrenic patients living in the

community – Relationship to clinical and social characteristics‖; Eur Psychiatry. 14(5):256-263.

- Bennet PH, Rewers MJ, nowler WC, 2002; ―Epidemiology of diabetes mellitus‖; in Ellenberg and

Rijkin‘s Diabetes Mellitus, edited by Porte D Jr, Sherwin RS, Baron A; New York, McGraw-Hill; 277-

300.

- Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gibson BS, 1981; ―The Sickness Impact Profile: development and

final revision of a health status measure‖; Med Care 19:787-804.

- Bermudes R, 2007; ―Cardiovascular Disease‖ in ―Managing metabolic abnormalities in the

psychiatrically ill – a clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American Psychiatric Publishing,

Inc.; 139-155.

- Bermudes R, Keck Jr P, McElroy S, 2007; ―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill

– a clinical guide for psychiatrists‖, prefácio; Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.

- Berner P, Gabriel E, Katsching H, Kieffer W, Koehler K, Lenz G, Simhandl Ch, 1983; ―Diagnostic

Criteria for Schizophrenic and Affective Psychoses‖; World Psychiatric Association 19-20.

- Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D, 2002; ―The validity of the Hospital Anxiety and

Depression Scale - an updated literature review‖; J Psychosom Res 52: 69-77.

- Björntorp P, Rosmond R, 2000; ―Obesity and cortisol‖; Nutrition. 2000 16(10):924-936.

- Bobes J, Garcia-Portilla MP, Bascaran MT, Saiz PA, Bousoño M., 2007; ―Quality of life in

schizophrenic patients‖; Dialogues Clin Neurosci. 9(2):215-226.

- Bonow RO, Smaha LA, Smith SC, 2002; ―The international burden of cardiovascular disease:

responding to the emerging global epidemic‖; Circulation 106: 1602-1605.

- Bosma H, Marmot MG, Hemingway H, Nicholson AC, Brunner E, Stansfeld SA., 1997; ―Low job

control and risk of coronary heart disease in Whitehall II (prospective cohort) study‖; BMJ.

314(7080):558-65.

- Bouchard C, Bray GA, Hubbard VS, 1990; ―Basic and clinical aspects of regional fat distribution; Am J

Clin Nutr. 52(5):946-950.

- Boyle JP, Honeycutt AA, Narayan KM, Hoerger TJ, Geiss LS, Chen H, Thompson TJ., 2001;

―Projection of diabetes burden through 2050: impact of changing demography and disease prevalence in

the U.S‖; Diabetes Care. 24(11):1936-1940.

- Bowling A, 1992; ―Assessing health needs and measuring patient satisfaction‖; Nurs Times.88(31):31-4.

- Brazier JE, Harper R, Jones NB, 1992; ―Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome

measure for primary care‖; BMJ 305: 160-164.

- Bray GA, Hollander P, Klein S, Kushner R, Levy B, Fitchet M, Perry BH, 2003; ―A 6-month

randomized, placebo-controlled, dose-ranging trial of topiramate for weight loss in obesity; Obes Res.

11(6):722-33.

- Bray GA, Bouchard C, 2004; ―Handbook of obesity: etiology and pathophisiology‖, 2nd

edition; New

York, Marcel Dekker.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22B%C3%A4r%20KJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Letzsch%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Jochum%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wagner%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Greiner%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sauer%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Basu%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Brar%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chengappa%20KN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22John%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Parepally%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gershon%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Schlicht%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kupfer%20DJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bard%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Charles%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Juhan-Vague%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Vague%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Andr%C3%A9%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Safar%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fruchart%20JC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Eschwege%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22BIGPRO%20Study%20Group%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bobes%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Garcia-Portilla%20MP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bascaran%20MT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Saiz%20PA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bouso%C3%B1o%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bouchard%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bray%20GA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hubbard%20VS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bray%20GA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hollander%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Klein%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kushner%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Levy%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fitchet%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Perry%20BH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



- Brown S, 1997; ―Excess mortality of Schizophrenia: a meta-analysis‖; Br J Psychiatry 171: 502-508.

- Brown S, Birtwistle J, Roe L, Thompson C, 1999; ―The unhealthy lifestyle of people with

schizophrenia‖; Psychol Med. 29(3):697-701.

- Brown RR, Estoup MW, 2005; ―Comparison of the metabolic effects observed in patients treated with

ziprasidone versus olanzapine‖; Int Clin Psychopharmacol. 20(2):105-112.

- Brown S, Inskip H, Barraclouch B, 2000; ―Causes of excess mortality of schizophrenia‖; Br J Psychiatry

177: 212-217.

- Browne J, Mcgee H M, O‗Boyle C. A, 1997; ―Conceptual Approaches to the Assessment of Quality of

Life‖; Psychology and Health 12: 737-751.

- Browenell K. D, Wadden T. A, 1992; ―Etiology and Treatment of Obesity: Understanding a serious,

prevalent and refractory disorder‖; Journal of Consulting and Clinical Psychology 6.;

- Buchanan RW, Carpenter WT, 2005; ―Concept of Schizophrenia‖, in ―Kaplan and Sadock‘s

Comprehensive textbook of Psychiatry, vol I‖; Lippincott Williams and Wilkins, eight edition; 1329 –

1344.

- Bushe C, Holt R, 2004; ―Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with

schizophrenia‖; Br J Psychiatry Suppl. 47:S67-71.

- Bustillo JR, Lauriello J, Parker K, Hammond R, Rowland L, Bogenschutz M, Keith S, 2003; ―Treatment

of weight gain with fluoxetine in olanzapine-treated schizophrenic outpatients‖;

Neuropsychopharmacology. 28(3):527-9.

- Butler GS, Vallis TM, Perey B, 1999; ―The Obesity Adjustment Survey: development of a scale to

assess psychological adjustment to morbid obesity‖; Int J Obes Relat Metab Disord 23:505-511.

- Calder SJ, Anderson GH, Harper WM, Jagger C, Gregg PJ, 1995; ―A subjective health indicator for

follow-up. A randomised trial after treatment of displace intracapsular hip fractures‖; J Bone Joint Surg

Br 77,494-496.

- Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodrigues C, Health CW, 1999; ―Body mass index and mortality in a

prospective cohort of US adults‖; N Engl J Med 341 (15): 1097-1105.

- Carmo I, Santos O, Camolas J, Vieira J, Carreira M, Medina L, Reis L, Galvão-Teles, 2006; ―A

Prevalence of obesity in Portugal‖; Obes Rev. August 7:233-237;

- Carroll BJ., 1982; ―Use of the dexamethasone suppression test in depression‖; J Clin Psychiatry. 43(11

Pt 2):44-50;

- Casey DE, Haupt DW, Newcomer JW, Henderson DC, Sernyak MJ, Davidson M, Lindenmayer JP,

Manoukian SV, Banerji MA, Lebovitz HE, Hennekens CH, 2004; ―Antipsychotic-induced weight gain

and metabolic abnormalities: implications for increased mortality in patients with schizophrenia‖; J Clin

Psychiatry. 65 Suppl 7:4-18; quiz 19-20;

- Casey DE, 2005;‖ Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric disorders‖;

Am J Med. 118 Suppl 2:15S-22S;

- CaseyD, Matchett JL, 2002; ―The effects of antipsychotic drugs in managing diabetes‖; Int J

Neuropsychopharmac 5 /suppl): 167;

- Cavazzoni P, Tanaka Y, Roychowdhury SM, Breier A, Allison DB., 2003; ―Nizatidine for prevention of

weight gain with olanzapine: a double-blind placebo-controlled trial‖; Eur

Neuropsychopharmacol.13(2):81-5;

- Centers for Disease Control and Prevention, 2003; citado por Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ,

Sorensen SW, Williamson DF (―Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States‖; JAMA. 2003

Oct 8;290(14):1884-90);

- Centorrino F, Baldessarini RJ, Kando JC, Frankenburg FR, Volpicelli SA, Flood JG, 1994; ―Clozapine

and metabolites: concentrations in serum and clinical findings during treatment of chronically psychotic

patients‖, J Clin Psychopharmacol. 14(2):119-25;

- Chaves AC, Shirakawa I, 1998; ―Escala das síndromes negativa e positiva - PANSS e seu uso no

Brasil‖; Rev. Psiq. Clin. 25 (6), edição internet ISSN 0101-6083;

- Choban PS, Onyejekwe, J, Burge, JC, Flancbaum, L, 1999; ―A health status assessment of the impact of

weight loss following Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity‖; J Am Coll Surg 188:491-

497;

- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ,

Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee

on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood

Pressure Education Program Coordinating Committee, 2003; ―The Seventh Report of the Joint National

Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7

report‖; JAMA. 289(19):2560-72;

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Brown%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Birtwistle%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Roe%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Thompson%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Brown%20RR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Estoup%20MW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bustillo%20JR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lauriello%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Parker%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hammond%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rowland%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bogenschutz%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Keith%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Casey%20DE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



- Church CO, Stevens DL, Fugate SE, 2005; ―Diabetic ketoacidosis associated with aripiprazole‖; Diabet

Med. 22(10):1440-3;

- Clark M, Dubowski K, Colmore J, 1970; ―The effect of chlorpromazine on serum cholesterol in chronic

schizophrenic patients‖; Clin Pharmacol Ther. 11(6):883-9;

- Clark ML, Huber WK, Sullivan J, Wood F, Costiloe JP, 1972; ―Evaluation of loxapine succinate in

chronic schizophrenia‖, Dis Nerv Syst. 33(12):783-91;

- Coodin S, 2001; ―Body mass index in persons with schizophrenia‖; Can J Psychiatry. 46(6):549-55;

- Colao A, Pivonello R, Spiezia S, Faggiano A, Ferone D, Filippella M, Marzullo P, Cerbone G, Siciliani

M, Lombardi G, 1999; ―Persistence of increased cardiovascular risk in patients with Cushing's disease

after five years of successful cure‖; J Clin Endocrinol Metab. 84(8):2664-72.

- Corcoran C, Walker E, Huot R, Mittal V, Tessner K, Kestler L, Malaspina D, 2003; ―The stress cascade

and schizophrenia: etiology and onset‖; Schizophr Bull. 29(4):671-92.

- Corrigan PW, Buican B, 1995; ―The construct validity of subjective quality of life for the severely

mentally ill‖; J Nerv Ment Dis. 183(5):281-285;

- Coryell W, Scheftner W, Keller M, Endicott J, Maser J, Klerman GL, 1993; ―The enduring psychosocial

consequences of mania and depression‖; Am J Psychiatry. 1993 May;150(5):720-7;

- Coryell W, Tsuang D, 1992; ―Hypothalamic-pituitary-adrenal axis hyperactivity and psychosis:

recovery during an 8-year follow-up‖; Am J Psychiatry. 149(8):1033-9.

- Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S, 1999; ―The relationship between glucose and incident

cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals

followed for 12.4 years‖; Diabetes Care. 22(2):233-40.

- Cowie CC, Harris MI, Eberhardt MS, 1995; ―Frequency and determinants of screening for diabetes in

the U.S.‖; Diabetes Care. 1994 Oct;17(10):1158-63.

- Critchley JA, Capewell S, 2003; ―Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients

with coronary heart disease: a systematic review‖; JAMA. 290(1):86-97.

- Crow TJ, 1980; ― Molecular Pathology of Schizophrenia: More de one Disease Process?‖; British

Medical Journal 280:66-69;

- Crow TJ, 1985; ―The Two-Syndrome Concept: Origins and Current Status‖; Schizophrenia Bulletin

11:471-485;

- Curkendall S, Mo J, Glasser D, 2004; ―Cardiovascular disease in patients with Schizophrenia in

Saskatchewan, Canada‖; J Clin Psychiatry 65: 715-720, 2004.

- Curtis BM, O'Keefe JH Jr, 2002; ―Understanding the Mediterranean diet. Could this be the new "gold

standard" for heart disease prevention?‖; Postgrad Med. 112(2):35-8, 41-5.

- Daban C, Vieta E, Mackin P, Young AH, 2005; ―Hypothalamic-pituitary-adrenal axis and bipolar

disorder‖; Psychiatr Clin North Am. 28(2):469-80.

- D‘Alessio D, 2007; ―Diabetes‖ in ―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill – a

clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.; 1-16;

- Davidson S, Judd F, Jolley D, Hocking B, Thompson S, Hyland B, 2001; ―Cardiovascular risk factors

for people with mental illness‖; Aust N Z J Psychiatry. 35(2):196-202.

- Daumit GL, Clark JM, Steinwachs DM, Graham CM, Lehman A, Ford DE, 2003; ―Prevalence and

correlates of obesity in a community sample of individuals with severe and persistent mental illness‖; J

Nerv Ment Dis.191(12):799-805.

- de Bruin, AF, Diederiks, JP, de Witte, LP, Stevens, FCJ, Philipsen, H. (1997) Assessing the

responsiveness of a functional status measure: the Sickness Impact Profile versus the SIP68 J Clin

Epidemiol 50,529-540.

- de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N, 1999; ―Mediterranean diet,

traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final

report of the Lyon Diet Heart Study‖; Circulation. 99(6):779-85.

- Deshauer D, Duffy A, Alda M, Grof E, Albuquerque J, Grof P, 2003; ―The cortisol awakening response

in bipolar illness: a pilot study‖; Can J Psychiatry. 48(7):462-6.

- Devlin MJ, Yanovski SZ, Wilson GT, 2000; ―Obesity: what mental health professionals need to know‖;

Am J Psychiatry. 157(6):854-66.

- Dickerson FB, Ringel NB, Parente F. Subjective quality of life in out-patients with schizophrenia:

clinical and utilization correlates. Acta Psychiatr Scand. 1998;98(2):124-7.

- Dinan TG, 2004; ―Stress and the genesis of diabetes mellitus in schizophrenia‖; Br J Psychiatry Suppl.

47:S72-5.

- Diwan A, Castine M, Pomerleau CS, Meador-Woodruff JH, Dalack GW, 1998; ―Differential prevalence

of cigarette smoking in patients with schizophrenic vs mood disorders‖; Schizophr Res. 33(1-2):113-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cowie%20CC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Harris%20MI%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Devlin%20MJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yanovski%20SZ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wilson%20GT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



- Dixon L, Weiden P, Delahanty J, Goldberg R, Postrado L, Lucksted A, Lehman A, 2000; ―Prevalence

and correlates of diabetes in national schizophrenia samples‖; Schizophr Bull. 26(4):903-12.

- Doll HA, Petersen SE, Stewart-Brown SL, 2000; ―Obesity and Physical and Emotional well-being:

associations between body mass index, cronic illness, and the physical and mental components of the SF-

36 questionnaire‖; Obesity Res. 8(2): 160-170;

- Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer

W, Gotto AM Jr, 1998; ― Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women

with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis

Prevention Study‖; JAMA.279(20):1615-22.

- Doyle M, Flanagan S, Browne S, Clarke M, Lydon D, Larkin C, O'Callaghan E, 1999; ―Subjective and

external assessments of quality of life in schizophrenia: relationship to insight‖; Acta Psychiatr Scand.

99(6):466-472;

- Druss BG, Rosenheck RA, 1998; ―Mental disorders and access to medical care in the United States‖;

Am J Psychiatry. 155(12):1775-7.

- Druss BG, Bradford DW, Rosenheck RA, Radford MJ, Krumholz HM, 2000; ―Mental disorders and use

of cardiovascular procedures after myocardial infarction‖; JAMA. 283(4):506-11.

- Druss BG, Rosenheck RA, Desai MM, Perlin JB, 2002; ―Quality of preventive medical care for patients

with mental disorders‖; Med Care. 40(2):129-36.

- DuMouchel W, Fram D, Yang X, Mahmoud RA, Grogg AL, Engelhart L, Ramaswamy K, 2008;

―Antipsychotics, glycemic disorders, and life-threatening diabetic events: a Bayesian data-mining

analysis of the FDA adverse event reporting system (1968-2004)‖; Ann Clin Psychiatry. 20(1):21-31;

- Duno R, Pousa E, Domenech C, Diez A, Ruiz A, Guillamat R, 2001; ―Subjective quality of life in

schizophrenic outpatients in a Catalan urban site‖; J Nerv Ment Dis. 189(10):685-690.

- Dynes JB, 1969; ―Mental health--cause of death in schizophrenia‖; Va Med Mon (1918) 96(6):3340.

- Eder U, Mangweth B, Ebenbichler C, Weiss E, Hofer A, Hummer M, Kemmler G, Lechleitner M,

Fleischhacker WW, 2001; ―Eder e t al 2001 cap6 Association of olanzapine-induced weight gain with an

increase in body fat‖; Am J Psychiatry. 158(10):1719-22

- Eliasson B, Hjalmarson A, Kruse E, Landfeldt B, Westin A, 2001; ―Effect of smoking reduction and

cessation on cardiovascular risk factors‖; Nicotine Tob Res. 3(3):249-55.

- Ellingrod VL, Miller D, Schultz SK, Wehring H, Arndt S, 2002; ―CYP2D6 polymorphisms and atypical

antipsychotic weight gain‖; Psychiatr Genet.12(1):55-8.

- Esposito K, Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, Giugliano F, Giugliano G, D'Armiento M, D'Andrea F,

Giugliano D, 2004; ―Effect of a mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of

vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial‖; JAMA. 292(12):1440-6.

- Eurotrials, com apoio da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose e Fundação Portuguesa de Cardiologia

- Rastreio Nacional 2003; acção de rastreios nacional inserida na campanha ―Colesterol, Cuidado com

Ele‖, no âmbito do Projecto Epidemiológico de Caracterização do Perfil Lipídico da População

Portuguesa; www.eurotrials.com/publicacoes/Bolpt22.pdf

- Evans S, Huxley P, Priebe S, 2000; ―A comparison of the quality of life of severely mentally ill people

in UK & German samples‖; Int J Soc Psychiatry. 46(1):47-56;

- Everson SA, Lynch JW, Chesney MA, Kaplan GA, Goldberg DE, Shade SB, Cohen RD, Salonen R,

Salonen JT, 1997; ―Interaction of workplace demands and cardiovascular reactivity in progression of

carotid atherosclerosis: population based study‖; BMJ. 314(7080):553-8.

- Expert Panel on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults,

1998; ―Executive summary of the clinical guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of

Overweight and Obesity in Adults‖; Arch Intern Med, 158: 1855-1867.

- Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001;

―Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program‖; JAMA 285:

2486-2497;

- Facchini FS, Hua N, Abbasi F, Reaven GM, 2001; ―Insulin resistance as a predictor of age-related

diseases‖; J Clin Endocrinol Metab.86(8):3574-8.

- Fadel J, Bubser M, Deutch AY, 2002; ―Differential activation of orexin neurons by antipsychotic drugs

associated with weight gain‖; J Neurosci. 22(15):6742-6.

- Fagiolini A, Frank E, Scott JA, Turkin S, Kupfer DJ, 2005; ―Metabolic syndrome in bipolar disorder:

findings from the Bipolar Disorder Center for Pennsylvanians‖; Bipolar Disord. 7(5):424-30.

-Fagot-Campagna A, Narayan KM, Imperatore G, 2001; ―Type 2 diabetes in children‖; BMJ.

322(7283):377-8.

- Farin HM, Abbasi F, Reaven GM, 2005; ―Body mass index and waist circumference correlate to the

same degree with insulin-mediated glucose uptake‖; Metabolism. 54(10):1323-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Downs%20JR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Clearfield%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Weis%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Whitney%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shapiro%20DR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Beere%20PA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Langendorfer%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Stein%20EA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kruyer%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gotto%20AM%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22DuMouchel%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fram%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yang%20X%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mahmoud%20RA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Grogg%20AL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Engelhart%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ramaswamy%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Eder%20U%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mangweth%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ebenbichler%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Weiss%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hofer%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hummer%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kemmler%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lechleitner%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fleischhacker%20WW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Eliasson%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hjalmarson%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kruse%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Landfeldt%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.eurotrials.com/publicacoes/Bolpt22.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Everson%20SA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lynch%20JW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chesney%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kaplan%20GA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Goldberg%20DE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shade%20SB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cohen%20RD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Salonen%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Salonen%20JT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



- Faulkner G, Cohn T, Remington G, Irving H, 2006; ―Body mass index, waist circumference and quality

of life in individuals with schizophrenia‖; Schizophr Res. 90(1-3):174-8.

- Faulkner G, Soundy AA, Lloyd K, 2003; ―Schizophrenia and weight management: a systematic review

of interventions to control weight‖; Acta Psychiatr Scand. 108(5):324-32.

- Fernández-Real JM, Ricart W, 2003; ―Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory

syndrome‖; Endocr Rev. 24(3):278-301.

- Ferreira PL, Santana P, 2003; ―Percepção de estado de saúde e de qualidade de vida da população

activa: contributo para a definição de normas portuguesas‖; Revista Portuguesa de Saúde Pública 21 (2):

15-30;

- Fiúza M (coordenadora do projecto), 2007; ―Estudo epidemiológico Valsim; Artigo de Saúde Pública;

nº60 de 2007/6;

- Fleck MPA, Leal OF, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, Pinzon V, 1999;

―Desenvolvimento da versão em português do instrumento de avaliação da qualidade de vida da OMS

(WHOQOL-100)‖; Rev Bras Psiquiatr. 21(1):19-28;

- Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL, 2002; ―Prevalence and trends in obesity among US

adults, 1999-2000‖; JAMA. 288(14):1723-7.

- Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH, 2005; ―Excess deaths associated with underweight,

overweight, and obesity‖; JAMA. 2005 Apr 20;293(15):1861-7.

- Floris M, Lejeune J, Deberdt W, 2001; ―Effect of amantadine on weight gain during olanzapine

treatment‖; Eur Neuropsychopharmacol. 11(2):181-2.

- Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). ""Mini-mental state". A practical method for grading the

cognitive state of patients for the clinician". Journal of psychiatric research 12 (3): 189–98.

- Fontaine, KR, Barofsky, I, Andersen, RE, et al (1999) Impact of weight loss on health-related quality of

life Qual Life Res 8,275-277

- Fontaine KR, Barofsky I, Bartlett SJ, Franckowiak SC, Andersen RE, 2004; ―Weight loss and health-

related quality of life: results at 1-year follow-up‖; Eat Behav. 5(1):85-8.

- Ford ES, Giles WH, Dietz WH, 2002; ―Prevalence of the metabolic syndrome among US adults:

findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey‖; JAMA. 287(3):356-9

- Ford ES, Giles WH, Mokdad AH, 2004; ―Increasing prevalence of the metabolic syndrome among u.s.

Adults‖; Diabetes Care. 27(10):2444-9.

- Friedman JM; 2003; ―A war on obesity, not the obese‖; Science. 299(5608):856-8.

- Friedman JM, 2004; ―Modern science versus the stigma of obesity‖; Nat Med. 10(6):563-9.

- Fucetola R, Seidman LJ, Kremen WS, Faraone SV, Goldstein JM, Tsuang MT, 2000; ―Age and

neuropsychologic function in schizophrenia: a decline in executive abilities beyond that observed in

healthy volunteers‖; Biol Psychiatry.;48(2):137-46.

- Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH, 1992; ―The pathogenesis of coronary artery disease

and the acute coronary syndromes‖; N Engl J Med. 23;326(4):242-50.

- Gaite L, Vazquez-Barquero JL, Borra C, Ballesteros J, Schene A, Welcher B, Thornicroft G, Becker T,

Ruggeri M, Herran A; EPSILON Study Group. Quality of life in patients with schizophrenia in five

European countries: the EPSILON study. Acta Psychiatr Scand. 2002;105(4):283-92.

- Gale SM, Castracane VD, Mantzoros CS, 2004; ―Energy homeostasis, obesity and eating disorders:

recent advances in endocrinology‖; J Nutr. 134(2):295-8.

- Gallagher EJ, Viscoli CM, Horwitz RI, 1993; ― The relationship of treatment adherence to the risk of

death after myocardial infarction in women‖; JAMA. 270(6):742-4.

- Ganguli R, Brar JS, Vemulapalli H, Jafar H, Ahuja R, Sharma S, Wirth RJ, 1998; ―Mini-Mental State

Examination (MMSE) performance of partially remitted community-dwelling patients with schizophrenia

―; Schizophr Res.;33(1-2):45-52

- Ganguli R, 1999; ―Weight gain associated with antipsychotic drugs‖; J Clin Psychiatry. 60 Suppl 21:20-

4.

- Garcia MJ, McNamara PM, Gordon T, Kannel WB, 1974; ―Morbidity and mortality in diabetics in the

Framingham population. Sixteen year follow-up study‖; Diabetes. 23(2):105-11

- Gerstein HC, Pais P, Pogue J, Yusuf S, 1999; ―Relationship of glucose and insulin levels to the risk of

myocardial infarction: a case-control study‖; Am Coll Cardiol. 33(3):612-9.

- Gill, TM, Feinstein, A. (1994) A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements JAMA

272,619-626

- Gillespie CF, Nemeroff CB, 2005; ―Hypercortisolemia and depression‖; Psychosom Med. 67 Suppl

1:S26-8.

- Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, Pyörälä K, Kjekshus J, Pedersen TR, Beere PA, Gotto AM,

Clearfield M; 4S Group and the AFCAPS/TexCAPS Research Group, 2004; ―The metabolic syndrome

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Friedman%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fucetola%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Seidman%20LJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kremen%20WS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Faraone%20SV%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Goldstein%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tsuang%20MT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Ganguli+R%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Brar+JS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Vemulapalli+H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Jafar+H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Ahuja+R%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Sharma+S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Wirth+RJ%22%5BAuthor%5D



and risk of major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air

Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS)‖; Am J

Cardiol.;93(2):136-41.

- Goff DC, Sullivan LM, McEvoy JP, Meyer JM, Nasrallah HA, Daumit GL, Lamberti S, D'Agostino RB,

Stroup TS, Davis S, Lieberman JA, 2005; ―A comparison of ten-year cardiac risk estimates in

schizophrenia patients from the CATIE study and matched controls‖; Schizophr Res. 80(1):45-53.

- Golden SH, Williams JE, Ford DE, Yeh HC, Paton Sanford C, Nieto FJ, Brancati FL; Atherosclerosis

Risk in Communities study, 2004; ―Depressive symptoms and the risk of type 2 diabetes: the

Atherosclerosis Risk in Communities study‖; Diabetes Care 27(2):429-35.

- Goodnick PJ, Jerry JM, 2002; ―Aripiprazole: profile on efficacy and safety‖; Expert Opin Pharmacother.

3(12):1773-81.

- Goodpaster BH, Krishnaswami S, Resnick H, Kelley DE, Haggerty C, Harris TB, Schwartz AV,

Kritchevsky S, Newman AB, 2003; ―Association between regional adipose tissue distribution and both

type 2 diabetes and impaired glucose tolerance in elderly men and women‖; Diabetes Care. 26(2):372-9.

- Gopalaswamy AK, Morgan R, 1985; ―Too many chronic mentally disabled patients are too fat‖; Acta

Psychiatr Scand. 72(3):254-8.

- Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR, 1977; ―High density lipoprotein as a

protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study‖; Am J Med. 62(5):707-14.

- Gothelf D, Falk B, Singer P, Kairi M, Phillip M, Zigel L, Poraz I, Frishman S, Constantini N, Zalsman

G, Weizman A, Apter A, 2002; ―Weight gain associated with increased food intake and low habitual

activity levels in male adolescent schizophrenic inpatients treated with olanzapine‖; Am J Psychiatry.

159(6):1055-7.

- Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg CD, 1998; ―Cholesterol reduction yields

clinical benefit: impact of statin trials‖; Circulation. 97(10):946-52.

- Graham KA, Perkins DO, Edwards LJ, Barrier RC Jr, Lieberman JA, Harp JB, 2005; ―Effect of

olanzapine on body composition and energy expenditure in adults with first-episode psychosis‖; Am J

Psychiatry. 162(1):118-23.

- Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith

SC Jr, Stone NJ; Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program, 2004;

―Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment

Panel III Guidelines‖; J Am Coll Cardiol. 2004 Aug 4;44(3):720-32.

- Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM,

Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F; American Heart Association; National Heart, Lung, and

Blood Institute, 2005; ―Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart

Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement‖; Circulation. 112(17):2735-

52.

- Guerreiro, M., Silva, A. & Botelho, M. (1994). Adaptação à população portuguesa da tradução do Mini

mental State Examination (MMSE). Revista Portuguesa de Neurologia, 1, 9-10.

- Gupta S, Steinmeyer C, Frank B, Lockwood K, Lentz B, Schultz K, 2003; ―Older patients with

schizophrenia: nature of dwelling status and symptom severity‖; Am J Psychiatry.160(2):383-4.

- Gupta S, Kulhara P, Verma SK, 1998; Quality of life in schizophrenia and dysthymia‖; Acta Psychiatr

Scand. 97(4):290-6.

- Gur RE, Petty RG, Turetsky BI, Gur RC. Schizophrenia throughout life: sex differences in severity and

profile of symptoms. Schizophr Res. 1996;21(1):1-12.

- Guyatt, GH, Feeny, DH, Patrick, DL (1993) Measuring health-related quality of life Ann Intern Med

118,622-629

- Häfner H, Maurer K, Trendler G, an der Heiden W, Schmidt M, Könnecke R, 2005; ―Schizophrenia and

depression: challenging the paradigm of two separate diseases--a controlled study of schizophrenia,

depression and healthy controls‖; Schizophr Res. 77(1):11-24.

- Hägg S, Söderberg S, Ahrén B, Olsson T, Mjörndal T, 2001; ―Leptin concentrations are increased in

subjects treated with clozapine or conventional antipsychotics‖; J Clin Psychiatry. 62(11):843-8.

- Han, TS, Tijhuis, MA, Lean, ME, Seidell, JC (1998); ―Quality of life in relation to overweight and body

fat distribution‖; Am J Public Health 88,1814-1820,

- Hanna IR, Wenger NK, 2005; ―Secondary prevention of coronary heart disease in elderly patients‖; Am

Fam Physician. 71(12):2289-96

- Hansson L, Middelboe T, Sorgaard KW, Bengtsson-Tops A, Bjarnason O, Merinder L, Nilsson L,

Sandlund M, Korkeila J, Vinding HR, 2002; ―Living situation, subjective quality of life and social

network among individuals with schizophrenia living in community settings‖; Acta Psychiatr

Scand.;106(5):343-50.



- Hargreaves MP, Palha AP; ―Contribuição para o estudo da função cortiço-suprarenal na Esquizofrenia‖;

separata de ―O médico‖, nº 830, 1967; págs 3-8.

- Harris MI, 1991; ―Epidemiological correlates of NIDDM in Hispanics, whites, and blacks in the U.S.

population‖; Diabetes Care. 14(7):639-48.

- Hartfield AW, Moore NA, Clifton PG, 2003; ―Effects of clozapine, olanzapine and haloperidol on the

microstructure of ingestive behaviour in the rat‖; Psychopharmacology (Berl). 167(2):115-22. Epub 2003

Mar 26.

- Haupt DW, Newcomer JW, 2001; ―Hyperglycemia and antipsychotic medications‖; J Clin Psychiatry.

62 Suppl 27:15-26;

- Hebebrand J, Sommerlad C, Geller F et al, 2001; ―The genetics of obesity: practical implications‖; Int J

Obes Relat Metab Disord 25 (supl): 10-18;

- Heck AM, Yanovski JA, Calis KA, 2000; ―Orlistat, a new lipase inhibitor for the management of

obesity‖; Pharmacotherapy. 20(3):270-9;

- Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM, 2004; ―Prevalence of

overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002‖; JAMA. 291(23):2847-

50.

- Heilbronn L, Smith SR, Ravussin E, 2004; ―Failure of fat cell proliferation, mitochondrial function and

fat oxidation results in ectopic fat storage, insulin resistance and type II diabetes mellitus‖; Int J Obes

Relat Metab Disord. 28 Suppl 4:S12-21.

- Heiskanen T, Niskanen L, Lyytikäinen R, Saarinen PI, Hintikka J, 2003; ―Metabolic syndrome in

patients with schizophrenia‖; J Clin Psychiatry. 64(5):575-9.

- Henderson DC, Copeland PM, Daley TB, Borba CP, Cather C, Nguyen DD, Louie PM, Evins AE,

Freudenreich O, Hayden D, Goff DC, 2005; ―A double-blind, placebo-controlled trial of sibutramine for

olanzapine-associated weight gain‖; Am J Psychiatry. 162(5):954-62.

- Hermanson B, Omenn GS, Kronmal RA, Gersh BJ, 1988; ―Beneficial six-year outcome of smoking

cessation in older men and women with coronary artery disease. Results from the CASS registry‖; N Engl

J Med. 319(21):1365-9.

- Herrmann C, 1997; ― International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale-a

review of validation data and clinical results‖; J Psychosom Res 42: 17-41.

- Heymsfield SB, Shen W, Wang Z, 2004; ―Evaluation of total and regional adiposity‖; in Handbook of

Obesity: etiology and pathophysiology, 2nd

edition; edited by Bray GA, Bouchard C; New York, Marcel

Dekker; 33-79.

- Hilger E, Quiner S, Ginzel I, Walter H, Saria L, Barnas C, 2002; ―The effect of orlistat on plasma levels

of psychotropic drugs in patients with long-term psychopharmacotherapy‖; J Clin Psychopharmacol.

22(1):68-70.

- Hofer A, Kemmler G, Eder U, Edlinger M, Hummer M, Fleischhacker WW, 2004; ―Quality of life in

schizophrenia: the impact of psychopathology, attitude toward medication, and side effects‖; J Clin

Psychiatry. 65(7):932-9.

- Holt RI, Peveler RC, Byrne CD, 2004; ―Schizophrenia, the metabolic syndrome and diabetes‖; Diabet

Med. 21(6):515-23.

- Homel P, Casey D, Allison DB, 2002; ―Changes in body mass index for individuals with and without

schizophrenia, 1987-1996‖; Schizophr Res. 55(3):277-84.

- Hong CJ, Lin CH, Yu YW, Chang SC, Wang SY, Tsai SJ, 2002; ―Genetic variant of the histamine-1

receptor (glu349asp) and body weight change during clozapine treatment‖; Psychiatr Genet. 12(3):169-

71.

- Horrobin DF, Bennett CN, 1999; ―Depression and bipolar disorder: relationships to impaired fatty acid

and phospholipid metabolism and to diabetes, cardiovascular disease, immunological abnormalities,

cancer, ageing and osteoporosis. Possible candidate genes‖; Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids.

60(4):217-34.

- Hsiao CC, Ree SC, Chiang YL, Yeh SS, Chen CK, 2004; ―Obesity in schizophrenic outpatients

receiving antipsychotics in Taiwan‖; Psychiatry Clin Neurosci. 58(4):403-9.

- Hudson JI, Lalonde JK, Berry JM, Pindyck LJ, Bulik CM, Crow SJ, McElroy SL, Laird NM, Tsuang

MT, Walsh BT, Rosenthal NR, Pope HG Jr, 2006; ―Binge-eating disorder as a distinct familial phenotype

in obese individuals‖, Arch Gen Psychiatry. 63(3):313-9.

- Hughes JR, Goldstein MG, Hurt RD, Shiffman S, 1999; ―Recent advances in the pharmacotherapy of

smoking‖; JAMA. 281(1):72-6.

- Hung CF, Wu CK, Lin PY, 2005; ―Diabetes mellitus in patients with schizophrenia in Taiwan‖; Prog

Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 29(4):523-7



- Hunt, SM, McKenna, SP, McEven, J, Williams, J, Papp, E. (1981) The Nottingham Health Profile:

subjective health status and medical consultations Soc Sci Med 15,221-229

- Huppert JD, Weiss KA, Lim R, Pratt S, Smith TE. Quality of life in schizophrenia: contributions of

anxiety and depression. Schizophr Res. 2001;51(2-3):171-80.

- Irvine J, Baker B, Smith J, Jandciu S, Paquette M, Cairns J, Connolly S, Roberts R, Gent M, Dorian P,

1999; ―Poor adherence to placebo or amiodarone therapy predicts mortality: results from the CAMIAT

study. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial‖; Psychosom Med. 61(4):566-75.

- Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, Tanabe N, Kikuchi S, Kondo T, Watanabe Y, Wada Y,

Ishibashi T, Suzuki H, Koizumi A, Inaba Y, Tamakoshi A, Ohno Y, 2002; ―Perceived mental stress and

mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: the Japan Collaborative Cohort

Study for Evaluation of Cancer Risk Sponsored by Monbusho (JACC Study)‖; Circulation.

106(10):1229-36.

- Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsén B, Lahti K, Nissén M, Taskinen MR, Groop L, 2001;

―Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome‖; Diabetes Care.

24(4):683-9.

- Istvan J, Zavela K, Weidner G, 1992; ―Body weight and psychological distress in NHANES I‖; Int J

Obes Relat Metab Disord. 16(12):999-1003.

- Jakovljević M, Mück-Seler D, Pivac N, Crncević Z, 1998; ―Platelet 5-HT and plasma cortisol

concentrations after dexamethasone suppression test in patients with different time course of

schizophrenia‖; Neuropsychobiology. 37(3):142-5.

- Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R, 2004; ―Waist circumference and not body mass index explains

obesity-related health risk‖; Am J Clin Nutr. 79(3):379-84.

- Jenkinson CM, Madeley RJ, Mitchell JR, Turner ID, 1993; ―The influence of psychosocial factors on

survival after myocardial infarction‖; Public Health. 107(5):305-17.

- Jensen MD, Haymond MW, Rizza RA, Cryer PE, Miles JM, 1989; ―Influence of body fat distribution

on free fatty acid metabolism in obesity‖; J Clin Invest. 83(4):1168-73.

- Jones P, 1997; ―The early origins of schizophrenia‖; Br Med Bull. 53(1):135-55.

- Johnston M, Pollard B, Hennessey P, 2000; ―Construct validation of the Hospital Anxiety and

Depression Scale with clinical populations‖; J Psychosom Res 48: 579-584.

- Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, Hennekens CH,

Spiegelman D, Willett WC, 1999; ―Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke‖;

JAMA. 282(13):1233-9.

- Kalantar-Zadeh, K, Kopple, JD, Block, G, Humphreys, MH (2001) Association among SF36 quality of

life measures and nutrition, hospitalization, and mortality in hemodialysis J Am Soc Nephrol 12,2797-

2806

- Karlsson J., Sjostrom L, Sullivan M, 1993; ―Swedish obese subjects (SOS) – na intervention study of

obesity. Baseline evaluation of health and psychosocial functioning in the first 1743 subjects examined‖;

International Journal of Obesity. 17: 503-512.

- Karow A, Naber D.Psychopharmacology (Berl). 2002 Jun;162(1):3-10. Epub 2002 Apr 20.Subjective

well-being and quality of life under atypical antipsychotic treatment.

- Kasanin J, 1926; ―The blood sugar curve in mental disease‖; Arch neurol Psychiatr 16: 414-419.

- Kato MM, Gonzalez-Blanco M, Sotelo J, 2003; ―Metabolic syndrome in Schizophrenia – a pilot study‖;

presented at 156 th Annual meeting of the American Psychiatry Association; San Francisco, California.

- Kato MM, Currier MB, Gomez CM, Hall L, Gonzalez-Blanco M., 2004; ―Prevalence of Metabolic

Syndrome in Hispanic and Non-Hispanic Patients With Schizophrenia‖; Prim Care Companion J Clin


- Kato MM, Currier MB, Villaverde O, Gonzalez-Blanco M, 2005; ―The relation between body fat

distribution and cardiovascular risk factors in patients with schizophrenia: a cross-sectional pilot study‖;

Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 7(3):115-8; quiz 119-20.

- Kathol RG, Jaeckle RS, Lopez JF, Meller WH, 1989; ―Consistent reduction of ACTH responses to

stimulation with CRH, vasopressin and hypoglycemia in patients with major depression‖; Br J Psychiatry.

155:468-78.

- Katschnig, H. (1997) How useful is the concept of quality of life in psychiatry? Katschnig, H Freeman,

H Sartorius, M eds. Quality of Life in Mental Disorders ,3-15 Wiley New York.

- Katschnig H. Schizophrenia and quality of life. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000;407:33-7.

- Kay SR, Opler LA, 1985; ―L-DOPA in the Treatment of Negative Schizophrenic Symptoms: A Single-

Subject Study Experimental Design‖; Journal of Nervous and Mental Disease 175:152-160.

- Kay SR, Fiszbein A, Opler LA, 1987; ―The Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenia‖;

Schizophr Bull. 13: 261-276.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Karow%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Naber%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract



- Kay SR, Opler LA, Lindenmayer JP, 1988; ―Reliability and Validity of the Positive and Negative

Syndrome Scale for Schizophrenia‖; Psychiatric Research 23: 99-110.

- Kay SR, Opler LA, Lindenmayer JP, 1989; ―The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS):

Rationale and Standartization‖; British Journal of Psychiatry 155(suppl7):59-65.

- Kay SR, 1990; ―Positive-Negative Assessment in Schizophrenia: Psychometric Issues and Scale

Comparison. Psychiatric Quarterly 61:163-168.

- Kawachi I, 1999; ―Physical and psychological consequences of weight gain‖; J Clin Psychiatry. 60

Suppl 21:5-9.

- Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM, West SA, Sax KW, Hawkins JM, Bourne ML, Haggard P,

1998; ―12-month outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization for a manic or

mixed episode‖; Am J Psychiatry. 155(5):646-52.

- Keck P, Buse J, Dagogo J, et al; ―Metabolic disease and severe mental illness‖, in ―Managing metabolic

concerns in patients with severe mental illness‖; Minneapolis, McGraw-Hill, 2003.

- Keck P, McElroy S, Kaneria R; ―Severe mental illness and Diabetes mellitus‖, in ―Managing metabolic

abnormalities in the psychiatrically ill – a clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American

Psychiatric Publishing, Inc.; 121-133, 2007.

- Kelly DL, Conley RR, Love RC, Horn DS, Ushchak CM, 1998; ―Weight gain in adolescents treated

with risperidone and conventional antipsychotics over six months‖; J Child Adolesc Psychopharmacol.

8(3): 151-9.

- Kemali D, Maj M, Iorio G, Marciano F, Nolfe G, Galderisi S, Salvati A, 1985; ―Relationship between

CSF noradrenaline levels, C-EEG indicators of activation and psychosis ratings in drug-free

schizophrenic patients‖; Acta Psychiatr Scand. 71(1):19-24.

- Kemali D, Maj M, Galderisi S, Grazia Ariano M, Starace F, 1990; ―Factors associated with increased

noradrenaline levels in schizophrenic patients‖; Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 14(1):49-

59.

- Kemner C, Willemsen-Swinkels SH, de Jonge M, Tuynman-Qua H, van Engeland H, 2002; ―Open-

label study of olanzapine in children with pervasive developmental disorder‖; J Clin Psychopharmacol.

22(5):455-60.

- Kendrick T, 1996; ―Cardiovascular and respiratory risk factors and symptoms among general practice

patients with long-term mental illness‖; Br J Psychiatry. 169(6):733-9.

- Koller EA, Cross JT, Doraiswamy PM, Schneider BS, 2003; ―Risperidone-associated diabetes mellitus:

a pharmacovigilance study‖; Pharmacotherapy. 23(6):735-44.

-Koller E, Schneider B, Bennett K, Dubitsky G, 2001; ―Clozapine-associated diabetes‖; Am J Med.

15;111(9):716-23.

- Koller EA, Doraiswamy PM, 2002; ―Olanzapine-associated diabetes mellitus‖; Pharmacotherapy.

22(7):841-52.

- Koller EA, Weber J, Doraiswamy PM, Schneider BS, 2004; ―A survey of reports of quetiapine-

associated hyperglycemia and diabetes mellitus‖; J Clin Psychiatry. 65(6):857-63.

- Kolotkin, RL, Head, S, Hamilton, M, Tse, CJ (1995) Assessing the impact of weight on quality of life

Obes Res 3,49-56.

- Kolotkin, RL, Meter, K, Williams, GR (2001) Quality of life and obesity Obes Rev Nov 2(4): 219-229.

- Kolotkin RL, Crosby RD, Corey-Lisle PK, Li H, Swanson JM, 2006; ―Performance of a weight-related

measure of Quality of Life in a psychiatric sample‖; Qual Life Res. 15(4):587-96.

- Kinder LS, Carnethon MR, Palaniappan LP, King AC, Fortmann SP, 2004; ―Depression and the

metabolic syndrome in young adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination

Survey‖; Psychosom Med. 66(3):316-22.

- Kinon BJ, Kaiser CJ, Ahmed S, Rotelli MD, Kollack-Walker S, 2005; ―Association between early and

rapid weight gain and change in weight over one year of olanzapine therapy in patients with

schizophrenia and related disorders‖; J Clin Psychopharmacol. 25(3):255-8.

- Kirkpatrick B, Tek C, 2005; ―Schizophrenia: Clinical features and psychopathology concepts‖, in in

―Kaplan and Sadock‘s Comprehensive textbook of Psychiatry, vol I‖; Lippincott Williams and Wilkins,

eight edition; 1416-36.

- Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, Pi-Sunyer X, Hong Y, Eckel RH; American Heart

Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, 2004; ―Clinical implications of

obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American

Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American

College of Cardiology Foundation‖; Circulation. 110(18):2952-67.

- Koenig W, 2001; ―Inflammation and coronary heart disease: an overview‖; Cardiol Rev. 9(1):31-5.



- Kohl HW 3rd

2001; ―Physical activity and cardiovascular disease: evidence for a dose response‖; Med

Sci Sports Exerc. 33(6 Suppl):S472-83.

- Kop WJ, Gottdiener JS, Tangen CM, Fried LP, McBurnie MA, Walston J, Newman A, Hirsch C, Tracy

RP, 2002; ―Inflammation and coagulation factors in persons > 65 years of age with symptoms of

depression but without evidence of myocardial ischemia‖; Am J Cardiol. 89(4):419-24.

- Kotwal R, King KH, 2005; ―Bipolar spectrum comorbidity in a weight management clinic‖; Bipolar

Disorder 7 (suppl): 69.

- Kroeze WK, Hufeisen SJ, Popadak BA, Renock SM, Steinberg S, Ernsberger P, Jayathilake K, Meltzer

HY, Roth BL, 2003; ―H1-histamine receptor affinity predicts short-term weight gain for typical and

atypical antipsychotic drugs‖; Neuropsychopharmacology. 28(3):519-26.

- Kuczmarski RJ, Carroll MD, Flegal KM, Troiano RP, 1994; ―Varying body mass index cutoff points to

describe overweight prevalence among U.S. adults: NHANES III (1988 to 1994)‖; Obes Res. 1997 Nov;

5(6):542-8.

- Kushner RF, Foster GD, 2000; ―Obesity and quality of life‖; Nutrition. 16(10):947-52.

- Kylin, 1923; citado por Nilsson S, 2001, ―Research contributions of Eskil Kylin ―Sven Med Tidskr.

5(1):15-28.

- Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT, 2002;

―The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men‖;

JAMA.;288(21):2709-16.

- Lane HY, Chang YC, Cheng YC, Liu GC, Lin XR, Chang WH, 2003; ―Effects of patient demographics,

risperidone dosage, and clinical outcome on body weight in acutely exacerbated schizophrenia‖; J Clin


- Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B, Pennert K, Rybo E, Sjöström L, 1984; ―Distribution of adipose

tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12 year follow up of participants in the population

study of women in Gothenburg, Sweden‖; Br Med J (Clin Res Ed). 289(6454):1257-61.

- Lappin JM, Morgan KD, Morgan C, Dazzan P, Reichenberg A, Zanelli JW, Fearon P, Jones PB, Lloyd

T, Tarrant J, Farrant A, Leff J, Murray RM, 2007; ―Duration of untreated psychosis and

neuropsychological function in first episode psychosis‖; Schizophr Res. 95(1-3):103-10.

- Larsson B, Svärdsudd K, Welin L, Wilhelmsen L, Björntorp P, Tibblin G, 1984; ―Abdominal adipose

tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants

in the study of men born in 1913‖; Br Med J (Clin Res Ed). 288(6428):1401-4.

- Larsson, U, Karlsson, J, Sullivan, M. (2002) Impact of overweight and obesity on health-related quality

of life—a Swedish population study Int J Obes Relat Metab Disord 26,417-424.

- Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH, 2000; Smoking and

mental illness: A population-based prevalence study‖; JAMA. 284(20):2606-10.

- Lauriello J, Bustillo JR, Keith SJ; ―Schizophrenia: scope of the problem‖, in ―Kaplan and Sadock‘s

Comprehensive textbook of Psychiatry, vol I‖; Lippincott Williams and Wilkins, eight edition, 2005; pág

1346, 1347.

- Lawrie SM, Parsons C, Patrick J, Masson S, Sussmann J, Cumming D, Lewin J, Pickup S, 1996; ―A

controlled trial of general practitioners' attitudes to patients with schizophrenia‖; Health Bull (Edinb).

54(3):201-3.

- Lawrie SM, Martin K, McNeill G, Drife J, Chrystie P, Reid A, Wu P, Nammary S, Ball J, 1998;

―General practitioners' attitudes to psychiatric and medical illness‖; Psychol Med. 28(6):1463-7.

- Lean MEJ, Seidell JC, 1999; ―Impairment of health and quality of life in people with large waist

circumference‖; Lancet 351,853-856.

- Lee ES, Kim YH, Beck SH, Lee S, Oh SW, 2005; ―Depressive mood and abdominal fat distribution in

overweight premenopausal women‖; Obes Res. 13(2):320-5.

- Lehman AF, Ward NC, Linn LS, 1982; ―Chronic mental patients: the quality of life issue‖; Am J

Psychiatry. 139(10):1271-6.

- Lemieux S, Prud'homme D, Bouchard C, Tremblay A, Després JP, 1996; ―A single threshold value of

waist girth identifies normal-weight and overweight subjects with excess visceral adipose tissue‖; Am J

Clin Nutr. 64(5):685-93.

- Leonard S, Adler LE, Benhammou K, Berger R, Breese CR, Drebing C, Gault J, Lee MJ, Logel J,

Olincy A, Ross RG, Stevens K, Sullivan B, Vianzon R, Virnich DE, Waldo M, Walton K, Freedman R.,

2001; ―Smoking and mental illness‖; Pharmacol Biochem Behav. 70(4):561-70.

- Leonard P, Halley A, Browne S, 2002; ―Prevalence of obesity, lipid and glucose abnormalities in

outpatients prescribed clozapine‖; Ir Med J. 95(4):119-20.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kushner%20RF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Foster%20GD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Nilsson%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lappin%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Morgan%20KD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Morgan%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dazzan%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Reichenberg%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Zanelli%20JW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fearon%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Jones%20PB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lloyd%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tarrant%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Farrant%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Leff%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Murray%20RM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



- Le Pen, C, Levy, E, Loos, F, Banzet, MN, Basdevant, A, 1998; "Specific" scale compared with

"generic" scale: a double measurement of the quality of life in a French community sample of obese

subjects‖; J Epidemiol Community Health 52,445-450.

- Levine GN, Keaney JF Jr, Vita JA, 1995; ―Cholesterol reduction in cardiovascular disease. Clinical

benefits and possible mechanisms‖; N Engl J Med. 332(8):512-21.

- Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RS, Davis SM,

Davis CE, Lebowitz BD, Severe J, Hsiao JK; Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness

(CATIE) Investigators, 2005; ―Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic

schizophrenia‖; N Engl J Med. 353(12):1209-23.

- Liese AD, Hense HW, Brenner H, Löwel H, Keil U, 2000; ―Assessing the impact of classical risk

factors on myocardial infarction by rate advancement periods‖; Am J Epidemiol. 152(9):884-8.

- LIPGENE 2000 (―Diet, genomics and the metabolic syndrome: an integrated nutrition, agro-food, social

and economic analysis‖); citado por Buttriss J, Nugent A, ―LIPGENE: an integrated approach to tackling

the metabolic syndrome‖, Proc Nutr Soc. 2005; 64(3):345-7.

- Littrell K, Perry R, Hilligoss N, 2003; ―Insulin resistance and syndrome X among schizophrenic

patients‖, presented at the 156th

annual meeting of the American Psychiatric Association.

- Llerena A, Cáceres MC, Peñas-LLedó EM, 2002; ―Schizophrenia stigma among medical and nursing

undergraduates‖; Eur Psychiatry. 17(5):298-9.

- Lopes Ferreira P. 2007; site da sociedade portuguesa de Diabetologia: www.spd.pt.

- Lorenzen T, Pociot F, Hougaard P, Nerup J, 1994; ―Long-term risk of IDDM in first-degree relatives of

patients with IDDM‖; Diabetologia. 37(3):321-7.

- Lukkarinen H, Hentinen M, 1998; ―Assessment of quality of life with the Nottingham Health Profile

among women with coronary artery disease‖; Heart Lung 27,189-199.

- Magliano DJ, Liew D, Ashton EL, Sundararajan V, McNeil JJ, 2003; ―Novel biomedical risk markers

for cardiovascular disease‖; J Cardiovasc Risk. 10(1):41-55.

- Manson JE, Skerrett PJ, Greenland P, VanItallie TB, 2004; ―The escalating pandemics of obesity and

sedentary lifestyle. A call to action for clinicians‖; Arch Intern Med. 164(3):249-58.

- Mantel-Teeuwisse AK, Kloosterman JM, Maitland-van der Zee AH, Klungel OH, Porsius AJ, de Boer

A, 2001; ―Drug-Induced lipid changes: a review of the unintended effects of some commonly used drugs

on serum lipid levels‖; Drug Saf. 24(6):443-56.

- Mårin P, Kvist H, Lindstedt G, Sjöström L, Björntorp P, 1993; ―Low concentrations of insulin-like

growth factor-I in abdominal obesity‖; Int J Obes Relat Metab Disord. 17(2):83-9.

-Marques da Silva P, 2006; ―Diabetes, risco vascular e colesterol‖; no site

www.jasfarma.pt/artigo.php?publicacao=ms&numero=90&artigo=3.

- Marques-Teixeira J, 2005; ―Manual de avaliação da disfunção cognitiva na Esquizofrenia‖; Vale e vale

editores, 1ª edição; págs 47, 48, 66 e 67.

- Marques-Vidal P, Matias Dias C, 2005; ―Trends in Overweight and Obesity in Portugal: the National

Health Surveys 1995-6 and 1998-9‖; Obes Res. 13(7):1141-5.

- Martin CR, 2005; ―What does the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Really Measure in

Liaison Psychiatry Settings?‖; Current Psychiatry Reviews 1: 69-73.

- Martin CR, Thompson DR, 1999; ― Utility of the Hospital Anxiety and Depression Scale in patients

with end-stage renal disease on continuous ambulatory peritoneal dialysis‖; Psychol Health Med 4: 369-

376.

- Martin CR, Thompson DR, 2000; ― A psychometric evaluation of the Hospital Anxiety and Depression

Scale in coronary care patients following acute myocardial infarction‖; Psychol Health Med 5: 193-201.

- Martínez JA, Velasco JJ, Urbistondo MD, 1994; ―Effects of pharmacological therapy on anthropometric

and biochemical status of male and female institutionalized psychiatric patients‖; J Am Coll Nutr.

13(2):192-7.

- Masterson E, O'Shea B, 1984; ―Smoking and malignancy in schizophrenia‖; Br J Psychiatry. 145:429-

32.

-Mathias SD, Williamson CL, Colwell HH, 1997; ―Assessing health-related quality-of-life and health

state preference in persons with obesity2; Qual Life Res 6,311-322.

- McCarron R, Keenan C, 2007; ―The metabolic syndrome‖ in ―Managing metabolic abnormalities in the

psychiatrically ill – a clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American Psychiatric Publishing,

Inc.; 25-48.

- McCreadie R, Macdonald E, Blacklock C, Tilak-Singh D, Wiles D, Halliday J, Paterson J, 1998;

―Dietary intake of schizophrenic patients in Nithsdale, Scotland: case-control study‖; BMJ.

317(7161):784-5.

http://www.jasfarma.pt/artigo.php?publicacao=ms&numero=90&artigo=3



- McCreadie RG; Scottish Schizophrenia Lifestyle Group, 2003; ―Diet, smoking and cardiovascular risk

in people with schizophrenia: descriptive study‖; Br J Psychiatry. 183:534-9.

- McDowell I, Newell C, 1987; ―Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires‖;

Oxford, Oxford University Press. First Edition.

- McElroy SL, Keck PE Jr, Pope HG Jr, Hudson JI, Faedda GL, Swann AC, 1992; ―Clinical and research

implications of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania‖; Am J Psychiatry.

149(12):1633-44.

- McElroy SL, Frye MA, Suppes T, Dhavale D, Keck PE Jr, Leverich GS, Altshuler L, Denicoff KD,

Nolen WA, Kupka R, Grunze H, Walden J, Post RM, 2002; ―Correlates of overweight and obesity in 644

patients with bipolar disorder‖; J Clin Psychiatry. 63(3):207-13.

- McElroy SL, Kotwal R, Malhotra S, Nelson EB, Keck PE, Nemeroff CB, 2004; ―Are mood disorders

and obesity related? A review for the mental health professional‖; J Clin Psychiatry. 65(5):634-51.

- McElroy SL, Kotwal R, Keck PE Jr, Akiskal HS, 2005; ―Comorbidity of bipolar and eating disorders:

distinct or related disorders with shared dysregulations‖; J Affect Disord. 86(2-3):107-27.

- McElroy SL, Allison DA, Bray GA (eds), 2006; ―Obesity and mental disorders‖; New York, Taylor and

Francis group.

- McElroy S, Guerdjikova A, Kotwal R, Keck Jr P, 2007; ―Severe mental illness and obesity‖ in

―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill – a clinical guide for psychiatrists‖;

Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.; 55-101.

- McEvoy JP, Brown S, 1999; ―Smoking in first-episode patients with schizophrenia‖; Am J Psychiatry.

156(7):1120-1.

- McEvoy JP, Meyer JM, Goff DC, Nasrallah HA, Davis SM, Sullivan L, Meltzer HY, Hsiao J, Scott

Stroup T, Lieberman JA, 2005; ―Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia:

baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)

schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III‖; Schizophr Res. 80(1):19-

32.

- McEwen BS, 1998; ―Protective and damaging effects of stress mediators‖; N Engl J Med. 338(3):171-9.

- McEwen BS, 1998; Stress, adaptation, and disease. Allostasis and allostatic load‖; Ann N Y Acad Sci.

840:33-44.

- McEwen BS, Stellar E, 1993; ―Stress and the individual. Mechanisms leading to disease‖; Arch Intern

Med. 153(18):2093-101.

- Mcglashan TM, FENTON WS, 1992; ―The Positive-Negative Distinction in Schizophrenia‖; Archives

of General Psychiatry 49:63-72.

- McGrath BM, Tempier RP, 2005; ―Patients' opinions of olanzapine and risperidone following long-term

treatment: results from a cross-sectional survey‖; Pharmacopsychiatry. 38(4):147-57.

- McHorney CA, Ware JE, Raczek A, 1993; ―The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) II:

psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs‖; Med

Care 31,247-263.

- McIntyre R, Soczynska J, Bordbar K, Konarski J, 2007; ―Antipsychotic-associated weight gain‖, in

―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill – a clinical guide for psychiatrists‖;

Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.; 165-191.

- McIntyre RS, Mancini DA, Basile VS, 2001; ―Mechanisms of antipsychotic-induced weight gain2; J

Clin Psychiatry. 62 Suppl 23:23-9.

- McIntyre RS, McCann SM, Kennedy SH, 2001; ―Antipsychotic metabolic effects: weight gain, diabetes

mellitus, and lipid abnormalities‖; Can J Psychiatry. 46(3):273-81.

- McKee JR, Bodfish JW, Mahorney SL, Heeth WL, Ball MP, 2005; ―Metabolic effects associated with

atypical antipsychotic treatment in the developmentally disabled‖; J Clin Psychiatry. 66(9):1161-8.

- McLaughlin T, Abbasi F, Cheal K, Chu J, Lamendola C, Reaven G, 2003; ―Use of metabolic markers to

identify overweight individuals who are insulin resistant‖; Ann Intern Med. 139(10):802-9.

- McTigue KM, Harris R, Hemphill B, Lux L, Sutton S, Bunton AJ, Lohr KN, 2003; ―Screening and

interventions for obesity in adults: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task

Force‖; Ann Intern Med. 139(11):933-49.

- Mefferd RB Jr, Labrosse EH, Gawienowski AM, Williams RJ, 1958; ―Influence of chlorpromazine on

certain biochemical variables of chronic male schizophrenics‖; J Nerv Ment Dis. 1958 Aug;127(2):167-

79.

- Melkersson KI, Dahl ML, 2003; ―Relationship between levels of insulin or triglycerides and serum

concentrations of the atypical antipsychotics clozapine and olanzapine in patients on treatment with

therapeutic doses‖; Psychopharmacology (Berl). 170(2):157-66.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22McGrath%20BM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tempier%20RP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract



- Menza M, Vreeland B, Minsky S, Gara M, Radler DR, Sakowitz M, 2004; ―Managing atypical

antipsychotic-associated weight gain: 12-month data on a multimodal weight control program‖; J Clin


- Meyer JM, 2001; ―Effects of atypical antipsychotics on weight and serum lipid levels‖; J Clin

Psychiatry. 62 Suppl 27:27-34;

- Meyer JM, 2001; ―Novel antipsychotics and severe hyperlipidemia‖; J Clin Psychopharmacol.

21(4):369-74.

- Meyer JM, 2002; ―A retrospective comparison of weight, lipid, and glucose changes between

risperidone- and olanzapine-treated inpatients: metabolic outcomes after 1 year‖; J Clin Psychiatry.

63(5):425-33.

- Meyer G, Badenhoop K, 2003; ―Glucocorticoid-induced insulin resistance and diabetes mellitus.

Receptor-, postreceptor mechanisms, local cortisol action, and new aspects of antidiabetic therapy‖; Med

Klin (Munich). 98(5):266-70.

- Meyer JM, Nasrallah HA (Ed) 2003; ―Medical Illness and Schizophrenia‖; Washington DC, American

Psychiatric Publishing.

- Meyer JM, Koro CE, 2004; ―The effects of antipsychotic therapy on serum lipids: a comprehensive

review‖; Schizophr Res. 70(1):1-17.

- Meyer J, 2007; ―Serum lipids‖, in ―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically ill – a

clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.; 239-251.

- Miller DD, Ellingrod VL, Holman TL, Buckley PF, Arndt S, 2005; ―Clozapine-induced weight gain

associated with the 5HT2C receptor -759C/T polymorphism‖; Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet.

133B(1):97-100.

- Mintz AR, Dobson KS, Romney DM, 2003; ― Insight in schizophrenia: a meta-analysis‖, Schizophr

Res. 61(1):75-88.

- Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP, 1999; ―The spread of the

obesity epidemic in the United States, 1991-1998‖; JAMA. 282(16):1519-22.

- Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, Marks JS, 2003; ―Prevalence of

obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001‖; JAMA. 289(1):76-9.

- Moore DJ, Palmer BW, Jeste DV, 2004; ―Use of the Mini-Mental State Exam in Middle-Aged and

Older Outpatients With Schizophrenia Cognitive Impairment and Its Associations‖; Am J Geriatr


- Moorey S, Greer S, Watson M, 1991; ―The factor structure and factor stability of the hospital anxiety

and depression scale in patients with cancer‖; Br J Psychiatry 158: 255-259.

- Mortensen PB, Juel K, 1990; ―Mortality and causes of death in schizophrenic patients in Denmark‖;

Acta Psychiatr Scand. 81(4):372-7.

- Mortimer AM, Al-Agib AO, 2007; ―Quality of life in schizophrenia on conventional versus atypical

antipsychotic medication: a comparative cross-sectional study‖; Int J Soc Psychiatry. 53(2):99-107.

- Mulvihill NT, Foley JB, 2002; ―Inflammation in acute coronary syndromes‖; Heart. 87(3):201-4.

- Murashita M, Kusumi I, Inoue T, Takahashi Y, Hosoda H, Kangawa K, Koyama T, 2005; ―Olanzapine

increases plasma ghrelin level in patients with schizophrenia‖; Psychoneuroendocrinology. 30(1):106-10.

- Murray CJ, Lopez AD, 1996; ―Evidence-based health policy--lessons from the Global Burden of

Disease Study‖; Science. 274(5288):740-3.

- Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK, Knight BT, Porter MR, Kasey S, Marzec U, Harker LA,

Nemeroff CB, 1996; ―Exaggerated platelet reactivity in major depression‖; Am J Psychiatry.

153(10):1313-7.

- Nasrallah HA, Meyer JM, Goff DC, McEvoy JP, Davis SM, Stroup TS, Lieberman JA, 2006; ―Low

rates of treatment for hypertension, dyslipidemia and diabetes in schizophrenia: data from the CATIE

schizophrenia trial sample at baseline‖; Schizophr Res. 86(1-3):15-22.

- National Institutes of Health (NIH), National heart, lung and blood Institute, 1998; ―Clinical guidelines

on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults – the evidence report‖;

Bethesda.

- National Institutes of Health (NIH), 2000; ―The practical guide: identification, evaluation and treatment

of overweight and obesity in adults‖, US Dept Health Human Services, publication 00-4084; Bethesda.

- National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity, 2000; ―Dieting and the development

of eating disorders in overweight and obese adults‖; Arch Intern Med. 160(17):2581-9.

- Nemeroff CB, Widerlöv E, Bissette G, Walléus H, Karlsson I, Eklund K, Kilts CD, Loosen PT, Vale W,

1984; ―Elevated concentrations of CSF corticotropin-releasing factor-like immunoreactivity in depressed

patients‖; Science. 226(4680):1342-4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mortimer%20AM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Al-Agib%20AO%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract



- Nemeroff CB, Musselman DL, 2000; ―Are platelets the link between depression and ischemic heart

disease?‖; Am Heart J. 140(4 Suppl):57-62.

- Ness AR, Powles JW, 1997; ―Fruit and vegetables, and cardiovascular disease: a review‖; Int J

Epidemiol. 26(1):1-13.

- Newcomer JW; 2005; Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a

comprehensive literature review‖; CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

- Newcomer JW, Haupt DW, 2006; ―The metabolic effects of antipsychotic medications‖; Can J


- Newcomer J, 2007; ―Glucose metabolism‖, in ―Managing metabolic abnormalities in the psychiatrically

ill – a clinical guide for psychiatrists‖; Washington DC, American Psychiatric Publishing, Inc.; 203-228.

- Newsome CA, Shiell AW, Fall CH, Phillips DI, Shier R, Law CM, 2003; ―Is birth weight related to later

glucose and insulin metabolism?--A systematic review2; Diabet Med. 20(5):339-48.

- Nickel MK, Nickel C, Muehlbacher M, Leiberich PK, Kaplan P, Lahmann C, Tritt K, Krawczyk J,

Kettler C, Egger C, Rother WK, Loew TH; ―Influence of topiramate on olanzapine-related adiposity in

women: a random, double-blind, placebo-controlled study‖; J Clin Psychopharmacol. 25(3):211-7.

- Norman RM, Malla AK, McLean T, Voruganti LP, Cortese L, McIntosh E, Cheng S, Rickwood A,

2000; ―The relationship of symptoms and level of functioning in schizophrenia to general wellbeing and

the Quality of Life Scale‖; Acta Psychiatr Scand. 102(4):303-310.

- O'Farrell TJ, Connors GJ, Upper D, 1983; ―Addictive behaviors among hospitalized psychiatric

patients‖; Addict Behav. 8(4): 329-33.

- Odgen J, 2000; ―Obesidade e qualidade de vida‖; Psicologia da Saúde, 2.ª Edição:161-224; 389; no site

www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2006-19/3/247-250.pdf.

- Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL, 2002; ―Prevalence and trends in overweight among

US children and adolescents, 1999-2000‖, JAMA. 288(14):1728-32.

- Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM, 2006; ―Prevalence of

overweight and obesity in the United States, 1999-2004‖; JAMA. 295(13):1549-55.

- Ohaeri JU, Hedo CC, Lagundoye OO, 1993; ―The profile of C-reactive proteins in functional psychotic

states in a cohort in Nigeria‖; Acta Psychiatr Scand. 88(4):252-5.

- Oliver J, Huxley P, Bridges K, Mohamed H, 1996; ― Quality of life and mental health services‖;

London: Routledge.

- Olincy A, Young DA, Freedman R, 1997; ―Increased levels of the nicotine metabolite cotinine in

schizophrenic smokers compared to other smokers‖; Biol Psychiatry. 42(1):1-5.

- OMS (Organização Mundial de Saúde), 1979; ―Schizophrenia: an international follow-up study‖; New

York, John Wiley.

- OMS (Organização Mundial de Saúde), 2001; ―O peso dos transtornos mentais e comportamentais‖ ;

Relatório sobre a saúde no mundo - Saúde mental: nova concepção, nova esperança; Genebra, 61-3.

- OMS (Organização Mundial de Saúde), 2005; ―World Health Organization (WHO) publishes definitive

atlas on global heart disease and stroke epidemic‖; no site www.who.int.

- Osby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparén P, 2000; ―Time trends in schizophrenia mortality in

Stockholm county, Sweden: cohort study‖; BMJ. 321(7259):483-4.

- Paes da Silva M, Jorge Z, Domingues A, Lacerda E, Nobre P, Chambel J C, 2006; ―Obesidade e

Qualidade de vida‖; Acta Med Port 19: 247-250.

- Panagiotakos DB, Polychronopoulos E, 2005; ―The role of Mediterranean diet in the epidemiology of

metabolic syndrome; converting epidemiology to clinical practice‖; Lipids Health Dis. 12;4(1):7.

- Palha AP, 1963; ―Função cortico-suprarrenal e Esquizofrenia‖; dissertação para licenciatura apresentada

à Faculdade de Medicina do Porto.

- Park YW, Zhu S, Palaniappan L, Heshka S, Carnethon MR, Heymsfield SB, 2003; ―The metabolic

syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National

Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994‖; Arch Intern Med. 163(4):427-36.

- Paton C, Esop R, Young C, Taylor D, 2004; ―Obesity, dyslipidaemias and smoking in an inpatient

population treated with antipsychotic drugs‖; Acta Psychiatr Scand. 110(4):299-305.

- Peet M, 2002; ―Essential fatty acids: theoretical aspects and treatment implications for schizophrenia

and depression‖; Advances in Psychiatry Treatment 8: 223-229.

- Pinikahana J, Happell B, Hope J, Keks NA., 2002; ― Quality of life in schizophrenia: a review of the

literature from 1995 to 2000‖; Int J Ment Health Nurs. 11(2):103-11.

- Poyurovsky M, Isaacs I, Fuchs C, Schneidman M, Faragian S, Weizman R, Weizman A, 2003;

―Attenuation of olanzapine-induced weight gain with reboxetine in patients with schizophrenia: a double-

blind, placebo-controlled study‖; Am J Psychiatry. 160(2):297-302.

- Puhl R, Brownell KD, 2001; ―Bias, discrimination, and obesity‖; Obes Res. 9(12):788-805.

http://www.who.int/



-Quarto (4º) Inquérito Nacional de Saúde (2005-2006); resultados no site

www.insa.pt/sites/INSA/Portugues/ComInf/Noticias/Paginas/Indicadoresadicionais4INS.aspx.

- Raison CL, Klein HM, 1997; ―Psychotic mania associated with fenfluramine and phentermine use‖; Am

J Psychiatry. 154(5):711.

- Ramacciotti CE, Paoli RA, Catena M, Ciapparelli A, Dell'Osso L, Schulte F, Garfinkel PE., 2004;

―Schizophrenia and binge-eating disorders; J Clin Psychiatry. 65(7):1016-7.

- Reaven GM, 1988; ―Role of insulin resistance in human disease‖; Diabetes 37: 1595-1607.

- Reaven GM, 2005; ―Compensatory hyperinsulinemia and the development of an atherogenic lipoprotein

profile: the price paid to maintain glucose homeostasis in insulin-resistant individuals‖; Endocrinol Metab

Clin North Am. 34(1):49-62.

- Reddy KS, Katan MB, 2004; ―Diet, nutrition and the prevention of hypertension and cardiovascular

disease‖; Public health Nutr 7: 176-186.

- Remme WJ, 1998; ―The sympathetic nervous system and ischaemic heart disease‖; Eur Heart J. 19

Suppl F:F62-71.

- Rewers M, Hamman RF, 1995; ―Risk factors for non-insulin-dependent diabetes‖ in ―Diabetes in

America‖; edited by Harris MI, Cowie CC, Stern MP; Bethesda, National Institutes of Health: 179-220.

- Reynolds GP, Zhang ZJ, Zhang XB, 2002; ―Association of antipsychotic drug-induced weight gain with

a 5-HT2C receptor gene polymorphism‖; Lancet. 359(9323):2086-7.

- Reynolds GP, Zhang Z, Zhang X, 2003; ―Polymorphism of the promoter region of the serotonin 5-

HT(2C) receptor gene and clozapine-induced weight gain‖; Am J Psychiatry. 160(4):677-9.

- Reynolds GP, 2006; ―Metabolic syndrome and schizophrenia‖; Br J Psychiatry. 188:86.

- Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N, 2001; ―Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison

of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as

predictors of peripheral arterial disease‖; JAMA. 285(19):2481-5.

- Rietschel M, Naber D, Oberländer H, Holzbach R, Fimmers R, Eggermann K, Möller HJ, Propping P,

Nöthen MM, 1996; ―Efficacy and side-effects of clozapine: testing for association with allelic variation in

the dopamine D4 receptor gene‖; Neuropsychopharmacology. 15(5):491-6.

- Rigotti NA, Pasternak RC, 1996; ―Cigarette smoking and coronary heart disease: risks and

management‖; Cardiol Clin. 14(1):51-68.

- Rissanen AM, 1996; ―The economic and psychosocial consequences of obesity‖; Ciba Found Symp.

201:194-201.

- Roberts SB, Bonnici DM, Mackinnon AJ, Worcester MC, 2001; ―Psychometric evaluation of the

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) among cardiac patients‖; Br J Health Psychol 6: 373-

383.

- Rosenbloom AL, Joe JR, Young RS, Winter WE, 1999; ―Emerging epidemic of type 2 diabetes in

youth‖; Diabetes Care. 22(2):345-54.

- Rosengren A, Tibblin G, Wilhelmsen L, 1991; ―Self-perceived psychological stress and incidence of

coronary artery disease in middle-aged men‖; Am J Cardiol. 68(11):1171-5.

- Rosenthal M, Haskell WL, Solomon R, Widstrom A, Reaven GM, 1983; ―Demonstration of a

relationship between level of physical training and insulin-stimulated glucose utilization in normal

humans‖; Diabetes. 32(5):408-11.

- Rosmond R, Lapidus L, Mårin P, Björntorp P, 1996; ―Mental distress, obesity and body fat distribution

in middle-aged men‖; Obes Res. 4(3):245-52.

- Rosmond R, 2005; ―Role of stress in the pathogenesis of the metabolic syndrome‖;

Psychoneuroendocrinology. 30(1):1-10.

- Rosmond R, Björntorp P, 1998; ―The interactions between hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity,

testosterone, insulin-like growth factor I and abdominal obesity with metabolism and blood pressure in

men‖; Int J Obes Relat Metab Disord. 22(12):1184-96.

- Rossler W, Salize HJ, Cucchiaro G, Reinhard I, Kernig C, 1999; ―Does the place of treatment influence

the quality of life of schizophrenics?‖; Acta Psychiatr Scand. 100(2):142-8.

- Rothermundt M, Arolt V, Bayer TA, 2001; ―Review of immunological and immunopathological

findings in schizophrenia‖; Brain Behav Immun. 15(4):319-39.

- Roy MA, Maziade M, Labbe A, Merette C, 2001; ―Male gender is associated with deficit schizophrenia:

a meta-analysis‖; Schizophr Res. 47(2-3):141-7.

- Rubin RR, Peyrot M, 2002; ―Was Willis right? Thoughts on the interaction of depression and diabetes‖;

Diabetes Metab Res Rev. 18(3):173-5.

- Ryan MC, Collins P, Thakore JH, 2003; ―Impaired fasting glucose tolerance in first-episode, drug-naive

patients with schizophrenia‖; Am J Psychiatry. 160(2):284-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rissanen%20AM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract



- Ryan MC, Sharifi N, Condren R, Thakore JH, 2004; ―Evidence of basal pituitary-adrenal overactivity in

first episode, drug naïve patients with schizophrenia‖; Psychoneuroendocrinology. 29(8):1065-70.

- Ryan MC, Thakore JH, 2002; ―Physical consequences of schizophrenia and its treatment: the metabolic

syndrome‖; Life Sci. 71(3):239-57.

- Saari K, Koponen H, Laitinen J, Jokelainen J, Lauren L, Isohanni M, Lindeman S, 2004;

―Hyperlipidemia in persons using antipsychotic medication: a general population-based birth cohort

study‖; J Clin Psychiatry. 65(4):547-50.

- Saari K, Jokelainen J, Veijola J, Koponen H, Jones PB, Savolainen M, Järvelin MR, Lauren L, Isohanni

M, Lindeman S, 2004; ―Serum lipids in schizophrenia and other functional psychoses: a general

population northern Finland 1966 birth cohort survey‖; Acta Psychiatr Scand. 110(4):279-85.

- Saavedra J, 2000; ―A Hipertensão Arterial na Prática Clínica‖, livro lançado pela Sociedade Portuguesa

de Hipertensão com a colaboração da Bayer Portugal; coordenadores científicos Dr. João Saavedra,

Presidente da Sociedade Portuguesa de Hipertensão, Prof. Dr. José Carmona, Director do Serviço de

Cardiologia do Hospital Egas Moniz e Prof. Dr. Jorge Polónia, Professor da Faculdade de Medicina do

Porto.

- Safeer RS, Ugalat PS, 2002; ―Cholesterol treatment guidelines update‖; Am Fam Physician. 65(5):871-

80.

- Samsa GP, Kolotkin RL, Williams GR, Nguyen MH, Mendel CM, 2001; ―Effect of moderate weight

loss on health-related quality of life: an analysis of combined data from 4 randomized trials of

sibutramine vs. placebo‖; Am J Man Care 7,875-883.

- Sarlio-Lähteenkorva S, Stunkard A, Rissanen A, 1995; ―Psychosocial factors and quality of life in

obesity‖; Int J Obes Relat Metab Disord. 19 Suppl 6:S1-5.

- Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994; ―Randomized trial of cholesterol lowering in 4444

patients with cononary heart disease: the Scandinavian simvastatin survival study‖; 4S, Lancet 344: 1383-

1389.

- Seidell JC, Björntorp P, Sjöström L, Kvist H, Sannerstedt R, 1990; ―Visceral fat accumulation in men is

positively associated with insulin, glucose, and C-peptide levels, but negatively with testosterone levels‖;

Metabolism. 39(9):897-901.

- Serrallonga J, Rojo JE, 2003; ―Esquizofrenia‖, in ―Introducción a la psicopatología y la psiquiatría‖, J

Vallejo Ruiloba; quinta edición, Masson; 457-79.

- Sharma RP, Pandey GN, Janicak PG, Peterson J, Comaty JE, Davis JM, 1988; 2The effect of diagnosis

and age on the DST: a metaanalytic approach‖; Biol Psychiatry. 24(5):555-68.

- Shaw JA, Lewis JE, Pascal S, Sharma RK, Rodriguez RA, Guillen R, Pupo-Guillen M, 2001; ―A study

of quetiapine: efficacy and tolerability in psychotic adolescents‖; J Child Adolesc Psychopharmacol.

11(4):415-24.

- Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ;

West of Scotland Coronary Prevention Study Group, 2004; ―Prevention of coronary heart disease with

pravastatin in men with hypercholesterolemia‖; Atheroscler Suppl. 5(3):91-7.

- Shiloah E, Witz S, Abramovitch Y, Cohen O, Buchs A, Ramot Y, Weiss M, Unger A, Rapoport MJ,

2003; ―Effect of acute psychotic stress in nondiabetic subjects on beta-cell function and insulin

sensitivity.‖; Diabetes Care. 26(5):1462-7.

- Shuldiner AR, McLenithan JC, 2004; ―Genes and pathophysiology of type 2 diabetes: more than just the

Randle cycle all over again‖; J Clin Invest. 114(10):1414-7.

- Schulze MB, Manson JE, Ludwig DS, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB, 2004; Sugar-

sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women‖;

JAMA. 292(8):927-34.

- Silverstone T, Smith G, Goodall E, 1988; ―Prevalence of obesity in patients receiving depot

antipsychotics‖; Br J Psychiatry. 153:214-7.

- Singh SP, Baxter H, Standen P, Duggan C, 1998; ―Changing the attitudes of 'tomorrow's doctors'

towards mental illness and psychiatry: a comparison of two teaching methods‖; Med Educ. 32(2):115-20.

- Siris SG, 1995; ―Depression and schizophrenia‖, in Schizophrenia; Edited by Hirsh SR, Weinberg DR;

Oxford, England, Blackwell science; 128-145.

- Smith GN, Flynn SW, McCarthy N, Meistrich B, Ehmann TS, MacEwan GW, Altman S, Kopala LC,

Honer WG, 2001; ―Low birthweight in schizophrenia: prematurity or poor fetal growth?‖; Schizophr Res.

47(2-3):177-84.

- Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A, Weiss K; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the

American College of Physicians, 2005; ―Pharmacologic and surgical management of obesity in primary

care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians‖; Ann Intern Med.

142(7):525-31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sarlio-L%C3%A4hteenkorva%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Stunkard%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rissanen%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract



- Sociedade Portuguesa de Hipertensão (site oficial); http://pt.wordpress.com/tag/sociedade-portuguesa-

de-hipertensao.

- Stahl Z, Belmaker RH, Friger M, Levine J, 2005; ―Nutritional and life style determinants of plasma

homocysteine in schizophrenia patients‖; Eur Neuropsychopharmacol. 15(3):291-5.

- Stamler J, Stamler R, Brown WV, Gotto AM, Greenland P, Grundy S, Hegsted DM, Luepker RV,

Neaton JD, Steinberg D, 1993; ―Serum cholesterol. Doing the right thing‖; Circulation. 88(4 Pt 1):1954-

60.

- Strandberg TE, Salomaa VV, Vanhanen HT, Pitkälä K, 2001; ―Blood pressure and mortality during an

up to 32-year follow-up‖; J Hypertens. 19(1):35-9.

- Stedman T, Welham J, 1993; ―The distribution of adipose tissue in female in-patients receiving

psychotropic drugs‖; Br J Psychiatry. 162:249-50.

- Stefan M, 2002; ―An atlas of Schizophrenia‖; Paethenon Publishing.

- Steinwachs DM, Fischer EP, Lehman AF, 1996; ―Outcomes assessment: information for improving

mental health care‖; New Dir Ment Health Serv. 71):49-57.

- Sterling P, Eyer J, 1988; ―Allostasis: a new paradigm to explain arousal pathology‖; in Handbook of life

stress, cognition, and health‖; Edited by Fisher S, Reason J, New York , Wiley, 629-649.

- Straker D, Correll CU, Kramer-Ginsberg E, Abdulhamid N, Koshy F, Rubens E, Saint-Vil R, Kane JM,

Manu P, 2005; ―Cost-effective screening for the metabolic syndrome in patients treated with second-

generation antipsychotic medications‖; Am J Psychiatry. 162(6):1217-21.

- Strassnig M, Brar JS, Ganguli R, 2003; ―Nutritional assessment of patients with schizophrenia: a

preliminary study‖; Schizophr Bull. 29(2):393-7.

- Strassnig M, Brar JS, Ganguli R, 2003; ―Body mass índex and quality of life in community-dwelling

patients with Schizophrenia‖; Schizophrenia Research 62: 73-76.

- Streiner DL, Norman GR, 1989; ―Health measurement scales: a practical guide to their development and

use‖; New York: Oxford Medical Publications.

- Stroup TS, Lieberman JA, McEvoy JP, Swartz MS, Davis SM, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RS,

Davis CE, Severe J, Hsiao JK; CATIE Investigators, 2006; ―Effectiveness of olanzapine, quetiapine,

risperidone, and ziprasidone in patients with chronic schizophrenia following discontinuation of a

previous atypical antipsychotic‖; Am J Psychiatry. 163(4):611-22.

- Swallen KC, Reither EN, Haas SA, Meier AM, 2005; ―Overweight, obesity, and health-related quality

of life among adolescents: the National Longitudinal Study of Adolescent Health‖; Pediatrics.

115(2):340-7.

- Sullivan G, Wells KB, Leake B, 1989; ―Clinical factors associated with better quality of life in a

seriously mentally ill population‖; Br. J. Psychiatry 43: 794-802.

- Susce MT, Villanueva N, Diaz FJ, de Leon J, 2005; ―Obesity and associated complications in patients

with severe mental illnesses: a cross-sectional survey‖; J Clin Psychiatry. 66(2):167-73.

- Sutherland JP, McKinley B, Eckel RH, 2004; The metabolic syndrome and inflammation‖; Metab Syndr

Relat Disord. 2(2):82-104.

- Talbot F, Nouwen A, 2000; ―A review of the relationship between depression and diabetes in adults: is

there a link?‖; Diabetes Care. 23(10):1556-62.

- Tandon R, Mazzara C, DeQuardo J, Craig KA, Meador-Woodruff JH, Goldman R, Greden JF, 1991;

―Dexamethasone suppression test in schizophrenia: relationship to symptomatology, ventricular

enlargement, and outcome‖; Biol Psychiatry. 29(10):953-64.

- Tarlov AR, Ware JE, Greenfield S, Nelson EC, Perrin E, Zubkoff M, 1989; ―The medical outcomes

study‖; JAMA 262,925-927.

- Templeman LA, Reynolds GP, Arranz B, San L, 2005; ―Polymorphisms of the 5-HT2C receptor and

leptin genes are associated with antipsychotic drug-induced weight gain in Caucasian subjects with a

first-episode psychosis‖; Pharmacogenet Genomics. 15(4):195-200.

-Terceiro (3º) Inquérito Nacional de saúde 1998-1999; resultados no site

www.onsa.pt/conteu/proj_ins.html.

- Thakore JH, Richards PJ, Reznek RH, Martin A, Dinan TG, 1997; ―Increased intra-abdominal fat

deposition in patients with major depressive illness as measured by computed tomography‖; Biol

Psychiatry. 41(11):1140-2.

- Thakore JH, Mann JN, Vlahos I, Martin A, Reznek R, 2002; ―Increased visceral fat distribution in drug-

naive and drug-free patients with schizophrenia‖; Int J Obes Relat Metab Disord. 26(1):137-41.

- Thakore JH, 2004; ―Metabolic disturbance in first-episode schizophrenia‖; Br J Psychiatry Suppl. 47:

S76-9.

-Thakore JH, 2005; ―Metabolic syndrome and schizophrenia‖; Br J Psychiatry. 186: 455-6.



- Theisen FM, Linden A, Geller F, Schäfer H, Martin M, Remschmidt H, Hebebrand J, 2001; ―Prevalence

of obesity in adolescent and young adult patients with and without schizophrenia and in relationship to

antipsychotic medication‖; J Psychiatr Res. 35(6): 339-45.

- Theisen FM, Linden A, König IR, Martin M, Remschmidt H, Hebebrand J, 2003; ―Spectrum of binge

eating symptomatology in patients treated with clozapine and olanzapine!; J Neural Transm. 110(1): 111-

21.

- Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, Berra K, Blair SN, Costa F,

Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriguez BL, Yancey AK, Wenger NK; American Heart

Association Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention;

American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Subcommittee on

Physical Activity, 2003; ―Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic

cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise,

Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism

(Subcommittee on Physical Activity) ―; Circulation. 107(24): 3109-16.

- Thonnard-Neumann E, 1968; ―Phenothiazines and diabetes in hospitalized women‖; Am J Psychiatry.

124(7): 978-82.

- Toalson P, Ahmed S, Hardy T, Kabinoff G; ―The metabolic syndrome in patients with severe mental

illness‖, in Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 2004; 6(4): 152-156.

- Troxler RG, Sprague EA, Albanese RA, Fuchs R, Thompson AJ, 1977; ―The association of elevated

plasma cortisol and early atherosclerosis as demonstrated by coronary angiography‖; Atherosclerosis.

26(2): 151-62.

- Umbricht DS, Pollack S, Kane JM, 1994; ―Clozapine and weight gain‖; J Clin Psychiatry. 55 Suppl

B:157-60.

- Uramura K, Funahashi H, Muroya S, Shioda S, Takigawa M, Yada T, 2001; ―Orexin-a activates

phospholipase C- and protein kinase C-mediated Ca2+ signaling in dopamine neurons of the ventral

tegmental area‖; Neuroreport. 12(9):1885-9.

- Väisänen K, Rimón R, Räisänen P, Viukari M, 1979; ―A controlled double-blind study of haloperidol

versus thioridazine in the treatment of restless mentally subnormal patients. Serum levels and clinical

effects‖; Acta Psychiatr Belg. 1979 Nov-Dec;79(6):673-85.

- Valkonen-Korhonen M, Tarvainen MP, Ranta-Aho P, Karjalainen PA, Partanen J, Karhu J, Lehtonen J,

2003; ―Heart rate variability in acute psychosis‖; Psychophysiology. 40(5):716-26.

- Vaqueiro MC, 2000; ―Doenças Cardiovasculares – Aspectos Médicos e Factores de Risco‖; Revista de

Humanidades e Tecnologias da Universidade Lusófona, 260-270.

- Ventegodt S, Kandel I, Merrick J, 2007; ―Quality of life and philosophy of life determines physical and

mental health: status over research findings from the Quality of Life Research Center, Copenhagen, 1991-

2007‖; ScientificWorldJournal. 22;7:1743-51.

- Vickers SP, Benwell KR, Porter RH, Bickerdike MJ, Kennett GA, Dourish CT, 2000; ―Comparative

effects of continuous infusion of mCPP, Ro 60-0175 and d-fenfluramine on food intake, water intake,

body weight and locomotor activity in rats‖; Br J Pharmacol. 130(6):1305-14.

- Villablanca AC, McDonald JM, Rutledge JC, 2000; ―Smoking and cardiovascular disease‖; Clin Chest

Med. 21(1):159-72.

- Voruganti L, Cortese L, Oyewumi L, Cernovsky Z, Zirul S, Awad A, 2000; ―Comparative evaluation of

conventional and novel antipsychotic drugs with reference to their subjective tolerability, side-effect

profile and impact on quality of life‖; Schizophr Res. 43(2-3):135-45.

- Voruganti L, Heslegrave R, Awad AG, Seeman MV, 1998; ―Quality of life measurement in

schizophrenia: reconciling the quest for subjectivity with the question of reliability‖; Psychol Med.

28(1):165-72.

- Vreeland B, Minsky S, Menza M, Rigassio Radler D, Roemheld-Hamm B, Stern R, 2003; ―A program

for managing weight gain associated with atypical antipsychotics‖; Psychiatr Serv. 54(8):1155-7.

- Wadden TA, S Phelan, 2002; ―Assessment of Quality of Life in Obese Individuals‖; Obesity Research

10, Suppl 1:50S-7S.

- Wallace B, Tennant C, 1998; ―Nutrition and obesity in the chronic mentally ill‖; Aust N Z J Psychiatry.

32(1):82-5.

- Walsh MT, Ryan M, Hillmann A, Condren R, Kenny D, Dinan T, Thakore JH, 2002; ―Elevated

expression of integrin alpha(IIb) beta(IIIa) in drug-naïve, first-episode schizophrenic patients‖; Biol


- Wang KY, Arima N, Higuchi S, Shimajiri S, Tanimoto A, Murata Y, Hamada T, Sasaguri Y, 2000;

―Switch of histamine receptor expression from H2 to H1 during differentiation of monocytes into

macrophages‖; FEBS Lett. 473(3):345-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ventegodt%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kandel%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Merrick%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Voruganti%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cortese%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Oyewumi%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cernovsky%20Z%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Zirul%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Awad%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract



- Wang GJ, Volkow ND, Logan J, Pappas NR, Wong CT, Zhu W, Netusil N, Fowler JS, 2001; ―Brain

dopamine and obesity‖; Lancet. 357(9253):354-7.

- Wannamethee SG, Shaper AG, 2001; ―Physical activity in the prevention of cardiovascular disease: an

epidemiological perspective‖; Sports Med. 31(2):101-14.

- Ware JE, Sherbourne CD, 1992; ―The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) I: conceptual

framework and item selection‖; Med Care 30,473-483.

- Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B, 1993; ―SF-36 Health Survey: Manual and interpretation

guide‖; New England Medical center, Boston, MA.

- Ware JE, Kosinksi M, Keller SD, 1994; ―Summary of information about SF-36, Scales and physical and

mental component summary measures: a users manual‖; New England Medical center, Boston, MA.

- Washington Medical Institute, 2006; ―Quality Chasm Series: Improving the Quality of Health Care for

Mental and Substance Use Conditions‖; Washington DC, National Academies Press.

- Watson S, Gallagher P, Ritchie JC, Ferrier IN, Young AH, 2004; ―Hypothalamic-pituitary-adrenal axis

function in patients with bipolar disorder‖; Br J Psychiatry. 184:496-502.

- Weiden PJ, Daniel DG, Simpson G, Romano SJ, 2003; ―Improvement in indices of health status in

outpatients with schizophrenia switched to ziprasidone‖; J Clin Psychopharmacol. 23(6):595-600.

- Weiden PJ, Loebel A, Yang R, 2004; ―Course of weight and metabolic benefits 1 year after switching to

ziprasidone‖; abstract presented at the annual meeting of the American Psychiatry Association; New

York, Maio 2004.

- Weiden PJ, Olfson M, 1995; ―Cost of relapse in schizophrenia‖; Schizophr Bull. 21(3):419-429;

- Weisberg SP, McCann D, Desai M, Rosenbaum M, Leibel RL, Ferrante AW Jr, 2003; ―Obesity is

associated with macrophage accumulation in adipose tissue‖; J Clin Invest. 112(12):1796-808.

- Weiser M, Knobler H, Lubin G, Nahon D, Kravitz E, Caspi A, Noy S, Knobler HY, Davidson M, 2004;

―Body mass index and future schizophrenia in Israeli male adolescents‖; J Clin Psychiatry. 65(11):1546-

9.

- Welin C, Lappas G, Wilhelmsen L, 2000; ―Independent importance of psychosocial factors for

prognosis after myocardial infarction‖; J Intern Med. 247(6):629-39.

- Wetterling T, Müssigbrodt HE, 1999; ―Weight gain: side effect of atypical neuroleptics?‖; J Clin

Psychopharmacol. 19(4):316-21.

- Wilkin TJ, 1992; ―Autoimmune diabetes and the germ theory of disease‖; Diabetologia. 35(2):187-9.

- Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB, 1998; ―Prediction of

coronary heart disease using risk factor categories‖; Circulation. 1998 May 12;97(18):1837-47.

- Wilson PW, D'Agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB, 2002; ―Overweight and obesity as

determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience‖; Arch Intern Med. 162(16):1867-72.

- Wing RR, Matthews KA, Kuller LH, Meilahn EN, Plantinga P, 1991; ―Waist to hip ratio in middle-aged

women. Associations with behavioral and psychosocial factors and with changes in cardiovascular risk

factors‖; Arterioscler Thromb. 11(5):1250-7.

- Wirshing DA, Wirshing WC, Kysar L, Berisford MA, Goldstein D, Pashdag J, Mintz J, Marder SR,

1999; ―Novel antipsychotics: comparison of weight gain liabilities‖; J Clin Psychiatry. 60(6):358-63

- Wirshing DA, Boyd JA, Meng LR, Ballon JS, Marder SR, Wirshing WC, 2002; ―he effects of novel

antipsychotics on glucose and lipid levels‖; J Clin Psychiatry. 63(10):856-65.

- Wyatt RJ, Henter ID, Mojtabai R, Bartko JJ, 2003; ―Height, weight and body mass index (BMI) in

psychiatrically ill US Armed Forces personnel‖; Psychol Med. 33(2):363-8.

- Yamamoto K, Hornykiewicz O, 2004; ―Proposal for a noradrenaline hypothesis of schizophrenia‖; Prog

Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004 Aug;28(5):913-22.

- Yang SH, McNeely MJ, 2002; ―Rhabdomyolysis, pancreatitis, and hyperglycemia with ziprasidone‖;

Am J Psychiatry. 159(8):1435.

- Yeragani VK, 1990; ―The incidence of abnormal dexamethasone suppression in schizophrenia: a review

and a meta-analytic comparison with the incidence in normal controls‖; Can J Psychiatry. 35(2):128-32.

- Zhang ZJ, Yao ZJ, Zhang XB, Chen JF, Sun J, Yao H, Hou G, Zhang XB, 2003; ―No association of

antipsychotic agent-induced weight gain with a DA receptor gene polymorphism and therapeutic

response‖; Acta Pharmacol Sin. 24(3):235-40.

- Zhang ZJ, Yao ZJ, Liu W, Fang Q, Reynolds GP, 2004 ; ―Effects of antipsychotics on fat deposition and

changes in leptin and insulin levels. Magnetic resonance imaging study of previously untreated people

with schizophrenia‖; Br J Psychiatry. 184:58-62.

- Zhao W, Chen Y, Lin M, Sigal RJ, 2006; ―Association between diabetes and depression: Sex and age

differences‖; Public Health. 120(8):696-704

- Zigmond AS, Snaith RP 1983; ―The Hospital anxiety and depressiona scale‖, in Acta Psychiatr Scand

67 (6): 361-70.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Zhang%20ZJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yao%20ZJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Liu%20W%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fang%20Q%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



- Zimmermann U, Kraus T, Himmerich H, Schuld A, Pollmächer T, 2003; ―Epidemiology, implications

and mechanisms underlying drug-induced weight gain in psychiatric patients‖; J Psychiatr Res.

37(3):193-220.

- Zimmet P, Alberti KG, Shaw J, 2001; Global and societal implications of the diabetes epidemic‖;

Nature. 13;414(6865):782-7.



Anexos

Instrumentos utilizados



DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO

Designação do Estudo: ―Obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de

vida em doentes institucionalizados no Centro Hospitalar Conde de Ferreira‖

Eu, abaixo-assinado, (nome completo do doente) -------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------- , compreendi a explicação que

me foi fornecida acerca da investigação que se tenciona realizar, bem como do estudo

em que serei incluído. Foi-me dada oportunidade de fazer as perguntas que julguei

necessárias e de todas obtive resposta satisfatória.

Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendações da Declaração de

Helsínquia, a informação ou explicação que me foi prestada versou os objectivos, os

métodos, os benefícios previstos, os riscos potenciais e o eventual desconforto. Além

disso, foi-me afirmado que tenho o direito de recusar a todo o tempo a minha

participação no estudo, sem que isso possa ter como efeito qualquer prejuízo na

assistência que me é prestada.

Por isso, consinto que me seja aplicado o método, o tratamento ou o inquérito

proposto pelo investigador.

Data: ____ / _________________ / 2007

Assinatura do doente: ___________________________________________________

O investigador responsável:

Nome:

Assinatura:



Data actual: .

Nome: Processo: .

1 – Idade: anos Data de nascimento: .

2 – Estado civil:

0 solteiro

1 casado

2 viúvo

3 divorciado / separado

3 – Escolaridade:

0 inferior ou igual ao 4º ano

1 5º – 9º

2 10º – 12º

3 licenciatura

4 – Profissão:

0 Nunca teve.

1 Sim

Qual? .

5 – Duração da patologia psiquiátrica ―Esquizofrenia‖: anos

6 – Subtipo de Esquizofrenia: 0 Paranóide

1 Desorganizado

2 Catatónico

3 Indiferenciado

4 Residual



7 – Medicação antipsicótica actual: 0 Antipsicótico(s) clássico(s) – Qual(ais)? .

1 Antipsicótico(s) atípico(s)

a) risperidona

b) olanzapina

c) quetiapina

d) ziprasidona

e) clozapina

2 Associação de clássico(s) com atípico(s) – Qual?

. Faz outro tipo de medicação além dos antipsicóticos?

Qual?

8 – Há quanto tempo está medicado com antipsicótico(s) em geral?

Há quanto tempo está medicado com o(s) actual(ais) antipsicótico(s)?

9 – Há quantos anos se encontra institucionalizado? .

10 – Hábitos tabágicos:

0 Não

1 Sim

Quantos cigarros por dia? Menos de 10

Entre 10 e 20

Mais de 20

11 – História de doença cardiovascular em familiares próximos:

0 Não

1 Sim



12 – História dos seguintes factores de risco cardiovascular em familiares próximos:

0 Obesidade ou excesso de peso

1 Dislipidemia

2 Diabetes Mellitus

3 HTA

13 – Prática regular de exercício físico: (mínimo de 2 vezes por semana)

0 Não

1 Sim

14 – Tipo de dieta prescrita pela nutricionista: .

Número de refeições por dia: .

15 – Evita comer alimentos muito doces ou ricos em gordura?

0 Não, não evito.

1 Sim, evito.

16 – Consome frutas e legumes regularmente?

0 Não consumo regularmente.

1 Sim, consumo regularmente.

17 – Consome álcool regularmente?

0 Não

1 Sim

Em que quantidade? Copos/dia de (tipo de bebida).



PESO, ALTURA, ÍNDICE DE MASSA CORPORAL, PERÍMETRO

ABDOMINAL E TENSÃO ARTERIAL

1 – Peso: quilogramas – Kg.

Altura: centímetros – cm.

. Com o doente descalço e vestindo apenas roupa leve

2 – Índice de massa corporal: .

. Peso (Kg) / altura (m) ao quadrado

3 – Perímetro Abdominal: centímetros – cm.

. Medido no nível médio entre a margem inferior da última costela e a crista

ilíaca, na posição de pé, após uma expiração moderada.

4 – Tensão arterial: milímetros de mercúrio – mmHg.

DADOS LABORATORIAIS

1 – Glicemia em jejum: mg/dl.

2 – Perfil lipídico

. Colesterol total mg/dl.

. Colesterol LDL mg/dl.

. Colesterol HDL mg/dl.

. Triglicerídeos mg/dl.

obesidade, factores de risco cardiovascular e qualidade de ... · director clínico do centro...

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