Obesidade e RPA. O que muda?

Dr. Carlos Eduardo L. NunesTSA/SBA

RPA

Problemas mais frequentes:

•NVPO•Hipóxia•Hipotermia e “shivering”•Instabilidade cardiovascular

Dorre Nicholau: The Postanesthesia Care Unitin Miller’s Anesthesia, 7th Ed, Chap. 85, 2707

RPA

NVPO e cirurgia bariátrica

Náuseas: comuns na primeira horaVômitos: raros

RPA

Problemas mais frequentes:

Hipotermia e “shivering”Instabilidade cardiovascular

Relevância na RPA: idênticaà de não obesos

RPA e Obesidade

Problemas:

NVPOHipotermia e “shivering”Instabilidade cardiovascular

Não há diferença naabordagem em obesos

RPA e Obesidade

Hipóxia

Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS)

Alta incidência em obesos faz diferença naabordagem pos-anestésica imediata.

Apnéia Obstrutiva do Sono

Apnéia Redução completa do fluxo aéreo por 10 segundos, no mínimo.

HipopnéiaRedução do fluxo (>50%), por 10 segundos no mínimo, associada a queda da saturação de oxigênio (>4%).

Índice Apnéia/Hipopnéia(IAH)

Número total de episódios de apnéia e hipopnéia, dividido pelo número de horas de sono.

Terminologia

Apnéia Obstrutiva do Sono

IAH de até 5 eventos por hora

Normal

IAH entre 5 e 15 eventos por hora

Alteração leve

IAH entre 15 e 30 eventos por hora

Alteração moderada

Acima de 30 eventos por hora

Doença grave

Diagnóstico

Apnéia Obstrutiva do SonoFisiopatologia

Apnéia Obstrutiva do SonoFisiopatologia

Apnéia Obstrutiva do SonoFisiopatologia

Apnéia Obstrutiva do SonoManejo pós-anestésico

Ventilação não invasiva(CPAP, BiPAP)

Máscara de HudsonsimplesX

Apnéia Obstrutiva do SonoManejo pós-anestésico

Ventilação não invasiva(CPAP, BiPAP)

Máscara de HudsonsimplesX

Pressão sobre anastomoses X Fisiopatologia

da síndrome

Apnéia Obstrutiva do SonoManejo pós-anestésico

“CPAP melhorou a oxigenação do sangue, quando comparado a cateter nasal” Gaszynski T, Tokarz A, Piotrowski D - Obes Surg, 2007; 17(4): 452-6

“CPAP e BiPAP podem ser omitidos com segurança no pós-operatório” Jensen C, Tejirian T, Lewis C, et al - Surg Obes Relat Dis, 2008; 4(4): 512-4

“Comparado com a máscara Venturi, o CPAP melhora a relação PaO2/FiO2 no pós-operatório. A variação percentual do FEV1 e da CVF é semelhante nos dois grupos” Wong DT – Can J Anaesth, 2011;58(6): 532-9

“Não há aumento significativo no risco de NVPO com o uso de CPAP posoperatório” Meng L – Obes Surg, 2010; 20(7): 876-80

Exemplos de controvérsias...

Apnéia Obstrutiva do SonoManejo pós-anestésico

Sem controvérsias…

Cânula nasofaríngea

Apnéia Obstrutiva do SonoManejo pós-anestésico

N.T.O. (1832 casos)

•Cânula nasofaríngea ao despertar: todos os que têm AOS clínica ou documentada por polissonografia e todos que obstruíram na indução;

• Máscara de Hudson (princípio Venturi): 1815 casos;

•CPAP: 1 caso (solicitação do paciente);

•Episódios de hipoxemia clinicamente significantes e comprovadamente devidos à AOS: nenhum caso;

•Incidência de fístula gástrica: 1 caso.

RPA

Problemas mais frequentes:

•NVPO•Hipóxia•Hipotermia e “shivering”•Instabilidade cardiovascular

Dorre Nicholau: The Postanesthesia Care Unitin Miller’s Anesthesia, 7th Ed, Chap. 85, 2707

RPA

O que muda?

•NVPO•Prevenção da hipóxia associada à AOS•Hipotermia e “shivering”•Instabilidade cardiovascular

RPA

O que muda?

•NVPO•Prevenção da hipóxia associada à AOS•Hipotermia e “shivering”•Instabilidade cardiovascular•Diagnóstico e tratamento precoce da rabdomiólise

CASO CLÍNICO Paciente de 64 anos, gênero masculino, com história de

transplante hepático prévio por cirrose hepática pós hepatite crônica por vírus B.

Portador, inicialmente, de obesidade classe 1 (IMC = 32,8 kg/m2), evoluiu com ganho progressivo de peso após o transplante hepático, tanto por transgessões dietéticas, como pelo uso de corticosteróides como parte da terapia imunossupressora.

No terceiro ano pós-transplante, atingiu o IMC de 54,6 kg/m2, associado a hipertensão arterial, diabetes e grave esteatose hepática, que colocava em risco a viabilidade do fígado transplantado, tendo sido indicada a cirurgia bariátrica.

CASO CLÍNICOAvaliação pré-anestésica – dados significativos:

• Portador de apnéia obstrutiva do sono de grau moderado;• Uso de insulina, metformina, sinvastatina, losartana e

hidroclorotiazida;• Uso de terapia imunossupressora específica e sem corticóide há

aproximadamente 1 ano;• Mallampati 3; distância inter-incisivos e mobilidade cervical

satisfatórias;• Glicemia pré-indução = 230; uréia = 34; creatinina = 0,8• Sódio = 141; potássio = 3,9; cálcio = 9,1• Triglicerídeos = 206; TGO = 44; TGP = 56• Hemograma normal

CASO CLÍNICOAnestesia – resumo:

• Geral, balanceada. Indução com propofol – 180 mg, fentanil – 300mcg, sevo, rocurônio – 5mg; Sch – 180mg para IOT; manutenção com sevo, N2O, clonidina e doses adicionais de fentanil, totalizando 500mcg; relaxamento muscular com rocurônio;

• Analgesia com cetorolaco, dipirona e morfina sub-cutânea 40 min antes do término

• Profilaxia de NVPO com dexamtetasona – 10mg 3 ondansetrona – 8mg;

• Reversão do BNM com neostigmine – 2,5mg e atropina – 0,75mg.

CASO CLÍNICOAnestesia – resumo:

• Extubação na S.O. ,após reversão do BNM: paciente acordado , respondendo coerentemente às solicitações, relatando sensação de “mal estar” mal definido, mantendo volume corrente satisfatório e com SpO2 de 97% em máscara de Hudson com fluxo de O2 de 4l/min.

• Duração total do procedimento: 2h55min.• Transferido à unidade semi-intensiva (USI), como medida de

rotina da equipe

CASO CLÍNICOPós-anestésico imediato - resumo:

• Ao chegar à USI, encontrava-se mais desperto e queixava-se de agravamento da sensação de “mal estar”. Relatou também dificuldade ao mover as pernas para ajudar a ser transferido da maca de transporte para o leito;

• Examinado especificamente quanto a esta queixa, verificou-se significativa diminuição da força muscular em ambas as pernas, principalmente a direita, além de hiperestesia e intensa dor à palpação de ambas as panturrilhas e face posterior de ambas as coxas e região glútea.

CASO CLÍNICOPós-anestésico imediato - resumo:

• Feito o diagnóstico presuntivo de rabdomiólise, o paciente transferido para a UTI imediatamente. Foi colhida amostra de sangue para dosagem de CPK, eletrólitos, bioquímica, gasometria arterial, hemograma e colhida urina para pesquisa de mioglobinúria.

• A primeira dosagem de CPK estava em 14.000 UI/ml e potássio de 6 mEq/l, com pH = 7. 30 e BE = - 2mEq/l. Glicemia de 240mg/dl. Urina escura, teste da orto-toluidina positivo.

• Aumentada a hidratação associada a furosemida e iniciada insulinoterapia contínua, sendo repetida a dosagem de potássio e CPK em 1 hora, com resultados respectivamente de 7, 6mEq/l e 30.000 UI/ml.

• Puncionado acesso venoso profundo e iniciada hemodiálise.

CASO CLÍNICOEvolução - resumo:

• Evoluiu com estabilidade hemodinâmica e aumento na dor em panturrilhas no decorrer da primeiras 12 horas. Resposta satisfatória à hemodiálise, com queda gradual dos níveis de potássio sérico e de CPK, sendo necessárias mais 2 sessões, com intervalos aproximados de de 24h. Persistia a diminuição da força muscular e parestesias em MIS, apesar da fisioterapia.

• Alta da UTI no quarto dia PO, com intensificação da fisioterapia e deambulação hospitalar, tentando-se a reversão da parestesia e da perda de força muscular em MIs com vistas à alta hospitalar;

• Alta hospitalar no 10º dia PO, ainda com parestesia e diminuição de força em MIs, necessitando de equipamento tipo “andador” para deambular.

RabdomióliseFisiopatologia: Compressão e ruptura do músculo estriado, resultando emliberação de mioglobina e creatino-quinase, produção de lactato e íons H+ e consequente acidose metabólica;

A mioglobina é eliminada pelos rins, o que leva a obstrução tubular por cilindros de heme e intoxicação do epitélio tubular pelo ferro não quelado, podendo levar à insuf. renal aguda.

Mioglobina

RabdomióliseFisiopatologia:

Pode ser causada por síndrome compartimental pelo extravazamento de fluidos en corpartimento fechado por fáscias.

Benevides ML, Nochi Jr RJ . Rabdomiólise por Síndrome Compartimental Glútea após Cirurgia Bariátrica. Relato de Caso. Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 4: 408-412

Rabdomiólise

Rhabdomyolysis After Bariatric Surgery by Roux-en-Y Gastric Bypass: A Prospective Study Oliveira LD, Diniz MTC, et al. Obes Surg 2009, 19: 1102-1117 N = 22RML = CPK> 1000 UI/ml: 17 pacientes (77,3%)CPK> 5000 UI/ml: 8 pacientes (40,9%)Dor muscular posoperatória em 35% dos pacientes.

Hidratação vigorosa e alcalinização urinária em todos com CPK acima de 5000 UI/mlIncidência de IRA = zero.

Rabdomiólise

Bariatric surgery:Rhabdomyolysis after open Roux-en-Y gastric bypass: A prospective study

Youssef T, Abd-Elaal I, et alInt J Surgery, 2010 (8): 484-88

Objetivo: determinar frequencia, fatores de risco e relevância clínica da rabdomiólise (RML) em obesos submetidosa esta cirurgia.

•N = 23;•Valores de CPK = 1.000 UI/ml (5 x o limite superior): RML•Frequencia de RML = 30,4% dos pacientes•Único fator de risco foi IMC > 55,88 kg/m2

Rabdomiólise

Bariatric surgery:Rhabdomyolysis after open Roux-en-Y gastric bypass: A prospective study

Youssef T, Abd-Elaal I, et alInt J Surgery, 2010 (8): 484-88

Profilaxia - autores sugerem:

•Evitar cirurgia de super-obesos (IMC > 50kg/m2) feitas por cirurgiões que estejam na fase ascendente da curva de aprendizado;

• Dosagem da CPK no intra e pós-operatória imediato em todos ospacientes com IMC igual ou maior que 56 kg/m2;

• Hidratação e estímulo a diurese (manitol?) em todos aqueles em quea CPK tenha sido igual ou maior que 1.000 UI/ml

Muito obrigado!