Antiarrítmicos

Federico D’Antonio

2da Cátedra de Farmacología

Abril de 2020

“Este ritmo nuevo que

traigo es para tí”

El Símbolo

Objetivos

• Abordaje integral del paciente

con arritmia

• Ubicar el rol de cada herramienta terapéutica

• Uso racional de fcos con perspectiva fisiopatológica

• Conocer los antiarrítmicos más usados

- indicaciones

- cinética

- toxicidades

La actividad eléctrica se debe al aumento transitorio y

secuencial de la permeabilidad al Na+, al Ca++ y al K+

Fibras Na+ / Rápidas / No automáticas

Fibras Ca++ / Lentas / Automáticas

Velázquez ed. 17

Caso 1

Niño de aproximadamente 4 años, es traído a la

guardia por un vecino que presenció un incendio

en la casa de al lado. No responde al llamado, no

parece respirar.

¿Qué buscamos?

¿Que intervenciones tomamos?

“Son las 3 de la mañana y todo el mundo bailando”

Anónimo contemporáneo

Algoritmo PALS

Paro sin pulso

No todas las arritmias se tratan con

antiarrítmicos

La elección del tratamiento depende de..

¿Hay descompensación hemodinámica?

¿Es esperable mayor beneficio que riesgo

al dar un fármaco?

Signos y síntomas

Cardiopatía estructural subyacente

Otras comorbilidades

Mecanismo subyacente de la arritmia

Enfermedad del sistema de conducción

Grupo I

A Quinidina

Disopiramida

Procainamida

B Lidocaína

Mexiletina

C Flecainida

Propafenona

Grupo II

Propanolol

Atenolol

Esmolol

Nadolol

Grupo III

Amiodarona

Dronedarona

Sotalol

Grupo IV

Verapamilo

Diltiazem

Otros

Adenosina

Digoxina

Sulfato de magnesio

Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a

decade of new drugs. J Clin Pharmacol. 1984 Apr;24(4):129-47.

Caso 2

Jésica tiene 24 años y es RRPP de Rapsodia. Le

encanta tomar mojito en su velero los fines de

semana. Usted la recibe en la guardia de la

clínica de Nordelta.

Se muestra angustiada, llora. Presenta malestar,

mareos y palpitaciones de inicio súbito.

“Y me inyectaron suero de colores, hey

y me sacaron la radiografía

y me diagnosticaron mal de amores, uuh

al ver mi corazón como latía”

Dr. Juan Luis Guerra, Mayo Clinic

FC: 200 x’ FR: 28 x’ Sat: 98% TA: 94/62 T: 36°2

¿Tratamiento farmacológico o no farmacológico?

Crédito: Dra. Mónica Benjamín

Goodman ed. 12

Actúa sobretodo en nodo AV y sinusal. TPSV, 10% TV

Uno de los pocos que se da en bolo ev rápido

El efecto es muy corto, en general muy mal no le

puede hacer → SBO, dolor, calor. Raro: FA

CI en asma grave. Precaución en tte cardíacos

Embarazo: Categoría C (FDA). ↑ dosis

Adenosina

Elkayam U, Goodwin TM. Adenosine therapy for supraventricular tachycardia

during pregnancy. Am J Cardiol. 1995 Mar 1;75(7):521-3.

Caso 3

Hilario de 62 años está internado en UTIM.

Presentó hace 8 días un IAM de cara anterior del

VI por lo que se colocó un stent en la DA. La

enfermera le avisa que nota algo en el monitor.

¿Qué patrón electrocardiográfico reconoce?

¿Qué opciones de tratamiento farmacológico son

válidas?

¿Qué antiarrítmicos sería riesgoso darle a Hilario?

¿Hubiera sido prudente darle antiarrítmicos

profilácticos?

¿La supresión de las extrasístoles ventriculares en

sobrevivientes de IAM puede disminuir la muerte por arritmias

ventriculares y mejorar la sobrevida global?

CAST - NEJM 1991; 324:

NEJM 1991; 324:

Diseño Multicéntrico, randomizado, doble ciego

Prevención 2ria

Flecainida, Encainida o Moricizina vs. placebo (CAPS, Am

J Cardiol 1986; 57: 91-95)

Endpoint 1rio: muerte por arritmia o paro por arritmia con

resucitación

Inclusión: IAM 6 días a 2 años antes, 6/hora ≥ EVs, no TVs

>15 lat, a 120 l/min, FEy <55% o 40%

NEJM 1991; 324:

Titulación

• Abierta

• Participaron 2309 pacientes

• Se probaron dos dosis de cada droga hasta encontrar la

dosis adecuada

• Pacientes con FEy <30% no fueron asignados a Flecainida

• Con supresión efectiva del 80% de las Evs y 90% de las

TVs finalizó la titulación

NEJM 1991; 324:

Randomización

NEJM 1991; 324:

Resultados

Muerte o paro cardíaco por arritmias

NEJM 1991; 324:

Resultados

Muerte o paro cardíaco por todas las causas

CAST II - NEJM 1992; 327: 227-233

A los 10 meses de iniciado el ensayo, su suspendió por

mortalidad excesiva en los grupos tratados con

encainida y flecainida

Pero la moricizina mostró una tendencia favorable en

cuanto a la mortalidad y de ahí surgió el..

Resultados

El ensayo fue discontinuado.. NEJM 1992; 327: 227-233

Conclusiones de CAST I y II

•Los antiarrítmicos del grupo I fallaron en disminuír la

mortalidad post infarto por muerte súbita

•Los antiarrítmicos del grupo I aumentaron la

mortalidad post infarto

• Era mejor NO hacer un CAST III

Flecainida Bloquea canales de Na+ (inact) (τ >10 seg)

Útil en arritmias ventri y supra SIN CARDIOPATÍA

Muy depresor de la función contráctil. Visión borrosa

M hepático CYP2D6 + renal sin cambios (ajustar)

Propafenona: MA: Na+ + Ca2+ + β.

CYP2D6. <1% renal sin cambios

Dan GA et al. Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical

decision making. Europace. 2018 May 1;20(5):731-732an

Amiodarona

Análogo de hormona tiroidea con MAc múltiples

Muy efectivo para mantener en RS a un paciente

con FA // TV // CDI

Cinética: múltiples interacciones. V1/2 ˃ 50 días

No aumenta la mortalidad en ICC ni post IAM

Zimetbaum P. Amiodarone for atrial fibrillation. N Engl J Med 2007; 356:935-941

Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone

on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure.

Lancet. 1997 Nov 15;350(9089): 1417-24.

Amiodarona (2)

VO → ↓FC, ↑PR , QRS (<10%), QT (<10%)

Toxicidad aguda: hipotensión / proarritmia

prolonga QT pero bajo riesgo de TVP

Toxicidad crónica significativa

pulmón 2 -15% - 6 a 12 meses

tiroides 3 - 20% - semanas a meses

hepática, piel, SNP, ocular

Categoría D (FDA) Amiodarone: Clinical uses

Amiodarone and thyroid dysfunction

Amiodarone pulmonary toxicity

UpToDate 2020

Lidocaína

Bloquea canales de Na+ por poco tiempo (τ 0.1 - 1 seg)

Útil en arritmias ventriculares

Problemas de cinética: vida media corta, metabolismo

flujo dependiente

Poco efecto sobre la función contráctil. Efecto corto.

Segura

Nistagmo, temblor, disartria, convulsiones

Suzuki M et al. A multicenter observational study of the effectiveness of

antiarrhythmic agents in ventricular arrhythmias: A propensity-score

adjusted analysis. J Arrhythm 2016 Jun; 32(3): 186–190.

Caso 4

Wisin, de 3 años, es llevado por su madre a la

guardia externa del hospital por episodio de

síncope mientras corría en la plaza con su

barrilete.

“Morado, doctor, se puso morado..”

¿Qué patrón electrocardiográfico reconoce?

¿Con qué antiarrítmico trataría a Wisin?

Bradiarritmias

- Atropina

- Isoproterenolol

- Marcapasos

Grupo I

A Quinidina

Disopiramida

Procainamida

B Lidocaína

Mexiletina

C Flecainida

Propafenona

Grupo II

Propanolol

Atenolol

Esmolol

Nadolol

Grupo III

Amiodarona

Dronedarona

Sotalol

Grupo IV

Verapamilo

Diltiazem

Otros

Adenosina

Digoxina

Sulfato de magnesio

Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a

decade of new drugs. J Clin Pharmacol. 1984 Apr;24(4):129-47.

Digoxina

Inhibe la bomba Na+/K+/ATPasa

Inotrópico positivo, antiarrítmico y proarrítmico

Rango terapéutico estrecho. Interacciones múltiples

Eliminación renal sin cambios, se dializa mal

Intoxicación → TAE con bloqueo AV variable y

bigeminia ventricular

Goodman ed. 12

Nueva clasificación de antiarrítmicos

Lei M et al. Modernized Classification of Cardiac Antiarrhythmic Drugs.

Circulation. 2018 Oct 23;138(17):1879-1896

Lei M et al. Modernized Classification of Cardiac Antiarrhythmic Drugs.

Circulation. 2018 Oct 23;138(17):1879-1896

Conclusiones

Los antiarrítmicos son una opción

terapéutica más dentro del menú. No son

curativos

Anticiparse a efectos adversos esperables.

Todos son proarrítmicos. Contemplar riesgo

beneficio de cada acción terapéutica.

¿Preguntas?

En contacto: f.dantonio@hotmail.com