obesidade e doenças respiratórias -...

Obesidade e Doenças Respiratórias

RESUMINDO E RECORDANDO

A Epidemia da Obesidade

2 Pneumologia Paulista Vol. 24, No.12/2010

Pneumologia Paulista Vol. 24, No.12/2010 3

DIRETORIA - BIÊNIO 2008/2009 SUMÁRIO

NOSSA CAPA

PNEUMOLOGIA PAULISTAÓrgão Informativo da Sociedade Paulista de Pneumologia e

TisiologiaEditores Responsáveis:

Mônica Corso Pereira e Carlos Viana Poyares JardimEditoração Eletrônica: Miriam Miranda

Impressão: Gráfica Riopedrense • Tiragem: 1200 exemplares

Diretoria (biênio 2010/2011)Presidente: Jaquelina Sonoe Ota ArakakiVice-Presidente: Mônica Corso PereiraSecretária Geral: Valéria Cristina Vigar Martins1º Secretária: Lara Maris Nápolis2ª Secretária: Nephtali Segal GrinbaumDiretor de Finanças: Ricardo MilinaviciusDiretor de Assuntos Científicos: Oliver AugustoNascimentoDiretor de Divulgação: Carlos Viana Poyares JardimDiretor de Informática: Eduardo Henrique GenofreComissõesAssuntos do Interior: Roberto Rodrigues JúniorDefesa Profissional: Fabiola Gomes RodriguesEnsino: Roberto Saad JúniorPromoções: Paulo Manuel Pêgo FernandesAssuntos da Grande São Paulo: Igor Bastos Polonio

Cirurgia Torácica:Luiz Carlos Filgueiras LeiroRicardo Kalaf MussiAltair da Silva Costa Júnior

Endoscopia Respiratória:Luiz Hirotoshi OtaAscedio RodriguesViviane Rossi Figueiredo

Pediatria:Marina Buarque de AlmeidaLucia Harumi MuramatuSonia Mayumi Chiba

Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoCarla MalagutiPriscila Batista de Souza

Conselho FiscalEfetivos:Alberto CukierJosé Antônio Baddini MartinezMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

Suplentes:Irma de GodoyJosé Eduardo Delfini CançadoSonia Maria Faresin

Conselho DeliberativoAna Luisa Godoy FernandesCarlos Alberto de Castro PereiraFernando Augusto Fiuza de MeloFrancisco Vargas SusoJorge NakataniManuel Lopes dos SantosMiguel BogossianNelson MorroneRicardo BeyrutiRoberto StirvulovVirgílio Alexandre Nunes de Aguiar

4

8

13

34

40

53

Ilustração:Bira Dantas

http:/[email protected]

EDITORIAL

- Missão cumprida

- Obesidade e Doenças Respiratórias


- A epidemia da Obesidade

TEMAS EM DESTAQUE

- Obesidade e Apneia Obstrutiva do Sono

- Obesidade e doenças respiratórias

na infância

- Asma Brônquica e Obesidade

- Cirurgia bariátrica – riscos e complicações

pulmonares

RELATO DE CASO

- Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) e

Anorexígenos

IMAGEM EM PNEUMOLOGIA

- Impacto da Obesidade nos exames de

imagem

REVISÃO

- Obesidade e Doença Tromboembólica

- Dispneia e Obesidade

ESTATÍSTICA

- Bias, viés ou erro sistemático

37


PALAVRA DA PRESIDENTE

Missão cumprida

Terminamos o primeiro ano de gestão desta Diretoriacom a grata sensação de missão cumprida, mas por

outro lado, com uma inquietação por haver ainda

muito a se fazer.Tendo como norte a valorização das especialidades

ligadas à medicina respiratória e as necessidades dos

nossos associados, atuamos em três principais pontos:educação continuada, campanhas com a população e

interação com outras entidades médicas.

Educação ContinuadaRealizamos três eventos científicos na capital: o

Simpósio Paulista de Doenças Intersticiais que contou com

a presença do Prof. Paul Noble, da Universidade de Duke,o Simpósio Paulista de Fibrose Cística e Bronquiectasias

com a presença do Prof. James Yankaskas, da Universidade

de Carolina do Norte, Chapel Hill, e a Jornada Paulista deRadiologia Jorge Issamu Kavakama. No interior as Jornadas

foram realizadas no ABC, em Botucatu, Campinas, Marília,

São José dos Campos e São José do Rio Preto.Alto padrão científico e descontração foram mantidos

nas reuniões de discussão de casos clínicos nas “Pizzas

Cirúrgicas”e “Pizzas Clínicas” .A Revista Pneumologia Paulista continua crescendo. Em

2010, foram abordados temas de grande relevância: o

Tabagismo, a Doença Pulmonar Avançada, as DoençasPulmonares Ocupacionais e Poluição Ambiental e esta

edição sobre Obesidade e Doenças Respiratórias.

O site da SPPT, também foi repaginado, passandoatualmente pela reformulação do seu conteúdo. Aulas dos

Simpósios já estão disponíveis no nosso site

(www.sppt.org.br).O Livro de Atualização em Pneumologia terá um novo

formato, teremos uma série de livros temáticos. Em 2011

editaremos quatro livros: de função pulmonar, fisioterapiarespiratória, hipertensão pulmonar e oncologia torácica.

Marquem na agenda, dia 02 de abril, na capital, teremos

o Simpósio Paulista de Doenças Respiratórias Ocupacionaise Poluição Ambiental. As datas das Jornadas do Interior

estão sendo definidas e para 2011, estabelecemos uma

parceria com a Sociedade Paulista de Radiologia.Dividiremos a Pizza Clínica com os radiologistas,

enriquecendo mais ainda a nossa reunião. Há também a

proposta de uma Pizza Mista, meia cirurgia e meia clínica,que com certeza será um sucesso!

CampanhasNo Ano do Pulmão foram realizadas, junto à população,

várias campanhas de conscientização e valorização da

especialidade. A divulgação dos principais sintomas

respiratórios, das principais doenças respiratórias, dosmalefícios do tabagismo e disponibilidade do seu

tratamento, e da espirometria foram feitas em todas as

campanhas. Contamos com a participação defisioterapeutas, acadêmicos, médicos residentes e

pneumologistas. Parabenizo a presença em todas as

campanhas na capital dos fisioterapeutas de diferentesserviços e dos residentes do Hospital do Servidor Público

Estadual, da Santa Casa e da UNIFESP.

Um projeto piloto foi realizado em Santos, com aapresentação de uma aula sobre tabagismo, seguido de

concurso de desenho entre os alunos de 12 a 14 anos de

uma escola pública. Estas ações geraram granderepercussão na imprensa. Para 2011 planejamos um

Concurso Estadual de Desenho sobre Tabagismo e a

replicação do sucesso das campanhas da capital no interiordo nosso Estado.

Interação com outras entidades médicasÉ fato que a saúde vai mal no nosso país, seja no SUS ou

na Saúde Suplementar (convênios médicos), provavelmente,

causa e/ou consequência da má remuneração médica. A


SPPT participou de várias reuniões com diferentes entidades

médicas, para discussão da defesa profissional.Segundo estudo da APM e da FIPE (Fundação Instituto

de Pesquisas Econômicas), o valor mínimo atualizado de

uma consulta médica considerando apenas a atualizaçãomonetária, deveria ser de R$ 83,00, quando em média, os

convênios estão pagando R$30,00.

Uma das nossas grandes inquietações é, sem dúvida, adesvalorização do ato médico, e por outro lado a falta de

mobilização da nossa classe. Sabemos dar boa assistência

médica, ensinar, pesquisar, mas ainda não aprendemos adar o devido valor ao nosso próprio trabalho. Programamos

um Fórum de discussão sobre Defesa Profissional em

Medicina Respiratória, envolvendo não só aqueles queestão na linha de frente, dando assistência médica aos

pacientes, mas também, os educadores e pesquisadores,

pois com a má remuneração do ato médico, a procura pelasespecialidades relacionadas à medicina respiratória está e

continuará diminuindo, e desta forma pode chegar um

momento em que não teremos a quem ensinar. Portanto, oproblema é de todos.

Jovem PneumologistaOutro grande desafio é motivar o Jovem Pneumologista.

A preocupação é não apenas com a sua formação

profissional, mas queremos envolvê-los também nas

atividades associativas, pois serão eles, em breve, queestarão a frente das nossas Associações, em condições

melhores ou piores, e certamente com outros desafios.

Procuramos durante 2010 criar espaço para participaçãodos jovens pneumologistas nos eventos científicos, no

site e na Revista Pneumologia Paulista. Proporcionamos a

participação de cinco Jovens Pneumologistas em eventosinternacionais através do “Prêmio Jovem Pneumologista”

em parceria com a Actelion® do Brasil, Boehringer-Pfizer®

e Glaxo SmithKline.

Realizamos também um mapeamento das Ligas

Acadêmicas de Cirurgia Torácica e Pneumologia. Um livroestá sendo elaborado por eles.

Programamos um Fórum para discussão da residência

médica em pneumologia e cirurgia torácica, que deveacontecer nos primeiros meses de 2011.

O saldo foi positivo, mas ainda temos muitos desafios

para 2011. O que deu certo repetiremos, o que deu errado

tentaremos corrigir, o que deixamos de fazer, realizaremos,

tentando sempre inovar. Suas opiniões, críticas e sugestõessão a nossa bússola.

Agradecemos a todos os profissionais que contribuíram

para que atingíssemos as nossas metas, o apoio dosServiços de Pneumologia e Cirurgia Torácica do Estado de

São Paulo e aos nossos parceiros da Indústria Farma-cêutica, que de forma ética e equilibrada, ajudaram a

viabilizar os nossos projetos.

Em nome dos funcionários e Diretoria da SPPT desejamosum Feliz Natal, muita paz, saúde e conquistas para 2011.

Um grande abraço

Jaquelina Sonoe Ota ArakakiPresidente da Sociedade Paulista de

Pneumologia e Tisiologia

[email protected]


PALAVRA DOS EDITORES

A obesidade é um problema de saúde pública típicoda era em que vivemos. Anteriormente restrito aospaíses mais ricos e ditos mais desenvolvidos, esta

epidemia já existe de maneira eloquente no nosso país,trazendo junto todos os problemas de saúde que aacompanham. Em um texto introdutório que nos dá adimensão atual da epidemia da obesidade no mundo e noBrasil, Sepulcre e col. nos colocam a par da dimensão doquadro no nosso país: a obesidade acomete 16% dasmulheres e 8,9% dos homens, enquanto que quase 30% dototal da população está na faixa do sobrepeso. Dados maisrecentes (Ministério da saúde, 2009), indicam um francaascensão da magnitude destes dados.

A obesidade tem inúmeras consequências fisiológicas,orgânicas, sistêmicas, sociais, culturais e psicológicas. Osobesos, frequentemente, têm sintomas respiratórios, comodispneia, e os mecanismos são vários e discutidos compropriedade na revisão “Dispneia e Obesidade, deAlbuquerque.

As dificuldades que os obesos trazem a alguns métodosdiagnósticos, como os de imagem, são discutidos aqui porMeirelles. Aspectos relativos ao tratamento, como aassociação do uso de anorexígenos com o desenvolvimentode hipertensão pulmonar (Alves do Vale, Bok Yoo) e oimpacto do tratamento cirúrgico da obesidade no sistemarespiratórios (Arbex e col.) são abordados de forma bastantecompleta.

Várias enfermidades são agravadas, desencadeadas ou,mais frequentemente, encontradas em pacientes obesos.Abordamos neste número algumas delas, sempre de formaabrangente, como asma brônquica (Dracoulakis e col.),

Obesidade eDoenças Respiratórias

apneia obstrutiva do sono (Genta e Lorenzi-Filho) e aassociação da obesidade com doença tromboembólica(Breviglieri e Polônio).

Os números relativos a esta epidemia contemporâneada população infantil também assustam, e o assunto étratado por Muchão e Buarque Almeida.

Inúmeros fatores estão associados ao surgimento ecrescimento da obesidade como fenômeno de saúde públicamundial. Fatores genéticos são importantes, mas outrosfatores como o modo de vida atual, caracterizado pela opçãopelo sedentarismo e o consumismo, além da pressa e oestresse que permeiam a vida de todos, são elementos aindamais importantes nesta conjuntura.

Como pneumologistas, há necessidade de nosfamiliarizarmos com as causas e consequênciasrespiratórias da obesidade. Como médicos e educadores(todo médico divide as funções de cuidar dos doentes eorientar e informar os pacientes e familiares), temos aobrigação de tentar reverter este quadro e atuar naprevenção da situação, quando possível. Tarefa difícil,mas fundamental !!!

Mônica Corso PereiraVice-presidente da SPPT e

Editora do Pneumologia [email protected]

Carlos JardimCo-editor do Pneumologia Paulista

[email protected]

Próxima edição: DOENÇAS PLEURAIS

Envie suas sugestões para:[email protected]


A epidemia da Obesidade

AUTORES: Daniella de Fátima N. Sepulcre1, Marta de Aguiar Ribeiro Santos1,João Eduardo Nunes Salles1,2; Nilza Maria Scalissi1,2; Adriano Namo Cury1,2

SERVIÇO: 1Departamento de Medicina – Serviço de Endocrinologia e Metabologia2Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

INTRODUÇÃOSegundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),

sobrepeso e obesidade são definidos como um acúmulo degordura excessivo ou anormal que representa um risco asaúde.1 A maneira mais simples e consagrada de mensurar aobesidade em uma população é por meio da medida do índicede massa corpórea (IMC), calculada pelo peso em quilograma(Kg) dividido pela altura ao quadrado (m2), medida nãoinvasiva e de aplicação universal. O IMC é usado em todosos estudos populacionais que observaram a diretacorrelação entre a obesidade e as doenças crônicas comodiabetes tipo 2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica (HAS),dislipidemia e o próprio risco de eventos cardiovasculares.2, 3

Considerando apenas a população adulta, o IMC entre 25-29.9 Kg/m2 é indicativo de sobrepeso, e maior ou igual a 30Kg/m2, diagnóstico de obesidade de acordo com a OMS e oNational Institutes of Health.1,4 A obesidade pode serclassificada como de grau 1 quando o IMC está entre 30-34.9 Kg/m2, grau 2 com IMC 35-39.9 Kg/m2 e grau 3 se maiorou igual a 40 Kg/m2.5 Em crianças e adolescentes de 2 a 19anos também se utiliza como rastreio o IMC, sendo que oCenter for Disease Control and Prevention (CDC)padronizou uma tabela de acordo com o percentil do IMC(2000 CDC Growth Charts) que classifica as crianças comoportadoras de sobrepeso quando o IMC está entre o percentil85-95, e como obesas quando acima do percentil 95 paraidade e sexo.6

O IMC, apesar de correlacionar-se com fatores de risco edoenças associadas à obesidade, não avalia diretamente aquantidade de massa gorda. A obesidade abdominal é umfator de risco independente para doença cardiovascular, eos métodos utilizados para estimar gordura visceral (intra-abdominal) incluem a circunferência abdominal, relaçãocintura/quadril, e exames de imagem como ultra-sonografia,tomografia computadorizada, ressonância magnética ou acomposição corporal.7

A obesidade é o maior fator de risco para doenças crônicascomo a HAS, DM2, dislipidemia, acidentes vasculares

encefálicos (AVE) e algumas neoplasias.8 A própria obesidadeestá relacionada à maior mortalidade pela prevalência elevadadas doenças cardiovasculares ou complicações relacionadasao DM2.9, 10

Apesar da evidente correlação entre obesidade e múltiplascomorbidades, a mortalidade não segue um paralelo exato, enão acompanha o ritmo crescente da prevalência daobesidade, apesar da predispor os indivíduos para doençascardiovasculares. Não há, portanto, piora dos indicadoresda saúde pública; ao contrário, há um declínio na mortalidadepela doença coronariana e AVE nas últimas décadas11,provavelmente pelo eficaz controle clínico dos fatores derisco relacionados à doença cardiovascular e políticaspúblicas de saúde. Mesmo quando se observa correlaçãodireta da obesidade com a HAS, um dos mais importantesfatores de risco para ocorrência de eventos cardíacos.12

A epidemia da obesidade era considerada um problemaapenas em países com população de alta renda. Atualmenteapresenta dramático aumento em países de média e baixarenda, principalmente nas grandes áreas urbanas dos paísesem desenvolvimento.7

Crianças e adolescentes obesos são mais propensos amanter esta condição clínica quando se tornarem adultos.13

Estudo epidemiológicos envolvendo crianças e adolescentesdemonstrou que 80% das crianças que estavam acima dopeso na idade entre 10-15 anos eram adultos obesos com 25anos de idade. Outros, mostram que 25% dos adultos obesostinham excesso de peso quando crianças, e que a obesidadeprecoce na infância determinava obesidade mais grave navida adulta com as principais complicações crônicasrelacionadas ao excesso de peso.14,15 As crianças obesasportanto, tem maior risco de desenvolverem doençacardiovascular precoce quando adultas, além de sofreremas consequências imediatas da obesidade na infância, comoo diabetes mellitus, hipertensão arterial e dislipidemia.16

TENDÊNCIA DA OBESIDADE NOS EUAEm 2009 apenas dois estados americanos apresentavam



prevalência da obesidade menor de 20%, trinta e três estadosapresentavam prevalência maior que 25%, e nove estadoscom prevalência maior ou igual a 30%.6 Comparando com1990 em que nenhum estado americano apresentavaprevalência de obesidade maior que 15% e que dez estadosapresentavam prevalência menor que 10% é evidente quedurante os últimos 20 anos houve um aumento dramático daobesidade nos EUA.

O estudo National Health and Nutrition ExaminationSurvey- NHANES avaliou em diferentes décadas aprevalência da obesidade em adultos maiores de 20 anosnos EUA e entre 1999-2008 houve a constatação do grandeaumento da prevalência da obesidade, excedendo 30% emambos os sexos e grupos etários (tabela 1).15

Obesidade Obesidade e sobrepeso

Homens 32,2% 68,0%

Mulheres 35,5% 72,3%

Ambos sexos 33,8% 64,1%

TABELA 1. Prevalência idade-ajustada da obesidade esobrepeso nos EUA em 2007-2008.

Em 2010 o estudo NHANES mostrou uma tendência àestabilização da prevalência da obesidade quandocomparado 1999-2000 a 2007-2008, conforme mostrado nafigura 1 e 2.15 Este evento ocorreu principalmente entremulheres nas quais a prevalência aumentou apenas 2,1%neste período, diferente do observado anteriormente quandoo aumento de 8,1% entre 1988-1994 e 1999-2000, e 8,9% noperíodo 1976-1980 e 1988-1994. Apesar do maior aumentoobservado nos homens (4,7%), há uma tendência de platôna prevalência da obesidade em ambos os sexos7,15, fenômenopouco observado nos últimos anos. Existem dados quedemonstram o aumento do IMC da população norte-americana desde a guerra civil, com estabilidade entre 1960-1980 e rápido crescimento até o atual NHANES publicadoem 2010.

Em crianças e adolescentes a obesidade também se tornou

uma complexa equação para a saúde pública. O NHANES2007-2008 estimou que 17% das crianças e adolescentes entre2 e 19 anos eram obesos. Assim como observado nos adultos,houve um grande crescimento da prevalência da obesidadenos períodos 1976-1980 e 1999-2000, porém sem significativoaumento no período 1999-2000 e 2007-2008.14

Na idade pré-escolar entre 2 e 5 anos a prevalência daobesidade aumentou de 5 a 10,4% nos períodos 1976-1980 e2007-2008, no mesmo período houve aumento de 6,5 a 19,6%e 5 a 18,1% nas faixas etárias entre 6 e 11 anos e nosadolescentes entre 12 e 19 anos respectivamente.14

TENDÊNCIA GLOBALA prevalência da obesidade aumentou dramaticamente

em todo mundo nas últimas décadas. Dados da OMS em2005 demonstravam 1,6 bilhões de adultos acima de 15 anoscom sobrepeso, e aproximadamente 400 milhões de adultosobesos. Entre as crianças maiores de 5 anos há pelo menos20 milhões com sobrepeso. Estima-se que em 2015 serão 2,3bilhões de adultos sobrepesos e mais de 700 milhões deobesos.1

Assim como nos EUA, estudos na Europa, Ásia e

Homens Mulheres

Índice de massa corpórea Índice de massa corpórea

Pop

ulaç

ão %

Fig. 1. Curvas de distribuição do IMC em homens e mulheres de 40 a 59 anos em 1999-2000e 2007-2008.Adaptado da referência número 15

- - - - 1999-2000____ 2007-2008• valor médio

Fig 2. Estabilidade do IMC em mulheres norte-americanas comsobrepeso e obesidadeAdaptado da referência número 7

sobrepeso

obesidade


Sexo

Variáveis Masculino Feminino

% IC95% % IC95% % IC95%

TABELA 2. Percentual de indivíduos com obesidade na população adulta dascapitais brasileiras por sexo, segundo idade e anos de escolaridade. VIGITEL,2009.

Austrália evidenciaram uma tendência à estabilização daprevalência da obesidade nas crianças e adolescentes emambos os sexos; porém com redução entres as criançasjaponesas.17

Apenas na população adulta os estudos europeus sãomais discordantes, com a estabilização na Suécia, França,Espanha e aumento da prevalência na Áustria, Dinamarcae na Suíça apenas nos homens. Na Ásia houve aumento naÍndia, Nepal, Bangladesh, Malásia e nas mulheres chinesas.Houve pequeno aumento no Canadá e um contínuoaumento no Novo México.17

Segundo dados da OMS a prevalência de obesidade noBrasil é de 16% entre as mulheres e 8,9% entre os homens,sendo 29,5% da população sobrepeso.1 No inquéritotelefônico do Ministério da Saúde (VIGITEL 2009) detectou-se que 46,6% da população apresentam sobrepeso sendo51% homens e 42,3% nas mulheres. Esta taxa correlacionou-se e teve relação inversa com a escolaridade apenas nasmulheres. A prevalência de obesidade foi de 13,9%variando de 8,8% a 17,7% nos estados brasileiros (tabela2).18

ETIOLOGIASabe-se que a obesidade resulta de uma interação

complexa entre predisposição genética e hábitos de vida.Nas últimas décadas, a população mundial vem aumentandoo consumo de alimentos de fácil preparo e alta densidadecalórica com a não opção por alimentos ricos em fibras,como frutas e legumes. A população se apresenta cada vezmais sedentária, com atividades de lazer que demandammenor gasto energético e mínima mobilidade.

Além dos hábitos de vida existem fatores genéticos quecontribuem para a obesidade em diferentes etnias emomentos da evolução humana. Algumas mutaçõesresponsáveis pelas causas raras de obesidade monogênicasestão bem elucidadas, dentre elas: no gene da leptina, noreceptor da leptina, receptor melanocortina 4 (MC4R) e napró-opiomelanocortiana (POMC).19

Entretanto, há evidências mostrando que variantesgenéticas comuns ou polimorfismos em nucleotídeosisolados (SNP) podem ser importantes na epidemia daobesidade, mas de impacto discutível no plano individual.O SNP chamado FTO é o principal polimorfismo desusceptibilidade para obesidade comum, chamado de geneda obesidade.20 O FTO foi identificado em estudos demapeamento do genoma e sua associação com a obesidadee DM2 (de acordo como IMC) confirmada por diversosautores.21

COMPLICAÇÕESA obesidade está associada ao aumento do risco de

morte7. Estudo coorte prospectivo realizado nos EUA com500.000 indivíduos, homens e mulheres não tabagistas, com10 anos de seguimento demonstrou aumento do risco demorte de 20 a 40% em pacientes com sobrepeso e risco atétrês vezes maior quando os obesos eram comparados aindivíduos normais.22

A obesidade está correlacionada a diversas doençascrônicas como: DM2, HAS, doenças cardiovasculares,acidente vascular encefálico, apnéia obstrutiva do sono,câncer, osteoartrose dentre outras comorbidades.23 Estascomplicações determinam elevados gastos em saúdepública, chegando a comprometer cerca de 92,6 bilhões dedólares nos EUA em 2002.

A obesidade e o sobrepeso levam ao aumento daprevalência de outras doenças relacionadas à piora daqualidade de vida, seja pela simples presença do diabetese doença coronariana ou pela maior incidência de depressãoe ansiedade.24

CONCLUSÕESVisto que a epidemia da obesidade acomete tanto

adultos como crianças e adolescentes, levando a um quadrode obesidade mais precoce e maior incidência decomplicações clínicas tardias, e que a epidemia daobesidade - mesmo em momento de platô mundial - ainda


trará graves consequências para o bem estar individual ecoletivo, certamente a prevenção da obesidade e o controledas suas complicações parece ser sempre o melhor caminho.

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Adriano Namo [email protected]


Obesidade e Apneia Obstrutiva do Sono

AUTORES: Pedro Rodrigues Genta1 , Geraldo Lorenzi-Filho2

SERVIÇO: Hospital das Clínicas - FMUSP

1Médico-Assistente, Laboratório do Sono- InCor, Disciplina de Pneumologia- HC-FMUSP.2Livre-Docente, Diretor do Laboratório do Sono - InCor, Disciplina de Pneumologia- HC-FMUSP.

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é definida pelaobstrução total (apneia) ou parcial (hipopneia) recorrenteda via aérea superior durante o sono. A coexistência desonolência diurna ou a presença de doenças cardiovascularesdefine a síndrome da apneia obstrutiva do sono.1

APRESENTAÇÃO CLÍNICAO ronco é o principal sinal clínico e está presente,

virtualmente, em todos os pacientes portadores de AOS.Pausas respiratórias durante o sono, presenciadas peloparceiro ou familiar são os sintomas mais específicos. Apresença de sonolência excessiva diurna é uma consequênciado sono fragmentado da AOS. A sonolência excessiva étambém com frequência não relatada ou confundida comestresse ou depressão. Outros sintomas associados à AOSincluem perda de qualidade de vida, fadiga, noctúria,impotência sexual, cefaléia matinal e insônia.2 Existemevidências crescentes de que a AOS contribui para váriasdoenças cardiovasculares, incluindo hipertensão arterialsistêmica, fibrilação atrial, aterosclerose, insuficiênciacardíaca, infarto agudo do miocárdio, acidente vascularcerebral e aumento de mortalidade.3,7

EPIDEMIOLOGIAUm estudo epidemiológico realizado recentemente na

cidade de São Paulo encontrou AOS em 24,8% dos homense 9,6% das mulheres adultas quando se definiu AOS comoIAH >15.8 Em 1993, Young e colaboradores estimaram aprevalência de AOS na população adulta norte-americanaem 9% dos homens e 4% das mulheres quando utilizado omesmo IAH.9 As diferenças entre os 2 estudos se devemprovavelmente a utilização de sensores respiratórios maissensíveis (cânula de pressão) e a inclusão de indivíduosidosos no estudo brasileiro. Porém, o aumento da prevalênciade obesidade nos últimos anos10,11 certamente contribuiupara o aumento da prevalência da doença. Nos pacientescom diagnóstico de AOS, cerca de 70% dos pacientespossuem sobrepeso ou obesidade.12 Existe forte evidência

que o excesso de peso é um fator causal para AOS, pois levaà deposição de gordura ao redor da via aérea superior econtribui para a diminuição da sua luz. Mudanças induzidaspela obesidade no mecanismo central do controle respiratóriotambém podem estar implicadas.13

OBESIDADE E APNEIA OBSTRUTIVADO SONO

A obesidade é o principal fator de risco para a AOS.Indivíduos com obesidade central e circunferência cervicalaumentada (maior que 38 cm nas mulheres e 43 cm noshomens) estão sob risco aumentado de apresentar AOS.14 Acircunferência da cintura (maior que 102 cm em homens e 88cm em mulheres ocidentais) também é fator de riscoindependente para AOS e reflete distribuição central degordura.14 Cerca de 40% dos indivíduos com índice de massacorpórea (IMC) maior que 40 e 50% dos com IMC maior que50 tem AOS clinicamente significativa.15 Indivíduos de origemasiática portadores de AOS têm IMC menor que indivíduosde raça branca.16 Tal achado deve estar relacionado à maiorporcentagem de gordura corporal entre os asiáticos e àdefinição de obesidade entre asiáticos, que exige um pontode corte menor (IMC>25Kg/m2) em relação aos caucasianos(IMC>30Kg/m2).

Outros fatores de risco para o desenvolvimento de AOSincluem idade, sexo masculino, anatomia crânio-facial,diferenças individuais na ativação dos músculos da via aéreae do controle da ventilação. Destes fatores de risco, aobesidade explica apenas 30 a 50% da variabilidade do índicede apneia e hipopneia, porém, é o único fator de risco quepode ser modificado.17

Existem evidências de que o ganho de peso também podeestar associado à AOS. Nesse sentido, a leptina, substânciaproduzida pelos adipócitos com função de supressão doapetite e aumento do gasto energético, contribuiria para aperda de peso. Indivíduos obesos têm altos níveis de leptinaprovavelmente por uma resistência a sua ação. Pacientescom AOS possuem níveis plasmáticos 50% maiores de

TEMAS EM DESTAQUE


leptina comparados com controles obesos sem distúrbiosrespiratórios do sono.18 Tudo isso parece estar intimamenterelacionado num ciclo vicioso em que a obesidade predispõeao aparecimento da AOS e essa se perpetua através da suainfluência negativa sobre o peso corporal.

A via aérea superior em humanos apresentou umaadaptação evolutiva relacionada à fonação que provocou adescida da laringe e alongamento da hipofaringe. Com isso,houve perda da conexão com o processo estilóide com ohióide. A mobilidade e falta de conexão esquelética do ossohióide aumentou a colapsabilidade da faringe no serhumano.19 A obesidade está relacionada ao aumento dovolume da língua, das paredes laterais da faringe econsequente redução do volume da via aérea. Há aindadeslocamento inferior do osso hióide e aumento docomprimento da via aérea, o que está relacionado à maiorcolapsabilidade da via aérea.20

A colapsabilidade da faringe pode ser determinada atravésda pressão crítica de fechamento da faringe (Pcrit). A Pcritavalia as propriedades mecânicas das vias aéreas superiorese os seus tecidos circundantes e é considerada uma medidada contribuição do componente anatômico na gênese daAOS. Operacionalmente, é possível determinar a Pcrit atravésda redução progressiva da pressão nasal até que o fluxocesse. De fato, a Pcrit se correlaciona com variáveiscefalométricas e IMC.2

Alterações da estrutura crânio-facial podem predispor àAOS por restrição das partes moles da via aérea superior. Defato, existe interação da anatomia crânio-facial e tecidos molesda via aérea superior. Quando há estrutura óssea estreita(ex. retrognatia), o aumento de partes moles causado peloganho de peso eleva o risco de desenvolvimento de AOS.Caso haja estrutura crânio-facial ampla, a deposição degordura ao redor da via aérea superior representa riscomenor.21 (Figura 1)

A obesidade provoca alterações na função pulmonar. Acapacidade pulmonar total (CPT) é habitualmente preservada,indicando provavelmente que o indivíduo é capaz de gerarforça muscular para vencer a sobrecarga de peso na caixa

Fig. 1 - Interação entre estrutura óssea e partes molesFonte: Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 260-5

torácica e abdome. No entanto, a capacidade residualfuncional e o volume de reserva expiratório se correlacionaminversamente com o IMC. Durante o sono e devido aodecúbito, o indivíduo obeso tem redução ainda maior daCRF.22 A parede faríngea sofre influência da tração da traquéiaatravés de estruturas mediastinais resultando em dilataçãoda faringe por tensão de suas paredes laterais. A reduçãodos volumes pulmonares reduz a tração da traquéia queocorre durante a negativação da pressão intratorácica edescenço do diafragma, levando a um aumento da espessurada parede faríngea e estreitamento da via aérea.23

A apneia do sono é comum em familiares de portadores dadoença. Pillar e cols. encontraram AOS em 41% de filhos deportadores da síndrome.24 Existe significativa sobreposiçãode substrato genético para obesidade e AOS. Em um estudoque avaliou o polimorfismo do receptor da leptina houvecorrelação significativa daquele com AOS e obesidadequando comparados com indivíduos saudáveis.25

A obesidade está intimamente ligada à fisiopatologia daAOS por mecanismos diretos - conforme descritos acima – emecanismos indiretos. A privação do sono é um fenômenocomum em nossa sociedade e pode também ser resultado daAOS devido à fragmentação do sono. A obesidade, AOS eprivação do sono estão frequentemente associadas e podemprovocar alterações metabólicas como resistência à insulina,aumento de atividade inflamatória, dislipidemia eaterosclerose, sendo potenciais promotores de doençascardiovasculares e diabetes.

TRATAMENTOExistem dados epidemiológicos demonstrando que a

perda de peso reduz a gravidade da AOS. Em uma análiselongitudinal que avaliou 690 indivíduos em Wisconsin porum período de 4 anos, um incremento de 10% do peso corporalesteve associado com um incremento de 6 vezes no risco deAOS.26 Nesse mesmo estudo, redução de 10% do pesoreduziu em 26% o índice de apneia-hipopneia. Em estudorandomizado, pacientes com AOS leve com índice de apneiae hipopneia (IAH) médio de 10 eventos por hora foramsubmetidos a dieta de 600 a 800 Kcal e aconselhamento deestilo de vida ou aconselhamento apenas. Após 1 ano, ogrupo de tratamento com dieta perdeu 10Kg e apresentouredução de 4 eventos/hora no IAH. Já o grupo deaconselhamento apenas perdeu 2,4kg sem alteração noIAH.27 Enquanto a obesidade aumenta o risco de AOS, aprópria apneia do sono pode predispor ao ganho de peso eobesidade. Pacientes com diagnóstico novo de AOSapresentaram um ganho recente de peso no período queantecedeu o diagnóstico.28 Somado a isso, o tratamento daAOS com uso do pressão positiva contínua em vias aéreas(CPAP) por 6 meses demonstrou redução na gordura visceralde pacientes independentemente da associação com perdaponderal.29 O mecanismo dessa associação é multifatorial.Pode estar relacionado aos hábitos de vida, comosedentarismo causado por sonolência diurna e capacidade


física diminuída. A fragmentação do sono pode levar à privaçãode sono, a qual tem papel importante na relação entre AOS eobesidade (Figura 2). Indivíduos com sono restrito à 4 horaspor 2 noites tiveram um aumento de 28% nos níveis de grelinae redução de 18% dos níveis de leptina quando comparados a10hs de sono por noite por 2 noites seguidas. Além disso,esses indivíduos tiveram aumento de apetite por alimentoscom alto teor calórico ricos em carboidratos.30, 33 Estudosepidemiológicos revelaram relação direta entre tempo reduzidode sono e sobrepeso ou obesidade.31 A privação do sonoleva ainda à aumento de atividade inflamatória sistêmica eresistência à insulina. A AOS, por outro lado, também estáassociada à síndrome metabólica, resistência à insulina,elevação de colesterol total e triglicérides e redução de HDL.32

Do ponto de vista prático, é importante uma busca pró-ativa da AOS em pacientes obesos. O tratamento de eleiçãopara a AOS moderada a grave é o uso contínuo noturno deCPAP, que garante a abertura da via aérea superior durante osono e a eliminação da AOS. Por outro lado, conformedestacado acima, a perda de peso contribui para a melhora daAOS. O tratamento cirúrgico da obesidade levando a grandeperda ponderal pode eliminar a AOS em pacientes comobesidade mórbida.

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Fig. 2 - Interrelação entre apneia obstrutiva do sono, privação do sono, obesidade e distúrbios metabólicos


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Pedro Rodrigues [email protected]


Obesidade e doenças respiratóriasna infância

AUTORES: Fábio Pereira Muchão1 , Marina Buarque de Almeida 2

SERVIÇO: Instituto da Criança do HC-FMUSP

1Pneumologia Pediátrica, Mestre em Ciências pela FMUSP, Médico Assistente da Unidade de PneumologiaPediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP.2Pneumologia Pediátrica, Mestre e Doutora em Ciências pela FMUSP, Médica Assistente da Unidade de

Pneumologia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP

INTRODUÇÃOA prevalência da obesidade vem aumentando de forma

preocupante em diversos países. Na faixa etária pediátricanão é diferente. Nos Estados Unidos, o sobrepeso e aobesidade afetam 30% das crianças.1 Estudos europeustambém detectaram números semelhantes. Na Holanda,entre 2002 e 2004, 8.8% dos garotos e 11.8% das meninasentre 5 e 7 anos encontravam-se obesos. Estudos naEspanha e Finlândia também detectaram altos índices destacondição.2,4 No Brasil, a prevalência é variável nas diversasregiões, chegando a números como 10,5 e 15,8%respectivamente em escolares de escolas públicas eprivadas.5

Evidências epidemiológicas sugerem que a relação entreobesidade e risco de doenças inicia-se precocemente navida.6 Sabe-se que quando o sobrepeso começa na infância,aumenta três vezes a probabilidade de obesidade na vidaadulta. Existe também correlação significativa entre aobesidade infantil, hipertensão arterial ehipercolesterolemia, representando estas três condiçõesfatores de risco para doença coronária na fase adulta.5,7,9

De forma preocupante, também é observada a associaçãoentre obesidade e doenças respiratórias. O presente artigovisa enfatizar os aspectos mais importantes da associaçãoentre esta condição e as principais afecções do tratorespiratório na infância. Foram revisados os artigoscontidos na base de dados MEDLINE a partir de 1994, dosquais foram selecionados os mais relevantes para adiscussão deste importante tema na faixa etária pediátrica.

OBESIDADE E ASMAVisness e cols, analisaram aproximadamente 17.000 norte

americanos entre 2 e 19 anos, e observaram que as criançasobesas tinham 1,68 mais chances de terem asma (95%, IC:1,33–2,12) e 1,97 mais chances de terem sofrido uma criseasmática no ano anterior (95%, IC: 1,66–2,34), quandocomparadas a não obesas.10

Em outro estudo semelhante também nos EUA, Ahmade cols estudaram uma população de 102.273 pessoas de 0 a17 anos. A prevalência de obesidade girou em torno de24,5% e a de asma em torno de 12,5%. A razão de chance deassociação entre asma e obesidade foi de 1,33 (95%, IC:1,22–1,44), sendo que foram consideradas obesas criançascom índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual ao 95ºpercentil para a idade. Ao analisar separadamente por faixaetária, observou-se que a associação entre asma eobesidade foi mais marcante nas faixas etárias de 7 a 12, e13 a 17 anos.11 Um estudo australiano com 1.504crianças entre 4 e 5 anos mostrou que a obesidade foiassociada de forma significativa com “sibilância no últimoano” (OR ajustada de 2,75; 95%, IC 1,55–4,87), “asma emalgum momento da vida” (OR ajustada de 2,96; 95%, IC1,84–4,75) e “sibilância em algum momento da vida” (ORajustada de 1,34; 95%, IC 1,08–1,66).12

Em nosso meio, Kuschnir e cols realizaram uma análisebivariada para avaliar a associação entre obesidade (sim =IMC >85º percentil para a idade; não = IMC <85º percentil)e asma. Em 2.858 adolescentes entre 13 e 14 anos, viu-seque o IMC foi significativamente maior entre asmáticos,indicando uma tendência para a obesidade neste grupo depacientes. Quando estratificado por sexo, esta diferençapermaneceu significativa entre as meninas, mas não entreos meninos.13

ALTERAÇÕES MECÂNICAS PULMONARES EMPACIENTES OBESOS

Pacientes obesos possuem menores valores de volumecorrente e capacidade residual funcional, principalmentedevido a alterações nas propriedades elásticas da paredetorácica.14 Nestas pessoas, a baixos volumes pulmonares,a musculatura das vias aéreas pode responder comexcessiva contração em resposta a estímulosparassimpáticos habituais, impedindo o relaxamento totaldesta musculatura durante a respiração normal. Outro


mecanismo que pode estar associado consiste nodesacoplamento das vias aéreas das forças de retração doparênquima pulmonar, causado pelo fechamento crônicodas vias aéreas de pequeno calibre observado nos pacientesobesos ventilando em volumes correntes habituais.14

De forma mais marcante, quando ocorre a combinaçãode obesidade (IMC > 30) e hipercapnia (tensão arterial deoxigênio > 45 mmHg) na ausência de outras causasconhecidas de hipoventilação alveolar, define-se a síndromede hipoventilação da obesidade.15 Em pacientesextremamente obesos (IMC>35) hospitalizados, até 31%apresentam hipercapnia sem outras causa definidas, sendoque a prevalência desta síndrome cresce conforme aumentao IMC.16

Crianças com síndrome da hipoventilação da obesidadepodem apresentar apneia obstrutiva do sono grave, hipóxiae hipercapnia mesmo em vigília, hipersonolência e corpulmonale. As respostas à hipercapnia podem estarreduzidas e podem levar semanas para se normalizaremmesmo após o tratamento da apneia obstrutiva do sono.17

ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS PULMONARESEM PACIENTES OBESOS

A obesidade também leva a uma série de alteraçõesinflamatórias no território pulmonar. Existem evidências quediversas citocinas que são secretadas por macrófagoscontidos no tecido adiposo, chamadas adipoquinas, comoleptina, IL-6, TNF-α, TGF-ß, eotoxina, inibidor da ativaçãode plasminogênio 1, fator de crescimento vascularendotelial (VEGF), proteína quimiotática dos monócitos(MCP)–1 podem ter um papel importante na relação entreobesidade e asma.18,20 Níveis de isoprostano-8 e outrosmarcadores de stress oxidativo são aumentados tanto nosangue quanto nos pulmões de pacientes obesos quandocomparados a não obesos e também podem estar implicadosnesta fisiopatologia.21,22 Estas adipoquinas também podeminfluenciar a resposta atópica, afetando o desenvolvimentopulmonar, favorecendo a resposta imune Th2, aumentandoa reatividade da musculatura lisa das vias aéreas econsequentemente a hiperresponsividade brônquica.5,23

A leptina, conhecida como hormônio da saciedade, temefeitos pró- inflamatórios.24 In vitro, a leptina aparentementetem um papel relevante no crescimento pulmonar e nahomeostase do surfactante.25,26 Crianças asmáticas têmníveis maiores de leptina que indivíduos normais.27 Criançasobesas (que não são portadores da deficiência genéticadeste hormônio) também apresentam níveis mais elevadosde leptina (provavelmente por resistência a esta substância)em relação aos controles e, em crianças obesas e asmáticas,estes níveis estão aumentados em até 2 vezes. Os níveisdeste hormônio correlacionam-se positivamente com IMC,hiperreatividade brônquica e níveis séricos de IgE.28

Mai e cols avaliaram a concentração de leptinaencontrada em crianças asmáticas e com sobrepeso.

Verificaram que a baixa concentração sérica desta proteínafoi fator de proteção para o desenvolvimento da asma.Assim, o aumento da concentração de leptina poderiainfluenciar na fisiopatologia da asma.29

Já a adiponectina, que se encontra diminuída empacientes obesos, tem propriedades anti-inflamatórias,reforçando o vínculo fisiopatológico entre obesidade easma.23

Chow e cols analisaram os níveis de óxido nítrico exaladoem 13 indivíduos não obesos saudáveis, 16 obesos nãoasmáticos, 15 asmáticos não obesos e 11 asmáticos obesos.Nos últimos 3 grupos, estes níveis encontravam-seaumentados em relação aos controles, indicando quemesmo na ausência de asma, a obesidade pode contribuirpara o efeito pró-inflamatório nas vias aéreas.30

A dislipidemia e a hiperinsulinemia que, frequentementeestão associadas à obesidade também podem influenciaros mecanismos adaptativos de defesa do trato respiratóriopromovendo a expressão de citocinas pró inflamatórias eaumentando o tônus broncomotor.31

Aparentemente também, uma dieta rica em colesterolpromove a inflamação do tipo TH2, enquanto que aredução deste na alimentação a diminuiria.23

OUTROS ASPECTOS DA ASSOCIAÇÃOENTRE OBESIDADE E ASMA

O refluxo gastro esofágico e a apneia obstrutiva do sonosão comorbidades comuns da obesidade e estãoassociadas com aumento de risco para asma. Porém, em 2estudos epidemiológicos, quando se fez o ajustamento pararefluxo gastro esofágico, ronco habitual e apneia obstrutivado sono, estes não afetaram, significativamente, a relaçãoentre obesidade e asma, sugerindo que o aumento do riscode asma na obesidade é independente destaspatologias.32,33

Com relação a outras comorbidades da obesidade, comoo diabetes tipo 2 e a hipertensão, não há muitos estudosque indiquem um aumento de risco independente paraasma, porém com relação à última, sabe-se que indivíduoshipertensos apresentam altos níveis circulantes deendotelina, que é um potente vasoconstritor.23

A obesidade não só aumenta o risco para asma, mastambém contribui para dificultar o controle desta doençaquando se inicia o tratamento. Kattan e cols seguiram 368adolescentes entre 12 e 20 anos de idade por 1 ano econcluíram que entre os pacientes do sexo feminino, índicesmaiores de IMC estiveram relacionados significativamentecom maior frequência de sintomas diários e exacerbações.34

Já no que diz respeito a internações hospitalaresdecorrentes da asma, Carrol e cols estudaram 209 criançasadmitidas em UTI em decorrência de exacerbações dadoença. Destas, 22% eram obesas e estes pacientes nãosó apresentavam maior frequência de internações préviasem UTI (40% vs. 20%, p = 0.01) como também apresentavam


maior tempo de internação na UTI (116 ± 125 horas vs. 69 ±57 horas, p = 0.02), maior duração do tempo total deinternação hospitalar (9.8 ± 7.0 vs. 6.5 ± 3.4 dias, p < 0.01) ereceberam também maiores cursos de oxigênio suplementar,salbutamol contínuo e corticóides endovenosos.35

INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIOEstudos em animais mostraram que camundongos

deficientes em leptina, que apresentam obesidade extrema,têm maior susceptibilidade para o desenvolvimento depneumonias in vivo. Este defeito também foi associadocom fagocitose deficiente de macrófagos e neutrófiloscontra Klebsiella pneumoniae, além de síntese diminuídade leucotrienos por macrófagos in vitro.36 Nesta vertente,a deficiência genética de leptina em humanos, que é umacausa de obesidade, é associada com aumento demortalidade por infecções, porém mais estudos sãonecessários para entender o que ocorre com pacientesobesos que não apresentam deficiência e sim resistência àleptina.37

O aumento da susceptibilidade a infecções em pacientesobesos também pode estar relacionada à menordisponibilidade de arginina e glutamina, resultando emprodução diminuída de TNFalfa e aumento da liberação deóxido nítrico, conforme observado em ratos obesos. Poroutro lado, a morbidade relacionada à sepse nestespacientes pode refletir um estado de inflamaçãomicrovascular e trombose. Em um modelo experimental, foimostrado que camundongos obesos apresentam umaresposta pró-inflamatória e trombogênica exagerada quandocomparados aos controles.37

Diversos estudos epidemiológicos demonstram aassociação entre obesidade e infecções respiratórias.Jedrychowski e cols analisaram 1.129 pré adolescentes eobservaram que a susceptibilidade para infecçõesrespiratórias agudas foi significativamente relacionada aoIMC. Aqueles com IMC maior ou igual a 20 tiveram duasvezes mais chances de desenvolverem infecçõesrespiratórias.38 Este mesmo autor, em uma coorte com 1.028crianças, concluiu que a prática de atividades físicas nãosó diminuiu o risco de infecções respiratórias recorrentescomo a baixa atividade física foi um preditor independentepara o desenvolvimento de infecções respiratóriasrecorrentes ao lado da obesidade e outros fatores de risco.39

Na prática clínica, a presença de obesidade é um fatorpredisponente para a ocorrência de pneumonias aspirativas,levando a aumento tanto da ocorrência de pneumoniascomunitárias como das de aquisição intra-hospitalar nestegrupo populacional.

No que diz respeito à epidemia pelo vírus influenza H1N1,Lockman e cols publicaram dados referentes à pacientesdiagnosticados com este vírus no Johns Hopkins Hospitalentre 1 de junho e 7 de agosto de 2009. De 140 pacientes,13 precisaram de internação em UTI (destes, 10 eram

menores de 20 anos e foram admitidos na UTI pediátrica).Destes 13 pacientes, 85% eram asmáticos, 38% tinhamdoenças neuromusculares e 31% eram obesos, indicando aalta prevalência desta condição entre os pacientescriticamente enfermos.40

SÍNDROME DE DESCONFORTORESPIRATÓRIO AGUDO

Algumas considerações devem ser lembradas no manejoda ventilação mecânica de pacientes obesos com síndromedo desconforto respiratório agudo. Estes dados,basicamente, são provenientes de estudos em adultos.Volumes correntes protetores (6ml/kg) frequentementedevem ser calculados com base no peso ideal e não nopeso real de pacientes excessivamente obesos, a fim deevitar hiperdistensão de determinadas regiões pulmonaresque poderia piorar o dano tecidual nestes territórios. Estespacientes comumente também apresentam elevados valoresde pressões tranpleurais e certamente os valores de pressãode platô de 30 cm H

2O nas vias aéreas podem ser excedidos

de maneira segura em certos indivíduos. Em alguns casosinclusive, sedação pesada ou até paralisia são necessáriaspara manter as pressões abaixo deste limite. Além disso,quando elevados níveis de PEEP são necessários, volumescorrentes muito baixos serão oferecidos se a pressãoexpiratória final de platô dor mantida abaixo de 30 cm H2O.O uso da hipercapnia permissiva também é uma estratégiainteressante nestes casos.41

APNEIA OBSTRUTIVA DO SONOHá várias hipóteses para explicar a relação entre

obesidade e apneia obstrutiva do sono, incluindo excessode tecido adiposo nas vias aéreas superiores e compressãoexterna do pescoço, reduzindo o calibre destas vias, driveventilatório subnormal em resposta aos níveis elevados dedióxido de carbono e alterações na mecânica pulmonar.Outros fatores complicadores são a hipertrofia deadenoides e amígdalas. O aumento de depósitos de gorduranos músculos das vias aéreas e tecidos de suporte tambémpode alterar a sua dinâmica, pois a flacidez da faringecontribui para uma dissociação relativa da mucosa dafaringe dos efeitos dos músculos dilatadores das viasaéreas superiores.17

Dayyat e cols compararam 206 crianças não obesasportadoras de apneia obstrutiva do sono diagnosticadapor polissonografia com 206 obesos portadores da mesmacondição (pareadas por idade, sexo, etnia e índice deapneia/hipopneia obstrutiva (IAHO). Foram avaliados ostamanhos de amígdalas e adenóides, bem como os escoresde Mallampati nos dois grupos. Nas crianças não obesas,houve uma associação entre o aumento de amígdalas eadenóides com o IAHO, fato que não foi observado entreos obesos. O tamanho médio das amígdalas e adenóidesfoi também significativamente maior entre os não obesos.


Já os escores de Mallampati foram significativamentemaiores nos obesos. Este estudo mostra, portanto, que amagnitude da hipertrofia adenotonsilar entre obesos comapneia obstrutiva do sono é menor que entre os não obesoscom a mesma doença. De maneira inversa, os escores deMallapanti, que se correlacionam com o grau deestreitamento das vias aéreas superiores, sãosignificativamente maiores entre os obesos. Estesresultados indicam um papel importante da obesidade nafisiopatologia da apneia obstrutiva do sono, que age demaneira independente da hipertrofia adenotonsilar nagênese desta doença nesses pacientes.42

DOENÇAS NEUROMUSCULARESA resistência das vias aéreas superiores e a apneia

obstrutiva têm impacto importante em pacientes comdoenças neuromusculares, aumentando o dispêndio deenergia durante a respiração, principalmente no períodonoturno, e esta condição é agravada pela presença dehipertrofia tonsilar, malformações craniofaciais e obesidade.

Como exemplo, pode-se citar um estudo no qual foramanalisados pacientes portadores de distrofia miotônica (umadoença neuromuscular que afeta o funcionamento damusculatura esquelética e cardíaca, além de causarcomprometimento em estruturas do sistema nervoso centrale endócrino). Nestas crianças, a presença de obesidadecorrelacionou-se com piora da hipoxemia durante o sonosendo que o IMC associou-se significativamente com o nadirde saturação de oxigênio, tempo com saturação abaixo de85% e número de quedas de saturação de pelo menos 4%.43

CONCLUSÕESA melhoria na qualidade de vida na população brasileira

nos últimos 20 anos proporcionou que uma parcela maiordas pessoas tivesse acesso à alimentação, mas assim comoocorreu nos países desenvolvidos, a alta taxa decarboidratos e gorduras presentes na dieta habitual dobrasileiro levou a um aumento preocupante da prevalênciada obesidade também entre crianças e adolescentes.Consequentemente, aumenta o risco de complicações comoa hipercolesterolemia, o diabetes e a hipertensão arterial.Estas comorbidades afetam de forma impactante as chancesde desenvolvimento de doenças crônicas cardiovascularesjá na infância ou na vida adulta, mas a literatura médicamostra que outras doenças, como as discutidas no presenteartigo, associam-se de forma significativa com a obesidade.

Diversas evidências indicam que não só a incidência dealgumas doenças aumenta, mas também o controle destasenfermidades é dificultado quando a obesidade age comoagente complicador. Isto é bem evidente no caso da asma,visto que pacientes obesos asmáticos, além de apresentarmaior número de exacerbações, frequentemente necessitammaiores quantidades de medicação para o tratamento destasagudizações.35,36

O pneumologista deve levar em consideração que tratar

a obesidade é fundamental para que se atinja o controlede qualquer doença respiratória crônica. Mais importanteainda é o papel da prevenção do ganho excessivo de pesona infância como fator de proteção para o surgimentodestas doenças ou melhor manejo quando já estãoinstaladas.

A obesidade deve ser encarada como uma doençasistêmica que afeta de forma significativa o funcionamentodo organismo como um todo e cujo combate deve constarnas mais diversas políticas públicas da área de saúde emnosso país.

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Fábio Pereira Muchã[email protected].


Asma brônquica e ObesidadeAUTORES: Samir Dracoulakis1, Lilian S. Ballini Caetano2, Ana Luisa Godoy Fernandes3

SERVIÇO: Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina da UNIFESP

1Médico Pós-graduando2Médica Assistente, Doutora em Medicina pela UNIFESP3Profa. Adjunta de Pneumologia

1. INTRODUÇÃOA obesidade é considerada uma epidemia mundial, e

segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS)existem aproximadamente 1 bilhão de indivíduos comsobrepeso e 300.000 obesos em todo o mundo. No Brasil aobesidade também tem se tornado um problema de saúdepública, e segundo dados recentes do IBGE,aproximadamente metade da população adulta acima de 20anos tem sobrepeso. Assim como a obesidade, a prevalênciade asma tem aumentado em todo o mundo, variando de 0,7a 18,4%. O Brasil está entre os dez países com maiorprevalência de asma no mundo, de acordo uma pesquisacom 308.218 participantes em 64 paises.1

Uma ligação epidemiológica entre obesidade eprevalência e incidência de asma tem sido estabelecida emvários estudos. Entretanto, ainda existem questionamentossobre a natureza desta relação. O desafio de entender anatureza desta associação é determinar se a obesidaderealmente modifica o risco de asma ou simplesmente leva aalterações clínicas e fisiológicas que mimetizam asma.

2. BASES EPIDEMIÓLOGICAS DEASSOCIAÇÃO ENTRE ASMA E OBESIDADE

A prevalência de asma e obesidade tem aumentadosubstancialmente nas últimas décadas em muitos países,levando a especulações de que pessoas obesas podem terum risco aumentado de desenvolver asma. Em adultos,estudos transversais, casos-controles e prospectivos, assimcomo estudos que avaliam o impacto da perda de peso naasma, corroboram com a relevância da obesidade napatogênese desta doença respiratória crônica.2

Estudos transversaisEstudos transversais em adultos tem demonstrado

aumento da prevalência de asma em obesos.3,4 A maioriadestes estudos baseou-se em auto-relato de asma, sendo odiagnóstico feito por médico ou não. Todos os estudosutilizaram o índice de massa corpórea (IMC) como principalmedida antropométrica, com potencial limitação devido ainacurácia e possível viés de aferição. Em poucos estudosque avaliaram as diferenças relacionadas ao sexo, foi

encontrada maior associação com sexo feminino em relaçãoao masculino.5,6 Em crianças e adolescentes, os resultadosde estudos transversais revelaram menor consistência naassociação entre asma e excesso de peso.7,8

Devido ao fato da prevalência de asma e obesidade seremdeterminadas ao mesmo tempo nos estudos transversais, arelação causa e efeito não pode ser demonstrada. Contudo,estes achados sugerem a possibilidade da obesidade poderaumentar o risco de desenvolver asma.2

Estudos prospectivosUm método mais eficiente em determinar uma relação de

causa entre obesidade e asma é através de estudosprospectivos longitudinais. Alguns destes estudosdemonstraram que o aumento de peso aumenta o risco dedesenvolver asma em adultos.9,10

Usando dados obtidos do Nurse Health Study II11,Camargo e cols. avaliaram prospectivamente, durante 4anos, a relação entre peso corporal e a incidência de auto-relato de asma (diagnosticada por médicos) em mulheresentre 26 a 46 anos. Os pesquisadores encontraram umaforte associação entre IMC e incidência de asma. Segundoo estudo, a obesidade aumenta o risco de asma em 2.7 a 3.8vezes e o sobrepeso aumenta o risco em 50 a 70%. Além domais, demonstraram que as participantes que engordarammais que 5 kg em 4 anos experimentaram um aumento dorisco de asma de uma forma dose-dependente. Thomsen ecols. em um estudo dinamarquês12, relataram que aincidência de asma auto-referida foi de 4,3% em adultoscom idade entre 20-40 anos, durante um período de 8 anos,e houve uma relação linear entre os valores iniciais IMC ea incidência de asma em ambos os sexos. Outro estudoeuropeu em que foram seguidos 9671 adultos finlandesespor 9 anos, foi demonstrado que os indivíduos obesosapresentaram risco elevado de desenvolver asma emrelação aqueles com IMC normal.13 Além destes exemplos,vários outros estudos longitudinais avaliaram essarelação.13,14 A chance de desenvolver asma devido àelevação do IMC é variável, desde nenhum efeito até umodds ratio (OR) de 3 ou mais. Uma meta-análise incluindosete estudos epidemiológicos prospectivos (n=333.102individuos) foi realizada por Beuther e Sutherland em 2007.15


Comparados com indivíduos com peso normal, osportadores de sobrepreso e obesidade (IMC>25)aumentaram a chance de desenvolver asma com um OR de1,51 (95% de intervalo de confiança [IC]1.27-1.80). Um efeitodose-resposta com a elevação do IMC na incidência deasma foi observado; OR para incidência de asmacomparando indivíduos com peso normal com indivíduoscom sobrepeso foi de 1.38 (95% CI, 1.17–1.62), e ainda maiorquando comparado peso normal com obesos (OR, 1.92;95% CI, 1.43–2.59). Estes dados foram relatados tanto emmulheres quanto em homens.

No geral, enquanto estes resultados sugerem quesobrepeso e obesidade aumentam o risco de desenvolverasma, a dependência do auto-relato de asma e não umdiagnóstico mais especifico, deixa aberta a possibilidadeque os participantes sejam sintomáticos respiratórios poroutras razões diferentes de asma.16 Todavia, estudospublicados recentemente sugerem que o aumento daincidência de asma observado em obesos não é devido aum diagnostico excessivo de asma neste grupo de pacientes.Investigadores canadenses recrutaram 540 adultos nãoobesos (IMC 20-25) e obesos (IMC _>30) com diagnósticomédico de asma. Eles sistematicamente confirmaram odiagnóstico através de espirometria e teste debroncoprovocação, e naqueles que não tinham umdiagnóstico confirmado da doença, os medicamentos paratratamento da asma eram retirados gradativamente e ostestes repetidos. Asma foi excluída em 31,8% dos obesos e28,7% dos participantes não obesos, uma diferença quenão foi significativa (p = 0,46), indicando que apesar deaproximadamente um terço dos participantes terem umdiagnóstico errado de asma, isto ocorreu independente daobesidade.17

3. POSSÍVEIS MECANISMOS:3.1 Mecânico

Estudos em fisiologia pulmonar sugerem que a obesidadecausa efeitos mecânicos importantes que podem serresponsáveis por sintomas respiratórios, semnecessariamente causar alterações fisiológicas comumenteobservadas na asma. A complacência do sistema respiratórioestá reduzida em obesos pelo menos por 3 fatores: excessode tecido mole comprimindo a caixa torácica, infiltração degordura na parede da VA e aumento do volume sanguíneopulmonar.18 Autores avaliaram a função pulmonar emobesos e observaram que a obesidade está associada comredução da capacidade vital forçada (CVF), do volumeexpiratório forçado no primeiro secundo (VEF1), dacapacidade vital (CV), da capacidade pulmonar total (CPT),volume residual (VR), da capacidade residual funcional(CRF) e do volume residual expiratório (VRE). O VRE emindivíduos com IMC > 40 foi somente 25% do predito.19

A relação VEF1/CVF não se alterou com o aumento do IMC,indicando distúrbio restritivo (e não obstrutivo), que é a

característica fisiológica da obesidade.Na obesidade, a redução dos volumes pulmonares

acarreta diminuição do diâmetro das vias aéreas periféricas,fenômeno que altera a função do músculo liso ao longo dotempo, podendo aumentar tanto a obstrução da VA, comohiperresponsividade brônquica (HRB).20 Apesar destaobservação, os dados clínicos sobre obesidade e HRB sãocontroversos.21, 22 Assim, apesar da obesidade causar váriasalterações fisiológicas que podem levar a sintomasrespiratórios, os estudos não são unânimes em afirmar queo aumento do IMC causa obstrução ao fluxo aéreo, HRBou asma.23

Uma variedade de estudos em relação a perda de pesoatravés de cirurgia bariátrica ou dieta em asmáticos,demonstraram que o emagrecimento está relacionado commelhora de parâmetros tanto clínicos como fisiológicos.24

Os mecanismos responsáveis pelos quais a perda de pesomelhora o controle da asma e a função pulmonar não estãobem estabelecidos. Certamente, fatores mecânicos sãoimportantes, mas a diminuição do estresse oxidativo e dainflamação sistêmica também parece ter um papelrelevante.25

3.2 InflamatórioComo uma das principais características da asma é a

inflamação das vias aéreas (VA), muitos pesquisadoresacreditam que a obesidade possa causar ou piorar a asmaatravés de mecanismos inflamatórios.

Classicamente, a asma é causada pela inflamaçãoalérgica mediada pelo linfócito Th2; sendo assim, apresença de atopia como fator de risco para a asma é bemconhecida. Vários estudos epidemiológicos investigarama relação entre atopia e obesidade para determinar se aobesidade é um fator de risco para inflamação alérgica emgeral e para a inflamação das VA, em particular.26 Estesestudos sugerem que a obesidade não é um fator de riscopara atopia27,28, e além disso, alguns autores demonstraramque o risco relativo de desenvolver asma é maior em adultose crianças não alérgicos do que alérgicos.29,30 Paralelamente,estudos transversais não mostraram relação entreinflamação eosinofílica das vias aéreas (indicador dainflamação Th2) e IMC através de métodos não invasivoscomo óxido nítrico exalado, escarro induzido, e condensadode ar exalado.27, 31

Por outro lado, é sabido que o tecido adiposo apresentaaumento da atividade inflamatória na obesidade. Modelosem animais demonstraram que a leptina, substânciahormonal produzida pelas células adiposas, aumentasignificativamente tanto a resposta alérgica como nãoalérgica da via aérea em ratos32, mas estes mecanismosainda não estão completamente esclarecidos.33 Há váriosgenes inflamatórios cuja expressão esta aumentada notecido adiposo de obesos, incluindo citocinas, quimiocinas,proteínas do complemento e outras, coletivamente


denominadas adipocinas. O mecanismo propostoatualmente34 é que esta inflamação atinge a correntesanguínea, ocasionando ativação do processo inflamatórioem locais distantes ao tecido adiposo. Outros fatoresséricos que se encontram elevados na obesidade podemser derivados dos efeitos destas adipocinas sobre avasculatura.35 Níveis séricos elevados de adipocinascorrelacionam positivamente com IMC e tem mostradoassociação com a síndrome metabólica. De fato, muitasadipocinas incluindo IL-6, TNF alfa, fator de crescimentoendotelial vascular e proteína quimiotática de monócitopodem estar relacionados com a asma e podem desempenharum papel relevante na relação entre obesidade e asma.35

A obesidade esta associada com o aumento dos níveisde estresse oxidativo sistêmico, e uma teoria proposta éque o estresse oxidativo devido ao sobrepeso pode levarconseqüentemente ao estresse oxidativo e inflamação dasvias aéreas, causando a asma. Komakula et al demonstraramque o aumento do IMC está correlacionado com o aumentodos níveis de 8-isoprostano, marcador de inflamação dasVA no condensado de ar exalado que pode refletir o graude controle da asma.36 Além do mais, em pacientes nãoobesos, os níveis aumentados de estresse oxidativo estamassociado com a maior gravidade da asma.37

Estes dados sugerem que a inflamação alérgica não é aprincipal etiologia do aumento da incidência e gravidadeda asma associada à obesidade. Há outros fatoresrelacionados à obesidade que podem agir sobre as viasaéreas através de outros mecanismos não alérgicos,aumentando assim o impacto da doença em pacientesasmáticos obesos.

4. OBESIDADE E ASMA: NOVO FENÓTIPOA etiologia do aumento do risco de desenvolver asma

com o aumento da obesidade é uma área de intensapesquisa. Além do reconhecimento de que a obesidaderesulta no aumento da incidência de asma, existemevidencias de que asmáticos obesos apresentam umfenótipo distinto da doença, com aumento da gravidade ecom resposta variável ao tratamento convencionalcomparado com asmáticos magros. Estas diferençasprovavelmente estão relacionadas a diferençasfisiopatológicas de base da doença.26

A asma parece ser mais grave e menos bem controlada emindivíduos obesos. Mosen et a.l relataram piora do controleda asma, medida através de questionário de sintomas, e ummaior risco de hospitalização (OR 4.6) em asmáticos obesosem relação às pacientes asmáticos com peso normal.38 Tayloret al, usando dados da Pesquisa Nacional de Asma (NationalAsthma Survey, um dos maiores banco de dados de pacientesasmáticos nos Estados Unidos) demonstraram um piorcontrole da asma e uma maior probabilidade de persistênciada gravidade da doença em obesos comparado a pacientesasmáticos não obesos.16

O motivo de asmáticos obesos serem mais graves eapresentarem um pior controle da doença parece sermultifatorial. Um fator que deve contribuir para a falta decontrole da asma neste grupo de pacientes é uma respostainadequada às medicações de manutenção para otratamento da asma. Peters-Golden et al, utilizando dadosde estudos com antagonista de leucotrienos, demonstraramque a resposta ao corticóide inalatório (CI) diminui com oaumento do IMC, enquanto a resposta aos anti-leucotrienosmanteve relativa estabilidade com IMCs variáveis.39 Boulete Franssen, utilizando dados de estudos farmacêuticos comfluticasona e fluticasona-salmeterol, demonstraram queobesos tinham uma menor chance de alcançar o controleda asma utilizando tratamento convencional.40 Em umestudo uruguaio, Rodrigo et al mostraram que esta respostareduzida ao tratamento da asma em obesos também ocorreno Departamento de Emergência (com uso decorticosteróide sistêmico e albuterol), o que implicou emmaior probabilidade de hospitalização deste grupo depacientes (IMC _> 25).41

As razões desta resposta reduzida ao tratamento da asmaem obesos não são totalmente conhecidas, mas parece estarrelacionada a fatores específicos da obesidade.26 De fato,essa resposta alterada às medicações deve ser consideradaem ensaios clínicos, pois a obesidade parece ser umaimportante variável que pode alterar os resultados destesestudos.

Obesidade também está associada a múltiplascomorbidades, incluindo doença do refluxo gastroesofágico(DRGE) e síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva dosono (SAHOS), que sabidamente podem levar a doençasrespiratórias.

Muitos autores especulam que a DRGE pode levar asintomas de asma em obesos, já que a DRGE aumenta como aumento do IMC, e DRGE tem associação comhiperresponsividade das vias aéreas e sibilância.42 Apotencial contribuição da DGRE na asma em obesos aindarequer mais estudos, mas pesquisas sugerem que a DRGEseja um importante fator na patogênese desse fenótipo deasma. Assim como a DRGE, a SAHOS também estarelacionada com gravidade e piora do controle da asma.Como a obesidade é um importante fator de risco paraSAHOS, o pior controle da asma em obesos pode estarassociado a distúrbios do sono. Gunnbjornsdottir et almostraram uma relação independente entre a obesidade,refluxo gastroesofágico e roncos noturnos e oaparecimento de asma e sintomas respiratórios em adultos.43

Estes achados sugerem que, embora a DRGE e distúrbiosdo sono possam contribuir na patogênese da asma emobesos, outros fatores devem ser considerados.26

CONCLUSÃOA asma está associada à inflamação das vias aéreas e

obstrução reversível ao fluxo aéreo. Asmáticos obesos têmdoença mais grave e com exacerbações de asma mais


frequentes, pior controle da asma e uma resposta reduzidaaos esteróides. Pacientes obesos com asma nãodemonstram um aumento da inflamação eosinofílica dasvias aéreas, apresentando um fenótipo de asma não alérgica.Apresentam mais comorbidades como a DRGE e SAHOS,que podem contribuir para a apresentação da asma nosobesos.

Também há evidências crescentes de que as citocinassecretadas pelo tecido adiposo possam levar a inflamaçãosistêmica que, por sua vez, pode afetar o pulmão. A perdade peso está associada com a melhora na função pulmonar,redução de medicações de manutenção da asma ediminuição de sintomas. A obesidade resulta provavelmenteem um fenótipo único de asma única, que deve exigir odesenvolvimento de uma abordagem terapêutica distinta.

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Cirurgia bariátrica – riscos ecomplicações pulmonaresAUTORES: Flávio F. Arbex1, Fernanda D. Baccelli2, Sonia Maria Faresin3

SERVIÇO: Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo

1Médico Residente2Médica Residente3Doutora em Medicina Interna, coordenadora do ambulatório de avaliação pré-operatória e professoraafiliada da Disciplina de Pneumologia

AbreviaturasACP American College of PhysiciansASA American Society of AnesthesiologistsBIPAP Pressão positiva em dois níveis na via

aéreaCPAP Pressão positiva contínua na via aéreaCPP Complicação pulmonar pós-operatóriaCPT Capacidade pulmonar totalCRF Capacidade residual funcionalCV Capacidade vitalCVF Capacidade vital forçadaIMC Índice de massa corpóreaO2 OxigênioPaO2 Pressão parcial de oxigênio no sangue

arterialSAOS Síndrome de apnéia obstrutiva do sonoSHO Síndrome de hipoventilação e

obesidadeTEV Tromboembolismo venosoUTI Unidade de terapia intensivaVC Volume correnteVEF1 Volume expiratório forçado no primeiro

segundo da CVFVM Volume minutoVR Volume residualVRE Volume de reserva expiratóriaV/Q Relação Ventilação perfusão

INTRODUÇÃOObesidade deriva da palavra latina “obesus” que significa

engordado pela alimentação. É definida como um estado emque o percentual de gordura corporal no indivíduo seencontra elevado e deve-se em última instância a umdesequilíbrio entre a ingesta e o gasto de energia nas 24horas. Do ponto de vista fisiopatológico é um distúrbioclínico-metabólico-inflamatório de origem multifatorial.Fatores genéticos, emocionais e de estilo de vida estãointimamente relacionados à sua gênese e ou manutenção.1

Critérios diagnósticos do estado nutricional de adultosforam propostos pela Organização Mundial da Saúde2, sendoque a faixa de IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2 é consideradanormal. Observando a população adulta mundial, asprevalências tanto de IMC abaixo de 18,5 como acima de 40kg/m2 são baixas, girando em torno de 1 a 2%. Entretanto,

estima-se que 250 milhões de indivíduos apresentemobesidade (IMC >30 kg/m2), com base numa prevalência de7%2, e que em algumas regiões do globo esta prevalênciaseja muito mais elevada.

Dois terços da população adulta americana apresentamsobrepeso ou obesidade3, mais precisamente 28% doshomens, 34% das mulheres e 50% das afro-americanas. Seesta tendência crescente não for revertida, estima-se que100% da população será obesa no ano de 2230.4

No Brasil, entre 1974 e 1989, a proporção de pessoas comexcesso de peso aumentou de 21 para 32%5, as prevalênciasmais altas concentravam-se nas regiões Sul e Sudeste dopaís e este aumento foi registrado para homens e mulheresde todas as faixas de renda.6,7 Segundo dados do Ministérioda Saúde, o excesso de peso e a obesidade continuaram acrescer nos últimos quatro anos. De 2006 a 2009, a proporçãode pessoas acima do peso subiu de 42,7 para 46,6% e opercentual de obesos cresceu de 11,4 para 13,9% no mesmoperíodo. Vale registrar que neste inquérito a prevalência desobrepeso foi maior entre os homens (51%) que entre asmulheres (42,3%). Estes dados fazem parte da pesquisa devigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicaspor inquérito telefônico (Vigitel), realizada pelo Ministério daSaúde em parceria com a Universidade de São Paulo.

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIASRELACIONADAS À OBESIDADE

O aumento da pressão intratorácica causado pelaobesidade abdominal, o aumento da espessura da paredetorácica, o aumento de resistência nas vias aéreas e aelevação anormal do diafragma levam a anormalidades damecânica respiratória comprometendo a expansão pulmonar.Portanto, volumes e capacidades pulmonares estãoreduzidos - CVF, VEF

1, VRE, CRF e CPT.1,8 A obesidade não

afeta o VR.9 A redução da CRF está relacionada primariamentecom a redução do VRE, principalmente na posição supina.Com maiores reduções de VRE a relação V/Q se altera.16

Atelectasias nas bases pulmonares também levam a distúrbioV/Q e consequente aumento da diferença alvéolo arterial deO

2 e queda da PaO

2.8


DOENÇAS ASSOCIADAS À OBESIDADEAs principais doenças associadas à obesidade são:

hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2,dislipidemia, doença aterosclerótica, doença degenerativaarticular e discal, doença do refluxo gastroesofágico, SAOS,SHO, insuficiência vascular crônica e TEV, hipertensãopulmonar arterial, hérnias da parede abdominal epseudotumor cerebral.1,10,11

Embora, ainda, haja controvérsia sobre o papel do IMCcomo preditor para o desenvolvimento de hipertensãopulmonar, a associação de doença cardiovascular, doençatromboembólica, SAOS e o uso de anorexígenos, por seremcomuns entre os obesos mórbidos, poderia explicar suaocorrência.9

A prevalência de asma não é maior nestes doentes, masdevido às alterações volumétricas já relatadas, pode-seapresentar de forma mais grave.12

TRATAMENTO DA OBESIDADEO tratamento da obesidade é preferencialmente clinico.

Baseia-se na reeducação global do doente, incluindoaspectos nutricionais, físicos e psicológicos, que deveráser mantida por toda a vida. A prescrição de medicamentostem pequeno valor e deve ser realizada apenas porespecialistas. Entretanto, o tratamento clínico é limitado,sendo que em indivíduos muito obesos a perda é pequena,no máximo 10% do peso corporal.10 Portadores de IMC acimade 40 Kg/m2 são denominados obesos mórbidos e respondemmal ao tratamento clínico. Superobesos apresentam IMCacima de 50 Kg/m2 e super-superobesos acima de 60 Kg/m2.

Na década de 1950, surgiu nos EUA, uma proposta detratamento cirúrgico para a obesidade mórbida, e assimnasceu uma especialidade médica denominada CirurgiaBariátrica.

Cirurgia bariátricaCirurgia bariátrica também é conhecida por gastroplastia,

cirurgia da obesidade ou ainda cirurgia de redução doestômago. Seu objetivo é fazer emagrecer e evitar ganho depeso no futuro.

Está indicada em portadores de IMC igual ou maior que40 Kg/m2 mesmo sem comorbidades e que não conseguiramêxito com o tratamento clínico multidisciplinar, ou com IMCigual ou maior 35 Kg/m2 com comorbidades que aumentem orisco de mortalidade.

Existem vários tipos de cirurgia que diferem conforme oseu mecanismo de ação:

1. Totalmente restritivos que causam restrição doestômago, dificultando a entrada de alimento no corpo.Incluem a Banda Gástrica Ajustável, a Cirurgia de Mason e aCirurgia de Sleeve;

2. Mistos e predominantemente restritivos que incluemos desvios gástricos como o Bypass Gástrico com e semanel;

Fig.1. Principais comorbidades observadas em portadores deobesidade mórbida (Adaptado de Bagatini A et al. 20069).

3. Mistos e predominantemente disabsortivos como asderivações bileopancreáticas, o Duodenal “Switch” e aCirurgia de Scopinaro;

4. Totalmente disabsortivos por dificultarem a absorção degorduras e carboidratos, como o Bypass Jejuno-Ileal. Essacirurgia foi proibida por complicações relacionadas à alçaexclusa.

A cirurgia bariátrica é um procedimento eletivo que podeser realizado por via aberta ou laparoscópica podendo ocorrerconversão da via laparoscópica para a aberta. A síndromede resposta sistêmica inflamatória (níveis de proteínas defase aguda e citocinas) e os efeitos metabólicos (níveis decatecolaminas, cortisol, glicemia, insulina) após alaparoscopia são significantemente menores que osobservados nos procedimentos abertos.1

O doente com obesidade mórbida, por já ser portador dedistúrbio ventilatório restritivo, poderia apresentar maioresalterações fisiopatológicas no pós-operatório da cirurgiabariátrica. Entretanto, no trabalho de Paisani et al13 comobesos mórbidos submetidos ao tratamento cirúrgico,observou-se que no primeiro e terceiro dias de pós-operatório houve queda respectivamente de 47 e 30,5% naCV, 18 e 12,5% no VM, 28 e 21% no VC. No quinto dia depós-operatório, todos estes valores apresentaram-se maioresque os do primeiro pós-operatório, evidenciando umcrescimento linear. Tanto o decréscimo como a recuperaçãoocorreram de modo similar ao observado em doentes semobesidade e submetidos a qualquer procedimento operatórioabdominal com incisão no andar superior do abdome.

No pós-operatório o efeito residual da sedação e curarizaçãolevam a pior oxigenação arterial e maior gradiente alvéolo-arterial de O

2, exacerbados pela posição em supino do doente.

Durante a realização do procedimento operatório a posiçãoem Trendelenburg reverso que é adotada resulta em melhorasignificante do gradiente alvéolo-arterial de O

2, aumento da

complacência total do sistema respiratório, aumento do VC ecausa mínima alteração na pressão arterial sistêmica.Entretanto, a posição em supino por tempo acima de 30 minutosaumenta a estase sanguínea nos membros inferiores.1


BG aberta BG laparoscópica BGV aberta BGV laparoscópica

TEV 1 – 2% 0,08 – 0,16% 0 – 3% 0 – 2%

Infecção ferida 1 – 3 % 5% 2,2% < 3%

Deiscência ferida 1% – 1% –

Fístula GI/Perfuração 1,2% 0 – 3% 0,6% 0,6 – 2%

Óbito 1 – 2% 0,08% 0,5 – 1% 0 – 1,7%

Tabela 1. Complicações precoces e mortalidade nos vários procedimentos utilizados na cirurgia bariátrica(Adaptado de Levi D et al. 20031).

BG = Bypass gástrico; BGV = Banda gástrica vertical; TEV = tromboembolismo venoso.

Na revisão sistemática de 2009 envolvendo 26 estudos, acomparação entre cinco procedimentos bariátricos comdiferentes mecanismos, pode-se observar que: o tratamentocirúrgico foi melhor que o clínico na obesidade moderada egrave; a intensidade de perda de peso dependeu doprocedimento realizado (restritivo, disabsortivo ou misto); asegurança e efetividade dos procedimentos ainda não foramesclarecidos totalmente; com o tratamento cirúrgico ascomorbidades reduziram, melhorou a qualidade de vida dosdoentes em dois anos, mas ao longo de 10 anos ainda nãohá evidências suficientes que sustentem estes benefícios;comparando procedimento aberto versus laparoscópicoobservou-se perda de peso e qualidade de vida semelhantesao longo do tempo e as taxas de morbi-mortalidade foramaceitáveis no pós-operatório precoce. Entretanto, não sesabe se os custos diminuirão em longo prazo, considerandotodos os gastos com avaliação pré-operatória, procedimentocirúrgico em si e cuidados contínuos no pós-operatório.14

5. Complicações respiratórias e mortalidade após cirurgiabariátrica.

Segundo ACP de 2006, obesidade não é um fator de riscopara a ocorrência de CPP nos procedimentos gerais, masnão há nesta revisão sistemática referência à incidência detais complicações no obeso mórbido submetido à cirurgiabariátrica em particular.15

Após a cirurgia bariátrica as taxas de complicaçõescrescem com o aumento do IMC, bem como com a elevaçãoda idade e com o gênero masculino, mas diferem segundo otipo de procedimento realizado.1,8,10,16

Eventos respiratórios no período pós-operatório são duasvezes mais freqüentes em obesos que em não obesos. Hámaior risco de falência no desmame do ventilador, nodesenvolvimento de pneumonia aspirativa principalmentenos procedimentos que resultam em refluxo gastroesofágico,e maior risco de ocorrência de atelectasias.1,10 O colapso dasbases pulmonares é freqüente nas cirurgias abertas emdecorrência da paresia diafragmática que se verifica emqualquer procedimento abdominal alto. Na via laparoscópica,embora esta paresia seja de magnitude menor, opneumoperitônio necessário para sua realização explica aocorrência deste evento.

Em estudos de morbi-mortalidade nos primeiros 30 diasde pós-operatório, a complicação clínica mais temível foi oTEV, devido seu alto potencial de mortalidade (Tabela 1).1

Wu17 relatou que 48% dos cirurgiões bariátricos perderamao menos um doente por embolia pulmonar, e uma a duas decada três mortes são atribuídas a ela.1 Vários fatores explicama maior possibilidade de ocorrer TEV nestes doentes: menormobilidade, presença de estase venosa ou síndrome pós-flebítica e policitemia secundária a hipoxemia.10

De modo geral as taxas de mortalidade ficam entre 0,05 a2%. Em uma grande série de 13.871 doentes submetidos àcirurgia bariátrica, 34 foram a óbito (0,25%), sendo que em 13(38,2%) a causa direta foi embolia pulmonar, em 6 (17,6%)insuficiência cardíaca e em 4 (11,8%) insuficiênciarespiratória18. Taxas de mortalidade são baixas mesmo emobesos com IMC maior ou igual a 60 kg/m2 (0,34%; 1/291doentes) quando comparados com obesos com IMC menorque 60 kg/m2 (0,12%; 4/3401 doentes).16

O acesso laparoscópico reduz significantemente o riscode mortalidade, ao passo que a presença de hipertensãoarterial sistêmica e diabetes mellitus aumentam este risco.18

Por serem doentes com limitada reserva fisiológica éimperativo que as complicações sejam rapidamentediagnosticadas e apropriadamente tratadas.

6. Avaliação pré-operatóriaA avaliação pré-operatória dos candidatos à cirurgia

bariátrica começa com a história clínica e tal qual para os nãoobesos deve-se procurar todos os fatores de risco quepossam estar associados à maior ocorrência de CPP.

Neste contexto é importante avaliar a idade, que se acimade 65 anos aumenta o risco tanto de CPP como de mortalidade,mesmo quando ajustada para comorbidades.15 No casoparticular da cirurgia bariátrica gênero masculino se associaà maior mortalidade.15

Também são relevantes como fatores de risco a presençade insuficiência cardíaca congestiva15,19, doença pulmonarobstrutiva crônica15,19 e tabagismo atual.15

Quanto mais obeso o doente, provavelmente, maior seráseu grau de dependência e para aqueles com dependênciatotal a associação com CPP é 2,51 vezes maior e se parcialserá 1,65 vezes maior que a verificada na população nãoobesa.15

A classificação da ASA além de avaliar o risco de morteno período perioperatório, também é um ótimo preditor decomplicações tanto pulmonares como cardíacas.15,16,19 Amaioria dos doentes com obesidade mórbida, devido afrequente associação de comorbidades, geralmente são


Categoria 11 - Seu peso mudou nos últimos tempos?a) aumentou – 0 b) diminuiu – 0 c) não mudou – 02 – Você ronca?a) sim – 1 b) não – 0 c) não sei – 03 – Seu ronco é?a) um pouco mais alto que respirando – 0 b) tão alto quanto falando – 0 c) mais alto que falando – 1d) muito alto, ouvido nos quartos próximos – 14 – Com que frequência você ronca?a) praticamente todos os dias – 1 b) 3-4 vezes/semana – 1 c) 1-2 vezes/semana – 0d) 1-2 vezes/mês – 0 e) nunca ou praticamente nunca – 05 – O seu ronco incomoda outras pessoas?a) sim – 1 b) não - 06 – Com que frequência seu companheiro notou que você para de respirar quando dorme?a) praticamente todos os dias – 1 b) 3-4 vezes/semana – 1 c) 1-2 vezes/semana – 0d) 1-2 vezes/mês – 0 e) nunca ou praticamente nunca – 0 f) Não aplicável – o paciente dormesozinho - 0Categoria 27 – Você se sente cansado ao acordar?a) praticamente todo dia – 1 b) 3-4 vezes/semana - 1 c) 1-2 vezes/semana – 0d) 1-2 vezes/mês – 0 e) nunca ou praticamente nunca - 08 – Você se sente cansado durante o dia?a) praticamente todo dia – 1 b) 3-4 vezes/semana – 1 c) 1-2 vezes/semana – 0d) 1-2 vezes/mês – 0 e) nunca ou praticamente nunca – 09 – Você alguma vez dormiu enquanto dirigia?a) não – 0 b) Não aplicável – o paciente não dirige - 0Se sim, quantas vezes isto ocorreu?c) praticamente todo dia – 1 d) 3-4 vezes/semana – 1 e) 1-2 vezes/semana - 0f) 1-2 vezes por mês - 0 g) nunca ou praticamente nunca - 0Categoria 310 – Você tem pressão alta?a) sim – 1 b) não – 0 c) não sei - 011 – Calcule o seu IMC = peso em Kg/altura em metros ao quadrado

Tabela 2. Questionário de Berlin para triagem de síndrome de apnéia obstrutiva do sono.

Duas ou mais categorias positivas indica grande possibilidade de distúrbios do sono.

estratificados segundo o escore da ASA no grupo 2 ouacima.16

Suspeitar clinicamente da existência de SAOS é muitoimportante para melhor indicar a realização depolissonografia. Não existe um dado único, mas um conjuntode sinais e sintomas em geral reunidos em forma dequestionários. Os questionários que podem ser utilizadospara triagem de SAOS são o de Berlin20, o STOP e o STOP-Bang21 (Tabelas 2,3,4). Apesar de alta sensibilidade, oquestionário de Berlin tem sua aplicação limitada devido ao

maior número e complexidade das questões. O STOP é maissimples e rápido, porém menos sensível que o STOP-Bang.Este último engloba além de queixas clínicas, a avaliação deparâmetros objetivos e por isto seu valor preditivo negativoé muito alto: 90,2% nos doentes portadores de índice deapnéia-hipopnéia maior que 15 por hora e 100% quando esteíndice for maior que 30 por hora.21

A presença de comorbidades respiratórias pode ser alta,chegando a 49% em algumas séries, quando se inclui nestegrupo SAOS, SHO e hiperreatividade brônquica.22

Perguntas SIM NÃO

1. Ronca alto, mais alto do que conversa ou é audível com a porta fechada? ( ) ( )

2. Sente-se cansado, fatigado ou sonolento durante o dia? ( ) ( )

3. Alguém observou episódios de apnéia durante o sono? ( ) ( )

4. Tem hipertensão arterial sistêmica? ( ) ( )

ALTO RISCO >2 questões SIM

BAIXO RISCO < 2 questões SIM

Tabela 3. Questionário “STOP” para triagem de síndrome de apnéia obstrutiva do sono.


Perguntas SIM NÃO

1. Ronca alto, mais alto do que conversa ou é audível com a porta fechada? ( ) ( )

2. Sente-se cansado, fatigado ou sonolento durante o dia? ( ) ( )

3. Alguém observou episódios de apnéia durante o sono? ( ) ( )

4. Tem hipertensão arterial sistêmica? ( ) ( )

5. IMC é maior que 35 kg/m2? ( ) ( )

6. Idade é maior que 50 anos? ( ) ( )

7. Circunferência do pescoço é maior que 40 cm? ( ) ( )

8. É do sexo masculino? ( ) ( )

ALTO RISCO >3 questões SIM

BAIXO RISCO < 3 questões SIM

Tabela 4. Questionário “STOP – Bang” para triagem de síndrome de apnéia obstrutiva do sono.

Na história clínica ainda devemos procurar fatores de riscopara TEV como estase venosa, IMC igual ou acima de 60 kg/m2, obesidade abdominal, SHO e SAOS16, para identificardoentes de alto risco que terão necessidade de profilaxiamais agressiva.9,19

No exame físico, além da avaliação de rotina, especialatenção deve ser reservada para a via aérea alta. A avaliaçãoda circunferência e mobilidade do pescoço, abertura oral eteste de Malampatti (Figura 2) permitem prever o grau dedificuldade para a intubação traqueal e programar estratégiaspara melhor realizá-la.9

Os exames complementares devem ser solicitadosconforme o resultado da avaliação clínica inicial, e fazemparte deste grupo os exames relacionados abaixo.9,19,23

• Radiografia de tórax: recomendada para todos osdoentes, mas o ganho para aqueles sem sinais e sintomas dedoença cardio-pulmonar é muito pequeno.

• Espirometria: embora realizada sistematicamente naavaliação pré-operatória destes doentes nada acrescenta emrelação ao risco previamente estimado pela história e examefísico.

• Gasometria arterial: essencial para afastar SHO.• Oximetria periférica: no repouso em todos os doentes e

pós exercício se necessário.• Polissonografia: para todo doente com escore de

Fig. 2. Teste de Malampatti para prever dificuldade na entubação orotraqueal.

probabilidade clinica alto para SAOS.• Ecocardiograma: recomendado em portadores de SAOS,

hipoxemia, antecedente de TEV ou uso prévio deanorexígenos.

RECOMENDAÇÕES PERIOPERATÓRIAS7.1. Manter as comorbidades compensadas no pré e pós-

operatório7.2. Cessar tabagismo idealmente oito semanas antes do

procedimento7.3. Evitar broncoespasmo associado a entubação

traquealNo portador de asma ou hiperreatividade brônquica, o

preparo pré-operatório deve ser iniciado com corticoterapiasistêmica via oral cinco dias antes do procedimento eimediatamente antes do mesmo prescrever inalação com B2-agonista de curta duração e anticolinérgico em doses plenasassociado à corticóide intra-venoso.24,25,26

7.4. Indicar o local adequado para o pós-operatórioimediato

Não há consenso sobre qual doente deva ser consideradopara admissão na UTI após cirurgia bariátrica.1,27,28,29

Entretanto, a ventilação mecânica e o desmame prolongadospodem ser necessários para doentes com SHO, uma situaçãoque aumenta os riscos de aspiração e pneumonia. Hipoxemia


e episódios de apnéia são frequentemente observados emdoentes sedados com ou sem um diagnóstico pré-existentede SAOS ou SHO. A escala de Montefiori tem sido utilizadacomo um guia prático para esta indicação (Tabela 5) e asmelhorias no manuseio perioperatório destes doentes tempermitido sua transferência mais precoce da UTI paraambientes menos críticos.1

Convém lembrar que em doentes com diagnóstico deSAOS, o monitoramento cardíaco e pulmonar no pós-operatório é mandatório, incluindo oximetria e uso do CPAP.Se apnéia prolongada e hipoxemia forem observadas no pós-operátorio deve-se iniciar tratamento com CPAP, mesmo emdoentes sem evidências de SAOS no pré-operatório.

7.5. Analgesia regularDeve-se evitar o uso de depressores do sistema

respiratório. Diretrizes da ASA recomendam utilizar anestesiaregional para reduzir a possibilidade de eventos adversosassociados à utilização de opióides sistêmicos. Acombinação de agentes como acetaminofen, tramadol eoutros analgésicos opióides, também podem ser efetivospara reduzir a dor sem produzir depressão respiratória.21

7.6. Fisioterapia pós-operatóriaFisioterapia intensiva, suplementação de O

2 se necessário

e CPAP precoce quando indicado para a prevenção deatelectasias e melhora da função respiratória nesta populaçãode doentes.1,29,30 Uma revisão da literatura sugere que CPAPnasal possa ser usado com segurança após cirurgia emdoentes com apnéia do sono, sem aumentar o risco de fístulasno pós-operatório. Em contrapartida, a utilização de BIPAPpode aumentar o risco de deiscência.28 Trabalho recente comCPAP aplicado imediatamente após a extubação evidencioumelhora nos valores espirométricos dos doentes na primeirahora e após 24 horas do procedimento operatório emcomparação com o grupo controle.31

Mais do que fisioterapia respiratória com exercícios deinspiração profunda e inspirômetros de incentivo32, estesdoentes se beneficiam com medidas mais abrangentes

Características do doenteAbaixo de 40 anosSem problemas respiratórios maioresIntolerante a glicose, sem hipoglicemiantesEstase venosa superficialSem evidência radiológica de degeneração articularIdade 40 – 50 anosProblemas respiratórios como asma ou roncoDiabetes melitus estabelecidoInsuficiência venosaAcima de 50 anosSAOS/SOH/Asma com hipoxemiaHistória pregressa de TEVImobilidadeSíndrome metabólicaInsuficiência respiratória crônicaTEVPseudotumor cerebral

RecomendaçãoAlta para enfermaria, se estávelpor4 horas na unidade derecuperação pós-anestésica

Oximetria por 24 horasTerapia semi-intensivausualmente

Terapia semi-intensivaUTI se instabilidadehemodinâmica ou complicaçãointra-operatóriaUTI sempre

ClasseI

II

III

IV

Tabela 5. Escore de Montefiore para indicação de UTI no pós-operatório de cirurgia bariátrica.

visando a sua integridade total e a sua independênciafuncional. Estas medidas incluem incentivar precocementea deambulação, a realização de exercícios musculares globaise a manutenção da postura. Seu papel não termina com a altahospitalar e a orientação de atitudes e exercícios para odomicílio é fundamental.

7.7. Profilaxia contra o TEVQuanto a profilaxia contra TEV, não há consenso sobre

um regime específico A maioria dos centros combina profilaxiafarmacológica com métodos mecânicos, como a compressãopneumática intermitente.

Uma revisão sistemática recente demonstra que mesmosendo doentes de alto risco, poucos trabalhos controladosexistem. Com as evidencias atuais, os autores propuseram5000 UI de heparina não fracionada por via subcutânea a cada8 horas ou 30-40 mg de enoxaparina por via subcutânea acada 12 horas, devendo ser iniciada 24 horas antes da cirurgia.33

A inserção de filtros na veia cava inferior no pré-operatório pode ser boa opção na presença de históriaprévia de TEV, imobilidade, IMC acima de 55 kg/m2,distúrbios de hipercoagulabilidade, hipertensão pulmonarcom pressão arterial sistólica acima 40 mmHg, SAOS ouestase venosa.19,33

O estudo também concluiu que a profilaxia, com 40 mgde enoxaparina subcutânea ao dia, deveria ser estendidapor três a quatro semanas em doentes com alto risco. Noentanto, o trabalho ressalta a necessidade de estudoscontrolados para avaliar regimes com melhor relação risco-beneficio para estes doentes.33

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RELATO DE CASO

Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)e Anorexígenos

AUTORES: Simone Alves do Vale1; Hugo Hyung Bok Yoo2

SERVIÇO: Faculdade de Medicina de Botucatu-Universidade Estadual Paulista (UNESP)

1Médica Pneumologista, Disciplina de Pneumologia2Professor Assistente Doutor, Disciplina de Pneumologia

INTRODUÇÃOO uso crescente de anorexígenos no mundo e de forma

indiscriminada no Brasil tem gerado grande preocupaçãoprincipalmente por estar relacionado, entre váriascomplicações, ao desenvolvimento de Hipertensão ArterialPulmonar (HAP). No Brasil, os anorexígenos mais utilizadospara tratamento de obesidade são os derivados deanfetaminas, chamados anfepramona (dietilpropiona),fenproporex e mazindol. Descrevemos abaixo o caso deuma paciente com HAP que foi relacionada ao uso dedietilpropiona.

RELATO DE CASOMulher, 35 anos, procurou atendimento médico com

queixa de dispnéia progressiva há 1 ano, atualmente aosmoderados esforços, sem outros sintomas associados ouhistória de tabagismo. Negava comorbidades, exceto aobesidade (IMC=34 kg/m2); referia ter feito tratamento comdietilpropiona 2 anos antes, tendo chegado a usar amedicação regularmente por 9 meses. Durante atendimentoapresentava-se eupnêica ao repouso e acianótica. Aparelhocárdio-pulmonar sem alterações e saturação periférica deoxigênio 93%. Radiografia do tórax mostrava abaulamentobilateral do tronco da artéria pulmonar. Ecocardiogramatranstorácico com pressão sistólica da artéria pulmonarestimada em 84 mmHg, não havendo disfunções de câmarasesquerdas e sem derrame pericárdico. Submetida aocateterismo cardíaco direito este confirmou HAP compressão média da artéria pulmonar de 65 mmHg e pressãode oclusão de artéria pulmonar de 12 mmHg. Foramsolicitados exames laboratoriais para investigação depossíveis doenças relacionadas à HAP, sorologia para HIV,esquistossomose, hepatites B e C, auto-anticorpos paradoença do tecido conectivo, todos negativos. A dosagemdo hormônio TSH foi normal. A prova de função pulmonarnormal. A angiotomografia de tórax e polissonografia sem

alterações. Não havendo outras condições associadasidentificáveis, a HAP foi considerada como associada aouso de anorexígeno (dietilpropiona).

DISCUSSÃONo final da década de 60 houve aumento de casos graves

de HAP em alguns países da Europa como Áustria,Alemanha e Suíça, em decorrência do uso abusivo doanorexígeno fumarato de aminorex, em mais de 60% dospacientes diagnosticados. Nesta ocasião, a epidemia deHAP na Europa teve início 2 anos após a liberação dacomercialização do anorexígeno, e observou-se a reduçãodos casos após 2 anos da proibição da venda da medicaçãono mercado, mostrando que há relação temporal egeográfica entre o uso do fármaco e desenvolvimento daHAP.1 Entretanto, o curso clínico da HAP associada aoaminorex não pareceu ser diferente da HAP idiopática.2

Nas décadas de 803 e 904,5 foram publicados estudosque sugeriam os derivados de fenfluramina como possíveisfatores de risco para desenvolvimento de HAP, baseadosna análise de dados de pacientes obesos que faziam seuuso como inibidor de apetite para emagrecimento. O riscoabsoluto para obesos que faziam uso de anorexígenos pormais de 3 meses poderia ser 30 vezes maior em relação aosque não o faziam. Entretanto, não foi concluída se aextensão do risco aumentaria com o uso mais prolongadodo fármaco.5

Ainda na década de 90, Connolly e colaboradores6

relataram 24 casos de mulheres sem doença cardíaca préviaque faziam uso de terapia combinada de fenfluramina-fentermina como anorexígeno e que desenvolveram doençabi-valvular, 1/3 delas com HAP, sugerindo a possívelassociação dos fármacos com a doença.

A fenfluramina altera o metabolismo cerebral daserotonina e a fentermina interfere no clearance pulmonarda serotonina e desta forma, é possível que a combinação


possa potencializar o efeito ou atuar na concentração daserotonina circulante causando a lesão valvular semelhanteas que são observadas na síndrome carcinóide ou pelouso de ergotamina.6,7

Os derivados de fenfluramina e aminorex são potentesinibidores de recaptação e no transporte da serotoninacausando aumento do seu nível sérico, frequentementeobservado na HAP.8 A serotonina por sua vez, atua comofator de crescimento para células musculares lisas da artériapulmonar, o que possivelmente contribui na fisiopatologiade desenvolvimento e progressão da HAP.9

Em 1995 na França houve a política de restrição rigorosaao uso de fenfluramina, imposta pelas autoridades de saúdeaté ser definitivamente retirados de circulação do mercadoem 1997 e no final da mesma década culminou com aredução da incidência de HAP associada à fenfluramina(HAP-Fen) de forma semelhante observada em estudopassado e reforçando a tendência descrita.1

Em estudo retrospectivo, Souza e colaboradores10

analisando dados clínicos de 109 pacientes com HAP-Fenconcluíram que embora o fármaco seja o fator de risco paradesenvolvimento da HAP, não pareceu ter papelprognóstico da doença, e ainda, os aspectoshemodinâmicos, clínicos, funcionais, genéticos eprognósticos foram semelhantes à HAP idiopática.

No Brasil, os anorexígenos mais utilizados atualmente ede forma indiscriminada para tratamento de obesidade sãoos derivados de anfetaminas chamadas anfepramona(dietilpropiona), fenproporex e mazindol.11

Desde 1988, observa-se o consumo exagerado ecrescente de anorexígenos no país, tendo sido estimadoem 10 doses diárias definidas (DDD) por mil habitantes pordia. Ou seja, para cada grupo de mil brasileiros havia oconsumo diário de 10 doses de anorexígenos. Em contrasteà situação brasileira, na Europa, na década de 80, o consumode psicoestimulantes era somente 0,5 DDD/mil habitantes/dia e em 1993 esse consumo já era considerado tãoinsignificante que as quantidades eram insuficientes paracálculo de DDD.12,13

O relatório divulgado pela Junta Internacional deFiscalização de Entorpecentes (JIFE), órgão subordinadoà Organização das Nações Unidas (ONU), apontou os riscosdo incremento de consumo de medicamentos anorexígenospara fins de emagrecimento. Segundo o relatório, houve oaumento de 500% do consumo de anorexígenos no Brasildesde 1998.14

As anfetaminas não atuam apenas diminuindo o apetite,mas também exercem ação estimulante central e no sistemacardiovascular. Todos os simpaticomiméticos imitam osefeitos da adrenalina, noradrenalina e dopamina aumentandoassim os efeitos deletérios a curto e longo prazo.11

Em recente classificação de Hipertensão Pulmonar doDana Point15, os fatores de risco e condições associadas àHAP foram atualizadas e apresentadas na tabela abaixo emvárias categorias.

Os fatores de risco definitivos são aqueles para os quaisjá foi demonstrada no passado, em estudos multicêntricosde caráter epidêmico, a forte associação entre o fármaco eHAP.1-6,10 Os considerados como “prováveis” são definidoscomo aqueles cuja associação foi mostrada em estudos deséries múltiplas de casos, caso-controle ou de único centro.Os “possíveis” são aqueles cujos fármacos possuemmecanismos de ação semelhantes aos das categorias de“fatores definitivos e prováveis”, porém, ainda não foramsuficientemente estudados. E os de categoria “improváveis”são aqueles que, mesmo em estudos epidemiológicos, aassociação não foi mostrada.15 As anfetaminas que sãoconsumidas predominantemente por mulheres no Brasil11,12

representam as de categoria “prováveis”.15

Não há justificativa de ordem médico-terapêutica parao elevado consumo dos derivados de anfetaminas. Asinfrações sanitárias frequentes na dispensação demedicamentos por parte dos estabelecimentosfarmacêuticos, irregularidade no preenchimento dasnotificações por parte dos prescritores e o custorelativamente baixo são fatores que provavelmentecontribuem para uso abusivo e indiscriminado dofármaco.

CONCLUSÃONa anamnese para investigação dos fatores ou

condições associadas à HAP, deve-se necessariamentepesquisar o uso pregresso e atual de fármacos. Os fármacospertencentes aos fatores de risco das categorias como“definitivos”, “possíveis” e “prováveis”, quandoindicados, devem ser prescritos de forma extremamentecriteriosa, informando sempre aos pacientes sobre ospotenciais riscos inerentes ao uso abusivo; no entanto, sepossível, devem ser evitados. Por outro lado, hánecessidade de uma ação conjunta e crescente da vigilânciasanitária, dos conselhos profissionais das categoriasmédica e farmacêutica, no combate ao uso excessivo eantiético das substâncias anorexígenas.

Fatores de risco e condições associadas à HAP

Definitivos Possíveis

Prováveis Improváveis

AminorexFenfluraminaDexafenfluraminaÓleo de Colza

CocaínaFenilpropanolaminaErva de St. JohnAgentes quimioterápicosIRSS

AnfetaminasL-TriptofanoMetanfetaminas

Contraceptivo oralEstrógenoFumo

HAP = Hipetensão Arterial Pulmonar; IRSS= Inibidor derecaptação seletiva de rerotonina


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IMAGEM EM PNEUMOLOGIA

Impacto da Obesidade nosexames de imagem

AUTOR: Gustavo S. P. Meirelles

SERVIÇO: Fleury Medicina e Saúde

Pós-Doutorado no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nova Iorque, EUA. Medico Radiologista

CASO 1Mulher de 37 anos, com IMC=38 kg/m2, realizou Tomografia Computadorizada (TC) de tórax devido a queixa de dispnéia aos

médios esforços, com início há 1 ano.

Fig. 1. TC de tórax sem contraste intravenoso, cortes axiais com janela de pulmão. Notar os múltiplos artefatos nas imagens,decorrentes da atenuação do feixe de raios-X pelo panículo adiposo da parede torácica.


CASO 2Homem de 55 anos, com IMC=40 kg/m2, com queixa de dispnéia crônica.

Fig. 2. Radiografia digital realizada antes da aquisição dasimagens da tomografia computadorizada, demonstrando elevaçãoda cúpula diafragmática direita e atelectasias laminares basaisbilaterais, mais evidentes à direita.

Fig. 3. Ultrassonografia abdominal demonstrando esteatosehepática difusa, em grau acentuado.

Fig. 4. TC de tórax demonstrando atelectasias laminares nas bases pulmonares, principalmente à direita, associadas a elevação da cúpuladiafragmática deste lado. Reparar também no padrão “em mosaico” do parênquima pulmonar, por possível doença das pequenas viasaéreas associada.


REVISÃO DA LITERATURAO aumento mundial da prevalência da obesidade tem

levado ao maior uso de métodos de imagem em pacientesobesos. Muitas vezes, a tecnologia disponível temcapacidade limitada para acomodar e fornecer a melhorqualidade de imagem para estes pacientes. Muitos dosequipamentos utilizados em diagnóstico por imagem, comoTC, RM e PET/CT, têm limitações de capacidade (peso dopaciente), não sendo factível a realização de exames empacientes muito obesos. Além disto, mesmo para aquelesdoentes que estão muito acima do peso, mas nos quais épossível fazer o exame, por vezes a qualidade de imagem nãoé suficiente para o diagnóstico adequado. Este fato ocorremais frequentemente nos exames de ultrassonografia,radiologia convencional e tomografia computadorizada. Paraa radiografia convencional, o maior problema é a perda docontraste da imagem, gerando exames com qualidade abaixoda ideal. Na TC, artefatos decorrentes da atenuação do feixede raios-X pelo panículo adiposo do paciente, como noprimeiro caso relatado, dificultam a avaliação das imagensadquiridas, além de serem causas comuns de pseudolesões.Isto pode ser atenuado, mas nem sempre solucionado, pelaalteração de alguns parâmetros técnicos do aparelho; entretanto,a modificação do tipo de aquisição das imagens proporcionaaumento da dose de radiação fornecida ao paciente.

Além da dificuldade na realização dos exames e aquisiçãode imagens com qualidade inadequada, pacientes obesostêm, comumente, alterações torácicas decorrentes da maiormassa corporal. Achados comuns, em radiografias etomografias de tórax, são atelectasias laminares ousubsegmentares nas bases pulmonares, além de redução namovimentação da caixa torácica, aumentando asusceptibilidade ao desenvolvimento de infecçõespulmonares. São também frequentes distúrbios demovimentação das cúpulas diafragmáticas, que podem estarelevadas ou com mobilidade reduzida.

Em conclusão, devemos estar cientes das limitações dosequipamentos de diagnóstico por imagem em pacientesobesos, além dos ajustes que podem ser realizados paramelhorar a qualidade da imagem nestes pacientes. A tendênciapara os próximos anos é que sejam desenvolvidosequipamentos capazes de acomodar pacientes obesos, bemcomo fornecer imagens com maior qualidade diagnóstica.

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INTERIOR DO ESTADO

Hospital Estadual BauruAv. Luiz Edmundo Carrijo Coube, 1-100 -Núcleo GeiselTel.: 14 3103-7777BauruFaculdade de Medicina de BotucatuRubião JuniorTel.: 11 3811-6267/3811-6151BotucatuUnicampRua Vital Brasil, 251Cidade UniversitáriaTel.: 19 3521-7776CampinasFaculdade de Medicina de MaríliaAv. Tiradentes, 1310Tel.: 14 3402-1709MaríliaHospital das Clínicas de Ribeirão Preto/USPAv. Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário- Monte AlegreTel.: 16 3602-2342/3602-2345Ribeirão PretoHospital Guilherme ÁlvaroAv. Siqueira Campos, S/NTel.: 13 3202-1300SantosNGA 57 AparecidaRua Alexandre Martins, 70Tel.: 13 3227-5969SantosFaculdade de Medicina de São José doRio PretoAv. Brigadeiro Faria Lima, 5544Tel.: 17 3231-5000São José do Rio PretoUnidade de Especialidades de Saúde - SãoJosé dos CamposAv. Francisco José Longo, 925 - São DimasTel.: 12 3942-4753São José dos CamposConjunto Hospitalar de SorocabaAv. Comendador Pereira Inácio, 564Tel.: 15 3332-9100

Centros de Referência emDPOC no Estado de São

Gustavo S. P. [email protected]


REVISÃO

Obesidade eDoença Tromboembólica

AUTORES: Luiz Renato Cardinalli Breviglieri1, Igor Bastos Polônio2

Serviço: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

1Residente de Pneumologia2Médico assistente da Clínica de Pneumologia

INTRODUÇÃOA obesidade é atualmente reconhecida como um problema

de saúde pública nos países industrializados e apesar deesforços para a promoção da perda de peso, a prevalênciado sobrepeso e obesidade vem crescendo constantementeao longo dos anos. Dados americanos mostram que aprevalência da obesidade em 1960 era de 15,8% nas mulherese 10,7% nos homens, já em 2002 esses números subiram para33,2 % e 27,6%, respectivamente.1,2 Referências atuaismostram que nos Estados Unidos a prevalência da obesidadeem 2010 continua ascendendo (44,2 % em homens e 48,3%em mulheres), e no Brasil observam-se também índicesalarmantes de 24,5% nas mulheres e 12,4 % nos homens.3 Oexcesso de peso constitui fator de risco para uma série deeventos cardiovasculares como doença arterial coronariana,insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica (HAS),fibrilação atrial, acidente vascular cerebral etromboembolismo venoso (TEV)4,6, sendo de sumaimportância ações de saúde preventivas e terapêuticasvisando reduzir a morbi-mortalidade relacionada à obesidade.

OBESIDADE E TROMBOEMBOLISMO VENOSOEvidências crescentes mostram a associação entre

obesidade e risco aumentado de TEV (Tabela 1). Hansson etal7, em sub-análise de uma coorte prospectiva comseguimento de 26 anos objetivando identificar potenciaisfatores de risco cardiovasculares, observaram que emcomparação com os 998 pacientes falecidos durante o tempode seguimento, os pacientes com TEP confirmado porautópsia (n=46) apresentavam maior peso corporal, sendoesse achado válido apenas entre as mulheres (p < 0,001).

No Nurses’ Health Study8, um estudo prospectivo com16 anos de seguimento envolvendo mais de 112 mil mulheresentre 30 e 55 anos que objetivou identificar fatores de riscopara TEP em mulheres, a presença de obesidade aumentou

em 3 vezes o risco de TEP.No The Study of Men Born in 19139, uma coorte

prospectiva que seguiu 855 suecos dos 50 aos 80 anos deidade com o propósito de identificar possíveis fatores derisco para TEV em homens de meia idade, circunferênciaabdominal > 100 cm aumentou o risco de TEV em quase 4vezes (OR:3,92).

O Longitudinal Investigation of ThromboembolismEtiology (LITE) foi um estudo prospectivo que analisou aocorrência de TEV em duas coortes prospectivaspopulacionais americanas: a primeira delas foi conduzida emmais de 15 mil homens e mulheres entre 45 e 64 anos e asegunda envolveu mais de 5 mil idosos de ambos os sexos eo objetivo de ambas foi identificar fatores de riscorelacionados às doenças ateroscleróticas. O objetivo doLITE foi determinar se fatores de risco associados àaterosclerose também se associavam com aumento de TEV.Em 2002 o estudo LITE foi publicado após cerca de 8 anosde seguimento e os resultados mostraram que obesidadeaumentou em 2,27 vezes o risco de TEV.10 Em 2009 forampublicados novos dados do LITE após cerca de 12 anos deseguimento com o principal objetivo de avaliar se a presençada síndrome metabólica está associada com maior incidênciade TEV e os resultados mostraram que a obesidade aumentourisco de TEV em cerca de 1,5 vezes em mulheres (OR:1,7) e 2vezes em homens (OR:2,1) e foi o único integrante dasíndrome que aumentou eventos tromboembólicos.11

Estudo caso-controle em mulheres pós-menopausa entre30 e 89 anos com primeiro episódio de TEV objetivandoavaliar a associação entre IMC e incidência de TEV emmulheres menopausadas, mostrou que obesidade secorrelacionou com maior incidência de TEV e o aumento foidiretamente proporcional ao IMC (em Kg/m2): IMC de 30-34,9- OR:1,48; IMC de 35-39,9 - OR:2,41; IMC > 45 - OR:3,94.12

Uma coorte prospectiva austríaca acompanhou por 46


meses mais de 1100 vítimas de primeiro episódio de TEVidiopático após a suspensão da terapia anticoagulante emostrou que obesidade se correlacionou com maiorrecorrência de eventos tromboembólicos (OR:1,6).13

Revisão sistemática incluindo 21 estudos e mais de 62 milpacientes analisando a relação entre fatores de risco paradoenças cardiovasculares e risco de TEV mostrou queobesidade aumentou em mais de 2 vezes (OR:2,33) o risco deeventos trombóticos.14 Outros estudos retrospectivosassociam obesidade com maior risco de TEV em homens emulheres.15-17

Em suma, a associação entre obesidade e aumento dorisco de TEV é bem estabelecida e fundamentada em grandesestudos prospectivos e diversos estudos retrospectivosincluindo recente meta-análise.

FISIOPATOLOGIAOs mecanismos pelos quais a obesidade predispõe à TEV

não são inteiramente conhecidos, porém existem diversasteorias. O tecido adiposo abundante aumenta a volemia e ademanda metabólica levando à sobrecarga e à disfunçãocardíaca que culminam com congestão sistêmica e estasesanguinea, aumentando assim o risco de formação detrombos, especialmente quando associados à sedentarismoe redução da mobilidade, condições frequentementeassociadas à obesidade.18 Existem estudos descrevendo a

associação entre obesidade e estado pró-trombótico. Rositoet al19 demonstraram que o IMC se relacionou diretamentecom níveis elevados de fator VII, fibrinogênio e inibidor doativador de plasminogênio. Abdollahi et al20 correlacionaramobesidade com maiores níveis de fator VIII e IX, porém talassociação não ocorreu com fibrinogênio. Outras hipótesesimplicadas na fisiopatologia incluem a presença de um estadoinflamatório sistêmico associado à liberação de citocinaspelo tecido adiposo e a associação com diabetes edislipidemia.21

SÍNDROME METABÓLICA ETROMBOEMBOLISMO VENOSO

A síndrome metabólica, segundo diretrizes do “NationalCholesterol Education Adult Treatment III” 22, é definidapela presença de 3 ou mais dos seguintes critérios:circunferência abdominal > 102 cm em homens ou 88 cm emmulheres, triglicerídeos > 150 mg/dL, HDL < 40 em homensou < 50 em mulheres, glicemia de jejum >100 mg/dl e pressãoarterial sistólica> 130 e/ou diastólica > 85mmhg. Obesidadeé integrante e muitas vezes se associa com outroscomponentes da síndrome metabólica, porém a presença dasíndrome como fator de risco para TEV é controversa (Tabela1). Publicação recente do estudo LITE11 mostrou que apresença da síndrome metabólica constituiu fator de riscopara TEV em homens (OR:1,84) e não em mulheres (OR:0,93),

Estudo

Hansson et al7

Nurses’ Health Study8

“The Study of men

Born in 1913”9

Tsai et al10

Steffen et al11

Oren et al12

Ageno et al14

Jang et al23

Ay et al24

Desenho do estudo

Coorte prospectiva

Coorte prospectiva

Coorte prospectiva

Coorte prospectiva

Coorte prospectiva

Caso-controle

Meta-análise

Caso-controle

Caso-controle

População avaliada

3470 homens e mulheres

112.822 mulheres

855 homens

19.293 homens e mulheres


3636 Mulheres

pós-menopausa com TEV


508 homens e mulheres

245 homens e

mulheres com TEV

Desfecho

Identificar fatores de risco para TEP

Identificar fatores de risco para TEP

Identificar fatores de risco para TEV

Identificar fatores de risco para TEV

Avaliar associação entre

Sd. Metabólica e TEV

Avaliar associação entre IMC e TEV

Avaliar associação

entre fatores de risco

cardiovasculares e TEV





Fatores de risco para TEV

-Î peso corporal em mulheres com

TEP(p<0,001)- Colesterol total

elevado em homens (p<0,05)

-Obesidade (OR:2,9)

-HAS(OR:1,5)

-Obesidade (OR:3,92)

-Obesidade (OR:2,27)

-DM(OR:1,7)

-Sd.metabólica (OR:1,84-em

homens)-Obesidade(OR:2,14 em

homens e 1,75 em mulheres)

-IMC 30-34,9(OR:1,48)

-IMC 35-39,9(OR:2,41)

-IMC > 45(OR:3,94)

-Obesidade(OR:2,33)

-HAS(OR:1,5)

-DM(OR:1,41)

-Obesidade(OR:1,7)

- HDL(OR:1,99)

-DM(2,31)

-Sd.metabólica(OR:2,1)

- ÎTriglicerídeos(OR:1,9)

-DM(OR:2,0)

Tabela 1. Estudos analisando a relação entre obesidade, síndrome metabólica e seus integrantes e TEV

Î


porém tal associação foi atribuída à obesidade, já queexcluindo esta variável o resultado não foi significativo.Recente estudo caso-controle coreano associou síndromemetabólica com aumento de TEV idiopático apenas, nãoocorrendo tal associação com TEV secundário.23 Outroestudo caso-controle austríaco comparou 119 vítimas de TEVcom 126 controles e mostrou risco aumentado de TEV emcerca de 2 vezes(OR:2,2) em portadores de síndromemetabólica.24 Em coorte prospectiva multinacional com maisde 5522 adultos portadores de diabetes e/ou doençascardiovasculares, o número de critérios integrantes dasíndrome metabólica não se associou com maior risco deeventos tromboembólicos.25 Analisando individualmente oscomponentes da síndrome metabólica observa-se que aobesidade é o principal fator relacionado com maiorfreqüência de TEV7-17,23,24 e que os outros integrantesmostram resultados conflitantes(Tabela 1).

Em relação à dislipidemia, Hansson et al7 mostraramassociação entre níveis elevados de colesterol total e maiorfreqüência de TEP confirmado em autópsia, porém tal relaçãofoi verificada apenas em homens. No Nurses’ Health Study8,níveis elevados de colesterol total não aumentaram risco deTEP em mulheres. O estudo “The Men Born in 1913”9 nãoencontrou associação entre risco de TEV e níveis elevadosde colesterol total ou triglicerídeos. No estudo LITE10,11,níveis elevados de colesterol total, LDL e triglicerídeos, bemcomo baixos níveis de HDL não se correlacionaram comaumento na incidência de TEV. Dois estudos caso-controlemostraram associação entre dislipidemia e risco aumentadode TEV.23,24 Recente revisão sistemática não encontrouassociação entre dislipidemia e maior risco de TEV.14

Diversos estudos descrevem a relação entre diabetes eTEV, e os resultados são também controversos. No estudode Hansson et al7 e no Nurses’ Health Study8 diabetes nãoaumentou a incidência de TEP. No “The Men Born in 1913”9,a presença de diabetes não representou fator de risco paraocorrência de TEV nos homens suecos. No estudo LITE,dados iniciais10 mostraram que a presença de diabetesaumentou o risco de TEV em cerca de 1,5 vezes (OR:1,46),porém publicação posterior11 após mais 3 anos de seguimentorevelou que tal associação se manteve apenas nas mulheres.Estudo caso-controle em população coreana23 mostrourelação entre diabetes e aumento de eventostromboembólicos. Revisão sistemática publicada em 200814

associa diabetes com maior risco de TEV (OR:1,5).Os dados relacionados à HAS também são conflitantes.

Enquanto alguns estudos sugerem que HAS não é fator derisco para TEV7,9-11,23,24, o Nurses’ Health Study8 e recentemeta-análise14 associam HAS com maior risco de eventostromboembólicos.

Os dados acima mostram que estudos avaliando apresença da síndrome metabólica como fator de risco paraTEV são conflitantes e não permitem conclusões definitivas.A mesma afirmação é válida para a análise isolada doscomponentes da síndrome metabólica, com exceção da

obesidade que se mostra constantemente como importantefator de risco para TEV quando analisada separadamente.

UTILIZAÇÃO DAS HEPARINAS EM OBESOS

Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM)Os principais estudos envolvendo o uso terapêutico das

HBPM utilizaram dose ajustada por peso corporal total (PCT)sem preocupação com dose máxima para obesos.Considerando que o aumento do PCT gera aumento devolemia e que essa correlação não é linear, existempreocupações com concentrações plasmáticas excessivasde HBPM em obesos recebendo doses terapêuticascalculadas por peso. Apesar de tais considerações, estudosmostram que o uso de dose terapêutica ajustada por PCT emobesos não aumenta significativamente os níveis de anti-fator Xa em comparação com não obesos. Esses resultadosforam verificados em estudos utilizando enoxaparina26,dalteparina27 e tinzaparina.28 Além disso, Spinler et al29

mostraram em meta-análise incluindo 921 pacientes com IMCacima de 30 que o uso terapêutico de enoxaparina com dosescalculadas por PCT não causou aumento de sangramentossignificativos comparado com heparina não fracionada(HNF). Esses dados sugerem que as doses terapêuticas deHBPM sejam ajustadas pelo PCT, porém é importanteressaltar que o percentual de obesos com IMC > 50 e PCT >150 Kg incluídos nos estudos é muito pequeno, sendoprudente o controle com dosagem de anti-fator Xa nessegrupo de pacientes e em locais onde tal recurso não estádisponível deve ser optado pelo uso de HNF.

A profilaxia para TEV está indicada em todos os pacientessubmetidos à procedimentos cirúrgicos de alto risco, emprocedimentos cirúrgicos de médio e grande porte empacientes > 40 anos e < 40 anos com pelo menos um fator derisco para TEV e em pacientes internados com mais de 40anos e mobilidade reduzida que possuam pelo menos umfator de risco para TEV.30 Como obesidade é um fator derisco para TEV, os obesos submetidos a procedimentoscirúrgicos de médio e grande porte e os internados com maisde 40 anos e mobilidade reduzida devem ser submetidos àprofilaxia. As doses recomendadas são: enoxaparina 20-40mg 1 X dia, dalteparina 2500-5000 UI 1 X dia e nadroparina2850-5700 UI 1 X dia de acordo com o risco de TEVdeterminado pelo tipo de cirurgia, idade e fatores de risco.30

Como descrito anteriormente, o aumento do PCT causaincremento da volemia, sendo possível que doses fixas deHBPM, não ajustadas por peso, determinem sub-concentrações plasmáticas. Frederiksen et al31 mostraramque conforme aumento do PCT, menores os níveis de anti-fator Xa (R2:0,63). Tal observação também foi verificada emobesos portadores de doenças críticas.32 Em estudoenvolvendo obesos em pré-operatório de colocação depróteses (joelho/quadril) recebendo profilaxia com dose fixade enoxaparina, IMC apresentou correlação positiva com


risco de trombose venosa profunda (TVP) no pós-operatório33. Estudo prospectivo não randomizado em 481obesos submetidos à cirurgia bariátrica mostrou queprofilaxia realizada com enoxaparina 40 mg a cada 12 horasreduziu incidência de TVP no pós-operatório (0,6 X 5,5%)comparado com enoxaparina 30 mg a cada 12 horas.34 JáKalfarentzos et al35, em estudo prospectivo randomizadocom 60 obesos também submetidos à cirurgia bariátrica,mostraram que profilaxia com nadroparina 5700 UI nãoreduziu ocorrência de TVP em comparação com 9550 UI.

Os dados acima sugerem que a profilaxia de TEV emobesos também seja ajustada por PCT. A dose profiláticaideal de HBPM ainda não é conhecida e na ausência deevidências é recomendado o uso de doses maiores emobesos.30,36 Alguns autores recomendam aumento de 25%na dose total30 enquanto outros sugerem dose baseada emPCT (0,5 mg/Kg de enoxaparina).37,38

Heparina Não-Fracionada (HNF)A dose terapêutica de HNF preconizada é baseada no

PCT e consiste de infusão inicial endovenosa em bolo de 80UI/Kg seguido por infusão contínua de 18 UI/Kg/h.30,36 Oajuste para a obtenção de dose otimizada deve ser feito peladosagem do TTPa coletado à cada 6 horas após aadministração da dose inicial e que idealmente deve ficarentre 1,5 e 2,5 vezes o valor controle.30,36

A profilaxia com HNF, assim como para as HBPM, tambémé baseada em doses fixas (5000 UI SC 2-3 X ao dia) de acordocom o risco de TEV30 e no que diz respeito à preocupaçãocom sub-doses e em relação à dose profilática ideal, ocontexto discutido previamente para as HBPM é tambémaplicado para a HNF: existe a preocupação de sub-concentrações plasmáticas com o uso de doses fixas de HNFvisto que o aumento do PCT se correlaciona diretamentecom a volemia e assim como para as HBPM, a dose profiláticaideal não é conhecida. Sheperd et al39, em estudo com 700obesos submetidos à cirurgia bariátrica, utilizaram profilaxiacom HNF visando níveis sub-terapêuticos de TTPa (1,5 Xcontrole) e observaram que as doses atingidas eramsuperiores às convencionais e que tal estratégia foi efetivana redução de TVP com taxa semelhante de sangramento,no entanto a dificuldade de controle por TTPa naadministração subcutânea de HNF é bem documentadagerando questionamentos à respeito do estudo em questão.A última edição das diretrizes do American College of ChestPhysicians30 recomenda dose de 5000 UI 3 vezes ao dia paraprofilaxia de TEV em obesos.

PROFILAXIA COM MÉTODOS MECÂNICOSO uso profilático de dispositivos de compressão mecânica

de membros inferiores (compressão pneumática intermitenteou bombas plantares) está indicado na presença de contra-indicações para profilaxia medicamentosa.30 Pacientes de altorisco para TEV (obesidade + outros fatores de risco) podemse beneficiar com a profilaxia combinada (heparina +

mecânica).30-38 Idealmente os dispositivos de compressãodevem ser utilizados por pelo menos 18-20 horas/dia.Constituem contra-indicação para o uso de métodosmecânicos: fratura exposta, infecção/úlcera de membrosinferiores, insuficiência arterial periférica e insuficiênciacardíaca grave.

O uso de filtros de cava em contexto profilático outerapêutico só deve ser considerado em pacientes comcontra-indicação ao uso de heparinas.30-36

CONCLUSÃOA obesidade é reconhecida mundialmente como questão

de saúde pública e associa-se com diversas condiçõespatológicas obtendo assim um impacto significativo namorbi-mortalidade. Evidências claras mostram a associaçãoentre obesidade e predisposição para TEV, fato que tornaimportante a adoção de medidas preventivas e terapêuticasadequadas nesse grupo específico de pacientes. Apesar debem estabelecida tal associação, são escassos os estudosanalisando eventos tromboembólicos em obesos. Sãonecessários novos estudos para que se conheçadetalhadamente a fisiopatologia envolvida na associaçãoentre obesidade e TEV, para que sejam desenvolvidasdiretrizes específicas e para que se conheça o verdadeiroimpacto da redução de peso na incidência de TEV.

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Dispneia e ObesidadeAUTOR: André Luís Pereira de Albuquerque1

SERVIÇO: Hospital Sírio-Libanês

1Coordenador do Laboratório de Função Pulmonar e Ergoespirometria

INTRODUÇÃOA obesidade tem se tornando um dos principais problemas

de saúde mundial nas últimas décadas. Especificamente noBrasil, em 2009, 13% da população é obesa (IMC, índice demassa corpórea³ 30 kg.m-2), com uma prevalência maior emmulheres (13.6%) do que em homens (12.4%).1 Em 1975,somente 2.8 dos homens e 7.8 das mulheres eram obesos.Quando avaliada a prevalência de sobrepeso (IMC ³ 25 kg.m2),43.3% da população adulta tem excesso de peso. A altaassociação da obesidade com outras doenças como diabetes,hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, apneia dosono, síndrome metabólica e alguns cânceres, reforça aindamais o excesso de peso como um grave problema de saúdepopulacional. Adicionalmente, um estudo observacional emulticêntrico recente com 1.460.000 adultos concluiu que osobrepeso e a obesidade per se são associados com maiorrisco de mortalidade, independente da causa.2

Uma queixa frequente da pessoa obesa é a dispneia aosesforços.3-6 Mesmo o obeso sem outras comorbidadesapresenta dispneia mais acentuada para atividades quandocomparado a um indivíduo sem sobrepeso.3,4 Apesar de osedentarismo ser uma das causas de dispneia sempresuspeitadas nos pacientes obesos, estudo prévio envolvendoobesos leves não conseguiu comprovar um sedentarismo maisacentuado nesta população.7 Portanto, é de grandeimportância a investigação clínica e diagnóstica dos efeitosdecorrentes do sobrepeso principalmente sobre o sistemarespiratório e cardiovascular, fatores estes determinantes nageração de dispnéia mais intensa nestes indivíduos.

Esta revisão tem como objetivo descrever os principaismecanismos de dispneia no obeso, com ênfase nas alteraçõessobre os componentes do sistema respiratório e suasrepercussões clínicas (Tabela 1). Por fim, outros diagnósticosdiferenciais de origem cardiovascular relacionados à dispneiae que devem ser considerados na investigação clínica tambémsão apresentados.

OBESIDADE E FUNÇÃO PULMONARA alteração funcional mais descrita na obesidade é a

diminuição na capacidade residual funcional (CRF), que podeser detectada mesmo naqueles com sobrepeso.8,9 Em algunscasos, a redução de volume pode ser tão acentuada que aCRF fica próxima do volume residual (VR), o que pode sercomprovado pela redução no volume de reserva expiratório

Fig. 1. Alterações nos volumes pulmonares secundárias àobesidade (IMC= 46 kg.m-2): Diminuição do volume de reservaexpiratório (VRE) e aumento da capacidade inspiratória (CI), semalterar o volume residual (VR).

VRE: volume de reserva expiratório, CI: capacidade inspiratória,CRF: capacidade residual funcional, CPT: capacidade pulmonartotal, VR: volume residual, PaO

2: pressão arterial de oxigênio,

D(A-a)O2: diferença alvéolo-arterial de oxigênio.

EFEITOS DA OBESIDADE

Função Pulmonar e Troca Gasosa

Redução no VRE e aumento na CI

Redução na CRF, com pouca alteração na CPT ou no VR

Maior risco de limitação de fluxo expiratório (CRF prox. do VR)

Queda na PaO2 e aumento na D(A-a)O2

Mecânica Respiratória

Redução do calibre das vias aéreas

Aumento na resistência de vias aéreas

Diminuição na complacência abdominal

Diminuição da complacência pulmonar e da caixa torácica

Tabela 1. Efeitos principais da obesidade sobre o sistemarespiratório.

(VRE) ou no aumento na capacidade inspiratória (CI). Nosextremos dos volumes pulmonares a obesidade não tem grandeefeito. A capacidade pulmonar total (CPT) normalmente nãosofre alteração significativa e, mesmo quando há uma queda,ela permanece acima do limite inferior da normalidade.8-10,11

O VR usualmente permanece inalterado e a relação VR/CPT pode estar normal ou pouco aumentada (Figura 1).

A queda na CRF é resultado da diminuição na complacênciada caixa torácica e do abdome em função do depósito degordura nestes dois compartimentos, inclusive nas vísceras


Fig. 2. Alça fluxo volume em indivíduo saudável com uma amplareserva de fluxo expiratório. No obeso, há sobreposição da alçaexpiratória de repouso em relação à máxima alça, indicando umgrau de limitação de fluxo expiratório.

abdominais.12 Nesta linha, a distribuição corporal do tecidoadiposo tem correlação direta com as alterações nos volumespulmonares. O excesso de gordura no tórax e no abdome temefeito direto nas propriedades mecânicas da caixa torácica e namovimentação caudal do diafragma, diferentemente do excessode gordura quando concentrado no quadril e coxas. Portanto,as alterações nos volumes pulmonares tem fraca associaçãocom o IMC, mas alta associação com medidas específicas dodepósito de gordura no compartimento torácico e abdominal.13,14

Interessante que não há diferença no grau de associação dosvolumes pulmonares quando se contrasta os marcadores daobesidade torácica ou abdominal, sugerindo fortemente queeste dois compartimentos sejam interdependentes.

Na espirometria forçada, a obesidade tem pouca influênciasobre as principais variáveis, com tendência de diminuir oVEF

1 e a CVF, sendo que a razão fica preservada ou pouco

aumentada.4-15 Isto também reforça que o maior efeito daobesidade é sobre os volumes pulmonares e não umaobstrução de vias aéreas mais altas. Os fluxos expiratórioscaem, mas na mesma proporção dos volumes pulmonares.16

Menores valores de fluxos em 50% da capacidade vital (FEF50%

)no grupo de obesos, quando comparados a não obesos,ficaram equiparados quando estes foram corrigidos pelacapacidade vital.17 Entretanto, diferenças significativas nosfluxos mais distais (FEF

75%) persistiram mesmo após esta

correção volumétrica, sugerindo assim a possibilidade deobstrução de pequenas vias aéreas nos obesos. Como a CRFestá próxima do VR, mesmo para respirações ao repouso, ovolume corrente expiratório se aproxima significativamenteda máxima alça expiratória e, deste modo, aumentaconsideravelmente o risco de limitação de fluxo (Figura 2).

Entretanto, a ocorrência de limitação ao fluxo expiratóriona obesidade ainda é controverso. Uma prevalênciaaproximada de 20% na posição sentada foi encontradaquando se utilizou a pressão negativa expiratória (NEP) comométodo diagnóstico, porém houve um aumento substancial

quando avaliados na posição supina.5-18 Utilizando asobreposição da máxima alça expiratória, Ofir et al encontrouuma diferença substancial entre obesos e não obesos naposição sentada.19 Futuros estudos são essenciais paramelhor entendimento da relação entre obesidade e limitaçãode fluxo expiratório.

VENTILAÇÃO PULMONAR E TROCA GASOSAO maior risco de fechamento de vias aéreas mesmo para

respirações de repouso, em consequência da CRF se aproximardo VR, sugere que as regiões pulmonares basais possam sersubmetidas a uma hipoventilação. Estudos fisiológicosusando técnicas de imagem encontraram que, diferentementedo indivíduo não obeso, houve uma menor ventilação naszonas basais pulmonares (gravidade dependente) e umaumento nas zonas superiores,20,21 resultando em umdesequilíbrio na relação ventilação-perfusão. Hipoxemia levee aumento no gradiente alvéolo-arterial de oxigênio sãoachados frequentes em obesos mesmo sem hipercapnia.9, 22,23

Contudo, o efeito da perda de peso sobre a troca gasosaainda é variável, com relatos de melhora e ausência destaapesar do ganho de volume pulmonar.24

ASMA E OBESIDADEPacientes asmáticos e obesos parecem ser mais

sintomáticos e mais graves clinicamente do que os asmáticossem obesidade,25 o que nos indaga a considerar asma-obesidade um fenótipo à parte da asma convencional. Dentreas possíveis causas da maior gravidade deste subgrupo, chamaa atenção uma menor resposta ao tratamento medicamentosopreconizado para asma.26,27 Os mecanismos envolvidos nestabaixa resposta terapêutica não estão esclarecidos, massuspeita-se que a resposta imunológica no obeso possa serdiferente.28 Neste sentido, a perda de peso foi associada nãosomente a um aumento dos volumes pulmonares e melhora namecânica respiratória, mas também a uma redução nainflamação sistêmica e no stress oxidativo.29

Inicialmente foi investigada a relação entre atopia eobesidade, considerando que os obesos poderiam ter maiorcomponente atópico e, com isto, também maior infiltração deeosinófilos nas vias aéreas.28 Entretanto, não se encontrouqualquer correlação entre atopia e obesidade, confirmandoque a inflamação alérgica não é uma etiologia para resultar emuma asma de maior gravidade nesta população.

Uma possível via de uma maior inflamação nas vias aéreasdos asmáticos obesos é a atuação do tecido adiposo comoprodutor primário de mediadores inflamatórios. Os adipócitossão estruturas metabolicamente ativas, participando nahomeostase e na resposta imunológica.30 Estudos comobesidade encontraram uma produção de citocinas como oTNF-a e IL-6, além de adipocinas, incluindo leptina eadiponectina.31 Em humanos, confirmou-se que a obesidaderesulta em uma inflamação sistêmica com níveis séricoselevados de adipocinas e proteínas de fase aguda.32

A obesidade, quando associada especificamente ao refluxo


gastro-esofágico (RGE) ou à apneia do sono, parece ser umrisco adicional para asma, com inflamação das vias aéreas.28 Apresença de RGE é proporcional ao IMC33, e relacionada amaior hiperresponsividade brônquica e chiados,secundariamente ao estímulo vagal pela presença de conteúdoácido no esôfago distal e/ou a microaspirações brônquicas.34

A maior prevalência de apneia do sono em asmáticos graves,quando comparados aos asmáticos moderados de mesmoIMC35, sugere uma ligação entre gravidade da asma e apneiado sono. A fisiopatologia é semelhante à suspeitada no RGE,com aumento do tônus vagal e inflamação das vias aéreassuperiores com repercussão também nas de menor calibre.28

Apesar da presença de RGE ou de apneia do sono ser umfator importante para o desenvolvimento de asma no indivíduoobeso, estas associações não explicam inteiramente afisiopatologia deste fenótipo.

Em suma, os indivíduos obesos e com asma tem maiorgravidade e são menos responsivos ao tratamento. A viainflamatória nas vias aéreas parece ser diferente da encontradanos asmáticos em geral, além da maior associação com outrasdoenças potencialmente complicadoras como o RGE e a apneiado sono. Por isto, estes pacientes necessitam uma investigaçãodiagnóstica e uma nova busca terapêutica diferenciada.

EFEITOS MECÂNICOS DA OBESIDADE SOBREA HIPERRESPONSIVIDADE DE VIAS AÉREAS

Como alguns estudos não encontraram relação entre ainflamação sistêmica advinda dos adipócitos e a inflamaçãodas vias aéreas,36 suspeitou-se que o efeito mecânico diretoda obesidade sobre o volume pulmonar e também no calibrebrônquico pudesse ser um fator responsável por uma maiorresposta broncomotora.37 Esta hipótese tem dois alicercesfisiológicos: (1) a resistência da via aérea aumentasubstancialmente em menores volumes pulmonares, uma vezque ela é inversamente proporcional à quarta potência doraio,38 e (2) mesmo em baixos volumes, o músculo liso dasvias aéreas mantém sua propriedade de contração sem perdera capacidade de gerar força.37 Portanto, a repostabroncoconstritora a um estímulo é potencialmente aumentadaem volumes pulmonares diminuídos.

Pellegrino et al avaliou indivíduos obesos não-asmáticos eencontrou uma correlação positiva entre hiperresponsividadebrônquica e IMC. A obesidade resultou em um aumento de 25 a40% na resposta broncoconstritora.37 Interessante que em outroestudo do mesmo grupo,39 a diminuição dos volumespulmonares em pessoas não obesas também foi associada auma resposta exagerada à inalação de metacolina comobroncoprovocação. Portanto, os efeitos mecânicos dosobrepeso e conseqüente redução dos volumes pulmonaresparecem ter um papel substancial na hiperreatividade brônquicamais intensa. Tais achados são potencialmente relevantes,principalmente no melhor entendimento e manuseio dosindivíduos obesos e asmáticos de difícil controle.

OBESIDADE E TRABALHO RESPIRATÓRIOEm um indivíduo saudável e não obeso, o consumo

energético de oxigênio (V’O2) dos músculos ventilatórios é

muito baixo, correspondendo a aproximadamente 3% doconsumo total corpóreo.40 Nos obesos, este gasto energéticona condição de repouso pode aumentar em até três vezescorrigida para uma mesma ventilação minuto.41 Neste contexto,um grupo de mulheres foi investigado e a presença de dispneiapara a mesma demanda ventilatória, obtida durante um testede hiperventilação voluntária isocápnica, foi associada àobesidade e aumentou em até 70% este consumo porrespiração, quando comparado às obesas sem dispneia referidaao repouso.41 Os autores encontraram também uma altacorrelação positiva entre o desconforto respiratório e o maiorgasto por respiração, mas não houve correlação com outrosparâmetros como a função pulmonar e a mecânica respiratória.A associação entre o desconforto respiratório e o maiorconsumo de oxigênio/ventilação (gasto por respiração) tambémfoi descrito em estudo anterior.42 Nesta linha, acredita-se queo maior consumo energético de oxigênio por respiração, frentea uma resposta exacerbada do centro respiratório, resulte emuma percepção de dispneia mais acentuada.

O‘Donnell e colaboradores também investigaram ainteração da resposta ventilatória central aumentada e damecânica respiratória sobre a ocorrência de dispneia aoesforço em obesos, quando comparados a um grupo controlede não obesos.19 Apesar do desconforto respiratório parauma mesma carga em cicloergômetro ter sido maior nosobesos, esta diferença não existia mais após a correção paraa mesma ventilação minuto. Com isto, os pesquisadorespostulam que a dispneia elevada nos obesos é resultadonão da maior resposta ventilatória per se, mas sim do maioresforço ventilatório refletido por altas pressões inspiratóriasrefletidas por valores elevados de Pes/PIMáx (Pes: pressãoesofágica, PIMáx: pressão inspiratória máxima) (Figura 3).

Durante a atividade física, o obeso tem umahiperventilação, em relação ao indivíduo não obeso,secundária à maior produção global de CO

2 muscular e, por

conseguinte, maior estímulo do centro respiratório. O padrãoventilatório adotado, em função do alto trabalho elástico,caracteriza-se por aumento precoce da frequência respiratóriae pouco incremento do volume corrente. Como os obesos têma CRF próxima do VR, há também um aumento no trabalhoresistivo e uma menor eficácia na geração de fluxos, pois estãona parte inferior e não-linear da curva pressão-volume. Comisto, sua CRF ou volume pulmonar expiratório final (VPEF),durante a atividade física e maior demanda ventilatória,aumenta para uma porção linear da curva pressão-volume,com melhor complacência do sistema respiratório, o queteoricamente minimiza a sensação de dispneia (Figura 4).

OBESIDADE E SISTEMA CARDIOVASCULARA obesidade é um fator de risco isolado para doenças

cardiovasculares.43 O sistema cardiovascular é imposto a uma


Fig. 3. Comparação entre obesos e não obesos da sensação de dispnéia e do desconforto na perna corrigidos para a mesma cargade esforço (gráficos superiores) e para a mesma demanda metabólica e ventilatória (gráficos inferiores). o = não obeso, • = obeso.Adaptado de Ofir et al.19

Fig. 4. Comportamento dinâmico dos volumes pulmonares no indivíduo saudável e no obeso. Notar obaixo volume expiratório final (VPEF) e maiores valores de capacidade inspiratória (CI) e volume dereserva inspiratória (VRI), no obeso, apesar do aumento do volume expiratório ao esforço. Adaptado deOfir D et al.19


maior demanda metabólica corporal e, além disso, o depósitode tecido adiposo resulta em alterações morfológicas efuncionais, independente da presença de hipertensão arterialou de lesões orgânicas locais. Para suprir esta demandametabólica elevada, há um aumento do volume sanguíneocorporal e do débito cardíaco, com maior retorno venoso queresulta em dilatação das câmaras direitas e esquerdas e maiortensão sobre suas paredes. Como resultado, há hipertrofiamiocárdica esquerda compensatória, com consequentediminuição na complacência diastólica, mas com preservaçãoinicial da função sistólica. Perpetuando-se estas condições,pode-se evoluir também para um comprometimento dodesempenho ventricular sistólico.43

As principais alterações no sistema cardiovascular quepotencialmente contribuem para maior grau de dispneia edevem fazer parte dos diagnósticos diferenciais estão listadasna tabela 2.

REPERCUSSÕES CARDIOVASCULARES

Insuficiência coronariana

Insuficiência cardíaca diastólica

Insuficiência cardíaca sistólica

Hipertensão sistêmica

Hipertensão pulmonar (falência ventricular esquerda,

apneia do sono)

Arritmias

Tabela 2. Obesidade e alterações cardiovasculares.

CONCLUSÕESA obesidade, mesmo na ausência de associação com outras

comorbidades, resulta em maior trabalho e desconfortorespiratório. As causas desta maior percepção sensorial sãomúltiplas. Para uma correta avaliação etiológica da dispneianos obesos, é de extrema importância que o clínico entendaos principais efeitos desta doença sobre o sistema respiratórioe cardiovascular, podendo, deste modo, selecionarcriteriosamente os principais testes a serem aplicados.

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André Luís Pereira de [email protected]


Bias, viés ou erro sistemático

ESTATÍSTICA

AUTORA: Valdelis Novis Okamoto1

SERVIÇO: Hospital AC Camargo – Unidade de Terapia Intensiva

1Doutora em Ciências (Área de concentração: Pneumologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo

Na última edição de Pneumologia Paulista, vimos queuma associação estatisticamente significativa pode serinválida, por efeito do acaso, de viés (ou bias, em inglês) oude fatores de confusão (confounding). Vimos que oconfouding é a mistura do efeito do fator de risco de interessecom o efeito de um terceiro fator, que é associado, ao mesmotempo, ao fator de risco de interesse e ao desfecho deinteresse. Nesta edição de Pneumologia Paulista, vamosdiscutir o “famoso” bias, traduzido como viés e tambémconhecido como erro sistemático.

O erro sistemático difere do erro randômico, pois ocorresempre na mesma direção, subestimando ou superestimando oefeito. Fazendo uma analogia entre o resultado de um estudo ea imagem em um espelho: o resultado acurado é a imagem exatada realidade. O erro randômico leva a uma imagem diferenteda realidade – talvez uma orelha bem maior que a outra ouuma verruga. O erro sistemático leva a uma imagem maisgorda e baixa (ou mais alta e magra) da realidade. Hennekensdefine bias (ou viés) como qualquer erro sistemático, em umestudo epidemiológico, que resulte em uma estimativaincorreta da associação entre fator de risco e desfecho.

O viés pode resultar, principalmente, de (a) preconceitodo pesquisador; (b) erro sistemático do instrumento; (c)delineamento falho do estudo. O viés que resulta dopreconceito do pesquisador geralmente decorre da influênciada teoria sobre a observação. Em outras palavras, opesquisador acredita a priori em determinada hipótese,baseado em seu conhecimento, experiência e bagagemteórica. Um exemplo interessante: no século XVII,acreditava-se que vômitos e diarréia fossem indicativos deeficácia do tratamento com digitálicos (e não de intoxicaçãodigitálica, como sabemos hoje). Essa crença estava deacordo com o paradigma teórico da época, que dizia que osdigitálicos funcionavam porque promoviam a eliminação doslíquidos orgânicos. Os pesquisadores de formação médicasão naturalmente propensos a serem influenciados, em suasobservações, pelo seu conhecimento prévio, já que a práticamédica baseia-se justamente nisto. Acabamos por delinear

estudos para “mostrar que X acontece” e não para “descobrirse X acontece”. Estudos para “mostrar que X acontece” nãose preocupam em detectar e minimizar todas as possibilidadesde viés, principalmente aqueles que aumentam aprobabilidade de X acontecer na amostra. Esses são mausestudos, que geralmente encontram dificuldades depublicação em revistas de maior impacto, a não ser que todosos revisores tenham a mesma, digamos, crença de que Xaconteça. Ainda que publicados e, mesmo que causemgrande estardalhaço, não costumam ser replicados por outrosgrupos – um requisito fundamental para que um novoconceito seja incorporado ao conhecimento médico corrente.Por outro lado, estudos delineados para “descobrir se Xacontece” têm grande preocupação em detectar as possíveisfontes de viés e eliminá-las, ou pelo menos, minimizá-las.

A utilização de um instrumento viciado também introduzviés em um estudo. Isso vale para uma balança desregulada,uma régua com um número faltando ou para um questionáriocom perguntas que induzam a resposta do entrevistado. Ou,mais sutilmente, um entrevistador que questiona cominsistência sobre determinada exposição somente osparticipantes com o desfecho de interesse.

O delineamento do estudo também pode introduzir viés,dependendo da maneira como seleciona e obtém asinformações sobre os participantes.

Sackett descreveu 35 tipos possíveis de vieses (hajapaciência, cá entre nós!). Hennekens, mais prático, agrupou-os em dois sabores: viés de seleção e viés de informação (ouobservação).

O viés de seleção ocorre quando a identificação dosparticipantes de um estudo como exposto (coorte) ou doente(caso-controle) depende, de alguma forma, se ele é doente(coorte) ou exposto (caso-controle). O viés de seleção éparticularmente problemático em estudos caso-controle ecoortes retrospectivas, onde exposição e desfecho jáocorreram quando os indivíduos são incluídos no estudo.Ele é mais raro nas coortes prospectivas, em que a exposiçãoantecede o desfecho. O viés de seleção resulta de um erro


sistemático na maneira pela qual os indivíduos sãoselecionados para o estudo. Um exemplo clássico: nosprimeiros estudos caso-controle sobre a maior ocorrênciade tromboembolismo pulmonar em usuárias deanticoncepcionais orais, houve a influência de uma taxa deinternação maior de usuárias de anticoncepcionais orais,justamente pela maior suspeição clínica de queanticoncepcionais orais causam tromboembolismo pulmonar.Ou seja, o efeito do uso de anticoncepcionais orais sobre aprevalência de tromboembolismo pulmonar foi inflacionadopela maior suspeita clínica de tromboembolismo pulmonarem mulheres que tomavam pílulas. Outro exemplo clássicode viés de seleção é o chamado healthy worker effect. Nasua descrição original, Fox e Collier observaram que amortalidade da população empregada, particularmente dosempregados na indústria, é menor que a mortalidade dapopulação geral. Isso porque a porção não empregada dapopulação geral inclui pessoas em piores condições de saúde,que por isso estão impedidas de trabalhar.

O viés de informação (ou de observação) resulta dediferenças sistemáticas na forma como os dados sobreexposição e desfecho são coletados nos grupos de estudo.Um exemplo conhecido é o recall bias – em estudos caso-controle, geralmente os doentes recordam-se melhor dasexposições que sofreram do que os não doentes. Isso ocorreporque, naturalmente, os que adoeceram tendem a se perguntaro que os fez adoecer, ao passo que os não doentes não têmessa preocupação. O resultado é a valorização excessiva dedeterminadas exposições - particularmente aquelas com nexocausal mais plausível. Outro exemplo manjado é o doentrevistador que questiona mais insistentemente os expostosdo que não - expostos, ou mais insistentemente os doentesdo que não - doentes. Mais um exemplo: assistência médicadiferenciada aos grupos de um estudo randomizado em que aalocação do participante não é conhecida.

COMO CONTROLAR O BIAS? (1) Escolha adequada da população do estudo. Nos

estudos de caso – controle, a escolha de controles que sejamparecidos com os casos, com exceção da doença deinteresse. Aliás, a seleção dos controles é a maior dificuldadeno delineamento dos estudos caso-controle – as pérolas daepidemiologia. Nos estudos de coorte e nos ensaios clínicosrandomizados, a seleção de populações bem definidas erastreáveis é importante para manter taxas de seguimentoelevadas. A perda de seguimento pode introduzir viés noestudo, se aqueles que perderam o seguimento o fizeram poralgum motivo relacionado à ocorrência do desfecho deinteresse. Nos casos em que há perdas de seguimento, ou sehá grande proporção de casos excluídos, entre os elegíveis,é importante averiguar se aqueles que perderam seguimentoou foram excluídos diferem fundamentalmente daqueles quepermaneceram no estudo.

(2) Cuidados na coleta dos dados. Para minimizar aocorrência de viés, é FUNDAMENTAL o desenvolvimento

de um manual de procedimentos do estudo, em que todas asdefinições utilizadas e todos os passos do protocolo deestudo estejam detalhadamente descritos. Além do manualde procedimentos, é importante desenvolver todos osinstrumentos de coleta de dados levando em consideraçãoos possíveis vieses e fatores de confusão. São necessáriospadronização e treinamento de todos os envolvidos na coletade dados, de modo que ela ocorra de maneira consistenteentre os grupos de estudo.

(3) Randomização.O efeito da randomização sobre o viésé menor do que sobre o confounding. Isso porque podehaver tratamento diferenciado para dois grupos previamenterandomizados, em aspectos outros que não o que está sobestudo. Esse tratamento diferenciado pode superestimar oefeito do tratamento sob estudo. Por esse motivo, geralmenteos estudos randomizados incluem alguma forma de blinding– o desconhecimento, por parte dos envolvidos no cuidadoclínico dos participantes do estudo, a respeito de suaalocação entre os grupos. Também, geralmente, são incluídosprotocolos rígidos de cuidados dos demais aspectos docuidado clínico dos participantes do estudo, independentedo grupo. O que se pretende em um estudo randomizado éque os grupos sejam iguais, à exceção do que está sendoestudado (ceteri paribus – sendo o resto igual).

Na fase de análise do estudo, é importante levantar apossibilidade de que os resultados possam estarsuperestimados ou subestimados, em função de errossistemáticos. No entanto, o bias é de difícil correção na fasede análise, ao contrário do confounding.

E quem está, digamos, “do outro lado do balcão”,consumindo a ciência que é produzida pelos pesquisadores?Como vai poder avaliar se o estudo que tem em mãos estátodo cheio de vieses? Ora, quem está “do outro lado dobalcão” deve observar se são relatados os cuidados que eumencionei acima. Deve também fazer um exercício mental emrelação aos possíveis vieses relacionados à pergunta doestudo e se esses vieses “roubariam para mais ou paramenos” – corroborando ou contrariando a hipótese dosautores. E comparar com os resultados do estudo. Outradica é avaliar se os autores relatam, no parágrafo sobrelimitações do estudo, quais os possíveis vieses e os cuidadosque foram tomados para evitá-los.

Até a próxima edição de Pneumologia Paulista!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Epidemiology in Medicine. Charles H. Hennekens, Julie E

Buring. First edition, 1987. Lippincott Williams & Wilkins.2. Paolo Vineis. The history of bias. Soz.- Präventivmed. 47

(2002) 156–1613. Altman DG, Bland JM. Statistics notes. Treatment allocation

in controlled trials: why randomise? BMJ. 1999 May 1;318(7192): 1209.

Valdelis Novis [email protected]

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