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  • 2013/2014

    Ana Cristina Barbosa Pereira

    O Retalho Peroneal na Reconstruo de

    Defeitos Mandibulares

    maro, 2014

  • Mestrado Integrado em Medicina

    rea: Cirurgia Plstica, Reconstrutiva e Esttica

    Trabalho efetuado sob a Orientao de:

    Dr. Pedro Manuel Costa Ferreira

    Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

    Acta Mdica Portuguesa

    Ana Cristina Barbosa Pereira

    O Retalho Peroneal na Reconstruo

    de Defeitos Mandibulares

    maro, 2014

  • Aos meus pais,

    minha irm.

  • 1

    O Retalho Peroneal na Reconstruo de Defeitos Mandibulares

    Reconstruction of Mandibular Defects With Fibula Free Flap

    Autores:

    Ana Cristina Barbosa Pereira

    Aluna 6Ano Mestrado Integrado em Medicina

    Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal

    Pedro Manuel Costa Ferreira

    Assistente Hospitalar de Cirurgia Plstica, Reconstrutiva, Esttica e Cirurgia Maxilofacial

    Servio de Cirurgia Plstica, Reconstrutiva, Esttica e Cirurgia Maxilofacial do Centro Hospitalar de

    So Joo (CHSJ), Porto, Portugal

    Assistente convidado a 40% da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

    Correspondncia:

    Rua da Cabine, n 26 Lugar de Castromil

    4585-480, Sobreira, Paredes, Porto, Portugal

    E-mail: anabpereira02@gmail.com

    Ttulo para cabealho:

    O Retalho Peroneal na Reconstruo de Defeitos Mandibulares

    mailto:anabpereira02@gmail.com

  • 2

    O Retalho Peroneal na Reconstruo de Defeitos Mandibulares

    RESUMO

    INTRODUO: A reconstruo da mandbula, quando necessria, essencial para recuperar a

    esttica e funo oral. Existem vrias solues cirrgicas para o fazer. Pelas suas propriedades, o

    retalho peroneal o mtodo mais eficaz.

    MTODOS: Foi feita uma reviso da literatura entre 2010 e 2013, usando as bases de dados PubMed

    e Scopus. Foram usadas as palavras-chave mandibular reconstruction AND fibula flap. Foram

    tambm includas referncias relevantes presentes nestes artigos, bem como referncias histricas

    importantes.

    RESULTADOS: O retalho peroneal conhecido e aplicado h dcadas. Novos desenvolvimentos

    desta tcnica incluem o planeamento virtual pr-operatrio, a introduo do retalho

    osteomiocutneo e do retalho sensitivo, criao de formas mais versteis de moldagem do retalho e

    a colocao de implantes dentrios no ps-operatrio.

    DISCUSSO E CONCLUSO: O retalho de pernio livre tem uma taxa de sucesso elevada com a

    tcnica actual. No entanto tem complicaes associadas. A investigao futura de novos

    biomateriais e tecnologias poder optimizar os resultados da cirurgia e diminuir a sua morbilidade.

    PALAVRAS-CHAVE:

    Mandibular reconstruction; Fibula; Free Tissue Flaps.

  • 3

    Reconstruction of Mandibular Defects With Fibula Free Flap

    ABSTRACT

    INTRODUCTION: Mandibular reconstruction has an essential role in the recovery of oral function

    and aesthetics. Because of its properties, the fibular graft is the most reliable method.

    METHODS: A literature review was made between 2010 and 2013 using the PubMed and Scopus

    databases. The keywords used were mandibular reconstruction AND fibula flap. Relevant

    references from those articles and important historical references were also included.

    RESULTS: The fibula free flap has been known and used for decades. New developments in this

    technique include preoperative virtual planning, the osteomiocutaneous and the

    osteoneurocutaneous grafts, new and more versatile solutions for the shaping of the graft and

    postoperative dental implants.

    DISCUSSION AND CONCLUSION: The free fibula flap has a high success rate with the current

    technique. But it also has associated complications. Future investigation of new biomaterials and

    technologies could optimize the surgical results and decrease its morbidity.

    KEYWORDS:

    Mandibular reconstruction; Fibula; Free Tissue Flaps.

  • 4

    INTRODUO

    A mandbula contribui para a estabilidade da via area, para a fala, deglutio e mastigao,

    e determina o contorno do tero inferior da face. Os objetivos estticos e funcionais so igualmente

    importantes para sua reconstruo. Especificamente deve ser preservada a funo da articulao

    temporomandibular, com manuteno da relao de ocluso e abertura mxima. Os objetivos

    estticos incluem simetria, preservao do tero inferior da face e da projeo anterior do mento, e

    correo dos defeitos de tecido mole do pescoo.1, 2

    A maioria dos defeitos mandibulares causada por neoplasia. O carcinoma epidermide da

    cavidade oral o tumor mais frequente, seguido do sarcoma osteognico.3, 4 O carcinoma

    mucoepidermoide, carcinoma adenoide cstico, linfoma extranodal, melanoma da cavidade oral e

    metstases (carcinoma do rim, prstata, mama e tiride) tambm so causas de resseo

    mandibular. Um pequeno nmero de defeitos mandibulares segmentares resulta de doena benigna

    cstica ou fibrtica. Ainda menos frequentes so a osteoradionecrose, traumatismo, deformidades

    congnitas e osteomielite.1, 5, 6

    Alguns defeitos mandibulares so apenas por perda de osso. No entanto a maioria inclui

    tecido adjacente, como pele e mucosa. Segundo Jewer (1989), os defeitos podem ser classificados em

    tipo C (Central entre os dentes caninos), L (Lateral no ultrapassa a linha mdia nem

    envolve o cndilo), H (Hemi-mandible com envolvimento do cndilo).1

    Existem vrias solues para reconstruo da mandbula. As placas de metal, os enxertos

    sseos, os retalhos pediculados e os retalhos livres so as principais opes disponveis. A escolha

    depende de fatores como a extenso e localizao do defeito, necessidade de implantes dentrios,

    idade e comorbilidades do doente e experincia da equipa cirrgica.7 As placas de reconstruo

    metlicas so rpidas de aplicar e no requerem rea dadora. No entanto esto associadas a

    exposio e infeo, e precisam de um retalho de tecido mole para complementar a reconstruo. O

  • 5

    enxerto sseo aplica-se em pequenos defeitos (

  • 6

    pouco utilizado, estando mais indicado para grandes defeitos de tecido mole, particularmente na

    regio cervical.1, 5

    O retalho de pernio livre , de todos os referidos, o mais frequentemente usado. Foi

    descrito por Taylor em 1975, e pela primeira vez aplicado na reconstruo da mandbula em 1989,

    por Hidalgo.4, 10 o osso que melhor se assemelha s propriedades morfolgicas e biomecnicas da

    mandbula.11 Tem um comprimento de osso bicortical de grande qualidade que chega aos 25cm,

    anatomia constante e elevada resistncia mecnica presso e toro, o que permite corrigir

    grandes defeitos e fazer mltiplas osteotomias. Tem largura e altura suficientes para suportar

    implantes dentrios osteointegrados, e uma vascularizao rica endosteal e periosteal que promove

    a formao rpida de calo sseo. A palete cutnea malevel, verstil e bem vascularizada. O

    pedculo vascular tem o comprimento e largura ideais para realizar microanastomoses.7, 12, 13 O

    retalho peroneal tambm pode incluir um componente muscular, para alm da palete cutnea,

    chamando-se retalho composto ou osteomiocutneo. Pode tambm ser um retalho

    osteoneurocutneo, quando inclui um componente sensitivo.4 Uma abordagem cirrgica com duas

    equipas possvel, o que diminui o tempo operatrio. Apesar disto, por exigir osteotomias para

    moldar a curvatura mandibular, h mais probabilidade de comprometer a perfuso do retalho.3, 9 A

    palete cutnea tem uma rea limitada e perfurantes anatomicamente variveis.4, 9 A altura da

    neomandbula, suficiente para a reabilitao com implantes dentrios, menor que a da mandbula

    original, o que pode causar defeito esttico e funcional com diminuio da altura do lbio inferior.

    A distrao vertical do retalho, a sobreposio com enxerto sseo de outra regio e a tcnica de

    double barrel (com sobreposio de dois segmentos de pernio), podem aumentar a espessura ssea.7,

    14

  • 7

    PREPARAO PR-OPERATRIA E PLANEAMENTO VIRTUAL

    O estudo pr-operatrio passa pela avaliao das reas dadora e recetora e, em alguns

    centros, pelo planeamento cirrgico virtual e desenho computadorizado.

    A avaliao da rea recetora feita com exames de imagem como tomografia

    computadorizada (TC) ou ressonncia magntica nuclear (RMN). O doppler arterial e venoso

    suficiente para estudar a integridade vascular da rea dadora. Em casos de anomalias nos pulsos

    pediosos ou histria de traumatismo ou cirurgia, a angiografia por RMN ou TC pode ser til.6 Estes

    exames podem excluir patologia do tronco tibio-peroneal, doena vascular perifrica ou

    insuficincia venosa, e avaliar variantes anatmicas como artria peroneal magna e ausncia da

    artria peroneal. Permitem ainda localizar as perfurantes septocutneas distais e perceber o nvel de

    entrada da artria nutritiva do retalho, dado importante para o planeamento das osteotomias.15

    Com a tecnologia CAD-CAM (Computer Aided Design and Computer Aided Manufacture)

    possvel construir modelos estereolitogrficos a partir dos dados da TC de alta resoluo (cortes

    com 1mm de espessura). Com estes modelos consegue-se otimizar o nmero de osteotomias, o

    comprimento dos segmentos e moldar a placa de reconstruo de titnio no pr-operatrio.16-19

    Evita-se assim a manipulao da placa durante a cirurgia, o que diminui a probabilidade de fratura

    e o tempo operatrio. ainda importante para treino cirrgico e para o esclarecime