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O QUE O GASTROENTEROLOGISTA DEVE SABER SOBRE HVB

FBG

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Qual a história natural da HVB?

• Na maior parte dos casos é assintomática e cursa com cura espontânea

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A história natural em adultos é igual em crianças?

• Aproximadamente 95% dos infectados no período perinatal tornar-se-ão portadores crônicos,

• Cerca de 25% a 30% na idade de 5 a 10 anos• E em 5% a 10% daquelas adquiridas na idade

adulta.

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Que porcentual de crônicos evoluem para cirrose e câncer?

• 25% a 30% dos portadores crônicos evoluirão para a cirrose

• 5% a 10% desenvolverão carcinoma hepatocelular

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Que tipo de vírus é o HVB?

• É um vírus envelopado, com DNA de fita dupla, que pertence à família Hepadnaviridae

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Onde estão localizados os antígenos do HVB?

• Envelope externo – antígeno de superfície (HBsAg),

• Nucleocapsídeo,– antígeno core (HBcAg).

• Região pré-core– antígeno solúvel HBeAg (com funções de

imunorregulação)– infecção persistente

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Como a OMS divide as regiões quanto a prevalência de HBV?

• Alta (maior que 8%)• Média (entre 2% e 8%)• Baixa (menor que 2%)

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Onde há no Brasil alta endemicidade?

• Amazônia ocidental• Transmissão perinatal/vertical e horizontal nos

primeiros 5 anos de vida• Alta taxa de cronificação e hepatocarcinoma• Marcadores sorológicos de infecção prévia é

de 70% a 90 %

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E no restante do país?

• Exceto a região amazônica, pode ser considerado como de baixa endemicidade, com um aumento da prevalência do VHB no sentido sul-norte:

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Como é a situação nestas regiões?

• Transmissão ocorrendo principalmente por via sexual e uso de drogas

• Marcadores de infecção prévia entre 5% e 15%.

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Como é transmitido o HVB?

• Via percutânea ou por exposição de mucosas a sangue ou líquidos biológicos infectantes– soro, sêmen e saliva são altamente infectantes

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Que marcador indica alto risco de contaminação?

• HBeAg positivo

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Quanto tempo o vírus sobrevive em superfícies?

• Por mais de 7 dias• Pode haver inoculação indireta a partir de

objetos

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Pode haver transmissão pela placenta?

• Não• A transmissão através de mucosas é o

mecanismo habitual responsável pela transmissão perinatal

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RN negativos, filhos de HbsAg positivos estão livres da doença?

• Não• Risco de adquirir a infecção

(aproximadamente 40% em 6 meses)

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Como fazer o diagnóstico?

• O HBsAg é a marca sorológica característica da infecção

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Quanto tempo após a exposição há positividade do HbsAg?

• Dentro de 7 a 9 semanas.

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Quanto tempo persiste positivo após infecção aguda?

• 4 a 6 meses• persistência por período maior que 6 meses

define a infecção como crônica

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O anti-Hbs aparece imediatamente?

• Não• O desaparecimento da HBsAg do sangue é

seguido por um período de janela imunológica de várias semanas

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O que significa o aparecimento do anti-Hbs

• O seu aparecimento define a cura da infecção

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E o indivíduo que vacina?

• Apresenta o anticorpo anti-HBs como único marcador sorológico.

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O HBcAg pode ser dosado no sangue?

• Não• Apenas em fragmentos de tecido hepático e

nunca no soro

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Quando surge o anti-Hbc?

• Usualmente da classe IgM, surge no soro cerca de um mês após o HBsAg

• Único marcador positivo na janela imune (antes de aparecer o anti-HBs)

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O que significa o aparecimento do anti-HBc IgG?

• Cura quando associado ao anti-HBs • Infecção crônica quando associado ao HBsAg

positivo

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Qual a conduta quando o anti-HBc aparece isoladamente?

• Repetir o anti-HBs 3 meses depois– Podemos estar na janela imunológica

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O que fazer se após 3 meses o anti-HBs ainda estiver negativo?

• Aplicar dose única de vacina anti HVB– incita uma resposta sorológica vigorosa

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Qual o significado da positividade do HBeAg?

• é considerado um marcador de replicação viral e infectividade

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Quando é que o HBeAg positiva?

• Nas infecções agudas, seu aparecimento coincide com o do anti-HBc IgM e com o aumento das transaminases

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Qual a história natural do HBeAg nas infecções agudas?

• Na cura espontânea, desaparece entre 8 e 10 semanas após o início do quadro, dando lugar ao anticorpo anti-HBe.– Precede o surgimento do anti-HBs

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Qual deve ser o algoritimo de condução da HVB aguda?

• Pedir HBsAg e anti-Hbc IgM.• Se os dois são positivos ou o anti-Hbc IgM é positivo

– Pedir HBeAg e do anti- HBe será útil na confirmação do diagnóstico da Hepatite B aguda (HBeAg positivo).

• A seguir determinação periódica do HBeAg e do Anti-HBe, cuja positividade em até 10 semanas do início do quadro é preditora de cura

• Após conversão HBeAg => anti-HBe pedir HBsAg e anti-Hbs

• Cura: HbsAg neg; anti-HBs pos; anti-HBe pos; anti-HBc IgG pos

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Qual o problema do aparecimento precoce do anti-Hbe?

• possibilidade de uma exacerbação de Hepatite B crônica em cepa mutante– Necessidade de instituir terapêutica anti-viral

imediata e pela impossibilidade da realização de transplante hepático

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Qual o porcentual de pacientes agudos que tem clinica e icterícia?

• apenas 30%

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O que ocorre com a bioquímica do sangue?

• aumento das transaminases, predominantemente da ALT, com valores entre 1.000 e 2.000UI/ml, aumento da bilirrubina total e leucopenia com linfocitose relativa

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Qual o valor de TAP abaixo de 50%?

• denota doença grave podendo progredir rapidamente para insuficiência hepática fulminante

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Quais as manifestações extra-hepáticas?

• Ocorrem em 10% a 20% dos pacientes– casos de doença do soro – poliarterite nodosa– Glomerulonefrite– acrodermatite papular

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Como prevenir?

• educação populacional• vacinação– especialmente em locais de alta e média endemicidades

• imunização passiva após a exposição ao vírus– associação de imunoglobulina anti-Hepatite B (HBIG) e

vacinação– recém-nascidos de mães HBsAg-positivo, exposição

acidental percutânea ou de mucosas e após contato sexual com indivíduos portadores de Hepatite B

– Imediata; nunca após 3 dias

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Qual a história natural da HVB crônica?

• Fase da imunotolerância– HBeAg positivo– altos títulos de HBV DNA no soro– transaminases normais– lesão hepática à histologia mínima ou ausente– característica da infecção adquirida no período

perinatal e persiste inalterada, habitualmente, até aos 15 a 20 anos de idade

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• Fase de hepatite crônica– Observada nas infecções adquiridas na idade adulta– Variante HBeAg positivo:

• HBV DNA em altos títulos• transaminases elevadas• processo necroinflamatório à biópsia hepática

– Variante HBeAg negativo (Mutante):• positividade ou não do anti-Hbe • HBV DNA com títulos acima de 104cop/ml• lesão hepatocitária• transaminases elevadas.

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• Fase de portador inativo do HVB– negativação do HBeAg– aparecimento do anti-Hbe – HBV DNA sérico indetectável abaixo de 104 cop/ml, – transaminases normais– regressão do processo necroinflamatório à histologia

• Fase da HVB resolvida– negativação do HBsAg– surgimento do anti-HBs– HBV DNA indetectável na PCR

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O que visa o tratamento da HBC crônica?

• supressão da replicação viral• erradicação do HBV• regressão da doença hepática• prevenção da cirrose e do hepatocarcinoma.

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Quando não tratar?

• fase de imunotolerância– HBeAg positivo e transaminases normais– probabilidade muito baixa de resposta sustentada com

a terapêutica atualmente disponível• portadores inativos do vírus B– negativação do HBeAg– aparecimento do anti-Hbe – HBV DNA sérico indetectável abaixo de 104 cop/ml, – transaminases normais– regressão do processo necroinflamatório à histologia

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Quando tratar?

• Pacientes com doença ativa– HBeAg positivo ou negativo com transaminases

elevadas ou com cirrose hepática

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Quais os medicamentos disponíveis?

• interferon alfa• peginterferon• lamivudina• adefovir e• entecavir.

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FIM