O  que  muda  com  os  novos  an.coagulantes?  

 Daniela  Calderaro  Luciana  S.  Fornari  

Pacientes  e  clínicos  devem  receber  diretrizes  prá5cas  sobre  o  uso  dos  novos  an5coagulantes  orais,  e  a  facilidade  de  uso  destes  medicamentos  não  pode  resultar  em  banalização  do  cuidado  da  an.coagulação  oral.  

J Thromb Haemost 2013; 11: 177–9.

Warfarina   Dabigatrana   Rivaroxabana   Apixabana  Ação   Inibição  Fat  

Vit  K  dependentes  

Inibidor  Direto  da  trombina  

Inibidor  direto  do  fator  Xa  

Inibidor  direto  do  fator  Xa  

Pico  ação   4  –  5  dias   1  –  3  horas   2  –  4  horas   1  –  3  horas  Meia  vida   36  –  42  horas   14  –  17  horas   9  –  15  horas   9  –  14  horas  Eliminação   Múl.pla   80%  renal   35%  renal   25%  renal  

Propriedades farmacocinéticas dos anticoagulantes

Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011; 62:41–57, Granger CB et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365(11):981-92 Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17; 361(12):1139-51

Excreção  renal    

RE-LY (Dabigatrana) perioperatório

Cr  Cl  (mL/min)  

Meia-­‐vida  (h)  

Alto  Risco  Sangramento  

Baixo  risco  Sangramento  

50  –  80     15  (12-­‐18)   2  –  3  dias   24  horas  

30  –  50   18  (18-­‐24)   4  dias     48  horas  

<  30   27  (>24)   >  5  dias   2  –  4  dias  

Suspensão Dabigatrana

ü  4591 Pacientes ü  2005 -2008 → suspensão 24 horas antes ü  A partir de 2008 → tipo de procedimento função renal

Healey e cols. Circulation 2012; 126:343-348

Adaptado de Healey e cols. Circulation 2012; 126:343-348

Dabigatrana vs Warfarina

Eventos hemorrágicos e trombóticos por tipo de tratamento D110  

(N=1487)%      (n)  

D150  (N=1546)  %      (n)  

Warfarina  (N=1558)  %      (n)  

D110  vs  warfarina  RR  (95%  IC;  p)  

D110  vs  warfarina  RR  (95%  IC;  p)  

 

Eventos    Hemorrágicos  Menores   8,1  (120)   9,0  (130)   7,8  (122)   1,03  (0,81-­‐1,31;  0,81)   1,15  (0,91-­‐1,45;  0,24)  

Maiores   3,8  (57)   5,1  (78)   4,6  (72)   0,83  (0,59-­‐1,17;  0,28)   1,09  (0,80-­‐1,49;  0,58)  

Eventos  Trombó.cos  AVCi  ou  Embolia  sistêmica  

0,5  (7)    0,5  (7)    

0,5  (7)   1,05  (0,55-­‐2,01;  0,89)   1,01(0,35-­‐2,87;  0,99)  

 D110  =  dabigatran  110  mg  2xd;  D150=  dabigatran  150  mg  2xd;  RR=risco  rela5vo      

Sem ≠ entre D110 ou D150 e Warfarina Ponte com heparina = 28,5% W x 16% D

Grau de Recomendação I ü Pacientes em uso crônico de dabigratana devem ter a medicação suspensa pelo menos 24hs antes da cirurgia. Nível de evidência C ü Nos casos de disfunção renal moderada ou de operações de alto risco de sangramento, a dabigratana deve ser suspensa pelo menos 48 hs antes da operação. Nível de evidência C

Serrano CV. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93  

I Diretrizes da SBC: Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia

I  Diretrizes  da  SBC:  An5agregantes  Plaquetários  e  An5coagulantes  em  Cardiologia  

 •  Recomendação grau I: •  Pacientes em uso crônico de rivaroxabana devem ter a medicação suspensa

24hs antes da cirurgia. Nos casos de disfunção renal moderada ou de operações de alto risco de sangramento, como neurocirurgias ou cirurgias cardíacas, a rivaroxabana deve ser suspensa pelo menos 48 hs antes da operação. NE: C

•  Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6hs após a retirada do cateter para a primeira dose profilática de rivaroxabana. Se for utilizado cateter epidural de longa permanência, ele só deve ser retirado após 18 hs da última dose de rivaroxabana. NE: C

•  Quando a rivaroxabana estiver sendo utilizada para prevenção de tromboembolismo venoso no perioperatório de artroplastia de joelho ou quadril (sessão específica desta diretriz), a primeira dose deve ser prescrita 6 a 10hs após a operação, desde que a hemostasia esteja estabelecida. NE: B

Serrano CV. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93  

Efeito dos novos anticoagulantes nos testes de coagulação convencionais

TP   TTPA   TT  

Dabigatrana   NL  ou  ↑     ↑   ↑  Rivaroxabana   NL  ou  ↑     NL  ou  ↑   -­‐  

Apixabana   NL  ou  ↑   NL  ou  ↑   -­‐  

ü  Resultados variam dependendo do tempo entre a ingestão do anticoagulante e a coleta

ü  Informação qualitativa

Heidbuchel e cols. Europace 2013; 15:625-51

Testes convencionais de coagulação e rivaroxabana

•  Modificação até mesmo com doses profiláticas

Freyburger  G.  Thrombosis  Research  2011;  457-­‐465  Hillarp  A.  J  Thromb  Haemost  2011;  9:  133–9.  

Teste   rivaroxaban  

TP  

TTPA  

TT                                          -­‐  

Variabilidade de resultados de acordo com o reagente utilizado

INR não deve ser usado

Utilidade dos testes convencionais de coagulação no perioperatório de pacientes

com NOAC

Grau de Recomendação Iib Dabigatrana ü Coleta de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e tempo de trombina (TT) antes da operação; Nível de evidência C Rivaroxabana ü Coleta de atividade de protrombina (AP) antes da operação; Nível de evidência C

Cirurgia  de  baixo  risco  de  sangramento  

Cirurgia  de  alto  risco  de  sangramento  

Dabigatrana   24  horas  após  so   48  –  72  horas  Rivaroxabana   24  horas  após  so   48  –  72  horas  Apixaban   24  horas  após  so   48  –  72  horas  

Quando reiniciar os novos anticoagulantes no PO?

Connoly et al. J Thromb Thrombolysis; Mar 2013 Wysokinski WE e cols. Circulation 2012;126:486-490

Spyropoulos AC e cols. Blood 2012; 2954-62

Obs: Retardar re-início por 24 horas após retirada de catéteres epidurais para a dose plena, mas considerar dose profilática 6-8hs apos

É possível operar com NOAC? •  Procedimentos com baixo risco de sangramento: de

pele ou extração dentária, por ex., considerar manter o tratamento com rivaroxabana

•  Evitar a intervenção no pico de atividade da droga (2-4 hs após a dose)

Turpie AGG. Thromb Haemost 2012; 108: 876-886.  

Operação de urgência

•  Não há recomendação para o uso profilático de Complexo Pro-trombínico ou Fator VII recombinante para pacientes que fazem uso dos novos anicoagulantes orais e necessitam cirurgia de urgência, a menos que já apresentem sangramento grave.

•  Avaliar risco X benefício de operar nas 1-as 24 hs após a ultima

dose

sangramento

•  Leve Suspender o uso transitoriamente até resolução •  Grave Suspender o uso transitoriamente até resolução; carvão

ativado se ingesta recente. Medidas de hemostasia: compressão/ tamponamento Reposição de volume e sangue (S/N) Complexo pró-trombínico: Beriplex/ CPTa:FEIBA Considerar uso de fator VII recombinante ativado

(NovoSeven)

Ageno W. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e44S–e88S Perzborn E. Thromb Haemost. 2013 Jul 1;110(1):162-72