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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO

RESIDÊNCIA INTEGRADA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE

MOARA MONTEIRO SANT’HELENA

O PROCESSO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA NA

CIRURGIA BARIÁTRICA

FLORIANÓPOLIS

2014

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MOARA MONTEIRO SANT’HELENA

O PROCESSO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA NA

CIRURGIA BARIÁTRICA

Trabalho de conclusão da Residência

Integrada Multiprofissional em Saúde da

Universidade Federal de Santa Catarina

como requisito parcial para a obtenção do

título de especialista em saúde na área de

concentração de alta complexidade.

Orientadora: Profª Drª Keli Regina Dal Prá.

FLORIANÓPOLIS

2014

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Este trabalho é dedicado a uma das mulheres

mais importantes da minha vida, Vó Janda,

dona de um coração acolhedor e de uma fé

inabalável. Sinto muito sua falta minha

menina!

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por estar comigo em todos os momentos, em especial os

mais difíceis, e segurar a minha mão.

Agradeço a minha mãe, meu amor. Por estar sempre ao meu lado, mostrando

que as pessoas são boas e que o universo conspira a meu favor. Seus valores são

meu maior ensinamento! A você meu eterno amor...

Agradeço ao meu pai, meu lindo. Por seres o primeiro homem que amei na

vida e com certeza o que mais amarei! Nosso jeito, nosso olhar, nossa sintonia.. o

mundo precisa de nós. Te amo pra sempre.

Agradeço ao meu príncipe, meu caçula. Pela indiscutível proteção, grande

parceria e inúmeras aventuras. Mato e morro por você... Te amo imensamente!

As minhas estrelas no céu e na terra, pelo apoio e incentivo. Aos que aqui

estão meu muito obrigada e aos que se foram e levaram consigo um pedaço de mim,

nós nos encontrarem mais uma vez. Amo vocês!

A Débora, Giane, Karol, Fernanda, Neluna, Priscila e Nete, amigas-irmãs que a

vida me proporcionou e que eu escolhi para serem eternas. Agradeço a parceria e a

linda amizade! A presença de vocês nesse tempo me deu forças para seguir...

As minhas companheiras de casa e de vida, Jaque, Ana e Júlia. Os dias são

mais leves com as risadas de vocês.

Aos amores que o universo me enviou... Permaneci no eixo da vida, sorrindo!

Ao Serviço Social do Hospital Universitário/UFSC, minha eterna gratidão. Aos

que partilharam comigo seus ensinamentos profissionais e suas histórias de vida, a

profissional que me tornei tem o reflexo de cada uma de vocês. A Fernanda Schutz

por me apresentar o fantástico mundo da cirurgia bariátrica e descobrir que o

essencial realmente é invisível aos olhos. E a minha querida estrela vermelha, Cida,

por ser tão maravilhosa e ter esse coração imenso, aprendi a amar Minas por você!

As melhores amigas, profissionais e anjas com quem eu tenho o prazer de

conviver todo santo dia, Roberta, Morgana, Fabíula, Cristina e Lais. Essa residência e

a significativa carga horária não teria o imenso valor que tem pra mim, se não fosse

por vocês. Agradeço os ombros, os conselhos, os puxões de orelha, as risadas, as

parcerias, as comilanças e os sorrisos diários de vocês. Vocês tem minha sincera

amizade e um pedaço especial no meu coração. Já sinto saudades!

A minha orientadora Keli, por não me abandonar nesse barco sozinha. Pelo

apoio, orientações e torcida! O Serviço Social/UFSC tem muita sorte por ter você.

Obrigada, obrigada, obrigada!

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“É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e

ver a vida passar.

É melhor tentar, ainda que em vão que

sentar-se, fazendo nada até o final.

Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias

frios em casa me esconder.

Prefiro ser feliz embora louco, que em

conformidade viver.”

Martin Luther King

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RESUMO

SANT’HELENA, Moara Monteiro. O processo de referência e contra-referência na

cirurgia bariátrica.Trabalho de Conclusão da Residência Integrada Multiprofissional

em Saúde. Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago. Universidade

Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 2014.

O processo de referência e contra-referência é o modo de organização dos serviços

de saúde, cuja configuração é baseada em redes sustentadas por critérios, fluxos e

mecanismos de funcionamento, que visam assegurar a atenção integral aos usuários.

Na saúde esse processo vem para integrar as equipes de saúde, facilitar o acesso do

usuário e colocar em prática os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). O foco

deste trabalho tem a obesidade no contexto deste processo, enquanto sendo uma

doença crônica, crescente, grave e oriunda de diversas origens. Considerada um

problema de saúde que traz consequências físicas, psicológicas, sociais e

econômicas, além da redução na expectativa de vida do indivíduo devido à alta

mortalidade. A cirurgia bariátrica aparece como alternativa diante dos casos que não

respondem aos tratamentos convencionais, por apresentar eficácia e levar a uma

perda significativa de peso. Este trabalho teve como objetivo analisar como ocorre o

processo de referência e contra-referência no SUS aos pacientes da cirurgia bariátrica,

compreendendo sua dinâmica; identificando a articulação entre os níveis de

complexidade do SUS visando esse processo; e analisando as ações do processo de

referência e contra-referência voltado para a promoção de saúde segundo os

princípios legalmente garantidos. A metodologia aplicada foi de caráter qualitativo

através de entrevistas semiestruturadas no momento em que os pacientes

aguardavam para a realização do acompanhamento pós-operatório. Os resultados

obtidos demonstraram as diferentes trajetórias de acesso dos usuários ao serviço de

cirurgia bariátrica; a boa receptividade dos usuários na instituição após o

referenciamento; o fato de não ocorrer o encaminhamento por parte de profissionais

da equipe de cirurgia bariátrica para acompanhamento nos demais níveis de

complexidade do SUS.

Palavras-Chave: Referência; Contra-referência; Cirurgia Bariátrica; Acesso à Serviços

de Saúde.

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACS – Agentes Comunitários de Saúde

AD – Atenção Domiciliar

APS – Atenção Primária em Saúde

CAPS – Centro de Atenção Psicossocial

CEPSH/UFSC - Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina

CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

ESF – Estratégia de Saúde da Família

EUA – Estados Unidos da América

HU/UFSC – Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina

IMC – Índice de Massa Corpórea

MS – Ministério da Saúde

NASF – Núcleos de Apoio à Saúde da Família

NOAS/SUS – Norma Operacional da Assistência à Saúde

OMS – Organização Mundial da Saúde

OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde

PDR – Plano Diretor de Regionalização

RAS – Redes de Atenção à Saúde

RIMS – Residência Integrada Multiprofissional em Saúde

SAS – Secretaria de Atenção à Saúde

SISREG – Sistema Nacional de Regulação

SUS – Sistema Único de Saúde

UBS – Unidade Básica de Saúde

UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância

UPA – Unidade de Pronto-Atendimento

VIGITEL – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

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LISTA DE FIGURAS E TABELAS

FIGURAS

Figura 1: Hierarquização em níveis de complexidade do SUS..........................23

Figura 2: Sistematização da Rede de Atenção à Saúde Bucal.........................28

Figura 3: Hospitais credenciados e sua região de abrangência........................38

Figura 4: Fluxograma de acesso dos usuários à equipe de cirurgia bariátrica da

instituição pesquisa.......................................................................................................40

Figura 5: Fluxograma de atendimento pré-operatório de cirurgia bariátrica da

instituição pesquisada...................................................................................................42

Figura 6: Fluxograma de atendimento pós-operatório de cirurgia bariátrica da

instituição pesquisada...................................................................................................45

TABELAS

Tabela 1: Identificação das usuárias entrevistadas no estudo – 2014..............54

Tabela 2: Dados implicadores da cirurgia bariátrica – 2014..............................57

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.......................................................................................................10

1. SEÇÃO 1 - O ACESSO DO USUÁRIO AO SISTEMA DE SAÚDE DIANTE DE

SUAS NECESSIDADES: uma discussão sobre a integralidade em

saúde.....................................................................................................................16

1.1 A integralidade no acesso à saúde..............................................................17

2. SEÇÃO 2 - O DIREITO À SAÚDE E O TRATAMENTO DA OBESIDADE......34

2.1 A obesidade e o tratamento pela cirurgia bariátrica....................................35

3. SEÇÃO 3 - O PROCESSO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA NO

TRATAMENTO DA OBESIDADE: DISCUSSÃO A PARTIR DOS USUÁRIOS DO

SERVIÇO...............................................................................................................48

3.1 Aspectos metodológicos do estudo.............................................................49

3.1.1 Cenário..........................................................................................53

3.1.2 Participantes do estudo.................................................................53

3.1.3 Aspectos éticos.............................................................................53

3.2 Resultados e discussão...............................................................................53

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................63

REFERÊNCIAS......................................................................................................67

APÊNDICES...........................................................................................................74

APÊNDICE A..........................................................................................................75

APÊNDICE B..........................................................................................................77

ANEXOS.................................................................................................................78

ANEXO A................................................................................................................79

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INTRODUÇÃO

A obesidade é uma doença com índice crescente e que representa um

dos grandes problemas de saúde na atualidade. Pode ser definida como o grau

de armazenamento de gordura no organismo associado a riscos para a saúde,

em virtude de sua relação com diversas complicações metabólicas. Esta

doença está correlacionada a fatores genéticos, ao mesmo tempo em que se

percebe a existência de fatores ambientais e sociais como determinantes

importantes para a obesidade, como a falta de atividade física, o abuso de

álcool, o consumo abusivo de alimentos hipercalóricos e hiperlipídicos (BACH

et. al., 2013).

A doença da obesidade é um problema de saúde crônico1 e que tem

reflexos extremamente graves. Esta doença pode resultar em consequências

físicas, psicológicas, sociais e econômicas, além de reduzir a expectativa de

vida do usuário em virtude da alta mortalidade (NIEMAM, 1999; COUTINHO,

2007; DINIZ et al., 2008). Com relação à mortalidade associada a obesidade,

Lew e Garfinke (1979 apud ZILBERSTEIN, 2001) analisaram pacientes durante

12 anos envolvendo 336.442 homens e 419.060 mulheres, onde encontram

taxas de mortalidade aumentadas em duas vezes para homens e mulheres que

estavam 50% acima do peso. Segundo Costa (2009), nos Estados Unidos da

América (EUA), 73% da população é obesa e a mortalidade referente à

obesidade chega a atingir 300 mil casos por ano, enquanto que no Brasil a taxa

de mortalidade é 12 vezes maior em indivíduos obesos graves do que em

pessoas com peso normal com idade entre 25 e 40 anos.

Na atualidade, a obesidade representa inúmeras dificuldades. Além dos

problemas de saúde enfrentados, o excesso de gordura corporal traz

problemas sociais de diversas ordens, tais como dificuldade de comprar

1 A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como doenças crônicas as doenças

de longa duração e de progressão, geralmente, lenta como as cardiovasculares, as neoplasias, as doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus. Inclui nesse rol doenças que contribuem para o sofrimento dos indivíduos, das famílias e da sociedade, tais como as desordens mentais e neurológicas, as doenças bucais, ósseas e articulares, as desordens genéticas e as patologias oculares e auditivas. Considera-se todas aquelas que requerem contínua atenção e esforços de um grande conjunto de equipamentos de políticas públicas e das pessoas em geral (BRASIL, 2008).

11

roupas, de frequentar lugares públicos, fazer uso de ônibus ou avião, até

preconceito e discriminação para acesso ao mercado de trabalho.

Questões relacionadas à discriminação no mercado de trabalho em

função da obesidade começam a aparecer. Exemplo disso foi uma cooperativa

do sudoeste do Paraná que deverá indenizar por danos morais uma candidata

a emprego que passou por todas as fases de contratação, incluindo exames de

saúde, mas acabou barrada por causa da obesidade. A trabalhadora se

candidatou para a função de auxiliar de produção de cortes, especializada no

abate de aves. Após passar por todas as fases de contratação, uma funcionária

do setor de recursos humanos afirmou que a candidata não seria contratada

por ser gorda, decisão supostamente respaldada pelo médico da empresa. A

juíza da 2ª Vara do Trabalho de Foz do Iguaçu/PR entendeu que houve

discriminação e determinou indenização por danos morais em R$ 4 mil reais.

Citou ainda que segundo o atestado médico, ao contrário do que foi alegado

pela empresa, a trabalhadora estava apta para exercer a função para a qual se

candidatou (TRTPR, 2014).

Segundo dados do Ministério da Saúde (MS), nos últimos oito anos os

índices de obesidade no Brasil cresceram 1,3 pontos percentuais ao ano. No

entanto, a pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para

Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel)2 de 2013 indica que 50,8%

dos brasileiros estão acima do peso ideal e que, destes, 17,5% são obesos. A

pesquisa indicou ainda que metade da população adulta continua acima do

peso. Para ambos os sexos a proporção de obesos é a mesma, 17,5%. Em

relação ao excesso de peso, os homens apresentam um percentual maior

(54,7%) se comparado ao das mulheres (47,4%) (ABESO, 2014). Em relação

às capitais que possuem maiores índices de obesidade está a cidade de Porto

Alegre onde se concentram 55,4% de pessoas com excesso de peso, seguida

por Fortaleza (53,7%) e Maceió (53,1%). Já a capital com mais obesos é

Macapá (21,4%), seguida por Porto Alegre (19,6%), Natal (18,5%) e Fortaleza

(18,4%) (SBEM, 2014).

2 A VIGITEL tem como objetivo monitorar a frequência e a distribuição de fatores de

risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, por meio de entrevistas telefônicas realizadas em amostras probabilísticas da população adulta residente em domicílios servidos por linhas fixas de telefone em cada cidade (COSTA, 2012).

12

Considerando que o sobrepeso e a obesidade tornaram-se problemas

de saúde no Brasil desenvolveram-se políticas, ações e programas públicos, os

quais buscam reverter o quadro a nível individual e populacional. Neste espaço

a cirurgia bariátrica emerge como prática para reverter o quadro da obesidade,

sendo um procedimento hospitalar de alta complexidade no Brasil, indicada

para pacientes com obesidade grave3, que apresentarem histórico de doença

por mais de dois anos, resistência aos tratamentos conservadores, como

também o índice de massa corpórea (IMC) superior a 40kg/m² em pessoa com

mais de 16 anos, sendo associado a comorbidades sérias e descontroladas

relacionadas à obesidade, tais como: hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo

2, doença arterial coronariana, apnéia do sono, osteoartrite ou câncer (SEGAL;

FANDINO, 2002; DINIZ et al., 2008).

Anteriormente quando o procedimento de cirurgia bariátrica no SUS era

regulado pela Portaria nº MS/GM 1.569 de 28 de junho de 2007, a idade

mínima para realização do procedimento era de 18 anos, no entanto, observou-

se o aumento crescente da obesidade na infância e na adolescência. Como é o

caso dos EUA onde o número de crianças obesas dobrou e o de adolescentes

obesos triplicou desde 1980, e no caso do Brasil a obesidade para ambas as

faixas etárias triplicaram nos últimos 30 anos (OLIVEIRA; YOSHIDA, 2009).

Surgindo daí a necessidade de ampliação da idade mínima, visto que a doença

da obesidade tem se expandido e gerado preocupação à saúde dos

adolescentes.

O procedimento de cirurgia bariátrica no SUS é regulado pela Portaria nº

MS/GM 425 de 19 de março de 2013, que estabelece regulamento técnico,

normas e critérios para o Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao

Indivíduo com Obesidade.

O número de cirurgias bariátricas realizadas pelo SUS entre 2010 e

2013 teve aumento de 45%, de 4.489 para 6.493 procedimentos. Além dos

recursos investidos pelo SUS que também cresceram proporcionalmente

(56%), aumentando de R$ 24,5 milhões, em 2010, para R$ 38,1 milhões, em

2013 (PORTAL BRASIL, 2014).

3 O termo obesidade grave refere-se àquela obesidade que, se não tratada, irá

acarretar significativa diminuição da expectativa de vida para o paciente. A obesidade mórbida é definida como IMC > 40 kg.m-2 40 (LORENTZ; ALBERGARIA; LIMA, 2007).

13

Da mesma maneira, este procedimento teve expansão no setor privado,

o que interfere diretamente no que está preconizado como fluxo de atenção

para prevenção, acompanhamento e tratamento da obesidade nos níveis de

complexidade do SUS, que aponta desde os serviços de promoção e

prevenção à saúde dos obesos, por meio das equipes de saúde da atenção

básica, até os serviços de referência de alta complexidade (BRASIL, 2006).

Esta trajetória percorrida por meio do sistema privado não garante a contra-

referência do paciente para a Atenção Primária em Saúde (APS) e prejudica o

acompanhamento da evolução clínica e social do usuário pelo sistema público

de saúde.

Segundo Kelles (2009), em pesquisa realizada entre janeiro de 2001 e

dezembro de 2007, foram realizadas 12.648 cirurgias bariátricas pelo SUS em

todo o país. No entanto, apesar de ser um número expressivo, é inferior ao

realizado pelo sistema privado de saúde. A autora indica o exemplo de

cirurgias realizadas em Belo Horizonte (quarta maior cidade do país), por um

único plano privado de saúde, sendo 4.674 cirurgias bariátricas, número 15

vezes maior que o realizado pelo sistema público no mesmo período e

município.

Para que ocorra a efetivação do princípio da integralidade nos serviços

de saúde, é preciso que haja uma estratégia de comunicação entre os níveis

de complexidade dos serviços que compõe o SUS. E para que isso ocorra cria-

se o sistema de referência e contra-referência que é o modo de organização

dos serviços configurados em redes sustentadas por critérios, fluxos e

mecanismos de pactuação de funcionamento, que visam assegurar a atenção

integral aos usuários (DIAS, 2012).

A discussão da integralidade em saúde e da referência e contra-

referência vinculada à cirurgia bariátrica tem como motivação a realização de

trabalhos anteriores (SANT’HELENA, 2013, SANT’HELENA; DALPRÁ, 2013)

nos quais foram analisados as dimensões sociais da vida dos pacientes que se

modificaram após a realização do procedimento cirúrgico. A partir da

experiência na Residência Integrada Multiprofissional em Saúde (RIMS) no

Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal

de Santa Catarina (HU/UFSC), em contato com os pacientes através dos

atendimentos, observou-se a frágil relação existente entre a APS e a instituição

14

em foco, e a dificuldade com isto de articular a rede de atenção à saúde dos

usuários de cirurgia bariátrica atendidos. Percebe-se através deste contato,

que o fluxo de atendimento muitas vezes não segue a diretriz orientadora do

SUS, onde usuários não são oriundos da APS e diversas vezes não retornam a

ela para seu devido acompanhamento de saúde. Além de que, os profissionais

e os próprios serviços não tem dado conta de garantir a integralidade,

prestando o atendimento pré e pós cirurgia bariátrica, acompanhando o retorno

do usuário para seu território, entre outros.

Observou-se durante a atuação profissional que alguns dos pacientes

atendidos no SUS, são referenciados por meio de clínicas particulares de

profissionais de saúde que compõem a equipe da cirurgia bariátrica ou por

profissionais da instituição. Desta forma, o paciente chega ao serviço de alta

complexidade sem ser referenciado pela atenção básica, conforme prevê a

legislação, infringindo desta maneira a lógica do sistema de saúde e

fragilizando o sistema de referência e contra-referência. Na medida em que o

paciente realizar o procedimento cirúrgico e ter de retornar ao primeiro nível de

atenção para dar continuidade ao acompanhamento de saúde, a APS não

possuirá conhecimento do seu histórico de saúde, o que dificultará o

atendimento dos profissionais e seus possíveis desdobramentos. Esta conduta

profissional tem diminuído, no entanto ocorre, sendo assim necessária a

discussão já que esta ação trás implicações diretas na comunicação entre os

níveis de atenção em saúde.

Para garantir a integralidade da atenção do usuário nos serviços de

saúde, desenvolvem-se estratégias de comunicação que proporcionem ao

paciente que este seja assistido com base em seu histórico de saúde e

tratamentos anteriores. Para que isto ocorra, é necessário um sistema de

referência e contra-referência dentro do sistema de saúde, onde um serviço

informa ao outro sobre o estado de saúde, doença e tratamento do usuário em

questão (FRATINI, 2007). Assim, compreende-se a importância de discutir a

referência e contra-referência no que se refere à cirurgia bariátrica, por serem

pacientes que muitas vezes possuem risco de vida e encontram no

procedimento cirúrgico sua última alternativa e pela necessidade do

acompanhamento após este, que garantirá o sucesso e o alcance do resultado

almejado, pois o procedimento cirúrgico não é a etapa final, é necessária a

15

realização do acompanhamento pós-operatório. E esse tem que ser realizado

de maneira integral para que não haja o reganho do peso.

O processo de referência e contra-referência é o eixo central para

discutir o percurso assistencial que o sujeito realiza para acessar os serviços e

ter garantido seu direito à saúde. Em estudo anterior, Sant’Helena (2013),

observou as dimensões sociais da vida do sujeito que são afetadas com a

cirurgia bariátrica, como a questão da alimentação e dos medicamentos. O

Estado, no entanto, não garante, via serviços, condições para a manutenção da

fase pós-operatória do procedimento cirúrgico, ficando a cargo do usuário

garantir esta condição. Deste modo, como é garantido o acesso a alimentação

e aos medicamentos destes usuários? Tendo os usuários que criarem

trajetórias alternativas para garantir e acessar um dos seus maiores direitos, o

da saúde.

Na saúde a referência e contra-referência vem promover a integração

dos serviços e das equipes de saúde, facilita o acesso do usuário e aciona os

princípios do SUS. Através da implantação e do funcionamento deste sistema,

o usuário pode ter acesso aos serviços de saúde, no entanto isto não garante

um atendimento de eficiência, é necessária também a garantia na qualidade da

assistência prestada e para que isto ocorra é preciso que se analise os

resultados desse sistema, bem como a participação ativa dos serviços

envolvidos (FRATINI, 2007).

Assim, o presente estudo tem como objetivo geral analisar a dinâmica da

referência e contra-referência dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no

SUS. E como objetivos específicos pretende-se identificar a articulação entre

os níveis de complexidade do SUS visando o atendimento e analisar as ações

voltadas para a promoção de saúde segundo os princípios do SUS. O trabalho

contemplou dois estudos de caso, onde os sujeitos participantes realizaram a

cirurgia bariátrica, no período entre 2010 e 2014, escolhidos aleatoriamente.

16

SEÇÃO 1 – O ACESSO DO USUÁRIO AO SISTEMA DE SAÚDE DIANTE DE

SUAS NECESSIDADES: uma discussão sobre a integralidade em saúde

17

1.1 A integralidade no acesso à saúde

A Constituição Federal de 1988 reflete as lutas e o cenário de

redemocratização da época, efetivando a regulamentação da saúde como

direito fundamental. O art. 6º da referida Constituição estabelece que a saúde é

um direito social, enquanto que o art. 196º estabelece o acesso universal e

igualitário à saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas que objetivem a redução ao risco de

doenças e agravos (BRASIL, 1988).

Os princípios do SUS refletem às entidades públicas não só a

responsabilidade de execução de políticas de saúde, mas também a

responsabilidade pela gestão de um sistema que atenda efetivamente de forma

universal e integral, qualquer demanda da população relativa à assistência à

saúde. A universalidade do atendimento refere-se à ideia de que todos têm

direito à saúde, sendo esse um direito do cidadão e dever do Estado. Já a

equidade garante que todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido

segundo suas necessidades. E a integralidade da assistência que prevê o

atendimento das necessidades de saúde do indivíduo, em todos os níveis de

complexidade do sistema (GONTIJO, 2010).

A construção deste sistema avançou de forma substantiva nos últimos

anos, apesar de que ainda há inúmeros desafios a serem enfrentados para que

sejam mantidos os princípios, obstáculos como a privatização e a

mercantilização da saúde. Mas a cada dia se fortalecem as evidências da

importância da articulação entre os níveis de complexidade para que sejam de

fato efetivados os seus princípios. Desta maneira é necessário conhecer os

níveis de complexidade em que o sistema de saúde encontra-se estruturado,

para compreender a importância da comunicação entre eles.

Compreende-se a APS como o primeiro nível da atenção à saúde,

caracterizada por um conjunto de ações, em nível individual e coletivo, que

contempla a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o

diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, mas a

tecnologia utilizada é de baixa densidade (BRASIL, 2011). Este nível de

atenção compreende o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde e

está direcionado a resolver a maioria dos problemas de saúde.

18

Um marco histórico mundial da APS foi a Conferência Internacional

sobre a Atenção Primária em Saúde em 1978, realizada em Alma-Ata,

organizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das

Nações Unidas para a Infância (Unicef). A declaração oriunda deste evento

afirma a responsabilidade dos governos sobre a saúde do povo por meio de

medidas sociais e sanitárias, e reafirma a saúde como direito humano

fundamental e uma das principais metas sociais (GIOVANELLA; MENDONÇA,

2008).

O conceito da APS expresso através da declaração de Alma-Ata

considera este nível de atenção como função central do sistema de saúde e

parte do processo de desenvolvimento social e econômico das comunidades.

Concebe a APS como atenção à saúde essencial, que possui tecnologias

apropriadas e que deve garantir acesso à todos os usuários e famílias da

comunidade por meio de sua plena participação. Com isto, pressupõe a

participação comunitária e as ações específicas de agentes de saúde. Nesta

concepção, a APS aproxima a atenção em saúde ao local de trabalho e

residência dos usuários, integrando um processo permanente de assistência

sanitária (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008).

Giovanella e Mendonça (2008) indicam que atualmente se tem um

movimento de renovação da APS, impulsionado pela OMS e pela Organização

Pan-Americana da Saúde (Opas), que em 2005 divulgou o documento

intitulado “Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas”, que:

[...] defende a necessidade de se alcançar atenção universal e abrangente por meio de uma abordagem integrada e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de saúde, com cuidados orientados à qualidade, ênfase na promoção e prevenção, intersetorialidade, participação social e responsabilização dos governos (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008, p. 582).

As autoras caracterizam alguns atributos essenciais dos serviços de

APS, como: ser serviço de primeiro contato, porta de entrada do sistema de

saúde e procurado em caso de adoecimento ou para acompanhamento de

saúde dos usuários; possuir longitudinalidade, que compreende a

responsabilidade longitudinal pelo paciente com continuidade das relações do

profissional/equipe/unidade de saúde/paciente ao longo da vida. Este atributo é

19

possível através do vínculo estabelecido entre os integrantes; visar a

integralidade, por reconhecer as diversas necessidades humanas e ofertar

serviços preventivos e curativos, além do encaminhamento aos outros níveis

quando necessário; assumir a responsabilidade pela coordenação de diversas

ações e serviços essenciais para resolver necessidades menos frequentes e

mais complexas; prestar orientação à comunidade, por conhecer as reais

necessidades da população e para incentivar a participação das pessoas nas

decisões sobre sua saúde; possuir como foco de atenção a família,

considerando o contexto e as dinâmicas familiares, além de conhecer os

problemas e dar resolutividade as necessidades de cada membro; e ter

competência cultural, por reconhecer as diferentes necessidades dos grupos

populacionais, respeitando suas características e compreendendo suas

representações do processo de saúde/doença (GIOVANELLA; MENDONÇA,

2008).

As ações na APS são desenvolvidas por meio do trabalho em equipe

multiprofissional e dirigidas às populações de territórios delimitados, pelas

quais assume a responsabilidade sanitária, considerando as especificidades da

população atendida nestes territórios. É o contato preferencial dos usuários

com o sistema de saúde (BRASIL, 2011).

No Brasil, a APS tem a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como

prioritária para sua organização e torna recomendável que a equipe de cada

Unidade Básica de Saúde (UBS), seja composta por, no mínimo, um médico

generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários

de saúde (ACS). Quando ampliada conta com a equipe de saúde bucal,

composta por um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em

higiene dental. Outros profissionais de saúde poderão ser incorporados às

UBS, de acordo com as demandas e características da organização dos

serviços de saúde locais (BRASIL, 1997).

Com o intuito de ampliar o escopo de atuação neste nível de atenção, o

MS criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), segundo a Portaria

GM nº 154 de 24 de janeiro de 2008, com o objetivo de apoiar a inserção da

ESF na rede de serviços, bem como ampliar as ações da APS e aumentar sua

resolutividade, reforçando a concepção de territorialização e regionalização em

saúde. As equipes NASF devem ser constituídas por profissionais de diferentes

20

áreas de conhecimento, para atuarem em parceria com os profissionais da ESF

(BRASIL, 2009).

Assim, embora a APS seja entendida como a base do SUS e sua porta

de entrada preferencial, os procedimentos realizados diretamente em seus

serviços não esgotam as necessidades da população atendida. Dessa forma a

estruturação hierarquizada do SUS prevê outros dois níveis de atenção, sendo

a atenção secundária ou de média complexidade e a terciária ou de alta

complexidade.

A lógica do SUS pressupõe a formação de uma rede de serviços

organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permitindo com isso

conhecer de uma maneira mais ampla e próxima os problemas de saúde da

população de cada área. O acesso dos usuários à rede deve ocorrer por meio

da APS, que deve tentar solucionar os problemas que demandam os serviços

de saúde, mas a medida que estes não forem resolvidos neste nível deverão

ser referenciados para os serviços ambulatoriais ou hospitalares (SOLLA;

CHIORO, 2008).

De acordo com a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), do MS, define-

se atenção de média complexidade ambulatorial em saúde como:

[...] ações e serviços que visam atender aos principais

problemas e agravos de saúde da população, cuja

complexidade da assistência na prática clínica demande a

disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de

recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento

(BRASIL, 2011, p.12).

A área de atenção especializada conceitua-se pelo território em que se

desenvolve um conjunto de ações, práticas, conhecimentos e técnicas

assistenciais que englobam processos de trabalho com maior densidade

tecnológica, as denominadas tecnologias especializadas. Do ponto de vista da

rede assistencial, os serviços de atenção secundária e terciária são referências

para a atenção básica, dentro da lógica de hierarquização do SUS (SOLLA;

CHIORO, 2008).

A média complexidade ambulatorial é composta por um conjunto de

ações e serviços que atendem a problemas de saúde e agravos dos usuários,

cuja complexidade da prática clínica necessite de profissionais especializados

21

e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico.

Historicamente este nível de atenção tem sido marcado por exclusão, pois suas

ações ultrapassam àquelas de atenção básica e ainda não se configuram como

alta complexidade (SOLLA; CHIORO, 2008).

Os serviços de atenção especializados são oferecidos, de maneira geral,

em unidades ambulatoriais públicas de abrangência regional para vários

bairros, distritos e/ou municípios, dependendo da sua abrangência geográfica e

populacional. Como exemplo de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico

desta complexidade estão os exames de ultra-sonografia, anatomopatologia,

citopatologia, terapias especializadas e como serviços de atenção à saúde cita-

se a Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) e o Centro de Atenção

Psicossocial (CAPS) (SOLLA; CHIORO, 2008).

Os autores refletem ainda que em determinadas localidades e regiões,

os serviços ambulatoriais são vinculados à serviços privados, principalmente os

de caráter hospitalar. O SUS acaba contratando estes serviços para ampliar e

agilizar a resolução dos usuários que acessam o sistema de saúde (SOLLA;

CHIORO, 2008).

Assim, segundo Solla e Chioro (2008), os serviços de média

complexidade caracterizam-se pela dificuldade de acesso e baixa

resolutividade, concentração de serviços em locais com grande densidade

populacional, baixo grau de integração entre as ações dos diferentes níveis de

complexidade do SUS e superposição de oferta de serviços nas redes

ambulatorial e hospitalar.

Já os serviços de alta complexidade compreendem um conjunto de

procedimentos de alta tecnologia e alto custo, concentrado em centros

hospitalares, cujo objetivo é garantir à população acesso a serviços

qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção

básica e de média complexidade) (BRASIL, 2011).

No contexto de reformas dos sistemas de saúde, são claras as inúmeras

mudanças que os hospitais têm passado. As mudanças compreendem a

redefinição do papel de assistência hospitalar além da reorganização interna do

mesmo. No âmbito assistencial observa-se a implantação de novas formas de

prestação de cuidados – exemplificando com o hospital-dia e a cirurgia

ambulatorial, assim como a implantação de novas tecnologias e da adequação

22

da estrutura física interna. E na esfera administrativa, têm-se adotado novas

técnicas e ferramentas gerenciais – citando o Cadastro Nacional de

Estabelecimento de Saúde (CNES) que favorece por meio de sua base de

dados, o conhecimento de informações sobre a rede ambulatorial e hospitalar

que compõem o SUS, além de novos sistemas de informação. É incontestável

que os hospitais têm um papel muito importante na prestação de cuidados à

saúde (NETO et al, 2008).

A assistência hospitalar tornou-se mais complexa e especializada. Os

estabelecimentos hospitalares conceituam-se como:

Estabelecimento com instalações para internação e em condições de oferecer assistência médica e de enfermagem, em regime contínuo 24h ao dia, para o diagnóstico, tratamento e reabilitação de indivíduos adoentados ou feridos que necessitem de cuidados clínicos e/ou cirúrgicos e que, para tal fim, conta com ao menos um profissional médico em seu quadro de funcionários. O hospital também pode prestar atendimento ambulatorial (NETO et al, 2008, p.668).

A partir do momento em que o ato terapêutico volta-se não mais para o

doente ou para a doença, mas para os fatores ao seu redor – o ar que respira,

a água e o alimento que ingerem, entre outros, estende-se o foco de atenção.

Deste modo a intervenção compreende o ambiente em que o usuário está

inserido, logo, a intervenção amplia-se além do domicílio do paciente; essa

medicina necessita de um local próprio e organizado. São nessas

circunstâncias que a medicina torna-se hospitalar, estes são fatores que

fundam o hospital moderno (NETO et al., 2008).

Para Neto (et al., 2008) as ações desenvolvidas no SUS e as políticas

no âmbito da saúde, das últimas décadas, na esfera da assistência médico-

hospitalar e no funcionamento da gestão destas instituições, tem suas raízes

em duas vertentes: a primeira é ligada ao controle de gastos sanitários, com a

implementação de medidas de racionalização da oferta de serviços e a

modernização da gestão dos serviços de saúde. E a segunda é articulada com

a criação de um novo modelo de organização do cuidado à saúde, cuja

concepção é fundada na ideia de um sistema integrado de serviços de saúde,

tendo como centralidade do sistema a atenção básica e não mais a assistência

hospitalar (NETO et al, 2008).

23

A complexidade tecnológica que há no ambiente hospitalar, incorporado

por meio de tantos equipamentos quanto de profissionais capacitados, exige

deste espaço escalas economicamente sustentáveis. Hoje no Brasil é visto que

a escala média de leitos hospitalares, combina com a diminuição de leitos no

total, que deveria crescer, no entanto, está diminuindo. Sendo este o desafio

para o futuro da atenção e gestão hospitalar brasileira, nesta tendência o país

não está correspondendo ao esperado na oferta de serviços hospitalares,

especialmente quanto às novas exigências tecnológicas e econômicas na

atenção e gestão hospitalar (NETO et al, 2008).

De modo que ocorra um atendimento integral ao usuário, é

imprescindível que haja a comunicação entre os níveis de complexidade do

sistema, com a intenção de permitir que o usuário percorra os serviços e estes

tenham conhecimento do seu histórico de saúde, isto ocorre por meio do

sistema de referência e contra-referência dentro do sistema de saúde

(FRATINI, 2007).

Figura 1 – Hierarquização em níveis de complexidade do SUS

Fonte: Cohn e Elias (1999, p.67).

Segundo a Portaria nº 963 de maio de 2013 que redefine a Atenção

Domiciliar no âmbito do SUS, constituí-se a Atenção Domiciliar (AD) como uma

“modalidade de atenção à saúde substitutiva ou complementar às já existentes,

caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e

24

tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de

continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde” (BRASIL,

2013).

A AD que é aquela realizada pelas ESF e pelo NASF, no domicílio do

paciente, expõe as equipes à realidade na qual a família está inserida, sua

dinâmica, seus valores e crenças e às formas de cuidar dos seus integrantes.

Um dos diferenciais das equipes de atenção domiciliar com relação às demais

equipes de saúde da rede de atenção é o fato de que constroem sua relação

com o usuário, que necessita de cuidados, no domicílio e não em um

estabelecimento de saúde. No entanto, para que seja garantida a integralidade

e a resolutividade na atenção, faz-se necessário e importante que a equipe de

AD articule-se com outros pontos de atenção da rede (BRASIL, 2012).

Os modelos assistenciais ou modelos de atenção à saúde representam

tecnologias estruturadas com a finalidade de resolver problemas de saúde da

população, que expressam historicamente as necessidades sociais. São

formas de articulação das relações entre sujeitos, usuários e trabalhadores da

saúde, intermediada por tecnologias nos diversos processos de trabalho em

saúde (PAIM, 2008).

A Figura 1 representa o modelo assistencial do SUS, onde na base

encontra-se a APS, constituída por serviços de primeiro contato do usuário com

o sistema. Os serviços realizados neste nível estão centrados na família e na

comunidade, conhecendo suas necessidades de saúde e avaliando a resposta

para tais demandas. Além disto, exerce o papel de filtro para acesso aos outros

níveis, permitindo o encaminhamento do usuário pelos profissionais para

acesso à atenção especializada. Outro atributo da APS é a continuidade do

acompanhamento e da relação profissional/equipe/unidade de saúde ao longo

da vida, independente da presença da doença (GIOVANELLA; MENDONÇA,

2008).

A atenção em saúde domiciliar possibilita a desinstitucionalização de

pacientes que se encontram internados nos serviços hospitalares, além de

evitar hospitalizações desnecessárias a partir de serviços de pronto

atendimento e de apoiar as equipes de atenção básica no cuidado àqueles

pacientes que necessitam da atenção à saúde prestada no domicílio. Seu

objetivo não está focado somente na assistência, mas também em elementos

25

de prevenção, promoção e reabilitação e tendo como uma das finalidades a

autonomia do paciente, de seu cuidador e familiares (BRASIL, 2012).

O princípio da integralidade implica no reconhecimento por parte da

equipe de saúde em compreender as necessidades de saúde nos âmbitos

orgânicos, psíquicos e sociais. É necessário assim, a oferta de serviços

preventivos e curativos à todas as idades, desta forma cabe à unidade de

saúde garantir os serviços necessitados pelos usuários, ainda que não ofereça

cabe ao mesmo encaminhar para os demais serviços da rede de atenção em

saúde (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008).

Na parte intermediária da pirâmide estão localizados os serviços de

atenção secundária, basicamente os serviços ambulatoriais com

especialidades clínicas e cirúrgicas, o conjunto de serviços de apoio

diagnóstico e terapêutico, alguns serviços de atendimento de urgência e

emergência e os hospitais gerais4. Neste nível de atenção são desenvolvidas

ações, práticas e técnicas que englobam maior densidade tecnológica, sendo

ofertadas de forma hierarquizada e regionalizada (SOLLA; CHIORO, 2008).

Constitui-se como parte do sistema de cuidados à saúde, garantindo seu

objetivo de retaguarda técnica, mas assumindo a responsabilidade pelo usuário

em seu processo saúde-doença, preservando o vínculo com a rede básica. Ao

contrário dos cuidados ofertados na atenção básica, na atenção especializada

são os usuários que se deslocam até os serviços para o cuidado e a

população-alvo a cada momento é uma parcela diferente da população, são

usuários que necessitam naquele momento de cuidados mais intensos. E para

que seja garantido a atenção integral à saúde, cabe à este quando necessário

encaminhar o usuário para continuidade do tratamento em outro serviço de

saúde (SOLLA; CHIORO, 2008).

Os problemas de saúde que não forem resolvidos no nível da atenção básica deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica, organizados de forma municipal ou regional, tais como os ambulatórios de especialidades e os serviços de apoio diagnósticos e

4 Hospital destinado à prestação de atendimento nas especialidades básicas, por

especialistas e/ou outras especialidades médicas. Pode dispor de serviço de urgência/emergência. Deve dispor também de serviço auxiliar diagnóstico e terapia de média complexidade, podendo ter ou não o Sistema Integrado de Patrimônio, Administração e Contratos (DATASUS, 2014).

26

terapêuticos e de atenção hospitalar. Uma vez equacionado o problema, o serviço especializado deve encaminhar o usuário para que possa ser acompanhado no âmbito da atenção básica. Referência e contra-referência também funcionam entre serviços do mesmo nível de complexidade ou entre os serviços de atenção ambulatorial especializada, hospitalares, de reabilitação e de apoio diagnóstico e terapêutico (SOLLA; CHIORO, 2008, p.633-634).

Já o topo da pirâmide está ocupado pelos serviços hospitalares de maior

complexidade, com os hospitais terciários ou quartenários5. O papel da

assistência hospitalar na atenção à saúde é de extrema importância nos

cuidados de saúde, do ponto de vista técnico-assistencial ao concentrarem os

saberes e as tecnologias; do ponto financeiro, onde os gastos hospitalares

representam grande parte dos gastos em saúde; ou ainda do ponto de vista

simbólico, pela população conceber a instituição como lócus privilegiado de

exercer a medicina e a verdadeira expressão de um sistema de saúde (NETO

et al., 2008).

As principais áreas que compõem a alta complexidade do SUS, e que estão organizadas em “redes”, são: assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos procedimentos de diálise); assistência ao paciente oncológico; cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; assistência em traumato-ortopedia; procedimentos de neurologia; assistência em otologia; cirurgia de implante coclear; cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical; cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos em lábio leporino; procedimentos para a avaliação e tratamento dos transtornos respiratórios do sono; assistência aos pacientes portadores de queimaduras; assistência aos pacientes portadores de obesidade; cirurgia reprodutiva; genética clínica; terapia nutricional; distrofia muscular progressiva; osteogênese imperfecta; fibrose cística e reprodução assistida (BRASIL, 2011, p.13).

A pirâmide representa o fluxo ordenado dos pacientes no sistema de

saúde, tanto de baixo para cima como de cima para baixo, realizado através do

mecanismo de referência e contra-referência, onde as necessidades de

5 Nível quartenário consiste em um nível de atendimento mais elevado cientificamente

com investimento em alta tecnologia de ponta para a realização de tratamentos especiais (transplante de órgãos, neurocirurgia, cirurgia cardiovascular) (CHORILLI et. al., 2004).

27

assistência seriam atendidas nos espaços tecnológicos adequados (CECÍLIO,

1997).

As Redes de Atenção à Saúde (RAS) têm sido propostas para lidar com

projetos e processos complexos de gestão e atenção em saúde, onde há

interação de diferentes agentes e têm como objetivo promover a integração de

ações e serviços de saúde a fim de prover uma atenção de forma contínua,

integral, de qualidade, responsável, humanizada, com vistas à consolidação

dos princípios do SUS (BRASIL, 2012).

Na Portaria GM nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010 que instituiu as

RAS no âmbito de SUS, é possível identificar 6 características importantes

destas rede, sendo elas: formar relações horizontais entre os diferentes pontos

de atenção - pressupõe que os pontos de atenção passem a ser entendidos

como espaços onde são ofertados alguns serviços de saúde, sendo todos

igualmente importantes para que sejam cumpridos os objetivos da rede de

atenção; APS como centro de comunicação - a lógica de organização em redes

a partir da APS reafirma o seu papel de ser a principal porta de entrada do

usuário no sistema de saúde, ser responsável por coordenar a trajetória dos

usuários pelos outros pontos de atenção da rede e de manter o vínculo com

estes usuários, dando continuidade à atenção mesmo que estejam sendo

cuidados também em outros pontos da rede; planejar e organizar as ações

segundo as necessidades de saúde de uma população específica - as ações,

serviços e programações em saúde devem basear-se na necessidade da

população atendida pela equipe de saúde, considerando fatores e

determinantes da saúde desta população (BRASIL, 2012).

Além dos quais estão: ofertar atenção contínua e integral - serviços e

sistemas integrados poderão ser capazes de dar atenção integral visto que

poder ser solucionados problemas de saúde que são demandados pela APS e

nos serviços cuja densidade tecnológica do tratamento aumenta; cuidado

multiprofissional - é necessário a composição multiprofissional das equipes de

saúde porque os problemas de saúde muitas vezes são multicausais e

complexos, e necessitam de diferentes olhares profissionais para sua

resolução. E ainda ter a ação interdisciplinar desta equipe como um objetivo,

de modo a garantir a troca de informações e a corresponsabilização da prática

de saúde entre os membros da equipe; compartilhar objetivos e compromissos

28

com os resultados, em termos sanitários e econômicos - deve contemplar

objetivos sanitários como o aumento do aleitamento materno em determinada

região, maior e melhor atendimento à população, e objetivos econômicos

citando a melhor alocação dos recursos humanos, tecnológicos e financeiros

(BRASIL, 2012).

Figura 2 – Sistematização da Rede de Atenção à Saúde Bucal

Fonte: Rico e Sánchez (2014, p.2).

Para Cecílio (1997) pensar o sistema de saúde em círculos é relativizar

a concepção de hierarquização dos serviços, com fluxos verticais em todos os

sentidos, como a pirâmide direciona. O modelo assistencial da pirâmide faz

pensar em fluxos hierarquizados dos usuários dentro do sistema, ao contrário

do modelo do círculo que se associa à ideia de movimento, de múltiplas

alternativas para entrada e saída ao sistema, não sendo mais hierarquizado e

tendo várias possibilidades de acesso. A responsabilidade de garantir a

integralidade do atendimento é do sistema como um todo e não mais do

paciente, o destino deste usuário pode ser o centro de saúde, um ambulatório

de especialidades ou qualquer outra possibilidade dentro do sistema.

Repensar o sistema de saúde como um círculo redireciona os serviços,

o hospital não estará mais no “topo” e nem “por cima”, mas sim os serviços

estarão de forma mais horizontal. A horizontalidade dos serviços vai ao

encontro da concepção de que todo e qualquer serviço de saúde é espaço de

alta densidade tecnológica, que deve ser colocada a serviço da vida dos

29

cidadãos Assim o que mais importa é a garantia de acesso ao serviço

adequado, à tecnologia adequada, no momento apropriado e sendo

responsabilidade do sistema de saúde, tendo como centro das preocupações

as necessidades do usuário (CECÍLIO, 1997).

Na compreensão de rede, reafirma-se a perspectiva que prevê a

hierarquização dos níveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos

resolutivos, porém reforçando a sua concepção central de estimular e

assegurar os vínculos em diferentes dimensões seja: intra-equipes de saúde,

inter-equipes/serviços, entre trabalhadores e gestores e entre usuários e

serviços/equipes (BRASIL, 2011). Para que seja contemplada a comunicação

entre os níveis de complexidade e que desta forma se garanta a integralidade

do atendimento de saúde do usuário, reafirma-se a importância do sistema de

referência e contra-referência no SUS.

Por referência compreende-se o ato de encaminhamento de um paciente

atendido em um determinado estabelecimento de saúde a outro de maior

complexidade. A referência deve ocorrer após a constatação de insuficiência

de capacidade resolutiva do atendimento de saúde e segundo normas e

mecanismos preestabelecidos. O encaminhamento deverá ser acompanhado

com todas as informações necessárias ao atendimento do usuário no outro

nível de saúde e garantido mediante agendamento prévio do atendimento na

unidade para o qual foi encaminhado (BRASIL, 1990).

E entende-se por contra-referência o encaminhamento de um paciente

ao estabelecimento de origem, que o referiu, após a resolução da causa

responsável pela referência. A contra-referência do paciente deverá ser

acompanhada das informações que permearam seu

acompanhamento/tratamento neste nível de atenção, estas sendo necessárias

para o andamento do acompanhamento do usuário no estabelecimento de

origem (BRASIL, 1990).

A Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS/SUS), 01/01 e

01/02, regulamentada pela Portaria MS/GM nº 95, de 26 de janeiro de 2001 e

Portaria MS/GM nº 373, de 27 de fevereiro de 2002, institui o Plano Diretor de

Regionalização (PDR) como instrumento no processo de regionalização da

assistência em cada estado e no Distrito Federal, baseando-se nas

30

necessidades de saúde da população e garantindo o acesso dos cidadãos a

todos os níveis de atenção.

O PDR fundamenta-se na conformação de sistemas funcionais

e resolutivos de assistência à saúde, por meio da organização

dos territórios estaduais em regiões/microrregiões e módulos

assistenciais; da conformação de redes hierarquizadas de

serviços; do estabelecimento de mecanismos e fluxos de

referência e contra-referência intermunicipais, objetivando

garantir a integralidade da assistência e o acesso da população

aos serviços e ações de saúde de acordo com suas

necessidades (BRASIL, 2002, p.9).

Os sistemas regionais devem ter mecanismos efetivos que garantam o

encaminhamento dos pacientes (referência) aos serviços que não são

ofertados em seu município/região, além de garantir de que uma vez atendidas

suas necessidades, o paciente seja reencaminhado à sua região de origem

(contra-referência), impedindo deste modo que haja a saturação nos serviços

especializados (BRASIL, 2006).

O sistema de referência e contra-referência visa garantir o atendimento

integral ao usuário no sistema de saúde, de modo que seja atendido pela rede

de serviços de saúde pública conforme suas necessidades, independente do

nível de complexidade do serviço e da demanda solicitada. Mattos (2001)

discute sobre três conjuntos de sentidos do princípio da integralidade: o

primeiro refere-se a atributos das práticas dos profissionais de saúde; o

segundo se refere a atributos da organização dos serviços; e o terceiro se

aplica às respostas governamentais aos problemas de saúde. Apesar de

diferentes, estes possuem traços de semelhança e alguns fios que articulam

todos esses sentidos.

O primeiro sentido de integralidade relaciona-se aos ideais da medicina

integral. Reflete a atitude de um profissional de saúde que diante de um

paciente, busca reconhecer para além das demandas relacionadas ao

sofrimento vivenciado, observando as necessidades de ações de saúde, como

as relacionadas ao diagnóstico precoce ou à redução de fatores de risco. Desta

forma, busca-se de um lado, aproveitar a aplicação das técnicas de prevenção

e, de outro, considerar as necessidades que não se limitam à prevenção e ao

controle das doenças. A integralidade é um valor que deve estar presente em

31

todas as práticas de saúde, e não apenas em relação às práticas de saúde do

SUS (MATTOS, 2001).

Para Mattos (2001), o segundo conjunto desenvolve-se por meio dos

profissionais de saúde que deveriam pensar em suas práticas, pensando os

serviços de saúde de forma horizontalizada, considerando a população que

atendem e suas necessidades, e não mais tendo a visão exclusiva de sua

inserção específica neste ou naquele programa do ministério. Nesse contexto,

a integralidade emerge como um princípio de organização continua do

processo de trabalho nos serviços de saúde, que se caracterizaria desde

aproveitar as oportunidades geradas pela demanda espontânea para aplicar

protocolos de diagnóstico precoce e de identificação de situações de risco para

a saúde, até o desenvolvimento de atividades coletivas junto à comunidade

para ampliar a compreensão das necessidades de saúde da população.

E o terceiro conjunto trata de discutir um sentido de integralidade que se

aplica a certas propostas de respostas governamentais aos problemas de

saúde, que se configura por recusar em objetivar e recortar os sujeitos

abrangidos pela política de saúde, assim amplia-se o horizonte de problemas a

serem tratados pela política. Nesse sentido, a noção de integralidade expressa

de que cabe ao governo responder a certos problemas de saúde, e que essa

resposta deve incorporar tanto as possibilidades de prevenção como as

possibilidades assistenciais (MATTOS, 2001).

Segundo Fagundes e Nogueira (2008), na esfera da saúde a

integralidade refere-se à relação entre a realidade social e a produção de

saúde, assim como a relação entre a equipe de saúde, os usuários dos

serviços e as ações de saúde, ressaltando a importância da articulação entre

saberes e práticas. A integralidade é apreendida em várias dimensões.

Uma delas é a integralidade focalizada, que é realizada e praticada nos diversos serviços de saúde, fruto de esforços de diferentes equipes multiprofissionais que buscam realizar ações interdisciplinares. Nesses espaços sócio-institucionais a integralidade se realiza pelo compromisso ético-político e competência técnica dos profissionais a partir da relação com o usuário. Ou seja, ouvir cuidadosamente, apreender, compreender e analisar para identificar as necessidades de

saúde da população (NOGUEIRA, MIOTO, 2006, p.224).

32

A integralidade na atenção à saúde é pensada como o desenvolvimento

de ações com foco para a prevenção e cura. Nesta perspectiva, o usuário é

compreendido a partir de seus aspectos biológicos, psicológicos e sociais,

evitando uma visão fragmentada do indivíduo.

A concepção de integralidade como prática profissional não fragmentada

é compreendida a partir do exercicio profissional. Espera-se que os

profissionais de saúde tenham um olhar mais atento ao seus usuários não

restringindo suas observações somente à relação saúde/doença, mas

interpretando os vários fatores que implicam nesta. Pensar desta maneira

permite compreender a integralidade como um atendimento pleno, acesso aos

cuidados que perpassam a cura de uma doença, mas que entendem as reais

necessidades demandadas pelo usuário e profissionais capacitados que

estarão atentos aos fatores que contribuem para o surgimento das doenças. Na

perspectiva dos usuários a integralidade é associada ao tratamento digno,

respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo (SCHEMES, 2004).

Schemes (2004) considera ainda o trabalho em equipe como uma

prática fundamental para que se obtenha à integralidade, pois através dos

diversos saberes é que as demandas serão observadas a partir de diferentes

focos, e sendo assim, as respostas dadas às demandas serão voltadas para

uma visão integral.

A autora ressalta a necessidade de que o foco de atenção da

integralidade seja ampliado para todos os setores dos serviços de saúde, pois

muitas vezes isso acontece somente no nível primário de atenção, sendo que a

integralidade não se realiza somente em um só serviço, ele é um dos objetivos

da rede de atenção à saúde. Com isto, percebe-se a importância da

intersetorialidade, que é entendida como a articulação entre os serviços de

saúde e as práticas de saúde têm exigido das equipes um conhecimento da

população atendida e dos determinantes sociais que condicionam suas

situações de vida, para que as demandas sejam respondidas de maneira

efetiva e integral (SCHEMES, 2004).

Para ultrapassar os padrões reducionistas de hoje na atenção à saúde,

que acabam impedindo a efetivação da integralidade, propõe-se a construção

do diálogo com o usuário, com a intenção de estimular a sua participação,

identificando e trabalhando com seus desejos, aspirações e sonhos, traduzindo

33

desta maneira o princípio da integralidade como direito universal ao

atendimento das necessidades de saúde (AMARAL, 2007).

Cecílio e Merhy (2003) discutem a integralidade no âmbito da atenção

hospitalar a partir de dois ângulos: a integralidade da atenção olhada no

hospital e a partir do hospital e a integralidade tendo como referência a

inserção do hospital no “sistema” de saúde. O cuidado nas organizações de

saúde é por sua natureza multidisciplinar, isto é, depende do trabalho de vários

profissionais. O cuidado vivenciado pelo paciente é o somatório de pequenos

cuidados que vão se complementando, entre os vários cuidadores que circulam

e produzem a vida do hospital. Assim compreende-se que o cuidado em saúde

engloba atos complexos, de procedimentos, de fluxos, de rotinas, de saberes,

em um processo dialético de complementação e também de disputa.

Pensar a integralidade tendo como referência a inserção do hospital no

SUS remete a ideia do cuidado que cada pessoa real necessita, que

frequentemente transversaliza todo o sistema. Os autores acreditam que não

há integralidade sem esta possibilidade de transversalidade, já que a

integralidade do cuidado só pode ser obtida em rede. No entanto, a linha de

cuidado pensada de forma plena, ultrapassa inúmeros serviços de saúde. A

instituição hospitalar é vista como um componente fundamental da

integralidade do cuidado, pois é compreendida como uma “estação” no circuito

que cada indivíduo percorre para obter a integralidade de que necessita

(CECÍLIO; MERHY, 2003).

A atenção hospitalar pode determinar a integralidade do cuidado quando

oferece um adequado serviço de contra-referência após os atendimentos,

garantindo a continuidade do tratamento não apenas dentro do SUS como

também em outros serviços e setores públicos (AMARAL, 2008).

34

SEÇÃO 2 - O DIREITO À SAÚDE E O TRATAMENTO DA OBESIDADE

35

2.1 A obesidade e o tratamento pela cirurgia bariátrica

A obesidade é reconhecida hoje como problema de saúde pública,

sendo progressiva e fatal e os dados sobre sua evolução são preocupantes: os

números de obesos no Brasil e no mundo tem aumentado com muita rapidez

(GARRIDO, 2008). Esta problemática possui dimensões sociais, biológicas e

piscossociais, abrangendo a população como um todo, não se restringindo a

grupos determinados por faixa etária ou grupos socioeconômicos (MOREIRA,

2008). Os estudos da OMS (2012) estimam que em 2015, existirão 2,3 bilhões

de pessoas com excesso de peso e 700 milhões de obesos no mundo inteiro.

A Portaria nº 424 de 19 de março de 2013, que redefine as diretrizes

para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade

como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas

com Doenças Crônicas, possui algumas atribuições com foco na prevenção e

no tratamento desta patologia.

No componente da APS, confere-se algumas ações: a) realizar a

vigilância alimentar e nutricional da população com a intenção do cuidado do

sobrepeso e da obesidade; b) realizar ações de promoção da saúde e

prevenção do sobrepeso e da obesidade de forma intersetorial e com

participação popular, respeitando hábitos culturais, e dando ênfase nas ações

de promoção da alimentação saudável e da atividade física; c) incentivar e

apoiar o autocuidado com foco na manutenção e na recuperação do peso

saudável; d) prestar assistência multiprofissional aos usuários adultos com

sobrepeso e obesidade; e) coordenar o cuidado dos usuários que após,

esgotadas as possibilidades na atenção básica, necessitarem de outros

serviços do sistema de saúde; f) prestar assistência multiprofissional aos

usuários que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade

após o período de acompanhamento pós-operatório realizado na atenção

especializada ambulatorial e/ou hospitalar; g) garantir o acolhimento adequado

dos usuários com sobrepeso e obesidade em todos os equipamentos da

atenção básica (BRASIL, 2013).

No componente da Atenção Especializada, há a subdivisão em:

Subcomponente Ambulatorial Especializado, cujas ações baseiam-se em: 1.

prestar apoio matricial às equipes de atenção básica, presencialmente ou por

36

meio dos núcleos do Telessaúde; 2. prestar assistência ambulatorial

especializada multiprofissional aos usuários com sobrepeso e obesidade,

quando esgotadas as possibilidades na APS; 3. diagnosticar os casos com

indicação para procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade e

encaminhar a demanda para o serviço de referência; 4. prestar assistência

multiprofissional pré-operatória aos usuários com indicação de realização de

procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade; 5. prestar assistência

terapêutica multiprofissional aos usuários que realizaram procedimento

cirúrgico para tratamento da obesidade após o período de acompanhamento

pós-operatório realizado na Atenção Especializada Hospitalar; 6. organizar o

retorno dos usuários à assistência na APS para o seu devido

acompanhamento; 7. realizar contra-referência nos casos de alta para os

serviços de atenção básica, além de possuir a função de comunicar os

municípios e as equipes de saúde sobre os usuários que estão em

acompanhamento (BRASIL, 2013).

No Subcomponente Hospitalar tem como atribuições: 1. realizar

avaliação dos casos indicados pela Atenção Especializada Ambulatorial e/ ou

Regulação para procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade; 2.

organizar o acesso à cirurgia dando prioridade aos usuários que possuem

outras comorbidades associadas à obesidade; 3. realizar tratamento cirúrgico

da obesidade de acordo com o estabelecido nas diretrizes clínicas; 4. realizar

cirurgia plástica reparadora para indivíduos submetidos ao tratamento cirúrgico

da obesidade, conforme critérios dispostos em atos normativos específicos do

MS; 5.garantir assistência multiprofissional pós-operatória aos usuários que

realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade; 6. organizar o

retorno dos usuários que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da

obesidade à assistência multiprofissional na Atenção Especializada

Ambulatorial e/ou na APS; 7. realizar contra-referência nos casos de alta para

os serviços de atenção básica e/ ou atenção ambulatorial especializada, bem

como comunicar os municípios e às equipes de saúde sobre os usuários que

estão em acompanhamento (BRASIL, 2013).

E por fim, no Subcomponente Urgência e Emergência, que tem como

prioridade: prestar assistência e o cuidado às urgências e emergências, até

que ocorra o encaminhamento, se for necessário, dos usuários com

37

complicações agudas decorrentes do sobrepeso e da obesidade, assim como

do pós operatório da cirurgia bariátrica (BRASIL, 2013).

Quando o sobrepeso ou a obesidade evoluem para a obesidade mórbida

aumenta a incidência das complicações de saúde, físicas e emocionais

(FANDIÑO et al., 2004). Nieman (1999) menciona alguns recursos utilizados

para controlar ou prevenir esta doença, como medicamentos, dietas, atividades

físicas, terapias e até métodos cirúrgicos. Contudo, grande parte da população

obesa já tentou as várias alternativas, sem conseguir resultados que

revertessem seu quadro de obesidade.

Nesta perspectiva, a cirurgia bariátrica apresenta eficácia por levar a

uma perda significativa de peso, reduzindo em média de 60% à 75% do

excesso de peso, diminuindo os riscos oriundos da obesidade, alterando a

qualidade de vida das pessoas (SBCBM, 2007). É considerada uma medida

terapêutica nos casos mais graves, que não respondem a tratamentos

convencionais (DINIZ et al.,2008). Esses fatos acompanhados do aumento da

demanda levaram a necessidade de incrementar a oferta de tratamento

cirúrgico na área de gastroplastia6.

O MS considerando a transformação que vem ocorrendo nos últimos

anos nos padrões nutricionais da população brasileira e ciente de que a

obesidade constitui-se em preocupação relevante para a saúde pública, amplia

a oferta de serviços na área de gastroplastia através da Portaria nº 425, de 19

de março de 2013, criando assim mecanismos que facilitem o acesso dos

portadores de obesidade mórbida, quando tecnicamente indicado, à realização

do procedimento cirúrgico para tratamento.

Essa Portaria estabelece o protocolo de indicação ao procedimento

cirúrgico da gastroplastia no âmbito do SUS e aprova as normas que definem

os Centros de Referência na Cirurgia Bariátrica, que contam com os

ambulatórios para avaliação pré-cirúrgica e acompanhamento pós-cirúrgico.

Atualmente em Santa Catarina há quatro unidades credenciadas para

realizar a cirurgia bariátrica. Estão localizados em: Florianópolis, que atende as

6 Gastroplastia também conhecida como cirurgia bariátrica é a plástica do estômago, é

um procedimento cirúrgico que visa a redução do estômago. O SUS financia alguns tipos de cirurgia bariátrica, sendo estes: banda gástrica ajustável, gastroplastia vertical sem banda, a gastroplastia com derivação intestinal e a gastrectomia com ou sem desvio duodenal (SBCBM 2012).

38

regiões da Grande Florianópolis e do Sul; Joinville, que atende os pacientes

das regiões do Vale do Itajaí, Norte e Nordeste; Lages, que presta atendimento

aos pacientes das regiões do Planalto Serrano, Meio Oeste e Extremo Oeste; e

São José, que também atende os pacientes restantes das Regiões da Grande

Florianópolis e do Sul (REMOR, 2012). Observa-se na Figura 3 as instituições

credenciadas com o serviço de cirurgia bariátrica e suas áreas de abrangência.

Figura 3 – Hospitais credenciados e sua região de abrangência

Fonte: Elaboração da autora a partir de atuação na equipe de cirurgia bariátrica da instituição pesquisada - 2014.

O paciente que deseja passar por este procedimento cirúrgico é avaliado

por uma equipe multiprofissional composta por: endocrinologista, nutricionista,

psicólogo, enfermeiro, assistente social, anestesista, intensivista e

fisioterapeuta (BRASIL, 2001). Deste modo, os usuários que pretendem

acessar tal procedimento devem seguir um fluxo de atendimento, que é

estabelecido por meio da Portaria nº 628/2001, que refere o fluxo assistencial:

Avaliação Inicial – o paciente portador de obesidade mórbida deverá ser avaliado clinicamente em unidades de saúde (selecionadas pelo gestor do SUS), hospitais com serviço de cirurgia geral ou em Centro de Referência em Cirurgia Bariátrica. Devem ser checadas as indicações clínicas para a realização de gastroplastia bem como as contra-indicações para a realização do procedimento, em conformidade com o item “I” do Protocolo aprovado nesta Portaria (BRASIL, 2001, p.7).

39

No caso da instituição pesquisada, um hospital público localizada em

Florianópolis, cuja estrutura baseia-se em quatro áreas básicas: clínica médica,

cirúrgica, pediatria e tocoginecologia, além do atendimento de urgência e

emergência 24 horas, o Serviço de Cirurgia Bariátrica atende a população da

Região da Grande Florianópolis e outras regiões do Estado realizando esse

procedimento desde 2004. Atualmente a instituição realiza normalmente duas

cirurgias por semana, sendo oito mensais e executa o procedimento cirúrgico

por meio de dois tipos de técnicas: a gastroplastia vertical e o desvio gástrico

com Y de Roux.

A instituição pesquisada, por não possuir uma portaria própria em

relação ao procedimento da cirurgia bariátrica, desenvolve suas ações

conforme a Portaria nacional. Desta forma, considerando a Portaria MS/SAS nº

425, de 19 de maio de 2013, o hospital habilitado como Unidade de Assistência

ao Portador de Obesidade Grave, oferece atendimento especializado

compreendendo: o diagnóstico e o tratamento clínico e cirúrgico; o atendimento

de urgência 24 horas aos pacientes que possuem obesidade grave; o

atendimento ambulatorial aos obesos graves; internação hospitalar com leitos

apropriados; a cirurgia bariátrica em salas equipadas para operações de

obesos graves além da disponibilidade de salas para caso haja complicações

cirúrgicas do pós-operatório; a internação dos pacientes devido às

complicações relativas à obesidade e nas complicações pós-operatórias; e a

reabilitação, suporte e acompanhamento visando a melhoria das condições

físicas e psicológicas do indivíduo, na fase pré-operatória e no seguimento pós-

cirúrgico (BRASIL, 2007).

40

Figura 4 – Fluxograma de acesso dos usuários à equipe de cirurgia bariátrica da instituição pesquisa.

Fonte: Elaboração da autora a partir de atuação na equipe de cirurgia bariátrica da instituição pesquisada - 2014.

Conforme o fluxograma expresso na Figura 4 observa-se que o acesso

dos usuários ao serviço de cirurgia bariátrica é oriundo de diversas trajetórias.

A grande maioria dos usuários acessa o serviço referenciados pela UBS, no

entanto, é possível perceber outros encaminhamentos como o ambulatório da

própria instituição, o encaminhamento por profissionais da equipe de cirurgia

bariátrica que atuam conjuntamente na rede privada e por meio de outros

profissionais da instituição.

O endocrinologista é o profissional que avaliará clinicamente o usuário e

definirá se este atende aos critérios para ser encaminhado à cirurgia bariátrica,

iniciando o acompanhamento pré-operatório.

A primeira consulta permite definir inúmeras questões que encontram-se

na complexa relação que os usuários estabelecem com os serviços afim de

atender suas demandas diante de diferentes dimensões que definem o acesso.

Ao longo da trajetória assistencial pré-operatória há outras marcas que

apontam para a formação de outros arranjos que viabilizem a continuidade do

atendimento e outras relações do contexto entre usuários e os serviços

(ALVES, 2010).

De acordo com Alves (2010), o acesso aos serviços muitas vezes

corresponde ao trajeto preconizado pelo modelo assistencial e pelas normas

que orientam a atenção ao paciente portador de obesidade – contemplados

pela atenção básica, seguida, se necessário da atenção de média

41

complexidade, e por fim o atendimento de alta complexidade, constituindo as

trajetórias preconizadas. A demora do serviço público diante da necessidade

de uma resposta mais rápida torna o serviço privado uma opção. Deste modo,

às vezes as trajetórias não ocorrem como está previsto no modelo

preconizado, mas são condições de acesso possíveis.

Assim, constatada a necessidade do procedimento cirúrgico o usuário é

referenciado à instituição e a equipe de saúde que fará a cirurgia, como

menciona a Portaria:

Referenciamento do paciente – uma vez feita a avaliação inicial e tendo o paciente sido enquadrado nos critérios clínicos de indicação cirúrgica, o serviço que irá referenciar o paciente deverá preencher o item “I” do Protocolo, enviando-o, junto ao encaminhamento do paciente, ao serviço que realizará o procedimento. No caso de a avaliação inicial ocorrer no próprio Centro de Referência, o mesmo deverá proceder ao preenchimento destas informações. As Secretarias de Saúde, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, devem adotar as medidas necessárias ao encaminhamento/ deslocamento aos Centros de Referência dos pacientes portadores de obesidade mórbida que tenham sido identificados e que sejam candidatos à realização de tratamento cirúrgico, podendo para tanto utilizar como instrumento operacional o Tratamento Fora de Domicílio – TFD (BRASIL, 2001, p.7).

Segundo a Portaria nº 425 de 19 de março 2013, que em seu anexo I

que trata das diretrizes gerais para o tratamento cirúrgico da obesidade e

acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica, o tratamento cirúrgico é apenas

parte do tratamento integral da obesidade, que é baseado na promoção da

saúde e no cuidado clínico. O tratamento cirúrgico é apenas uma ação dentro

do todo da linha de cuidado das pessoas com sobrepeso e obesidade

(BRASIL, 2013).

Durante a fase pré-operatória na instituição de referência para a cirurgia,

o usuário passa pelo atendimento de uma equipe multiprofissional que lhe

avaliará, seguindo o protocolo utilizando-se de exames e avaliações (BRASIL,

2013). Esta equipe é responsável por articular, neste momento a rede de

proteção social ou a rede de serviços de saúde, para que o usuário tenha reais

condições de realizar o procedimento cirúrgico.

42

Figura 5 – Fluxograma de atendimento pré-operatório de cirurgia bariátrica da instituição pesquisada.

Fonte: Elaboração da autora a partir de atuação na equipe de cirurgia bariátrica da instituição pesquisada - 2014.

O fluxograma ilustrado pela Figura 5 representa o atendimento pré-

operatório. A partir do encaminhamento do endocrinologista o usuário é

encaminhado para atendimento das demais profissões, como: Serviço Social,

Psicologia, Nutrição e outras especialidades como Cardiologia ou Psiquiatria e

outros, caso haja a necessidade. O atendimento do endocrinologista

permanece ao longo da fase pré-operatória, intercalando com a consulta das

demais profissões. Além dos atendimentos com os profissionais de saúde, o

usuário realizará diversos exames ao longo desta fase que definirão suas

condições clínicas para a realização do procedimento cirúrgico. A ordem das

43

profissões expressas no fluxograma não representa a cronologia em que serão

realizados os atendimentos, de modo que as consultas se intercalam no

decorrer do processo.

Cada profissão possui uma dinâmica de atendimento diferenciada, o

Serviço Social, geralmente, realiza um atendimento, no entanto havendo

necessidade programa o acompanhamento por meio de contatos ou consulta

de retorno. A Nutrição efetua em média três atendimentos, a Enfermagem

somente um atendimento e a Psicologia aplica um protocolo que prevê no

mínimo 6 atendimentos, salientando que caso haja a necessidade os números

de atendimentos de qualquer profissão se ampliam ou pode ser também

reavaliado conforme solicitação dos profissionais ou discussões em equipe.

Após a liberação do usuário por parte da equipe multiprofissional, este é

encaminhado ao cirurgião do aparelho digestivo que incluirá o usuário na lista

de espera da cirurgia bariátrica. Durante o período de espera para realização

do procedimento cirúrgico, o usuário participará do grupo pré-operatório de

modo a manter seu acompanhamento e vínculo com a equipe, até o momento

em que é chamado para internar na unidade para fins de realizar a cirurgia.

A Portaria nº 425/2013 institui ainda que a assistência no tratamento

cirúrgico da obesidade ao usuário com comorbidades como hipertensão

arterial, diabetes mellitus tipo 2, doença arterial coronariana, deve ser efetuada

pela equipe multiprofissional até 18 meses de pós-operatório. No primeiro ano

do pós-operatório, o acompanhamento ocorrerá com mais frequência, em

virtude da perda de peso ser maior. Segundo a pesquisa realizada por

Sant’Helena (2013, p.58), a fase pós-operatória da cirurgia bariátrica também

contempla a contra-referência das diversas especialidades que compõe a

equipe de saúde deste momento, “[...] há uma articulação com o sistema para

que o acompanhamento seja realizado. Todos os profissionais entrevistados

afirmam realizar algum encaminhamento para o acompanhamento nos demais

níveis de complexidade do SUS ”.

De acordo com o roteiro do MS para acompanhamento pós-cirurgia

bariátrica, no 1º mês o paciente tem seu primeiro retorno médico, no qual

realiza atendimento com nutricionista, médico clínico e cirurgião. No 2º mês,

realiza consulta com médico clínico, psicólogo e nutricionista, além de realizar

o hemograma e as dosagens de nutrientes, minerais, proteínas e vitaminas

44

presentes no corpo. Ao 3º mês o atendimento novamente é com nutricionista,

médico cirurgião e clínico, e ocorre a aplicação do questionário BAROS

adaptado7 (Anexo A). Quando chega-se ao 4º mês, a entrevista é somente com

nutricionista, já no 5º, 6º, 12º e 18º mês, as consultas são com médico

cirurgião, clínico, psicólogo e nutricionista, aplica-se o questionário BAROS

adaptado e é refeito o hemograma e as dosagens. A partir do 24º mês, as

consultas são com nutricionista, psicólogo, médico clínico e cirurgião,

passasse-se por uma avaliação psiquiátrica, tem-se aplicado o questionário

BAROS adaptado e realiza-se o hemograma e as dosagens (BRASIL, 2007).

Na instituição pesquisada o acompanhamento pós-operatório da cirurgia

bariátrica ocorre até o 5º ano após o procedimento cirúrgico, através de

consultas com quatro especialidades: nutricionista, médico cirurgião,

endocrinologista e psicólogo. O assistente social compõe a equipe

multidisciplinar que acompanha o usuário nesta fase, realizando atendimentos

conforme solicitação de acompanhamento da equipe. Tanto a fase pré-

operatória como a pós-operatória devem ocorrer na instituição, mas há a

possibilidade de ocorrer através de consultas particulares com o médico da

equipe do SUS (COELHO, 2012).

No primeiro ano as consultas com endocrinologista, nutricionista e

cirurgião ocorrem aos 7 dias, no 1º, 3º, 6º e 12º mês após a cirurgia, e

anualmente. A nutrição oferece um grupo de acompanhamento pós-operatório

mensal por tempo indeterminado, sugerido a participação a partir do primeiro

ano após a cirurgia, em decorrência de os atendimentos não ocorrerem com

tanta frequência. Desde o início desta fase, esta profissão orienta verbalmente

o paciente para que realize o acompanhamento nutricional por meio da UBS

concomitante com a instituição hospitalar, fornecendo também o

encaminhamento por escrito quando solicitado. No entanto, só há a liberação

para acompanhamento exclusivo na UBS após o primeiro ano de

acompanhamento na instituição (MIRANDA, 2014).

A psicologia realiza atendimento no 1º, 3º, 6º, 12º, 18º e 24º mês após a

cirurgia, após este período o paciente recebe alta de seu acompanhamento.

7 O questionário BAROS adaptado foi desenvolvido para avaliar totalmente e tentar

uniformizar o relato dos resultados advindos da cirurgia bariátrica. É o principal instrumento para avaliar o tratamento cirúrgico da obesidade (NICARETA, 2010).

45

Durante esta fase essa profissão conta com um grupo de acompanhamento

pós-operatório realizado mensalmente aos pacientes por tempo indeterminado.

É realizada nova consulta após o 2º ano de cirurgia quando solicitado

atendimento da equipe. Com o acompanhamento ocorre o monitoramento da

saúde mental do paciente e conforme necessidade há o encaminhamento, seja

para psicoterapia ou acompanhamento psicológico em Centro de Atenção

Psicossocial (CAPS) ou clínicas sociais (FARIAS, 2014).

Figura 6 – Fluxograma de atendimento pós-operatório de cirurgia bariátrica da instituição pesquisada.

Fonte: Elaboração da autora a partir de atuação na equipe de cirurgia bariátrica da instituição pesquisada - 2014.

Para que o sistema de saúde funcione devidamente, é necessário um

conjunto de normas e procedimentos que regulamentem o processo de

referência e contra-referência dos usuários. Em estudo anterior, Sant’Helena

(2013), observou que há uma articulação com o sistema para que o

acompanhamento pós-operatório seja realizado. Todos os profissionais

entrevistados afirmaram realizar algum encaminhamento para o

acompanhamento nos demais níveis de complexidade do SUS, destacando a

forte relação com a UBS.

Se já faz um bom tempo que a pessoa fez cirurgia e está tudo bem com ela, e a pessoa não tem mais condições de ficar se deslocando para vir aos acompanhamentos, encaminhamos para a UBS, ou até os pré-operatórios que não tem indicação para cirurgia se encaminha para a UBS (PS2, 2012 apud SANT’HELENA, 2013, p. 56-57).

46

Sempre que eu verifico a necessidade eu faço o encaminhamento, mas não sei te dizer se consegue acessar o atendimento que a gente está solicitando. Sempre que é possível a gente faz o contato. Pra ti entender a rede nesse sentido, na fase pré-operatória com pacientes que tem problemas clínicos, a gente articula a rede e não libera desde que a unidade de lá se responsabilize com o acompanhamento, por conta de que às vezes o paciente não tem nem rede de familiares. É feito todo um trabalho com a equipe de saúde da família que se responsabiliza com os cuidados. Sempre que é necessário, a gente faz esse encaminhamento, seja no pré ou no pós (PS1, 2012 apud SANT’HELENA, 2013, p. 57).

Tanto a referência quanto a contra-referência, são atos profissionais de

fundamental importância para garantir o correto funcionamento do SUS. A

resolução dos problemas de saúde dos usuários está intimamente relacionada

com o acesso dos mesmos aos serviços de saúde que necessitarem,

independentemente do nível de complexidade. Não adianta a garantia em lei

de um atendimento integral à saúde se não disponibilizarmos de profissionais e

locais para que a proposta de um SUS universal e integral venha a se

concretizar (VAZQUEZ, 2009).

O peso da obesidade é social, pois carrega significados da ordem dos

significados, das representações, de questões políticas e econômicas que

extrapolam o peso corporal físico e individual. O entendimento da dimensão

social da obesidade pressupõe a compreensão dos fatores a ela relacionados

(FELIPPE, 2001).

Sendo social, demanda um olhar coletivo e político, pois envolvem

valores e ética no sentido da relação entre os homens. Neste momento é

visível o crescimento de uma epidemia da obesidade, considerando-se assim

um problema de saúde pública e com isso exige uma relação e ação em

conjunto (BAPTISTA, 1995).

Assim, a partir da experiência na RIMS, na Unidade de Internação

Cirúrgica I, pôde-se compreender ainda mais a cirurgia bariátrica, estando em

contato direto com os pacientes internados pré e pós cirúrgicos. Esta

aproximação instigou a compreender o funcionamento da rede de atenção ao

portador da obesidade grave, desde sua entrada no sistema de saúde através

47

da APS, sua chegada na instituição de alta complexidade e o retorno do

paciente à instituição de origem.

48

SEÇÃO 3 - O PROCESSO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA NO

TRATAMENTO DA OBESIDADE: DISCUSSÃO A PARTIR DOS USUÁRIOS

DO SERVIÇO

49

3.1 Aspectos metodológicos do estudo

De acordo com Rauen (2002, p.47), pesquisa é o “esforço dirigido para

aquisição de um determinado conhecimento que propicia a solução de

problemas teóricos, práticos e/ou operativos mesmo quando situados no

contexto do dia-a-dia do homem”. Segundo Gil (1999, p.42) define-se a

pesquisa social “como o processo que, utilizando metodologia científica,

permite a obtenção de novos conhecimentos no campo da realidade social”.

Minayo (1998) entende que a pesquisa é uma prática teórica de

constante busca, na qual se torna um processo permanente. É uma atividade

que aproxima a realidade, combinando e relacionando a teoria e os dados.

Assim, realizou-se uma pesquisa de caráter qualitativo com apoio de revisão

bibliográfica da literatura.

Chizzoti (1991, p. 63) ressalta que:

A abordagem qualitativa tem como identidade o reconhecimento da existência de uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, uma interdependência viva entre sujeito e o objeto e uma postura interpretativa, portanto não neutra, do sujeito-observador que atribui um significado aos fenômenos que interpreta.

Conforme Maanem (1979, p.520), “a abordagem qualitativa tem por

objetivo traduzir e expressar o sentido dos fenômenos do mundo social”.

Identifica-se com Minayo (1998, p.10), quando coloca que:

Metodologias de pesquisa qualitativa são entendidas como aquelas capazes de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às relações, e às estruturas sociais, sendo essas últimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformação, como construções humanas significativas.

A autora ainda reflete ao mencionar que qualquer investigação social

deveria possuir em seu objeto de análise o caráter qualitativo. Implicando com

isto, em considerar sujeito de estudo: “gente, em determinada condição social,

pertencente a determinado grupo social ou classe com suas crenças, valores e

significados (p.22)”. Por meio disto, considera-se ainda que o objeto das

50

ciências sociais é contraditório, inacabado, complexo e está em permanente

transformação.

Em outra obra, Minayo (2000, p.101), coloca que “a investigação

qualitativa requer como atitudes fundamentais a abertura, a flexibilidade, a

capacidade de observação e de interação com o grupo de investigadores e

com os atores sociais envolvidos”. Dessa forma, pretende-se preservar atitudes

fundamentais para o sucesso da pesquisa, como a flexibilidade, a capacidade

de observação e a interação com o entrevistado.

A obtenção dos dados se deu através de revisão de literatura e por

meio de estudo de caso.

A revisão de literatura se caracteriza por suprimir dúvidas a partir de

pesquisas em documentos. Isso implica no esclarecimento das pressuposições

teóricas que fundamentam a pesquisa e das contribuições proporcionadas por

estudos já realizados com uma discussão crítica (GIL, 2010).

Segundo Bandeira (2000), a revisão de literatura é uma parte básica e

essencial pela qual o pesquisador deve começar seu trabalho. Essa revisão

fornece o suporte necessário para justificar, objetivar e formular o problema de

pesquisa, além de permitir a definição da melhor estratégia para estudar e

analisar o problema e seus dados.

A revisão de literatura é uma das etapas fundamentais para o estudo,

pois fornece a fundamentação teórica sobre o tema e a construção do conceito

que dará suporte ao desenvolvimento da pesquisa (MORESI, 2003). Somado a

isso, a revisão de literatura é o resultado dos levantamentos e análises já

publicadas sobre o tema da pesquisa, tendo com objetivo a contextualização

teórica do trabalho dentro da grande área de pesquisa.

Segundo Silva e Menezes (2005) a revisão de literatura contribui na

obtenção de informações sobre a situação atual do tema ou problema

pesquisado; no conhecimento das publicações existentes sobre o tema e os

aspectos que já foram abordados; e na verificação das opiniões similares e

divergentes, além dos aspectos relacionados ao tema ou ao problema de

pesquisa.

A importância da revisão de literatura é reconhecer e dar crédito à

criação intelectual de outros autores, demonstrando a ética acadêmica; mediar

o diálogo entre os autores citados, além de abrir um espaço para evidenciar

51

que campo de conhecimento em estudo já está estabelecido, mas pode e deve

receber novas pesquisas (SANTOS, 2006).

Em relação ao estudo de caso, Keen (2009) indica que estes

tradicionalmente têm sido utilizados para ilustrar fenômenos importantes e

interessantes. Estes podem utilizar diversos métodos qualitativos, entre

entrevistas, análise de documentos, a observação não-participante, ou podem

combinar métodos qualitativos e quantitativos.

Perguntar aos participantes e observá-los em reuniões e em outros ambientes de trabalhos pode oferecer dados ricos para relatos descritivos e explicativos sobre as maneiras pelas quais as políticas e as intervenções mais específicas funcionam e seu impacto subsequente (p.128).

O autor afirma que os estudos de caso são mais valiosos quando está

ocorrendo mudanças na política de instituições desorganizadas e quando

assim, for interessante e necessário discutir por que tais intervenções

alcançam o sucesso e outras não.

Na perspectiva de Merrian (1988, apud ANDRÉ, 2005), o conhecimento

gerado por meio do estudo de caso é diferente do conhecimento gerado a partir

de outras pesquisas em virtude de ser mais contextualizado, mais concreto,

com foco na interpretação de quem está lendo e baseado em populações de

referência determinadas pelo leitor. Além de que, a autora explica que o estudo

de caso qualitativo atende a quatro características básicas: particularidade,

descrição, heurística e indução.

A particularidade refere-se ao fato de que o estudo de caso focaliza uma

situação, um fenômeno particular, o que o faz um tipo de estudo adequado

para investigar problemas práticos. A segunda característica, da descrição,

representa o detalhamento completo da situação investigada. A heurística diz

respeito à ideia de que o estudo de caso ilumina a compreensão do leitor sobre

o fenômeno estudado, podendo “revelar a descoberta de novos significados,

estender a experiência do leitor ou confirmar o já conhecido” (ANDRÉ, 2005,

p.18). E a última característica, da indução, significa que na grande maioria os

estudos de caso se baseiam na lógica indutiva.

52

De acordo com Gil (1991), o estudo de caso é caracterizado pelo estudo

exaustivo e em profundidade de poucos objetos, de forma a permitir

conhecimento amplo e específico do mesmo.

Para Yin (2005), o estudo de caso consiste em uma investigação

detalhada de uma ou mais organizações, ou grupos dentro de uma

organização, com vistas a prover uma análise do contexto e dos processos

envolvidos no fenômeno em estudo.

O estudo de caso nesta pesquisa ocorreu com dois participantes que

realizaram a cirurgia bariátrica na instituição estudada, no período entre 2010 e

2014. A coleta de informações foi realizada através da aplicação de uma

entrevista semiestruturada, que teve como finalidade analisar a referência e

contra-referência nas trajetórias assistenciais de usuários submetidos a cirurgia

bariátrica.

Pretendeu-se com isto, aprofundar o debate sobre as dificuldades que

permeiam o processo de referência e contra-referência no SUS da cirurgia

bariátrica, demonstrando como ocorre o fluxo de atendimentos da atenção

básica em saúde até a alta complexidade e a partir disto, refletir como a saúde

do sujeito pesquisado foi tratada no decorrer do processo. Para isso, será

considerado o que está previsto legalmente e o que realmente ocorre no

cotidiano de trabalho.

Segundo Neto (1994), a entrevista semiestruturada é um procedimento

metodológico, que consiste numa entrevista com maior profundidade,

possibilitando um intenso diálogo entre entrevistador e informante. Para

Triviños (1992), a entrevista semiestruturada é oriunda de perguntas básicas,

que são fundamentadas em hipóteses e teorias, que interessam à pesquisa. A

partir disto, surge-se um campo de novas perguntas que vão emergindo

conforme as respostas do informante. Este tipo de entrevista “[...] ao mesmo

tempo que valoriza a presença do investigador, oferece todas as perspectivas

possíveis para que o informante alcance a liberdade e a espontaneidade

necessárias, enriquecendo a investigação [...]” (TRIVINÕS, 1994, p.146).

Assim, surgem informações de forma mais livre e as respostas não estão

condicionadas a uma padronização de alternativas. Na entrevista serão

abordadas questões fechadas para a identificação do usuário e questões

abertas sobre o detalhamento do tratamento em saúde.

53

3.1.1 Cenário

O lócus da pesquisa é uma instituição de saúde de natureza pública que

atende à população de todas as faixas etárias, para ambos os sexos. Foi

concebido na perspectiva do trinômio ensino, pesquisa e extensão e atende a

comunidade do Estado de Santa Catarina, turistas e visitantes de Florianópolis,

sem distinção. É considerada estrutura de saúde de referência para a região

metropolitana da grande Florianópolis e para o restante do Estado de Santa

Catarina em relação à urgência e emergência, atenção ambulatorial

especializada e internação de alta complexidade, incluindo o Serviço de

Atenção ao Indivíduo Portador de Obesidade Grave (MACHADO, 2010).

3.1.2 Participantes do estudo

Os sujeitos participantes do estudo foram pacientes que realizaram

cirurgia bariátrica pelo SUS, no período entre 2010 e 2014, escolhidos

aleatoriamente e que se encontram em acompanhamento ambulatorial no ano

vigente.

3.1.3 Aspectos éticos

A proposta de pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa

Envolvendo Seres Humanos (CEPSH/UFSC) na data de 11 de agosto de 2014,

sob Parecer Consubstanciado n. 746.483. Após a autorização da direção da

instituição pesquisada e aprovação no CEPSH/UFSC, realizou-se as idas a

campo na instituição.

3.2 Resultados e discussão

Neste subitem são expostos e analisados os dados e informações

coletados por meio das entrevistas semiestruturadas. Iniciamos apresentando a

Tabela 1 que se refere aos dados de identificação dos participantes do estudo -

usuários do serviço.

54

Tabela 1- Identificação das usuárias entrevistadas no estudo - 2014

Código de identificação

Sexo Idade Município de

residência Escolaridade Ocupação

Renda familiar (salários mínimos)

U1 F 43 São Miguel

D’Oeste Ensino médio

Promotora de vendas

5 SM

U2 F 53 Florianópolis Ensino

fundamental Diarista 4 SM

Fonte: Elaboração da autora a partir dos dados coletados em entrevista semiestruturada (2014).

De acordo com a Tabela 1 é possível observar características de

identificação das usuárias entrevistadas, sendo que nenhuma das duas acessa

benefícios sociais. A composição familiar teve pequena variação em

quantitativo, a família da U1 é formada pelos pais já aposentados e pelo filho; e

a da U2 é composta pelo esposo e pelo filho mais velho.

Com relação ao acesso das usuárias à unidade de estudo, observou-se

que a motivação para realização do procedimento cirúrgico foi a condição de

saúde. A U2 ressalta as comorbidades associadas a obesidade que possuía,

como a diabetes e hipertensão arterial, e menciona que não conseguia mais se

locomover, tendo tantas outras dificuldades.

Os encaminhamentos para a cirurgia tiveram trajetórias diferentes,

permeadas pela rede pública e pela rede privada. Enquanto a U2 foi

encaminhada por meio do cardiologista da policlínica da cidade onde reside e

onde já realizava o acompanhamento de saúde, a U1 acessou o serviço de

outra forma:

Foi um ginecologista que me mandou para uma endocrinologista e daí ela fez o pedido que teria que vir para um centro maior pra me tratar, porque lá não tinha condições. A endocrinologista era particular, aí ela acionou a secretaria de saúde, daí a secretaria que marcou aqui. Questão de 20 dias eu já vim pra primeira consulta. Como lá em São Miguel eles acharam que o caso era importante, eles viram a necessidade e agilizaram (U1, 2014).

É possível perceber que a trajetória dos usuários para acessar o serviço

da cirurgia bariátrica compreende diversas formas de acesso, do mesmo modo

que há várias combinações para a utilização dos serviços, cujo interesse é o

55

atendimento da necessidade (ALVES, 2010). Os pacientes percorrem um

determinado caminho até chegar a marcação da cirurgia, e isto varia conforme

alguns determinantes, citando o identificado na pesquisa: o fluxo da rede de

atenção do município.

Com relação ao contato das entrevistas com a UBS, ambas afirmam

manter o vínculo com a APS desde antes da cirurgia, acessando a unidade

para exames de rotina e retirada de medicamentos. A U1 relata ainda, que

recebe a visita de ACS em sua residência. O tempo de permanência em

acompanhamento antes de ser encaminhada para a equipe de cirurgia

bariátrica variou entre as entrevistadas. A U2 menciona “acho que foi 6 meses,

porque aí eu fiz o exame e deu bactéria no estômago ai eu tive que tomar o

remédio e fazer de novo. Eu esperei uns 5, 6 meses em casa e depois fui

chamada”. No entanto, sua trajetória possui características próprias já que a

mesma havia iniciado o processo pré-operatório em outra instituição

anteriormente.

Eu pedi pra ele (cardiologista) porque eu já tinha desistido de duas cirurgias já que me jogaram lá pro Regional e pro Celso Ramos, aí eu não conseguia fazer os exames. Daí eu falei: se for pra mim ir pra lá e não conseguir fazer os exames eu não vou fazer, eu saia de casa as vezes 4h da manhã pra enfrentar uma fila e não conseguia. Daí ele disse: não, agora tem uma equipe que tá fazendo, aí você consulta e eles marcam os exames tudo pra você fazer lá, daí eu vim pra cá e deu tudo certinho. Fiz todos os exames aqui, endoscopia, tudo aqui (U2, 2014).

Ressaltamos que o período em que a U2 acessou outros serviços para a

realização da cirurgia bariátrica, a Portaria que regia o procedimento era a nº

1.569 de 28 de junho de 2007. Assim, a instituição não precisava oferecer os

exames e desta forma a APS era mais “requerida” e pouco resolutiva, talvez.

E no caso da entrevistada U1, que acessou a rede privada para ter o

encaminhamento, o processo teve maior rapidez.

Até chegar no gineco que me encaminhou levou 5 anos. Foi assim, eu fui numa outra ginecologista e daí ela queria fazer uma histerectomia, porque eu tinha muita hemorragia. Daí quando eu cheguei em casa, o meu filho me disse assim: porque tu não vai numa segunda opinião?. Daí eu fui num outro médico particular também gineco, esse que eu digo que é o

56

meu anjinho, porque foi ele que me disse se caso eu tivesse feito a histerectomia naquele momento, eu não iria suportar, por causa que eu tinha outras coisas, aí foi quando ele me encaminhou pra endócrino e foi aí que ela viu que as minhas taxas de hormônio, um monte de coisas, não tinha condições mesmo de fazer uma histerectomia, porque poderia acarretar outras coisas. Ela foi bem gentil porque nós somos amigas de infância, então ela foi bem gentil. Do primeiro gineco até o outro foi de uma semana pra outra, e para o endócrino foi 15 dias porque ela não estava em São Miguel, estava em um congresso. Aí em 15 dias eu marquei a consulta, ai no mesmo dia eu levei os papéis que ela pediu na secretaria e daí uma semana depois eu já estava aqui. Foram 20 dias (U1, 2014).

Referente à articulação destes encaminhamentos entre os serviços, a

U2 relata que o profissional de saúde fez o pedido de encaminhamento a esta

instituição por meio da UBS, pelo Sistema Nacional de Regulação (SISREG), e

a U1 informa que seu encaminhamento foi solicitado junto à secretaria de

saúde de seu município, ressaltando que:

Eu sei que vai pra regional de saúde esses papéis e a regional que faz esse processo. Eu acho que é via telefone, porque a regional tem as pessoas lá que ligam e é lá que fazem esse encaminhamento, essa articulação com os hospitais aqui da capital (U1, 2014).

O processo de regionalização serve como uma estratégia de

hierarquização dos serviços de saúde na busca de maior equidade.

O processo de regionalização deverá contemplar uma lógica de planejamento integrado, compreendendo as noções de territorialidade, na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde, não necessariamente restritos à abrangência municipal, mas respeitando seus limites como unidade indivisível, de forma a garantir o acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de saúde, otimizando os recursos disponíveis (BRASIL, 2002, p.9).

Segundo a pactuação de saúde firmada pelas instituições do Estado que

realizam a cirurgia bariátrica, a instituição de Florianópolis disponibiliza 4

atendimentos iniciais à usuários candidatos a realização do procedimento por

semana, totalizando 16 atendimentos/mês. Na unidade hospitalar localizada

em São José o número aumenta, são 18 vagas para atendimentos/semana

sendo 72 vagas de atendimentos por mês. As duas outras instituições estão

57

habitadas em gestão plena do município, de forma que a regulação dos

serviços de alta complexidade será de responsabilidade do gestor municipal, a

instituição de Joinville fornece 10 atendimentos/semana, ou seja, 40 vagas

para consultas/mês, e o hospital de Lages que oferta 13 vagas de atendimento

por semana, com total de 52 atendimento/mês.

As duas entrevistas relatam a boa recepção que tiverem ao serem

referenciadas para a instituição do estudo. Segundo a U1, esta foi referenciada

para o profissional da endocrinologia, enquanto que a U2 foi para o médico

cirurgião, onde a partir do primeiro contato ambas foram encaminhadas para os

demais profissionais da equipe de cirurgia bariátrica.

Muito bem! Olha, aqui fui muito bem recebida desde o primeiro momento, o que eu precisei fazer aqui dentro, eu fui muito bem encaminhada, consegui fazer tudo que foi preciso, tudo que eu consegui fazer aqui eu fiz. Consegui circular tranquilamente. Eu tenho até uma pessoa maravilhosa, eu tenho até saudade dele, foi o Dr. Antônio não sei se ele trabalha ainda aqui. Ele era residente quando eu comecei, ele é endocrinologista. Eu acho que eu fui a paciente que mais deu mão de obra pra ele. Mas assim, eu vi ele evoluindo como médico e eu como paciente, então eu tenho muita gratidão por ele, porque ele me estudou e me ajudou, porque eu era um saco de surpresas. Eu tenho muito carinho por ele, até quando eu me afastei que era fim de ano e quando retornei e era uma outra equipe, pra mim foi bem complicado. É complicado criar um vínculo de novo, eu só conseguia me abrir com ele e não conseguia com a nova equipe (U1, 2014).

Tabela 2 – Dados implicadores da cirurgia bariátrica - 2014

Código de identificação

Tempo de permanência em

acompanhamento da fase pré-operatória

Peso anterior

Período do procedimento

Complicações médicas

U1 3 anos 115 kg 06/2011 Não

U2 1 ano 130 kg 04/2013 Não

Fonte: Elaboração da autora a partir dos dados coletados em entrevista semiestruturada (2014).

Com relação ao tempo de permanência em acompanhamento,

questiona-se o período extenso da entrevistada 1, sendo que normalmente o

acompanhamento pré-operatório dura cerca de um ano, exceto nos casos em

58

que há necessidade de mais atendimentos além do estabelecido no protocolo,

segundo avaliação do profissional de saúde da equipe.

Eu acho que casos de complicações mesmo, uma hora eu não tava muito bem, mas no fim deu tudo certo. Tinha que ser aquele dia e aquela hora, nem antes e nem depois, no momento certo (U1).

Ao analisar a contra-referência a partir das entrevistas, observou-se que

ambas as entrevistadas permanecem realizando o acompanhamento

ambulatorial com a equipe de cirurgia bariátrica da instituição pesquisada. No

entanto, não com as mesmas especialidades. A U1 relata que seu

acompanhamento é anual e que atualmente seu vínculo é com a nutricionista e

com o médico cirurgião, ao contrário da U2 que menciona ser acompanhada

por todas as especialidades da fase pós-operatória.

Com a nutricionista tenho uma vez no mês, na última quinta-feira do mês; com a psicologia é uma vez no mês, na segunda quinta-feira do mês; e com o cirurgião que agora é uma vez por ano, agora só em abril que eu tenho consulta com ele. E com o endócrino também, só em abril, que é uma vez ao ano (U2, 2014).

Em nenhuma das duas situações houve encaminhamento por parte de

profissionais da equipe de cirurgia bariátrica para acompanhamento nos

demais níveis de complexidade do SUS, e não houve necessidade por parte

das entrevistadas de procurar outro serviço de saúde. A U1 ainda ressalta

“não, concentraram tudo aqui. Não fizeram nenhum encaminhamento”. No caso

da U2 que já realizava o acompanhamento na UBS em virtude das

comorbidades da obesidade, este vínculo permaneceu.

Assim, é visto que na realidade o fluxo não ocorre conforme o

preconizado pelo SUS. Uma das principais “portas de entrada” do sistema de

saúde continua sendo os hospitais, públicos ou privados, por meio dos serviços

de urgência e emergência e pelos serviços de ambulatório e não as UBS. A

maioria dos atendimentos é de patologias consideradas mais “simples”, que

poderiam ser resolvidos nas UBS; o acesso aos serviços especializados é

bastante difícil e a demora nas consultas marcadas resulta em desistência dos

usuários, acontece dos serviços ambulatoriais especializados manterem

59

“clientelas cativas” e que poderiam ser acompanhadas em nível de rede básica.

Desta forma, a maioria da população sente-se insegura e abandonada quando

precisa do atendimento médico-hospitalar, sendo necessário repensar o

modelo assistencial do SUS (CECÍLIO, 1997).

Não, elas só falaram pra mim que eu tenho que fazer o acompanhamento lá no posto de 6 em 6 meses, verificar sempre a pressão, pra fazer o acompanhamento com médico da família. Fazer os exames de rotina. Isso eles me orientaram e eu sempre vou, ela (a médica) me liga também, avisando que já tá na hora de eu passar lá no posto (U2, 2014).

Contudo, percebe-se que os profissionais da equipe pós-operatória

centralizaram o acompanhamento na instituição, não referenciando a UBS e as

mesmas categorias profissionais que já o acompanham, apesar de alguns

usuários serem de localidades distantes o que dificulta o comparecimento as

consultas, como é o caso da U1. Assim, cabe ao usuário criar estratégias de

amparo para que seja garantido a integralidade de seu atendimento.

Não, por enquanto não, até a nutrição me disse que por enquanto não vai me dar alta, quer que eu fique por aqui. Lá em São Miguel eu não faço acompanhamento, só o único que me acompanha é o Dr. Rafael que é o meu ginecologista, que sempre me acompanhou, e um médico da Secretaria de Saúde que eu sempre deixei ele apar, porque se um dia a gente precisar de alguma coisa, ele está apar. Mas só isso mesmo (U1, 2014).

Em relação ao deslocamento para realizar o acompanhamento pré e

pós-operatório, a U1 menciona acessar o transporte da Secretaria de Saúde e

a U2 refere utilizar o ônibus municipal.

A percepção das entrevistas sobre o processo de referência e contra-

referência oferecido pelo SUS mostrou satisfação quanto à atenção e atuação

dos profissionais e serviços envolvidos.

Dez, não posso dar mais né, então é dez! Pra mim o processo foi rápido, me falaram que eu ia demorar de 2 a 3 anos, quando o cirurgião me falou: olha agora ta tudo certo, agora você vai pra casa e aguarda, e eu perguntei vai demorar muito? Ele falou de 6 meses a 8 meses eu te chamo, e chamou rapidinho (U2, 2014).

60

Aqui é muito boa, lá na Secretaria que a gente tem algumas coisinhas, mas isso é coisa de prefeitura, mas sempre foi tranquilo. Depois que eu comecei aqui, eu agendava tudo aqui já, eu só levava para o município o dia e a hora que eu tinha que tá aqui e nunca tive problema com transporte. Ele (Dr. Marcelo) me ajudou muito, quando eu tava em crise, quando eu tava com mau humor. Eu sempre quis fazer a cirurgia e ele me ajudou muito (U1, 2014).

E assim percebe-se por meio das respostas das entrevistadas que a

realização da cirurgia bariátrica foi um ganho para a saúde, tendo a obesidade

anteriormente como fator de dificuldades e sofrimento. Ainda assim, ressalta-se

a importância de um atendimento de qualidade, no qual o profissional percebe

o usuário de maneira integral, compreendendo as dimensões que permeiam a

vida do usuário, suas necessidades e dificuldade, que acaba por implicar

diretamente na adesão do paciente ao acompanhamento e nos resultados

esperados.

Não me arrependo. Eu voltei a ter a vida que eu tinha antes. Em 10 anos que eu passei dos 58 kg e só foi subindo, até eu chegar nesse peso estrondoso. E daí tudo começava a me fazer mal, então até com isso o Dr. Marcelo me ajudou, com aquele jeito carinhoso, atencioso, tudo isso pra mim foi fundamental. É o jeito dele, o carinho, a atenção que ele dedica ao paciente, tudo isso conta, faz a diferença. Era tão novinho e capaz de cuidar de uma pessoa que ta lá em baixo, é aquela pessoa que ta ali por amor à profissão e não pensando só no dinheiro (U1, 2014). Sim, recomendo. Eu fico apavorada quando eu vejo uma pessoa enorme, aí caminhando, ahh eu fico nervosa. Eu lembro de mim, eu tinha muita dificuldade, eu não saia de casa. Ultimamente eu não tava conseguindo nem trabalhar, não dava conta, não conseguia nem fazer meu serviço em casa (U2, 2014).

O protocolo da instituição pesquisada prevê ao serviço de cirurgia

bariátrica ofertar quase todos os exames da fase pré-operatória, além do

atendimento e o acompanhamento da fase pós-operatória, garantindo aos

usuários um serviço de integralidade, conforme institui a Portaria 425 de 19 de

março 2013. Percebe-se por meio dos relatos das entrevistadas que este

serviço possui um diferencial dos demais, com foco na atenção à saúde destes

pacientes. É possível perceber essa mesma visão pelos profissionais da

61

equipe, que o serviço prestado é muito bem conceituado, por meio da pesquisa

de Sant’Helena (2013).

Eu acho que o nosso atendimento aqui, é um atendimento muito bom até quase um nível de excelente. Porque o paciente tem todo um acompanhamento, ele é monitorado, se ele precisar ele retorna, se ele está com dúvida ele entra em contato conosco, qualquer alteração diferente mesmo que ele não tenha consulta ele vem e a gente dá um jeito de encaixar e atende. Assim pra nós o paciente bariátrico é tratado como um paciente especial, qualquer momento que ele precisar ele está orientado a vir pro hospital e procurar o ambulatório ou a emergência, é quase um atendimento particular. Ele precisou do profissional que operou ele, ele tem acesso, pode até não ter aquela consulta no dia, mas é agendado pra uma nova data, se precisa internar novamente a gente dá um jeito para ver o que ele tem. Pra mim aqui o atendimento é muito bom e a gente percebe isso pelos pacientes, eles referem isso: ah fui muito bem atendido, isso relatam de maneira geral, incluindo o pessoal da internação, o pessoal por quem eles passam, são sempre muito bem acolhidos (PS4, 2012 apud SANT’ HELENA, 2013, p.60-61).

A integralidade deve ser fruto da articulação de cada serviço de saúde,

considerando-se como serviço de saúde um centro de saúde, uma equipe da

ESF, um ambulatório de especialidades ou um hospitalar e deve ser pensada

no espaço singular do serviço e da ação de cada profissional da saúde. Pensar

na integralidade da atenção, concebida em rede, considera a integralidade no

interior de cada processo de trabalho (FRACOLLI et. al., 2010).

A importância de conceber a integralidade como objeto de reflexão das

práticas da equipe de saúde, se baseia na compreensão de que a integralidade

não ocorrerá em um lugar só, sendo porque as várias tecnologias em saúde

para melhorar a qualidade de vida estão distribuídos em diversos serviços, ou

seja, porque a melhoria das condições de vida é tarefa intersetorial (FRACOLLI

et. al., 2011).

Assim, apesar dos profissionais de saúde e dos pacientes considerarem

que o serviço prestado garante integralidade, foi percebido por meio das

entrevistas de que não há protocolo instituído para a contra-referência na

instituição, com isso questiona-se a efetiva integralidade. Desta forma, o

paciente ao retornar à UBS, na cidade de origem, para realizar seu

acompanhamento após a alta realizada pela equipe da instituição, não terá seu

62

histórico de saúde previamente compartilhado intersetorialmente, assim a APS

ao recebê-lo não terá ciência do seu estado de saúde, o que dificultará o

acompanhamento e a garantia do atendimento integral à saúde do usuário.

63

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A realização desde estudo pautou-se na compreensão que a obesidade

é uma doença crônica, associada a fatores genéticos, ambientais e sociais,

hoje considerada como problema de saúde pública Esta doença pode resultar

em inúmeras consequências físicas, psicológicas, sociais e econômicas, além

de apresentar alta mortalidade.

Considerando o crescente índice de sobrepeso e de obesidade no Brasil

desenvolveram-se políticas, ações e programas públicos, com a finalidade de

reverter o quadro. Neste espaço a cirurgia bariátrica emerge como prática para

reverter este contexto.

De modo que seja garantido nos serviços de saúde o princípio da

integralidade, é necessário que haja a comunicação entre os diferentes

serviços que compõe o SUS. Para que isso aconteça se estabeleceu o sistema

de referência e contra-referência, que funciona como o modo de organização

dos serviços e que cuja finalidade é garantir a atenção integral aos usuários. A

referência e a contra-referência significa proporcionar ao usuário o acesso aos

diferentes níveis de complexidade do sistema de saúde, com o objetivo de

garantir a eficácia na utilização dos recursos e a universalização do acesso, a

equidade e a integralidade (FRATINI, 2007).

A oferta organizada de assistência curativa e de recuperação, garantindo-se referência e contra-referência em uma rede articulada entre o setor ambulatorial e hospitalar que inclua unidades/procedimentos nos distintos níveis de complexidade (baixa, média e alta), com fluxos e percursos definidos e ordena espacialmente de modo compatível com a demanda

populacional de cada território (GIOVANELLA, LOBATO;

CARVALHO et. al., 2002, p.37).

No entanto, foi possível observar com base no estudo de caso que a

referência e contra-referência não ocorrem como protocolo institucional no

campo pesquisado. Desta forma, o paciente pode chegar ao serviço de alta

complexidade sem ser referenciado pela APS, conforme prevê a legislação, e

ao realizar o procedimento cirúrgico e ter de retornar ao primeiro nível de

atenção para manter a continuidade de seu acompanhamento de saúde, a APS

64

desconhecerá seu histórico de saúde, o que dificultará diretamente o

atendimento dos profissionais e seus possíveis desdobramentos.

Além de que, com o fato de não haver o referenciamento e a contra-

referência deste paciente por parte do hospital, desfavorece que ele siga com

seus atendimentos no SUS pela APS. Percebeu-se ainda que não há

movimentos de integração e nem articulação entre o hospital e a APS em prol

do usuário, não há a preocupação para que ele consiga ser acompanhado de

maneira integral pelo sistema de saúde e nos casos em que acontece, somente

ocorre pela conduta do profissional que realizou o atendimento, mesmo a atual

portaria considerando o sistema de referência e contra-referência como um dos

objetivos da rede ao indivíduo portador de obesidade grave. No entanto, após a

contra-referência do profissional não se tem o acompanhamento do acesso do

usuário aos serviços.

Assim, compreende-se a importância de discutir a referência e contra-

referência no que se refere à cirurgia bariátrica, pela população em foco ser de

pacientes que apresentam em alguns casos risco de vida e encontram no

procedimento cirúrgico sua última alternativa, e pela importância do

acompanhamento durante e após este, que garantirão o sucesso esperado.

Salientamos desta forma, a importância deste sistema já que o

acompanhamento de saúde interfere diretamente nos resultados obtidos com a

cirurgia.

Identificamos a vinculação estabelecida com a APS desde antes da

realização da cirurgia bariátrica, no entanto, não com foco no acompanhamento

de saúde pela contra-referência da instituição. Além de observarmos as

diferentes trajetórias que as usuárias percorreram para garantir o acesso ao

serviço de saúde.

De acordo com Assis, Villa e Nascimento (2003) o acesso não é definido

pela oferta dos serviços, mas segundo a necessidade dos usuários, como a

resolução da demanda, localização geográfica da unidade de atenção, atenção

da equipe de saúde, disponibilidade de equipe profissional para atendimento,

necessidade de determinada atenção e credibilidade dos serviços diante da

população usuária.

Assim, observamos que as usuárias utilizaram para acessar o serviço de

cirurgia bariátrica a rede pública e a rede privada conforme a necessidade e os

65

recursos financeiros para a resolução da demanda. Com base na articulação

dos encaminhamentos entre os serviços, notou-se a utilização por meio do

SISREG e da secretaria de saúde, ambos víeis de regulação da rede pública.

Outro elemento pontuado no estudo foi a boa receptividade prestada

pela instituição pesquisada às usuárias, ressaltando a facilidade das mesmas

de circular pelos serviços e acessar ao tratamento com informação repassada

por profissionais considerados competentes, o que percebeu-se interferir

positivamente na adesão de forma comprometida e responsável.

Destacamos o fato das usuárias permanecerem em acompanhamento

ambulatorial com algumas especialidades da equipe da fase pós-operatória da

cirurgia bariátrica. Entretanto, viu-se que não houve encaminhamento por parte

de profissionais para acompanhamento nos demais níveis de complexidade do

SUS, assim se centralizou o acompanhamento na instituição e não ocorreu a

contra-referência, cabendo as usuárias criarem estratégias de amparo para que

seja garantida a integralidade de seu atendimento.

Acredita-se que é indispensável para o funcionamento do sistema de

referência e contra-referência, considerar a intersetorialidade e a integralidade

para atingir os princípios previstos no SUS. De modo que sirva para melhor

eficiência e eficácia das ações de políticas de saúde, que tem como foco

responder as demandas da sociedade.

Nesse sentido, implantar este sistema seguindo a lógica de

funcionamento previsto, oferece espaço para a articulação e fluxos por meio do

fortalecimento de vínculos entre serviços, setores e pessoas. Assim acaba-se

estabelecendo relações próximas e responsáveis a fim de oferecer um cuidado

integral ao usuário e seus familiares.

Assim, concluímos que o objetivo geral do estudo que consistia em

analisar a dinâmica da referência e contra-referência dos pacientes submetidos

a cirurgia bariátrica no SUS foi cumprido, porém dos objetivos específicos

conseguiu-se contemplar somente o primeiro, que pretendia identificar a

articulação entre os níveis de complexidade do SUS visando o atendimento,

não conseguindo atender o segundo cuja ideia era analisar as ações voltadas

para a promoção de saúde segundo os princípios garantidos no SUS, pois

além da APS não aparecer nas entrevistas com vistas ao acompanhamento

pós bariátrica, observou-se ainda que o retorno do acompanhamento ao

66

serviço de saúde de origem e assim a contra-referência não é prioridade da

equipe de cirurgia bariátrica da instituição pesquisada.

Além disto, constatou-se a dificuldade de articulação entre os serviços

de saúde do sistema, com foco na UBS e na instituição hospitalar citada,

percebendo a fragmentação da assistência prestada, ponto este que precisa

ainda ser discutido em próximos trabalhos. Se faz necessário para que haja a

integralidade no serviço prestado a articulação com a APS, por ser este o

identificador do território e ter a responsabilidade da segurança alimentar dos

usuários, para que assim se possa discutir e desenvolver ações que visem a

prevenção e a promoção da saúde dos usuários conforme o que está

preconizado na política de saúde.

O Serviço Social preocupa-se com a referência e contra-referência, pois

é definitiva na efetivação deste sistema de serviços de saúde que se orienta

por um atendimento integral ao usuário. A profissão reconhece que um dos

sentidos atribuídos ao atendimento integral refere-se ao reconhecimento de

todas as dimensões que os usuários vivenciam, fragilizando-se quando ocorre

a fragmentação da atenção como no caso em que não se acontece a

referência e a contra-referência dos serviços acessados pelo usuário.

Deste modo, o Serviço Social pode contribuir para realizar o princípio da

integralidade na política de saúde, tendo em vista que busca a consolidação do

seu projeto ético-político, já que possui na teoria crítica sua fundamentação,

seus princípios e parâmetros para o exercício profissional, e por desenvolver

suas ações na perspectiva de garantia do direito à saúde.

67

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74

APÊNDICES

75

APÊNDICE A – ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA

1. Identificação

1.1.Nome:

1.2.Sexo:( ) Masculino ( ) Feminino

1.3.Idade:

1.4.Município de residência:

1.5.Escolaridade:

1.6.Ocupação:

1.7.Composição Familiar:

1.8.Renda familiar:

1.9.Acessa algum benefício social:

2. Processo de referência

2.1. O que o motivou a fazer o procedimento cirúrgico?

2.2. Como foi encaminhado para a cirurgia?

2.3. Como foi o caminho percorrido até chegar a marcação da cirurgia?

2.4 . Nesse caminho teve acompanhamento/auxílio de outra(s) pessoa(s)? ( ) Não ( ) Sim. Quem? 2.5 . Se sim, de que forma essa(s) pessoa(s) lhe auxiliaram? 2.5. Como era/é sua relação com a UBS? Utilizava os serviços oferecidos?

2.6. Por quanto tempo ficou em acompanhamento antes de ser encaminhado para o HU/UFSC?

2.7. Seus encaminhamentos para a cirurgia foram feitos através:

( ) Rede Pública ( ) Rede Particular

Pode descrever como foi/foram esses encaminhamentos?

76

2.8. Sabe informar o tipo de encaminhamento que o profissional de origem fez ao encaminhá-lo?

( ) Contato telefônico ( ) Encaminhamento escrito ( ) Contato através de e-mail ( ) Contato pessoal

2.9. Como foi recebido na instituição para que fosse referenciado – HU/UFSC?

2.10. Para quais especialidades foi referenciado no HU/UFSC?

2.11. Quanto tempo ficou em acompanhamento no HU/UFSC antes de realizar a cirurgia?

2.12. Peso antes da cirurgia bariátrica:

2.13. Período em que realizou o procedimento:

2.14. Houveram complicações médicas? Se sim, quais ou de que natureza.

3. Processo de contra-referência

3.1. Realizando acompanhamento ambulatorial no HU/UFSC: ( ) Sim ( ) Não

3.2. Com quais especialidades?

3.3. Com que frequência?

3.4. Há quanto tempo está realizando acompanhamento?

3.5. Como foi a continuidade do tratamento pós-operatório em seguida a saída do hospital? Houve necessidade de procurar outros serviços de saúde?

3.6. Houve o encaminhamento por parte dos profissionais para o acompanhamento através dos demais níveis de complexidade do SUS?

( ) Não ( ) Sim. Qual? _________

3.7. Caso sim, como foi atendido na instituição para qual foi contra-referenciado?

3.8. Caso sim, a equipe que lhe recebeu já estava ciente de seu estado de saúde?

3.9. Caso não, a equipe de profissionais já mencionou que lhe encaminhará para o acompanhamento em outros estabelecimentos de saúde?

3.10. Teve que procurar outros serviços de saúde para prosseguir com o tratamento? (Se sim, quais serviços e se encontrou dificuldades na relação com outros serviços de saúde?)

( ) Não ( ) UBS ( ) Saúde da Família ( ) Particular ( ) Clientelístico ( ) Média ou Alta Complexidade

3.11. Como se desloca até o hospital para o acompanhamento pós-operatório?

3.12. Como você avalia o processo de referência e contra-referência no SUS?

Como avalia os encaminhamentos que recebeu de todos os profissionais de saúde durante o tratamento de saúde (desde o início da procura pelo procedimento da cirurgia até a fase pós-operatória)?

77

APÊNDICE B – MODELO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Meu nome é Moara Monteiro Sant’Helena, sou assistente social residente do

Curso de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do Hospital Universitário

(HU) da UFSC. Diante da necessidade de investigar a relação entre os serviços de

saúde e os sujeitos usuários destes serviços no processo de atenção à obesidade,

estou desenvolvendo a pesquisa “O processo de referência e contra-referência na

cirurgia bariátrica”. Esta pesquisa segue as recomendações da Resolução do CNS

n. 466/2012, e tem como objetivo geral compreender como ocorre o processo de

referência e contra-referência no SUS aos pacientes da cirurgia bariátrica.

Para que se possa alcançar este objetivo, os participantes responderão a

perguntas, a partir de um roteiro de entrevista, com temas referentes à sua trajetória

de assistência à saúde a partir da realização da cirurgia bariátrica.

Informamos que, em princípio, a entrevista não envolve riscos aos

participantes, no entanto, caso haja algum desconforto devido aos questionamentos

realizados compromete-se a não prosseguir com os mesmos. Os entrevistados não

terão nenhum benefício direto com a pesquisa, mas se beneficiarão de possíveis

mudanças geradas, pelos resultados do estudo, nos serviços de atendimento à

obesidade oferecidos pelo HU da UFSC. Esperamos com os resultados contribuir para

a melhoria do acesso à saúde das pessoas que necessitam realizar a cirurgia

bariátrica.

Compromete-se também a manter o sigilo das informações fornecidas, uma

vez que os registros escritos e gravados permanecerão arquivados na sala da

orientadora da pesquisa, no Departamento de Serviço Social da UFSC, e que não se

fará referência a identidade dos participantes no trabalho. Os participantes têm

garantia plena de liberdade para recusar-se a participar do estudo ou retirar seu

consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer penalização.

Caso tenha alguma dúvida em relação à pesquisa, neste momento ou

posteriormente, nos disponibilizamos a realizar os devidos esclarecimentos através

dos seguintes contatos: com a pesquisadora Moara Monteiro Sant’Helena, pelo

telefone (048) 96314457 e/ou pelo e-mail: moara15@hotmail.com, com a Profa.

orientadora Dra. Keli Regina Dal Prá pelo e-mail: keliregina@yahoo.com e com o Comitê

de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC pelo endereço: Biblioteca

Universitária Central - Setor de Periódicos (térreo) - Campus Trindade/Florianópolis,

pelo telefone: (048) 37219206 ou pelo e-mail: cep.propesq@contato.ufsc.br.

Consentimento Pós-Informação

Eu, ___________________________________________, fui esclarecido(a) sobre a

pesquisa “O processo de referência e contra-referência na cirurgia bariátrica: uma

reflexão sob a ótica do Serviço Social” e concordo que os dados por mim fornecidos

sejam utilizados na realização da mesma. Informo que o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido foi feito em duas vias, sendo que uma delas permaneceu comigo.

Florianópolis, ______ de _________________________ de 2014.

Assinatura do pesquisador Assinatura do participante

78

ANEXOS

79

ANEXO A:

ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS PÓS-OPERATÓRIOS DE

CIRURGIA BARIÁTRICA (adaptado do BAROS)

NOME:

IDADE: REGISTRO:

PESO PRÉ: ALTURA:

Assinale os distúrbios presentes antes da cirurgia bariátrica:

· Hipertensão arterial; pressão arterial ≥140 x 90 mmHg

· Doença cardiovascular (doença coronariana, angina, insuficiência cardíaca)

· Dislipidemia (colesterol >200 mg/dl ou perfil lipídico anormal)

· Diabete tipo II

· Apnéia do sono

· Osteoartrite ou artralgias

· Infertilidade

Caso você tenha um dos distúrbios acima, assinale abaixo no respectivo quadrado

com “C“, se houve melhora completa após a Cirurgia, ou assinale com “P“, se houve

melhora parcial. Caso não tenha melhorado nada, assinale com “N“. Anote ao lado o

mês em que houve a melhora.

· Hipertensão arterial

· Doença cardiovascular

· Dislipidemia

· Diabete tipo II

· Apnéia do sono

· Osteoartrite ou artralgias

· Infertilidade

Registre seu peso dos seguintes meses depois de operado(a):

1 mês_______________________

3 meses_____________________

80

6 meses _____________________

9 meses______________________ 12 meses_____________________

18 meses_____________________ 2 anos_______________________

3 e mais anos _________________ Quanto às queixas digestivas no pré-operatório, assinale:

· Sem queixas

· Pirose (azia, dor gástrica em “queimação”) eventual.

· Pirose uma vez por semana

· Pirose mais de vez por semana

· Pirose mais à noite

· Pirose mais durante o dia

· Dor ao engolir

· Dificuldade ao engolir, engasgos freqüentes.

· “Dor no estômago”.

Quanto às queixas digestivas após um ano de operado, assinale:

· Sem queixas

· Pirose (azia, dor em “queimação”) eventual

· Pirose uma vez por semana

· Pirose mais de uma vez por semana

· Pirose mais à noite

· Pirose mais durante ao dia

· Dor ao engolir

· Dificuldade ao engolir, engasgos freqüentes.

· Vômitos:

Diários

Semanais

Mensais

Esporádicos

· “Dor no estômago”.

Fez tratamento para infecção por Helicobacter pylori?

· Sim

· Não

Houve a necessidade de utilizar medicamentos como ranitidina, omeprazol,

lanzoprazol, pantoprazol, para aliviar sintomas gástricos? Se houve a necessidade

cite o medicamento e quando o utilizou.