Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

Discussão de protocolo.

Dra. Adriana Mello Barotto

cit@hu.ufsc.br

• As intoxicações por raticidas, especialmente do grupo do superwarfarin, têm sido as intoxicações mais freqüentes nos Estados Unidos (95% do total de intoxicações por raticidas), sendo brodifacoum o mais comum.

• Em 2008 no CIT/SC foram registrados 293 casos de intoxicação por raticidas, destes 292 foram por raticidas cumarínicos.

• E no Brasil??

Jimmy Dy Chua et al, 1998

Importância epidemiólogica

Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

As duas populações mais afetadas são:

￫ faixa etária pediátrica – exposição acidental

￫ adultos em tentativa de suicídio

Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

Cumarínicos

• Possuem em comum a estrutura 4-hidroxicumarina

warfarin

Brodifacoum

Larini L, 1999

• Warfarin• BRODIFACOUM• BROMADIOLONE• DIFENACOUM • CHLOROPHACINONE • DIPHACINONE • PINDONE • VALONE • COUMATETRALYL

Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

Princípios ativos:

Nomes comerciais:

Racumim, Ratum, Klerat, Mouser, Ratak,

Rodend. Ratokill e outros.

São compostos sólidos, em tabletes, granulados

coloridos, iscas e bloco parafinado.

Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

Warfarin x superwarfarins

• Os superwarfarins apresentam meia-vida longa (6 a 8 semanas), quando comparados ao warfarin (meia–vida de 40h) podendo ser detectados após semanas da ingestão

• Altamente distribuídos no tecido subcutâneo• Superwarfarin: potência 100 vezes maior

Kotsaftis P et al, 2007

Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

Mecanismos de ação:

• São inibidores competitivos da vitamina K, interferindo na carboxilação final dos fatores II (protrombina), VII, IX e X, da qual ela é cofator.

SUPERWARFARIN INTOXIFICATION: HEMATURIA IS A MAJOR CLINICAL MANIFESTATION Wu et al, 2007. J Thromb Haemost 2007; 5 Supplement 2:218

Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

Forma ativa(Hidroquinona ouVitamina K1)

Forma Inativa

cumarínicocumarínico

Vitamina K

• K = koagulation (em alemão)• Meia-vida: 6-10 horas

Absorção: oral é ampla• Metabolismo hepático• Excreção urinária e fecal• Vit K1: encontrada principalmente em vegetais verdes• Vit K2: produzida pelas bactérias do TGI

• Toxicidade aguda oral dos compostos cumarínicos em humanos não está estabelecida.

Warfarin (DL 50) em ratos: 325 mg/Kg

Brodifacoum (DL 50) em ratos: 0,3 mg/Kg

Larini L, 1999

Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

DL50 em animais

Turk. J. Vet. Anim. Sci. 2008; 32(4): 237-243 - Anticoagulant Rodenticide Intoxication in Animals - A Review

Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

Intoxicação por cumarínicos

• Monitorização do TAP por 72h é baseada na meia-vida dos fatores vitamina K dependentes:

Fator II: 48 a 60h Fator VII: 5 a 6 h Fator IX: 20 a 24h Fator X: 24 a 48h

Wintrobe`s Hematology, 2004

Principio ativo em alguns produtos comerciais

• KLERAT®: concentração 0,005% de Brodifacum = 0,05 mg por grama.

• Ratokill ® iscas (granulado) de cor avermelhada, envelopes de 25 gramas (= 1,25 mg de brodifacum).

• BLOCO PARAFINADO de cor azul escura, com 20 gramas (= 1 mg de brodifacum) ou mini-bloco de 5 gramas (= 0,25 mg de brodifacum).

• RATAK® iscas de cor verde, concentração 0,001% de brodifacum = 0,01 mg por grama, envelopes de 75 gramas ( = 0,75 mg de brodifacum).

Manifestações clínicas:

hematúria, epistaxe, sangramento gengival, equimoses, sangramento em sistema nervoso central

SUPERWARFARIN INTOXIFICATION: HEMATURIA IS A MAJOR CLINICAL MANIFESTATION Wu et al, 2007. J Thromb Haemost 2007; 5 Supplement 2:218

Intoxicações por Raticidas Cumarínicos.

• Descontaminação?

• Até 1h após ingestão, está indicada lavagem gástrica (?)– Em quais circunstância?

Acidental ? ou intencional ?

Considerar quantidade ingerida?1 pacote? (1,25 mg de brodifacoum)

Carvão Ativado??

Intoxicações por Cumarínios

Dúvidas?

Intoxicações por raticidas cumarínicos

• Dúvidas:

• Quando indicar? e de quanto em quanto tempo fazer o controle do TAP - RNI?

• Quando e por quanto tempo administrar vitamina K?

Unintentional Pediatric Superwarfarin Exposures: Do We Really Need a Prothrombin Time?

Estudo retrospectivo de 2 anos avaliando a intoxicação por superwarfarins em crianças

• Foram avaliadas 542 crianças através TAPeRNI nenhuma criança desenvolveu eventos hemorrágicos ou alteração de TAP e RNI; ou seja, nenhuma necessitou de tratamento com vitamina K

• Conclusões: Crianças normais com ingesta aguda não intencional de raticidas cumarínicos não requerem intervenção médica nem exames de seguimento.

PEDIATRICS Vol. 105 No. 2 February 2000, pp. 402-404 Jun 18, 1999. Michael E. Mullins, Christina L. Brands, and Mohamud R. Daya

A Prospective Study of Acute, Unintentional, Pediatric Superwarfarin Ingestions Managed

Without Decontamination

• Avaliação de 463 crianças com intoxicação por superwarfarin

• Monitorização do TAP até 96 horas após ingestão e acompanhamento por 16 meses

• Resultados: nenhum paciente desenvolveu coagulopatia grave. Dois pacientes apresentaram RNI de 1,5 e 1,8, sem sintomas. Dois pacientes apresentaram sangramento nasal com RNI normal

• Conclusões: Crianças com ingesta aguda não intencional de raticidas cumarínicos podem ser manejados sem medidas de descontaminação gástrica ou vitamina K profilática.

Annals of emergency medicine JULY 2002 40:1 Marianne Ingels et al

Poisindex - Micromedex• Vômitos e lavagem gástrica não são recomendados.

• A descontaminação gástrica é desnecessária após ingestões não intencionais de menos que uma caixa por crianças ou menos que 1 mg de ingrediente ativo. A lavagem pode aumentar o risco de sangramento após ingestões deliberadas em adultos.

• Carvão ativado: Considerar administração de carvão ativado após uma ingestão potencialmente tóxica e com menos de 1hora.

• BRODIFACOUM – Em um estudo de revisão retrospectivo de 10733 casos de

ingestão aguda única não intencional em crianças com menos de 7 anos, não

houve mortes ou efeitos adversos maiores.

Poisindex• Vitamina K1 : É o antídoto específico e deveria ser administrado em qualquer

paciente com TAP ou RNI prolongados.

• A terapia oral pode ser adequada para coagulopatia leve. Adultos: 15 a 25 mg Crianças: 5 a 10 mg e titular as próximas doses baseadas no RNI. Doses de manutenção de mais de 100 mg/dia podem ser requeridas por muitos meses em casos severos.

• Vitamina K1 subcutânea é apropriado inicialmente para tratar pacientes com coagulopatia significante sem sangramento ameaçador a vida.

• Vitamina K1 EV é preferível em casos severos quando a rápida correção é requerida. Dose inicial: - Adultos: 10 mg EV.

• Administrar plasma fresco congelado e/ou concentrado de fatores em adição a conc. Hemácias e vit K1 em pacientes com sangramento ativo ameaçador a vida

Toxbase - • O benefício da descontaminação gástrica é

incerto.

• A maioria das crianças não requer tratamento e é desnecessário medir RNI em crianças que tenham ingerido pequena quantidade de iscas

• Considerar carvão ativado se o paciente chega até 1 hora após uma overdose deliberada.

• O RNI deverá ser medido 24 a 48 horas após a ingestão se houver qualquer dúvida sobre a severidade da intoxicação.

Toxbase

• Se não há sangramento ativo e o RNI ≤4 após 36 a 48 horas da ingestão o tratamento com Vit K não é necessário.

• Se não há sangramento ativo e o RNI > 4, Dar Vit K1

- Adulto: 10 a 20 mg VO - Crianças: 100 mcg/kg OU

- Adulto: 10 mg EV - Crianças: 100 mcg/kg EV

- Repetir RNI em 24 horas e considerar novas doses vit. K1. Doses diárias podem ser necessárias até que o RNI esteja em faixa nl.

Toxbase

• Se sangramento ativo ou hemorraria importante: dar complexo protrombínico (30-50 U/kg) ou plasma fresco congelado (15 ml/kg). Dar vitamina K1 EV lento 10 a 20 mg no adulto e 250mcg/kg na criança) .

• O tratamento com vitamina K1 pode levar semanas ou meses. O RNI deveria ser monitorado por 2 semanas após tratamento para assegurar a não recorrência da anticoagulação.

Complexo Protrombínico

• Consiste em concentrados de ativadores e precursores dos fatores vitamina K dependentes (II, VII, IX, X)

• Permite a infusão de menor volume do que o PFC (10ml do complexo protrombínico equivalem a 600ml de PFC)

Discussão de Proposta de Protocolo

HISTÓRIA DE INGESTA DE RATICIDA CUMARÍNICO (RC)

ACIDENTALINTENCIONAL

Lambeu, provou qualquer RC ou ingesta menor que um pacote de 4-hidroxicumarínico a 0,005%

Ingesta maior que um pacote com 25 g de iscas de 4-hidroxicumarínico a 0,005%

Lavagem Gástrica em até 1 hora da ingesta; Carvão Ativado se mais que 1 hora

Não administrar Vitamina K profilática

Solicitar TP-RNI 24-36-48 horas após a ingestão

Observar presença de sangramentos

TP prolongado (RNI>4) -Toxbase

Vitamina K

Em Serviços de Saúde, liberar sem

nenhum procedimento

Avaliação psiquiátrica

Não há necessidade de encaminhar para avaliação médica

TP prolongado- Poisindex

+ sangramento ativo

Vitamina K + Complexo Protrombínico ou Plasma fresco

Repetir Vitamina K a cada 24 horas

até normalizar o TP-RNI ???

OBRIGADA!