diagnóstico clínico e tratamento das intoxicações agudas por cocaína adriana mello barotto...

Diagnóstico Clínico e Diagnóstico Clínico e Tratamento das Tratamento das

Intoxicações Agudas Intoxicações Agudas por Cocaínapor Cocaína

Adriana Mello BarottoCentro de Informações Toxicológicas de Santa

CatarinaE-mail: [email protected]

COCAÍNA – CRACK - CINÉTICACOCAÍNA – CRACK - CINÉTICA

Cocaína é um alcalóide derivado das folhas de Erythroxylon coca.

ÍNICIO AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO

EV < 1 min 3 a 5 min 30 a 60 min

NASAL 1 a 5 min 20 a 30 min 60 a 120 min

FUMADO < 1 min 3 a 5 min 30 a 60 min

GI 30 a 60 min 60 a 90 min Desconhecido

Fonte: UpToDate

•Bloqueio da recaptação e promoção da liberação de NT

(NA, adrenalina, DA), nos SNC e SNP. Há grande número

de concentração de catecolaminas nas sinapses

adrenérgicas.

1- Bloq. Recaptação de aminas biogênicas. Efeitos

descritos em neurônios contendo serotonina e

catecolaminas (DA, NA, A).

2- Bloq. Canais de sódio (efeito anestésico) – em

overdoses: QRS largo.

3- Estimulação de AA excitatórios (glutamato e aspartato)

no SNC. Fonte: UpToDate

COCAÍNA E CRACK – COCAÍNA E CRACK – MECANISMOS DE AÇÃOMECANISMOS DE AÇÃO

COCAÍNA E CRACK – MECANISMOS COCAÍNA E CRACK – MECANISMOS DE AÇÃODE AÇÃO

Estimulação B1 adrenérgica: taquicardia, hipertensão e arritmia

Estimulação B2 adrenérgica: hipotensão após vasodilatação.

Estimulação Alfa adrenérgica: hipertensão com bradicardia reflexa

Estimulação do SNC leva a ansiedade, psicose e convulsões

Aumento da taxa metabólica e hiperatividade induz a hipertermia e rabdomiólise

Euforia Loquacidade Ansiedade Insônia Agitação Movimentos

estereotipados

Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (1)Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (1)Facilmente percebidos no usuário habitualFacilmente percebidos no usuário habitual

DisforiaDisforia AnsiedadeAnsiedade InsôniaInsônia Delírios paranóidesDelírios paranóides Psicose (usuários crônicos)Psicose (usuários crônicos) TremoresTremores DistoniaDistonia Crises epilépticasCrises epilépticas

Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (2)Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (2)Levam à procura do profissional de saúdeLevam à procura do profissional de saúde

Intoxicações por drogas de abusoIntoxicações por drogas de abuso

IAMParada cardio-respiratóriaEstimulação do SNC: estado de mal

epilépticoAVETEPHipertermiaDistúrbios hidreletrolíticos e ácido-

básicosInsuficiência renal aguda: choque,

espasmo artérias renais, rabdomiólise + mioglobinúria

Coma: efeito anestésico, estado pós-ictal, hemorragia intracraniana

Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (3)Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (3)Efeitos graves e que ameaçam a vidaEfeitos graves e que ameaçam a vida

Intoxicações por drogas de abusoIntoxicações por drogas de abuso

COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICOCOCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO•Hipertermia

•Crise hipertensiva

•Taquicardia ventricular

•Angina

•Isquemia / IAM

•Arritmia supraventricular

instável

•Dissecção de aorta

•Pneumotórax;pneumome

diastino

•Hipertensão pulmonar

•Trombose pulmonar

•Convulsões/Infarto

cerebral/medula espinhal

•Hemorragia/infarto SNC

•Isquemia/infarto intestinal

•Infarto

renal/hepático/esplênico

•Rabdomiólise

•Rompimento da

placenta/aborto

espontâneo

Hipertermia: Aumento da atividade psicomotora, aumento produção e diminuição da dissipação do calor (pela vasoconstrição). Efeito no centro termorregulatório (?). Estimulo da atividade calorigênica hepática.

Efeitos no músculo esquelético: Rabdomiólise, insuficiência renal aguda, hipotensão, hipertermia.

Provavelmente causa isquemia do músculo esquelético

Insuficiência renal, secundária a mioglobinúria e isquemia renal.

Fonte:Goldfrank´s

COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICOCOCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO

Efeitos Neurológicos: Hemorragia

subaracnoídea, hemorragia intracerebral, infarto

cerebral, ataque isquêmico transitório, reações

distônicas, leucoencefalopatia tóxica, convulsões,

vasculite cerebral e várias manifestações

psiquiátricas.

Efeitos na vasculatura gastrointestinal,

esplênica e hepática: Isquemia aguda da mucosa

GI, colite, perfuração intestinal

Hepatotoxicidade (isquemia, depleção de

glutation, metabólito reativo-nitróxido norcocaína –

camundongos)

Fonte: Goldfrank`s


Efeitos Cardíacos:

◦ Isquemia ou Infarto do Miocárdio Agudo: VC Art. Coronárias, taquicardia, HAS,

aumento da demanda miocárdica de oxigênio, agregação plaquetária e formação de trombo in situ.

Crônico: Aterosclerose e hipertrofia VE.

◦ Baixas doses podem resultar em bradicardias.

◦ Altas doses estão associadas a qualquer tipo de taquiarritmia.

◦ Cardiomiopatia (isquemia + alteração da contratilidade)

◦ Dissecção de aorta (HAS, VC,dano vascular)

◦ Endocardite e lesão endotelial: usuários EV

Fonte: Goldfrank`s


Efeitos nos pulmões e vias aéreas superiores:

exacerbação de asma, pneumotórax,

pneumomediastino, injúria pulmonar aguda,

hemorragia alveolar difusa, infiltrado pulmonar

recorrente com eosinofilia, anormalidades vasculares

pulmonares, edema pulmonar.Usuários de crack: Broncoconstrição (corpos

estranhos) “Crack-lung”

Efeitos uteroplacentários e perinatais: aborto

espontâneo, prematuridade fetal e retardo no

crescimento intra-uterino. Síndrome de abstinência no

bebê.

Cocaína e cocaetileno são excretados no leite

materno.

Fonte:Goldfrank`s


COMPLICAÇÕES PULMONARES COMPLICAÇÕES PULMONARES APÓS USO DE CRACK: ACHADOS APÓS USO DE CRACK: ACHADOS NA TOMOGRAFIA NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DO TÓRAXRESOLUÇÃO DO TÓRAX

“Em relação aos estudos radiológicos, alguns autores(8) avaliaram 71 radiografias de tórax em usuários de crack e encontraram anormalidades em nove: atelectasias ou consolidações focais em quatro, pneumomediastino em dois, pneumotórax em um e hemotórax em um.”Mançano,A. et al.Jornal Brasileiro de Pneumologia Ano 2008Volume 34 - Edição 5 Maio .

Efeitos Psicológicos e Psiquiátricos:

Tolerância física e psíquica. Estudos em

animais mostram “tolerância reversa” para as

reações comportamentais.

Depressão, psicose, desordens do pânico,

deficit de atenção, desordens alimentares,

agitação, dist. ansiedade, delírios

persecutórios, alucinações auditivas e táteis.

Fonte:Goldfrank`s; Poisindex


COCAÍNA – CRACK - EXAMES COCAÍNA – CRACK - EXAMES

Análise toxicológica

Exames laboratoriais: Hemograma com

plaquetas, uréia, creatinina, CK, CKMB,

troponina, TAP, TGO, TGP, Gasometria arterial,

colinesterase, parcial de urina.

ECG e monitorização cardíaca

RX tórax e abdome

Outros: TC crânio, Ecocardiograma,...

COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTOCOCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO

• Critérios de internação: alterações

persistentes do estado mental, hipertermia

significativa ou rabdomiólise, coagulopatias,

acidose metabólica, hipertensão severa, dor

torácica sugestiva de isquemia do miocárdio,

falência renal ou hepática.

• Todos os pacientes que ingeriram pacotes

(mesmos os assintomáticos), devem ser

hospitalizados para exames diagnósticos e

evacuação dos pacotes ingeridos.

COCAÍNA : CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALARCOCAÍNA : CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR

- paciente com agitação, taquicardia moderada ou hipertensão que são solucionados mediante observação ou intervenção médica mínima e sem alterações laboratoriais.

- Pacientes que evoluíram com complicações, que reverteram após tratamento, e com exames laboratorias normais.

- quando todos os pacotes contendo cocaína forem eliminados. Este processo pode levar vários dias e pode requerer várias radiografias abdominais ou cintilografias para acompanhar a eliminação.


Ingestão oral recente de pó de cocaína (sem

invólucro) – lavagem gástrica e carvão

ativado.

Body packers assintomáticos: carvão ativado,

catárticos (manitol), irrigação intestinal total

Body packers sintomáticos : cirurgia

Body stuffers, Body pushers.

Schaper A, et al Int. J. Colorectal Dis (2007) 22:1531-35Madrazo González, Z. et al Ver Esp Enferm Dig (2007)99-10

““COCAÍNA EM PÓ”COCAÍNA EM PÓ”

“ “PEDRAS DE CRACK”PEDRAS DE CRACK”

“ “BODY PACKER”BODY PACKER”

Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535

““BODY PACKER”BODY PACKER”

““BODY PUSHER”BODY PUSHER”

Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535

““SURGICAL TREATMENT IN COCAINE BODY PACKERS SURGICAL TREATMENT IN COCAINE BODY PACKERS AND BODY PUSHERS”AND BODY PUSHERS” Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535

Pesquisa realizada em aeroportos1985 a 20024660 “body packers” e 312 “body pushers”1,4% (64) dos “body packers” desenvolveram

sintomas – 20 submetidos a cirurgia e sobreviveram; 44 foram a óbito antes da cirurgia.

1 “body pusher” desenvolveu íleo e necessitou remoção via endoscopia retal


CONVULSÕES: administrar diazepam EV em bolus.

Se após 30 mg (adultos) persiste convulsão -

barbitúricos

AGITAÇÃO: administrar diazepam EV em bolus

(repetir SN). Evitar antipsicóticos.

HIPOTENSÃO : Soro Fisiológico, Noradrenalina ou

Dopamina

HIPERTERMIA: controlar a agitação com

benzodiazepínicos EV. Aumentar a perda de calor

borrifando a pele com água e colocando ventiladores

no local, compressas frias, gelo. Hidratação.

COCAÍNA – CRACK- TRATAMENTOCOCAÍNA – CRACK- TRATAMENTO

HIPERTENSÃO: A maioria responde bem ao uso de

benzodiazepínicos.

Hipertensão severa não responsiva aos BZD:

fentolamina 5 a 10 mg EV (pode-se repetir em 5 minutos)

Nitroprussiato (titular conforme efeito)- Iniciar com

0,3mcg/kg/min. Usual: 3 mcg/kg/min. Máx: 10 mcg/kg/min.

Alternativas de segunda linha: diltiazen, verapamil

(TOXBASE)

Não administrar Beta bloqueadores

Goldfrank´s, Poisindex, Toxbase


Isquemia Miocárdica:

- Oxigênio

- Benzodiazepínicos

- AAS – 325 mg (se não há suspeita de dissecção de aorta)

- Nitratos - Nitroglicerina

Obs: se QRS largo- Bicarbonato de sódio Fonte: UpToDate; Bhangoo P, Parfitt A, Wu T Emerg Med J. 2006 Jul;23(7):568-9 McCord J, et al. JAmeric Heart Assoc.117. 2008 1897-907.

COCAÍNA – CRACK – TRATAMENTOCOCAÍNA – CRACK – TRATAMENTO

NÃO ADMINISTRAR BETA BLOQUEADORES:

- Podem criar uma estimulação alfa

adrenérgica, associada a

vasoconstrição coronariana e isquemia

de órgãos alvo.

A proscrição inclui o labetalol. Fonte: UpToDate; Sen A, et al.Emerg. Med. J. 2006;23;401-402

MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL INFARCTIONINFARCTIONCIRCULATION ,APRIL 8, 2008CIRCULATION ,APRIL 8, 2008

MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE-ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL INFARCTIONINFARCTIONCIRCULATION ,APRIL 8, 2008CIRCULATION ,APRIL 8, 2008

Taquiarritmias ventriculares: o tratamento depende do tempo de uso da cocaína e ínicio da arritmia.

Arritmias que ocorrem imediatamente após o uso da cocaína resultam do efeito anestésico (bloqueio dos canais de sódio) no miocárdio: Podem responder ao BICARBONATO DE SÓDIO. Lidocaína (em modelo animal) pode exacerbar convulsões e arritmias pelos efeitos similares nos canais de sódio.

Arritmias que ocorrem várias horas após o uso da cocaína são usualmente secundárias a isquemia. O tratamento deve ser direcionado a isquemia. Pode ser usado lidocaína para arritmias persistentes ou recorrentes. Não existem dados em relação a eficácia da amiodarona.

.

MANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIAMANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Cessação do uso deve ser o objetivo primárioNos pacientes com dor torácica associada a cocaína

60 % tem recidiva no próximo ano.Os pacientes com dor torácia associada a cocaína,

devem controlar fatores de risco, incluindo parar de fumar, controle de hipertensão, diabetes e dislipidemia.

Pacientes com evidência de IAM ou aterosclerose devem receber AAS. Pode ser associado o clopidogrel, principalmente naqueles tratados medicamentosamente (sem intervenção coronária percutânea).

Risco do uso de betabloqueadores em virtude da alta recorrência do uso.

MANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIAMANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Não há tratamento medicamentoso estabelecido para a dependência de cocaína.

Várias opções de intervenção psicossocial existem ( psicoterapia individual e de grupo, terapia cognitivo comportamental)

Dados preliminares sugerem que a combinação de terapia de grupo e individual tem um maior impacto na recorrência do uso da cocaína.

OBRIGADA!OBRIGADA!

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