o papel do setor saúde na promoção da...

O papel do setor saúde

na promoção da equidade

Seminário CMDSS

Rio, FIOCRUZ

05 de agosto de 2011

Acesso e qualidade da atenção

em beneficiários do Bolsa Família

no Sul e Nordeste do Brasil

Universidade Federal de Pelotas

FM – DMS – PPGE

Ministério da Saúde

SAS – DAB – CGAN

Rio, 5 de agosto de 2011

Equipe Técnica UFPel

• Luiz Augusto Facchini

• Roberto Xavier Piccini

• Elaine Tomasi

• Denise Silveira

• Elaine Thumé

• Fernando V. Siqueira

• Vanessa Andina Teixeira

• Alessander Osório

• Suele Manjourany

• Alitéia Dilélio

• Mercedes Lucas

• Danton Duro Filho

• Mirelle Saes

• Gil Ambrósio Facchini

Objetivo da apresentação

• Discutir possibilidades e mecanismos para a

melhorar o acesso e a qualidade em serviços

de saúde e para fortalecer a articulação da

APS com outras políticas sociais (Bolsa

Família), visando aumentar o impacto sobre

os DSS.



• Thomas McKeown – publicações de 1950 a 1980

– De 1700 até o presente: o crescimento (desenvolvimento)

populacional no mundo industrializado não se deveu aos

avanços no conhecimento e nos serviços médicos e de

saúde pública, mas aos avanços nas condições gerais de

vida diária, especialmente na dieta, no estado nutricional,

resultado das melhores condições econômicas.

– Questão histórica: qual a efetividade de serviços e ações de saúde,

individuais e coletivas

• incluindo a APS, a reforma sanitária, a vacinação e o atendimento de urgências

– Esta tese provocou e modelou muitas hipóteses e continua alimentando

controvérsias – é uma discussão atual

• Colgrove, J AJPH, 2002



• CMDSS e CNDSS-Brasil, 2006-2009

– O setor saúde é um determinante social de saúde

– Sua interação com outros determinantes sociais reduz diferenças

relativas à exposição e vulnerabilidade aos riscos ligados à saúde.

• Evidências crescentes de um papel ativo de políticas,

sistemas e serviços de saúde na promoção da equidade em

saúde

– Publicações brasileiras e sobre o Brasil são um destaque

contemporâneo



• Estratégias para reduzir desigualdades e

iniquidades de saúde

– Fortalecer a interação do setor saúde com outros

determinantes sociais

– Ampliar a cobertura e a equidade no acesso e qualidade

dos serviços de saúde

– Promover o tratamento igualitário para todos os grupos

sociais – em todos os níveis da atenção



• Para promover a equidade é preciso

entender o contexto de desigualdades e

injustiças

determinantes sociais da saúde

Dahlgren e Whitehead: influências em camadas

condições de vida = determinante social de saúde

DILEMA ÉTICO: Por que tratar as

pessoas e depois mandá-las de volta

para condições que as fazem adoecer?

Políticas anti-pobreza

• O país tem cerca de 9 milhões de miseráveis,

• queda de 12% para 4,8% da pobreza extrema entre 2003 e

2008, graças ao BOLSA FAMÍLIA

• Questão crucial para políticas de inclusão social e de reduçãoda miséria: o público-alvo dos benefícios é plenamentealcançado?

– Grande parte dos extremamente pobres já integra o BF (cerca de 85% da clientela do programa), mas o benefício pago não é suficiente paratodas as famílias em condições de pobreza

– O Nordeste concentra cerca de metade dos beneficiários do BF no país

– (IPEA, 2010)

Hipóteses para fortalecer a

promoção da equidade

• A coordenação de políticas voltadas aos grupossociais mais pobres e vulneráveis pode potencializarseu efeito na melhoria da qualidade de vida dapopulação e da redução das iniquidades.

– A expansão dos investimentos e o reajuste do BF deveestar em interação com a expansão do gasto públicofederal no SUS, particularmente na APS e na SF

•

serviços de saúde = determinante social de saúde

VIACAVA, Francisco et al. Ciênc. saúde coletiva 2004, 9(3):711-724

Estudo da UFPel, 2010 - Objetivo:

Comparar o acesso e a qualidade da atenção em beneficiários

do BF, considerando:

• Duas regiões: Sul e NE • Dois modelos de APS: SF e Trad

0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%

• 6 grupos populacionais: estratificados segundo a renda per capita e o

recebimento do benefício do Bolsa Família

Delineamento

• Estudo transversal:

• inquérito epidemiológico de base populacional

(comunitária)• Grupo de comparação externo – seleção com base na

exposição (intervenção)Expostos (grupo intervenção): Beneficiários do BFNão expostos (grupo controle): Não beneficiários do BF

• População de referência• Crianças < 7 anos, suas mães e familiares,

• residentes em setores censitários sob abrangência de

serviços básicos de saúde

Grupos de comparação

Renda por

pessoa

Com

Bolsa Família

Sem

Bolsa Família

Até R$ 70 BF elegível até

R$ 70

Não BF elegível

R$ 70

R$ 71 a 140 BF elegível R$

71 a 140

Não BF elegível

R$ 71-140

Mais de R$ 140 BF não elegível Não BF não elegível

Amostra dos Municípios:

Sul e Nordeste

Amostra dos Municípios: Sul

Amostra dos Municípios: Nordeste

Capacitação dos entrevistadores

Equipe para o TC

Coleta de dados

com PDA (palm) com GPS,

formulário eletrônico

Coleta de dados

Trabalho de Campo

• Início – 16 de agosto de 2010

• Término – 27 de outubro de 2010

• Tempo

– Previsto: 77 dias

– Realizado: 73 dias

Resultados

Crianças 13.923

Famílias 10.069

Crianças / família 1,38

Bolsa Família

• 35% da amostra recebiam o benefício

– Saúde da Família 37%

– Tradicional 24%

– Sul 19,1%

– Nordeste 49,7%

85255

509 633

4502

325624

2146

952

2135

Não BF elegível até R$ 70

Não BF elegível R$ 71 a 140

BF elegível BF não elegível Não BF não elegível

Sul Nordeste

Crianças na amostra por grupos de comparação e região.Regiões Sul e Nordeste, 2010.

Total crianças =13.923

Distribuição da amostra de acordo

com a renda percapita e o

recebimento de Bolsa Família.

Regiões Sul e Nordeste, 2010.

*Proporção por grupo de renda percapita

28,3 37,6

114,3 104,5

281,1

534,2

444,0

32,3 30,5

110,0 104,6

229,9

397,3

210,1

31,4 31,5

111,2 104,6

250,4

490,2

325,2

0,0

100,0

200,0

300,0

400,0

500,0

600,0

Não BF elegível até

R$ 70

BF elegível até R$ 70

Não BF elegível R$

71-140

BF elegível R$ 71-140

BF não elegível

Não BF não elegível

Total

Média de renda per capita (R$), total e por região, de acordo com os grupos de comparação.

Sul Nordeste Total

Referênciade saída do

BF

Renda BF não inclui o benefício

Miséria e pobreza extrema:

Equiparação

28,3 32,358,9 52,7

114,3 110,0123,8 126,0

299,4

250,6

534,2

397,3

Sul Nordeste

Não BF elegível até R$ 70 BF elegível até R$70 Não BF elegível R$ 71-140

BF elegível R$ 71-140 BF não elegível Não BF não elegível

Miséria e pobreza

extrema:

Incremento de renda

R$ 20 – até R$ 70

R$10 – R$71-140

R$19 – ñ elegível

Média de renda per capita (R$), com a renda da Bolsa Família para

beneficiários, total e por região, de acordo com os grupos de

comparação.

Renda BF inclui o benefício

Idade e escolaridade da mãe.

5,7

55,7

36,3

2,3

13,2

33,1

44,8

8,9

30,433,6

26,0

10,0

0 a 4 anos 5 a 8 anos 9 a 11 anos 12 anos ou mais

Até 20 anos 21 a 39 anos 40 anos ou mais

A escolaridade aumenta de forma expressiva entre as mães

mais jovens. 0-4 anos de escolaridade = 5 vezes mais mães com 40 anos e mais

que até 20 anos de idade

Cor da pele e idade da mãe.

37,80

56,30

4,901,0

43,0

51,4

4,80,7

52,6

41,2

5,30,9

Branca Parda Preta Outras


Maior % mulheres brancas entre as mais velhas

Presença de companheiro e idade da mãe.

23,617,1 19,1

76,482,9 80,9


Não Sim

Maior % mulheres s/ companheiro entre as mais jovens

Proporção de bolsa família conforme idade da mãe

70,265,1 64,7

29,834,9 35,3


Não Sim

Menor % de BF em mulheres mais jovens (mais pobres, mais sozinhas)

Cor da pele e escolaridade da mãe.

33,7

40,645,1

68,1

61,4

53,849,2

26,2

4,2 4,9 5,1 3,60,7 0,7 0,6 2,0


Branca Parda Preta Outras

Maior escolaridade em mulheres brancas

Proporção de bolsa família conforme escolaridade da mãe

43,8

59,2

74,4

93,8

56,3

40,8

25,6

6,2


Não Sim

% de BF diminui com a escolaridade – achado essencial para

fortalecer interação de políticas (>BF e + educação p/ + jovens)

Condicionalidade do BF

Indicadores selecionados

Pré-natalNão BF

elegível

Até R$

70

BF

elegível

Até R$

70

Não BF

elegível

R$ 71-

140

BF

elegível

R$ 71-

140

BF

Não

elegível

Não BF

Não

elegível

Todo pré-natal

com mesmo

profissional

Não

Médico

Enfermeiro

18,2%

49,1%

32,7%

15,7%

43,8%

40,5%

17,2%

55,4%

27,4%

17,0%

52,9%

30,1%

16,1%

61,0%

22,9%

16,2%

75,7%

8,2%

Maior % de vínculo médico em mais ricas


Pré-natalNão BF

elegível

Até R$

70

BF

elegível

Até R$

70

Não BF

elegível

R$ 71-

140

BF

elegível

R$ 71-

140

BF

Não

elegível

Não BF

Não

elegível

Exame

ginecológico

Não

UBS da área

Outro serviço

Ambos

26,5%

34,7%

37,2%

1,6%

31,7%

34,9%

30,9%

2,5%

24,6%

31,3%

41,0%

3,1%

25,9%

29,9%

42,1%

2,1%

21,9%

30,9%

45,0%

2,3%

16,3%

22,2%

58,7%

2,7%

Menor % de ex. Ginecol. entre as gestantes mais pobres


Pré-natalNão BF

elegível

Até R$

70

BF

elegível

Até R$

70

Não BF

elegível

R$ 71-

140

BF

elegível

R$ 71-

140

BF

Não

elegível

Não BF

Não

elegível

Exame HIV

Não

UBS da área

Outro serviço

Ambos

5,7%

46,6%

46,3%

1,4%

12,1%

45,5%

40,4%

2,0%

6,1%

40,9%

51,0%

2,0%

6,8%

41,2%

50,0%

2,0%

5,2%

40,6%

52,3%

1,9%

2,6%

27,9%

67,3%

2,2%

Exame VDRL

Não

UBS da área

Outro serviço

Ambos

13,0%

45,0%

40,8%

1,1%

20,0%

40,7%

37,3%

2,0%

11,0%

38,3%

48,8%

1,9%

12,5%

40,9%

44,6%

2,0%

9,9%

39,5%

48,6%

1,9%

6,3%

27,3%

64,4%

2,0%


Pré-natalNão BF

elegível

Até R$

70

BF

elegível

Até R$

70

Não BF

elegível

R$ 71-

140

BF

elegível

R$ 71-

140

BF

Não

elegível

Não BF

Não

elegível

Exame de glicose

Não

UBS da área

Outro serviço

Ambos

22,2%

39,1%

38,0%

0,8%

25,9%

36,8%

35,1%

2,2%

19,0%

34,2%

44,7%

2,1%

23,3%

34,0%

41,1%

1,6%

15,7%

36,6%

45,7%

2,0%

9,6%

25,6%

62,8%

2,0%

Exame ultrassom

Não

UBS da área

Outro serviço

Ambos

3,7%

45,4%

48,3%

2,7%

4,6%

47,0%

45,6%

2,7%

2,0%

42,4%

52,9%

2,7%

2,4%

41,9%

52,8%

2,9%

0,9%

40,9%

55,0%

3,2%

0,8%

26,1%

69,4%

3,7%


Pós-parto (15 dias)Não BF

elegível

Até R$

70

BF

elegível

Até R$

70

Não BF

elegível

R$ 71-

140

BF

elegível

R$ 71-

140

BF

Não

elegível

Não BF

Não

elegível

Mamas

examinadas

Não

UBS da área

Outro serviço

Ambos

59,3%

14,6%

25,9%

0,3%

64,6%

12,2%

23,1%

0,1%

53,3%

15,4%

30,9%

0,4%

58,8%

10,6%

30,3%

0,3%

51,6%

12,4%

35,4%

0,6%

40,9%

10,5%

48,1%

0,5%

Investigação de

depressão

Não

UBS da área

Outro serviço

Ambos

69,4%

8,0%

22,3%

0,3%

76,3%

7,2%

16,4%

0,1%

69,4%

10,5%

19,8%

0,3%

71,6%

6,3%

21,9%

0,1%

67,5%

7,4%

25,0%

0,1%

62,0%

7,5%

29,7%

0,3%


Revisão do partoNão BF

elegível

Até R$

70

BF

elegível

Até R$

70

Não BF

elegível

R$ 71-

140

BF

elegível

R$ 71-

140

BF

Não

elegível

Não BF

Não

elegível

Mamas

examinadas

64,6% 60,9% 65,3% 61,3% 62,1% 70,3%

Orientação sobre

uso de chupeta

73,5% 80,0% 75,3% 78,2% 75,4% 73,0%

Investigação de

depressão

Não

UBS da área

Outro serviço

Ambos

55,8%

16,0%

28,2%

0

59,6%

14,2%

26,2%

0

56,8%

13,5%

29,4%

0,3%

61,8%

11,2%

27,0%

0

59,3%

13,3%

27,4%

0

56,3%

11,8%

31,9%

0,1%

51,3

60,869,0

63,658,6

74,3 72,7 74,970,3 71,2


Não BF elegível R$ 71-140


Proporção de mulheres para as quais não foi investigada depressão pós-parto

Sul Nordeste


Primeiros 15 dias da criançaNão BF

elegível

Até R$

70

BF

elegível

Até R$

70

Não BF

elegível

R$ 71-

140

BF

elegível

R$ 71-

140

BF

Não

elegível

Não BF

Não

elegível

Colocado para

mamar

Não

UBS da área

Outro serviço

Ambos

37,9%

33,1%

29,0%

0

36,4%

35,0%

28,1%

0,6%

40,0%

29,5%

29,2%

1,3%

39,1%

31,6%

28,5%

0,8%

38,6%

29,4%

31,3%

0,8%

45,2%

18,9%

35,1%

0,8%

Teste do pezinho

Não

UBS da área

Outro serviço

Ambos

7,3%

39,1%

53,3%

0,3%

7,9%

41,7%

50,2%

0,1%

4,4%

41,1%

54,2%

0,3%

7,6%

38,4%

53,9%

0,1%

4,7%

35,4%

59,5%

0,4%

2,1%

27,3%

70,1%

0,6%

Condicionalidade do BF

Crianças com atendimento no

último anoNão BF

elegível

BF elegível Não BF

elegível

BF

elegível

BF Não BF

Até R$ 70 Até R$ 70 R$ 71-140 R$ 71-140 Não

elegível

Não

elegível

UBS 50,3% 54,6% 45,0% 52,9% 54,7% 41,4%

Hospital 11,9% 12,4% 10,5% 12,4% 11,2% 10,0%

Pronto-socorro 23,8% 25,4% 28,9% 30,1% 35,9% 35,4%

Crianças com atendimento no

último anoNão BF

elegível

Até R$

70

BF

elegível

Até R$

70

Não BF

elegível

R$ 71-

140

BF

elegível

R$ 71-

140

BF

Não

elegível

Não BF

Não

elegível

Odontólogo 9,8% 12,1% 12,4% 17,2% 21,3% 21,1%

Enfermeiro 8,3% 8,7% 8,8% 8,1% 8,0% 7,0%

Médico

especialista

19,4% 19,8% 25,6% 26,0% 35,1% 40,4%

Acesso a odontólogo e médico especialista cresce com a

renda e com o acesso ao BF


Crianças

Não BF

elegível

Até R$ 70

Não BF

elegível

R$ 71-140

BF

elegível

BF

Não

elegível

Não BF

Não

elegível

Sem

esquema

vacinal em

dia

30

(7,4%)

63

(7,2%)

176

(6,7%)

67

(4,3%)

188

(2,9%)

Maior parte

das vacinas

na UBS da

área

312

(76,5%)

651

(74,9%)

2029

(77,0%)

1146

(73,0%)

4354

(66,1%)

Quanto maior a vulnerabilidade, pior a situação vacinal, mas

maior a proporção de crianças que fazem vacinas na UBS

da área.

58,8 56,6 54,959,9 59,9

81,1 82,3 82,2 81,7 79,0


Não BF elegível R$ 71-140


Proporção de crianças com maior parte das vacinas na UBS da área

Sul Nordeste

Melhor situação no Nordeste para todos os grupos de comparação.

Discussão

Discussão

• Estudo abrangente (35 municípios), comparando

duas regiões do país

– Trabalho de campo em tempo reduzido (73 dias) coleta

eletrônica de dados (PDA)

– Poucas perdas e recusas

• 35% da amostra recebia BF

– 50% no NE e 19% no Sul

– BF e Renda p.c.

• Até R$ 70,00 – 74% com BF

• R$ 71,00 – 140,00 – 63% com BF

• R$ 141,00 e + - 19% com BF

Discussão

• O BF é um programa eficiente e efetivo

que terá maior impacto na inclusão social

e na saúde com a melhor focalização,

combinada com aumento do benefício e

extensão de cobertura

– O número de beneficiários não elegíveis é

suficiente para incluir o número de elegíveis

que não recebem o benefício

Discussão

• O BF é um programa efetivo, de alta relevância

social, capaz de em interação com a SF promover a

equidade na situação de saúde, na utilização de

serviços e na qualidade da atenção

– Investimentos significativos em estrutura física, educação

permanente e processo de trabalho nas UBS e na SF

permitirão acolher e priorizar os beneficiários do BF

• Busca ativa em ações de saúde, sala multimeio para educação em

saúde e suporte social , equipe capacitada e comunicativa

desenvolve atividades clínicas e educativas voltadas aos

beneficiários do BF

Discussão

• Quanto maior a vulnerabilidade, maior a proporção de

mães e crianças sem contato com o sistema de saúde

no primeiro ano de vida – situação pior no NE

• Os indicadores dos grupos BF são similares aos dos

grupos não BF, ajustado para renda per capita

– Determinação social em saúde: renda x serviço de saúde

– Se os beneficiários não recebessem BF sua situação de

saúde, utilização de serviço e qualidade da atenção seriam

ainda piores

Discussão

• Maior vínculo com a UBS da área população mais

pobre, em áreas de SF e do Nordeste– Melhoria do desempenho e da qualidade do serviços de APS é indutora

de equidade em saúde

• Logo, ampliar a cobertura do BF e da ESF, com maior

focalização, pode melhorar os indicadores de saúde e

contribuir para maior equidade, especialmente no

Nordeste

Conclusão

• A garantia de integralidade e da qualidade das ações de saúde serão essenciais para melhoria dos indicadores de saúde dos grupos mais vulneráveis, particularmente dos beneficiários do BF

– Processos completos por grupos de interesse – mães e crianças: indicadores sensíveis do início do pré-natal ao fim da puericultura

– Padrão de qualidade para o país Rede Cegonha• Atenção ao parto e puerpério

Agradecimentos

• Ministério da Saúde, SAS, DAB, CGPAN

• OPAS

• UFPel, DMS, FSB

• Grupo de Pesquisa AQUARES

• Municípios, UBS, equipes SF e população

Obrigado!

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