Estudos de risco: Delineamento (desenho) da coorte

desfecho

Sem desfecho

ExpostoExposto

Não expostoNão exposto(controle)(controle)

População elegível

desfecho

Sem desfecho

investigador

Risco

• Risco = Probabilidade de ocorrer um evento • Qual a probabilidade de uma mulher que realiza cesariana

eletiva ter hemorragia pós-parto?

• A exposição a fatores (cesariana)PODE determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos (hemorragia pós-parto)

POPULAÇÃOPOPULAÇÃO

COORTE SEM DOENÇA EXPOSTA

COORTE SEM DOENÇA NÃO EXPOSTA

TEMPO

DOENTES

DOENTES

NÃO DOENTES

TEMPO

NÃO DOENTES

POPULAÇÃOPOPULAÇÃO

Posição do investigadorCoorte prospectiva

COORTE SEM DOENÇA EXPOSTA

COORTE SEM DOENÇA NÃO EXPOSTA

TEMPO

DOENTES

DOENTES

NÃO DOENTES

TEMPO

NÃO DOENTES

Estudo de coorte: desenho

Presença de hemorragia

Ausência de hemorragia

Presença de hemorragia

Ausência de hemorragia

ExpostosExpostosCesariana eletivaCesariana eletiva

Não expostosNão expostosParto vaginalParto vaginal

População :

Nulíparas que pariram no

Maternaland Children’s

Hospitals (MCHs) Shangai

observador

tempo = horas pós-parto

Como medir o risco?

• Qual a probabilidade?• Qual o risco?• Qual a frequência?

• No estudo de coorte podemos medir incidência

Medida de frequência Incidência

Incidência de hemorragia até 2 horas depois do

parto

Incidência de infecção do trato

reprodutivo

Cesariana eletiva(301 expostos)

12 (4.0) 20 (6.8)

Parto vaginal(301 não expostos)

2 (0.66) 26 (8.9)

Como medir associação entre exposição e desfecho?

Incidência de hemorragia até 2 horas depois do

parto

Razão de incidência ou risco relativo

(RR)

Incidência de infecção do

tratoreprodutivo

Cesariana eletiva

(expostos)12 (4.0)

4.0/0.66=6,0

20 (6.8)

6.8/8.9=0,77Parto vaginal

(não expostos)

2 (0.66) 26 (8.9)

Como interpretar?Incidência de hemorragia até 2 horas depois do

parto

Razão de incidência ou

risco relativo (RR)

Incidência de infecção do

tratoreprodutivo

Cesariana eletiva

(expostos)12 (4.0) 4.0/0.66=6,0

Para cada caso de hemorragia em

mulheres de parto vaginal (1)

houve 6,67 casos de hemorragia

em mulheres de parto cesáreo

(conferiu risco)

20 (6.8) 6.8/8.9=0,77

Para cada caso de infecção do trato reprodutivo em

mulheres de parto vaginal(1), houve

0,77 casos em mulheres de parto cesareo (conferiu

proteção)

Parto vaginal

(não expostos)

2 (0.66) 26 (8.9)

Interpretando o RR

RR= 1• Indica que a taxa de incidência da doença nos grupos de

expostos e não expostos são idênticas indicando que não há associação observada entre exposição e doença

RR> 1• Indica associação positiva ou risco aumentado entre os

expostos ao fator estudado em relação aos não expostos

RR< 1• Indica que há uma associação inversa ou um risco diminuído

entre os expostos ao fator estudado é o chamado fator de proteção

Medidas de associação em estudo de coorte

Medidas do tipo razão de incidência

 Risco Relativo (ou razão de riscos ou razão de incidências):    

RR= incidência de casos em expostos sobre incidência de casos em não expostos (relative risk or risk ratio)

Razão de Taxas (ou razão de densidade de incidência)IDR=taxa nos expostos sobre taxa nos não-expostos (rate ratio)

Razão de Hazard (Hazard Ratio) –HR = hazard nos expostos sobre hazard nos não-expostos

Medidas alternativas:OR (odds ratio ou razão de chances)Correlação linear

14

Estudo Coorte:Estudo Coorte:Inferência estatística e precisão do estudoInferência estatística e precisão do estudo

Qual probabilidade de um resultado (RR), a partir de uma amostra aleatória, acontecer ao acaso? p-valor

Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador

Qual a faixa de valores do resultado (RR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiança

Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode incluir o 1

16

COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITOATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITO

• Quantos casos a mais da doença decorreram do fator?

• Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença?

Risco atribuível

Risco atribuível percentual

As medidas de efeito encontradas indicam em que medida o efeito observado se deveu à exposição.

Medidas de efeito em estudo de coorte

1. Risco Atribuível (RA) RA = Ie-Iē

É o número de casos entre expostos atribuídos exclusivamente à exposição. Só pode ser utilizada em estudos de coorte ou estudo experimentais, onde se pode estimar de forma mais precisa a incidência da doença 2. Risco Atribuível Percentual (RAP) RAP=Ie-Iē / Ie*100 É o percentual de casos expostos atribuídos exclusivamente à exposição

3. Risco Atribuível Populacional

Medidas de impacto

• RISCO de Hemorragia ENTRE OS EXPOSTOS (cesariana) = 4,00%• RISCO de hemorragia ENTRE NÃO EXPOSTOS (parto vagina)= 0,6%

Quantos casos de hemorragia recorrente podem ser atribuíveis exclusivamente ao parto ter sido cesáreo?

De cada cem partos cesáreos, 3,4 casos de hemorragia poderiam ter sido evitados se os partos tivessem sido por via vaginal!

E esses casos representam que percentual do total de casos?

3,4/4,0=85%

100 partos cesáreos 100 partos via vaginal

0,6 casos de hemorragia4 casos de hemorragia

Risco atribuível

0,6 casos de hemorragia4 - 0,6 casos de hemorragia=3,4

Risco atribuível100 partos cesáreos 100 partos via vaginal

0,6 casos de hemorragia4 casos de hemorragia

0,6 casos de hemorragia4 -0,6 casos de hemorragia=3,4

Risco atribuível percentual100 partos cesáreos 100 partos via vaginal

0,6 casos de hemorragia4 casos de hemorragia

Risco atribuível= 4-0,6=3,4 casos em 100Risco atribuível percentual = 3,4/4 o que representa 85% dos casos