NOME DO INFORMANTE

PERÍODO DE REFERÊNCIA

PERÍODO DE 12 MESES

a

Por lei, as informações prestadas para as pesquisas do IBGE têm caráter confidencial e só podem ser utilizadas para fins estatísticos (Lei n 5534 de 14/11/1968).o

MÊS DO ÚLTIMO RENDIMENTO

01 - Janeiro

02 - Fevereiro

03 - Março

04 - Abril

05 - Maio

06 - Junho

07 - Julho

08 - Agosto

09 - Setembro

10 - Outubro

11 - Novembro

12 - Dezembro

99 - Não sabe

Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão

IDENTIFICAÇÃO GERAL

UF MUNICÍPIODIS-

TRITO

SUB-

DISTRITO SETORN DE ORDEM

NA LISTAGEM

O

01 02 IDENTIFICAÇÃO POF

UF SEQÜENCIAL DVCÓDIGO DO

DOMICÍLIO

PERÍODO

TEÓRICO

PERÍODO

REAL

N DA

UC

O N DE ORDEM

DO INFORMANTE

O

52 IDENTIFICAÇÃO E CONTROLE DO QUESTIONÁRIO

Pesquisa de Orçamentos Familiares Simplificada

Teste-piloto 2009

POF 5 - Questionário de Trabalho e Rendimento Individual

Modelo 1

Diretoria de Pesquisas

Coordenação de Trabalho e Rendimento

Gerência da Pesquisa de Orçamentos Familiares

Gerência de Pesquisas Especiais

O

Orçamento

da

Família

Brasileira

SITUAÇÃO DO QUADRO 1 PESQUISADO COM REGISTRO 5 NÃO-PESQUISADO3 PESQUISADO SEM REGISTRO

QUANTOS TRABALHOS REMUNERADOS OU NÃO _______TEVE NO PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES?

TRABALHOS, RENDIMENTOS E DEDUÇÕES NO PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES53

TRABALHO PRINCIPAL

POSIÇÃO NA OCUPAÇÃO1

1 TRABALHADOR DOMÉSTICO

2 EMPREGADO PRIVADO,

INCLUSIVE APRENDIZ E ESTAGIÁRIO

EMPREGADOR4

5 CONTA-PRÓPRIA

3 EMPREGADO PÚBLICO,

INCLUSIVE APRENDIZ E ESTAGIÁRIO

7TRABALHADOR NA PRODUÇÃO

PARA O PRÓPRIO CONSUMO

6NÃO-REMUNERADO EM AJUDA

A MEMBRO DO DOMICÍLIO

Passe para Outro Trabalho

se houver. Caso contrário,

encerre este quadro.

FORMA DE REMUNERAÇÃO2

0 NÃO TEVE

1 EM DINHEIRO

2 EM DINHEIRO E BENEFÍCIOS

SOMENTE EM BENEFÍCIOS3

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

Siga quesito 3

Siga quesito 3

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

5

R$,

0 0

VALOR DO ÚLTIMO RENDIMENTO BRUTO MENSAL RECEBIDO

(não incluir neste valor rendimentos como décimo terceiro e férias)

3

4 MÊS DO ÚLTIMO RENDIMENTO

6 NO VALOR INFORMADO, TEVE DEDUÇÃO(ÕES)?

1 SIM

2 NÃO

Siga quesito 7

DEDUÇÕES DO ÚLTIMO RENDIMENTO BRUTO MENSAL RECEBIDO7

7.1 PREVIDÊNCIA PÚBLICA

7.2 IMPOSTO DE RENDA

7.3 ISS E OUTROS IMPOSTOS

R$,

0 0

R$,

0 0

R$,

0 0

OBSERVAÇÕES

NÚMERO DE MESES RECEBIDOS DURANTE O PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHO

Passe para Outro Trabalho

se houver. Caso contrário,

encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

TRABALHOS, RENDIMENTOS E DEDUÇÕES NO PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES53

OUTRO TRABALHO

POSIÇÃO NA OCUPAÇÃO1

1 TRABALHADOR DOMÉSTICO

2 EMPREGADO PRIVADO,

INCLUSIVE APRENDIZ E ESTAGIÁRIO

EMPREGADOR4

5 CONTA-PRÓPRIA

3 EMPREGADO PÚBLICO,

INCLUSIVE APRENDIZ E ESTAGIÁRIO

7TRABALHADOR NA PRODUÇÃO

PARA O PRÓPRIO CONSUMO

6NÃO-REMUNERADO EM AJUDA

A MEMBRO DO DOMICÍLIO

FORMA DE REMUNERAÇÃO2

5

R$,

0 0

3

4 MÊS DO ÚLTIMO RENDIMENTO

6 NO VALOR INFORMADO, TEVE DEDUÇÃO(ÕES)?

1 SIM

2 NÃO

Siga quesito 7

DEDUÇÕES DO ÚLTIMO RENDIMENTO BRUTO MENSAL RECEBIDO7

7.1 PREVIDÊNCIA PÚBLICA

7.2 IMPOSTO DE RENDA

7.3

R$,

0 0

R$,

0 0

R$,

0 0

OBSERVAÇÕES

ISS E OUTROS IMPOSTOS

0 NÃO TEVE

1 EM DINHEIRO

2 EM DINHEIRO E BENEFÍCIOS

SOMENTE EM BENEFÍCIOS3Siga quesito 3

Siga quesito 3

NÚMERO DE MESES RECEBIDOS DURANTE O PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES

VALOR DO ÚLTIMO RENDIMENTO BRUTO MENSAL RECEBIDO

(não incluir neste valor rendimentos como décimo terceiro e férias)

Passe para Outro Trabalho

se houver. Caso contrário,

encerre este quadro.

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHO

Passe para Outro Trabalho

se houver. Caso contrário,

encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

TRABALHOS, RENDIMENTOS E DEDUÇÕES NO PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES53

OUTRO TRABALHO

POSIÇÃO NA OCUPAÇÃO1

1 TRABALHADOR DOMÉSTICO

2 EMPREGADO PRIVADO,

INCLUSIVE APRENDIZ E ESTAGIÁRIO

EMPREGADOR4

5 CONTA-PRÓPRIA

3 EMPREGADO PÚBLICO,

INCLUSIVE APRENDIZ E ESTAGIÁRIO

7TRABALHADOR NA PRODUÇÃO

PARA O PRÓPRIO CONSUMO

6NÃO-REMUNERADO EM AJUDA

A MEMBRO DO DOMICÍLIO

FORMA DE REMUNERAÇÃO2

5

R$,

0 0

3

4 MÊS DO ÚLTIMO RENDIMENTO

6 NO VALOR INFORMADO, TEVE DEDUÇÃO(ÕES)?

1 SIM

2 NÃO

Siga quesito 7

DEDUÇÕES DO ÚLTIMO RENDIMENTO BRUTO MENSAL RECEBIDO7

7.1 PREVIDÊNCIA PÚBLICA

7.2 IMPOSTO DE RENDA

7.3

R$,

0 0

R$,

0 0

R$,

0 0

OBSERVAÇÕES

ISS E OUTROS IMPOSTOS

0 NÃO TEVE

1 EM DINHEIRO

2 EM DINHEIRO E BENEFÍCIOS

SOMENTE EM BENEFÍCIOS3Siga quesito 3

Siga quesito 3

NÚMERO DE MESES RECEBIDOS DURANTE O PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES

VALOR DO ÚLTIMO RENDIMENTO BRUTO MENSAL RECEBIDO

(não incluir neste valor rendimentos como décimo terceiro e férias)

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHO

Passe para Outro Trabalho

se houver. Caso contrário,

encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho

se houver. Caso contrário,

encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

TRABALHOS, RENDIMENTOS E DEDUÇÕES NO PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES53

OUTRO TRABALHO

POSIÇÃO NA OCUPAÇÃO1

1 TRABALHADOR DOMÉSTICO

2 EMPREGADO PRIVADO,

INCLUSIVE APRENDIZ E ESTAGIÁRIO

EMPREGADOR4

5 CONTA-PRÓPRIA

3 EMPREGADO PÚBLICO,

INCLUSIVE APRENDIZ E ESTAGIÁRIO

7TRABALHADOR NA PRODUÇÃO

PARA O PRÓPRIO CONSUMO

6NÃO-REMUNERADO EM AJUDA

A MEMBRO DO DOMICÍLIO

FORMA DE REMUNERAÇÃO2

5

R$,

0 0

3

4 MÊS DO ÚLTIMO RENDIMENTO

6 NO VALOR INFORMADO, TEVE DEDUÇÃO(ÕES)?

1 SIM

2 NÃO

Siga quesito 7

DEDUÇÕES DO ÚLTIMO RENDIMENTO BRUTO MENSAL RECEBIDO7

7.1 PREVIDÊNCIA PÚBLICA

7.2 IMPOSTO DE RENDA

7.3

R$,

0 0

R$,

0 0

R$,

0 0

OBSERVAÇÕES

ISS E OUTROS IMPOSTOS

0 NÃO TEVE

1 EM DINHEIRO

2 EM DINHEIRO E BENEFÍCIOS

SOMENTE EM BENEFÍCIOS3Siga quesito 3

Siga quesito 3

NÚMERO DE MESES RECEBIDOS DURANTE O PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES

VALOR DO ÚLTIMO RENDIMENTO BRUTO MENSAL RECEBIDO

(não incluir neste valor rendimentos como décimo terceiro e férias)

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHO

Passe para Outro Trabalho

se houver. Caso contrário,

encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho

se houver. Caso contrário,

encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

TRABALHOS, RENDIMENTOS E DEDUÇÕES NO PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES53

OUTRO TRABALHO

POSIÇÃO NA OCUPAÇÃO1

1 TRABALHADOR DOMÉSTICO

2 EMPREGADO PRIVADO,

INCLUSIVE APRENDIZ E ESTAGIÁRIO

EMPREGADOR4

5 CONTA-PRÓPRIA

3 EMPREGADO PÚBLICO,

INCLUSIVE APRENDIZ E ESTAGIÁRIO

7TRABALHADOR NA PRODUÇÃO

PARA O PRÓPRIO CONSUMO

6NÃO-REMUNERADO EM AJUDA

A MEMBRO DO DOMICÍLIO

FORMA DE REMUNERAÇÃO2

5

R$,

0 0

3

4 MÊS DO ÚLTIMO RENDIMENTO

6 NO VALOR INFORMADO, TEVE DEDUÇÃO(ÕES)?

1 SIM

2 NÃO

Siga quesito 7

DEDUÇÕES DO ÚLTIMO RENDIMENTO BRUTO MENSAL RECEBIDO7

7.1 PREVIDÊNCIA PÚBLICA

7.2 IMPOSTO DE RENDA

7.3

R$,

0 0

R$,

0 0

R$,

0 0

OBSERVAÇÕES

ISS E OUTROS IMPOSTOS

0 NÃO TEVE

1 EM DINHEIRO

2 EM DINHEIRO E BENEFÍCIOS

SOMENTE EM BENEFÍCIOS3Siga quesito 3

Siga quesito 3

NÚMERO DE MESES RECEBIDOS DURANTE O PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES

VALOR DO ÚLTIMO RENDIMENTO BRUTO MENSAL RECEBIDO

(não incluir neste valor rendimentos como décimo terceiro e férias)

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHO

Passe para Outro Trabalho

se houver. Caso contrário,

encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho

se houver. Caso contrário,

encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

Passe para Outro Trabalho se houver.

Caso contrário, encerre este quadro.

TIPO DE RENDIMENTO

ÚLTIMO RENDIMENTO

BRUTO MENSAL

(R$)

DEDUÇÃO

(R$)

54

(1) (2) (3)

,,0 0 0 0

Pensão-alimentícia de não-morador

,,0 0 0 0

Bolsa de estudo

Outros auxílios ou rendimentos de trabalho ,,0 0 0 0

Outros programas sociais do governo ,,0 0 0 0

Aposentadoria, complementação ou suplementação da

Previdência Privada ,,0 0 0 0

Aposentadoria e pensão do INSS ou da Previdência

Pública (Federal, Estadual ou Municipal) ,,0 0 0 0

MÊS DO

ÚLTIMO

RENDIMENTO

NÚMERO

DE MESES

RECEBIDOS

(4) (5)

SITUAÇÃO DO QUADRO

APOSENTADORIAS, PENSÕES, AUXÍLIOS, OUTROS RENDIMENTOS HABITUAIS E DEDUÇÕES NO PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES

1 PESQUISADO COM REGISTRO 5 NÃO-PESQUISADO3 PESQUISADO SEM REGISTRO

,,0 0 0 0

Auxílio-doença ou outros auxílios do INSS ou da

Previdência Pública

,,0 0 0 0

Bolsa-família, PETI

,,0 0 0 0

Mesada ou doação de não-morador

,,0 0 0 0

Aluguel (de imóveis, veículos, máquinas ou outros bens

móveis)

,,0 0 0 0

Auxílio-alimentação

,,0 0 0 0Auxílio-transporte

,,0 0 0 0

Benefício de Prestação Continuada (BPC-LOAS)

,,0 0 0 0

Arrendamento de terra

OBSERVAÇÕES

,,0 0 0 0Outros rendimentos (exceto de trabalho)

Rendimento de menor de 10 anos ,,0 0 0 0

55

SITUAÇÃO DO QUADRO

OUTROS RENDIMENTOS, RECEITAS, EMPRÉSTIMOS E DEDUÇÕES ESPORÁDICAS NO PERÍODO DE REFERÊNCIA DE 12 MESES

TIPO DE RENDIMENTOVALOR BRUTO TOTAL RECEBIDO

NO PERÍODO DE REFERÊNCIA

DE 12 MESES (R$)

DEDUÇÃO

(R$)

Décimo terceiro salário

Saque do FGTS

Dividendos

Lucro de negócios

Direitos autorais, patentes, marcas, desenho industrial e “royalties”

Empréstimo (inclusive crédito educativo)

Juros de empréstimo

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

(1) (2) (3)

0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

1 PESQUISADO COM REGISTRO 5 NÃO-PESQUISADO3 PESQUISADO SEM REGISTRO

Férias e abono de férias

Saque, rendimento e abono do PIS/PASEP

Comissão de vendas, participação nos lucros (empregado), hora extra, gratificação

(esporádicas)

Indenização trabalhista, rescisão contratual

Seguro-desemprego

Auxílios (natalidade, saúde, maternidade, educação, funeral, velhice, moradia, etc.)

Auxílio-doença (Previdência Privada)

Acidente de trabalho (Previdência Pública)

Restituição de Previdência Pública

Restituição de Previdência Privada ou Pecúlio

Herança e outras transferências patrimoniais

Ganho em jogos (loteria, etc.)

Venda de imóvel (inclusive terreno)

Venda de automóvel

Venda de outros bens (exceto imóveis e automóveis)

Outros (restituição judicial, restituição de plano de saúde, ganho com viagem a

trabalho, dinheiro achado, doação em dinheiro (esporádica), etc.)

Indenização de seguros em geral (de vida, de veículos, de residência, etc.)

Restituição do Imposto de Renda

OBSERVAÇÕES