o núcleo do 6º par inerva apenas o músculo recto lateral ipsilateral já o simples movimento de...

O núcleo do 6º par inerva apenas o músculo recto lateral ipsilateral já o simples movimento de verticalidade superior ou inferior analisa mais do que um músculo ao mesmo tempo, no mesmo olho

os distúrbios nucleares e infranucleares englobam entãodoença muscular e da junção neuromuscular

( usualmente vários músculos / posições comprometidas, sem padrão de parésia de par craneano ) e doença do nervo

( fascicular ou nuclear, podendo atingir mais do que um nervo ao mesmo tempo )

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

existem 9 posições cardinais quando se analisam os movimentos ocularescom o olho em aducção, abducção e verticalidade superior e inferior a

partir da aducção e abducção, é possível isolar a função de um só músculo

3 3

4 4

66

O núcleo do 3º par inerva os músculos recto medial, superior e inferior e o músculo oblíquo inferior

( é um facto que o músculo recto superior recebe na verdade, inervação do núcleo do 3º par contralateral )

O núcleo do 4º par inerva o músculo oblíquo superior contralateral

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

ir-se-á então observar uma parésia da abducção, sendo a diplopia horizontalprincipalmente para longa distância , a queixa mais fequente

o 6º par craneano inerva o músculo recto lateral, promovendo este como única acção, a abdução do olho

uma lesão adjacente ao rochedo poderá fazer-se acompanhar de dor mastoideia e parésia do 7º e 5º pares

uma lesão na órbita pode-se fazer acompanhar de proptose, dor ocular, olho vermelho e perda de visão

uma lesão nuclear provoca parésia do olhar conjugado e não parésia da abdução ipsilateral

poderá ainda existir comprometimento do 7º par

então a isquémia é uma causa frequente nas lesões fasciculares e eventualmente cavernosas,

enquanto as lesões subaracnoideias sãousualmente causadas por hipertensão craneana, podendo neste último caso, a parésia ser bilateral

uma lesão fascicular provoca parésia da abdução ipsilateralpoderá ainda existir comprometimento dos 5º, 7º e 8º pares e horner ipsilaterais

ou então hemiplegia e perda da propriocepção contralaterais

uma lesão no seio cavernoso poder-se-á fazer acompanhar porproptose, dor ocular, olho vermelho, sopro ocular, horner, perda de visão

e atingimento variável dos 3º e 4º paresuma lesão subaracnóideia poderá promover parésia bilateral

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

6isquémiaisquémiahipertensão

intracraneanamastoidite

fístula carótido cavernosa trombose venosa

tumor isquémia

fractura inflamação

tumor

parésia abducção

oftalmoparésia restritiva ?miastenia ?

sem sinaisfocais

com sinaisfocais

ponderar a realização de rmn ce,angio rmn,angiotac ou punção

lombar

< 50 anossem doença

vascular sistémica

> 50 anoscom doença

vascular sistémica

controlar tensão arterial e diabetes

ponderar pedidos de glicémia, hga1c, ptgo

e vs

neuropatia do trigémio

parésia facialsurdezhorner

olho vermelhoproptose

dor ocularmanifestações

sistémicas

reavaliação após 3 meses

RL

RM

RM

RL

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RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

o 4º par inerva o músculo oblíquo superior, tendo este como acções principaisa infraducção do olho aductor e a inciclotorsão desse mesmo olho

( o polo superior do olho dirige-se para dentro )

será então a olhar para baixo e para o lado contralateral que se fará notar a parésia,

sendo a diplopia oblíqua principalmente para pequena distância, a queixa mais frequente

já o défice de inciclotorsão, com uma consequente exciclotorsão, será mais difícil de constatar numa simples observação,

podendo-se recorrer ao uso de cartões maddox para esse fim

uma lesão nuclear provoca usualmente parésia bilateralassociadamente poderão existir parésia do olhar conjugado,

oftalmoplegia internuclear, horner, marcus gunn

uma lesão fascicular provoca usualmente parésia bilateralassociadamente poderão existir parésia do olhar conjugado,

oftalmoplegia internuclear, horner, marcus gunn

uma lesão subaracnóideia provoca usualmente parésia bilateral, deslocando-se o queixo para baixo

então o trauma é uma causa frequente mesmo que de pequena intensidadeseguidamente, o estrabismo congénito pode voltar a manifestar-se de novo

em adulto, podendo existir um “tilt” contralateral da cabeça a isquémia poderá também ser causadora

uma lesão no seio cavernoso poder-se-á fazer acompanhar porproptose, dor ocular, olho vermelho, sopro ocular, horner,

perda de visão, e atingimento variável dos 3º e 6º pares


RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

4

traumatismo isquémia

traumatismo isquémia

traumatismo

traumatismo fístula carótido

cavernosa trombose venosa

tumorisquémia

fractura inflamação

tumor

parésia infraducção em aducção


skew deviation ?


lombar

trauma ou doença

vascular sistémica

descompensação de estrabismo

congénito



e vs

tilt contralateralcomitância


sem sinaisfocais

com sinaisfocais

parésia do olhar

conjugadooftalmoplegia internuclearmarcus gunn

hornerdor ocular

olho vermelhoproptose

sopro ocularperda de

visão

então uma parésia completa implica plegia dos músculos extraoculares inervados pelo 3º par craneano

( oftalmoplegia externa )…o facto de a pupila estar preservada

( sem oftalmoplegia interna ), favorece uma etiologia isquémica

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

o 3º par craneano inerva os músculos rectos superior, inferior e medial, o músculo oblíquo inferior,

o músculo elevador da pálpebra superior e os músculos constritores da pupila

não será então de admirar que possa não haver queixa de diplopia, na medidaem que o olho pode estar completamente ocluído pela

pálpebra superior parética…a existir diplopia esta poderá ser horizontal ou oblíqua

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

uma parésia completa com midríase, traduz não só uma oftalmoplegia externa, mas também uma oftalmoplegia interna

( a pupila torna-se midriática e pouco reactiva à luz ), favorecendo uma causa aneurismática subaracnoideia

( que esteja também a comprimir as fibras pupilares localizadas perifericamente )

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

numa situação em que os músculos extraoculares estão apenas parcialmente afectados e a pupila não parece estar comprometida, haveránecessidade de reavaliar, porque pode muito bem constituir uma causa

aneurismática que simplesmente ainda não se manifestou na sua plenitude

RL

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

RM

uma situação bem mais incomum, será quando a pupila está já completamente afectada, mas os músculos extraoculares apenas o estão parcialmente…

será um quadro por vezes observado no coma, onde uma hérniação uncal transtentorial poderá

primeiro comprometer a pupila e só depois os outros músculos

então a melhor forma para aferir sobre a integridade do 4º par craneano será aquando da abducção do olho

( se íntegro, a capacidade de inciclotorsão mantém-se, e logo constatar-se-á um movimento inciclotorsional dos vasos sanguíneos escleróticos )

importante na avaliação de uma parésia do 3º par craneano, saber se o 4º par também está envolvido,

o que localizaria a lesão no seio cavernoso ou eventualmente no mesencéfalo

porque a aducção ( recto medial ) está normalmente comprometida, será difícil avaliar a infraducção com o olho em aducção ( da responsabilidade do oblíquo superior, inervado pelo 4º par )

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

se 4º par preservado, então poder-se-ão observar os vasos da esclera a “rodar para dentro”, quando o olho abduz

uma lesão subaracnóideia faz-se acompanhar por cefaleia de forte intensidade, sinais meníngeos e midríase

uma lesão no seio cavernoso poder-se-á fazer acompanhar porproptose, dor ocular, olho vermelho, sopro ocular, horner,

perda de visão, e atingimento variável dos 4º e 6º pares


então a isquémia é uma causa frequente nas lesões nucleares, fasciculares e eventualmente cavernosas,

enquanto as lesões subaracnoideias são usualmente causadas por ruptura de aneurisma,

havendo usualmente neste último caso midríase…a herniação uncal também pode promover a parésia

uma lesão nuclear provoca ptose bilateral, midríase bilateral, parésia da supraducção contralateral e eventual parésia do

olhar conjugado e oftalmoplegia internuclear

uma lesão fascicular poderá fazer-se associar por ataxia contralateral, hemiparésia contralateral ou por tremor contralateral

uma lesão pericavernosa promove usualmente primeiro a midríase e depois as parésias dos músculos extraoculares

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

3

isquémiaisquémiahemorragia subaracnóideia

herniação uncal

fístula carótido cavernosa, trombose

venosa, tumor, isquémia

fractura, inflamação,

tumor

3

parésia supraducção,infraducção,

aducção


skew deviation ?

sem sinaisfocais

com sinaisfocais


lombar

< 50 anossem doença

vascular sistémica

reavaliação após 1 semana

> 50 anoscom doença

vascular sistémica



e vs

ptose bilateralmidríase bilateral

hemiataxiahemiplegia

tremor unilateralsinais meníngeos

proptoseolho vermelhosopro ocular

regeneração 1ªparésia

completa e sem pupila

com envolvimento pupilar ou regeneração 2ª


parésia incompleta

ou com pupilasem

envolvimento pupilar

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

na doença tiroideia do olho, poderemos ter ab initio retracção palpebral e proptose

e particularmente na avaliação dos movimentos oculares, será um diagnóstico a reter sempre que o padrão observado

não obedeça a uma simples parésia isolada de um par craneano

RL

RM

RM

RL

RS

RI

RS

RIOI

OS

OI

OS

na miastenia ocular, teremos fatigabilidade ao longo do exame e eventual ptose e particularmente na avaliação dos movimentos oculares,

será um diagnóstico a reter sempre que o padrão observado não obedeça a uma simples parésia isolada de um par craneano

a convergência tem grande parte da sua estrutura supranuclear no mesencéfalo, contactando directamente com os núcleos do 3º par

as sacadas verticais, a nível supranuclear provavelmente exigem uma acção conjuntados dois córtex frontais, passando a via no mesencéfalo

( núcleo rostral intersticial do feixe longitudinal medial ) com ligação subsequente aos núcleos do 6º e 3º pares

as sacadas horizontais têm o seu centro coordenador no córtex frontal contralateral à direcção da sacada, decussando depois essa via ao nível da ponte,

para finalmente se ligar aos núcleos do 6º e 3º paresos movimentos oculovestibulares, mais arcaicos que a perseguição ou sacadas oculares,

baseiam-se na excitação do núcleo vestibular ipsilateral ( calor ou movimento ) com consequente desvio dos olhos para o lado contralateral

a perseguição ocular horizontal…o centro coordenador encontra-se situado no córtex parieto temporo occipital ipsilateral à direcção a ser inspeccionada…

segue depois esta via ipsilateralmente ( ou eventual dupla decussação ) para o tronco, conectando-se com os respectivos núcleos do 6º e 3º pares

a perseguição ocular vertical…os centros coordenadores supranucleares são menos conhecidos…estruturas no tronco encefálico ( grupo y, feixe longitudinal medial e formação paramediana )

e cerebelo são responsáveis pela ligação final aos núcleos do 3º e 4º par

o nistagmus optocinético, no que diz respeito ao inspeccionado através de uma fita ou tambor optocinético não é nada mais do que uma observação concomitante

da perseguição ocular ipsilateral ( na direcção da fita ) e das sacadas oculares correctoras contralaterais ( na direcção contrária da fita )

sacadas horizontaissacadas horizontais

88

6 6

44

3 3

sacadas verticais sacadas verticais

córtex parietotemporooccipitalcórtex frontalcórtex frontalcórtex parietotemporooccipital

vergênciavergência

então, resumindo…

podemos então ter distúrbios supranucleares que afectamo córtex ou os centrosdo tronco encefálico das sacadas ou perseguição e

internucleares que afectam o feixe longitudinal medial

também as sacadas do olho ipsilateral à lesão são mais curtas e lentas no nistagmusoptocinético ( quando a fita é direccionada no sentido contrário da aducção parética )

finalmente, é possível ainda a associação de outro distúrbio característico do atingimento dofeixe longitudinal medial: “skew deviation”,

um estrabismo vertical causado por uma assimetria na informação proveniente dos canais vestibulares

uma lesão, normalmente desmielinizante ou isquémica do feixe longitudinal medialpromove uma parésia do olho aductor e nistagmus horizontal do olho abductor

mais importante ainda, a convergência também estará à partida conservada, porque estas vias não passam pelo feixe longitudinal medial

as sacadas contralaterais à lesão serão os movimentos em que mais facilmente se observa o atraso do olho aductor ou mesmo parésia completa

nos movimentos oculovestibulares contralaterais à lesão, também se pode observar o atraso da aducção

a perseguição vertical, à partida não estará comprometida, a não ser que a oftalmoplegia internuclear seja bilateral

também as sacadas verticais estarão à partida poupadas, porque estas vias não passam pelo feixelongitudinal medial

vergência vergência


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6 6

44

3 3



já na direcção contralateral, a perseguição será normal

muito importante será realçar o facto de os movimentos vestibulares no sentidocontralateral à lesão, poderem estar conservados, porque o feixe longitudinal medial

e os núcleos vestibulares estão conservados, estando assim preservado o reflexo oculo vestibular

os desvios conjugados podem ter uma origem hemisférica ou no tronco encefálico…traduzem uma assimetria das forças que fazem com que os olhos se mantenham

na linha média ( vias sacádicas ou vestibulares )

o que se torna importante neste quadro, sem dúvida, são as sacadas contralaterais, que se tornam curtas, lentas ou mesmo impossíveis

as sacadas ipsilaterais estão conservadasa perseguição vertical também não mostrará alteraçõesas sacadas verticais estarão conservadas também

então uma lesão frontal ( por exemplo, enfarte isquémico ) promoverá um desvioconjugado dos olhos ipsilateralmente, com maior perturbação das

sacadas contralaterais… a perseguição contralateral também acaba porser comprometida porque os olhos, com frequência não conseguem ultrapassar

a linha média

para o lado ipsilateral à lesão, a perseguição não demonstrará alterações relevantesa convergência também será possíveltambém no nistagmus optocinético se vai reflectir esta lesão, promovendo sacadas

correctoras contralaterais curtas e lentas ( quando a fita é dirigida no sentido da lesão )

ainda um pormenor interessante acerca dos desvios de origem hemisférica…uma lesão irritativa ( por exemplo, foco epiléptico frontal ) poderá provocar

um desvio forçado dos olhos no sentido contrário ( ao fim ao cabo, mimetiza uma activação do centro coordenador das sacadas )



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44

3 3



então uma lesão pontina ( por exemplo, enfarte isquémico ) promoverá um desvioconjugado dos olhos contralateralmente,

com maior perturbação das sacadas ipsilaterais… a perseguição ipsilateral também acaba por ser comprometida porque os olhos, com

frequência não conseguem ultrapassar a linha média

o que se torna importante neste quadro, sem dúvida, são as sacadas ipsilaterais, que se tornam curtas, lentas ou mesmo impossíveis

os movimentos vestibulares no sentido ipsilateral à lesão, estarão também comprometidos, porque o núcleo do 6º par estará provavelmente envolvido



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6 6

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3 3



já uma lesão pontina será em tudo semelhante a uma lesão hemisférica no que diz respeito aos movimentos oculares, exceptuando o factodo desvio ser agora contralateral ( porque a via cruza na linha média ),

além comprometimento dos movimentos oculovestibularespara o lado contralateral à lesão, a perseguição não demonstrará alterações relevantesa convergência também será possívelas sacadas contralaterais estão conservadasa perseguição vertical também não mostrará alteraçõesas sacadas verticais estarão conservadas também

também no nistagmus optocinético se vai reflectir esta lesão, promovendo sacadas correctoras ipsilaterais curtas e lentas ( quando a fita é dirigida no sentido contrário à lesão )

as parésias do olhar conjugado vertical, superior e/ou inferior, são normalmentecausadas por patologia mesencefálica,

( por exemplo, a paralisia supranuclear progressiva ), afectando principalmente as sacadas, com um atingimento variável

da perseguição, e preservando classicamente os movimentos oculovestibulares

a perseguição vertical poderá estar comprometida, na medida em queexiste uma restrição dos movimentos

( no exemplo apresentado, apenas a verticalidade superior está comprometida, mas situações existem em que ambas, superior e inferior, estão comprometidas )

já as sacadas verticais estarão seriamente comprometidas ( neste exemplo, as superiores ),

tornando-se curtas, lentas ou mesmo impossíveis

as sacadas verticais inferiores são possíveis ( neste exemplo )

os movimentos oculovestibulares horizontais encontram-se previsivelmente normais, mas o que é interessante nesta entidade, é a preservação dos movimentos

oculovestibulares verticais ( bastará para isso fazer as provas calóricas bilateralmente )já as sacadas verticais correctoras inferiores não apresentam alterações


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6 6

44

3 3




a perseguição horizontal estará à partida conservadaa perseguição vertical inferior ( neste exemplo ) está preservadaa convergência pode muito bem estar afectada em patologia mesencefálicaas sacadas horizontais estarão preservadaso nistagmus optocinético horizontal não apresenta alterações, mas o vertical

apresenta ( neste exemplo, quando a fita é direccionada para baixo ), com comprometimento das sacadas correctoras verticais superiores

o núcleo do 6º par inerva apenas o músculo recto lateral ipsilateral já o simples movimento de...

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