FERNANDA LOUISE MARTINHO HADDAD

O nariz e a apneia do sono: o que precisamos saber?

Introdução

Fisiopatologia multifatorial*Idade*Sexo*Obesidade*Alt. Anatômica de VAS*Alt. Anatômica crânio-facial

NARIZ ???

Como avaliar o nariz ?

Queixas clinicas:

Rinoscopia anterior:

Nasofibroscopia:

Rinometria acústica:

0 – Non-existent 3 – Intense discomfort

Nasal obstruction

Mouth breathing

Symptoms that indicate rhinitis

Difficulty breathing through the nose during physical exercise

Como avaliar o nariz ?

Tomografia : Peak inspiratory flow:

Como o nariz atua na SAOS ?Prevalência de alts nasais na SAOS ?Impacto do tratamento cirúrgico nasal na

SAOS ?Papel do nariz na adaptação do CPAP e do

AIO ?

Como o nariz atua na SAOS ?

Nariz X SAOS ???

Obstrução nasal respiração oral noturna

Obstrução nasal aumento da resistência

Rotação inferior e posteriorização da mandíbula com queda da língua – obstrução em VAS

Aumento da negatividade da pressão intraluminal – colapso da VAS

PI

PT

PE

Efeito secundário:Desenvolvimento crânio-facial

Genético? Respirador bucal ?

Desenvolvimento crânio-facial

Prevalência de alteração nasal em pacientes com SAOS ?

EPISONO Sem SAOS (%) Com SAOS (%)

p

(N=665) (N=328)

Esqueleto facial desfavorável 11,9 10,7 NS

Tonsilas palatinas

A0 8,0 13,7 0.004*

Grau I e II 89.3 81.4 0.003*

Grau III 2,7 4,9 NS

Orofaringe desfavorável 20,4 35,4 <.001*

Língua volumosa 24,4 43,1 <.001*

Mallampatimodificado

Grau I ou II 44,2 28,0 <.001*

Grau III ou IV 55,8 72,0 <.001*

Desvio septal 52,5 65,0 <.001*

Desvio septal

Grau I 26,5 25,91 NS

Grau II 19,5 29,9 <.001*

Grau III 6,5 9,1 NS

Hipertrofia das conchas nasais inferiores

38,6 35,1 NS

Nariz desfavorável 46,9 59,4 <.001*

β F p RP IC 95%

Mulheres     1    

Homens 1,256 51,594 <,001 3,5 2,5 4,9

20-29 anos   118,031 1      

30-39 anos 1,012 11,381 <,001 2,8 1,5 5,0

40-49 anos 1,648 30,926 <,001 5,2 2,9 9,3

50-59 anos 2,294 54,783 <,001 9,9 5,4 18,2

60-80 anos 3,18 94,175 <,001 24,0 12,7 45,7

Circunf. Cervical     1    

Circunf. Cervical alargada 0,572 3,9 0,048 1,8 1,0 3,1

Eutrófico   67,514 <,001      

Sobrepeso 0,934 21,969 <,001 2,5 1,7 3,8

Obeso 1,979 67,461 <,001 7,2 4,5 11,6

Nariz favorável     1    

Nariz desfavorável 0,562 11,523 <,001 1,8 1,3 2,4

Variáveis do modelo: Gênero, Idade, Circunferência Cervical, Estado Nutricional, Nariz desfavorável.

Modelo de regressão logística com método de Stepwise Wald para SAOS, ajustado para sexo, idade e estado nutricional

Prevalência de alt. nasal

Maior nos pacientes com SAOSFator de risco para SAOS

Avaliação univariada Avaliação multivariada

Impacto do tratamento cirúrgico nasal na SAOS ?

CIRURGIAS NASAIS

Indicação: Independe da gravidade da SAOS Objetivo: Curativo ou Coadjuvante

Pouco interferem no IAH, mas melhoram a qualidade do sono (Séries e cols, 1992; Powell e cols, 1995; Friedmann e cols 2000, Verse e cols, 2002)

Melhor adesão ao CPAP

Impacto do tratamento cirúrgico nasal na SAOS ?

Técnica cirúrgica e pós operatórioLimitado quanto ao controle da SAOS

Jovens , SAOS leve e não obesos

Melhora na qualidade do sono

Papel do nariz na adaptação do CPAP e do AIO ?

Adesão ao uso do CPAP X NARIZ

Uso de umidificadores (+)Programas de educação (+)Gravidade da doença (?)Tipo de máscaras (?)Alterações em VAS: principalmente as nasais

(?????)

AASM - Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders.An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep, 2006

Adesão ao CPAPAlteração em VAS

Perguntas: A presença de alts nasais podem predizer a má adesão

ao CPAP? O tratamento nasal (clínico e/ou cirúrgico) melhora a

adesão ao CPAP?

Nariz e adesão ao CPAP: Trabalhos cirúrgicosLiteratura

N= 10 a 17 pacientes Consenso: Redução da pressão terapêutica do CPAP Crítica: referência à adesão

- N = 11/ aumento médio de 48,6 minutos no uso do CPAP (Chandrashekariah, Shaman , Auckley, 2008)

Nowak et al., 2003; Nakata et al., 2005; Zonato et al., 2006; Chandrashekariah, Shaman , Auckley, 2008

Média da Pressão

12,4 ± 2,5 10,2± 2,2

P=0.001

76,5% - 1cmH2O

41,1% - 3cmH2O

N = 17

Nariz e adesão ao CPAP: Trabalhos clínicos

Autores N Técnica Adesão Resultado

Tarrega et al.,2003 125 Rinomanometria >4hs 1 ano

Rinomanometria X adesão (-)

Morris et al.,2006 34 - 25 Rinometria ac. 18 meses

MCA CI X adesão (+)

Sugiura et al., 2007 77 Rinomanometria PSG CPAP

Rinomanometria X aceitação inicial (+)

So et al.,2009 36 Rinometria ac. 3 meses

Grupo todo: (-)IAH<60/h: Média da soma das MCA X adesão (+)

0 – Non-existent 3 – Intense discomfort

Nasal obstruction

Mouth breathing

Symptoms that indicate rhinitis

Difficulty breathing through the nose during physical exercise

Comparação dos parâmetros das avaliações nasais entre os grupos boa e má adesão

Adesão Má adesão

N=18Boa adesão

N=16 PN % N %

Obstrução nasal frequente 9 50,0% 8 50,0% 1,000

Rinopatia frequente 6 33,3% 4 25,0% 0,595

Desvio septal GI 7 38,9% 4 25,0% 0,388

Desvio septal GII 3 16,7% 3 18,8% 0,874

Desvio septal GIII 1 5,6% 2 12,5% 0,476

Desvio septal GII / III 4 22,2% 5 31,3% 0,551

Hipertrofia das conchas nasais inferiores 13 72,2% 10 62,5% 0,545

Alteração nasal evidente 7 38,9% 8 50,0% 0,515

Teste - igualdade de duas proporções

Adesão Média Mediana Desvio Padrão Q1 Q3 N IC p

Nota do quadro de sintomas

Má adesão 4,8 5 3,4 2 7 18 1,60,741

Boa adesão 4,3 5 2,7 2 6 16 1,3

PFNI (L/seg.)Má adesão 1,73 1,7 0,43 1,4 2,0 18 0,20

0,121Boa adesão 1,50 1,5 0,44 1,2 1,8 16 0,22

MCA 1 Sentado (cm2)

Má adesão 0,50 0,5 0,23 0,4 0,6 18 0,110,592

Boa adesão 0,47 0,5 0,17 0,3 0,5 16 0,08

MCA 2 Sentado (cm2)

Má adesão 0,56 0,5 0,25 0,5 0,6 18 0,110,342

Boa adesão 0,49 0,5 0,13 0,4 0,6 16 0,06

MCA 1Supino (cm2)

Má adesão 0,49 0,5 0,17 0,4 0,6 18 0,080,292

Boa adesão 0,43 0,4 0,19 0,3 0,5 16 0,09

MCA 2Supino (cm2)

Má adesão 0,51 0,5 0,19 0,4 0,6 18 0,090,128

Boa adesão 0,41 0,4 0,14 0,3 0,5 16 0,07

Vol. 1Sentado (cm3)

Má adesão 3,83 3,7 0,72 3,3 4,3 18 0,330,691

Boa adesão 3,90 4,0 0,73 3,4 4,3 16 0,36

Vol. 2 Sentado (cm3)

Má adesão 7,49 6,6 2,87 5,9 8,4 18 1,320,438

Boa adesão 6,52 6,4 1,80 5,2 7,5 16 0,88

Vol. 1 Supino (cm3)

Má adesão 3,95 3,8 0,62 3,6 4,1 18 0,290,427

Boa adesão 3,98 4,2 1,10 3,5 4,6 16 0,54

Vol. 2 Supino (cm3)

Má adesão 6,48 6,3 1,46 5,6 7,2 18 0,670,070

Boa adesão 5,39 5,3 1,54 4,1 6,8 16 0,75

Teste - Mann-Whitney

* Resultados semelhantes: Tarrega et. al., 2003

* Contraditórios: Morris et al,.2006; Sugiura et al., 2007

Correlação entre horas de uso do CPAP em 6 meses com as variáveis clinicas, polissonográficas e nasais

N=34

Correlação p

Nota do quadro de sintomas -0,300 0,085

PFNI -0,213 0,226

MCA sentado -0,261 0,129

MCA supino -0,375 0,029

Vol. sentado -0,183 0,301

Vol. supino -0,271 0,121

Correlação de Spearmann

Modelo de regressão linear dos preditores das horas de uso do CPAP

B EP p IC Tolerância

CC * 0,348 2,601 0,015 0,048 0,406 0,757

IAH basal * 0,273 2,229 0,034 0,002 0,054 0,905

IAH cpap 0,270 2,181 0,038 0,006 0,187 0,883

Nota do quadro de sintomas ** -0,345 -2,9 0,007 -0,486 -0,084 0,96

Vol. Supino ** -0,450 -3,578 0,001 -0,859 -0,233 0,858

* Krieger, 1992; Engleman et al., 1997; McArdle et al., 2000; Kohler et al., 2010** Tarrega et. al., 2003

Conclusões: nariz e CPAP

1. A cirurgia nasal é capaz de reduzir os níveis terapêuticos de uso do CPAP – Melhor adesão (?)

2. Os parâmetros nasais avaliados neste grupo de pacientes com SAOS não foram capazes de diferenciar os pacientes que apresentaram boa e má adesão ao CPAP; e foram contraditórios em predizer o maior número de horas de uso do CPAP – Fator menor / adesão

Nariz e AIO

O papel das alterações anatômicas da via aérea superior em pacientes com SAOS na adesão ao tratamento com AIO

Renato Prescinotto, Fernanda Louise Martinho, Ilana Fuckuchi,Paulo Cunali, Luiz Carlos Gregório, Sérgio Tufik, Lia Rita Azeredo Bittencourt

SLEEP 2009 23rd Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies, LLC, 2009.  

Zeng et al, 2008• 38 pacientes• Rinomanometria• Aumento da resistência nasal nos não-respondedores

durante a ação do AIO

* A adesão ao tratamento com AIO não foi influenciada pela presença de alterações nasais* O sucesso do tratamento com AIO foi significativamente menor nos pacientes com alterações nasais

Adesão Não Adesão0%

20%40%

60%80%

100%

25.0% 21.5%35.7%

17.8%

Gráfico 3. Alterações nasais: Comparação entre os grupos de boa e má adesão

Sem alteração nasal

Com alteração nasal

p=0,38

Sucesso Insucesso0%

20%

40%

60%

80%

100%

39.3%

7.1%

25.0% 28.6%

Gráfico 4. Alterações nasais: Comparação entre os grupos sucesso e insucesso

Sem alteração nasalCom alteração nasal

*p=0,04

*

N=28 Sucesso: 18 Insucesso: 10

Boa adesão: 17 Má adesão: 11

Conclusões

Prevalência de alts nasais em pacientes com SAOS é alta

Preditivo da presença da SAOS, independente da idade, do sexo e da obesidade

Objetivo do tratamento nasal: Melhores resultados: jovens, SAOS leve e não obesos Co-adjuvante: CPAP e AIO

Prevenção: tratar na infância e adolescência

OBRIGADA! femartinho@uol.com.br