FERNANDA LOUISE MARTINHO HADDAD
O nariz e a apneia do sono: o que precisamos saber?
Introdução
Fisiopatologia multifatorial*Idade*Sexo*Obesidade*Alt. Anatômica de VAS*Alt. Anatômica crânio-facial
NARIZ ???
Como avaliar o nariz ?
Queixas clinicas:
Rinoscopia anterior:
Nasofibroscopia:
Rinometria acústica:
0 – Non-existent 3 – Intense discomfort
Nasal obstruction
Mouth breathing
Symptoms that indicate rhinitis
Difficulty breathing through the nose during physical exercise
Como avaliar o nariz ?
Tomografia : Peak inspiratory flow:
Como o nariz atua na SAOS ?Prevalência de alts nasais na SAOS ?Impacto do tratamento cirúrgico nasal na
SAOS ?Papel do nariz na adaptação do CPAP e do
AIO ?
Como o nariz atua na SAOS ?
Nariz X SAOS ???
Obstrução nasal respiração oral noturna
Obstrução nasal aumento da resistência
Rotação inferior e posteriorização da mandíbula com queda da língua – obstrução em VAS
Aumento da negatividade da pressão intraluminal – colapso da VAS
PI
PT
PE
Efeito secundário:Desenvolvimento crânio-facial
Genético? Respirador bucal ?
Desenvolvimento crânio-facial
Prevalência de alteração nasal em pacientes com SAOS ?
EPISONO Sem SAOS (%) Com SAOS (%)
p
(N=665) (N=328)
Esqueleto facial desfavorável 11,9 10,7 NS
Tonsilas palatinas
A0 8,0 13,7 0.004*
Grau I e II 89.3 81.4 0.003*
Grau III 2,7 4,9 NS
Orofaringe desfavorável 20,4 35,4 <.001*
Língua volumosa 24,4 43,1 <.001*
Mallampatimodificado
Grau I ou II 44,2 28,0 <.001*
Grau III ou IV 55,8 72,0 <.001*
Desvio septal 52,5 65,0 <.001*
Desvio septal
Grau I 26,5 25,91 NS
Grau II 19,5 29,9 <.001*
Grau III 6,5 9,1 NS
Hipertrofia das conchas nasais inferiores
38,6 35,1 NS
Nariz desfavorável 46,9 59,4 <.001*
β F p RP IC 95%
Mulheres 1
Homens 1,256 51,594 <,001 3,5 2,5 4,9
20-29 anos 118,031 1
30-39 anos 1,012 11,381 <,001 2,8 1,5 5,0
40-49 anos 1,648 30,926 <,001 5,2 2,9 9,3
50-59 anos 2,294 54,783 <,001 9,9 5,4 18,2
60-80 anos 3,18 94,175 <,001 24,0 12,7 45,7
Circunf. Cervical 1
Circunf. Cervical alargada 0,572 3,9 0,048 1,8 1,0 3,1
Eutrófico 67,514 <,001
Sobrepeso 0,934 21,969 <,001 2,5 1,7 3,8
Obeso 1,979 67,461 <,001 7,2 4,5 11,6
Nariz favorável 1
Nariz desfavorável 0,562 11,523 <,001 1,8 1,3 2,4
Variáveis do modelo: Gênero, Idade, Circunferência Cervical, Estado Nutricional, Nariz desfavorável.
Modelo de regressão logística com método de Stepwise Wald para SAOS, ajustado para sexo, idade e estado nutricional
Prevalência de alt. nasal
Maior nos pacientes com SAOSFator de risco para SAOS
Avaliação univariada Avaliação multivariada
Impacto do tratamento cirúrgico nasal na SAOS ?
CIRURGIAS NASAIS
Indicação: Independe da gravidade da SAOS Objetivo: Curativo ou Coadjuvante
Pouco interferem no IAH, mas melhoram a qualidade do sono (Séries e cols, 1992; Powell e cols, 1995; Friedmann e cols 2000, Verse e cols, 2002)
Melhor adesão ao CPAP
Impacto do tratamento cirúrgico nasal na SAOS ?
Técnica cirúrgica e pós operatórioLimitado quanto ao controle da SAOS
Jovens , SAOS leve e não obesos
Melhora na qualidade do sono
Papel do nariz na adaptação do CPAP e do AIO ?
Adesão ao uso do CPAP X NARIZ
Uso de umidificadores (+)Programas de educação (+)Gravidade da doença (?)Tipo de máscaras (?)Alterações em VAS: principalmente as nasais
(?????)
AASM - Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders.An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep, 2006
Adesão ao CPAPAlteração em VAS
Perguntas: A presença de alts nasais podem predizer a má adesão
ao CPAP? O tratamento nasal (clínico e/ou cirúrgico) melhora a
adesão ao CPAP?
Nariz e adesão ao CPAP: Trabalhos cirúrgicosLiteratura
N= 10 a 17 pacientes Consenso: Redução da pressão terapêutica do CPAP Crítica: referência à adesão
- N = 11/ aumento médio de 48,6 minutos no uso do CPAP (Chandrashekariah, Shaman , Auckley, 2008)
Nowak et al., 2003; Nakata et al., 2005; Zonato et al., 2006; Chandrashekariah, Shaman , Auckley, 2008
Média da Pressão
12,4 ± 2,5 10,2± 2,2
P=0.001
76,5% - 1cmH2O
41,1% - 3cmH2O
N = 17
Nariz e adesão ao CPAP: Trabalhos clínicos
Autores N Técnica Adesão Resultado
Tarrega et al.,2003 125 Rinomanometria >4hs 1 ano
Rinomanometria X adesão (-)
Morris et al.,2006 34 - 25 Rinometria ac. 18 meses
MCA CI X adesão (+)
Sugiura et al., 2007 77 Rinomanometria PSG CPAP
Rinomanometria X aceitação inicial (+)
So et al.,2009 36 Rinometria ac. 3 meses
Grupo todo: (-)IAH<60/h: Média da soma das MCA X adesão (+)
0 – Non-existent 3 – Intense discomfort
Nasal obstruction
Mouth breathing
Symptoms that indicate rhinitis
Difficulty breathing through the nose during physical exercise
Comparação dos parâmetros das avaliações nasais entre os grupos boa e má adesão
Adesão Má adesão
N=18Boa adesão
N=16 PN % N %
Obstrução nasal frequente 9 50,0% 8 50,0% 1,000
Rinopatia frequente 6 33,3% 4 25,0% 0,595
Desvio septal GI 7 38,9% 4 25,0% 0,388
Desvio septal GII 3 16,7% 3 18,8% 0,874
Desvio septal GIII 1 5,6% 2 12,5% 0,476
Desvio septal GII / III 4 22,2% 5 31,3% 0,551
Hipertrofia das conchas nasais inferiores 13 72,2% 10 62,5% 0,545
Alteração nasal evidente 7 38,9% 8 50,0% 0,515
Teste - igualdade de duas proporções
Adesão Média Mediana Desvio Padrão Q1 Q3 N IC p
Nota do quadro de sintomas
Má adesão 4,8 5 3,4 2 7 18 1,60,741
Boa adesão 4,3 5 2,7 2 6 16 1,3
PFNI (L/seg.)Má adesão 1,73 1,7 0,43 1,4 2,0 18 0,20
0,121Boa adesão 1,50 1,5 0,44 1,2 1,8 16 0,22
MCA 1 Sentado (cm2)
Má adesão 0,50 0,5 0,23 0,4 0,6 18 0,110,592
Boa adesão 0,47 0,5 0,17 0,3 0,5 16 0,08
MCA 2 Sentado (cm2)
Má adesão 0,56 0,5 0,25 0,5 0,6 18 0,110,342
Boa adesão 0,49 0,5 0,13 0,4 0,6 16 0,06
MCA 1Supino (cm2)
Má adesão 0,49 0,5 0,17 0,4 0,6 18 0,080,292
Boa adesão 0,43 0,4 0,19 0,3 0,5 16 0,09
MCA 2Supino (cm2)
Má adesão 0,51 0,5 0,19 0,4 0,6 18 0,090,128
Boa adesão 0,41 0,4 0,14 0,3 0,5 16 0,07
Vol. 1Sentado (cm3)
Má adesão 3,83 3,7 0,72 3,3 4,3 18 0,330,691
Boa adesão 3,90 4,0 0,73 3,4 4,3 16 0,36
Vol. 2 Sentado (cm3)
Má adesão 7,49 6,6 2,87 5,9 8,4 18 1,320,438
Boa adesão 6,52 6,4 1,80 5,2 7,5 16 0,88
Vol. 1 Supino (cm3)
Má adesão 3,95 3,8 0,62 3,6 4,1 18 0,290,427
Boa adesão 3,98 4,2 1,10 3,5 4,6 16 0,54
Vol. 2 Supino (cm3)
Má adesão 6,48 6,3 1,46 5,6 7,2 18 0,670,070
Boa adesão 5,39 5,3 1,54 4,1 6,8 16 0,75
Teste - Mann-Whitney
* Resultados semelhantes: Tarrega et. al., 2003
* Contraditórios: Morris et al,.2006; Sugiura et al., 2007
Correlação entre horas de uso do CPAP em 6 meses com as variáveis clinicas, polissonográficas e nasais
N=34
Correlação p
Nota do quadro de sintomas -0,300 0,085
PFNI -0,213 0,226
MCA sentado -0,261 0,129
MCA supino -0,375 0,029
Vol. sentado -0,183 0,301
Vol. supino -0,271 0,121
Correlação de Spearmann
Modelo de regressão linear dos preditores das horas de uso do CPAP
B EP p IC Tolerância
CC * 0,348 2,601 0,015 0,048 0,406 0,757
IAH basal * 0,273 2,229 0,034 0,002 0,054 0,905
IAH cpap 0,270 2,181 0,038 0,006 0,187 0,883
Nota do quadro de sintomas ** -0,345 -2,9 0,007 -0,486 -0,084 0,96
Vol. Supino ** -0,450 -3,578 0,001 -0,859 -0,233 0,858
* Krieger, 1992; Engleman et al., 1997; McArdle et al., 2000; Kohler et al., 2010** Tarrega et. al., 2003
Conclusões: nariz e CPAP
1. A cirurgia nasal é capaz de reduzir os níveis terapêuticos de uso do CPAP – Melhor adesão (?)
2. Os parâmetros nasais avaliados neste grupo de pacientes com SAOS não foram capazes de diferenciar os pacientes que apresentaram boa e má adesão ao CPAP; e foram contraditórios em predizer o maior número de horas de uso do CPAP – Fator menor / adesão
Nariz e AIO
O papel das alterações anatômicas da via aérea superior em pacientes com SAOS na adesão ao tratamento com AIO
Renato Prescinotto, Fernanda Louise Martinho, Ilana Fuckuchi,Paulo Cunali, Luiz Carlos Gregório, Sérgio Tufik, Lia Rita Azeredo Bittencourt
SLEEP 2009 23rd Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies, LLC, 2009.
Zeng et al, 2008• 38 pacientes• Rinomanometria• Aumento da resistência nasal nos não-respondedores
durante a ação do AIO
* A adesão ao tratamento com AIO não foi influenciada pela presença de alterações nasais* O sucesso do tratamento com AIO foi significativamente menor nos pacientes com alterações nasais
Adesão Não Adesão0%
20%40%
60%80%
100%
25.0% 21.5%35.7%
17.8%
Gráfico 3. Alterações nasais: Comparação entre os grupos de boa e má adesão
Sem alteração nasal
Com alteração nasal
p=0,38
Sucesso Insucesso0%
20%
40%
60%
80%
100%
39.3%
7.1%
25.0% 28.6%
Gráfico 4. Alterações nasais: Comparação entre os grupos sucesso e insucesso
Sem alteração nasalCom alteração nasal
*p=0,04
*
N=28 Sucesso: 18 Insucesso: 10
Boa adesão: 17 Má adesão: 11
Conclusões
Prevalência de alts nasais em pacientes com SAOS é alta
Preditivo da presença da SAOS, independente da idade, do sexo e da obesidade
Objetivo do tratamento nasal: Melhores resultados: jovens, SAOS leve e não obesos Co-adjuvante: CPAP e AIO
Prevenção: tratar na infância e adolescência
OBRIGADA! [email protected]