o estudo de pictogramas no uso de informaÇÕes de …
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O ESTUDO DE PICTOGRAMAS NO USO DE INFORMAÇÕES DE
SAÚDE: UMA AVALIAÇÃO DA COMPREENSIBILIDADE
Aluno: Larissa Yumi Santos Gazzoni
Orientador: Cláudia Mont’Alvão
Introdução
A diabetes é uma doença crônica onde o corpo é incapaz de produzir ou empregar
adequadamente o hormônio que controla os níveis de glicose no sangue - a insulina [1].
Ela se manifesta em dois tipos. O Tipo 1 é o mais agressivo, ocorrendo na infância e na
adolescência, onde o corpo não consegue produzir insulina, provocando o aumento da
taxa glicêmica [1]. Em 2017, foram computados 88.300 casos de diabetes Tipo 1 em
crianças e adolescentes menores de 20 anos no Brasil [2].
Já a diabetes do Tipo 2, que ocorre com maior frequência em adultos acima dos
40 anos, acontece quando a glicose começa a acumular no sangue por causa de uma
resistência à insulina. A causa dessa resistência é ainda desconhecida, mas sabe-se que o
fator hereditário é mais influente que no Tipo 1 [1]. No Brasil são 4,3 milhões de
pessoas com mais de 65 anos de idade diagnosticadas com diabetes Tipo 2 [2].
Tanto o tipo 1 e o tipo 2 podem causar complicações como problemas renais,
danos aos nervos, amputação de membros e amplia os riscos de morte prematura [3].
Para o equilíbrio da taxa glicêmica é preciso uma vida inteira de cuidados e
comportamentos especiais, como controle de peso, dieta balanceada, exercícios físicos e
entre outros cuidados [1].
Essas informações, no entanto, não são de acesso equitativo. O material
distribuído, geralmente, são panfletos e cartilhas, com muita informação textual e
poucas fotos ilustrativas. Isso dificulta a comunicação para pessoas não letradas, que
ainda são uma parcela considerável da população mundial. De acordo com o 3º
Relatório Global sobre Aprendizagem e Educação de Adultos, 758 milhões de adultos
no mundo não sabem ler ou escrever frases simples [4].
Figura 1. Cartilhas e panfletos informativos
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Tendo isto em vista, o Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEO)
desenvolveu uma série de pictogramas para aconselhamento dos pacientes, como forma
de promover a saúde igualitariamente. O uso de instruções pictográficas como
complemento às informações textuais e orais tem se mostrado eficiente na compreensão
dos pacientes que possuem algum tipo de barreira linguística [5] seja o analfabetismo
como também a idade e o idioma.
Alguns estudos indicam, no entanto, que, enquanto determinados pictogramas são
universais, outros são abertos a diferentes interpretações dependendo da cultura do leitor
[6]. Como o Brasil é o 4º país com mais casos de diabetes em adultos [2], isto o torna
um local relevante para testar a compreensibilidade desses pictogramas. Portanto, tendo
isto em conta, foi realizado, em parceria com o CHEO, uma pesquisa de campo para
testar estas figuras no contexto brasileiro.
Resumo do Plano Inicial
A pesquisa consiste em investigar o uso da comunicação visual como forma de
aprendizagem e auxilio de pacientes portadores. Como dito anteriormente, o projeto foi
desenvolvido em parceria com o Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEO),
localizado no Canadá, avaliando o conjunto de pictogramas desenvolvidos pelos
pesquisadores deste local. Desta maneira, o plano inicial foi configurado da seguinte
maneira:
• Pesquisa documental sobre o levantamento do(s) protocolo (s) de
aconselhamento em diabetes no Brasil, pelos órgãos governamentais e da
sociedade civil envolvida;
• Análise do conjunto de 35 pictogramas frente aos protocolos de
aconselhamento;
• Comparação dos resultados da análise do item (2) e dos resultados obtidos na
etapa anterior;
• Formatação e compartilhamento dessa comparação com a equipe parceira;
• Redesign de 9 símbolos selecionados com a equipe parceira;
• Reaplicação do teste de compreensibilidade para a validação dos novos
pictogramas;
• Tabulação dos dados obtidos em campo
• Formatação, compartilhamento e discussão dos dados finais com a equipe
parceira;
• Formatação do relatório final;
Objetivos
Avaliar a compreensibilidade dos pictogramas desenvolvidos pelo CHEO no
contexto brasileiro e ajustá-los de forma que essa compreensão possa ser beneficiada
para melhor compreensão e reconhecimento das figuras pelo público diabético do
Brasil.
A Primeira Etapa 2014.2 – 2017.1
A primeira etapa desta pesquisa foi realizada em 2014, como parte de uma
pesquisa apoiada pelo PIBIC/CNPq e pela FAPERJ. Nesta etapa foi realizado uma
pesquisa de campo com 124 voluntários, testando a compreensibilidade de 35
pictogramas sobre aconselhamento em diabetes.
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Estes pictogramas foram desenvolvidos pelo CHEO para auxiliar pacientes não
letrados ou com alguma barreira linguística a entender os cuidados e precauções que
uma pessoa portadora de diabetes deve ter. Por motivos de sigilo com a parceria
estabelecida com o CHEO, as imagens avaliadas não podem ser apresentadas em sua
íntegra, até a conclusão do estudo.
A pesquisa de campo realizada possuía uma metodologia similar à que foi
realizada pelo CHEO no Canadá, porém apresentou resultados diferentes. Enquanto no
contexto canadense, todos os cartões foram aprovados, no Brasil, houve uma confusão
entre os significados dos pictogramas por parte dos voluntários.
Resultados
Todas as 124 respostas obtidas durante essa primeira pesquisa de campo foram
tabuladas e avaliadas qualitativamente. Estes dados, em seguida, foram compartilhados
com a equipe de pesquisadores do CHEO e, em reunião, após o tratamento estatístico e
comparação com os resultados obtidos nos dois países, concluiu-se que a avaliação da
compreensibilidade dos cartões, no seu geral, foi positiva. Somente 8 dos 35 cartões não
atingiram o nível mínimo de compreensibilidade esperado. Estes cartões não aprovados,
então, deveriam ser redesenhados e testados novamente.
Comparando os resultados obtidos, observou-se que a maior dificuldade
encontrada era no entendimento dos significados pretendidos em relação ao que se
estava sendo apresentado. Para a melhor compreensão dessas definições, elas
precisariam de um complemento. Por exemplo, um dos cartões significa “meias
brancas” (Figura 2), uma vez que é importante que os diabéticos não só utilizem meias
com sapatos fechados, mas que estas sejam brancas para que possam ser identificados
eventuais ferimentos nos pés. Porém, a maioria dos participantes brasileiros não
conseguiam relacionar esse pictograma como uma forma de proteção aos pés. Entendia-
se “meias brancas”, no contexto do Brasil, não é geralmente relacionada como uma
forma de cuidado com os pés e prevenção de ferimentos recorrentes em pessoas com
diabetes.
Figura 2. Cartão “meias brancas” original
Entende-se que a diferença de contextos e, portanto, de culturas, é prejudicial na
compreensão dos significados dos pictogramas pois estes foram desenvolvidos para um
público canadense. Por isso, os pictogramas deveriam ser testados e alterados para
serem culturalmente apropriados.
Segunda etapa 2017.2 – 2018
Nessa segunda etapa da pesquisa serão apresentados os resultados desse ano de
projeto, que se iniciou no segundo semestre de 2017, considerando os seguintes tópicos:
• Pesquisa documental sobre o levantamento do(s) protocolo (s) de
aconselhamento em diabetes no Brasil, pelos órgãos governamentais e da
sociedade civil envolvida;
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• Análise do conjunto de 35 pictogramas frente aos protocolos de
aconselhamento;
• Comparação dos resultados da análise do item (2) e dos resultados obtidos na
etapa anterior;
• Formatação e compartilhamento dessa comparação com a equipe parceira;
• Redesign de 8 símbolos selecionados com a equipe parceira;
• Reaplicação do teste de compreensibilidade para a validação dos novos
pictogramas;
• Tabulação dos dados obtidos em campo
• Formatação, compartilhamento e discussão dos dados finais com a equipe
parceira;
• Formatação do relatório final;
Pesquisa documental
Nesta primeira parte da pesquisa, foram levantados diversos documentos de
diretrizes e posicionamentos para os médicos, organizados pelo Ministério da Saúde e a
Sociedade Brasileira da Diabetes. São eles: Controle da glicemia no paciente
hospitalizado; Prevenção, diagnóstico e conduta terapêutica na doença renal do
Diabetes; Recomendações sobre o uso de estatinas em pessoas com Diabetes; Atividade
física e Diabetes: a prática segura de atividades desportivas; Cirurgia Bariátrica e
Metabólica 2016; Diretrizes SBD 2015/2016; Recomendações sobre o tratamento
injetável do Diabetes: Insulinas e Incretinas; Conduta terapêutica no diabetes tipo 2:
Algoritmo SBD 2017; Rastreamento e Diagnóstico Diabetes Mellitus Gestacional no
Brasil; 1º Diretriz brasileira de prevenção de DCV em pacientes com DM – SBD, SBC
e SBEM; Diretrizes SBD 2017/2018.
De acordo com essas diretrizes, para a avaliação periódica da evolução da taxa
glicêmica é preciso uma equipe interdisciplinar, que gera estratégias educacionais para o
paciente, estratégias de automonitorização e farmacológicas [7]. Essas intervenções são
necessárias para a eficácia das ações dirigidas ao bom controle da diabetes.
Analise do conjunto, comparação e formatação
Após a análise dos resultados obtidos, junto com a equipe de pesquisadores do
CHEO, concluiu-se que 8 dos 35 pictogramas não atingiram os níveis mínimos de
compreensibilidade, e, portanto, passariam por um processo de redesenho. São esses:
Auto-exame dos Pés, Cuidados com os Pés, Digestão Lenta, Danos aos Nervos, Educação
em Grupo, Meias Brancas, Quente e Frio, Remédio para Dor.
Redesenho
Para a elaboração dos redesenhos foram levadas em conta as observações dos
voluntários desta primeira etapa. A intenção durante o processo de redesenho era
observar os aspectos do desenho original, agregando pequenas alterações que, conforme
os voluntários, facilitariam a compreensão da informação exibida pelo pictograma.
Além disso, foi realizado um teste de produção com cerda de 20 voluntários, que
também analisaram os pictogramas e seus significados, sugerindo alterações que
julgavam necessárias.
Em geral, os comentários dos participantes eram de que as figuras eram confusas
e faltavam detalhamento para indicar a intenção do pictograma e para o melhor
entendimento dessas definições, elas precisariam de um complemento. No caso do
cartão “meias brancas” (Figura 2), por exemplo, o intuito era indicar a importância do
uso de meias claras para que seja possível indicar eventuais ferimentos nos pés, uma das
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consequências da diabetes. No entanto, a maioria dos participantes brasileiros não
conseguiram relacionar esse pictograma como uma forma de proteção aos pés, pois, no
Brasil, o uso de meias não é geralmente relacionada à uma forma de cuidado e
prevenção.
Este cartão, assim como os outros sete que não passaram na primeira fase, foram
alterados e adaptados, levando em conta todos os comentários feitos durante a primeira
etapa e o teste de produção. No final desse processo, cada pictograma possuía cerca de 2
a 5 variações para que pudesse ser testado qual deles possuía a maior relação com seu
significado.
Por conseguinte, foi realizado um teste piloto com estas variações dos
pictogramas, com cerca de 15 voluntários, para definir qual das versões desenvolvidas
tinha maior relação com o significado pretendido. A partir dos resultados do teste piloto,
então, foi fechado um novo grupo de cartões.
Estes cartões redesenhados foram apresentados à equipe de pesquisadores do
CHEO e, com a concordância de ambas as equipes, iniciou-se uma segunda etapa de
pesquisa de campo.
Reaplicação do Teste
Nesta segunda etapa de pesquisa de campo, o processo metodológico adotado foi
o mesmo realizado na primeira, mas agora seria efetuada somente com os 8 cartões
redesenhados. Ela é dividida em quatro fases:
1. Teste de compreensibilidade
2. Teste de Transluscência
3. Obtenção de Dados Demográficos
4. Reaplicação do Teste de Compreensibilidade
Na primeira fase, o teste de compreensibilidade, os 8 cartões foram apresentados
de forma aleatória, sem que o pesquisador dissesse seus significados para o participante.
O objetivo era que os voluntários pudessem expressar seu entendimento destes
pictogramas, usando somente o conhecimento que já possuía sobre a diabetes. O
pesquisador anotava, então, se a resposta do voluntário era próxima ou igual à definição
real, se tinha uma relação média ou se a definição dada não era a pretendida.
Em seguida, era dito o real significado dos pictogramas para o participante e
começava o teste de transluscência. Esta segunda fase consistia em graduar a figura
numa escala de 1 à 7, indicando o quanto aquele pictograma representava o
aconselhamento pretendido.
Então, era feito uma coleta de dados dos voluntários para que eles pudessem se
abstrair da pesquisa por um momento. Eram coletados a idade, o gênero, cidade/estado
de origem, há quanto tempo é portador da doença, número de medicamentos usados,
Figura 3. Proposta 1 Figura 4. Proposta 2 Figura 5. Proposta 3, a
escolhida
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profissão/ocupação, escolaridade e renda familiar e individual. Essa fase era importante
não só para a análise de dados, mas também para a realização da próxima fase, a
reaplicação do teste de compreensibilidade, que avaliaria o reconhecimento dos
pictogramas.
Esta quarta e última fase era aplicada exatamente igual a aplicação da primeira
fase: os cartões eram apresentados de forma aleatória e o aplicador anotava as respostas.
A única diferença entre a primeira e a última fase era que o voluntário já teria
conhecimento dos significados dos pictogramas. O objetivo era que pudesse ser testado
a memorabilidade das figuras.
As 52 respostas levantadas foram tabeladas por fase e analisadas qualitativamente
e todas essas respostas, a metodologia e a testagem, incluindo o levantamento dos dados
demográficos, são protegidos por um termo de sigilo.
Resultados
Após computar todos os dados e compará-los aos da primeira, tivemos resultados
promissores. No somatório das 124 respostas da primeira etapa dos 8 cartões
reprovados, foram no total 992 respostas no qual 669 eram incorretas, e na segunda
etapa, com 417 respostas, somente 147 estavam erradas.
No caso do caso do cartão “educação em grupo”, na primeira etapa (figura 6), no
teste de compreensibilidade, 53 de 124 respostas estavam erradas. Depois do redesenho,
no teste de compreensibilidade da segunda etapa, houve uma melhora significante:
somente 3 das 52 respostas estavam totalmente incorretas.
A média da nota do teste de transluscência aumentou de 5,2 para 6,7. E na
reaplicação do teste de compreensibilidade, na primeira etapa houveram 73 respostas -
um aumento comparado ao primeiro teste de compreensibilidade – e na segunda etapa
tivemos uma única resposta incorreta de 52.
Já o cartão “meias brancas” mencionado anteriormente não teve uma diferença tão
grande entre as etapas no primeiro teste de compreensibilidade e no teste de
transluscência. Na primeira pesquisa de campo houveram 23 respostas totalmente
incorretas e 98 meio certas, com uma média de 5,4, e na segunda pesquisa de campo
obtivemos 15 de 52 respostas incorretas e 37 meio certas.
No entanto, na reaplicação do teste de compreensibilidade, a primeira pesquisa
obteve 98 de 124 respostas incorretas e 9 de 124 respostas meio certas e na segunda etapa
efetuada em 2017/2018, somente 2 das 52 respostas estavam totalmente incorretas e 20
respostas meio certas.
Todos esses dados adquiridos da segunda pesquisa de campo serão compartilhados
com a equipe do CHEO para a finalização da pesquisa.
Figura 6. Cartão “educação
em grupo” original Figura 7. Redesenho final do
cartão “educação em grupo”
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0
20
40
60
80
100
120
140
Cuidado com
os Pés
Digestão
Lenta
Remédio
Para Dor
Auto-exame
dos Pés
Meias
Brancas
Quente e
Frio
Educação em
Grupo
Dano aos
Nervos
Respostas Incorretas do Teste de Compreensibilidade
1ª Etapa 2ª Etapa
0
20
40
60
80
100
120
Cuidado
com os Pés
Digestão
Lenta
Remédio
Para Dor
Auto-exame
dos Pés
Meias
Brancas
Quente e
Frio
Educação
em Grupo
Dano aos
Nervos
Respostas Incorretas da Reaplicação do Teste de Compreensibilidade
1ª Etapa 2ª Etapa
Gráfico 1 – Respostas Incorretas do Teste de Compreensibilidade
Gráfico 2 – Respostas Incorretas da Reaplicação do Teste de Compreensibilidade
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Considerações Finais
É evidente que alguns pictogramas devem ser adaptados para serem culturalmente
apropriados e testados para que sejam de melhor aceitação do público. A cultura local se
demonstra um grande um fator na interpretação e entendimento de pictogramas [8] como
é visto no caso do pictograma “educação em grupo”. Alterar o cavalete para um quadro
de aula e mais alguns detalhes indicativos fizeram uma diferença significativa na
compreensibilidade e reconhecimento dos pictogramas pelo público brasileiro. Com isso,
a assistência de pacientes diabéticos pode ser melhor conduzida pelos médicos e
profissionais na área de saúde.
Referências
[1] LUCENA, Joana B.S., Diabetes Mellitus tipo 1 e tipo 2, São Paulo, 2007. 74 p.
Trabalho de Conclusão de Curso (Farmácia), Centro Universitário de Faculdades
Metropolitanas Unidas - FMU. São Paulo, 2007.
[2] International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, Belgium: IDF, 2017.
Disponível em: http://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html. Acesso em 9 jul 2018.
[3] World Health Organization, Global Report on Diabetes, Suíça: WHO, 2016.
Disponível em: http://www.who.int/diabetes/publications/grd-2016/en/. Acesso em 9 jul
2018.
[4] Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura UNESCO, 3º
Relatório Global sobre Aprendizagem e Educação de Adultos, Alemanha: UNESCO,
2016. Disponível em: http://unesdoc.unesco.org/images/0024/002470/247056por.pdf.
Acesso em 9 jul 2018.
[5] PYNN, D. et al., Development of culture-specific pictograms for type II diabetes
patient counselling. First Nations and Inuit Health Branch, Ottawa, Canada, 2014.
0
1
2
3
4
5
6
7
Cuidado
com os Pés
Digestão
Lenta
Remédio
Para Dor
Auto-exame
dos Pés
Meias
Brancas
Quente e
Frio
Educação
em Grupo
Dano aos
Nervos
Média da Nota do Teste de Transluscência
1ª Etapa 2ª Etapa
Gráfico 3 – Média da Nota do Teste de Trasnluscência
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[6] International Pharmaceutical Federation, Development, References and
Publications, Canadá: FIP, 2012. Disponível em:
http://fip.org/pictograms_development. Acesso em 9 jul 2018.
[7] Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2017, Sociedade Brasileira
de Diabetes, Brasil: SBD, 2017. Disponível em:
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/POSICIONAMENTO-
OFICIAL-SBD-02-2017-ALGORITMO-SBD-2017.pdf. Acesso em 12 jul 2018
[8] KASSAM, R., VAILLANCOURT, L. R., COLLINS, J. B., Pictographic
instructions for medications: do different cultures interpret them accurately?.
International Journal of Pharmacy Practice, nº 12, p. 199-209, junho, 2004.
Imagens
ADJ Diabetes Brasil. Um pacote educativo para informar sobre diabetes nas
escolas.2015. Disponível em: http://www.adj.org.br/kids. Acesso em 12 jul 2018
Prefeitura de São Paulo. AMG – Programa de Automonitoramento Glicêmico. Dia
Mundial do Diabetes. Disponível em:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/programas/index.php?p=6070.
Acesso em 12 jul 2018.
Sabincor. Cartilhas. O que é a diabetes? Disponível em:
http://www.sabincor.com.br/pacientes/cartilhas. Acesso em 12 jul 2018.
SBC. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Campanha Temática Hipertensão infantil.
Rio de Janeiro, 2013. 18pag. Disponível em:
<http://prevencao.cardiol.br/campanhas/hipertensao/cartilha_crianca.pdf> Acesso em 7
Março 2016.
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Apêndice 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido respondido pelos voluntários participantes
da pesquisa
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Anexo 1
Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2017, Sociedade Brasileira de
Diabetes,Módulo 4, p. 13. Disponível em:
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/POSICIONAMENTO-
OFICIAL-SBD-02-2017-ALGORITMO-SBD-2017.pdf. Acesso em 12 jul 2018.