Departamento de Artes e Design

O ESTUDO DE PICTOGRAMAS NO USO DE INFORMAÇÕES

DE SAÚDE: UMA AVALIAÇÃO DA COMPREENSIBILIDADE.

Aluno: Diana Cassel

Aluno: Anderson Pereira

Orientadora: Claudia Mont’Alvão

Introdução A presente pesquisa tem o objetivo de analisar pictogramas para serem utilizados na

transmissão de informações na área da saúde. O estudo é uma continuação da pesquisa

desenvolvida pela Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEO) em parceria com

pesquisadores de diversos países sobre o uso de pictogramas para instruções. Por meio de uma

parceria, o estudo visa avaliar a compreensibilidade e a aplicabilidade dos pictogramas sobre

Diabetes Mellitus no Brasil utilizando recursos de design e ergonomia.

A pesquisa desenvolvida pela CHEO iniciou-se a partir da discussão sobre o uso de

pictogramas em informação terem capacidade de ampliar a compreensão do paciente. De acordo

com Smith- Jackson (2006) [1] as questões interculturais são a principal dificuldade nas

comunicações por avisos e advertência. Em relação às informações da saúde, podem afetar no

sucesso do tratamento. Para encontrar soluções entre a relação do paciente com o seu médico e

demais orientações em saúde, vários pesquisadores do mundo investigam o uso de imagens como

meio de comunicação.

Dessa maneira a pesquisa almeja uma validação internacional dos pictogramas,

destacando as características interculturais que influenciam a compreensibilidade desses

símbolos. Assim, espera-se que a pesquisa contribua para o desenvolvimento de pictogramas

iniciado pela CHEO. Para o avanço da pesquisa, foi planejado o seguinte cronograma, cujos

dados levantados são apresentados nos itens a seguir:

● Pesquisa bibliográfica para atualização do referencial teórico sobre as pesquisas já

realizadas pelo grupo do CHEO, no Canadá;

● Pesquisa documental sobre demais normas técnicas nacionais (Normas

Regulamentadoras, ABNT) e internacionais (ISO, ANSI, BSI, Comunidade Européia) relativas

ao tema;

● Revisão dos símbolos redesenhados em etapas anteriores do projeto;

● Determinação do escopo de pesquisa no Brasil;

● Preparação e aplicação do teste piloto no Brasil;

● Análise e tabulação dos resultados obtidos;

● Validação com a equipe do CHEO;

● Aplicação do método de compreensibilidade no Rio de Janeiro, Brasil;

● Formatação do relatório final

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1. Levantamento de Dados Bibliográficos

O início da pesquisa se deu com a busca e leitura de publicações do CHEO que

continham os métodos de testagem e os resultados obtidos de pesquisas anteriores sobre

compreensibilidade de pictogramas.

Estas referências corroboraram os pressupostos da autora [1] que afirma ser a “cultura é

um meta-esquema” que reflete crenças, atitudes, e experiências que influenciarão como o

indivíduo percebe os riscos e como tomam suas decisões. Portanto, a mesma exerce influencia na

capacidade de codificação de símbolos e isso se torna preocupante quando esses símbolos estão

inseridos no contexto da saúde.

As referencias bibliográficas dentro do contexto brasileiro introduziram perfis

semelhantes de diabéticos em diferente regiões do país, o que permitiu adquirir conhecimento do

público alvo dos pictogramas sobre diabetes. Esses dados ajudaram na criação dos formulários

de entrevistas com pacientes e médicos afim de auxiliar na construção de perfis particulares

(personas) da presente pesquisa.

Quanto as referências brasileiras levantadas, foi possível verificar como ocorre a

transmissão de informações referentes a doenças. Além disso, o contato com as normas técnicas

nacionais e internacionais auxiliaram na verificação da adequação e qualidade dos materiais de

informações presentes no Brasil.

Afim de compreender a realidade da Diabetes mellitus no Brasil, foi realizada uma

pesquisa sobre a mesma para levantar dados numéricos de pacientes diagnosticados e entender o

desenvolvimento e complicações da diabetes. O estudo sobre a doença auxiliou os pesquisadores

durante as entrevistas com pacientes, análises de peça gráficas sobre diabetes e no entendimento

dos pictogramas desenvolvidos pela CHEO. Os dados levantados serão apresentados nos itens a

seguir.

2. A Diabetes mellitus

Grande parte das referencias analisadas colocaram em evidencia os resultados divulgados

pelo International Diabetes Federation (IDF), no evento World Diabetes Day 2014 [2], que

contabilizou um total de 387 milhões de diabéticos no mundo. Esse resultado equivale a 8,3% da

população mundial e era esperado para 2030, de acordo com a WDD 2011. Isso reflete a

gravidade do crescimento dessa doença crônica.

O Brasil aparece em quarto lugar no ranking mundial de portadores da doença, e como o

país com mais casos de diabetes na América Latina, contabilizando 11,6 milhões de pessoas

diagnosticadas e 3,2 milhões de casos suspeitos.

A Diabetes mellitus é ocasionada por uma deficiência das células do pâncreas,

acarretando na insuficiência da produção de insulina para o controle de açúcar no corpo. Essa

doença é considerada silenciosa por não ser comum apresentar os sintomas. Durante um estágio

avançado apresenta complicações que envolvem o sistema cardiovascular e o neurológico [3].

A princípio a diabetes pode ser diferenciada em tipos 1 e 2. De acordo com a BD

Worldwire [3] o portador do tipo 1 não é capaz de produzir insulina pela ausência das células

betas do pâncreas. A inexistência dessa célula é geralmente causada por autoimunidade, ou seja,

o corpo apresenta uma tolerância às células do próprio organismo, resultando na destruição

dessas células. Esse acontecimento é provocado por diferentes genes e por isso a Diabetes do

tipo 1 é diagnosticada normalmente em crianças e adolescentes.

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Diferente do tipo 1, a pessoa portadora do diabetes do tipo 2 produz insulina em pouca

quantidade, sendo insuficiente para o controle de glicose. Esse tipo ocorre geralmente em

pessoas obesas e com aproximadamente 40 anos de idade, porém isso vem mudando na

atualidade. Provida dos péssimos hábitos alimentares e sedentarismo, essa diabetes também vem

afetando jovens. A população mundial de diabéticos do tipo 2 corresponde à 90% do total, o que

justifica as péssimas condutas em relação ao estilo de vida hoje em dia [4].

Antes do indivíduo se tornar diabético do tipo 2, existe a etapa pré-diabetes, definida por

um nível de açúcar acima do normal, mas ainda intermediária ao diabetes.

Os níveis normais de glicose podem chegar até 99mg/dL em jejum e 140mg/dL após uma

refeição. Um diabético chega acima de 125gm/dL antes de comer e acima de 200gm/dL depois

de se alimentar. O indivíduo que possui um nível de glicose entre 100gm/dL a 125gm/dL é

considerado pré-diabético por ter uma tendência a evoluir. Essa fase propícia para prevenção

através de uma reeducação por meio de hábitos alimentares e a prática regular de exercícios

físicos [5].

Além desses dois tipos (mais conhecidos), existe um terceiro tipo chamado diabetes

gestacional que consiste no surgimento de uma intolerância à glicose durante a gravidez. Durante

esse período a placenta produz uma quantidade de hormônios que impedem a ação da insulina, e

consequentemente o pâncreas passa a produzir mais insulina. Quando esse aumento na produção

não é realizado, cresce o nível de glicose no corpo da mulher e passa a desenvolver a diabetes.

As características das pessoas que desenvolvem esse tipo, são semelhantes a do tipo 2 e assim

como os outros, não é perceptível por não apresentar os sintomas [6].

3. Análise de Peças Gráficas informativas

A Promoção da Saúde objetiva a melhoria da qualidade de vida e assistência médica para

a população, dessa maneira defende o direito de informação à todos e estimula o acesso às

diversas informações e educação na saúde. Aquela utiliza as estratégias de mediação

(intervenções de organizações não-governamentais, governo e demais instituições) e capacitação

da comunidade para que todos tenham oportunidades e recursos iguais à saúde [7]. A Carta de

Ottawa, documento que apresentou oficialmente a Promoção da Saúde como uma estratégia,

apoia o desenvolvimento da habilidade pessoal no âmbito da saúde por meio da educação, como

meio de capacitação pessoal. Essa ação é criada através de divulgações e campanhas realizadas

por diferentes instituições.

O uso de materiais gráficos é uma das formas usadas para expor a educação em saúde. A

análise das peças de educação em saúde teve o propósito de conhecer os materiais que são

utilizados para esse tipo de informação no Brasil e contribuir para a melhoria desses materiais,

verificando se o seu conteúdo está adequado para o paciente.

Nessa pesquisa foram coletados um total de 21 materiais que abordavam diversas

doenças crônicas e eram apresentados em cartazes, folhetos, cartilhas, manuais e história em

quadrinhos.

Segundo a declaração de um médico entrevistado (em outra etapa dessa pesquisa), o ser

humano precisa de vários profissionais da saúde para auxiliá-lo na compreensão de doenças

sistêmicas, como a diabetes. Nesse sentido, a diabetes é uma doença que pode afetar todo o

organismo e por isso é necessário que o paciente aprenda a lidar com a doença ao longo de sua

vida. Para que haja a mudança de hábitos, é necessário o contato com as diversas informações

que cercam a diabetes.

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3.1. Análise de Peça Gráfica informativa sobre diabetes

Os materiais encontrados foram encontrados através de sua divulgação em artigos e

notícias, mas nem sempre eram disponíveis na internet. Um desses materiais inacessíveis para

download ou para leitura online, o Manual de Educação em Diabetes para Pacientes, foi

anunciado pelo site da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia em 2012 [8], e

constava que o material estaria disponível para ser baixado. Entretanto, o manual foi apenas

encontrado na instituição onde foi criado, o Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia

(IEDE).

Assim como a maioria dos materiais analisados, o Manual de Educação em Diabetes para

Pacientes apresenta uma carga de conteúdo ilustrado e uma linguagem simples, explicado pelo

IEDE como uma forma de fácil aprendizado. Era esperada uma qualidade maior do material

comparado às outras peças por este ter sido desenvolvido pelos profissionais da saúde do

Instituto, mas alguns problemas foram encontrados durante a análise. Os problemas encontrados

envolvem tanto o conteúdo, quanto as representações ilustradas.

Figura 1- Diabetes Mellitus O que é? Pág. 54, IEDE 2012.

Figura 2 – Como a Insulina atua no Organismo? Pág. 55, IEDE 2012.

Todo material expõe as informações em tópicos, o que as vezes podem parecer de

maneira vaga por não possuir mais detalhes sobre determinado assunto. Isso é perceptível no

primeiro capítulo do livro, em "Diabetes Mellitus O que é?" (Figura 1), onde explica a diabetes

de forma superficial. Nessa seção não esclarece em que consiste a diabetes e suas causas, e

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também cita a produção de insulina sem fazer uma relação com o nível de açúcar no corpo. No

mesmo capítulo, na seção "Como a Insulina Atua no Organismo" (Figura 2) a função da insulina

não é explicada corretamente. Não há uma descrição sobre a ação da insulina como apoio ao

desenho, o que pode fornecer a compreensão incompleta de seu funcionamento. Além desse

problema, a insulina é representada por uma retroescavadeira, o que pode insinuar que essa

hormônio carrega o açúcar para dentro da célula. A insulina não é capaz de carregar a molécula,

mas possibilita a entrada das moléculas de glicose na célula.

Figura 3 – Diabetes Mellitus Tipos Principais. Pág. 58, IEDE 2012.

Na seção "Diabetes Mellitus Tipos Principais" (Figura 3) também pode provocar um

entendimento equivocado sobre as características do diabético. O perfil para o diabético do tipo 1

é apresentado como "de 0 a 40 anos", o que também pode induzir que o tipo 1 é uma doença que

afeta até os 40 anos de idade, ao invés de ser algo que deve ser tratado ao longo da vida. Uma

compreensão semelhante também acontece no perfil para o diabético do tipo 2, que é colocado

como "acima de 40 anos".

Figura 4 – Glicemia sem Aparelho, Pág. 64, IEDE 2012.

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Um problema de compreensão também pode ser atribuído à algumas ilustrações. No

capítulo 2 em "Glicemia sem aparelho" (Figura 4) explica como se usam as tiras reagentes para o

teste de glicose. A primeira figura mostra um lancetador furando o dedo, mas sua imagem é

semelhante à da tira reagente (pela cor e formato), o que pode criar uma confusão entre as

demais imagens em que a tira aparece. A gota de sangue tirada pelo lancetador é exagerada e não

é colocada a tabela de cores para a comparação da tira. Assim como outras imagens de passo-a-

passo do mesmo manual, não é colocada uma numeração em cada figura para indicar a ordem de

cada ação.

Figura 5 – Como evitar Problemas, Pág. 73, IEDE 2012.

O maior problema foi encontrado na seção "Como evitar problemas" (Figura 5), que

explica em como o diabético deve evitar a hiperglicemia. No penúltimo quadro é pedido para que

o paciente beba líquidos que contenham açúcar se não conseguir comer, o que deveria ser

totalmente evitado quando ocorre o fenômeno da hiperglicemia.

As análises foram divergentes à proposta dos autores do manual, que deveria atender

qualquer pessoa. A informação deveria ser suficiente clara para que um leigo possa entender, o

que não ocorre em diversas partes do manual.

3.2.Análise de Peça Gráfica informativa sobre outras doenças

Diferente do manual do IEDE, os demais manuais abordam sobre assuntos que não eram

de pleno conhecimento dos pesquisadores. Portanto as outras peças que se encaixavam nessa

situação (informação sobre saúde), tiveram um enfoque na análise sobre diagramação e

qualidade gráfica. De modo geral, os manuais eram cartilhas que apresentava de forma sucinta e

por meio de ilustrações. Apenas um dos manuais coletados não era ilustrado e tinha uma carga

de conteúdo maior.

Análise de Histórias em Quadrinhos As histórias em quadrinhos encontrados e analisados com teor mais atrativo comparado

aos outros. O uso dos quadrinhos é uma forma educacional diferente por ser um meio de

comunicação em massa, lúdica e didática [9]. Através do projeto da Unesp, os autores Gibi

Educativo Entendendo a Hipertensão [9], justificam o uso dos quadrinhos como uma forma de

facilitar o ensino em saúde.

O HQ Gibi Educativo Entendendo a Hipertensão produzido por essa equipe foi elaborado

por meio de um questionário aplicado para os alunos de ensino médio do município de Botucatu

em São Paulo, com o objetivo de avaliar o entendimento dessas pessoas em relação a

hipertensão. A história conta sobre uma avaliação física realizada por um professor e um médico

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que acompanhavam os alunos durante a aula de educação física. informando sobre o

funcionamento das artérias em uma pessoa hipertensa.

Figura 6 – Gibi Educativo: Entendendo a Hipertensão, Pág. 119. ALVES et al, 2012.

Nesse HQ são usados vários estilos diferentes, sem uniformidade nos desenhos dos

personagens e no enquadramento possui um mesmo padrão com apenas dois fundos diferentes

(um cenário de um campo e o de uma sala de aula) tornando-o repetitivos. A tipografia escolhida

não tinha o caractere cê-cedilha, o que fez requerer outro tipo quando era necessário usar esse

caractere. O HQ também apresenta um erro ortográfico que substituía "mas" por "mais" na frase:

“Tá, mais aquele o quê?” (Figura 6).

Assim como a maioria das histórias em quadrinhos, o gibi educativo tem um excesso de

informações por páginas, provocando uma má distribuição do conteúdo. Outros quadrinhos

analisados apresentaram os enredos mais desenvolvidos.

Dentre esses pode-se destacar a revista Acorda Adelaide elaborada pela Bem-estar

familiar no Brasil (BEMFAM) [10]. A revista narra a história de Adelaide, que começa com a

protagonista confidenciando à uma amiga as dificuldades de administrar a vida dos filhos e sua

própria depois de ser deixada por meu marido Jaime. Ao final da narrativa, a personagem é

diagnosticada com o vírus HIV depois de ter uma relação com seu amigo Rubens.

O quadrinho é direcionado às mulheres e o seu enredo é verossímil e maduro, o que pode

gerar uma identificação do leitor com os personagens. Nair, amiga que sempre acompanha

Adelaide, tem o papel de educadora e ensina sobre o uso de proteção e da importância de não ter

medo em pedir que o parceiro use camisinha, protegendo a todos, uma vez que o parceiro(a)

pode contrair o vírus e não apresentar sintomas por mais de cinco anos.

Figura 7 – ACORDA ADEILAIDE!, Pág. 1, BEMFAM 2006

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O quadrinho é desenhado a partir de um estilo hachurado sobreposto em um fundo rosa

(Figura 7), tendo todos os seus elementos (balões, quadros, personagens, tipografia) feitos a mão

e sempre em preto. Diferente da cor do fundo dos quadros, as personagens são desenhados sobre

o branco e o contorno dos quadros possuem uma cor vermelha forte. Os enquadramentos são

dinâmicos e os close-ups permitem uma expressividade que condiz com a “maturidade” do tema.

A cartilha, mais do que educar sobre a contaminação pelo o vírus HIV, pretende promover a

discussão do dever e do direito da mulher em se proteger, dentro da cadeia da transmissão, além

de torná-la protagonista dessa realidade. Ao final da cartilha, a leitora deve responder algumas

perguntas de como seria a sua conduta caso fosse a personagem Adelaide.

Campanhas, cartazes e folhetos Para a análise de cartazes e folhetos foi realizado um apanhado de materiais disponíveis

pelo Portal da Prefeitura da Cidade de São Paulo [11]. Essas peças abordavam sobre problemas

crônicos como hanseníase, dengue, tuberculose, entre outros, além da função de divulgar

campanhas e complementar outros tipos materiais. Alguns desses cartazes possuíam um

conteúdo mais extenso, assim como a maioria dos quadrinhos, acarretando no mesmo problema

de organização. Além disso, nem todos continham números de emergência e/ou endereço

eletrônico para buscar mais informações e atendimento.

Figura 8 – Cartaz cubra sua tosse (2009) Figura 9 - Cartaz cubra sua tosse (2ª. Versão)

“Cubra sua Tosse” foi uma campanha iniciada em 2009 e criada para contribuir no

combate contra a tuberculose [11]. Como meio de comunicação a campanha utiliza uma variante

de plataformas gráficas e versões diferentes ao decorrer dos anos. A primeira divulgação da

campanha consiste em apenas um cartaz (Figura 8), contendo três informações básicas de

higiene, acompanhada de ilustrações e uma diagramação simples. Sua segunda versão (Figura 9)

mantém as mesmas informações colocada ao lado de cada imagem. As figuras ilustradas foram

alteradas e colocadas no centro do cartaz em escala de cinza nesse cartaz. Ainda assim, os

desenhos continuam mantendo todas as ações sugeridas para o cuidado de maneira evidente.

Todos os seus elementos gráficos são organizados em cima de uma foto de um espaço urbano,

com um filtro avermelhado e desfocado.

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Figura 10 – Cartilha sobre Influenza A/ H1N1

Junto a esse cartaz, foram publicados uma cartilha e folheto para colorir e acrescentado o

número da central de atendimentos da secretaria executiva de comunicação. A cartilha (Figura

10) foi elaborada a partir da identidade do cartaz e tem um total de 6 páginas (incluindo capa e

contracapa). A cartilha adverte sobre o que é a Influenza A, os sintomas, transmissão, riscos e

informa sobre tratamentos e vacinação. Todas essas informações estão espalhadas pelas páginas

dentro de balões com formas abstratas. Sua organização permite a leitura completa quando toda

a cartilha estiver totalmente aberta.

Figura 11 – Cartaz Cubra sua tosse (3ª. Versão)

Em sua última versão a cartilha possui um layout com uma identidade semelhante ao

primeiro cartaz (Figura 11). Neste é acrescentada a informação sobre não compartilhar objetos de

uso pessoal, a ventilação do ambiente e todas as imagens são acompanhadas de legendas em três

idiomas diferentes (português, inglês e espanhol). Apresenta também os números de telefone

para mais informações.

4. Elaboração e aplicação de questionário

Com o propósito de identificar e compreender os diferentes perfis de pacientes com

diabetes, uma pauta de entrevista semiestruturada foi preparada. Para Marconi & Lakatos (2008)

[12] esse instrumento possibilita obter informações diretamente do entrevistado e configura-se

por uma compilação de questões que serão perguntadas por um entrevistador. A entrevista segue

um formulário e o motivo dessa padronização é garantir que as diferenças nas respostas

representem a variedade entre os respondentes.

As vantagens dessa técnica de coleta de dados é que pode ser empregada com analfabetos

e alfabetizados e por essa razão confere uma amostragem farta da população geral. A entrevista

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semiestruturada permite que o entrevistador reformule as perguntas garantindo que seja

compreendido, entretanto, as diferenças culturais e/ou nível de escolaridade podem representar

uma barreira na comunicação. A técnica ainda permite que as reações e gestos sejam avaliados

pelo pesquisador, enriquecendo o entendimento sobre a população observada, uma vez que esses

dados não são facilmente encontrados em fontes documentais. Todavia, a presença do

entrevistador pode influenciar as atitudes e opiniões do entrevistado, além do risco de retenção

de informações com receio que sua identidade seja revelada.

Este instrumento foi aplicado com médicos e pacientes com diabetes. As perguntas

direcionadas aos profissionais da saúde, embasadas pela pesquisa teórica prévia, eram guiadas

pelos seguintes temas: frequência de pacientes diabéticos; existência de casos suspeitos;

realização de anamnese; conhecimento ou desconhecimento dos pacientes sobre a doença e

informações passadas aos pacientes.

O instrumento direcionado aos pacientes focava no primeiro contato com a doença,

alimentação e consultas, conhecimento sobre a diabetes e tratamento. A entrevista funcionou

como um pré-teste por consistir em um instrumento da pesquisa que testa “sobre uma pequena

parte da população do “universo” ou da amostra, antes, de ser aplicado definitivamente”,

prevenindo “perguntas subjetivas, mal formuladas, ambíguas, de linguagem inacessível. (...).”

prevenindo dificuldades de entendimento e acrescentando informações complementares na

construção do questionário online posteriormente.

Resultados do pré-teste Foram entrevistados dois médicos que fazem parte do quadro de profissionais do

ambulatório da PUC-Rio. Segundo eles não é frequente a presença de diabéticos. Quanto ao

diagnóstico, é comum que a doença seja acusada por um exame de rotina solicitado no exame

admissional ou por sintomas relatados por pacientes, durante uma consulta. Quando perguntados

sobre as dificuldades dos pacientes em entender a doença, o nível de escolaridade foi apontado

como um fator que influencia na compreensão dos materiais informativos. Em alguns casos a

dificuldade em entender os pictogramas gera constrangimentos como nesse caso: “Tem um

número razoável. [...] dependendo do nível de escolaridade do individuo, a gente tem que dizer:

olha, é sol, é lua, mas mesmo que esteja chovendo, significa que é manhã e noite. Você tem que

tomar essa medicação”. M C

O entendimento sobre a doença e sobre seus agravantes se expressa na conduta que o

paciente tem. Segundo um dos entrevistados, uma percentagem muito grande de diabéticos, toma

remédios mas não fazem dieta, ou não praticam exercício, acreditado que isso não terá reflexos

na sua saúde. Quanto as dúvidas mais frequentes, a alimentação é uma preocupação pois eles

entendem que a doença restringirá sua dieta, de maneira negativa. Outra apreensão que eles tem

está nas complicações que a diabetes gera, como derrames e problemas cardiovasculares. O

conhecimento sobre essas consequências indica que eles já foram informados, contudo, não

apresentam um entendimento integral.

Percebe-se que pacientes do tipo 2 apresentam uma dificuldade de adesão ao tratamento,

independente da quantidade de informação sobre a doença, a mudança de hábitos é difícil.

Ao final, uma das entrevistas, ressaltou-se a importância de campanhas regulares sobre

diabetes. Por conta da cronicidade da doença, o cuidado com a mesma é constante, a demais, o

afastamento do paciente representa perdas ao empregador: “O indivíduo diabético fica uma

semana, dez dias, (afastado do trabalho) porque aquilo vai ter complicações… e as vezes é um

funcionário altamente qualificado. Então… é uma coisa de interesse geral.” M C

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Quanto aos pacientes, três foram entrevistados, sendo um deles do tipo 2. Este buscou o

médico por sentir uma piora na visão, muito cansaço e sede excessiva. Por conta das altas taxas

de glicose, foi encaminhado imediatamente para o hospital por risco de coma diabético. O

principal profissional da saúde que o acompanha é o geriatra, mas também é monitorado pelo

endocrinologista e pelo cardiologista. Quando perguntado que informações ele tinha sobre a

diabetes, seu entendimento mostrou-se muito limitado, apresentando dificuldade para explicar a

origem da doença, suas consequências, quais alimentos compunham uma dieta satisfatória para

sua condição e a função de cada medicamento que consome.

Esse comportamento é distinto dos voluntários, tipo 1, entrevistados. Eles mostraram

domínio sobre o tema: quais as causas, como deve ser o controle, suas limitações alimentares e

importância de exercício físico. Esse comportamento pode ter relação com a idade que cada

voluntário teve o diagnóstico, visto que todos eram graduados ou pós-graduados. Talvez um

diagnóstico tardio pode representar mais dificuldade para uma mudança de hábitos e vontade de

busca por informações sobre a doença.

5. Construção do questionário online

A partir das respostas obtidas com as entrevistas no pré-teste com os pacientes, um

questionário online foi elaborado. O instrumento foi escolhido pelo seu caráter anônimo e de

grande abrangência, o que garante uma maior igualdade entre as aplicações e uma amostra mais

significativa devido a sua maior dispersão geográfica na coleta dos dados. Apesar dessas

vantagens, a ausência do entrevistador, pode acarretar em questionários não concluídos e

perguntas sem resposta, questões mal compreendidas e, por sua natureza escrita, na falta de

entrevistados analfabetos. A ferramenta utilizada para a veiculação do questionário foi a

plataforma Eval&Go, um site que permite a criação de pesquisas online.

Nessa pesquisa, esse instrumento foi direcionado apenas para pacientes com diabetes e

apresentava cinco grupos de perguntas:

● Quem é o paciente;

● Quais as dúvidas do paciente;

● O que o paciente entende;

● Qual a conduta do paciente;

● Qual a conduta do médico do paciente.

O grupo de perguntas sobre o perfil do paciente perguntava: (1) Idade; (2) Gênero; (3)

Nível de Escolaridade; (4) Qual o seu tipo de diabetes; (5) “Como você descobriu que era

diabético?” e (6) “Há quantos anos você convive com a doença?”

Para Kassam et al. 2004 [13], existe uma relação entre a escolaridade e a capacidade de

decodificação de pictogramas. Nesse sentido, as perguntas foram inseridas para avaliar se o

conhecimento acadêmico influencia no conhecimento sobre o diabetes, nas dúvidas, na busca por

informações e na mudança de hábitos.

Em relação às dúvidas do paciente havia apenas uma pergunta múltipla escolha: “Quais

são as suas dúvidas mais frequentes sobre a doença?”. Nesta questão mais de uma opção podia

ser marcada, além do participante poder complementar com outra opção caso achasse relevante.

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Esta pergunta foi elaborada a fim de avaliar as informações mais relevantes e associá-las aos

perfis de cada paciente.

O grupo de questões referente ao entendimento do paciente sobre a doença pedia que o

informante: avaliasse o quanto considerava saber sobre as consequências da diabetes quando não

tratada; sobre a função de cada medicamento que faz uso; e sobre importância da prática de

exercícios e da dieta alimentar prescrita. As respostas dessas questões foram estruturadas

segundo a escala de Likert [12], com o propósito de construir escalas de atitude. Essa escala

expõe uma lista de suposições consideradas importantes em relação à atitude ou opiniões, que

tenha relação direta ou indireta com o objetivo a ser estudado. “As proposições são apresentadas

a certo número de pessoas que indicarão suas reações, anotando os valores 5, 4, 3, 2, 1, que

corresponderão a: completa aprovação, aprovação, neutralidade, desaprovação incompleta,

desaprovação” [12].

Se essas perguntas fossem dicotômicas e diretas, restringindo as respostas a sim e não, as

respostas poderiam mascarar a realidade, visto que ele se sentiria inclinado a marcar a resposta

que o pesquisador deseja.

A última questão, referente ao controle da diabete pelo medicamento, era fechada,

bucava-se definir o quanto o paciente sabia, porém pela natureza da pergunta as respostas eram

dicotômicas. Nesse caso, “não se pode confiar na sinceridade da resposta; entretanto, os

resultados podem ser considerados aproximativos” [12].

Sobre o bloco de perguntas sobre o comportamento dos pacientes com diabete foram

utilizadas as perguntas sobre o profissional (is) que o acompanha (m); frequência de

acompanhamento; quantidade/ tipos de medicamentos que utiliza; aderência ao tratamento;

prática de exercícios, alimentação; conduta em relação a doença; e obtenção de informações

sobre a doença. As perguntas sobre os profissionais foram fechadas e de múltipla escolha, para

avaliar se os pacientes são assistidos por especialistas e, portanto, se esses profissionais da saúde

são capazes de encaminha-los em uma conduta adequada. Dez profissionais da saúde –

cardiologista, clínico geral, endocrinologista, geriatra, ginecologista, nefrologista, neurologista,

nutricionista, nutrólogo e oftalmologista-foram oferecidos como respostas possíveis. Essa

listagem –além do clinico geral- está diretamente associada aos efeitos colaterais da doença. O

último bloco de perguntas indaga que tipo de informações/ aconselhamento o médico transmite

para o paciente, e envolve questões como a qualidade da receita médica.

O questionário online foi acessado por 59 informantes, porém apenas 45 responderam

integralmente o mesmo. Antes de iniciar o preenchimento do formulário, eles foram

apresentados ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Uma vez concordando, era

possível prosseguir as respostas da pesquisa.

a. Quem é o paciente

Os informantes tinham entre 18 a 75 anos, sendo a média igual a 42 anos

(SD=16,1). Dentre os pacientes a maioria era de mulheres (n=37). Sobre o nível de escolaridade,

houve uma prevalência de ensino médio completo (n=15) e graduação completa (n=13). A

maioria de pacientes é portador de Diabetes mellitus tipo 2(n=26). Quanto ao diagnóstico,

21 pessoas informaram que procuraram o médico por apresentar os sintomas. Dois

pacientes informaram que descobriram a doença após o diagnóstico de uma pancreatite e

diabetes gestacional. O período de convívio com a doença apresentou média de 6 anos, com um

desvio padrão 8,8 anos.

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b. Quais as dúvidas do paciente

Os pacientes informaram que as dúvidas mais frequentes são sobre a dieta

alimentar (n=17); o(s) medicamento(s) que faz uso (n=12); o controle da doença com

medicamentos (n=13) e como ela se desenvolve(n=11). Alguns pacientes comentaram sobre suas

dúvidas: “Se a tal bomba de insulina nos dá o direito a comer certas coisas com moderação.”;

“Idade e não poder fazer exercícios mais eficientes por causa das limitações.”; “Difícil saber a

qualidade de carboidratos nas comidas.”

c. O que o paciente entende

A maioria dos informantes considerou ter um bom entendimento das consequências

da diabetes não tratada. Essa resposta foi verificada através de uma escala de Likert de 0

(nenhum conhecimento) a 5 (muito conhecimento). A maioria dos respondentes optou pelos

escore 3 (n=16), escore 4 (n=14) e escore 5 (n=11), apontando um bom conhecimento sobre a

doença. O mesmo tipo de escala foi utilizada para o entendimento da função de cada

medicamento que faz uso, onde a maioria das respostas (n=16), optou pelo escore

5 “muito entendimento”. Há prevalência de respostas afirmativas quanto ao

entendimento da importância da prática de exercícios-escore 5 “muito

entendimento”(n=22). Igualmente, grande parte dos pacientes entende a importância de

seguir a dieta alimentar prescrita -escore 5 “muito entendimento(n=26)- e não acredita que

apenas tomando o medicamento, é capaz de controlar o diabetes(n=39).

d. O acompanhamento profissional e o que paciente faz

O principal profissional da saúde que acompanha no tratamento é o endocrinologista

(n=37) e a frequência na qual os pacientes consultam o médico é a cada 3 meses(n=22). Mais

que a metade dos informantes pratica exercícios regularmente, 3 a 5 vezes por semana(n=37). A

maioria (n=30) não segue a dieta prescrita pelo médico ou profissional da saúde, e disse seguir

rigidamente a prescrição dos medicamentos(n=33). Entretanto, um número significativo

(n=12) disse seguir a mesma na opção “às vezes”. Quanto aos medicamentos consumidos a

média é de 2 por paciente(SD =1,32). A maioria respondeu que usa medicação oral(n=19) e

também que “às vezes” com e alimentos que não fazem parte da dieta recomendada(n=24), e

semanalmente. A maioria raramente esquece-se de tomar a medicação(n=18),e quando

perguntados há prevalência de pacientes que perguntam suas dúvidas para o médico(n=36), e de

uma de grande parte que afirma sempre ler a bula de um novo medicamento a ser ingerido(n=22)

e informa a todos os médicos que visita que é diabético(n=41). E a maioria afirmou ter

buscado mais informação sobre a doença, além da apresentada pelo médico(n=39).

e. O que o médico informa para o paciente

O médico explicou a prescrição para a maioria dos pacientes que responderam ao

questionário(n=43),e a mesma foi escrita digitalmente em 44,44% (n=20), dos casos. Na

maioria dos casos (n=36), o médico não indicou para outro especialista e nem para um

grupo de orientação. As principais trocas de informações entre médico e paciente demonstra

que a dieta alimentar e a importância da prática de exercícios são lembrados na maioria dos

atendimentos. Sobre as fontes de conhecimento da diabetes, além do médico, a internet é a forma

de obtenção de informações mais acessada pelos pacientes.

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f. Construção da persona

Os dados coletados pelas entrevistas e questionários tinham a função de construção de

personas. Comumente ao se criar uma produto que visa atender um grupo diverso, o mesmo

tende a apresentar o máximo de funcionalidades possível. Segundo Cooper (2007) [14] é

necessário projetar para uma variedade de tipos específicos e representativos com demandas

particulares. Quando o projeto apresenta uma variedade de componentes, além de aumentar a

carga cognitiva, apresentará facilidades que agradam uns, mas interferem na satisfação de outros.

Para que isso seja evitado, é preciso definir os indivíduos para quem se pretende projetar e

prioriza-los, dessa forma as necessidade deles não comprometerão as necessidades de usuários

secundários. O conceito de persona é apresentado como arquétipos, personagens ficcionais,

gerados a partir da síntese de comportamentos observados entre os usuários priorizados, que

manifestam qualidades extremas. Vale ressaltar que cada detalhe da persona deve estar muito

bem embasado em dados reais, não em meras presunções. As personas, podem ser utilizadas em

várias fases do processo, pois servem para alinhar informações dos usuários com todas as

pessoas envolvidas, mas são especialmente úteis na geração e validação de ideias. Por exemplo,

as necessidades das personas podem ser exploradas na fase de Ideação para geração de soluções

inovadoras que atendam as suas demandas. Depois disso, as mesmas ideias podem ser avaliadas

pela perspectiva das personas de forma a selecionar as mais promissoras. Elas auxiliam no

processo de design porque direcionam as soluções para o sentido dos usuários, orientando o

olhar sob as informações e, assim, apoiando as tomadas de decisão.

Por meio dos dados coletados nas entrevistas e questionário, priorizando os achados mais

frequentes, uma persona foi elaborada. A personagem é a Maria (Figura 12).

Figura 12 – Persona

A persona criada tem a função de guiar a construção de materiais informativos, como um

desdobramento da atual pesquisa, com os pictogramas projetados pela CHEO.

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6. Métodos para a Análise dos Pictogramas

A metodologia para a avaliação dos pictogramas teve um processo semelhante às

utilizadas pela CHEO em estudos anteriores. Foram realizadas quatro etapas com o usuário

portador de diabetes, sendo elas o teste de compreensibilidade (ou guessability), o teste de

translucência, a obtenção de dados demográficos e a reaplicação do teste de compreensibilidade.

Durante cada uma delas, os pesquisadores registravam as respostas e comentários por meio de

anotações.

No primeiro teste são apresentados os 35 pictogramas em cartões (de forma aleatória)

para que o participante interprete e responda seu entendimento sobre a figura. Assim que

concluída, é aplicado o teste de translucência. Nesse momento o pesquisador revela verdadeiro

significado do pictograma e pede para o participante uma avaliação entre as notas 1 a 7. Dessa

maneira, verifica-se o quão boa foi a compreensão e a representação das figuras, sendo 1 a menor

nota e 7 a maior.

Em seguida é feita a obtenção de dados demográficos: idade, gênero, cidade/estado de

origem, há quanto tempo é portador da doença, número de medicamentos usados,

profissão/ocupação, escolaridade e renda familiar e individual. Essa etapa também tem o objetivo

de distrair o participante antes da última parte, para realmente verificar sua memorização.

Por fim a reaplicação do teste de compreensibilidade, o pesquisador refaz a primeira

etapa, porém é pedido para que o participante avalie a dificuldade de compreensão como fácil ou

difícil.

Da aplicação do teste piloto à pesquisa de campo

Antes da aplicação definitiva, o estudo teve uma fase preliminar contando com 9

participantes. Para registrar todos os comentários e notas, cada pesquisador utilizava uma lista

com uma tabela de pictogramas em uma ordem estabelecida pela CHEO. Como os pictogramas

eram mostrados de forma aleatória para o participante, era comum um atraso dos registros por

conta da procura dos pictogramas na lista. Nesse início era previsto entre 30 a 40 minutos para a

aplicação de todas as etapas com os voluntários, entretanto os pesquisadores concluíram em

aproximadamente 50 minutos devido à esse problema.

Após essa observação, houve a necessidade de adaptação dos pesquisadores em relação

ao método. O tempo de aplicação passou a ser uma dificuldade atrelada à disponibilidade e

paciência do participante, o que resultou em algumas avaliações incompletas.

Para agilizar o processo, foi pensando em uma forma diferenciada de embaralhar. A lista

foi substituída por fichas de anotações, para que cada pesquisador possuísse dois baralhos (uma

ficha de anotação para cada pictograma). Dessa maneira, os pesquisadores montavam uma ordem

própria dos cartões e organizavam as fichas na mesma sequencia, antes de mostrar para o

voluntário.

Dado o início da etapa de compreensibilidade, o pesquisador revelava os cartões e

construía duas pilhas de forma alternativa (um cartão para pilha direita, um cartão para pilha

esquerda e assim sucessivamente). O mesmo era feito com o baralho das fichas depois que era

feito a anotação. Usando esse método, o pesquisador conseguia manter uma sequencia exata das

fichas em relação aos cartões durante a reaplicação.

A separação entre pilhas se tornou eficaz, capaz de reduzir o tempo em 10 minutos.

Porém, era necessário a construção dessas fichas antes de cada aplicação, o que custou um

trabalho adicional.

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Ao longo dos testes, foi possível a memorização de cada um dos pictogramas pelos

pesquisadores, o que facilitou durante o processo definitivo. Uma vez decorado os significados

de cada um dos pictogramas, não havia mais necessidade de nenhum instrumento para auxiliar

no registro (ficha e lista).

7. Conclusão

A presente pesquisa cumpriu as etapas de levantamento de dados (referencial teórico

sobre as pesquisas realizadas pelo grupo CHEO, pesquisa bibliográfica sobre similares no

Brasil).

Como citado na análise desses materiais, alguns apresentavam o conteúdo de maneira

inadequada em seu layout e só eram possíveis acessá-los pela internet (bibliotecas eletrônicas). E

provável que essa organização seja consequência dos custos elevados para produzi-los em

grandes quantidades e falta de recursos.

Nem todas as cartilhas mostram-se adequadas para informar os cuidados com a doença,

devido à falta de conteúdos básicos e informações insuficientes. Em relação a parte gráfica, boa

parte dos materiais eram disponíveis em de baixa resolução e algumas cartilhas e quadrinhos

tinham a ilustração apenas como elemento atrativo. Entretanto, justificavam o uso de desenhos

como uma maneira de facilitar a aprendizagem do paciente. A explicação do uso da ilustração

também pode estar relacionada às questões culturais e socioeconômicas de cada indivíduo, de

modo que o seu uso nas peças seja um meio de atingir a todos os públicos existentes.

A linguagem informal, contidas em alguns desses materiais, também leva à uma

aproximação do público, mas ainda assim existe a necessidade de conhecer o usuário e entender

suas características. Dessa forma, os projetos gráficos podem proporcionar aos pacientes uma

maior qualidade à informação.

Os achados das entrevistas e questionários online reforçam estudos anteriores que

relacionam o nível de escolaridade e a competência para decifrar pictogramas. Além disso, a

busca por inovações na área do diabetes, como a bomba de insulina e a busca por informações

mais especificas sobre os cuidados com a alimentação, depreendem uma demanda por

conhecimento e o domínio sobre o assunto varia de paciente para paciente.

Ao comparamos os dados representativos do que os pacientes sabem, do que foram

informados pelos profissionais da saúde, com a conduta que precisa ser adotada para lidar com a

doença, a falta de hábito em seguir a dieta prescrita demonstra que a mudança de hábitos é um

desafio. Aliada a essa questão, a orientação muitas vezes não é seguida pela ação, ou seja, apesar

de saberem que o medicamento não é suficiente para controlar a diabetes, os pacientes optam por

seguir rigorosamente as prescrições medicamentosas e muitas vezes não seguem a dieta

alimentar ou se exercitam regularmente.

A internet mostrou-se o modo mais acessado para busca de informação e aparentemente

eficaz. Possivelmente, esse fato ocorra por que a web permite direcionar o paciente diretamente

para o assunto que lhe é de interesse e permite que seja encaminhado para temas semelhantes. A

construção da persona, assim como os resultados dessa pesquisa serão utilizados para o estudo

de viabilidade e aplicabilidade no Brasil de pictogramas na área de saúde a fim de melhorar o

aconselhamento de pacientes, dado o aspecto social do assunto.

No momento encontra-se na fase de aplicação da avaliação dos pictogramas

desenvolvidos pela CHEO. A meta da avaliação definitiva é alcançar uma média de 100

participantes. Até então, a análise preliminar conta com a participação de 15 voluntários. Apesar

de serem poucos, a amostra apresentou algumas regularidades nas respostas, desde pictogramas

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que poderiam gerar confusões entre seus significados, até pictogramas que não faziam nenhum

sentido para o voluntário.

As barras graduadas que representam o nível de açúcar no sangue presente em alguns

pictogramas, por exemplo, não foram identificadas e até mesmo ignoradas por estarem

convertidas em miligramas. Por não entenderem a medida, na maioria das vezes o pictograma

perdia o sentido. O entendimento das barras afetava diretamente no entendimento das figuras

“Alto Nível de Açúcar no Sangue” e “Baixo Nível de Açúcar no Sangue”, não só por serem

dependentes à ela, mas por suas ilustrações que representam os sintomas não serem reconhecidas

como uma só.

Verificou-se a partir dos resultados que algumas traduções precisam ser complementadas

para auxiliar no entendimento pictograma em português. Os significados dos pictogramas

“Meias” e “Sapato” não foram relacionados como proteção para os pés na maioria das

avaliações, mesmo que estejam dentro da categoria “Cuidado e proteção dos pés”. Alguns

voluntários não relacionaram com o cuidado por não usarem esses dois objetos ou por não os

considerarem como únicos a protegerem os pés.

Também foi identificado uma confusão entre significados de pictogramas semelhantes,

por exemplo: “Controle do Nível de Açúcar no Sangue” e “Teste de Glicemia”, “Diarréia” e

“Constipação”. Além desses, todos os pictogramas pertencentes ao grupo “Cuidado com os Pés”

foram entendidos como um cuidado, mas não o cuidado específico que era apresentado em cada

uma das figura (“Autoexame dos pés”, “Exame dos Pés” e “Higiene dos pés”). O próprio

pictograma “Cuidados com os pés” não era entendido e nunca remetia ao seu verdadeiro

significado. As pessoas enxergavam sua ilustração como um edema.

Além da pesquisa mostrar como os pictogramas eram compreendidos, também revelou

uma importância social. Havia um esclarecimento sobre a diabetes e os cuidados durante as

avaliações, o que tornava um aprendizado através da troca de conhecimento entre os

pesquisadores e o voluntário.

Uma vez terminada a coleta de dados em campo, outras serão ainda realizadas, como

análise e tabulação dos resultados obtidos; a análise e discussão da necessidade de redesenho

desses símbolos; e a validação com a equipe do CHEO.

Referências

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