o contrato como um instrumento de operacionalização das políticas de saúde dr. oriol morera

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

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O contrato como um instrumento de operacionalização das políticas de saúde

Dr. Oriol Morera

Rio de Janeiro, março de 2012


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O Sistema Nacional de Saúde também deve enfrentar uma série de importantes mudanças no meio atual

Màster en Gestió Sanitària 2010 - 2011

CONTEXTO ATUAL

A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA

A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

A TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA

O APARECIMENTO DE UM NOVO PACIENTE/CLIENTE

Encontramo-nos no meio de um período de transições...


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A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA

A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

LA TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA

O APARECIMENTO DE UM NOVO PACIENTE/CLIENTE

A GESTÃO DA MUDANÇA

A SUSTENTABILIDADE

Grandes transições, grandes desafios...


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Departamento de Saúde

Conselheiro/a

Serviço Catalão da Saúde

Atenção primária

Saúde mental Sócio-sanitária

Atenção especializada


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A gestão da mudança passa por...

Màster en Gestió Sanitària 2010 - 2011

Potenciar a integralidade do sistema sanitário

meio ambiente (35%) estilos de vida (40%) biologia (10%) serviços de saúde (15%)

Potenciar uma autêntica política de substituição

Potenciar a incorporação das novas TICs

Redefinir o “rol” dos cidadãos

Potenciar a participação e implicação dos profissionais


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O sistema de compra de serviçosatual

Compartimentação e não colaboração.

Não permite a substituição entre linhas de serviço.

Medida de qualidade de serviços “ad hoc” para cada linha.

Insuficiente comunicação entre gestores e clínicos.


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Aplicar uma verdadeira política de substituição

O PROCESSOTECNOLÓGICO

O LOCAL

O PROFISSIONAL

Combinar os seguintes elementos...

…para fazer aquilo que for necessário, onde for melhor e com o profissional mais indicado.

O custo médio anual que supõe um leito em um hospital de agudos é equivalente a:

- 4,9 leitos em um hospital de longa permanência - 7,4 leitos de psiquiatria

As novas tecnologias permitem-nos tratar a muitos pacientes sem necessidade de interná-los.

O leito hospitalar tem que deixar de ser o recurso assistencial básico e indispensável que foi no passado.

É necessário permeabilizar e otimizar a rede assistencial.

É necessário utilizar o profissional e as habilidades mais adequadas em cada momento.


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É necessário um certo giro, rumo a atenção primária da saúde

A ATENÇÃO PRIMÁRIA COMO PORTA DE ENTRADA AO SISTEMA E GARANTIA DA CONTINUIDADE ASSISTENCIAL

A atenção primaria é o nível assistencial ideal para garantir ...

A LONGITUDINALIDADE

A INTEGRALIDADE

A GLOBALIDADE

A ACESIBILIDADE

O PODER RESOLUTIVO

… da atenção sanitária, tanto desde o ponto de vista curativo, como preventivo, como reabilitador

Potenciar estas características aumentando:

... da atenção primária

Ações prioritárias:

Potenciar a atenção domiciliar

Potenciar a atenção continuada e a atenção urgente

Melhorar a coordenação entre níveis assistenciais


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Modelo Sanitário Catalão

Eixos básicos do modelo

• Universalização da assistência.

• Financiamento público dos serviços.

• Diversificação na provisão de serviços.

• Separação das funções de financiamento e das de provisão.

• Participação da sociedade civil.

• Acessibilidade dos cidadãos aos serviços (63 centros hospitalares).

• Baseado em princípios de equidade, eficiência e qualidade.


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Âmbitos das funções

Departamento de Saúde

Parlamento


Atribui orçamento

Elabora Plano de saúdeTransfere os

recursos econômicos

Garante a assistência sanitária

Redes de provedoresRealizam a atividade

assistencial

Financiamento

Recursos / Objetivos

Garantia

Provisão


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A contratação de serviços sanitários e sócio-sanitários


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DEPARTAMENTO DE SAÚDE

CONSELHEIRO

SERVIÇO CATALÃO DA SAÚDE

Atenção especializada

Atenção primária

Saúde mental Sócio-sanitária


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contrato


Entidades provedoras

O contrato de serviços sanitários

Objetivos

Atividade

contraprestação econômica

Tarifas

Sistema de faturamento

Sistema de avaliação

Plurianual Revisado anualmente(cláusulas)

Plano de SaúdeCarteira de serviços


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O que é a contratação?

Estabelecer com os provedores da “Rede Sanitária de Utilização Pública” as condições, tanto econômicas como assistenciais, com as quais se prestam os serviços sanitários num período determinado.


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Titularidade dos centros

70%

20%

95%

80%

30%

80%

5%

20%

Atenção hospitalar

Atenção primária

Atenção saúde mental

Atenção sócio-sanitária

Outras titularidades

PúblicoTipo de centro


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Atenção Primária

352 equipes de Atenção primária:

- 274 Institut Català de la Salut (ICS, gestão direta)

- 12 Entidades de base associativa (EBA)

- 66 Outra titularidade (Fundações, Consórcios públicos, Mutuas...)

O contrato considera:

- Cobertura populacional de referência a partir de um modelo per capita corrigido

- Produtos intermédios

- Tiras reativas

- Outros (reforços de verão, formação..)


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Atenção Hospitalar e Especializada

63 centros hospitalares

- 53 hospitais contratados

- 10 hospitais ICS

Objeto do contrato por linhas de serviço:

- Hospitalização

- Consulta externa

- Urgências

- Técnicas, tratamentos e procedimentos específicos (radioterapia, braquiterapia, cirurgia cardíaca, hospital de dia, cirurgia menor ambulatória, entre outras)

- Programas de especial interesse para o Departamento de Saúde

- Próteses cirúrgicas


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Atenção Sócio-Sanitária

105 entidades provedoras

Objeto do contrato por linhas de produto:

- Hospitalização (longa permanência, convalescência, média permanência polivalente e cuidados paliativos)

- Hospitalização de dia

- Programa de Atenção domiciliar (PADES)

- Unidades funcionais interdisciplinares sócio-sanitárias (UFISS)

- Equipes de avaliação integral ambulatória (EAIA)

- Programa de urgências de inverno (PIUC) e outros


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Atenção à saúde Mental e Dependência

60 entidades provedoras

Objeto do contrato por linhas de produto:

- Hospitalização (de agudos, subagudos, e de média e longa permanência)

- Hospitalização parcial (infantil, juvenil e adultos)

- Centros de saúde mental (infantil, juvenil e adultos)

- Reabilitação (infantil, juvenil e adultos)

- Programas


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A compra de serviços

É um instrumento ao serviço de um objetivo estratégico e político

– Pago por atividade

– Pago por orçamento

– Incentivo de determinados produtos (objetivos saúde)

Seu efeito está limitado no tempo.

Precisa de um sistema de informação potente.


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Redes e sistemas de pagamento

Rede de Saúde Mental

Rede Sócio-sanitária

Rede de Atendimento Primário

Rede hospitalar

Redes:Modalidades de pagamento:

• Hospitalização: Atividade com base no grau de dependência do paciente

• Outros: Tarifa por serviço e atividade

• Internação: Atividade segundo altas e correção por permanência média

• Atendimento básico: Orçamento com atividade mínima estabelecida

• Orçamento com base na capitação e determinação da carteira de serviços

• Atividade agregada, preço corrigido por permanência média.

• Atividade agregada, preço corrigido por complexidade atendida e estrutural

TE

RR

ITO

RIO

S/M

ICR

OR

EG

IOE

S

CAPITATIVO


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Evolução dos sistemas de pagamento hospitalar I

Sistema de pagamento

1981-1984Orçamento

1984-1991Atividade Agregada corrigida

por EM: UBA

1991-1997UBA com parte

variável segundo objetivos de saúde

1997-2009Atividade e preços

modulados por complexidade

e estrutura

Sistema de informação


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1997-2009 Atividade e preços

modulados por complexidade

e estrutura

1991-1997UBA com parte

variável segundo objetivos de saúde

Plano de saúde

CMBD-AH GRD

Contratos Sistema de avaliação

Sistema de informação

Evolução dos sistemas de pagamento hospitalar II


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Objetivos específicos e mecanismos de avaliação

Baseados no Plano de saúde e ajustados ao território:- Elaborados pela região

- 80% objetivos comuns ao território

- 20% específicos da região

Negociados individualmente em função da linha de base

Formulação dos objetivos:- Descrição

- Indicador

- Metodologia de avaliação

- Meta

- Ponderação econômica percentual


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Âmbitos dos objetivos

Acessibilidade

Resolução / qualidade assistencial

Coordenação

Eficiência

Satisfação

Informação

Objetivos clínicos (prevenção, controle de fatores de risco, uso racional dos medicamentos...)


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O sistema de compra de serviços atual

Compartimentação e não colaboração.

Não permite a substituição entre linhas de serviço.

Medida de qualidade de serviços “ad hoc” para cada linha.

Insuficiente comunicação entre gestores e clínicos.


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Desenho de um Sistema de Compra com Base Populacional em Catalunha


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Sistemas de compra atuais

Elementos positivos:

Melhora da eficiência das redes.

Incorporação do Plano de saúde como um elemento de avaliação do contrato.

Separação da função provisão do financiamento do serviço.

Melhora dos sistemas de informação.

Compra de serviços prospectiva.

Incentiva o desenvolvimento de novas linhas de serviço.


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Aspectos a melhorar:Os atuais sistemas de pagamento medem preferencialmente produtos

intermediários de conjunto do processo assistencial (visitas, altas, estadias, CCEE, urgências, etc.).

São uns modelos baseados fundamentalmente na oferta existente.

São compartimentados, e portanto não facilitam a colaboração entre provedores.

Medem a qualidade dos serviços a partir dos produtos de cada linha (falta visão global: objetivos de saúde).

A compra de atividade é incrementalista: marginalidade (demanda induzida?).

Em algumas linhas (ex. Atenção Primária, Saúde Mental) sistemas de pagamento com base orçamentária.

Sistemas de compra atuais


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Objetivo da experiência

Definir um modelo que garanta a abordagem integral das

necessidades assistenciais da população, baseando-se na

complementaridade dos recursos do território, garantindo a

equidade e a eficiência, através da coordenação entre os níveis

assistenciais e favorecendo as sinergias entre os provedores.


31

Um novo sistema de compra para (1):

Favorecer a criação de sistemas integrados de saúde a partir das necessidades assistenciais da população:

Situando o cidadão como um eixo do sistema.

Facilitando a cooperação vs a competência entre os diferentes provedores e níveis assistenciais.

Melhorar a eficiência do sistema favorecendo uma gestão mais coordenada do sistema sanitário:

Definindo sistemas de compra que favoreçam a gestão coordenada dos recursos, a continuidade assistencial e a colaboração entre os provedores.

Buscando efeitos substitutivos entre linhas.

Eliminando duplicidades.

Orientando a organização ao produto final.


32

Estimular a melhora da qualidade dos serviços de saúde situando a assistência a um nível mais adequado.

Evoluir rumo a corresponsabilização de todos os níveis que participam na Atenção:

Transferência de parte do risco aos provedores.

Facilitar a relação entre gestores e clínicos (implicação).

Um novo sistema de compra para (2):


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Mudanças de paradigmas respeito aos atuais sistemas de compra de serviços

Modelo baseado fundamentalmente na oferta

Fragmentado por linhas

Medida da qualidade “ad hoc” para cada linha

Falta de comunicação entre os diferentes agentes implicados

Modelo baseado nas necessidades

Compra global:Sinergias e substituição

Medida de qualidade em termos de saúde

Estimula a comunicação: coordenação,

cooperação, etc.

Situação atual Situação futura


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Novo modelo de pagamento

Modelo de distribuição com base

populacional

Importância crescente dos objetivos e

resultados em saúde

Objetivos: Adequar a Atenção às

necessidades de saúde da população.

Atingir a continuidade assistencial. Favorecer a coordenação. Estimular alianças entre provedores. Oferecer equidade de acesso. Conseguir a corresponsabilização

de todos os níveis.

Modelo de pagamento por

linhas e entidades

provedoras


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Funções do CatSalut no modelo per capita

Definir o âmbito geográfico e a população coberta.

Definir a carteira de serviços.

Definir e avaliar os objetivos de saúde.

Definir a atribuição de recursos e o risco a transferir.

Definir os critérios de classificação dos serviços.


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Funções dos provedores no modelo per capita

Garantir a coordenação da rede.

Garantir as colaborações, alianças, e sinergias entre os diferentes provedores e níveis assistenciais.

Garantir o acesso e a prestação eficiente à população.

Garantir o cumprimento dos objetivos sanitários e econômicos estabelecidos.


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Metodologia (1)

Parâmetros que definem a atribuição per capita:

Capita média de Catalunha

Fator corretor para cada território a partir de umas variáveis fiáveis e reprodutivas.

População de cada território

Capita média de Catalunha

Fator corretor

População da zona


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Fator Corretor

É um fator que se calcula anualmente e que tem a função de

ajustar a capita média de Catalunha de acordo às

características demográficas (variáveis de ajuste: são a idade

e o sexo) e de dispersão da população de cada território, em

comparação com a população de Catalunha, a partir da análise

de determinadas variáveis explicativas do consumo de

recursos sanitários (morbilidade: CMBDAH e consumo de

farmácia)

Metodologia (2)


39

Hombres Mujeres<1 año 3,89 3,411-4 0,60 0,455-9 0,37 0,3010-14 0,30 0,2615-19 0,31 0,3020-24 0,36 0,3925-29 0,38 0,5830-34 0,43 0,6635-39 0,49 0,5840-44 0,59 0,5845-49 0,70 0,6350-54 0,97 0,8055-59 1,26 0,9260-64 1,40 0,9165-69 2,83 2,0870-74 3,37 2,4275-79 4,38 2,9680-84 3,89 3,0385-89 4,32 3,4690-94 4,26 3,6395 i + 6,43 4,10

Factores

Sistema de pagamento com base populacional

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

<1any

5-9 15-19

25-29

35-39

45-49

55-59

65-69

75-79

85-89

95 i+

Homes

Dones

Factores de

Consumo de recursos hospitalares (52%) e farmacêuticos (48%) por idade e sexo (Catalunha)


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Condições que as variáveis devem cumprir:

Útil

Fiável

Factível

Universal

Objetiva

Não geradora de incentivos

perversos

Incorporar realmente o risco

Replicável (não erros importantes)

Fácil de obter (baixo custo)

Disponível para toda a população

Sem variabilidade na interpretação

Evitar a valoração histórica

Metodologia (3)


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Sistema de compra com base populacional: Pontos chave de atuação e seguimento

Sistemas de informação

Incremento capacidade AP

Racionalização Atenção especializada

Coordenação de fluxos. Informação entre níveis assistenciais

Otimização da Atenção continuada

Racionalização da prescrição farmacêutica

Melhora nos sistemas de informação clínicos

Listas de espera

Plano de Atenção ao usuário


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Elementos de futuro

Referências:

Avaliação da experiência piloto.

Orientados à criação de modelos integrados no território: continuum assistencial, coordenação entre linhas, substituição, etc.

Eliminar a concorrência entre territórios.

Transferência de risco aos territórios.


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Extensão progressiva do modelo

Fórmula de ajuste:

Incrementar a validade da fórmula de distribuição (variáveis de necessidade equidade, etc.): idade, dispersão geográfica, imigração, renda, cobertura, etc.

Minimizar os incentivos perversos (variáveis unidas à estrutura instalada, …).

Capita global: incentivos à coordenação.

Elementos de futuro


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