o atendimento odontolÓgico na infÂncia...
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O ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO NA INFÂNCIA COM AUXILIO DE TÉCNICAS PARA CONTROLE DE
COMPORTAMENTO
Jarbas Eugênio Toledo Júnior*
Lucas Dornelas da Silva*
Ramon Arêdes Oliveira Figueiredo*
Rômulo Lucas*
Maria Clotilde Magalhães Menezes Pimentel**
Walter Willian Pereira Barreto***
RESUMO
Em determinadas situações é comum o cirurgião-dentista encontrar no consultório crianças que resistem ao atendimento odontológico. Baseado nesta situação, este artigo teve como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre o desenvolvimento psicológico da criança e como abordá-la durante o atendimento odontológico. Dentro desta revisão foi abordado o quão importante a boca é para o paciente, o que representa o ambiente odontológico para eles, a origem de seus medos e ansiedades, e a importância da utilização de técnicas de controle de comportamento e ansiedade, onde se pode concluir que a relação paciente-profissional é muito importante, devendo este não ter apenas qualificação técnico científica, mas também conhecimento sobre desenvolvimento psicológico infantil, e sobre técnicas de abordagens para pacientes pediátricos, para que possa fazer uso destas técnicas, quando necessário, respeitando sua aplicação de acordo com a idade e limitações de cada criança.
Palavras-chave: Odontopediatria. Desenvolvimento Psicológico. Técnicas de controle de ansiedade.
* Acadêmicos do 8º período do Curso de Odontologia, da FACS/UNIVALE
**Mestre em Odontopediatria e professor adjunto do curso de Odontologia FACS/UNIVALE
***Psicólogo, Pós-Graduado em Educação PUC-MG, Mestre em Ciência da Educação Havana - Cuba
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INTRODUÇÃO
O controle da doença cárie, vem merecendo atenção especifíca em crianças de
tenra idade, devido ao alto índice da doença nesta faixa etária. Devido a esta demanda
existe também a necessidade de profssionais que estejam preparados para atender este
público. Preparo este que além do conhecimento científico em relação a doença cárie, o
cirurgião-dentista deve ter também conhecimentos da estrutura psicológica infantil,
para atender este público adequadamente (MCDONALD; AVERY, 2001).
É de grande importância, que o odontopediatra conheça o desenvolvimento
psicológico da criança, pois só assim ele saberá lidar com esta nas diversas faixas
etárias e não ser um profissional a mais, que trata da criança sem nada conhecer sobre
seu universo, níveis de desenvolvimento mental e emocional. Com o esclarecimento do
que ocorre em cada fase, torna-se mais fácil estabelecer um diálogo e conseguir a
colaboração da criança durante o tratamento odontológico (CORRÊA, 2002).
Pesquisas dirigidas essencialmente ao levantamento quantitativo e qualitativo do
estresse infantil vêm demonstrando que essa realidade pode ser considerada
preocupante, pois os mitos acerca da infância levam muitos adultos a acreditarem que
crianças nos 1º e 2º anos de vida dificilmente terão estresse tais como os maiores de
idade cronológica que freqüentemente apresentam no seu dia-a-dia esta condição, e na
verdade estas crianças estão sedentas de orientações e compreensão a cerca de suas
dificuldades (CORRÊA, 2002).
O cirurgião-dentista, que desenvolva atividades clínicas na cavidade bucal de
crianças, além do conhecimento técnico-científico, tenha também conhecimento de seu
desenvolvimento psicológico. Sendo assim o objetivo deste trabalho é realizar uma
revisão da literatura sobre o desenvolvimento psicológico da criança e como abordá-la
durante o atendimento odontológico.
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REVISÃO DA LITERATURA
Desenvolvimento psicológico infantil
Desde os primeiros dias, a criança está ligada à mãe pelo olfato e pela voz, que lhe
permite encontrar-se. É o outro que é detentor da identidade do sujeito, pois é através do
outro, isto é, da mãe-nutriz, que o bebê reconhece e se reconhece num campo de odor,
ou, em termos mais gerais, num espaço mediatizado (LEUDOX,1991).
Na díade mãe-filho, Násio (1995) relatou que o bebê pode perceber o que é
sentido pela mãe, assim estando pronto para receber a linguagem, é a mãe que carrega a
criança, que dá carinho, que mantém o contato corpo a corpo e humaniza pelo efeito da
fala dando assim um esteio ao eu psíquico do bebê.
A função exercida pelo pai é de romper esta ligação dual e erótica entre mãe-filho,
na forma de lei, livrando o infans de uma relação imaginária e regressiva (LEUDOX,
1991).
Os bebês nos primeiros seis meses de vida estão em um estado que Winnicott
(2000) chamou de dependência absoluta. A criança neste período se encontra em um
estágio onde ela e a mãe representa no ponto de vista do bebê, uma pessoa apenas, o
corpo da mãe é uma extensão do seu. Sendo assim, se faz necessário à adaptação da mãe
a algumas condições que a autora nomeou de três funções maternas. A primeira é a
apresentação do objeto, que seria a apresentação do seio ou da mamadeira, onde o bebê
acha que o corpo da mãe é uma extensão do seu eu, o seio que o alimenta não está a
parte de si e sim “aparece” quando o lactente sente confusamente a sua falta e está
pronto para imaginá-lo. A segunda função é a sustentação ou holdinig, que enfatiza o
modo de segurar o bebê, não só fisicamente, mas também psiquicamente. O modo como
segura o bebê dá esteio ao eu da criança colocando-a em contato com a realidade. A
manipulação ou handling é a 3ª função que enfatiza a manipulação do bebê enquanto ele
é cuidado e está ligada a troca de roupa, ao banho, ao “ninar”. O emprego desta terceira
função materna é importante para o bem estar físico do bebê, que aos poucos vai se
percebendo vivendo dentro de um corpo e com isto realiza uma união entre sua vida
psíquica e seu corpo. É o que se chama de personalização. A boca do bebê na fase oral
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não é apenas o encontro das pulsões com o prazer de uma zona erógena, mas exprime
também a modalidade de encontro com o outro.
Winnicott (1975) citado por Násio (1995) relatou que a fase de dependência
relativa tem seu inicio aos seis meses. O bebê começa a se perceber separado da mãe
e, em seguida, começa a perceber a união entre a vida mental e seu corpo. A criança
passa a tolerar as falhas de adaptação de sua mãe, como exemplo: sua mãe sair para
trabalhar, mas que ela vai voltar. Esta fase coincide também com os nascimentos dos
primeiros dentes, os dentes decíduos (dentes de leite).
De acordo com a teoria de Freud (1976), o sujeito não nasce com um aparelho
psiquico pronto e acabado, tanto da parte biológica quanto psiquica; tendo a necessidade
de um bom desenvolvimento psicológico infantil para a formação de um individuo
estruturado. A criança possui fases, sendo a primeira nomeada de Fase Oral, que
engloba entre 0 a 1 ano de vida. Nesta fase o principal ponto de tensão e gratificação é a
boca, a língua e lábios - inclui o morder e a sucção. A boca é considerada uma região
erógena, onde todas as atividades devem fornecer satisfação a esta área, por isso as
crianças nesta fase tendem a levar objetos à cavidade bucal. A segunda fase, nomeada
de fase anal, vai de um ano e meio a três anos e nesse período a criança alcança o
controle da bexiga e dos intestinos, passando a ter controle sobre seu próprio corpo
desenvolvendo assim suas potencialidades físicas. Aparecem sentimentos fortes e
contraditórios, dificuldade de organizar a mente. A fase fálica (edipiana) envolve os três
a cinco anos. As diferenças entre meninos e meninas começam a serem questionadas. A
imitação pelos pais é comum, assim como se apaixonarem por adultos do sexo oposto (o
pai ou a mãe). Nessa fase é necessário limites bem definido e orientação. Excesso de
precauções e proibições transforma curiosidade em passividade. Fase de latência (dos 5-
6 anos a 11 - 12 anos): Estado de relativa inatividade da pulsão sexual, com resolução
do complexo de Édipo; Pulsões sexuais canalizadas para objetivos mais apropriados
socialmente; Formação do superego; uma das três estruturas psíquicas da mente
responsável pelo desenvolvimento moral e ético, incluindo a consciência; Fase genital
(dos 11 -12 anos em diante): Estágio final do desenvolvimento sexual - começa com a
puberdade e a capacidade para a verdadeira intimidade. Pode-se dizer, que cada período
da vida do indivíduo tem seu determinante apropriado de angústia. Assim o perigo do
desamparo psíquico é apropriado ao perigo de vida quando o ego do indivíduo é
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imaturo. Quaisquer interferências negativas nestas fases relatadas trazem prejuízos
emocionais para a criança, podendo inclusive, ser etiologia de psicopatologias.
Ao longo de toda a infância, experiências positivas não são apenas
temporariamente reasseguradoras: o efeito cumulativo de experiências gratificantes e de
uma atmosfera amistosa em torno da criança é a construção de sua confiança nas
pessoas do mundo externo e de um sentimento geral de segurança. A crença da criança
nas coisas boas e nos bons relacionamentos dentro de si é fortalecida. Esses pequenos
passos na solução dos problemas centrais ocorrem na vida diária do bebê e da criança
pequena, e a cada vez que o problema é resolvido, algo é acrescentado ao seu
sentimento de estabilidade geral, fortalecendo as fundações de seu desenvolvimento
emocional (WINNICOTT, 2000).
Podemos ressaltar dois conceitos importantes no desenvolvimento psicológico:
maturidade e aprendizagem. O conceito da maturidade está relacionado às habilidades
inatas, ou seja, a hereditariedade; já o conceito de aprendizagem, envolve a habilidade
de absorver o meio ambiente e de interagir com ele (GUEDES-PINTO, 1997). Por
outro lado a teoria da maturidade tem como seu mais notável defensor Gesell (1970)
citado por Koch (1992), onde, o desenvolvimento é predominado e regulado pelas leis
sobre as quais o meio ambiente tem pequena influência.
Relação entre Psicologia e Odontologia
Para uma boa relação paciente-profissional, é importante que o cirurgião-
dentista tenha conhecimentos da psicologia infantil, pois um tratamento odontológico
inadequado e não satisfatório durante a infância pode determinar um dano permanente
na fase adulta. Além do mais a influência de antecedentes odontológicos negativos é o
principal indutor do medo e ansiedade. Por isso as expectativas de um paciente vão
além do tratamento curativo e preventivo, mas também o alívio da ansiedade e algum
suporte emocional com relação ao tratamento odontológico (ARAGONE; VICENTE,
1999).
Segundo Possobon (2000), a atuação profissional do odontopediatra não se
restringe apenas a execução de procedimentos técnico-preventivos e curativos de
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Odontologia, mas inclui também treinamento adequado para lidar com problemas
comportamentais do paciente, considerado as características de cada criança a fase de
desenvolvimento em que se encontra e as circunstancias especificas de cada situação.
Moraes e Pessoti (1985) já observaram que a competência do profissional de
Odontologia deveria ser avaliada a partir da consideração de dois fatores principais:
qualificação técnico-científica e capacidade de compreender a aceitar os
comportamentos inadequados do paciente que podem ocorrer na situação de
atendimento.
O profissional deve obter conhecimento sobre domínio lingüístico, que é o
gerenciamento da comunicação utilizando fala, toque e símbolos, associado a
fundamentos de Psicologia, pois são fundamentais para conduzir o atendimento de
urgência onde o diálogo é essencial para o sucesso no tratamento (JOSGRILBERG;
CORDEIRO, 2005).
Segundo Côrrea (2002), a face do individuo certamente é a janela para o mundo,
pois as estruturas anatômicas responsáveis por 3 a 5 sentidos humanos estão na face,
desde a fase intra-uterina, a boca é um elemento importante para o feto, é através dela
que a criança consegue deglutir, sorrir, e sugar, por isso quando é proposto relacionar
Psicologia para abordagem no tratamento odontológico, é fundamental conhecer como e
qual relação da boca, nao só no aspecto anatomofuncional, mas o que ela significa para
o ser humano.
Na fase oral, a boca é o órgão mais importante do corpo da criança sendo
considerada uma região de prazer, onde todas as atividades devem fornecer satisfação a
esta área, A criança explora o corpo e os arredores através da boca, pele e de ritmos,
enquanto os pais transmitem um conceito de corpo e seus arredores, assim com
sensação de segurança básica e satisfação. Sendo assim, o profissional dentista deve ter
um preparo para que não esteja invadindo justamente a área excitatória da criança de
forma inadequada (GUEDES-PINTO,1997).
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No estudo das relações sociais, devem-se valorizar o relacionamento da criança
no ambiente familiar e as interinfluências da personalidade no círculo da família, pois o
meio exerce grande influência sobre a criança (TOLEDO; ROCCA, 1996).
As causas da não cooperação da criança para a realização do tratamento
odontológico podem ser trazidas por ela ao consultório ou serem ali criadas no decorrer
do próprio tratamento mal conduzido. O medo é apenas uma destas inúmeras causas
(GRUNSPUN, 1965).
Considerando que uma das variáveis psicossociais de maior preocupação de
indivíduos que freqüentam consultórios de Odontologia é o medo do dentista e dos
eventos que envolvem o tratamento, deve-se observar que o medo é uma sensação
natural, que os indivíduos apresentam como resposta a situações percebidas como
estressantes ou aversivas e sobre as quais se sentem impotentes. Expostas a uma
condição que tenha gerado medo, as crianças tendem a apresentar algum tipo de reação
de defesa, que pode ser representada por comportamentos de fuga; que inclui deixar a
situação o mais rápido possível, sair correndo ou ir embora; comportamento de esquiva
como se recusar a sentar na cadeira ou abrir a boca para um exame clinica;
comportamento de imobilização motora onde permanecem inertes, agarrado ao colo de
um familiar, paralisado frente à situação ameaçadora ou recusar-se a abrir a boca
(COSTA JÚNIOR, 2002).
Os dados científicos revelam que crianças de todas as idades podem ser afetadas
pela ansiedade materna, mas o efeito é maior naquelas com menos de quatro anos de
idade. Isso pode ser previsto, dada a estreita simbiose criança-genitor, que começa na
infância e diminui gradualmente (WRIGHT, 1995).
As crianças mesmo quando aparentam tranqüilidade podem apresentar um grau
elevado de ansiedade e o cirurgião-dentista deve estar apto a identificá-la. A ansiedade
da criança também está associada a diversos fatores como o significado emocional da
boca, primeiro por meio da ligação com o mundo, que ela representa para a criança,
além do medo do desconhecido associado às informações que são expostas em relação
ao consultório odontológico (JOSGRILBERG; CORDEIRO, 2005).
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Uma criança medrosa ou ansiosa, que prevê uma visita desagradável, tem maior
probabilidade de vivenciar tal experiência do que uma criança com baixo nível de medo
ou ansiedade. A ansiedade ou temor afetam o comportamento da criança e, de certa
maneira determinam o sucesso da consulta odontológica. Diversas correntes da
Psicologia concordam que a ansiedade é um traço da personalidade, mas são várias as
opiniões a respeito desta característica. Justamente por isso, a Odontologia vem tendo
alguma dificuldade em identificar os estímulos que levam ao comportamento
inadequado no consultório dentário (MCDONALD; AVERY, 2001).
A experiência odontológica da criança é baseada numa troca de informações
com o dentista, justificando o poder do domínio lingüístico sobre comportamento.
Associados ao domínio lingüístico, as técnicas de manejo infantil são procedimentos
que previnem e aliviam o medo e a ansiedade, para com isso construir uma relação de
confiança, estabelecer uma boa comunicação e educar o paciente, orientando-o a
cooperar com o tratamento odontológico (JOSGRILBERG; CORDEIRO, 2005).
Segundo Wright (1995) existem inúmeras técnicas de manejo que podem ser
usadas em situações em que há necessidade de intervenção odontológica. Neste trabalho
serão abordadas algumas técnicas que demonstraram serem mais efetivas.
Dessensibilização - Dizer-Mostrar-Fazer:
A técnica de dessensibilização consiste em colocar a criança num estado de
relaxamento, expondo - o gradualmente aos procedimentos odontológicos, e tem como
objetivo fazer o paciente sentir-se confortável e calmo, diminuindo a ansiedade
(GONÇALVES; SAGRETTI; BROGES, 1993; PANSANI; BALSELLS; ROCCA,
1997).
Em odontologia a técnica de dessensibilização empregada é a técnica
conhecida originalmente por TSD, sigla que vem do idioma inglês, que significa: Dizer-
Mostrar-Fazer (BARENIE, 1977).
A técnica Dizer-Mostrar-Fazer, preconizada por Addelston em 1959, tem como
seu objetivo criar consciência na criança em relação ao tratamento odontológico. Pode
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ser utilizada como um retreinamento do paciente que tem encontrado dificuldade para
manejar uma situação odontológica, também podendo ser aplicada para crianças que
serão submetidas a uma primeira consulta odontológica. É um treinamento que se inicia
na primeira consulta do paciente, na qual há troca de aprendizado entre profissional e
paciente. O profissional deve estar com sua equipe, demonstrando todos os
instrumentais usados no procedimento, explicando sua função de forma adequada e
coerente com a idade do paciente. A verdade deve ser a palavra chave dessa conversa
para que se crie uma relação de confiança entre paciente-profissional (PANSANI;
BALSELLS; ROCCA, 1997; KLATCHOIAN, 1998; GUEDES-PINTO; MIRANDA,
2003).
A abordagem Dizer-Mostrar-Fazer tem provado utilidade em prevenir o
desenvolvimento de medos odontológicos no paciente que esteja sendo atendido pela
primeira vez, assim como eliminar o mau comportamento associado ao medo já
existente no paciente sensibilizado anteriormente (BARBENIE; RIPA, 1977).
No final da fase anal a criança apresenta certa maturidade para o tratamento,
com capacidade de ficar sentada por 10 a 20 minutos. Ela já compreende explicação
simples de acordo com o princípio; falar, mostrar e fazer. Nesse momento criança já
pode ter duas atividade ao mesmo tempo, tais como, ficar sentada e permanecer com a
boca aberta (GUEDES-PINTO, 1997).
Segundo Mc Liveen citado por Trindade (1996) e Trindade (1996) a melhor
técnica na abordagem da criança para se conseguir um bom controle de comportamento
é a técnica Dizer-Mostrar-Fazer. Esta técnica é mais usada pelos dentistas para se
relacionar com as crianças de uma maneira informal. Porém não é muito efetiva para
aliviar a ansiedade do paciente.
Estudo feito sobre as técnicas de adequação do comportamento observou que as
mais efetivas são os: reforço positivo, controle de voz, brinquedos na sala de espera e o
uso da técnica Dizer-Mostrar-Fazer (WRIGHT, 1995).
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Distração
Técnica desenvolvida através de filmes, conversas agradáveis que façam com
que a criança fique mais tranqüila. Entretanto essa técnica não deve ser utilizada antes
de procedimentos invasivos, pois a criança pode associar a distração como uma prévia
de um procedimento traumatizante. (PANSANI; BALSELLS; ROCCA, 1997;
KLATCHOIAN, 1998; KLATCHOIAN, 2002; GIGLIO; GUEDES-PINTO, 2003).
Para aliviar a ansiedade do paciente Trindade (1996) sugeriu objetos para
distração no ambiente odontológico, como TV, vídeo cassete de histórias durante o
tratamento para diminuir a ansiedade da criança, desviando sua atenção para outra coisa
que não seja a ação do dentista.
Controle de voz
A criança menor normalmente não atende ao apelo verbal, desta maneira é
recomendável que o profissional fale baixo continuamente, conte histórias curtas e até
mesmo cante canções infantis (VONO;VONO; BIJJELA, 1994).
O profissional deve desenvolver uma linguagem corporal através de suas
expressões faciais que transmita sua satisfação pelo bom comportamento da criança,
deve-se ter uma visão frontal da mesma, para que se tenha uma relação olho no olho. O
contato físico deve ser gradual de modo a não a assustar o paciente (COLARES;
PINKHAM, 2001; KLATCHOIAN, 2002).
O controle de voz é um controle de comunicação que consiste em se alterar o
volume e tom de voz, para que se obtenha a atenção e cooperação da criança. Objetiva-
se desviar a atenção da mesma do ambiente para sua fala, mostrando firmeza e
autoridade do profissional (PANSANI; BALSELLS; ROCCA, 1997; KLATCHOIAN,
2002).
A mudança de tom de gentil para vigorosa ou de baixo para alto é geralmente
eficiente para se obter atenção da criança e lembrá-la de que o dentista é uma autoridade
e que deve ser obedecida (MCTIGUE,1985).
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Esta técnica deve ser aplicada em crianças acima de 3 anos de idade , sendo que
as crianças de 7 anos são as que respondem melhor a aplicação desta técnica e tendem a
ter uma maior colaboração (TRINDADE,1996).
Modelação (Modelagem)
Utiliza-se de uma criança que tenha um bom comportamento para diminuir a
ansiedade e o medo de outra criança. Deve-se tomar cuidado nos casos de urgências,
pois ao utilizar esta técnica, o nível de ansiedade e estresse das crianças estará elevado.
Independente do método que se utiliza para controlar a ansiedade do paciente, é sempre
necessário que estabeleça uma boa comunicação entre profissional-paciente
(PANSANI; BALSSELS; ROCCA, 1997; KLATCHOIAN, 1998).
Melamed (1975) observou, que o comportamento infantil pode ser afetado
durante procedimentos odontológicos pela visualização de vídeos, que lidam com o
stress de um tratamento dental, fazendo com que a criança passe a ter um
comportamento cooperativo e apropriado. Esta observação resultou de um trabalho onde
foram colocadas crianças assistindo vídeo, com a demonstração de um procedimento
odontológico normal, estas apresentaram menos medo quando tiveram lesões
restauradas.
Para Higgins et al. (1963) citados por Melamed (1975) o filme de modelação e
dessensibilização não eram melhores que uma condição placebo, que consistia numa
interação calma e amigável com a assistente odontológica antes do paciente entrar no
consultório.
A modelagem é um instrumento importante no condicionamento do paciente em
qualquer idade, independente do sexo, da experiência prévia ao tratamento ou da
intensidade do medo (D’AVILA, 1998).
Melamed (1983), citado por Klatchoian (1993), concluiu que esta técnica é
muito eficaz em crianças com medo e que tenham pouca idade (inferior a 7 anos) e que
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a criança é capaz de aprender e entender outros padrões de comportamento que
anteriormente julgava complexos, cooperando melhor com o tratamento dentário.
Pesquisas comportamentais em situação odontológica tem se baseado na
suposição de que a criança é o problema e seu comportamento deve ser alterado em
benefício da realização do tratamento. Isso levou a realização de trabalhos destinados a
verificar a eficácia de estratégias para modificar o comportamento da criança, onde se
pode constatar a eficiência das técnicas, modelação por filme ou “ao vivo”, e reforço de
comportamento adequado (MORAES et al., 2004).
Restrição física/ Técnica mão sobre a boca
Esta técnica objetiva-se em proteger e dar segurança para a criança, devido à
utilização de materiais cortantes durante os procedimentos. E a restrição varia desde a
utilização de abridores de boca até a contenção de movimentos realizada por pessoas.
Deve-se informar aos pais sobre o que será realizado no paciente, para que estes não
fantasiem em relação à técnica, de modo que a veja como aplicação de castigo no seu
filho. Durante a aplicação desta técnica, os pais poderão auxiliar segurando
delicadamente braços e pernas do paciente (PAGNONCELLI, 1994; POSSOBON;
CAETANO; MORAES, 1998; CÔRREA, 2002).
A técnica mão sobre a boca consiste em por a mão sobre a boca da criança, no
momento de histeria ou muito choro, tornando possível a comunicação do dentista com
esta. O profissional deve falar baixo, ao ouvido da criança, pedindo sua colaboração.
Esta técnica está indicada para crianças histéricas e que tenham mais de três anos, sendo
contra-indicada em crianças tímidas, carentes de afeto e pacientes especiais. Para ser
realizada esta técnica, o cirurgião-dentista deve ter o consentimento por escrito dos pais,
sendo este bem informado do que a técnica consiste (DUARTE; GUEDES-PINTO,
1990; TAVARES et al. 2000).
Essa técnica tem sido usada desde os anos 50, e foi descrita pela primeira vez
por Jordan (1961) citado por Maia (1998). Braham citado por Maia (1998) afirmou que
a aplicação da técnica deveria ser para aquelas crianças classificada como
descontroladas no comportamento. Porém deve ser especificadamente determinada se a
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criança não estiver sofrendo de medo e ansiedade, pois a aplicação deste método nestes
casos apenas traria maior confusão às suas emoções.
A técnica Mão Sobre a Boca é usada para controlar birras e outros ataques de
ira, e deve ser usado com Controle de Voz. Seria contra-indicada para crianças
incapacitadas, imaturas e sob medicação cuja compreensão às ordens do dentista
apresenta comprometida. É contra-indicado impedir que a criança respire. Os pacientes
que necessitam dessa técnica requerem com freqüência manejo farmacológico,
hospitalização ou maior maturidade social e psicológica, a fim de tratá-los com
facilidade em caso, de não se usar tal técnica (PINKHAN, 1996).
Para Craig (1971) em um trabalho de pesquisa através de um questionário, foi
observado esta técnica como sendo a mais efetiva dos 3 a 6 anos, e os tipos de mau
comportamento para os quais são indicados o seu uso, onde foram descrito para
pacientes histéricos, desafiantes e hostis. Por outro lado, é contra-indicada em crianças
muito pequenas, pois elas não irão compreender muito bem esta técnica. A maioria dos
odontopediatras deste trabalho indicou que o respeito da criança pelo dentista aumenta e
que a criança torna-se um paciente melhor.
Para McGregor (1952) citado por Craig (1971) esta técnica era condenada como
não científica. Davis e King (1961) citados por Craig, (1971), relataram que tal
procedimento pode causar traumas, e que possa resultar em pesadelos durante a noite e
profundo ressentimento na criança em relação ao dentista.
Harttman; Pruhs; Taft (1985) citaram que conseqüências negativas não ocorrem
e sua aplicação ajuda a estabelecer comunicação positiva entra a criança e o dentista.
Em trabalho realizado por Chambers (1970) o mesmo ressalta que mão sobre a boca
tem benefícios positivos a longo prazo para relação criança dentista.
Davis (1989) ressaltou que são mínimos ou não existentes os efeitos
psicológicos negativos na relação criança-dentista, decorrentes do uso da técnica mão
sobre a boca.
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Melamed (1975) citado por Klatchoian (1993) encontrou, em seu levantamento
bibliográfico, efeitos nocivos nas crianças submetidas a técnicas aversivas, concluindo
que o grau de cooperação diminuía, enquanto o grau de ansiedade aumentava.
DISCUSSÃO
É de comum acordo entre vários autores que a relação paciente-profissional é
importante e que este último não se restrinja apenas a execução de procedimentos
técnicos preventivos e curativos de Odontologia, mas que tenha conhecimentos de
psicologia infantil, treinamento adequado para lidar com os problemas comportamentais
dos pacientes, considerando as características de cada criança, a fase de
desenvolvimento em que se encontram e as circunstancias especificas de cada situação,
a experiência odontológica é baseada numa troca de informações com o dentista,
justificando o poder do domínio lingüístico sobre o comportamento (MORAES;
PESSOTI, 1985; ARAGONE; VICENTE, 1999; POSSOBON, 2000; JOSGRILBERG;
CORDEIRO, 2005).
A criança está ligada à mãe pelo olfato e pela voz, que lhe permite encontrar-se. O
bebê reconhece e se reconhece num campo de odor, ou, em termos mais gerais, num
espaço mediatizado (LEUDOX,1991). Para Winnicott (2000) os bebês nos primeiros
seis meses de vida estão em um estado de dependência absoluta. A criança neste
período se encontra em um estágio onde ela e a mãe representa no ponto de vista do
bebê, uma pessoa apenas. Após esse período o bebê se encontra na fase de depedência
relativa, que tem seu inicio aos seis meses, e o bebê já começa a entender que mãe e ele
não são a mesma pessoa. Segundo Freud (1976), o sujeito não nasce com um aparelho
psíquico pronto e acabado, para o autor o desenvolvimento psicológico infantil ocorre
em fases, sendo a primeira nomeada de fase oral, de zero a um ano de idade, onde a
criança tem a boca como local de prazer; a segunda fase anal de 1 ano meio até os 3
anos, onde começa a ter controle sobre o corpo; fase fálica (edipiana) envolve os três a
cinco anos, onde as diferenças entre os sexos começam a ficar evidente; fase de latência
dos 5-6 anos a 11 - 12 anos, onde há relativa inatividade da pulsão sexual e por fim fase
genital dos 11 -12 anos em diante, em que a criança se encontra no estágio final do
desenvolvimento sexual
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As possíveis causas de não cooperação da criança para realização do tratamento
odontológico de acordo com a literatura estão mais associadas ao medo e a ansiedade,
sentido por estas. O medo pode estar associado; ao ambiente familiar que exerce grande
influencia sobre a criança; pode ser natural ou até mesmo pelo próprio tratamento
dentário mal conduzido como mostrado por Grunspun (1965), Toledo e Rocca (1996),
Costa Júnior (2002). A ansiedade pode ser afetada em crianças de qualquer idade, sendo
que a mesma pode estar associada à ansiedade materna ou a outros fatores como o
significado emocional da boca (WRIGHT, 1995; JOSGRILBERG; CORDEIRO, 2005).
Preconizada por Barenie (1977); Pansani (1997); Klatchoian (1998); Guedes-
Pinto; Miranda (2003) a técnica Dizer-Mostrar-Fazer tem provado utilidade em prevenir
o desenvolvimento de medos odontológicos nos pacientes que serão submetidos a uma
primeira consulta odontológica, assim como utilizada em um retreinamento para
eliminar o mau comportamento associado ao medo já existente, no paciente
sensibilizado anteriormente, sendo considerada por Mc Liveen citado por Trindade
(1996), como a melhor técnica na abordagem da criança para se conseguir um bom
controle de comportamento. Entretanto Trindade (1996) relatou que esta técnica. é mais
usada pelos dentistas para se relacionar com as crianças de uma maneira informal.
Porém não é muito efetiva para aliviar a ansiedade do paciente.
A comunicação é extremamente importante no controle do paciente para o
tratamento odontológico sendo recomendável que o profissional fale baixo
continuamente, conte histórias curtas e até mesmo cante canções infantis
(VONO;VONO; BIJJELA, 1994). Também deve-se usar o controle de voz como
alterar o volume e tom, passar de gentil para vigorosa ou de baixo para alto, para que se
obtenha a atenção e cooperação da criança, mostrando firmeza e autoridade do
profissional (MCTIGUE, 1985; PANSANI; BALSELLS; ROCCA, 1997;
KLATCHOIAN, 2002).
Para D’Avila (1998) a modelagem é um instrumento importante no
condicionamento do paciente em qualquer idade, independente do sexo, da experiência
prévia ao tratamento ou da intensidade do medo. Moraes (2004) constatou a eficiência
das técnicas modelação por filme ou “ao vivo”, e reforço do comportamento adequado.
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Fato este também concluído por Melamed (1975), que após estudo onde foram colocado
crianças assistindo vídeo, com a demonstração de um procedimento odontológico
normal, estas obtiveram menos medo quando tiveram lesões restauradas. Entretanto
Higgins et al. citados por Melamed (1975) concluíram que o filme de modelamento e
dessensibilização não eram melhores que uma condição placebo, que consistia numa
interação calma e amigável com a assistente odontológica antes do paciente entrar no
consultório.
Em relação a técnica de restrição física Mão Sobre a Boca esta deve ser indicada
para crianças histéricas (DUARTE; GUEDES-PINTO, 1990; TAVARES et al. 2000).
Para Braham et al. (1974) citado por Maia (1998) a indicação é para crianças
classificada como descontroladas no comportamento. Esta técnica é recomendada para
pacientes desafiantes e hostis, para controlar birras e outros ataques de ira, devendo ser
usada com Controle de Voz (CRAIG, 1971; PINKHAN, 1996).
A técnica Mão Sobre a Boca segundo Duarte, Guedes-Pinto (1990) e Tavares et
al. (2000) tem seu uso contra-indicada em crianças tímidas, carentes de afeto e pacientes
especiais. Para Braham et al. citados por Maia (1998); não deve utilizar esta técnica em
crianças que estiver sofrendo de medo e ansiedade, pois a aplicação deste método nestes
casos apenas traria maior confusão às suas emoções. Para Pinkhan (1996) crianças
incapacitadas, imaturas e sob medicação cuja compreensão às ordens do dentista
apresenta comprometida, também não devem ser submetidas a esta técnica.
Em relação à idade da criança Duarte; Guedes-Pinto (1990) e Tavares et al.
(2000), recomendaram que a técnica da Mão Sobre a Boca seja usada em crianças
maiores de 3 anos de idade, o que está de acordo com Craig (1971), onde o mesmo
relatou que esta técnica é mais efetiva dos 3 a 6 anos, pois crianças muito pequenas
não irão compreender muito bem esta técnica. No caso da técnica Controle de voz,
Trindade (1996) relatou que deve ser aplicada em crianças acima de 3 anos, onde as
crianças de 7 são as que melhor correspondem. Para Melamed (1983) citado por
Klatchoian (1993) a técnica de Modelação é indicada para crianças menores de 7 anos,
onde consiga aprender e entender outros padrões de comportamento.
17
Quanto às conseqüências em relação ao estado emocional da criança quanto ao
uso da técnica Mão Sobre a Boca Harttman; Pruhs; Taft (1985) citaram que
conseqüências negativas não ocorrem e sua aplicação ajuda a estabelecer comunicação
positiva entra a criança e o dentista. Chambers (1970) ressaltou que a técnica Mão
Sobre a Boca tem benefícios positivos a longo prazo para relação criança dentista.
Entretanto em discordância, McGregor (1961) citado por Craig (1971) relatou que esta
técnica é condenada como não científica. Davis e King (1961) citados por Craig (1971)
sugeriram que tal procedimento pudesse causar traumas, resultando em pesadelos
durante a noite e profundo ressentimento na criança. Melamed (1975) citado por
Klatchoian (1993) concluiu que a técnica quando empregada, diminui o grau de
cooperação e aumenta a ansiedade do paciente.
Para Wright (1995) as técnicas de adequação de comportamento do paciente
infantil mais efetivas são: reforço positivo, controle de voz, brinquedos na sala de
espera e o uso da técnica Dizer-Mostrar-Fazer. Sobre esta última técnica, Mc Liveen
citado por Trindade (1996), também ressalta o quão efetiva esta demonstra ser.
CONCLUSÕES
De acordo com a revisão da literatura realizada pode-se concluir que:
• A relação paciente-profissional é muito importante para o sucesso do
atendimento odontológico infantil devendo este ter qualificação técnico
científica tanto em relação a doença cárie como conhecimento em relação ao
desenvolvimento psicológico infantil
• É importante o conhecimento das técnicas para abordagens do paciente
infantil e sua aplicação de acordo com cada faixa etária e o desenvolviemtno
psicológico da criança.
• As fases de desenvolvimento psicológico infantil são divididas em fase oral,
anal, fálica, latente e genital.
• Para abordagem do paciente infantil as técnicas mais efetivas são: reforço
positivo, controle de voz, brinquedos na sala de espera e o uso da técnica
Dizer-Mostrar-Fazer.
18
• Para um bom relacionamento e atendimento infantil, o profissional deve
utilizar o bom senso, indicar e adequar cada paciente de acordo com suas
limitações e inquietações.
ABSTRACT
DENTAL HEALTH CARE IN CHILDHOOD WITH AID OF TECHNIQUES FOR CONTROL OF BEHAVIOR
In certain situations it is common to find in the dentist office Children who resist dental care. Based on this situation, this article aims to review the literature on the psychological development of children and how to address it during dental care. Within this review it was mentioned how important the mouth is for the patient, which represents the dental environment for them, the source of your fears and anxieties, and the importance of using techniques of behavior control and anxiety, where one can conclude that the patient-professional relationship is very important, and this not only technical and scientific skills but also knowledge about children's psychological development, and on technical approaches for pediatric patients, so you can make use of these techniques, when appropriate, respecting its application according to age and limitations of each child.
Key-words: Pediatric dentistry. Psychological development. Anxiety management techniques.
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