documentos legais - prontuário odontológico

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMPFACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA – FOP

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA LEGAL E

DEONTOLOGIA

PIRACICABA

2009

RACHEL LIMA RIBEIRO TINOCO

Documentos médico e odonto-

legais

Prontuário odontológico

Prontuário Odontológico

� Definição

� Finalidade

� Composição

� Posse do prontuário

� Tempo de guarda

� Prontuário digital

“Espere o melhor, prepare-se para o pior, e aceite o que vier.”

Provérbio Chinês

Definição

“Prontuário: [...] 2. Ficha com dados de alguém.”HOUAISS. Dicionário da Língua Portuguesa

Finalidade

� Instrumento de gerenciamento

Finalidade


� Instrumento de consulta para

pesquisas científicas

Finalidade





identificação humana

Finalidade





identificação humana

� Prova documental em lides

processuais

Código de Ética Odontológica

Art. 5º. Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia:

[...]

VIII. elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio;

[...]

XII – assumir responsabilidade pelos atos praticados;

ComposiçãoDocumentos essenciais

Foto: Michael Yada

Composição

� dados do profissional

Composição


� dados do paciente– nome completo– identidade e CPF– data de nascimento– naturalidade e

nacionalidade– estado civil– sexo– endereço completo– responsável legal*

Composição


� dados do paciente

� anamnese– queixa principal– evolução da doença atual– história clínica

CFO, 2004

Composição



� anamnese

� exame clínico– exame extra e intra-oral – odontograma x descrição dente a dente– descrição do estado anterior ao tratamento

Tipos de odontograma

Concurso da Polícia Civil de Roraima, 2003

Cargo: Odonto-Legista

Gabarito: Certo

Questão CESPE - UNB

Composição



� anamnese

� exame clínico

� plano de tratamento – todas as opções – recomendado e alternativos


Art. 7º. Constitui infração ética:

[...]

III. exagerar em diagnóstico, prognóstico ou terapêutica;

IV. deixar de esclarecer adequadamente os propóstos, riscos, custos e alternativas do tratamento;

V. executar ou propor tratamento desnecessário ou para o qual não esteja capacitado;

Código de Defesa do Consumidor

Seção IV. Das Práticas Abusivas

Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços[...]III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação

prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço;IV. prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do

consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços;

[...]Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos

remetidos [...] equiparam-se às amostras grátis, inexistindo obrigação de pagamento.

Atenha-se à queixa principal

Planeje com calma.

ONESTI, Adriana, 2008

Composição



� anamnese

� exame clínico

� plano de tratamento

� Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

� Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)– Exceções:

• Urgência• Grave perigo para a saúde pública• Incompetência (requer representante legal)

Voluntariedade

PersuasãoCoação

Manipulação

InformaçãoBenefícios esperados

Riscos (típicos e personalizados)

Riscos do não-tratamento

Modelo

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

Para satisfação dos Direitos do Paciente, como instrumento favorecedor do uso correto dos Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos, e em cumprimento da legislação aplicável, eu ____________________________, como paciente (ou seu representante legal), em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente,

DECLARO:

Modelo: VANRELL, 2002

I. Identificação do paciente ou seu representante

Que tenho sido devidamente INFORMADO pelo Dr. ______________________ em entrevista pessoal realizada no dia ___/___/____ de que é necessário que me seja realizado o procedimento diagnóstico/terapêutico denominado ___________

__________________________________________________________________________________________.


Modelo

II. Identificação do procedimento

Que tenho recebido explicações, tanto verbais como escritas (Anexo), sobre a natureza e propósitos do procedimento, benefícios, riscos, alternativas e meios com que conta o Consultório/Clínica para sua realização, tendo tido ocasião de esclarecer todas as dúvidas que me surgiram.

DECLARO:

Que tenho entendido e estou satisfeito com todas as explicações e esclarecimentos recebidos sobre o procedimento odontológico mencionado.


Modelo

III. Benefícios, riscos, alternativas, e garantia de esclarecimento

Assim sendo, OUTURGO O MEU CONSENTIMENTO para que me seja realizado o procedimento diagnóstico/terapêutico citado.

Deixo claro que este consentimento poderá ser revogado por mim a qualquer momento e antes da realização do procedimento.

E, para que conste, assino o presente documento, em duas vias deigual teor.


Modelo

VI. Consentimento, garantia de revogabilidade

Piracicaba, ____ de ___________ de 2009.

Assinatura do paciente (RG ____________)

Assinatura do profissional (CRO ________________)


Modelo

V. Data e assinatura do paciente e do profissional

CFO, 2004


Art. 7º. Constitui infração ética:

[...]

XII. iniciar qualquer procedimento ou

tratamento odontológico sem o consentimento

prévio do paciente ou do seu responsável legal,

exceto em casos de urgência ou emergência.


Seção IV. Das Práticas Abusivas

Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços[...]III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação

prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço;[...]VI. executar serviços sem a prévia elaboração de

orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes;

[...]Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos

remetidos [...] equiparam-se às amostras grátis, inexistindo obrigação de pagamento.

Questão CESPE / UNB

Concurso da Polícia Federal, 2004

Cargo: Perito Criminal Federal

Área: Odontologia

Gabarito: Certo

Composição



� anamnese

� exame clínico


� TCLE

� Termo de ciência

de uma circunstânciaprévia ao tratamento

ouconcomitante a ele

GENTILMENTE CEDIDA PELO PROF. DR. EDUARDO DARUGE JR.

Modelo

TERMO DE CIÊNCIA

Eu, ____________________, aos tantos dias, procurei o cirurgião-dentista José Luiz da Silva para tratamento odontológico por sentir dores na região dos elementos dentais 21 e 22. Antes de se realizar qualquer tipo de procedimento clínico, foi realizado um exame radiográfico, onde foi constatado que havia a presença de corpo estranho no interior do canal do dente 21 e outro, fragmento de instrumento endodôntico, no interior do canal do dente 22.

Foi me esclarecido que estes fragmentos já estavam retidos no interior destes dentes antes da intervenção odontológica realizada pelo cirurgião-dentista José Luiz.

Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr.

Modelo

Fui esclarecido sobre as possíveis opções terapêuticas e sobre o prognóstico para os dois casos, inclusive com a possibilidade dos fragmentos de instrumento endodôntico permanecerem no interior dos canais radiculares. Também estou ciente dos riscos da não realização de um tratamento endodôntico (a perda destes dentes, dentre outros) nos dentes 21 e 22.DataAssinatura do pacienteAssinatura do profissional.


Composição� dados do profissional


� anamnese

� exame clínico


� TCLE


� contrato– acordo de vontades– agentes, objeto, forma– obrigações – rescisão

Código Civil

LIVRO III - Dos Fatos Jurídicos

Art. 104. A validade do negócio jurídico requer:

I - agente capaz;

II - objeto lícito, possível, determinado ou determinável;

III - forma prescrita ou não defesa em lei.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS

Pelo presente instrumento particular de contrato de prestação de serviços

odontológicos, os contratantes, de um lado [nome do CD], CRO-UF XXX,

com consultório à [endereço do consultório], doravante denominado

simplesmente Cirurgião-Dentistae, do outro lado, [nome do paciente], RG

XXX, CPF XXX, residente à [endereço do paciente], doravante

denominado simplesmente de paciente ou responsável pelo paciente [nome

do menor], têm entre si justo e contratado, na melhor forma do direito as

seguintes condições:

CFO, 2004


Cláusula Primeira – Do Objetivo

O objetivo do presente contrato constitui-se na prestação de serviços

odontológicos, pelo Cirurgião-Dentista ao paciente, no endereço do seu

consultório acima grafado ou em outro local indicado pelo profissional

desde que previamente notificado ao paciente, de acordo com o plano de

tratamento aprovado e constante do prontuário odontológico do paciente,

que passa a fazer parte desse contrato como anexo seu.

CFO, 2004


Cláusula Segunda – Do Valor e Do Pagamento dos Honorários

O valor total dos honorários profissionais, relativos aos serviços odontológicos prestados é de R$ X X,XX (valor por extenso) e seu pagamento deverá ser realizado nas datas indicadas no orçamento apresentado e aprovado, que passa a fazer parte deste contrato como anexo seu.

§ 1º - O valor dos honorários, ora estipulado, poderá sofrer alteração, caso seja necessário modificar o plano de tratamento inicialmente aprovado, em face da constatação de questões técnicas ou outras intercorrências que inviabilizem sua execução, sendo necessário que as partes acordem, formalmente, os novos valores ajustados;

§ 2º - Os pagamentos vencidos e efetuados fora dos prazos previstos, estarão sujeitos a atualização monetária e a multa de mora de 2% (dois por cento) e jurosde 1% (um por cento) ao mês.

CFO, 2004


Cláusula Terceira – Das Garantias

O paciente foi devidamente informado sobre propósitos, riscos e alternativas de tratamento, bem como que a Odontologia não é uma ciência exatae que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizarem face da resposta biológica do paciente e da própria limitação da ciência.

Cláusula Quarta – Das Obrigações do Cirurgião-Dentista

O Cirurgião-Dentista se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequadosà execução do plano de tratamento aprovado, assumir a responsabilidade pelos serviços prestados, resguardar a privacidade do pacientee o necessário sigilo, bem como zelar pela sua saúde e dignidade.

CFO, 2004


Cláusula Quinta – Das Obrigações do Paciente ou seu Responsável

O paciente ou seu responsável se compromete a seguir rigorosamente as orientações do Cirurgião-Dentista, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência do tratamento realizado, comparecer pontualmente às consultas marcadas, justificando as faltas com antecedência mínima de XX horas.

Parágrafo único – As faltas não justificadas, conforme preceitua a cláusula quinta, serão cobradas no valor correspondente a uma consulta.

Cláusula Sexta – O presente contrato tem duração pelo período necessário para realização do tratamento, conforme informado no plano de tratamento aprovado, desde que o paciente compareça às consultas previamente agendadas.

CFO, 2004


Cláusula Sétima – Da Rescisão

Este contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, por qualquer das partes, sendo neste caso cobrados os valores relativos aos trabalhos efetivamente realizados, mesmo que não totalmente concluídos.

§ 1º - Será caracterizado abandono do tratamento quando o paciente faltar a três consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa do consultório, por mais de quarenta e cinco dias, sendo neste caso considerado o contrato rescindido por iniciativa do paciente;

§ 2º - O paciente desde já se declara ciente de que o abandono do tratamento poderá acarretar prejuízos à sua saúde, inclusive com agravamento do estado inicial, não sendo necessário a rechamada do paciente para que o abandono fique caracterizado.

CFO, 2004


Cláusula Oitava – Para dirimir quaisquer dúvidas sobre o presente contrato

fica eleito o foro da Cidadede Piracicaba, com exclusão de qualquer outro

por mais privilegiado que seja.

E, por estarem de acordo com as condições acima descritas, assinam o presente

contrato, em duas vias de igual teor, na presença de duas testemunhas, para

que produza todos os efeitos legais.

Local e data

Assinatura do paciente/responsável Assinatura do Cirurgião-Dentista

Testemunha 1 Testemunha 2CFO, 2004

Composição� dados do profissional


� anamnese

� exame clínico


� TCLE


� contrato

� acompanhamento (evolução)– descrição detalhada– procedimentos e intercorrências– assinatura do paciente após cada procedimento

ComposiçãoDocumentos complementares

Composição

� prescrição de medicamentos− escrita a tinta, em português, por extenso− nome do profissional− profissão (cirurgião-dentista)− número de inscrição (CRO)− nome do paciente− nomenclatura genérica e posologia por extenso− explicação expressa e pormenorizada do modo

de usar− local e data− carimbo e assinatura− assinatura do paciente


Capítulo XIV – Da Comunicação(Modificado pela Resolução 71/2006)

Artigo 33. Na comunicação e divulgação é obrigatório constar o

nome e o número de inscrição da pessoa física ou jurídica, bem

como o nome representativo da profissão de cirurgião-dentista e

também das demais profissões auxiliares regulamentadas. No

caso de pessoas jurídicas, também o nome e o número de

inscrição do responsável técnico.

Decreto 793/93(Sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos)

Artigo 35. Somente será aviada a receita médica ou odontológica que:

I - contiver a denominação genérica do medicamento prescrito;

II - estiver escrita a tinta de modo legível, observadas a nomenclatura e o

sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a duração total

do tratamento;

III - contiver o nome e o endereço do paciente;

IV - contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do seu consultório

ou residência e o número de inscrição no respectivo Conselho Regional.

“[...] a lei não diz que a receita deve ser manuscrita, essa é uma dedução de quem a interpreta.”

Dr. Cléber Pereira

Composição

� prescrição de medicamentos

� recomendações– instrução de higiene oral– recomendações pós-operatórias, etc– assinadas pelo paciente

Composição


� recomendações

� atestados

Composição


� recomendações

� atestados

� autorização para uso de fotos e dados

Composição


� recomendações

� atestados


� solicitação de retorno (abandono de tratamento)– correspondência registrada ou telegrama– novo contato após 15 ou 30 dias

Composição


� recomendações

� atestados


� solicitação de retorno

� exames complementares– radiografias*– modelos– fotografias ...

Caso de identificação

Atenção: O caso abaixo é fictício, com nomes fictícios,

elaborado apenas para compor um histórico compatível

com a imagem do slide seguinte.

Após acidente aéreo com intensa destruição e grande

número de vítimas fatais, a equipe de odontologia legal

analisou as radiografias fornecidas pelas famílias, e ainda

há um corpo, de uma mulher, a ser identificado. A partir

das imagens a seguir, analise se é possível fazer uma

identificação positiva com as radiografias disponíveis.

Caso de identificação

1. Corpo não identificado

2. Carmem Medeiros

3. Flávia Miranda

4. Carla Souza

5. Floriana Lima

6. Kelly Oliveira

7. Telma Pereira

8. Madalena Rios

1

8

7

6

5

4

3

2

Fonte: www.forensicdentistryonline.org

A quem pertence o prontuário ?

Posse do prontuário

� Ao paciente, que tem o direito de solicitá-lo a qualquer tempo, mediante recibo


Título II – Das Infrações Penais

Art. 72. Impedir ou dificultar o acesso do consumidor às

informações que sobre ele constem em cadastros, banco de

dados, fichas e registro:

Pena: Detenção de seis meses a um ano ou multa.

Posse do prontuário

Constituição Federal

Direitos e Garantias Fundamentais

LXXII - conceder-se-á "habeas-data":

a) para assegurar o conhecimento de informações relativas à

pessoa do impetrante, constantes de registros ou bancos de

dados de entidades governamentais ou de caráter público;

b) para a retificação de dados, quando não se prefira fazê-lo por

processo sigiloso, judicial ou administrativo;

RECIBO DE DOCUMENTOS

Eu, ______________________, declaro ter recebido os documentos abaixo descritos, referentes a atendimento odontológicos realizados pelo CD Dr. ______________________________________ no paciente ________________________, conforme descrição abaixo:

(descrição da documentação, contendo tipo, quantidade, finalidade clínica e data)

Obs: O paciente está ciente de que a documentação acima relacionada deve ficar guardada para uma eventual necessidade.

Data

Identificação e assinatura


Por quanto tempo deve ser guardado ?

Tempo de guarda do prontuário

Código de Processo Ético Odontológico

Art. 56. Prescrevem em 5 (anos) as infrações éticas praticadas pelos inscritos em Conselho de Odontologia, interrompendo-se este prazo pela propositura da competente ação.


Código Civil

Título IV – Da Decadência e da PrescriçãoCapítulo I, Seção IV – Dos Prazos da Prescrição

Art. 206. Prescreve:

[...]

§ 3º Em três anos:

[...]

V – a pretensão de reparação civil.



Art. 26. O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de fácil constatação caduca em:

I – trinta dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto não duráveis;

II – noventa dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto duráveis;



Art. 26. O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de fácil constatação caduca em:

I – trinta dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto não duráveis;

II – noventa dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto duráveis;

[...]

§ 3º - Tratando-se de vício oculto, o prazo decadencial inicia-se no momento em que ficar evidenciado o defeito.

Assim...

Tempo de guarda do prontuário:

POR TODA A VIDA DO PROFISSIONAL.

E os prontuários digitais ?


� evolução inevitável ?


� validade jurídica dos documentos digitais

� ICP-BRASIL– MP 2.220-2 (2001)– Autoridades Certificadoras– Certificado Digital

�E os documentos a serem assinados pelo paciente ?

Legislação Citada

1. Brasil. Decreto-Lei 2.848, de 7 de setembro de 1940. Código Penal.

2. Brasil. Decreto-Lei 3.689, de 3 de outubro de 1941. Código de Processo Penal.

3. Brasil. Lei 5.869, de 11 de janeiro de 1973. Código de Processo Civil.

4. Brasil. Lei 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da criança e do adolescente, e dá outras providências.

5. Brasil. Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a Proteção do Consumidor e dáoutras providências.

6. Brasil. Lei 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil.

7. Brasil. Medida Provisória 2.200-2, de 24 de agosto de 200. Institui a Infra-Estrutura de Chaves-Públicas Brasileira.

8. Conselho Federal de Odontologia. Resolução 46, de 20 de maio de 2003. Aprova o Código de Ética Odontológica.

9. Conselho Federal de Odontologia. Resolução 59, de 7 de outubro de 2004. Aprova o Código de Processo Ético Odontológico.

10. Conselho Federal de Odontologia. Resolução 71, de 6 de junho de 2006. Altera o texto do Capítulo XIV do Código de Ética Odontológica.

Referências Bibliográficas

1. Almeida, C. A. P. et al. Prontuário odontológico – uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5º do Código de Ética Odontológica. Rio de Janeiro: Conselho Federal de Odontologia, 2004. 39 p.

2. Galvão, M. F. Prontuário odontológico. Universidade de Brasília, Brasília, 10 dez. 2000. Disponível em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005.

3. Galvão, M. F. Tempo de guarda do prontuário odontológico. Parecer técnico ao Ministério da Saúde. Universidade de Brasília, Brasília, 18 fev. 2000. Disponível em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005.

4. Pereira, C.B. Implicações legais do uso do computador na odontologia. Ortodontia. N. 35, Jan/Fev 1995.

5. Samico, A.H.R. et al. Aspectos Éticos e Legais do Exercício da Odontologia. Rio de Janeiro: Conselho Federal de Odontologia, 1990.

6. Serra, M. Documentação odontológica: guarda “ad eternum”. Universidade de Brasília, Brasília, 10 ago. 2001. Disponível em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005.

7. Silva, M. Compêndio de Odontologia Legal. São Paulo: Medsi, 1997.

8. Silva, M. Documentação em Odontologia e sua Importância Jurídica. Odontologia e Sociedade, Vol. 1, No. 1/2, 1-3, 1999.

9. Vanrell, J.P. Odontologia Legal e Antropologia Forense. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

Leitura recomendada

� Odontologia Legal e Antropologia Forense – Jorge Paulete Vanrell, 2002.

� Prontuário odontológico – uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5º do Código de Ética Odontológica. CFO, 2004. (disponível no site do CFO)

� www.cleber.com.br

� www.planalto.gov.br

Niterói - RJ

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