o adolescente com intoxicação alcoólica no serviço de urgência · nos últimos 12 meses,...

O Adolescente com Intoxicação

Alcoólica no Serviço de Urgência

Maria Filipe Barros

Curso de Inverno da SPP - 2013

Os protagonistas…

A Maria ....

O António....

A Ana ....

O José.... …………………………………………………………

Estes não são nomes reais …

Os protagonistas…

A Maria ....

O António....

A Ana ....

O José.... …………………………………………………………

Em comum: Admissão em Urgência por IAA

Estes não são nomes reais …

O álcool…

As celebrações ....

A tolerância da sociedade....

A questão económica....

O marketing....

Os números, a nível global…

2 000 milhões habitantes com consumo álcool

76 milhões com problemas ligados ao álcool (PLA)

Associação álcool a :

3,8% da mortalidade

4,5% da morbilidade

Brief interventions for heavy alcohol users admitted to general hospital wards (Review)

2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

O que diz a Lei...

Portugal:

Decreto-Lei nº 9/2002 de 24 de Janeiro, Artigo 2º - Restrições à venda e ao

consumo de bebidas alcoólicas :

1 - É proibido vender ou, com objectivos comerciais, colocar à disposição bebidas

alcoólicas em locais públicos e em locais abertos ao público:

a)A menores de 16 anos

b)A quem se apresente notoriamente embriagado ou aparente possuir anomalia

psíquica

2 - É proibido às pessoas referidas nas alíneas a) e b) do número anterior consumir

bebidas alcoólicas em locais públicos e em locais abertos ao público

O que diz a Lei...

Portugal:

Decreto-Lei nº 9/2002 de 24 de Janeiro, Artigo 6º - Regime aplicável ao consumo

de bebidas alcoólicas por menores de 16 anos:

1 - A violação do disposto no nº 2 do artigo 2º por menores de 16 anos tem por

consequência a notificação da ocorrência ao representante legal do menor

O que dizem os adolescentes...

The Monitoring the Future study. University of Michigan

http://monitoringthefuture.org/data/

É fácil obter bebidas alcoólicas

Alcohol: Trends in 30-Day Use, and Availability

Grades 8, 10, and 12

O que dizem os adolescentes...

The 2011 ESPAD Report

É fácil obter bebidas alcoólicas

Onde obtêm álcool ...


E em que outros locais ...

...


A nossa representatividade...


O Estudo HBSC em Portugal...

Margarida Gaspar Matos et al. Projecto Aventura Social e Saúde. A Saúde dos adolescentes

Portugueses. Relatório do Estudo HBSC 2010

2010 - N= 5050 estudantes

O Estudo HBSC em Portugal...

Margarida Gaspar Matos et al. Projecto Aventura Social e Saúde. A Saúde dos adolescentes

Portugueses. Relatório do Estudo HBSC 2010

2010 - amostra parcial (alunos 8º e 10º ano) - N= 3494 estudantes

Que consequências...

Adolescente

Relação inversa idade início consumo – PLA futuros

Dependência: variação ca. 40,6% se início consumo ≤12 A

a ca. 11%, se início aos 21 A

Abuso: variação ca. 8,3% se início consumo ≤ 12 A a ca. 5%

se início aos 21 A

Grant BF, Dawson DA. Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence: results from the

National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. J Subst Abuse. 1997;9:103–110

Que consequências...

Adolescente

Curto-médio prazo: problemas escolares (absentismo,

dificuldades aprendizagem), problemas relacionais;

comportamentos risco (sexual; outros consumos); acidentes;

violência; delinquência

Longo prazo: problemas emprego; comportamento violento e

criminal; condução sob álcool

Alcohol Use by Youth and Adolescents: A Pediatric Concern. Committee on Substance Abuse. Pediatrics 2010;125;1078-1087

DOI: 10.1542/peds.2010-0438

E o cérebro adolescente?…

Que efeitos...

Menor aprendizagem de nova informação

Menor competência de memória (+++deterioração se uso

continuado)

Maior vulnerabilidade ao efeito aditivo das drogas

Alcohol Use by Youth and Adolescents: A Pediatric Concern. Committee on Substance Abuse Pediatrics 2010;125;1078

DOI: 10.1542/peds.2010-0438

As influências...

Pares Informativo e normativo

Pais

Família

Escola

Comunidade

Media

Redes sociais

Marketing

Tolerância parental Exemplo parental

Os factores de protecção...

Coesão familiar (estrutura e vínculos afectivos adequados; regras

de conduta)

Participação actividades escolares, desportivas, sociais

Competências académicas

Competências para saber dizer não

Motivação para beber...

Desinibição e Desresponsabilização

Facilitar intimidade e partilha no grupo de pares

Desafiar família

Viver experiência limite

Matos MG, Sampaio D. Jovens com saúde. Diálogo com uma Geração. Texto editores. 2009, Lisboa

... O Divertimento e a Socialização...

....... Esquecer problemas

Descobrir novas sensações.............

Que padrão de consumo...

....Binge drinking....

Consumo excessivo de álcool, num período curto de tempo (2h): ≥ 3 bebidas

e 9 – 13 A 14 – 17 A

≥ 4 bebidas

14 – 15 A

≥ 5 bebidas 16 – 17 A

adultos

Donovan JE. Estimated Blood Alcohol Concentrations for Child and Adolescent. Drinking and Their Implications

for Screening Instruments. Pediatrics 2009;123;e975

DOI: 10.1542/peds.2008-0027

A fisiopatologia...

Etanol

Absorção rápida

Níveis alcoolemia (elevação rápida; máximo 30-90’)

Velocidade de Eliminação (10-25 mg/dL/h)

A fisiopatologia...

Alcoolemia

Graduação bebida (volume etanol/L bebida)

Quantidade alcool ingerido

Género

Peso

Repleção gástrica

Diferenças no metabolismo

Tolerância

Bebidas alcoólicas: Cerveja 6º alcopops 4-6º vinho 12º licores 20º destiladas ~ 40º

Como calcular o que se ingere...

Cálculo da toxicidade

Nível etanol sangue (alcoolemia em mg/dL)

= (volume bebida consumida (ml) x graduação da bebida x

0,8)/(peso (Kg) x 0,6)

Gramas álcool da bebida consumida

= (volume bebida consumida (ml) x graduação da bebida x

0,8)/100

VD = 0,6 L/Kg DA=0,8

Mintegi S et al. Manual de Intoxicaciones en Pediatria. 3ª ed. Ergon, Madrid, 2012

Alcoolemia e clínica...

Fonte: http://www.uptodate.com/contents/image

Alcoolemia e gravidade...

Intoxicação

Leve: 100-200 mg/dL Moderada: 200-300 mg/dL Grave: 300-400 mg/dL Potencialmente letal: > 400 mg/dL

Mintegi S et al. Manual de Intoxicaciones en Pediatria. 3ª ed. Ergon, Madrid, 2012

A chegada à urgência...

.

Estudo Sydney 1996-2000 N= 212 (10-18 A; IM=16A) – Ingestão (sem história acidentes)

53% ; 47% 49% ≤ 14A Dias semana: 25% Sáb; 21% Dom; 18% sexta Horas: 82% entre 17h e 09h

Sue Woolfenden. Children and Adolescents With Acute Alcohol Intoxication/Self-poisoning Presenting to the Emergency

Department. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:345-348

77% - Ambulância/Polícia 14% - Família 7% - amigos

A história clínica...

Onde?

Há quanto tempo?

Que tipo álcool?

Que volume álcool?

Outros consumos?

Só/grupo ? (aposta/desafio)

Doenças anteriores? Medicações?

Recorrência?

A clínica...

Consciência

Respiração

Glicemia

Tensão arterial

Temperatura

Hálito

Comportamento Traumatismos Consumos associados

A clínica...

Consciência

Respiração

Glicemia

Tensão arterial

Temperatura

Hálito

Alcoolemia TCE Convulsão Hipoglicemia Outros consumos

A clínica...

Consciência

Respiração

Glicemia

Tensão arterial

Temperatura

Hálito

Depressão respiratória Aspiração vómito

A clínica...

Consciência

Respiração

Glicemia

Tensão arterial

Temperatura

Hálito

Hipoglicemia

A clínica...

Consciência

Respiração

Glicemia

Tensão arterial

Temperatura

Hálito

Hipotensão Vómitos Diurese Vasodilatação periférica

A clínica...

Consciência

Respiração

Glicemia

Tensão arterial

Temperatura

Hálito

Hipotermia

A clínica...

Consciência

Respiração

Glicemia

Tensão arterial

Temperatura

Hálito

A clínica...

Complicações

.

Hipoglicemia Arritmias supraventriculares

Hipotermia

TCE

Hiponatremia Gastrite aguda

Hipotensão S. Mallory -Weiss

Acidose metabólica Hepatite alcoólica

Pneumonia por aspiração de conteúdo gástrico

Coma

Rabdomiólise

Depressão Respiratória

Crises convulsivas

Morte

Como actuar na urgência...

Avaliação e estabilização

ABCDE

Determinação glicemia capilar

Lavagem gástrica? Carvão activado?


Determinação alcoolemia?

Que ECD?

Pesquisar outros tóxicos?



Que ECD?


.... Análises .... Rx torax ....TAC CE .... Outros


Indicações para realização de TC cerebral:

Sinais neurológicos focais, lesão craniana externa ou fractura

GCS não coincidente alcoolemia

Agravamento/não melhoria do estado consciência em 3h observação e tratamento

Nunca atrasar TAC CE, atribuindo alteração de consciência ao nível de alcoolemia



Que ECD?


Suspeita coingestão Suspeita TS Coma não correspondente alcoolemia

BZD, Opioides, Barbitúricos, outras drogas abuso/fármacos Paracetamol


Antídotos?

Outras atitudes?

•Hidratação IV •Glicose •Aquecimento •Cuidados trauma associado •Controlo agitação •Tiamina?

•Hemodiálise????

Naloxona/flumazenil/acetilcisteína


Não esquecer

Privacidade

Confidencialidade


Vigilância – quanto tempo?

Quando internar?

Que outras intervenções?

Que referenciação na alta?


Quando internar?

Alteração persistente estado consciência e/ou sinais vitais

Depressão respiratória persistente

Sinais neurológicos focais

Hipoglicemia

Desidratação

Intoxicação mista

Traumatismo grave concomitante

Suspeita tentativa suicídio

Suspeita de negligência ou situação sócio-familiar desfavorável



Nova anamnese – confirmar/completar anterior; fins epidemiológicos (1)

Sexo, idade

Local, dia (semana, fim semana), hora consumo

Tipo bebida, volume estimado

Natureza do consumo (ocasional, experimental, coagido, regular, binge drinking)

Contexto do consumo (só/acompanhado)

Outros consumos associados?



Nova anamnese – confirmar/completar anterior; fins epidemiológicos (2)

Trazido ao SU acompanhado por quem?

Motivo de vinda ao SU

Sintomas

História de traumatismo/acidentes

Nº recorrências ao SU por IAA

Co-morbilidades

Complicações da IAA



Avaliação

Serviço Social

NHACJR

Medicina Legal/Ginecologia

Psicologia

Pedopsiquiatria



Avaliar risco de consumo/PLA



Avaliação do risco de consumo de álcool em função da idade e

consumo no último ano – Quantos dias consumiste álcool no último

ano?

www.niaaa.nih.gov/youthguide (adaptado de “A Pocket Guide for Alcohol Screening and Brief Intervention for Youth”, 2011 Ed.)

≤11 anos

12-15 anos

16 anos

17 anos

18 anos

1-5 dias 6-11 dias 12-23 dias 24-51 dias + 52 dias

Risco Elevado

Risco Moderado Baixo Risco

Níveis de risco estimados

http://www.niaaa.nih.gov/youthguide









CRAFFT - Questionário de rastreio para identificar adolescentes com problemas ligados ao álcool

•Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs?

•Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself or fit in?

•Do you ever use alcohol or drugs while you are by yourself (Alone)?

•Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs?

•Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use?

•Have you ever gotten into Trouble while you were using alcohol or drugs?

≥2: PLA

CRAFT questions- grant support of Robert Wood Johnson Fundation,National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism,

Substance Abuse and Mental Health Services Administration

Outro instrumento para detecção PLA

SU – 2 questões

Nos últimos 12 meses, alguma vez estiveste sob influência de alcool em situações passíveis de provocares acidentes ou sofreres traumatismos?

Já aconteceu ter havido alturas em que bebeste mais do que pretendias?

Newton A et al. Instruments to Detect Alcohol and Other Drug Misuse in the Emergency Department: A Systematic

Review. Pediatrics 2011;128;e180.; DOI: 10.1542/peds.2010-3727



Que referenciação na alta?

Consulta Adolescentes

Consulta de Comportamentos Aditivos

Pedopsiquiatria

… Que apoios?

Redes de referenciação

Plano Nacional para Redução dos Problemas Ligados ao Alcool 2009-

2012

Rede de Referenciação/Articulação para PLA. Maio 2011. Ministério Saúde - IDT

… Como prevenir?

Competências

Formação e Informação

Promoção estilos vida saudáveis

Cuidados antecipatórios de saúde

Legislação

Os 7 Cs da resiliência

E os protagonistas?...

Maria, 15 anos

António, 14 anos

O desafio...

Prevenção

... da 1ª exposição .... e da recorrência

Bibliografia Neinstein LS. Adolescent Health Care. A Practical Guide. Lippincott Williams & Wilkins, 2008 Brief interventions for heavy alcohol users admitted to general hospital wards (Review). 2011, The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. www.monitoringthefutur.org (acedido Fevereiro 2013) www.espad.org (acedido Fevereiro 2011). The 2011 ESPAD Report. Substance Use Among Students in 36 European Countries.CAN, EMCDDA, Poumpidou Group. Stockolm, 2012 Margarida Gaspar Matos et al. Projecto Aventura Social e Saúde. A Saúde dos adolescentes Portugueses. Relatório do Estudo HBSC 2010 Grant BF, Dawson DA. Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence: results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. J Subst Abuse. 1997;9:103–110 Alcohol Use by Youth and Adolescents: A Pediatric Concern. Committee on Substance Abuse Pediatrics 2010;125;1078 DOI: 10.1542/peds.2010-0438 Matos MG, Sampaio D. Jovens com saúde. Diálogo com uma Geração. Texto editores. 2009, Lisboa Donovan JE. Estimated Blood Alcohol Concentrations for Child and Adolescent. Drinking and Their Implications for Screening Instruments. Pediatrics 2009;123;e975 DOI: 10.1542/peds.2008-0027 Pinto A. Problemas ligados ao consumo de bebidas alcoolica. In: Conumo de Substâncias Psicoactivas e Prevenção em Meio Escolar. 2007, DGIDC, DGS e IDT. Frade A, Ribeiro C, Fonseca H, Tavares H, Barroso T, Queirós O, Fonseca P. Abordagem da Intoxicação Alcoólica Aguda em Adolescentes e Jovens. Norma nº 035/2012, de 30/1272012 da DGS (norma em discussão pública) Mintegi S et al. Manual de Intoxicaciones en Pediatria. 3ª ed. Ergon, Madrid, 2012 Uptodate 2013 (acedido Fevereiro 2013) Sue Woolfenden. Children and Adolescents With Acute Alcohol Intoxication/Self-poisoning Presenting to the Emergency Department. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:345-348 Maia C. Consumo de substâncias no adolescente. Acta Pediatric Port 2010; 41 (6):262-5 www.niaaa.nih.gov/youthguide. A Pocket Guide for Alcohol Screening and Brief Intervention for Youth, 2011 Ed. Newton A et al. Instruments to Detect Alcohol and Other Drug Misuse in the Emergency Department: A Systematic Review. Pediatrics 2011;128;e180.; DOI: 10.1542/peds.2010-3727 Rede de Referenciação/Articulação para PLA. Maio 2011. Ministério Saúde – IDT

http://www.monitoringthefutur.org






http://www.espad.org






o adolescente com intoxicação alcoólica no serviço de urgência · nos últimos 12 meses,...

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