Nutrição/Alimentos/Nutrologia

Fibras e absorção intestinal

25/07/2003

As fibras podem prejudicar a absorção de nutrientes?

Uma elevada ingestão de fibras pode reduzir a absorção de nutrientes no intestino delgado. Isto tem originado preocupações no sentido de que uma suplementação de fibras a longo prazo pode levar a deficiências em nutrientes.Silk [16, 42] considera improvável que a suplementação de fórmulas enterais com fibras tenha um efeito significativamente deletério, do ponto de vista clínico, sobre a absorção de macronutrientes em pacientes com função gastrintestinal normal. Entretanto, ele é de opinião de que deve haver mais investigações em populações com função gastrintestinal prejudicada e que estejam sendo alimentadas via enteral para que se possa se ter certeza de que as fibras não são prejudiciais para a absorção de nutrientes, particularmente os minerais.Outros críticos acreditam que haja pouco, talvez nenhum, problema com relação à ingestão de minerais. Roberfroid [5] conclui que, contanto que os minerais dietéticos sejam adequados, a ingestão de fibras esteja em um nível razoável e não haja interferência na proteína e fitatos, as fibras não têm nenhum efeito significativo sobre a biodisponibilidade dos principais cátions no intestino delgado [5]. Scheppach [15] argumenta que, como as fórmulas enterais fornecem, freqüentemente, minerais além do aporte recomendado, é improvável que sua suplementação de fibras leve a um déficit mineral de importância clínica.Com relação às vitaminas, Scheppach [15] conclui que não há indicação de que a suplementação de fibras de dietas de fórmula líquida cause uma depleção de vitaminas a curto prazo. Ele acrescenta, porém, que os efeitos das fibras na nutrição enteral de longo prazo ainda precisam ser estudados.Assim, não há nenhuma evidência sólida de que as quantidades moderadas de fibras normalmente presentes nas fórmulas enterais prejudiquem significativamente, do ponto de vista clínico, a absorção de nutrientes na maioria das situações. Deve-se também ter em mente que nem todos os tipos de fibras ligam os minerais no mesmo grau e que as fibras fermentáveis têm o potencial para aumentar a absorção, no cólon, de alguns minerais (cálcio) e vitaminas (Complexo B).

Quais são os efeitos gastrintestinais indesejáveis das fibras?

Uma elevada ingestão de fibras fermentáveis pode causar efeitos colaterais desagradáveis, tais como flatos, inchaço, borborigmo e dores abdominais devido à produção de gases. Todavia, as fibras são, usualmente, bem toleradas por pacientes que recebem nutrição enteral [15]. Normalmente, com o nível recomendado de ingestão de fibras (20-35 g/dia), as reclamações não vão, normalmente, além de uma flatulência branda a moderada. Similarmente, os frutooligossacarídeos e a inulina podem produzir sintomas de intolerância digestiva branda a moderada em uma fração de pacientes, os mais comuns sendo a flatulência e inchaço [10, 11, 26, 29]. Os sintomas são ausentes ou brandos com doses de até 10-15 g/ dia, porém mais perceptíveis com doses de 20 g/dia ou mais [11, 29]. Ocorre uma adaptação a um aumento em substrato fermentável nos intestinos e o desconforto pode diminuir com o tempo [15, 29]. Isto sugere que a adição gradual de fibras à dieta enteral pode constituir uma boa estratégia para minimizar os efeitos colaterais gastrintestinais.A ingestão excessiva de fibras insolúveis formadoras de volume, como, por exemplo, a fibra de trigo, pode levar à constipação e impactação fecal, particularmente nos idosos, nas pessoas neurologicamente comprometidas, nos pacientes com trânsito gastrointestinal retardado ou quando a ingestão de fluido do paciente é baixa [32]. Outras complicações possíveis da elevada ingestão de fibras

incluem o refluxo gastrintestinal, diarréia e formação de bezoars (bolas de fibras no estômago).Todavia, as fórmulas enterais têm um teor moderado de fibras, o que proporciona uma ingestão segura recomendada de 20-35 g/dia de fibras. As quantidades de fibras formadoras de volume, por um lado, e de fibras fermentáveis, por outro lado, são suficientemente baixas para evitar efeitos desagradáveis mais do que brandos nas maioria dos casos. O monitoramento de uma possível intolerância gastrintestinal à fibras ainda é recomendado [32].

O teor de fibras poderia levar à obstrução da sonda?

Embora os tipos altamente viscosos de fibra, tais como a goma guar, sejam problemáticos quando utilizados com sondas de alimentação de pequeno lúmen, outros tipos de fibras empregados em quantidades razoáveis não causam obstrução da sonda [15]. A melhor forma de administrar as fórmulas enterais com fibras é utilizando uma bomba de infusão a fim de reduzir o risco de obstrução da sonda.

Existem interações com o tratamento por meio de drogas?

Scheppach [15] não relatou nenhuma interação significativa entre a fibras e a absorção de drogas.

Quais fibras devem ser utilizadas, quanto e por quanto tempo?

Quais fibras?As fibras insolúveis proporcionam os benefícios fisiológicos do volume e retenção de água no cólon, enquanto que as fibras solúveis proporcionam os benefícios dos ácidos graxos de cadeia curta produzidos pela fermentação. Ambas são úteis no gerenciamento da função intestinal, sendo que os tipos insolúveis e solúveis são eficazes contra a constipação e a diarréia, respectivamente. Ambos os tipos de fibras também parecem promover o desenvolvimento e a integridade da mucosa intestinal e intensificar sua função de barreira.Silk [16] recomenda a utilização de múltiplas fontes de fibras, inclusive ambas as fibras solúveis e insolúveis (não fermentáveis) a fim de suplementar as fórmulas enterais. Esta combinação maximiza os benefícios das fibras para a saúde. Talvez sua proposta deva ser ampliada de modo a incluir os frutooligossacarídeos ou a inulina, que também fornecem ácidos graxos de cadeia curta e apresentam o vantagem de promover uma flora intestinal saudável.As fibras solúveis e viscosas, mas não as fibras insolúveis, são eficazes na melhoria do controle metabólico da glicose e lipídios do sangue. Entretanto, sua aplicação na nutrição enteral é limitada pela necessidade prática de se manter uma baixa viscosidade. Os frutooligossacarídeos e a inulina constituem alternativas interessantes, uma vez que eles parecem ser eficazes sem aumentar a viscosidade significativamente.

Que quantidade de fibras?É difícil dar diretrizes sobre doses para efeitos específicos, uma vez que, com freqüência, faltam dados. Além disto, são necessárias mais informações sobre misturas de fibras, que podem ter efeitos diferentes daqueles previstos a partir de doses equivalentes de um só tipo.As fórmulas enterais contêm um só tipo de fibra ou tipos de fibras misturados em uma concentração de 8-15 g/1000 kcal. Algumas contêm frutooligossacarídeos e/ou inulina (4-8 g/1000 kcal). A quantidade total de fibras mais material semelhante à fibra (10-15 g/1000 kcal) está dentro da ingestão de fibras dietéticas recomendada para a população em geral e para pacientes que recebem nutrição enteral [2, 16].A ingestão de fibras a partir de fórmulas enterais suplementadas por fibras (cerca de 20-35 g/dia) é suficientemente elevada para obter, pelo menos, benefícios

moderados em relação à função intestinal e saúde da mucosa. As fórmulas contendo frutooligossacarídeos fornecem cerca de 6-15 g/dia desta substância, que é suficiente para produzir melhora no equilíbrio da flora intestinal. Todavia, os preparados especializados têm teores de fibras que são mais baixos ou mais elevados do que o usual para atender aos requisitos específicos.

Por quanto tempo?É difícil dar indicações precisas para a utilização de fórmulas suplementadas por fibras, uma vez que ela depende da situação específica. Muitos estudos têm examinado os benefícios clínicos da administração de fibras de curto prazo (1 a 2 semanas). Alguns deles descobriram efeitos positivos dentro deste período de tempo, por exemplo, com respeito à constipação, diarréia e proliferação de bifidobactérias do cólon. Estudos clínicos sobre a administração de longo prazo são raros, porém, é precisamente no longo prazo que se deve esperar os maiores benefícios das fórmulas suplementadas por fibras.

[Sobe]

Referências

1. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS. Effect of dietary fibre on stools and the transit-times, and its role in the causation of disease. Lancet 1972;2:1408-12.

2. Anonymous. position of The American Dietetic Association: Health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc 1997;97:1157-59.

3. Anonymous. Physiological effects and health consequences of dietary fiber. Fed Am Soc Exp Biol. Beathesda (MD), 1997.

4. Trowell H, Southgate DA, Wolever TM, Leeds Ar, Gassull MA, Jenkins DJ. Dietary fibre redefined. Lancet 1976; May 1 (1):967.

5. Roberfroid M. Dietary fiber, inulin, and oligofructose: a review comparing their physiological effects. Crit Rev Food Sci Nutr 1993;33:103-48.

6. Stark A, Madar Z: Dietary fiber. In Functional foods. Goldberg I (Ed). Chapman and Hall, New York, 1994, p183-201.

7. Guillon F, Cloutour F, Barry J.-L. Dietary fibre: relationships between intrinsic characteristics and fermentation pattern. In COST Action 1992. Dietary Fibre and fermentation in the colon. Mälkki Y, Cummings JH (Eds.). European Commission, Luxembourg, 1996, pp 110-116.

8. Würsch P, Pi-Sunyer FX: The role of viscous soluble fiber in the metabolic control of diabetes. Diabetes Care 1997;20:1774-80.

9. Roberfroid MB, Delzenne NM: Dietary fructans. Annu Rev Nutr 1998,18:117-43.10. Molis C, Flourié B, Ourane F, et al. Digestion, excretion and energy value of fructoooligosac-charides in

healthy humans. Am J Clin Nutr 1996;64:324-8.11. Bouhnik T, Vahedi K, Achour L, et al. Short-chain fructo-oligosaccharide administration dose-

dependently increases fecal bifidobacteria in healthy humans. J Nutr 1999;129:113-16.12. Abrahamsson M, Aman P, Hallmans G, et al. Excretion of amino acid residues from diets based on low-

fibre wheat or high-fibre rye bread in human subjects with ileostomies. Eur J Clin Nutr 1995;49:589-95.13. Highan SE, Read NW. The effect of ingestion of guar gum on ileostomy effluent. Br J Nutr 1992;67:115-

22.14. Castiglia-Delavaud C, Verdier E, Besle JM, et al. Net energy of non-starch polysaccharide isolates

(sugarbeet fibre and commercial inulin) and their impact on nutrient digestive utilization in healthy human subjects. Br J Nutr 1998,80:343-52.

15. Scheppach W, Burghardt W, BartramP, et al. Addition of dietary fiber to liquid formula diets: the pros and cons. JPEN 1990; 14:204-09.

16. Silk DBA. Enteral diet choices and formulation. In Artificial nutricional support in clinical practice. Payne-James J, Frimble G, Silk DBA (Eds). Edward Arnold, London 1995, p229.

17. Ruppin H, Bar-Meir S, Soergel KH, et al. Absorption of short-chain fatty acids by the colon. Gastroenterology 1980;78:1500-7.

18. Van Loo J, Cummings J, Delzenne N, et al. Functional food properties of non-digestible oligosaccharides: a consensus report from the ENDO project (DGXII AIRII-CT94-1095). Br J Nutr 1999;81:121-32.

19. De Schrijver R. fermantation products in the large intestine: An overview. In COST Action 1992. Dietary Fibre and fermentation in the colon. Mälkki Y, Cummings JH (Eds). European Commission, luxembourg, 1996, pp 79-93.

20. Silk DBA. Fibre and enteral nutrition. Cli Nutr 1993;12:S106-13.21. Cherbut C, Blottière H, Kaeffer B, et al. Short-chain fatty acids: a luminal modulatory signal for

gastrointestinal motility. In COST Action 1992. Dietary Fibre and fermentation in the colon. Mälkki Y, Cummings JH (Eds). European Commission, Luxembourg, 1996, pp 203-208.

22. Sakata T. Stimulatory effect of short-chain fatty acids on epithelial cell proliferation in the rat intestine: a possible explanation for trophic effetcs of fermantable fibre, gut microbes and luminal trophic factors. Br J Nutr 1987;58:95-103.

23. Roediger WE. Fermentation, colonic epithelial cell metabolism and neoplasia. In COST Action 1992. Dietary Fibre and fermentation in the colon. Mälkki Y, Cummings JH (Eds). European Commission, Luxembourg, 1996, p341-349.

24. Bengmark S. Immunonutrition-Concluding remarks. Nutrition 199;15:57-61.25. Gibson GR, Beatty ER, Wang X, et al. Selective stimulation of bifidobacteria in the human colon by

oligofructose and inulin. Gastroenterology 1995;108:975-982.26. Kleessen B, Sykura B, Zunft H-J, et al. Effects of inulin and lactose on fecal microflora, microbial

activity, and bowel habit in elderly constipated persons. Am J Clin Nutr 1997;65:1397-1402.27. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the

concept of prebiotics. J Nutr 1995b;125:1401-12.28. Tomomatsu H. Health effects of oligosaccharides. Food Technology 1994;48:61-64.29. Garleb KA, Snook JT, Marcon MJ, et al. Effect of fructooligosaccharide containing enteral formulas on

subjective tolerance factors, serum chemistry profiles, and faecal bifidobacteria in healthy adult male subjects. Microbiol Ecol Health Dis 1996;9:279-85.

30. Liebl BH, Fischer MH, Van Calcar SC, et al. Dietary fiber and long-term large bowel response in enterally nourished nonambulatory profoundly retarded youth. JPEN 1990;14:371-5.

31. Slavin JL, Nelson NL, McNamara EA, et al. Bowel function of healthy men consuming liquid diets with and without dietary fiber. JPEN 1985;9:317-21.

32. Olree K, Vitello J, Sullivan J, et al. Enteral formulations. In The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. ASPEN, Silver Spring (MD), 1998, pp 4-1 to 4-9.

33. Lampe JW, Effertz ME, Larson JL, et al. Gastrointestinal effects of modified guar gum and soy polysaccharide as part of an enteral formula diet. JPEN 1992;16:538-44.

34. Byrne TA, Nompleggi DJ, Wilmore DW. Advances in the management of patients with intestinal failure. Transplantation Proceedings 1996;28:2683-90.

35. Jenkins AP, Thompson RPH. Enteral nutrition and the small intestine. Gut 1994;35:1765-69.36. Ebihara K, Nakamoto Y. Comparative effect of water-soluble and-insoluble dietary fiber on bowel

function in rats fed a liquid elemental diet. Nutr Res 1998;18:883-91.37. Zimmaro DM, Rolandelli RH, Koruda MJ, et al. Isotonic tube feeding formula induces liquid stool in

normal subjects reversal by pectin. JPEN 1989;13:117-23.38. Frank HA, Green LC. Successful use of a bulk laxative to control the diarrhea of tube feeding. Scand J

Plast Reconstr Surg 1979;13:193-4.39. Shankardass K, Chuchmach S, Chelswick K, et al. Bowel function of long-term tube-fed patients

consuming formulae with and without dietary fiber. JPEN 1990;14:508-12.40. Roth JA, Frankel WL, Zhang W, et al. Pectin improves colonic function in rat short bowel syndrome. J

Surg Res 1995;58:240-6.41. Guenter PA, Settle RG, Perlmutter S, et al. Tube feeding-related diarrhea in acutely ill patients. JPEN

1991;15:277-80.42. Silk DBA. Fibre and enteral nutrition. Gut 989;30:246-64.43. Bengmark S, Jeppson B. Gastrointestinal surface protection and mucosa reconditioning. JPEN

1995;19:410-5.44. Byrne TA, Morrissey TB, Nattakom TV, et al. Growth hormone, glutamine, and a modified diet enhance

nutrient absorption in patients with severe short bowel syndrome. JPEN 1995;19:296-302.45. Xu D, Lu Q, Deitch EA. Elemental diet-induced bacterial translocation associated with systemic and

intestinal immune suppression. JPEN 1998;22:37-41.46. Nettelbladt C-G, katouli M, Bark T, et al. Bulking fibre prevents translocation to mesenteric lymph

nodes of an efficiently translocating Escherichia Coli strain in rats. Clin Nutr 1998;17:185-90.47. Schiffrin EJ, Rochat F, Link-Amster H, et al. Immunomodulation of human blood cells following the

ingestion of lactic acid bacteria. J Dairy Sci 1995;78:491-7.48. Consensus statement (Consensus Roundtable on Nutrition Support of Tube-Fed Patients with

Diabetes). Clin Nutr 1998;17 (Suppl 2):63-65.49. Nutall FQ. Dietary fiber in the management of diabetes. Diabetes 1993;2:503-8.50. Coulston AM. Clinical experience with modified enteral formulas for patients with diabetes. Clin Nutr

1998;17(suppl.2):46-56.51. Ornstein K, Rössle C, Reuteler G, et al. Postprandiale Blutzucker-und Insulin-Konzentrationen nach

Einnhme eines neuen Produktes zur enteralen Ernährung von Diabetikern. Aktuelle Ernhährungsmedizin. Zeitschrift für Stoffwechselforschung, klinische Ernährung und Diabetikern 1999;24:77.

[Sobe]

Glossário

Bifidogênicas. Substâncias tais como inulina e frutooligossacarídeos são denominadas bifidogênicas porque elas promovem, seletivamente, a proliferação de bifidobactérias.

Bifidobactérias. As bactérias deste gênero contribuem para um equilíbrio saudável da flora intestinal. Elas evitam a colonização dos intestinos pelas bactérias

patogênicas ao liberarem substâncias antibacterianas (por exemplo, ácido lático) e ao estimular o sistema imunológico do hospedeiro.

Fermentação. Através deste processo anaeróbico, as bactérias do cólon metabolizam parte da fibra ou toda a fibra em ácidos graxos de cadeia curta e gases. A fermentação media muitos dos efeitos fisiológicos das fibras.

Fibras. As fibras constituem um grupo de substâncias de origem vegetal que resistem à hidrólise pelas enzimas digestivas humanas. Com exceção da lignina, as fibras são carboidratos ou derivadas de carboidratos. Elas alcançam o cólon intactas e, ali, algumas delas podem ser, pelo menos parcialmente, fermentadas pela flora bacteriana.

Frutooligossacarídeos. Os frutooligossacarídeos são cadeias de duas a nove unidades de frutose, com, algumas vezes, uma unidade de glicose terminal. Os frutooligossacarídeos são altamente fermentáveis e bifidogênicos.

Fibras insolúveis. A fibras hidrossolúveis são compostas de lignina, celulose e algumas hemiceluloses. Muitas vezes mal fermentadas, elas aumentam o volume fecal e acelera o trânsito intestinal.

Inulina. A inulina contém cadeias de 2 a 60 unidades de frutose ligadas a uma unidade de glicose terminal. A inulina é fermentável e bifidogênica.

Oligofrutose. Semelhante aos frutooligossacarídeos.

Pré-biótico. Gibson [27] definiu um "pré-biótico" como um ingrediente alimentar não-digerível que afeta beneficamente o hospedeiro ao estimular, seletivamente, a proliferação e/ou atividade de uma ou de um número limitado de espécies bacterianas já existentes no cólon e, assim, tenta aprimorar a saúde do hospedeiro.

Amido resistente. Esta fração de amido escapa à digestão no intestino delgado, mas é fermentado pelas bactérias no cólon.

Ácidos graxos de cadeia curta. Também denominados ácidos graxos voláteis, eles são produzidos pela fermentação de fibras no cólon e incluem acetato, propionato e butirato. Absorvidos no cólon, eles exercem muitos efeitos fisiológicos benéficos.

Fibras solúveis. As fibras hidrossolúveis são compostas de pectinas, gomas, mucilagens e algumas hemiceluloses. Geralmente viscosas e altamente fermentáveis, elas promovem uma mucosa intestinal saudável e ajudam a controlar a glicose e o colesterol do sangue.

[Sobe]

Apêndice A

Fontes de fibras e substâncias semelhantes às fibras

Fração de fibras Fonte

lignina paredes de células de plantas maduras,

por exemplo, grãos integrais, ervilhas, cenouras, aspargos

celulose paredes de células de plantas, por exemplo, camadas de farelo de cereais, frutas (cascas), sementes, polpa de madeira

hemicelulose paredes de células de plantas, por exemplo, grãos integrais (trigo, centeio), alimentos amiláceos, soja

pectinas paredes de células de plantas (especialmente maçã e cascas de frutas cítricas)

gomas, b-glucano farelo de aveia, farinha de aveia, farelo de cevada

mucilagens sementes, algas marinhas

inulina raiz de chicória, tubérculos de alcachofra de Jerusalém, cebola, alho, alho-porro, banana, tomate, doces de trigo, massas

frutooligossacarídeos(oligofrutose)

mesmas fontes da inulina também produzidos a partir da inulina ou sintetizados

[Sobe]

Apêndice B

Fontes de fibras comumente utilizadas em estudos experimentais e clínicos e fórmulas enterais

Fonte de fibras Frações de fibra

Utilização em fórmulas enterais

goma guar goma sim(hidrolisada)

goma arábica goma sim

carboximetilcelulose celulose modificada

sim

fibra de beterraba celulose, pectina

sim

inulinapolímeros e oligômeros de frutose

sim

frutooligossacarídeos(oligofrutose)

oligômeros de frutose

sim

fibra interna da ervilhapectina, hemicelulose, celulose

sim

fibra externa da ervilha celulose, pectina, lignina

sim

fibra de aveia celulose,-glucano

sim

fibra de soja(polissacarídeo de soja)

hemicelulose (alto teor), celulose

sim

psilio ("ispaghula") mucilagem, hemicelulose

não

fibra de trigolignina, celulose, hemicelulose

não

Nota: Celulose pura, celulose modificada, pectinas, amido resistente e fibras misturadas de frutas/verduras e legumes também são utilizadas em produtos enterais.

[Sobe]

Apêndice C

Propriedades físicas, químicas e fisiológicas das fibras e substâncias semelhantes às fibras

IngredientePropriedadesFísicas/Químicas

Benefícios fisiológicos

Fibras insolúveis(lignina, celulose,hemicelulose tipo B)

não hidro-solúveis não-fermentáveisa

não-viscosas retêm água

reduzem a constipação: aumentam a massa fecal, a maciez das fezes e a frequência da evacuação e aceleram o trânsito intestinalb

o promovem o desenvolvimento da mucosa do íleo e do cólon intensificam a proteção contra a infecção bacteriana

Fibras solúveis(pectinas, gomas,mucilagensc,-glucano,hemicelulose tipo A)

hidro-solúveis fermentáveisa

viscosas/gelificanted

retardam o esvaziamento gástrico e o trânsito no intestino delgadoe

modulam a motilidade gastrintestinal aumentam a massa, volume e maciez das fezes (efeitos brandos) reduzem a diarréia (absorção de água aumentada) promovem o desenvolvimento da mucosa do íleo e do cólon proporcionam energia à mucosa intestinal diminuem o pH do cólon aumentam a proteção contra infecção (função de barreira, imunidade) aumentam a tolerância à glicosee

diminuem os níveis elevados de colesterol total e de LDLe

Inulina,frutooligossacarídeos

hidrossolúveis fermentáveis não-viscosas

promovem uma flora intestinal saudável (efeito pré-biótico/bifidogênico) diminuem o pH do cólon (produção de ácido lático) aumentam a proteção contra infecção (função de barreira, imunidade) reduzem a diarréia e a constipação

diminuem os altos níveis de glicose do sangue e melhoram o perfil de lipídeos dp sangue

a. A celulose e a fibra de soja são insolúveis, mas, em parte, altamente fermentáveis.b. Estes efeitos são menores com partículas de fibras mais finas.c. O psilio é uma mucilagem que retém sem ser muito solúvel e tem propriedades

laxativas semelhantes àquelas da fibras insolúveis.d. A hemicelulose tem uma baixa viscosidade. A hidrólise da goma guar reduz

bastante sua viscosidade.e. Este efeito aumenta com a viscosidade (isto é, maior com gomas e pectinas).

Nestlé

IMPORTANTE  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e

receitar remédios.  As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem

apenas caráter educativo.Publicado por: Dra. Shirley de Campos