PODER EXECUTIVOMunicípio de Boa Esperança - Estado do Espírito SantoSECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTERua Jaime Barros, nº 476| Nova Cidade | Boa Esperança/ES|CEP 29.845-000 Telefone: (27) 3768 1266 | E-mail: licenciamentoambiental@boaesperanca.es.gov.br |www.boaesperanca.es.gov.br

REQUERIMENTO DE DECLARAÇÃO DE DISPENSA DE LICENCIAMENTO AMBIENTALIDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA E/OU PESSOA FÍSICA

Nome (pessoa física)/Razão social (pessoa jurídica): CPF/CNPJ:

Endereço:

E-mail: Telefone:IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL

Nome: CPF:Profissão:E-mail: Telefone:

CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA1. Localização ( ) Zona urbana ( ) Zona rural

Distância da sede: _____________________________________Coordenadas geográficas (DATUM/UTM): UTM E: UTM N:

Tipo de AtividadeDescreva as características da Atividade de Acordo com o Parâmetro de Enquadramento:

(Ex.: Área útil, produção mensal, capacidade de armazenamento).

Protocolo nº _________ Em: ____/_____/________Servidor:

PODER EXECUTIVOMunicípio de Boa Esperança - Estado do Espírito SantoSECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTERua Jaime Barros, nº 476| Nova Cidade | Boa Esperança/ES|CEP 29.845-000 Telefone: (27) 3768 1266 | E-mail: licenciamentoambiental@boaesperanca.es.gov.br |www.boaesperanca.es.gov.br

Procurador: ( ) SIM ( ) Não (Caso SIM preencher os dados do Procurador)

IDENTIFICAÇÃO DO PROCURADORNome: CPF:Profissão:E-mail: Telefone:

Declaro, para os devidos fins que o desenvolvimento da atividade relacionada neste requerimento realizar-se-á de acordo com os dados transcritos e anexos apresentados e indicados acima, pelo que venho requerer a Secretaria Municipal de Meio Ambiente (SEMA) do município de Boa Esperança – ES a expedição da respectiva Declaração de Dispensa Ambiental.

__________________________________________________________

Local/Data

Recebimento: Declaração

___________________________Rubrica do Funcionário

Declaro, sob as penas da Lei, que as informações aqui contidas são a expressão da verdade.

____________________________________________Assinatura do Representante Legal

DOCUMENTOS ANEXADOS NESTE REQUERIMENTO:

( ) Cópia simples do RG e CPF do representante legal( ) Cópia simples do RG e CPF do procurador, quando houver( ) Cópia do CNPJ e do contrato social, para pessoa jurídica, quando houver( ) Cópia da Certidão de Microempreendedor Individual (MEI), quando for o caso( ) Cópia da procuração, quando houver( ) Outros DOCUMENTOS (conforme a relação de documentos necessários). Especificar: __________________________________________