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Novos Conceitos, Anatomia Cirúrgicae Técnicas Operatórias

1ª Edição

Título: Cirurgia da Articulação Temporomandibular ATM - Novos conceitos, Anatomia cirúrgica e Técnicas operatórias.

Autor: Éber Luís de Lima Stevão

Revisão de texto: Éber Luís de Lima Stevão

Diagramação / Capa: Claudio Marcelo Kreniczki

Impressão: ART41

1ª Edição

Todos os direitos reservados a Éber Luís de Lima Stevão. Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida sem a autorização expressa do Editor.

Stevão, E.L.L Cirurgia da Articulação Temporomandibular ATM - Novos conceitos, Anatomia cirúrgica e Técnicas operatórias.

© Copyright 2014Biblioteca Nacional 468/14ISBN 978-85-917164-0-1

Curitiba: Gráfica e Editora Art41, 2014. 216 pp.

Rua Epaminondas Santos, 2000 / 16B. Alto - Curitiba - PR - CEP 82820-090Fone.: 41-3367.5456 / 9835.2092www.art41.com.br

ÉBER LUÍS DE LIMA STEVÃO CD, Esp. Educ., Esp. CTBMF, PhD.

AUTOR

Doutorado em CTBMF pela PUCRS, Porto Alegre - RSPós-Doutorado em CTBMF pela Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas - EUA

Fellow em CTBMF pela Baylor University Medical Center Dallas, Texas - EUAMembro honorário da Academia Indiana de Implantodontia, Nova Delhi, Estado de Delhi - Índia, desde 2006

Membro efetivo da ASTMJS (American Society of TMJ Surgeons), desde 2008Condecoração Medalha Daniel A. Carrión por 15 anos de ensino da Implantodontia no Perú, Lima, 2012

Professor convidado do Serviço de CTBMF da Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale) - Alemanha

Professor convidado do Grupo de Masters em Implantodontia vinculado à Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI), Berlim, Brandemburgo - Alemanha

Consultor independente Dmetec - Piezocirurgia, Seoul, Coreia do Sul, desde 2012 Fundador e Presidente da ABRAPIEZO - Academia Brasileira de Piezocirurgia - gestão 2013/2016

Diretor geral e técnico do Instituto de Cirurgia Ortognática de Curitiba - ICOC - Paraná

III

Prefácio

Inegavelmente, é com desmedida satis- dens, novos conceitos, anatomia topográfica,

fação e orgulho, que redijo o prólogo deste diferentes acessos cirúrgicos, distúrbios articu-

livro, visto que o Dr. Éber Luís de Lima Stevão lares e por fim, uma gama de técnicas cirúr-

representa indiscutivelmete um profissional da gicas. A meu ver, a indicação de abordagem

melhor qualidade no âmbito da Cirurgia Maxi- cirúrgica eletiva da ATM, tem sido invariavel-

lofacial, dotado de uma inquietação científica mente controversa e, repleta de divergências,

ímpar e de um diferenciado cabedal cognitivo, não raro, com pontos de vista absolutamente

que se confirmam mais uma vez, na criação conflitantes.

desta distinta obra, que retrata de forma sin- Assim sendo, abalizo e recomendo a

gular e objetiva os complexos procedimentos leitura deste compêndio, no sentido de dirimir

cirúrgicos na intrigante Articulação Temporo- dúvidas e, sobretudo, adquirir uma visão mais

mandibular (ATM). O autor consegue reunir e definida e desmitificada, com base em sólidos

esmiuçar de maneira ilustrada, inúmeros tó- subsídios técnicos e científicos com que o

picos concernentes a essa intrincada e obscura egrégio e insigne autor, brilhantemente nos

estrutura anatomofisiológica, incluindo desor- brinda.

Ademar Scortegagna Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - PUCRS

Professor Adjunto de Anatomia Humana e de Cabeça e Pescoço - UFPR

V

Forward

I am honored to write this Forward for task of learning about the TMJ - something

Dr. Eber Stevao's outstanding book on TMJ many oral surgeons avoid. During Dr. Stevao's

surgery. When I was a resident in the early Fellowship years, we operated many patients

1970's, we knew very little about the TMJ, or with TMJ disorders and performed research

methods of treatment. In fact, we were taught studies. When Dr. Stevao's Fellowship

that TMJ was a psychological disorder and that program was through, I believe he took with

surgery should not be considered except for him all the TMJ knowledge I had gathered

cases of ankylosis! Since those early days, I during my lifetime. He returned home to Brazil

have devoted the last 40 years of my life to to practice, teach and make his contribution to

understanding and treating this complex and Oral and Maxillofacial Surgery.

often poorly understood joint of the body. I am proud to support this important Over the course of my professional career, I

book. It is the first book written and published have written countless journal articles, book in Brazil dedicated to TMJ surgical treatment. chapters, and scientific abstracts on my Dr Stevao has compiled many of the TMJ research studies of the TMJ joint and the surgical procedures developed during the past surgical treatment outcomes. 3 decades and presents them in a well-

I first met Dr. Stevao when he applied organized treatise. He discusses the various

for my Fellowship Program in 2001. Among TMJ disorders, diagnostic methods, treatment

the many applications I received for the options, and surgical outcomes. He has taken a

position, Dr. Stevao stood out because I saw researcher's role in this book, thoroughly and

something of myself in him - the young, carefully explaining this complex and often

ambitious surgeon, committed to learning all misdiagnosed joint.

he could about the TMJ, and unafraid of the Dr. Stevao's book is historically many challenges encountered in treating these

significant, and will have a profound effect on sometimes complex TMJ patients. the success of TMJ surgeons everywhere, and I

Dr. Stevao was chosen for my heartily endorse it. His insight and superb

Fellowship Program, and over the course of the understanding of the TMJ joint have resulted in

2 years he spent with me, I came to know him this excellent book. I congratulate Dr. Stevao

as a hard-working and dedicated Oral and on his remarkable work.

Maxillofacial Surgeon. He was devoted to the

Larry M. Wolford, DMD Clinical Professor Dept. of Oral and Maxillofacial SurgeryClinical Professor Dept. of Orthodontics Texas A&M University Health Science Center, Baylor College of Dentistry Director of the TMJ and Orthognathic Surgery Fellowship ProgramPrivate Practice Baylor University Medical Center, Dallas, Texas, USA

VII

Dedicatórias

Ao meu Pai Celestial e ao seu Filho gratidão.

Jesus Cristo, Senhor da minha vida; em quem Ao meu cunhado Péricles de Matos, um

tenho a redenção e a certeza do acesso à homem de caráter ímpar, de posicionamentos

eternidade. austeros, amoedado pela probidade de seus

Aos meus queridos irmãos Eliel queridos pais e urdido por uma formação

Gilberto, Joel Marcos, Eliane Mara e Gilson modelar.

Davi que me apoiaram e não mediram esforços À minha linda esposa Eliziane Ferreira

para que eu pudesse cursar Odontologia. Rinaldi Stevão, pela paciência e compreensão

Especialmente, aos meus amados pais, que teve, principalmente na etapa final do livro

Gilberto e Maria, espelhos para minha alma, e por estar aprendendo a palmilhar comigo

norte para o meu rumo, verdadeiros mestres da nessa difícil estrada que nos levará a distantes

Educação, que sempre dedicaram suas vidas a lugares; jamais sonhados. Para você o meu

ensinar ao próximo e me mostraram o caminho mais sincero, meigo e terno amor.

que eu deveria andar, do qual com certeza eu Ao meu pequeno filho Felipe Rinaldi

nunca me desviarei, fazendo o possível e o Stevão - Pippo - amado de minh`alma. Que este

impossível para que eu pudesse me aperfeiçoar livro lhe sirva de estímulo para você alcançar

na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxi- tudo aquilo que Deus tem preparado para sua

lofacial. A vocês, meus pais, a minha eterna vida. Go and get it boy!

IX

Agradecimentos

Ao Dr. Larry M. Wolford, deixo regis- mento que lhe foi dada por Deus.

trado neste livro o meu profundo agradeci- Quero agradecer muito ao Claudio

mento, pois foi o mestre que abriu meu enten- Marcelo Kreniczki por todo empenho, toda

dimento para a Articulação Temporoman- ajuda e paciência para fazer as centenas de

dibular de forma progressiva porém con- alterações e novas diagramações dos textos e

clusiva. Obrigado por ter-me dado acesso às das fotos que lhe foram solicitadas, mesmos

portas da Baylor College of Dentistry e Baylor em dias como sábados, domingos e feriados,

University Medical Center em Dallas, Texas - quando sentamos juntos para trabalhar no livro.

EUA, do seu consultório e da sua casa. Em Foi um aprendizado, creio que para ambos.

última análise, este livro é o resultado do Aos ortodontistas por este Brasil afora

tempo que se dedicou a me ensinar. com quem tenho trabalhado todos esses anos,

Ao Dr. Dante Luiz Escuissato, Dr. mas especialmente a dois ilustres e gabaritados

André Francisco Gomes e Dr. Vinícius especialistas da Ortodontia, Anselmo A.

Chissini Pagnella, médicos radiologistas do Kajewski e Miguel Grison, por acreditarem e

laboratório radiológico DAPI - Diagnósticos confiarem na filosofia, sempre encaminhando

por Imagens - Curitiba, pelos precisos diag- seus pacientes portadores das mais variadas

nósticos e imagens contidas neste livro, além sortes de disfunções articulares para trata-

da paciência na discussão de vários casos mento cirúrgico das ATMs e ortognático.

clínicos da minha prática particular. Ao professor, especialista em fisio-

Ao Dr. Louis G. Mercuri pelas fotos terapia, José Lourenço Kutzke, Mestrando em

gentilmente cedidas. Engenharia Biomédica pela Universidade

Ao meu assistente e amigo, Carlos Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR), por

Leandro de Mello, CD, Periodontista, por sua dedicação como colaborador do capítulo

todos esses anos de ajuda nas minhas cirurgias. 12, o qual perfeitamente adaptamos à inter-

Um par de mãos auxiliares ímpar, mente e relação das nossas condutas clínico-cirúrgicas.

presteza raras de serem encontradas nos dias Apenas uma parcela do seu conhecimento foi

atuais. inserido nesse capítulo de fisioterapia e tenho

Ao Dr. Ademar Scortegagna, um pro- observado que as suas técnicas de terapia

fissional dotado de um conhecimento inve- manual têm feito verdadeiros milagres nos

jável da anatomia humana e uma capacidade meus pacientes por ele tratados.

de memorização como de poucos que já vi até Por fim, a todos os pacientes que per-

hoje, pela correção deste livro. A você meu mitiram a inclusão de seus casos neste livro,

amigo Ademar, o meu sincero obrigado e com o intuito de a outros ajudarem.

minha admiração pela virtude do conheci-

XI

SUMÁRIO

Capítulo 1 - Estabelecendo um novo conceito: Relação/Posição Funcional e Oclusão Funcional

1.1 Introdução

1.2 Relação Cêntrica versus Relação/Posição Funcional

1.3 Oclusão Cêntrica e Máxima Intercuspidação Habitual versus Oclusão Funcional

1.4 Implicações da Relação/Posição e Oclusão Funcional

Referências bibliográficas

Cartinhas de crianças para Deus

Capítulo 2 - Desordens da ATM que demandam artrotomia

2.1 Introdução

2.2 Tecidos moles articulares e estímulos funcionais

2.2.1 Estímulos neurossensoriais nas junturas

2.3 Desordens temporomandibulares: fisiopatogenia e evolução

2.4 Fatores predisponentes para as doenças degenerativas da ATM

2.5 Clique articular e pulo mandibular - suas correlações anatomofuncionais

2.6 Nova classificação para o estadiamento do distúrbio interno da ATM

2.6.1 Exemplos de casos clínicos baseados na nova classificação



Capítulo 3 - Procedimentos clínicos, intra-articulares e seus resultados

3.1 Introdução

3.2 Alívio da dor: filosofia de tratamento paliativo com aplicação equivocada

3.3 Tratamento clínico do distúrbio interno - quadro inicial (agudo)

3.4 Tratamento cirúrgico do distúrbio interno - quadro crônico

3.5 Oclusão e desgaste seletivo - ajuste oclusal

3.6 Tratamento do distúrbio interno da ATM e a cirurgia ortognática



Capítulo 4 - Doenças da ATM correlacionadas com a má-oclusão e/ou deformidade dentoesquelética

4.1 Introdução

4.2 Diagnóstico diferencial das assimetrias faciais envolvendo a ATM

4.3 Má-oclusão como resultado da doença da ATM

4.4 Opções no tratamento das deformidades dentoesqueléticas e das doenças da ATM



3

19

41

71

XIII

Capítulo 5 - Anatomia cirúrgica da ATM

5.1 Introdução

5.2 Côndilo mandibular

5.3 Disco articular

5.4 Tubérculo articular

5.5 Fossa mandibular e eminência articular

5.6 Processo retroarticular

5.7 Fissura petrotimpânica

5.8 Anatomia vascular

5.8.1 Artéria maxilar

5.8.2 Artéria temporal superficial

5.8.3 Drenagem venosa

5.8.4 Drenagem linfática

5.9 Anatomia nervosa

5.10 Músculos

5.11 Cápsula da ATM

5.12 Ligamentos articulares

5.13 Fáscias articulares

5.13.1 Fáscia temporal superficial (temporoparietal)

5.13.2 Fáscia temporal profunda



Capítulo 6 - Acessos cirúrgicos para a ATM

6.1 Introdução

6.2 Acesso endoaural

6.3 Acesso pré-auricular

6.4 Acesso retroauricular

6.5 Acesso hemicoronal



Capítulo 7 - Técnicas cirúrgicas

7.1 Introdução

7.2 Cirurgia com preservação do disco

7.2.1 Reposicionamento discal e reparo ligamentar

7.2.2 Discoplastia (meniscoplastia)



Capítulo 8 - Cirurgias para substituição do disco articular

8.1 Introdução

8.2 Retalho miofascial do músculo temporal

8.3 Enxerto livre da fáscia do músculo temporal

83

95

103

117

XIV

8.4 Enxerto do disco esternoclavicular

8.5 Enxerto dérmico autógeno

8.6 Enxerto de cartilagem conchal

8.7 Materiais aloplásticos



Capítulo 9 - Outros procedimentos artroplásticos

9.1 Introdução

9.2 Recontorno condilar

9.3 Condilotomia

9.4 Ressecção condilar alta e baixa (condilectomias parciais)

9.5 Ressecção condilar radical (condilectomia total)

9.6 Eminectomia e eminoplastia

9.7 Fossoplastia



Capítulo 10 - Reconstrução total da ATM

10.1 Introdução

10.2 Enxerto costocondral ou condrocostal

10.3 Enxerto esternoclavicular ou claviculoesternal

10.4 Enxerto metatársico

10.5 Prótese total aloplástica da ATM

10.5.1 Fatores de risco com a prótese total da ATM

10.5.1.1 Toxicidade

10.5.1.2 Incompatibilidade biológica

10.5.1.3 Contaminantes residuais

10.5.1.4 Infecção e contaminação microbiana

10.5.1.5 Instabilidade e limitações de características físicas e ergonômicas



®Capítulo 11 - Sistema de prótese articular total e parcial TMJ Concepts

11.1 Introdução

11.2 Aspectos relevantes para o tratamento da ATM com sistemas de próteses

articulares totais

11.2.1 Hemiartroplastia

11.2.1.1 Diagnosticando corretamente

11.2.2 Reconstrução da articulação com prótese total

11.2.2.1 Breve histórico

11.2.2.2 Reconstrução da ATM com prótese total

11.2.3 Hipersensibilidade aos metais e reações celulares® 11.3 Histórico da prótese TMJ Concepts nos EUA

®11.4 Histórico da prótese TM Concepts no Brasil®11.5 Indicações para reconstrução da ATM com o sistema de prótese TMJ Concepts

131

143

171

XV

11.5.1 Indicações da prótese customizada

11.5.1.1 Destruição do enxerto autógeno

11.5.1.2 Insucesso do enxerto autógeno

11.5.1.3 Anquilose e/ou reanquilose

11.5.1.4 Doença articular inflamatória severa®

11.5.1.5 Enxerto de Proplast-Teflon

11.5.1.6 Insucesso no uso de prótese de estoque ou customizada

11.5.2 Contra-indicações relativas da prótese customizada

11.5.2.1 Estado mental do paciente

11.5.2.2 Idade do paciente

11.5.2.3 Infecção ativa no sítio da implantação da prótese

11.5.2.4 Doenças sistêmicas não controladas

11.5.3 Contra-indicações absolutas da prótese customizada

11.5.3.1 Bruxismo

11.5.3.2 Desordem mental

11.5.3.3 Alergias à metais

11.5.4 Indicações da prótese de estoque

11.5.5 Contra-indicações relativas e absolutas da prótese de estoque

11.6 Vantagens da reconstrução aloplástica da ATM

11.6.1 Início imediato da fisioterapia

11.6.2 Segundo sítio (doador) desnecessário

11.6.3 Habilidade para imitar a anatomia normal

11.7 Desvantagens da reconstrução aloplástica da ATM

11.7.1 Custo do implante

11.7.2 Desgaste e falência do material

11.7.3 Estabilidade a longo prazo

11.7.4 Os implantes aloplásticos não obedecem ao crescimento do paciente

11.8 Acidentes transoperatórios

11.8.1 Hipersensibilidade seio cavernoso

11.8.2 Morte reflexa do seio carotídeo

11.8.3 Hemorragia

11.9 Complicações

11.9.1 Níveis aumentados de dor

11.9.2 Infecção pós-operatória

11.9.3 Edema facial pós-cirúrgico

11.9.4 Hematoma

11.9.5 Espasmo crônico

11.9.6 Fraqueza muscular temporária

11.9.7 Parestesia temporária

11.9.8 Problemas auditivos

11.9.9 Perda da mobilidade articular

11.9.10 Má-oclusão dentária

11.9.11 Reabsorção ou erosão da fossa articular

11.9.12 Reação de corpo estranho

11.9.13 Desgaste, deslocamento, fratura ou perda dos componentes do implante

XVI

11.9.14 Comprometimento funcional da ATM contralateral

11.9.15 Reação alérgica

11.9.16 Descontentamento do paciente

11.9.17 Desenvolvimento de adesão ou anquilose

11.9.18 Lesão do nervo auriculotemporal

11.10 Critérios para o sucesso no uso de dispositivos aloplásticos para a reconstrução articular

11.10.1 Primeiro critério

11.10.2 Segundo critério

11.10.3 Terceiro critério

11.10.4 Quarto critério® ®

11.11 Resultados das próteses Techmedica e TMJ Concepts

11.12 Conclusões

11.13 Considerações futuras



Capítulo 12 - Fisioterapia aplicada à ATM e às dores miofasciais cervicofasciais disfuncionais

12.1 Introdução

12.2 Terapia manual na ATM e desordens miofasciais cervicofaciais

12.2.1 Tratamento manipulativo

12.2.1.1 Manipulação da mandíbula

12.2.1.2 Liberação intrabucal

12.2.1.3 Liberação miofascial do temporal e masseter

12.3 Outras técnicas fisioterápicas



211

XVII

Nota introdutória do autor

A intenção deste pequeno compêndio so- turas articulares, não tanto ao que se retirava, mas

muito mais àquilo que no interior delas se inseria.bre novos conceitos, anatomia cirúrgica e proce-

Novas correntes e filosofias cirúrgicas, dimentos abertos da Articulação Temporoman-

sobretudo menos invasivas, apareceram como dibular (ATM), escrito de forma simples e bem

miraculosas, no entanto, serviram para mostrar que objetiva, é promover no meio dos cirurgiões

não ofereciam um resultado positivo à longo prazo, bucomaxilofaciais um auxílio na compreensão

gerando melhorias temporárias. Esse progresso se necessária das desordens articulares, dores

devia à diminuição de fatores inflamatórios miofasciais associadas ou não a deformidades

(flogísticos) da juntura.dentofaciais, que podem ocorrer de forma isolada

Um grande profissional de Dallas, no ou concomitante, motivando o emprego de uma

Estado do Texas - EUA, com extraordinária pa-moderna e previsível técnica cirúrgica para

ciência, dedicação, habilidade, lutando contra mui-resolução daqueles casos que surjem diariamente

tos, foi publicando os seus resultados obtidos em nossos consultórios.

através do reposicionamento discal com a âncora O conteúdo todo do livro se traduz em uma ®

Mitek (Mitek Surgical Products Inc., Westwood, filosofia de tratamento que não dissocia a Orto-

MA - EUA), das osteotomias modificadas mais dontia da cirurgia da ATM e ortognática para

precisas, e reconstruções da ATM com prótese total aqueles pacientes portadores das disfunções oclu-

aloplástica. Isso foi um divisor de águas há quase so-articulares-miofasciais. Para a prática dos

quatro décadas para a especialidade.profissionais da Odontologia, a filosofia é um todo,

Sem sombra de dúvidas, um dos cirurgiões é pegar ou largar, não é possível empregar apenas

que mais opera ATM e executa cirurgias orto-parte dela.

gnáticas no mundo atualmente, aclamado pela As cirurgias da ATM executadas nas

classe médico-odontológica Norte-Americana décadas de 70 e 80 nos Estados Unidos da América

como o melhor cirurgião nessas subespecialidades, do Norte (EUA), que empregavam enxertos alo-® ® em última análise, da Cirurgia e Traumatologia plásticos como o Proplast/Teflon e Silastic

Bucomaxilofacial (CTBMF) nos EUA, nesses foram um vexame geral, e fizeram com que os últimos dez anos, tem muito a nos ensinar.procedimentos a céu aberto da ATM caíssem em

Esse singular cirurgião, denominado absoluto descrédito. Larry Miller Wolford, fez com que uma nova luz É muito importante salientar que nunca se fosse lançada dentro da especialidade, através de atribuiu o insucesso dessas cirurgias ao fato de se sua refinada técnica cirúrgica para a ATM, e exí-abrir a articulação, pois outras junturas do corpo mios procedimentos ortognáticos. A CTBMF humano são abertas cirurgicamente com sucesso, deve muito respeito e consideração a esse mestre,porém, à conduta terapêutica aplicada às estru-

XIX

pois é baseado na sua filosofia, aprendida direta- concomitantes da ATM e ortognática, a imple-

mente no convívio pessoal que com ele estabe-leci, mentação dessas técnicas cirúrgicas na nossa espe-

é que revelo os temas empolgantes descritos neste cialidade está sendo um processo muito vagaroso.

livro. Este livro traz novos conceitos, apresenta

Infelizmente, ainda não existe no Brasil casos clínicos particulares de mais de uma década

uma escola com filosofia definida sobre a cirurgia de estudos, revisa a anatomia cirúrgica pertinente

da ATM e ortognática, que ensine regularmente aos acessos para a ATM e apresenta várias técnicas

nos cursos de pós-graduação em CTBMF técnicas cirúrgicas, discutindo as vantagens e falhas em

claras e objetivas. O mesmo conceito retrógrado potencial de cada uma delas. Também, aborda

da década de 80 vivenciado nos EUA, através dos doenças específicas, incluindo diagnósticos e

insucessos das cirurgias da ATM e que lá ficou considerações para o tratamento. Reconstrução

para trás há muito tempo, ainda persiste vivo e total da ATM com prótese aloplástica é o auge, pois

atuante na CTBMF brasileira que se renovou se traduz em técnica de exímia habilidade, muito

“quase nada”, e tampouco parece ter dado conta mais quando a cirurgia ortognática está associada.

de que muito se publicou nessa área. O motivo pelo qual a artrocentese, cirurgia

Essa visão equivocada dos procedi- artroscópica ou qualquer outro procedimento por

mentos cirúrgicos abertos da ATM deu motivo vídeo para as desordens da ATM não serão

para que profissionais clínico-gerais da Odonto- abordados neste trabalho, é porque na nossa com-

logia adentrassem a complexidade do tratamento preensão, não acreditamos que com essas condu-

da ATM, prescrevendo as famosas “placas” de uso tas seja possível realizar o correto restabele-

diurno e noturno, sem qualquer ciência das cimento da anatomia intra-articular, assim como

implicações diretas desse tipo de tratamento. também foi claramente afirmado por Keith (1997).

Vivemos na geração odontológica da Apesar de compreendermos que a artro-

“placa oclusal” que alguns profissionais, com centese e a cirurgia artroscópica são procedimen-

capacitação questionável, reprovam a quem assim tos distintos, e que a lavagem do espaço articular

chama, o por eles cognominado “dispositivo com o auxílio das imagens de vídeo pode ser

interoclusal”. A propósito, surgiu uma especiali- comparada à cirurgia artroscópica, ela não é o

dade odontológica denominada Dor e Disfunção tratamento alternativo quando essa última está

da ATM que está repleta de clínico gerais com for- indicada, segundo Murakami et al. (1995).

mação sofrível e que nunca, sequer, viram ao vivo A artrocentese, sem sombra de dúvidas,

uma ATM aberta cirurgicamente, não podendo de remove fatores bioquímicos algógenos presentes

forma nenhuma correlacionarem os achados nos espaços articulares como calcitonina,

cirúrgicos com aqueles da clínica. Caso diagnos- substância P, neurocinina A, neuropeptídeo Y,

ticassem corretamente e encaminhassem para a prostaglandina E2, interleucina 1-ß e leucotrieno

execução do(s) procedimento(s) indicado(s), para BA4, como muito bem demonstrado por Quinn e

o qual não foram habilitados, devido ao fato de Bazan (1990), Holmund et al. (1991), Kubota et al.

não realizarem a amplitude do atendimento, seria (1998) e Alstergen et al. (1998). Porém, esses

menos aviltante, mas nem isso ocorre. elementos estão presentes quando uma osteoartrite

Para Wolford e Stevão (2003), os pro- existe, pois são subprodutos da doença (processo

blemas da ATM basicamente foram ignorados no inflamatório), e podem até mesmo, se prolonga-

passado porque não existiam métodos previsíveis damente permancerem no local, exacerbá-la.

para corrigir muitos dos processos patológicos Sabe-se muito bem que o tratamento de

que acometem essa estrutura. Porém, métodos uma osteoartrite não é a simples lavagem articular,

altamente previsíveis foram desenvolvidos para caso fosse não existiriam pacientes com osteoar-

corrigir essas condições. Infelizmente, devido aos trose, uma vez que bastaria apenas lavar todas as

poucos programas de residência nos EUA e, talvez, articulações osteoatríticas e os pacientes estariam

nenhum no Brasil, oferecendo treinamento curados. Ela é muito mais complexa e requer um

adequado, rotinizado e amplo para as cirurgias maior aprofundamento teórico-técnico-científico

XX

1. Alstergren P, Ernberg M, Kvarnström M, Kopp S. 3. Holmlund A, Ekblom A, Hansson P, Lind J,

Interleukin-1ß in synovial fluid from the arthritic Lunderbrg T, Theodorsson E. Concentrations of

temporomandibular joint and its relation to pain, neuropeptides substance P, neurokinin A, calcitonin

mobility, and anterior open bite. J Oral Maxillofac gene-related peptide, neuropeptide Y and vasoactive

Surg. 1998;56(9):1059-65. intestinal polypeptide in synovial fluid of the human

2. Han Z, Ha Q, Yang C. Arthrocentesis and lavage of temporomandibular joint: A correlation with

TMJ for the treatment of anterior disc displacement symptoms, signs and arthroscopic findings. Int J

without reduction. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Oral Maxillofac Surg. 1991;20(4):228-31.

Zhi. 1999;34(5):269-71.

do que esse. e menor sintomatologia álgica após seis meses. O

Caso a doença articular seja incipiente, e período avaliado é muito curto, mas, ignorando

se essa for a indicação artroscópica defendida para esse aspecto, o que realmente importa é que no

um determinado caso clínico, ou seja, o seu relato do trabalho a maioria dos discos articulares

estágio inicial, tendo como pressuposto evitar a (94,8%) permaneceram sem recaptura com a boca

cirurgia aberta da ATM, certamente a artroscopia fechada após esse tipo de procedimento cirúrgico.

trará maior conforto para o paciente, além de O mesmo achado observado por Ohnuki

aumentar a mobilidade mandibular. et al. (2006) que empregaram a ressonância

Porém, para estadios precoces do magnética na sua pesquisa. Afirmaram que embo-

desarranjo interno da ATM, outros procedimentos ra, os sinais clínicos e os sintomas foram aliviados

clínicos apoiados em terapias coadjuvantes, que por tratamentos que envolveram esplinteterapia,

serão abordados no capítulo segundo, também manipulação mandibular, artrocentese e cirurgia

trarão benefícios e muitos deles semelhantes ou artroscópica, a maioria absoluta dos discos

até melhores do que o procedimento minima- articulares (90%) permaneceu sem recaptura nas

mente invasivo artroscópico. Os casos que são imagens da ressonância magnética. Concluíram

refratários a esses tratamentos clínicos, que po- que esses quatro tipos de tratamentos propostos

deriam indicar a intervenção cirúrgica por vídeo, a não melhoram a posição, nem a deformidade

literatura também mostra que respondem pobre- (morfologia) do disco articular, e que a cirurgia

mente a essa técnica no que diz respeito à artroscópica proporcionou o avanço da defor-

devolução da relação anatomofuncional da ATM, midade discal e um maior deslocamento anterior

principalmente se o disco estiver deformado e não do disco.

for reduzido na abertura bucal. Concluindo, o meu anseio é que este livro

Ohnuki et al. (2003), quando emprega- sirva de estímulo e ajude aos que estão iniciando

ram a cirurgia artroscópica para tratamento de de- nessa fascinante e ampla área que é a Cirurgia e

sordens temporomandibulares refratárias às Traumatologia Bucomaxilofacial. E, àqueles mais

terapias não-cirúgicas, revelaram que não houve experientes, que dividem comigo a decepção de

recaptura dos discos deslocados anteriormente e a onde chegou o ensino dessa especialidade no Brasil,

deformidade discal somente aumentou após a um bálsamo agradável na tentativa de resgatar a

cirurgia por vídeo, apesar da mobilidade do disco dignidade de quem realmente diagnostica e trata da

articular ter aumentado. ATM.

Realizando artrocentese para lavagem do Um grande abraço a todos, e que Jesus seja

espaço articular, Han, Ha e Yang (2004), a esperança em seus corações da vida eterna que só

conseguiram obter maior mobilidade mandibular Ele dá gratuitamente. Boa leitura.

XXI


4. Keith DA. The long-term unfavorable result in and after arthroscopic surgery for temporoman-

temporomandibular joint surgery. In: Complications dibular joint disorders. Oral Surg Oral Med Oral

in Oral and Maxillofacial Surgery. Kaban LB, Pathol Oral Radiol Endod. 2003;96(2):141-8.

Pogrel MA, Perrott DH. Philadelphia: Saunders, 8. Ohnuki T, Fukuda M, Nakata A, Nagai H, Takahashi

1997. pp.297-307. T, Sasano T, Miyamoto Y. Evaluation of the position,

5. Kubota E, Kubota T, Matsumoto J, Shibata T, mobility, and morphology of the disc by MRI before

Murakami K-I. Synovial fluid cytokines and and after four different treatments for temporoman-

proteinases as markers of temporomandibular joint dibular joint disorders. Dentomaxillofac Radiol.

disease. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56(2):192-8. 2006;35(2):103-9.

6. Murakami K, Hosaka H, Moriya Y, Segami N, 9. Quinn JH, Bazan NG. Identification of prostaglandin

Iizuka T. Short-term treatment outcome study for E2 and leukotriene B4 in the synovial fluid of painful,

the management of temporomandibular joint closed dysfunctional temporomandibular joints. J Oral

lock. A comparison of arthrocentesis to nonsurgical Maxillofac Surg. 1990;48(9):968-71.

therapy and arthroscopic lysis and lavage. Oral Surg 10. Wolford LM, Stevão ELL. Entrevista com o Dr.

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Larry Wolford, relatando a sua presente filosofia

1995;80(3):253-7. cirúrgica para tratamento da ATM concomitante à

7. Ohnuki T, Fukuda M, Iino M, Takahashi T. cirurgia ortognática. Rev Bras Cir e Periodontia.

Magnetic resonance evaluation of the disk before 2003;1(2):81-79.

XXII

Estabelecendo um novo conceito:

Relação/Posição Funcional e Oclusão Funcional

CAPÍTULO 11

1.1 Introdução

No decorrer deste capítulo talvez mais per- Denen (1938) discordou de todos os autores

guntas serão lançadas do que respondidas, mas não anteriores, afirmando que essa retrusão máxima

importa, pois fazer ciência é ir além da inter- seria uma posição forçada. Para Bear (1956), essa

rogação e propor novos conceitos baseados em relação era uma posição de repouso fisiológico.

evidências científicas. Mais tarde, Schuyler (1969), apesar de entender

Sabe-se que uma das principais funções do que a RC era uma posição de retrusão máxima,

sistema estomatognático é a mastigação para não criou o termo “liberdade em cêntrica”, cuja teoria

sobrecarregar o funcionamento do aparelho diges- apregoava que a RC não era apenas um ponto

tório, apesar da digestão dos carboidratos iniciar na específico na Articulação Temporomandibular

cavidade bucal. Logicamente, a mastigação será (ATM), mas sim uma área biológica. Já, Weinberg

tanto mais eficiente quanto for a oclusão dentária. (1985), citou que “...a relação cêntrica clínica é

Porém, para que exista uma boa função mastiga- funcional quando os espaços articulares são

tória são necessárias parada em Relação Cêntrica simétricos e ambos os côndilos encontram-se

(RC) estável, tanto muscular quanto esquelética, concentricamente posicionados na porção superior

necessários contatos intercuspídeos máximos para das suas respectivas fossas glenóides...”. Por fim,

a maior capacidade de trituração, contatos excên- Gilboe (1983), Dawson (1985), Williamson (1985)

tricos eficientes para que os dentes sejam capazes e Okeson et al. (1993), afirmaram que a RC era a

de cortar e rasgar os alimentos, ausência de inter- posição mais anterior e superior das cabeças da

ferências oclusais e ausência ou o mínimo de con- mandíbula nas fossas mandibulares e defendiam

tatos prematuros possíveis. que essa era uma posição de referência anatômica e

A definição de RC passou por um variado funcional na localização do equilíbrio do côndilo

número de interpretações no início, todas elas sem na vertente posterior da eminência articular.

muito se preocupar ou explicar melhor onde o Ao que parece, somente mais tarde, houve

disco articular deveria se encontrar na relação novamente a preocupação de aludir o disco arti-

anatômica normal entre côndilo e cavidade cular nessa relação como ponto crítico. As noções

articular. Todas elas foram sempre definições de que a RC é a relação da mandíbula com a maxila

estáticas, mais preocupadas com o aspecto côndilo quando o conjunto côndilo-disco, apropria-

do que o conjunto côndilo-disco. damente alinhado, está na posição mais superior

Para Hall (1929), Lucia (1953) e contra a eminência, independentemente da posição

McCollum (1960) a RC era uma posição não for- dos dentes ou da dimensão vertical (Falk, Laurell e

çada onde a mandíbula estaria em retrusão máxi- Lundgren, 1989), que a oclusão cêntrica é o posi-

ma. Hight (1932) opôs-se à posição de Schuyler cionamento do côndilo mandibular dentro da fossa

(1932), afirmando que a RC não era igual à posição articular na qual coincide a posição dentária e

de repouso. O disco articular foi citado pela pri- craniomandibular (Lavelle, 1993), que a oclusão

meira vez nessa relação por Goodfriend (1933), cêntrica é um conceito clínico que intenciona ofe-

afirmando que a posição ideal dos côndilos em RC recer uma relação dos arcos reproduzível durante o

era aquela em que os mesmos repousavam próximo restabelecimento e ajuste da oclusão para se obter a

à borda inferior da eminência articular com o disco máxima intercuspidação habitual, ou ainda que ela

articular servindo como um coxim amortecedor. se refere à relação da mandíbula com a maxi-

1 Estabelecendo um novo conceito:

Relação/Posição Funcional e Oclusão Funcional

3

la quando os elementos dentários estão em contato predisponentes para desenvolver uma doença

oclusal máximo, independentemente do alinha- articular não foram informados na pesquisa. A

mento do conjunto côndilo-disco (Mandia, 1997), pergunta que cabe é para o grupo restante dos

são abstrusas quando agrunadas em grupo e não pacientes também assintomáticos (42,5%), mas

ajudam o profissional da Odontologia a determinar sem discrepâncias, cuja relação e oclusão cêntrica

parâmetros claros para o seu trabalho clínico, se- eram coincidentes, apesar dessa conclusão não

jam para as restaurações, próteses ou a ortodontia, ficar explícita no trabalho: estaria a relação

muito menos ainda para corretamente diagnosticar côndilo-disco anatomicamente normal? Isso não é

problemas na ATM. nem mesmo discutido no trabalho de Cordray

À guisa de exemplificação do problema (2006). Assim sendo, os termos RC, oclusão

que encontramos na área do diagnóstico das cêntrica e máxima intercuspidação habitual fica-

disfunções da ATM e oclusais ou má-oclusões, ci- ram totalmente desnorteados no seu trabalho. E por

tamos o trabalho relativamente recente de Cordray que isso ocorreu?

(2006), que empregando o articulador para a mon- Parece que as expressões oclusão cêntrica

tagem dos modelos de gesso de pacientes, revelou OC) e máxima intercuspidação habitual (MIH)

discrepâncias entre a oclusão avaliada em uma surgiram na Odontologia para explicar a disfun-

consulta inicial (máxima intercuspidação habitual) cionalidade em que se encontra um determinado

de um determinado número de pacientes para paciente por ter duas posições de oclusão, contidas 1aquela posição que ele denominou de RC, encon- no famoso termo dual bite , de emprego usual na

trada após a desprogramação neuromuscular. literatura Européia e Oriental. Quando a variação Na verdade, a segunda posição mandibular entre essas duas posições é pequena ou mínima, os

encontrada com a desprogramação nem mesmo tecidos suportam muito bem o microtrauma local, poderia se chamar de RC, pois não foi avaliado se mas quando a discrepância é grande, como havia um correto alinhamento do complexo côndi- acontece nos casos de deformidades maxiloman-lo-discal e não foi correlacionada essa posição com dibulares, em pacientes Classe II e III ósseas, imagens obtidas da ATM através da Ressonância verdadeiras, a adaptação tecidual ao esforço e o seu Magnética (RM) para nenhum dos pacientes pronto reparo são quase impossíveis, predispondo avaliados na pesquisa. Porém, suprimindo esse às doenças articulares. detalhe de extrema importância, a discrepância Alguns autores como Egermark-Eriksson, condilar encontrada foi significativa nos sentidos Carlsson e Ingervall (1979), descreveram as vertical ( = 2 mm), horizontal ( = 1,6 mm) e funções e disfunções do sistema mastigatório em transverso ( = 5 mm) em 57,5% dos pacientes pacientes com dual bite e vale muito aos interes-assintomáticos, alterando completamente as duas sados rever esse tópico. relações dentárias oclusais encontradas. O resul- A Odontologia despreza o microtrauma tado desse trabalho parece indicar que existe um articular seja no dual bite ou em outra condição estado adaptativo dentro do qual o sistema esto- oclusal qualquer, porém a ortopedia médica o tem matognático consegue manter sua integridade, em alta consideração, como um fator predis-principalmente da ATM. Porém, até quando os ponente para as doenças que acometem as articu-57,5% irão manter a integridade funcional não se lações coxo-femural, femorotibial e tibiotarsica. sabe, e quais deles tinham ou não outros fatores

A Relação Cêntrica (RC) ou posição de crita de três maneiras diferentes: considerações

assentamento condilar, termos vindos do inglês anatômicas, descrição conceitual e derivações

centric relation ou seated condylar position, de geométricas. Essa posição determina que o côndilo

onde se traduziu para a língua Portuguesa, foi des- deve estar assentado dentro da cavidade articular

1.2 Relação Cêntrica versus Relação/Posição Funcional

1 Da língua Inglesa dual bite que é a diferença anteroposterior entre as posições intercuspídeas e de retrusão quando superior a 2 mm, e se essas duas posições oclusais podem ser facilmente executadas pelo paciente.

4

com o disco em posição. Sem dúvida essa posição al. (1993); Westesson (1993); Davant et al. (1993);

pode até ser chamada de RC, mas nunca será uma Katzberg et al. (1996); Tasaki et al. (1996);

relação funcional. Rammelsberg et al. (1997); Cholitgul et al. (1997);

A nova nômina proposta, Relação Funcio- Kamelchuk et al. (1997); Kurita et al. (1998);

nal (RF) ou Posição Funcional (PF) é um conceito Nebbe et al. (1998); Ogutcen-Toller, Taskaya-

anatomofisiológico de aplicação clínica com seu Yilmaz e Yilmaz (2002), descreveram a posição do

achado sendo estabelecido obrigatoriamente via côndilo e disco dentro da fossa articular nos estados

exame clínico e por imagens. Portanto, esse parâ- de normalidade. Simplificando todos eles, pode-se

metro é a clara determinação de que o côndilo, afirmar que a posição normal do disco quando a

componente da Juntura Temporomandibular boca está fechada é o seu repouso sobre o côndilo,

(JTM), não basta apenas estar dentro da cavidade onde a sua banda posterior deve estar sobre o

articular, mas deve estar em uma posição tal que aspecto mais superior do mesmo (posição de 12

mantenha a harmonia dos espaços articulares horas) e a zona intermediária em contato com sua

anterior, superior e posterior, com posicionamento porção mais anterior. Quando essa relação está ana-

discal correto, não causando compressão da zona tomofisiologicamente normal, o côndilo se encon-

bilaminar, tampouco esforço sobre o disco articular tra centrado dentro da cavidade articular, com os

que obrigue o côndilo ou o próprio disco a se espaços anterior, superior e posterior preservados e

moverem ara fora da sua posição anatomofisi- harmônicos (Figura 1a). Nem todas as articulações

ológica. Quando essa relação entre disco-côndilo- exibem essa posição descrita, mas mesmo um leve

fossa articular está presente, determindo uma RC deslocamento da zona intermediária para anterior é

ou PF, a oclusão desejada deve necessariamente ser considerado deslocamento do disco articular. Em

aquela encontrada em uma Classe I de Angle. posição de abertura máxima da boca, o disco

Os autores Katzberg et al. (1985); normalmente encontra-se posicionado entre a

Akerman, Kopp e Bohlin (1986); Kircos et al. superfície posterosuperior do côndilo e a superfície

(1986, 1987); Westesson et al. (1987); Heffez, convexa do tubérculo do osso temporal (Figura 1b)

Jordan e Going (1988); Helms et al. (1989); (Tasaki et al., 1996; Tallents et al. 1996).

Westesson, Eriksson e Kurita (1989); Murakami et

Estando essas relações alteradas, a existên- diretamente com a oclusão, seja durante o cresci-

cia de um processo patológico envolvendo a JTM é mento e desenvolvimento da face de um indivíduo,

inegável. Assim sendo, a relação normal dessa jun- quanto na sua fase adulta.

tura deve ser a desejada para todo e qualquer proce- Na fase do crescimento e desenvolvimento

dimento odontológico que obviamente trabalhe das estruturas faciais, os arcos dentários, os tecidos

CA

Figura 1a. O desenho mostra de forma esquemática a relação anatomofuncional normal da ATM, onde C = côndilo, DA = disco articular, FM = fossa mandibular, LA = ligamento anterior, LP = ligamento posterior, EA = eminência articular. As regiões em verde representam os espaços articulares superior e inferior.

Figura 1b. O desenho mostra de forma esquemática a relação anatomofuncional normal da ATM quando o paciente está com a boca aberta.

5

moles e duros, tentam se harmonizar para estabele- dentária e vice-versa. Portanto, todo cirurgião den-

cer um padrão fisiológico, a fim de que todo o sis- tista, muito mais o protesista e o ortodontista, de-

tema estomatognático trabalhe de forma funcional vem compreender exatamente esse conceito e apli-

sem causar danos diretos às estruturas participantes cá-lo de forma consistente na sua prática diária.

do sistema. Porém nem sempre isso é possível, pois

fatores intervenientes internos (genéticos) e exter-

nos (hábitos adquiridos, traumas, etc.) estarão

atuando fortemente sobre todo esse sistema.

Já na fase adulta, perda de elementos den-

tários, trabalhos de dentisteria e prótese dentária

mal executados, principalmente aqueles extensos,

e até mesmo uma ortodontia mal conduzida, podem

causar alterações significativas no estado de equilí-

brio de todos os órgãos envolvidos na ATM. Muitas

vezes, uma mudança da harmonia ou do equilíbrio

desse conjunto, associada a outros fatores como a

hereditariedade, o estresse, os problemas psicoló-

gicos e as atividades que exigem de alguma forma

até mesmo de apenas um dos componentes desse

complexo sistema, resultam em disfunção, dor e

alteração estrutural (Figura 2).

Assim sendo, o conceito de RF ou PF não é

apenas uma visão clínica de uma posição isolada do

côndilo dentro da cavidade articular quando a man-

díbula é manipulada, como se fosse possível criar

essa dissociação anatomofuncional, mas é uma

filosofia nova que determina a preservação e/ou

restabelecimento da harmonia de todas as estru-

turas envolvidas na JTM quando o foco é a oclusão

No congresso da American Association of fundamento para que possamos ter um padrão fi-

Orthodontics (AAO, 2006), ficou muito evidente siológico de funcionalidade do sistema estoma-

em determinado curso de Ortodontia, a necessida- tognático e uma estética dentária ideal.

de expressa pelo palestrante de que fossem revistas É necessário, sim, mudar as concepções er-

as definições feitas por Angle que caracterizam a rôneas, os paradigmas equivocados que advieram

oclusão em Classes I, II e III, e as má-oclusões do mau entendimento desses conceitos bem ar-

decorrentes quando um padrão “normal” para a rimados. Porque se o conhecimento dentro da

oclusão é intencionado por essa especialidade. A Odontologia chegar ao cúmulo de estabelecer

justificativa era que a especialidade não deveria se como normalidade qualquer tipo de oclusão, desde

basear nessa classificação antiga para definir se que os elementos dentários estejam alinhados,

uma oclusão está dentro ou fora da normalidade. A nivelados e “encaixados”, estaremos sem um norte,

posição desse professor de Ortodontia é um pouco e veremos verdadeiros desmandos principalmente

arriscada. Na verdade, isso é totalmente descabido, dentro da Ortodontia. Para outras áreas como a

pois o conhecimento trazido por Angle é um firme Dentística Restauradora e Prótese Dentária isso

Figura 2. Estivador do porto marítimo que apóia, há alguns anos, sacos pesados contra a parte lateral direita da mandíbula para ajudar a equilibrar o peso, desenvolvendo uma hipertrofia masseterina ipsilateral.

1.3 Oclusão Cêntrica e Máxima Intercuspidação Habitual versus Oclusão Funcional

6

não será novidade, pois o que mais se tem visto na ausência de interferências oclusais na guia anterior

prática diária são restaurações dentárias totalmente e em lateralidade, quando a RF ou PF é encontrada

desconexas com o tipo de oclusão que o paciente na ATM, tão somente. Caso uma doença articular

tem, se ela está normal ou alterada, se a ATM está esteja presente, modificando a relação anatômica

sadia, doente ou adoecerá no futuro e com o existente entre côndilo-disco-cavidade articular,

impacto que essa oclusão do paciente iatrogeni- sendo evidenciada por exame complementar ima-

camente herdada do profissional terá sobre a ATM. ginológico, a RM, a oclusão não será de forma

O aspecto mais importante da correção alguma funcional. Poderá até ser denominada de

ortodôntica não é, em hipótese nenhuma, a estética oclusão habitual ou MIH, mas nunca de OF.

como despreocupadamente apregoado por alguns E por que motivo é necessária essa relação

especialistas. Sem dúvida, é a coordenação do dentes-côndilos-discos? Porque a descrição de

posicionamento dentário com a função mandi- uma oclusão dentária inclui obrigatoriamente o

bular, conforme defendido por Wood (1968), Roth posicionamento condilar resultante da intercus-

(1976), Wood (1977), Williamson (1978), pidação dos dentes e não somente dos modelos de

Williamson et al. (1978), Wood (1988a, 1988b), gesso montados em articulador na RC (Roth, 1995;

Slavicek (1988), Dawson (1989), Girardot (1989), Dawson, 1996; Crawford, 1999).

Howat, Capp e Barrett (1990), Coulson (1992), Nos pacientes com boa oclusão, onde os

Wood e Korne (1992), Okeson (1993), Shildkraut, movimentos mandibulares são realizados de forma

Wood e Hunter (1994), Wood et al. (1994), Roth harmônica e não-tramática, o encaixe do côndilo

(1995), Utt et al. (1995), Esmay (1995), Hicks e dentro da cavidade articular parece ser mais ade-

Wood (1996), Karl e Foley (1999), Girardot (2001), quado, isso quando o disco está na sua posição

Hidaka, Addachi e Takada (2002). anatomofuncional. Deste modo, qualquer má-

O termo Oclusão Funcional (OF) diz res- oclusão adquirida ou desenvolvida pode resultar

peito à perfeita engrenagem dentária de um deter- em uma relação traumática entre o disco, côndilo e

minado paciente, com a oclusão em Classe I e, a cavidade; fonte dos nossos incessantes estudos

principalmente chave de caninos Classe I, dentes abordados mais adiante neste livro.

alinhados e nivelados nas suas bases ósseas,

Porém, a pergunta que ainda persiste é: O ção Funcional (RF/PF) e Oclusão Funcional (OF)

que esses novos conceitos trazem de mudança real estão interligados e não podem caminhar sozinhos

para a prática odontológica? Eles mudam completa a não ser para o desdobramento do conhecimento e

e radicalmente a noção e atitude do profissional da estudo de seus pormenores. Assim sendo, avançan-

Odontologia diante da ATM, a concepção que ele do no conhecimento específico da ATM e oclusão

tem da normalidade, dos trabalhos de dentisteria, dentária, poderemos acertadamente dizer que o

prótese e ortodontia, pois é necessário uma visão termo oclusão cêntrica deixa de ter sua importância

integral, não podendo, de forma alguma, separar as e aparece uma nova nômina a OF, que é a relação

noções básicas de oclusão dessa nova teoria. dentária de Oclusão Classe I, com chave de caninos 2Iremos ver ao longo deste capítulo o des- bilateralmente , coincidente com a RF ou PF. O que

dobrar e as implicações dessas novas definições. estiver fora desses conceitos, são má-oclusões e Esses dois termos Relação Funcional/Posi- doenças articulares, respectivamente.

1.4 Implicações da Relação/Posição e Oclusão Funcional

2 A guia de caninos, que permite a lateralidade, é muito mais importante do que a relação de molar. Outro elemento dentário até poderá assumir a sua posição em casos de ausência do canino (exemplo: os primeiros pré-molares), porém a sua função não pode estar ausente. O primeiro molar, superior ou inferior, também pode estar ausente, mas o segundo molar deverá assumir sua posição. Independentemente de um pré-molar ou segundo molar assumirem as posições de canino e primeiro molar, respectivamente, não muda o conceito de harmonia da Oclusão de Classe I. O conceito de função em grupo dos posteriores surgiu para os pacientes portadores de próteses totais mucossuportadas. Como a Odontologia está na era da Implandontia, quando reabilitamos um paciente desdentado total com prótese sobre um número adequado de implantes, empregamos a lateralidade em guia canina. Estamos usando como parâmetro ideal a prótese total fixa sobre implantes e não as próteses mucossuportadas que têm estabilidade parcial (moderada).

7

O tratamento inicial consistiu em: 1) durante o O termo máxima intercuspidação habitual

período de 2 semanas tratamento clínico com deixa de ter qualquer valor, pois na verdade, trata-

TENS/FES (Transcutaneous electrical nerve se de uma má-oclusão que necessita ser tratada,

stimulation/ Functional electrical stimulation) seja por ortodontia, reabilitação protética e/ou

para aliviar os pontos gatilhos e dolorosos (trigger/ cirurgia da ATM/ortognática. Portanto, o que im-

tender points) da musculatura cervicofacial porta no diagnóstico para o tratamento dos pa-

(Figuras 5a-d). Um dispositivo interoclusal foi cientes portadores de disfunção temporomandi-

instalado para alívio da dor das ATMs e ajudar no bular é a relação entre oclusão dentária e ATM.

diagnóstico da deformidade dentofacial e foi usado É mais fácil para qualquer estudante de

por duas semanas, associado à farmacoterapia de Odontologia aprender o significado dos termos

apoio. O levante da mordida nos elementos dentá-RF/PF e OF. Sendo bem simplista, RF é a harmonia

rios posteriores foi de somente 2 mm e mais tarde o que deve existir na ATM e suas estruturas, ao passo

dispositivo foi readaptado para incluir todos os que OF é a relação oclusal em Classe I somente

elementos dentários. Nenhum tipo de desloca-quando existe a RF/PF. Caso exista um paciente

mento mandibular foi intencionado com o dispo-clinicamente com uma relação dentária em Classe I,

sitivo (Figuras 6a-c). Após um período de quatro mas sem RF/PF, está estabelecido o diagnóstico de

semanas a paciente encontrava-se totalmente sem uma doença articular cujo tratamento é o

queixas álgicas articulares ou musculares, com restabelecimento da harmonia na ATM. Sendo

abertura bucal normal acima dos 42 mm, porém assim, a relação oclusal não é funcional e o paciente

com um posicionamento mandibular totalmente na verdade possui uma má-oclusão de Classe I que

diferente daquele observado na primeira consulta também necessitará tratamento, além do ortodôn-

(Figuras 7a-c). Tendo sido feita a correlação entre tico, o cirúrgico da(s) arcada(s) (ver caso da pa-

má-oclusão e os traçados da telerradiografia de ciente K.C.G.F. abaixo). Do mesmo modo, quando

perfil, a paciente foi encaminhada para iniciar o existir um paciente com RF/PF, mas sem a OF, está

tratamento ortodôntico. Após a ortodontia, as cor-diagnosticada uma má-oclusão e o tratamento será

reções cirúrgicas da ATM e da mandíbula foram o restabelecimento da harmonia da oclusão den-

indicadas baseadas no traçado predictivo. Desta tária (ver caso da paciente C.A.R. abaixo).

forma, após 4 semanas do início do tratamento Caso clínico - Paciente K.C.G.F., sexo fe-

clínico, não existia mais nenhuma indicação para o minino, 23 anos de idade, que compareceu ao con-

uso do dispositivo interoclusal. Porém, essa paci-sultório queixando-se de intensa dor, nível 10 na

ente de forma alguma, jamais, poderia ser dispen-escala visual analógica - EVA - (0 = ausência de dor

sada para retornar a sua vida normal como se já e 10 = a maior dor já experimentada) nas ATMs e

estivesse tratada da disfunção articular apenas pelo nível 8 na musculatura cervicofacial, totalmente

uso do dispositivo interoclusal.incapacitada de abrir a boca devido ao trismo

A técnica do emprego do dispositivo inte-muscular, impossibilitada de trabalhar, queixando-

roclusal ortodôntico (DIOR) para proteção arti-se de cefaleia, enxaquecas e otalgia. Havia reali-

cular e dentário, também indicado para este caso zado tratamento ortodôntico no passado e apesar de

será descrita mais adiante.clinicamente apresentar uma (falsa) oclusão de

O interessante é ressaltar que a paciente Classe I de caninos e molares (Figuras 3a-c),

durante a anamnese citou que de um dia para o possuía fortes interferências oclusais nos dentes

outro entrou nesse quadro intenso de dor, apesar de posteriores e anteriores quando das guias em

sempre ter dores leves a moderadas e que eram lateralidade e protrusiva. A paciente estava sofren-

suportadas com auto-medicação analgésica/anti-do desse problema há quase 1 ano e meio. O exame

inflamatória. Não sabia exatamente o que tinha das imagens da RM, mostrou deslocamento

feito de errado para que apresentasse um quadro tão anterior discal total na ATM direita (Osteoartrose

agudo. Esse argumento pode passar despercebido grau II), deslocamento anteromedial do disco

para o profissional, mas na verdade, essa paciente é articular na ATM esquerda associado a sua

portadora de doença articular crônica da ATM, e deformação (Osteoartrose grau III) (Figuras 4a-c).

8

Figura 3a. Fotografia intrabucal frontal de uma paciente portadora de dor da ATM intensa. Note desvio da linha média dentária, apesar da oclusão em Classe I.

Figura 3b. Fotografia intrabucal lado direito, da mesma paciente. Note a Classe I de caninos e molares.

Figura 3c. Fotografia intrabucal lado esquerdo da mesma paciente. Note a Classe I de caninos e molares.

Figura 4a. Imagem obtida por RM T1, corte sagital da ATM esquerda da mesma paciente, mostrando desloca-mento anterior discal total e derrame intra-articular no espaço superior.

Figura 4b. Imagem obtida por RM T2, corte sagital da ATM direita da mesma paciente, sendo possível somen-te evidenciar a banda anterior do disco articular que se encontra deslocada anteriormente, além da sua deformação.

Figura 4c. Imagem obtida por RM T1, corte coronal das ATMs da mesma pacien-te, onde é visualizável o deslocamento medial de toda a banda posterior do disco articular da ATM esquerda.

Figura 5b. Demarcação dos trigger/tender points na musculatura facial direita da paciente.

Figura 5a. Demarcação dos trigger / tender points da musculatura cervicofacial direita da paciente.

Figura 5c. Colocação dos eletrodos sobre os pontos ante-riormente demarcados e rea-lização de TENS/FES, na hemiface direita.

Figura 5d. Colocação dos eletrodos sobre os pontos ante-riormente demarcados e realização de TENS/FES, na hemiface esquerda.

Figura 6c. Imagem intrabucal lado esquerdo do dispositivo interoclusal.

Figura 6b. Imagem intrabucal lado direito com o dispositivo em uso. No dispositivo não foi criado nenhuma projeção nem retroposição intencional da mandíbula.

Figura 6a. Imagem intrabucal frontal do dispositivo interoclusal, readaptado, instalado para alívio da dor das ATMs e diagnóstico da deformidade dentofacial. Levante da mordida nos elementos dentários posteriores de 2 mm.

que teve o seu ápice em um dado momento da sua cisão de buscar um diagnóstico profissional e ori-

Vida que coincidiu com a procura de ajuda. Quando entações adequadas, apesar de outrora ter sido tra-

as dores iniciais começaram, ela nunca tomara a de- tada ortodonticamente.

9

Figura 7a. Imagem intrabucal frontal da maloclusão resultante. Note o importante desvio para a direita da mandíbula.

Figura 7b. Imagem intrabucal da oclusão no lado direito da mesma paciente, revelando a deformidade dentoalveolar resultante. Oclusão Classe III de caninos com relação Classe I de molares.

Figura 7c. Imagem intrabucal da oclusão no lado esquerdo da paciente. Oclusão Classe III de caninos e molares.

Figura 8a. Imagem frontal da face mostrando maior exposição dos inci-sivos superiores e Stomion aumentado.

Figura 8b. Imagem frontal da face com sorriso mostrando exposição gengival exagerada (gummy smile), devido ao excesso vertical da maxila.

Figura 8c. Imagem perfil direito da face mostrando excesso vertical da maxila e Stomion aumentado, hipo-plasia AP da mandíbula e do mento.

Figura 8d. Imagem perfil esquerdo da face mostrando as mesmas características do lado contralateral.

Caso clínico - paciente C.A.R., sexo femi- so vertical de maxila, sorriso gengival e exposição

nino, 30 anos de idade, que compareceu ao consul- dos incisivos superiores além do ideal (Figuras 8a-

tório queixando-se da sua estética dentária e facial, d). A oroscopia revelou má-oclusão de Classe II

porém sem dores ou cliques nas ATMs. Estava bilateral (Figuras 9a-d). Os exames radiográficos

realizando tratamento ortodôntico para correção da mostram excesso vertical de maxila e hipoplasias

assimetria óssea através de extrações assimétricas mandibular e hiperplasia vertical mentoniana as-

de premolares. A paciente foi orientada para refa- sociada à deficiência anteroposterior dessa mesma

zer o planejamento ortodôntico para preparar o estrutura (Figuras 10a-c). Os exames das imagens

caso para posterior correção cirúrgica da maxila e da RM mostraram correto posicionamento discal

mandíbula. Clinicamente apresentava uma face bilateral (RF/PF), sem qualquer deformação discal,

com hipoplasias mandibular e mentoniana, espaços articulares preservados sem sinais de

Stomion aumentado (incompetência labial), exces- efusão (Figuras 11a-d).

10

Figura 9a. Imagem frontal da oclusão com leve desvio das linhas médias dentárias e mordida aberta anterior de-vido ao à oclusão exclusiva dos dentes posteriores bilate-ralmente.

Figura 9b. Imagem frontal inferior da oclusão com acen-tuada discrepância anteriopos-terior e desvio das linhas médias.

Figura 9c. Imagem lado direito da oclusão mostrando a má-oclusão de Classe II e a tendência à mordida aberta anterior. Notar extrações as-simétricas de premolares do tratamento ortodôntico pré-vio.

Figura 9d. Imagem lado esquerdo da oclusão mostrando as mesmas características do la-do contralateral. O espaço edêntulo da extração equi-vocada do dente 24 sendo aberto para instalação de um implante dentário.

Figura 11a. Imagem RM ATM direita, boca fechada, mostrando o disco articular corretamente posicionado, es-paços preservados sem sinais de derrame, músculos e planos adiposos sem alterações.

Figura 11b. Imagem RM, ATM esquerda, boca fechada, mos-trando o correto posicionamento do disco articular com morfologia e sinais normais, sem sinais de derrame intra-articular.

Figura 11c. Imagem RM ATM direita, boca aberta, mostrando o disco em correta posição e adequada morfo-logia discal. Presença de artefato do aparelho orto-dôntico.

Figura 11d. Imagem RM ATM esquerda, boca aberta, mostrando o correto posicio-namento discal, bem como apresentando morfologia den-tro do padrão de normalidade. Presença de artefato do apare-lho ortodôntico.

Figura 10a. Radiografia Panorâmica mostrando a amplitude vertical da região anterior da mandíbula.

Figura 10b. Imagem de Perfil da face mostrando excesso vertical de maxila, rotação horá-ria do complexo maxiloman-dibular, hipoplasia mandibular associada à hiperplasia vertical anterior da mandíbula e hipo-plasia anteroposterior do mento .

Figura 10c. Imagem PA de face mostrando hipertrofia dos cornetos nasais inferiores e ausência de coin-cidência das linhas médias dentárias.

11

Retomando o tema. O aparecimento súbito para confirmar a indicação dos seguintes procedi-

de uma limitação da abertura bucal não significa mentos: artroplastia da ATM bilateral para repo-

que é o início de uma doença articular, mas sim que sicionamento discal com reparo ligamentar pos-

o limite de tolerância, tanto muscular quanto terior e osteotomia sagital da mandíbula para

articular, foi alcançado. Pode até ser uma condição prognatismo. Essa deformidade óssea mandibular

agudizada, mas com certeza é proveniente de um só será revelada com a reestruturação da ATM,

estado crônico não diagnosticado previamente. mostrando o verdadeiro comprimento da mandí-

Isso foi bem provado no relato de Sanroman (2004), bula. Ambas, a má-oclusão e a deformidade mandi-

com seus 26 pacientes portadores de discos bular são subclínicas e foram mascaradas pela

aderidos à eminência articular com persistente doença da ATM, ou melhor, às expensas da deterio-

dificuldade de abertura bucal iniciada abru- rização da ATM.

ptamente. Obviamente, esses pacientes não tive- Para os casos onde existe uma deformi-

ram do dia para a noite a adesão discal. Isso ocorreu dade dentofacial prévia ao tratamento ortodôntico

através de um processo insidioso e progressivo. associada à doença da ATM, ambos os desvios po-

Dentro dessa nova filosofia proposta, de derão ser corrigidos cirurgicamente. Com o cor-

que adiantaria encontrar um paciente portador de reto posicionamento dentário nas suas bases ósseas

uma máxima intercuspidação ideal, com o máximo alveolares, realizado pela ortodontia, os discos são

de encaixes dentários possíveis, ausência de inter- reposicionados cirurgicamente para a sua posição

ferências oclusais, oclusão em Classe I, se os discos anatomofisiológica aumentando a deformidade

articulares estivessem fora do seu posicionamento preexistente que será corrigida pela cirurgia orto-

anatomofisiológico e o paciente após alguns anos gnática. Ao final do tratamento teremos uma RF/PF

passasse a relatar algia articular constante. Nesse e uma OF que é o objetivo dessa nova teoria.

caso, há indicação obrigatória do reposicio- Obviamente que o diagnóstico clínico, ® radiográfico não poderá estar dissociado dos traça-namento discal com técnica Mitek Anchor. Caso o

dos faciais, inicial e predictivo, quando envolver paciente venha a ser operado da ATM para o procedimentos cirúrgicos ortognáticos, como res-reposicionamento discal, essa oclusão passará saltado por Stevão e Wolford (2010a, 2010b). A imediatamente após à cirurgia, como que por um avaliação da face do paciente é integral: oclusão, passe de mágica, de uma oclusão “normal/ideal” relações das proporções ósseas via traçados e para uma má-oclusão com mordida aberta pos-ATMs. Mesmo com o planejamento da cirurgia terior bilateral e uma provável mordida anterior seja via VSP (Virtual Surgical Planning), os traça-topo a topo pela movimentação anteroinferior de dos manuais não podem ser dispensados nunca, toda mandíbula, orientada pelo reposicionamento pois são eles que orientam o que será realizado no condilar. Portanto, como diagnóstico para esse planejamento VSP.específico caso hipotético citado, o paciente deve

Essa mudança de paradigma não é uma vi-ser diagnosticado como portador de uma má-são mecanicista para o tratamento das disfunções oclusão de Classe I ou II (quando desprogramado), da ATM, pelo contrário, é científica, baseada em osteoartrose das ATMs (o grau poderá variar), evidências, validada por inúmeras experiências e associada a uma deformidade dentoesquelética. publicações na literatura científica, por medições e Como diagnóstico para justificar a indicação da provas empíricas obtidas por uma vivência re-osteotomia sagital mandibular, é possível citar a lativamente ampla do pesquisador autor deste hiperplasia mandibular resultante da cirurgia livro.articular. Esse diagnóstico é mais do que suficiente

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novos conceitos, anatomia cirúrgica e técnicas operatórias · prefácio inegavelmente, é com...

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