NOVE MESES EMOCIONANTES,VOCÊ E SEU BEBÊ

Maria da Graça Guidotti dos SantosGinecologia e Obstetrícia

ASSISTÊNCIA PRASSISTÊNCIA PRÉÉ--NATALNATAL

l O que é?

É uma das aquisições mais valiosas da medicina preventiva que visa, diagnosticar e tratar problemas que possam prejudicar a mãe e o bebê e assim estaremos reduzindo as taxas de mortalidade materna e infantil.

A ASSISTÊNCIA PRE NATAL VISA :

l 1. PREPARAÇÃO PARA A MATERNIDADE, tanto no sentido de preparo para o quarto, métodos psicossomáticos, como ensinando noções de cuidado com o recém nascido.

l 2. Assistência psicológica ajudando a resolver conflitos e problemas.

l 3. Diagnóstico e tratamento de doenças pré existentes que complicam ou agravam a gravidez ou o parto.

l 4. Orientação dietética, atividades físicas, orientar hábitos de vida, fumo, álcool, cafeína.

ORGANIZAÇÃO DA ASSISTENCIA PRÉ NATAL:

l QUANDO INICIAR? O mais precoce possível, sendo importante saber qual a classificação da gestação, baixo ou alto risco.

l Número de consultas e intervalo das consultas? Em um pré natal normal, de baixo risco, será de uma consulta mensal até 28 semanas, e após de 15/15 dias até 37 semanas e depois, semanalmente até o término da gestação em uma gestação de risco a freqüência serádeterminada pelo médico que acompanha a gestante.

INDICADORES DE RISCO INDICADORES DE RISCO GESTACIONALGESTACIONAL

l 1. Biológicos: Idade materna inferior a 16 e superior a 35 anos, peso inferior a 50 Kg, estatura inferior a 1,50 e história familiar de doenças hereditárias.

l 2. Clínicos: HAS, Nefropatia, Diabete, DST, Cardiopatia...etc.

l 3. Ambientais:Falta de esgoto, água, condições de habitação precárias.

l 4.Comportamentais: Fumo, etilismo, uso de drogas, sedentarismo, trabalho braçal.

l 5. Sócio Culturais: Nível educacional, mães solteiras, adolescentes, aceitação da gestação.

l 6. Econômicos: Baixa renda.

l 7. Obstétricos: História de infertilidade, gravidez ectópica, história de feto morto, aborto espontâneo, anormalidades uterinas, recém-nascido de baixo peso.

DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃOl Baseia-se na história, no exame físico e nos testes

laboratoriais.

l Teste urinário e teste sanguíneo.Estes são os testes que detectam a presença do hormônio HCG (Gonadotrofina coriônica).

Quanto tempo dura a gestação?

A gestação tem como duração média de 40 semanas podendo ir até 42 semanas.

l A termo – 40 semanasl Pré-termo – antes de 37 semanasl Pós-termo – após 42 semanas

CONSULTA PRÉ-NATAL

Consulta de pré natal será realizada pelo médico obstetra onde será feita a história da paciente e o exame clinico assim como a solicitação dos exames da gestação.

Anamnese

Idade do casalPartos anteriores(normais ou cesariana e o motivo da cesárea)

História FamiliarIntercorrências em gestações anteriores

Doenças pré-existentes com tratamentos

Peso anterior a gestaçãoAtividade FísicaAbortosÁlcool, fumo e drogasGesta/ParaMedicamentosDPPAlimentaçãoIdade Gestacional

Amamentação, dificuldades e tempo de amamentação

DUM

O que avaliar no exame da gestante?

l Altura

l IMC

l Pressão Arterial

l Altura Uterina

l BCF

l Toque

l Avaliação das mamas

Acompanhamento do crescimento uterino conforme a idade gestacional em semanas

Acompanhamento do ganho de peso da gestante conforme a idade gestacional em semanas

(Ministério da Saúde)

Estime o ganho de peso na gestação

7,00,3---Obesidade

7,0 – 11,50,30,9Sobrepeso

11,5 – 16,00,41,6Adequado

12,5 – 18,00,52,3Baixo peso

Ganho de peso total

Kg

Ganho de peso semanal médio-Kg

2º e 3º trim

Ganho de peso total

Kg no 1º trim

EstadoNutricional

(IMC)

Ganho de peso recomendado, em Kg, na gestação, segundo o estado nutricional inicial

Fonte: MS, Manual do Puerpério, 2006.

Em média, para onde vão os quilos ganhos durante a gestação?

l O bebê pesará em torno de 3,3 kg

l Músculo uterino pesará +/- 900g;

l A placenta, que nutre o bebê, pesa 700 g ao final da gravidez;

l Seus seios aumentarão de tamanho e pesarão +/- 400g;

l O volume de sangue que circula no seu corpo crescerá, e todo o sangue extra pesará +/- 1,2 kg.

l A quantidade de líquido no organismo, além do líquido amniótico que envolve o bebê, em média de 2 kg.

l Além disso, você acumula gordura no corpo durante a gravidez -um total de cerca de 4 kg - para garantir um estoque extra de energia para a fase da amamentação.

EXAMES DO PRIMEIRO TRIMESTRE

Introduzido na rotina de pré-natal em virtude das pacientes positivas poderem ser assintomáticas. É possível reduzir o risco de infecção fetal com o uso de antiretroveirais durante a gestação. Em caso de positividade é necessário a confirmação através de testes mais específicos e a paciente será encaminhada para o Centro de Atendimento Especializado - SAE

Anti-HIV

Sigla em inglês para o exame de pesquisa da sífilis, doença sexualmente transmissível que aumentou a partir da década de 1980, provavelmente associada ao uso de drogas. Complicações como a morte intra-útero e a prematuridade está presente em 50% das gestações em mulheres com a doença e, ainda, os recém-nascidos poderão desenvolver a doença posteriormente.

VDRL

Rastreamento infecção urinária, evitando a pielonefrite.Exame Comum de Urina

O rastreamento e o diagnóstico de diabetes gestacional (DG) sofreram modificações nos últimos anos. A recomendação do MS é de que se utilize a glicemia de jejum como rastreamento na 1ª consulta como diagnóstico prévio de diabetes, anterior à gestação, se anterior a 20 semanas. Se a glicemia ≥ 90mg/dl procede-se o teste de tolerância àglicose com 75g de glicose, PAC com valores iguais ou maiores de140mg/dl serão encaminhadas ao Pré-Natal de alto risco.

Glicemia de jejum

Identifica anemias. Anemia ausente - hemoglobina >11g%Hemograma

Repetir na 24ª semana e após a cada 4 semanas.Coombs Indireto em Rh negativas

Na gestante e no pai do bebêGrupo sanguíneo e fator Rh

EXAMES DO PRIMEIRO TRIMESTRE(cont.)

Confirma a imunidade, ou pela vacina, ou pela doença. A rubéola podeser muito perigosa durante a gestação com a probabilidade de deocorrer malformações fetais.

Sorologia para rubéola

Verifica a possibilidade de contágio com o Toxoplasma gondii, um protozoário que é transmitido através de alimentos contaminados com fezes de gato, cachorro ou ingestão de carne crua contaminada. Podeocasionar graves lesões no sistema nervoso central e outros órgãosdo feto. Se tivermos uma IgM positiva, indicando infecção aguda, deve-se fazer o teste de avidez para IgG. Dessa forma, se distingue a infecção como antiga ou atual/recente. Anticorpo com alta avidezexclui contato nos últimos 3-4 meses.

Sorologia para toxoplasmose

Pesquisa de hepatite B. Recomenda-se a pesquisa do antígeno devido a incidência de 2% no nosso meio, história de hepatite, transfusão sanguínea e uso de drogas injetáveis os quais constituem fatores de risco. Se a gestante for portadora do antígeno devem ser feitos exames da função hepática e um estudo completo para a hepatite, havendo um riso de 70 a 90% do feto adquirir a doença e um risco de 85 a 90% de se tornar portador crônico ao entrar em contato com o sangue da mãe durante o parto. A prevenção e o tratamento será feito com o uso de vacina para hepatite B e da administração da imunoglobulina. O risco de contaminação da equipe que atuar no parto é presente , então recomenda-se para todos a vacinação compulsória.

HBsAg

Pesquisa se a gestante é portadora do vírus da hepatite C. Deve ser feita quando apresentar fatores de risco identificáveis, os mesmos para o vírus da hepatite B. A transmissão vertical para o feto é de 1 a 7%, não existe forma de prevenção e o momento de maior risco de transmissibilidade ocorre durante o parto.

Anti-HCV

EXAMES DO PRIMEIRO TRIMESTRE

Identifica vulvovaginites que possam ocasionar ruptura de bolsa e corioamnionite, endometrite e, às vezes, é o único momento de se fazer citopatológico como prevenção do CA de colo uterino.

Citopatológico de colo uterino e secreção vaginal

A colonização desta bactéria é importante causa demorbidadeperinatal sendo responsável po infecçãoes do trato urinário, corioamnionite, endometrite, meningite na gestante e acomentendo o neonato pela transmissão vertical, causando infecções invasivasprecoces como sepse, pneumonia e meningite. Estima-se que 10-20% das gestantes sejam colonizadas e que 63% não apresentem nenhumfator de risco. É ideal a coleta no ânus e na vagina na 37ª semanagestacional. O uso de antibióticos profiláticos é indicado em situaçõesde bolsa rota pré-termo, trabalho de parto com IG menor que 37 semanas, febre durante o trabalho de parto.

Pesquisa Streptococos beta hemolítico do grupo b

Identifica o hipotiroidismo. Sendo necessário o aumento da dose da medicação no 1º trimestre da gestação para evitar o hipotiroidismofetal.

TSH e T4

Pesquisa a infecção pelo citomegalovírus. Representa um risco de 0,2% a 2% dos nascimentos.Não existe tratamento efetivo que possa ser utilizado na gestação, nas pacientes imunossuprimidas e com HIV positivo está indicado o rastreamento. Não existe vacina para o CMV.

Sorologia para citomegalovirus

VACINAÇÃO

l Vacina Antitetânical Não vacinada ou passado vacinal ignorado:

Conduta: fazer 3 doses com intervalo de 8 semanas a partir da 20ªsemana, se estiver em idade avançada de gestação fazer 2 doses que jáprotege ao feto reduzindo para 4 semanas o intervalo.

l Vacinação incompleta 1 ou 2 dosesConduta: completa o total de 3 doses com intervalo de 8 semanas

l Vacinada com esquema completo há mais de 5 anosConduta: aplicar 1 dose de reforço assim que possível

l Vacinada completa há menos de 5 anosImunizada não vacinar

VACINAÇÃO(cont.)

l Hepatite BSem risco para o feto. Vacinar na gravidez, se alto risco para adquirir a doença.

l InfluenzaVacinar na gravidez se o segundo e terceiro trimestre coincidirem com outono e inverno.

l Raiva e Hepatite APode ser usado na gestação

NÃO DEVEM SER USADAS AS SEGUINTES VACINAS

l Febre Amarela: Só deve ser feita em casos de exposição iminente. Não deve ser feito por gestante que desejem gestar nos próximos 3 meses .

l Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela: São feitas com vírus vivos e atenuada não deve ser usada na gestação e ou mulheres que pretendem gestar nos próximos 3 meses.

ÁLCOOLl O etanol é reconhecidamente o teratógeno mais

utilizado em nível mundial, sendo capaz de causar abortamentos, aumentar a taxa de natimortalidade e de disfunções no sistema nervoso central. A exposição prénatal ao álcool é responsável pelo maior numero de defeitos congênitos que poderiam ser evitados.

l Estima-se que 2 a 5 % das mulheres norte-americanas abusam do álcool.

l 14,6% gestantes consomem álcool.

l No Brasil 30,4% das gestantes consomem álcool.

ÁLCOOL

l O etanol se distribui livremente no tecido fetal, alcançando as mesmas concentrações no sangue materno.

l Não se pode estabelecer uma dose segura de consumo de álcool durante a gestação, sendo as mulheres grávidas aconselhadas a se abster do seu consumo.

EFEITOS TERATOGÊNICOS DO ETANOL EM HUMANOS

l O risco teratogênico para uma criança que sofreu uma exposição intrauterina ao etanol é estimado como de moderado a alto, se a gestante for considerada uma usuária pesada de álcool, isto é, beber mais de seis dinques, copos de vinho ou cerveja por dia.

l Acredita-se ainda que episódios de embriaguez possam produzir efeitos mais severos na prole do que a exposição crônica moderada, pois o álcool, em altas doses, induz apoptose no córtex cerebral em desenvolvimento. Se a gestante for uma usuária moderada de álcool, isto é , se beber menos de dois dinques, copos de vinho ou de cerveja por dia, o risco teratogenico seria menor, porém não há comprovação da segurança da ingestão de tais doses.

Efeitos do álcool sobre o feto

l Síndrome do álcool fetal

l Efeitos relacionados ao álcool

Evidências de anomalias do sistema nervoso central

Evidências de retardo de crescimentoDismorfias faciais

Transtornos comportamentaisDesordens neuropsicomotoras

Malformações congênitas – cardíacas, esqueléticas, renais etc

CIGARRO

lO fumo é um dos comportamentos mais prejudiciais durante a gestação, e seus vários componentes causam dano, tanto para a mãe como para o feto, de diferentes maneiras.

CIGARRO

lNicotinalMonóxido de

carbonolChumbolHidrocarbonetos

CIGARRO

MutagênicosHidrocarbonetos

NeurotóxicoChumbo

Reduz a oferta de oxigênio materno e fetal

Monóxido de carbono

Diminui o fluxo placentário e a circulação fetal, causando episódios de hipóxia–isquemia e desnutrição no feto;

Nicotina

Consequências

lExiste uma relação dose-dependente entre o consumo de cigarro pela mãe e consequências adversas na prole. Esses riscos podem ser bem menores em mulheres que interrompem o fumo durante a gravidez.

Efeito dose-dependente. Duas vezes mais frequentes em gestantes que fumam, mas que pode ser evitado cessando-se o fumo logo no início da gestação. Promove o baixo peso ao nascimento e e recém-nascidos pequenos para a idade gestacional.

Restrição do crescimento intrauterino

Efeito dose-dependente. Aumenta em 1,5 vezes o risco de placenta prévia e descolamento, sendo este efeito dose-dependente, e responsável por aumento da mortalidade neonatal. São a vasoconstrição uterina e a redução da perfusão placentária as responsáveis diretas pela restrição do crescimento fetal intraútero.

Alterações placentárias

Maior nas fumantes pesadas.Abortamento

Aumenta em 30% a infertilidade no período desde a para da do ACO até a concepção, a chance de não engravidar no período de um ano é duas a três vezes maior, diminui a função ovariana e aumenta a infertilidade tubária. Por outro lado paterno, diminui a qualidade do espermatozóide, mas sem implicações no tempo até a concepção.

Infertilidade

Consequências

Deficiência na compreensão verbal, desenvolvimento de memória, na percepção de estímulos visuais e auditivos, níveis mais baixos de Q.I etc

Déficit cognitivo

Fendas orais. Dose-dependenteMalformações congênitas

Dose-dependenteDéficit de atenção

30% mais chances de óbito perinatal aos bebês de mães tabagistas relacionados ao baixo peso de nascimento, prematuridade entre outros.

Mortalidade perinatal

Sabe-se que 5% dos casos de prematuridade são causados pelo cigarro. Mulheres fumantes possuem 30% mais chance de ter gestações com menos de 37 semanas

Prematuridade

Consequências

FUMO PASSIVO

FUMO PASSIVO

Mesmo passivamente, o feto está exposto aos efeitos do cigarro, podendo levar ao aumento da suscetibilidade a doenças respiratórias e a mudança no sistema imune.

FUMO PASSIVO

Filhos de mães expostas àfumaça do cigarro durante a gestação apresentam uma redução de peso significativa ao nascimento;

A exposição passiva intensa corresponde à exposição ativa fraca, de 1 a 5 cigarros por dia.

Obrigada!Maria da Graça Guidotti dos Santos

Ginecologia e Obstetrícia

Pelotas, 14 abril de 2012