Síndrome Hemolítico-Urêmica(SHU)

Rodrigo O. Schmitz

Síndrome Hemolítico-Urêmica

• Síndrome aguda caracterizada pela formação de trombos plaquetários nos órgãos afetados

• SHU e Púrpura Trombocitopênica Trombótica :– Sinais/sintomas (trombocitopenia/anemia hemolítica

microangipática);– Alterações patológicas;– Tratamento;

• Presenças de sintomas neurológicos sem/pouca alteração renal PTT;

• IRA predomina sem/pouco sintoma neurológico SHU;• Alterações renais e neurológicas SHU-PTT

Síndrome Hemolítico-Urêmica

• 1955 – Descrição primeiros casos– 5 crianças com IRA – SHU atípica/não associada à diarréia

• 1980 – SHU típica/associada a diarréia– Relacionada a toxina Shiga da E. coli

(O157:H7)

Patogênese da SHU

• Deficiência da Protease de quebra do vWF (ADAMTS13)– ULVWF (unusual large Von Willebrand Factor) ativam

e promovem agregação plaquetária;

– ADAMTS13 promove a quebra multímeros grandes do vWF (ULVWF) em multímeros de tamanho normal, diminuindo a agregação plaquetária;

– Pode ser adquirida ou congênita;

– Ajuda a distinguir PTT de SHU;

Patogênese da SHU

• Lesão endotelial:– Secundária a drogas ou indiretamente por

ativação de neutrófilos;– Seleção de vasos: renais, cerebrais e cutâneos;– Restrição anatômica pela presença do CD36

Blood 1997;89:1224

Br J Haematol 1999; 107:546

Patogênese da SHU

• Toxina Shiga:– Maioria dos casos em crianças e alguns em adultos

ocorrem após episódio de diarréia;

– E.coli (O157:H7) e outras bactérias

– Mecanismos:• Lesão endotelial direta e indireta;

• Liberação de endotelinas e outras citocinas;

• Promoção direta da agregação plaquetária

• Lesão vascular colônica com absorção de endotoxinas e outros mediadores inflamatórios

Patogênese da SHU

• Fatores Genéticos:– Foram descritas formas autossomicas recessivas

e dominantes de SHU familiar;– Provavel alteração no fator H (protease

regulatória do complemento) e presença do fator V Leiden

– Pacientes com forma familiar tendem a evoluir para IRC. A doença invariavelmente recorre após transplante.

CLASSIFICAÇÃO DA SHU - PTT

Tacrolimus

• Primeiro caso – Schmidt – 1991;• Incidência 1% em Tx renal• Pode ocorrer precoce ou tardiamente;• Provável lesão endotelial;• Espectro clínico variado – não há

predileção por órgãos• Diagnóstico diferencial com rejeição celular

aguda

1 36 F Kidney 14 0.9 8 560 10000 4,6 good

2 27 F BMa 0.15/kg 3 1.6 3266 41000 3,7 death

3 32 F Liver 8 18 2.3 1492 68000 1,4 good

4 48 F BM 0.03/kg c 2 4.4 1197 NA 4 good

5 38 M BM NAd 8 4.5 4056 NA 4,5 death

6 53 M Heart 12 0.5 2.7 2034 10000 4,6 death

7 62 M Liver 12 0.4 1.4 NA 40000 2,4 death

8 36 F Kidney 14 9 8 NA NA 2 good

9 52 M Heart NA 14 2.7 NA 27000 4,6 death

10 60 F Lung 12 23 6.4 1917 81000 2,4 good

11 23 M Kidney 10 9 6.4 581 62000 2,5 nephrectomy

12 28 F Kidney NA 9 6.7 996 81000 2,4,5 nephrectomy

13 38 M Kid-panb 8 1.4 6.6 878 62000 1,4 good

14 30 F Kidney 10 9 3.8 NA NA 2,5,7 nephrectomy

15 61 F Liver NA 6 8.9 1035 80000 2,4,5 ESRD

16 36 M Kidney 12 0.3 6.3 180 33000 2,3,4,5 good

1- Redução tacrolimus, 2- Troca por CSA, 3- Plasma, 4- Plasmaferese, 5- Diálise 6- Antiplaquetário7- Anticoagulante

J NEPHROL 2003; 16 580-585

Relatos de casos de SHU por FK

Diagnóstico

• Biópsia• Clínico-Laboratorial:• Pêntade presente em minoria dos pacientes:

– Anemia hemolítica microangiopática;– Trombocitopenia;– IRA/ acometimento renal – Alterações neurológicas– Febre

• Basta presença de trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática para iniciar plasmaferese.

Clínica

• Anemia hemolítica microangiopática:– Hemólise não-imune com fragmentação de

hemácias, esquizócitos no esfregaço B.I., LDH e haptoglobina e VCM– Esquizocitose: presença de contagem > 1%.– Pode não haver fragmentação de hemácias,

principalmente no início do quadro.

                                                                                                                                                            

Quadro Clínico

• Doença Renal:– Urina 1 com poucas alterações ( 1-2g/d de

proteinúria, eventualmente hematúria/ cilindros hemáticos )

– Consumo de complemento - ocasionalmente– Pode se apresentar com anúria e necessitar de

diálise

                                                                                                                                                                

                                                                                                                                                                

Tratamento

• Plasmaferese:– Mortalidade pré-plasmaferese: até 90%

– Deve ser iniciada quando houver urgência mesmo se houver incerteza do diagnóstico

– Benefício parece ser pela reposição de maior volume de plasma do que pela retirada de toxinas.

– Pode-se utilizar temporariamente altas doses de plasma (25-30ml/kg)

– Volume recomendado: volume plasmático estimado/dia

Tratamento

• Plasmaferese:– Não é recomendada para:

• SHU clássica em crianças

• SHU-PTT secundária a cancer e quimioterapia

• SHU-PTT secundária a infecção pneumocócica

Tratamento

• SHU por Tacrolimus/CSA– Retirada ou diminuição da dosagem– Plasmaferese– Substituição de CSA por FK506 ou o contrário– Uso de outro imunossupressor: MMF,

Rapamicina– Imunoglobulina– Nefrectomia

Tratamento

• Resposta ao tratamento:– Sintomas neurológicos e LDH melhoram

precocemente ( 1-3 dias );– A duração do tratamento é arbritária;– Em média são necessários 7-16 plasmafereses;

Tratamento

• Doença Resistente:– 20% dos casos– Aumentar dose de plasmaferese para 2x/dia– Outros:

• Prednisona (1mg/kg/d)

• Crio-sobrenadante

• Imunoglobulina

• Ciclofosfamida, Azatioprina, rituximab

Seguimento

• Monitorização frequente com hemograma e LDH

• Não existe nenhuma terapia de manutenção efetiva