normatização da junta médica no intercâmbio nacional · parenzi, a. o. - 2010 resolução consu...

Parenzi, A. O. - 2010

Normatização da Junta Médica no Intercâmbio Nacional

Dr. Adolfo Orsi Parenzi


Resolução CONSU n° 8, de 03.11.98 (mecanismos de regulação)

• Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:

• V – garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;


ANS – Fiscalização• RDC ANS N°. 24/2000• ANS/DIFIS (Diretoria de Fiscalização)• Descentralização em Núcleos Regionais de

Atendimento e Fiscalização (NURAF)– Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização no

Distrito Federal – Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização no

Pará– Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização de

São Paulo– Etc.


ANS aplica pesadas multas Mais de um milhão e meio

(Capitolio News - 28/09/2007)

• A ANS, através da Gerencia Geral de Fiscalização Regulatória e as NURAF´s, divulgaram hoje a aplicação de multas em 10 processos administrativos de 09 operadoras uma vez que a HHHHH foi multada duas vezes.

• A HHHHH foi multada em dois processos, num total de R$ 205 mil, por não garantir cobertura e não informar credenciamento hospitalar.

• Outras multas: – AAAAA - deixar de garantir cobertura (stent) - R$ 16 mil – CCCCC - deixar de garantir cobertura - R$ 48 mil – Unimed XXXXX - negativa de cobertura - R$ 60 mil – Unimed YYYYY - infringir regras mecanismos regulação (junta médica) - R$ 30

mil – DDDDD - negativa cobertura (cirurgia hérnia discal) - R$ 80 mil


Multa• 25780.002027/2006-21 UNIMED YYYYY

COOP. DO TRABALHO MÉDICO LTDA • Deixar de cumprir as regras referentes à adoção

e utilização dos mecanismos de regulação do uso de serviços de saúde, ao não constituir a junta médica em havendo divergência quanto ao procedimento solicitado pelo médico assistente e o autorizado pelo médico auditor. Art. 1º, §1º, al. "d", da Lei nº. 9.656/98 c/c art. 4º, inc. V da CONSU nº. 08/98. R$ 30.000,00(trinta mil reais).


Multa

• 25773.001388/2007-21 UNIMED XXXXX• Negativa de cobertura contratual, à consumidora

N.J.C., para procedimento de ultra-sonografia obstétrica morfológica. Art. 25 Lei 9656/98. 60.000,00 (sessenta mil reais)


ANS multa planos de saúde em R$ 713 mil Saúde Business Web – 14/06/2010

• Principais autuações correspondem a descumprimento de contrato e reajustes abusivos

• Nos cinco primeiros meses deste ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aplicou 12 multas em operadoras de planos de saúde situadas em Ribeirão Preto, Franca e Bebedouro, interior de São Paulo. O valor total das multas chega a R$713,7 mil. Segundo o Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização da ANS em Ribeirão Preto, grande parte das reclamações feitas pelos beneficiários operadoras é referente a descumprimento às regras de cobertura. O núcleo informou também que as multas envolvem processos de primeira instância, o que significa que as empresas podem recorrer da sentença.

• As infrações que motivaram as penalidades foram a falta de garantia a procedimentos obrigatórios, como exames e cirurgias, além da prática de reajustes acima do permitido e do descumprimento de obrigações contratuais.

• Nos cinco primeiros meses de 2009 as operadoras da região receberam 18 autuações totalizando R$740,9 mil.


Consulta Pública ANS 32/2010• RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN N° XXX, DE XX DE XXXXXXXXX DE

2010. Institui o procedimento de Notificação de Investigação Preliminar – NIP e altera a redação do art. 11 da Resolução Normativa - RN nº 48, de 19 de setembro de 2003

• Art. 1º Esta resolução normativa institui o procedimento da Notificação de Investigação Preliminar – NIP e altera a redação do art. 11 da Resolução Normativa- RN nº 48 de 19 de setembro de 2003, alterada pela RN nº 142 de 21 de dezembro de 2006– § 1o O procedimento da NIP consiste em um instrumento que visa a solução de

conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde, acerca das demandas de negativa de cobertura

– § 2o As demandas de negativa de cobertura a serem processadas na NIP se restringem aos casos em que o procedimento médico ou odontológico ainda não foi realizado

• Art. 2º O reconhecimento de reparação voluntária e eficaz acerca de demandas de negativa de cobertura apenas poderá ocorrer no âmbito da NIP, devendo estar preenchidos os requisitos do art. 11 e seus parágrafos da RN nº 48, de 2003, alterada pela RN nº 142, de 2006


Problemas Relacionados

• Órgãos de Defesa do Consumidor• Liminares / Ações Judiciais• Insatisfação dos clientes em intercâmbio• Insatisfação no relacionamento entre Unimeds


• A junta médica, nos moldes da Resolução CONSU n° 8, não estava prevista no Intercâmbio Nacional.

Problemão


Proposta• Instituir a junta médica no intercâmbio, com:

– Fluxo e critérios estabelecidos– Documentação padronizada


Colégio Nacional de Auditores Médicos Grupo de Trabalho

• Central Nacional Unimed• Federação Mato Grosso do Sul• Federação Paraná• Federação Santa Catarina• Fundação Unimed• Unimed Belo Horizonte


Colaborações• Colégio Nacional de Auditores• Federações

– Rio Grande do Sul (consulta pública Unimed)– Rio de Janeiro (apresentação no Colégio)

• Singulares– Araraquara (documentação)– Belo Horizonte (documentação)– São José do Rio Preto (documentação)– Recife (consulta pública Unimed)


Referências Éticas

Código de Ética Médica

Resolução CFM n° 1488/98

Resolução CFM n° 1810/07

PC CFM n° 34/2002

PC CFM n° 10/2003

PC CFM n° 18/2003

PC CFM n° 18/2006


Fluxo Junta Médica


Junta Médica no Intercâmbio

Junta Médica

2

Reunir e avaliar o caso

Perícia médica?

Solicitar autorização do

beneficiário para realizar a perícia

Beneficiário autorizou?S Agendar perícia

com beneficiárioRealizar perícia com beneficiário 9

9

S

N

Exames complementares

?

Solicitar autorização do beneficiário para

realizar exames complementares

N

S SAgendar nova

data para a junta médica

11Beneficiário autorizou?

Agendar exames para o beneficiário

10

N

Emitir parecer e redigir Ata de

Instauração de Junta Médica

Encaminhar Ata de Instauração da Junta Médica para Unimed

executora

N

9

10

12


Documentação• Regulamento da Junta Médica Intercâmbio • Processo Junta Médica Intercâmbio • Garantia de Constituição JMI • Requerimento de Instauração JMI • Carta convite Junta Médica MA • Carta convite Junta Médica MT • Termos de Autorização Beneficiário

• Comunicação Junta Médica Intercâmbio • Ata de Instauração de Junta Médica


Divergência médica estabelecida

Unimed Origem encaminha Processo

JMI (solicitação de JMI)

Unimed Executora informa e orienta

beneficiário

Unimed Origem define seu

representante

Unimed Executora convida médico

assistente e médico terceiro

Unimed Executora organiza a Junta e comunica Unimed

Origem

Reunião da Junta Médica

Ata de Instauração com parecer da Junta

Médica

Junta examina paciente ou solicita

exames, se necessário

Unimed Executora comunica Unimed

Origem

Unimed origem emite guia de acordo com parecer da Junta

Médica


Definições• Divergência médica estabelecida• Esgotadas as possibilidades de resolução do

impasse através do contato entre as Unimeds Origem e Executora– Contato entre auditores Unimed Origem e Unimed

Executora– Contato entre auditor Unimed Origem e médico

assistente Unimed Executora– Relatórios– Perícia médica– Segunda opinião– Consultoria especializada– Etc.


Definições• Unimed Origem responsável pela remuneração

do terceiro membro da junta• Unimed Origem responsável pela remuneração

da Unimed Executora• Unimed Origem responsável pelo custeio de

exames complementares solicitados pela junta• Argumentação fundamentada em diretrizes e

normativas do Colégio Nacional de Auditores e das Câmaras Técnicas da Unimed do Brasil


Definições

• Origem pode enviar médico próprio para ser seu representante – desde que devidamente registrado no CRM do estado onde o serviço será prestado. Despesas por conta da Unimed Origem


Remuneração• Médico assistente

– 10106073 – Junta Médica – destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução – por profissional – 3B (R$ 79,20)

• Médico representante da Unimed Origem– 10106073 – Junta Médica – destina-se ao

esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução – por profissional – 3B (R$ 79,20)


Remuneração

• Médico terceiro– 10106103 – Junta Médica – pagamento de

honorários médicos referentes à terceira opinião, conforme Resolução CONSU N°.8

– R$ 240,00 é o valor mínimo a ser remunerado– É importante entender os benefícios de uma junta

médica para poder entender e negociar a remuneração do terceiro junto à Unimed Executora


Remuneração

• Unimed Executora – Organização e Constituição da Junta– Valor de uma consulta de intercâmbio


Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil

• Beneficiário não permite a junta – como proceder?– Não pode-se obrigar o cliente a submeter-se a uma junta

médica. O que deve ser feito é orientá-lo de forma adequada para entendimento do objetivo da junta que é avaliar a adequação do procedimento ou tratamento a que vai se submeter.

– O Colégio Nacional de Auditores Médicos recomenda uma consulta junto à ANS para definição de como proceder nesse caso quando, mesmo após explicações, o beneficiário não preenche a requisição de junta médica



• Beneficiário se recusa a ser examinado pela junta – como proceder?– Nada pode ser feito, além de orientar o beneficiário de forma

adequada para entendimento do objetivo da junta que é avaliar a adequação do procedimento ou tratamento a que vai se submeter.


• Garantia de Constituição e Requerimento de Instauração pelo beneficiário: próprio punho, com testemunha? – Não há a necessidade de ser de próprio punho e

nem de testemunha.



Prazo

• O prazo recomendado entre o preenchimento dos dois termos pelo beneficiário e a instauração da Junta Médica no Intercâmbio Nacional é de quinze dias


Dúvidas

• Médico assistente não comparece à Junta Médica:– Ausência justificada

• Remarcar com a maior urgência– Ausência não justificada

• A junta deve ser realizada assim mesmo, com citação da ausência na ata de instauração


Demandas

• Junta Médica à distância:– ANS: não se pronunciou contrária; faz questão da

junta, mas não do como ela será realizada– CFM: ainda não se pronunciou; aguardando parecer

solicitado pela Unimed do Brasil– Adequação de documentação para junta médica à

distância será necessária• Divulgação para todas as Federações,

Singulares e seus médicos cooperados


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