norma general técnica chagas 2014

8/12/2019 Norma General Tcnica Chagas 2014

1/97

1

Departamento de Enfermedad de Enfermedades TransmisiblesDivisin de Prevencin y Control de Enfermedades

Subsecretara de Salud Pblica

Ministerio de Salud de Chile

NORMA GENERAL TCNICA

CONTROL Y PREVENCIN NACIONAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Febrero de 2014


2/97

2

Visin

Un Pas sin Personas Afectadas por la enfermedad de Chagas.


3/97

3

TABLA DE CONTENIDO

1. PRESENTACIN ...................................................................................................................................... 72. ANTECEDENTES ....................................................................................................................................... 83. SITUACIN EPIDEMIOLGICA ............................................................................................................... 12

3.1.CONTEXTO MUNDIAL ........................................................................................................................... 123.2.SITUACIN NACIONAL .......................................................................................................................... 14

4. MARCO NORMATIVO ............................................................................................................................ 185. FUNDAMENTACIN .............................................................................................................................. 196. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.............................................................................................. 22

6.1. MECANISMOS DE TRANSMISIN ........................................................................................................... 226.2. MANIFESTACIONESCLNICAS ................................................................................................................ 23

7. ASPECTOS PSICOSOCIALES..................................................................................................................... 278. LNEA PROGRAMTICA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. ..... 28

8.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................ 288.2. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................................................................................... 28

9. SOSPECHA Y DETECCIN ....................................................................................................................... 299.1. PERSONAS EN RIESGO ......................................................................................................................... 299.2. BSQUEDA ACTIVA ............................................................................................................................ 309.3. SOSPECHA EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ................................................... 30

10.DIAGNSTICO ...................................................................................................................................... 3210.1.DIAGNSTICO DE INFECCIN POR T.CRUZI,SEGN GRUPO OBJETIVO: ......................................................... 3210.2.DIAGNSTICO DE LABORATORIO ........................................................................................................... 3310.3.ETAPAS EN EL PROCESO DE DIAGNSTICO .............................................................................................. 35

11. SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA ......................................................................................... 3811.1.CASOS Y BSQUEDA DE CONTACTOS ..................................................................................................... 3811.2.CONTACTO: .................................................................................................................................. 39

12.INFORMACIN Y ORIENTACIN A LAS PERSONAS ............................................................................... 4113.TRATAMIENTO .................................................................................................................................... 43

13.1.OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICOANTIPARASITARIO ............................................................ 43

13.2.GRUPOS PRIORITARIOS EN LA DECISIN DE FARMACOTERAPIA .................................................................... 4413.3.CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................ 4413.4.ESQUEMA DE TRATAMIENTO ................................................................................................................ 45

14.SEGUIMIENTO ..................................................................................................................................... 5014.1.SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANTIPARASITARIO ..................................................... 5014.2.SEGUIMIENTO A LAS PERSONAS SIN TRATAMIENTOFARMACOLGICO .......................................................... 5114.3.EVALUACIN PROGRAMTICA DEL TRATAMIENTOFARMACOLGICO ........................................................... 51

15.REACCIONES ADVERSAS EN LA TERAPIA FARMACOLGICA ANTIPARASITARIA .................................... 5215.1.MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS (RAM)AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANTIPARASITARIO............ 52SUSPENSIN EN CASO DE RAM .................................................................................................................... 52

16.DISPONIBILIDAD DE FRMACOS ANTICHAGSICOS ............................................................................. 5417.LA TRANSVERSALIZACIN DE PROGRAMAS ......................................................................................... 55

17.1.ATENCIN DE SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS .................................................................................... 5517.2.PROGRAMA DE LA MUJER.................................................................................................................... 5517.3.PROGRAMA DE SALUD DE NIOS Y NIAS............................................................................................... 5517.4.EL PROGRAMA DE CONTROL VECTORIAL ................................................................................................. 55

18.ROLES Y FUNCIONES INTEGRADAS DE LOS DIFERENTES ACTORES DE SALUD ....................................... 5818.1.ROL Y FUNCIONES COORDINADAS (NIVEL CENTRAL)DE AMBAS SUBSECRETARAS Y EL ISP ................................. 5818.2.ROL Y FUNCIONES DE LAS SECRETARAS REGIONALES MINISTERIALES DE SALUD ............................................. 5918.3.ROL Y FUNCIONES DEL EQUIPO DE LOS SERVICIOS DE SALUD ...................................................................... 6018.4.ROL Y FUNCIONES DEL EQUIPO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD .......................................................... 6118.5.INTEGRANTES DEL EQUIPO DE SALUD ..................................................................................................... 62


4/97

4

19.ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL MBITO DE LA SALUD DE LASPERSONAS ........................................................................................................................................... 64

20.PARTICIPACIN SOCIAL ....................................................................................................................... 6521.RECURSO HUMANO Y LA CAPACITACIN ............................................................................................. 6622.COBERTURA DE LA ATENCIN ............................................................................................................. 6723.PRESUPUESTO ..................................................................................................................................... 68

24.EVALUACIN ....................................................................................................................................... 6924.1.LOCALIZACIN DE LOS CASOS ............................................................................................................... 6924.2.DETECCIN EN LAS EMBARAZADAS ........................................................................................................ 6924.3.DETECCIN ENFERMEDAD CHAGAS CONGNITO ...................................................................................... 7024.4.LOCALIZACIN DE PERSONAS CONTACTO ............................................................................................... 7024.5.DETECCIN DE LA ECH EN LAS PERSONAS CONTACTO ............................................................................... 71

25.CONSIDERACIONES TICAS .................................................................................................................. 7226.EVALUACION DE LA NORMA, REVISIN Y ACTUALIZACIN .................................................................. 7327.ANEXOS ............................................................................................................................................... 74

ANEXON 1 ............................................................................................................................................ 74ALGORITMO DE DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR T.CRUZIEN NIOS/AS,ADOLESCENTES Y ADULTOSINMUNOCOMPETENTES . .............................................................................................................................. 74ANEXOSN 2 .......................................................................................................................................... 75ALGORITMO DE DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR T.CRUZIEN EL RECIN NACIDO,HIJO DE MADRE CON ECH. ......... 75ANEXOSN 3 .......................................................................................................................................... 75ANAMNESIS DIRIGIDA A LAS GESTANTE RESIDENTES DE ZONAS NOENDMICAS DEL PAS........................................... 76ANEXON 4 ............................................................................................................................................ 77HITOS DE LOS PROCESOS CLAVES EN LA ATENCIN DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS. ........................ 77ANEXON 5 ............................................................................................................................................ 78MTODOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. ............................................. 78 ANEXON 6 ............................................................................................................................................ 79CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS ............................................... 79ANEXON7 ............................................................................................................................................ 81TARJETA 1EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO ETIOLGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS ......................................... 81ANEXON 8 ............................................................................................................................................ 82

TARJETA 2SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO ETIOLGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS ...................................... 82ANEXON 9 ............................................................................................................................................ 83PLANILLA DE EVALUACIN DEL TRATAMIENTO CON NIFURTIMOX Y BENZNIDAZOL. .................................................. 83ANEXON 10 .......................................................................................................................................... 84PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACIN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS............................................ 84ANEXON 11 .......................................................................................................................................... 85FORMULARIO NOTIFICACIN REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS .................................................................. 85ANEXON 12 .......................................................................................................................................... 87FLUJO METODOLGICO DE LA ELABORACIN Y VALIDACIN DEL DOCUMENTO. ...................................................... 87

28.AUTORES ............................................................................................................................................. 8829.BIBLIOGRAFA ...................................................................................................................................... 94


5/97

5

LISTADO DE ABREVIATURAS

APS : Atencin Primaria de Salud

Bloqueo A-V : Bloqueo aurculo ventricular

BNZ : Benznidazol

CCC : Cardiopata Chagsica Crnica

CENABAST : Central Nacional de Abastecimiento

CIE : Clasificacin Internacional de Enfermedades

DALYs : Discapacidad ajustada por aos de vida

DEIS : Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud, MINSAL

D.S. : Decreto Supremo

ECG : Electrocardiograma

EDTA : anticoagulante EDTA

ECh : Enfermedad de Chagas

ELISA : Ensayo inmunoenzimtico

ENO : Enfermedades de Notificacin Obligatoria

ENS : Encuesta Nacional de Salud

ETAs : Enfermedades transmisibles por Alimentos

FFAA : Fuerzas Armadas

FONASA : Fondo Nacional de Salud

ICER : Incremento del rango costo-efectividad

IgG : Inmunoglobulina G

IgM : Inmunoglobulina M

IFI : Examen de Inmunofluorescencia indirecta

INCOSUR Iniciativas Subregionales de Control de la enfermedad de Chagas: Cono Sur

ISAPRE : Instituciones de Salud Previsional

ISP : Instituto de Salud Pblica de Chile

BUN : Nitrgeno ureico en sangre

NFX : Nifurtimox

OMS : Organizacin Mundial de la SaludOPS : Organizacin Panamericana de la Salud

PARO : Policlnico de Alto riesgo Obsttrico

PCRq : PCR cuantitativo

PPI

PPV

:

:

Programa de Prestaciones Institucionales

Programa de Prestaciones Valoradas


6/97

6

PSCV : Programa de Salud Cardiovascular

PUC : Pontificia Universidad Catlica de Chile

QALY : Calidad de aos de vida ajustada

QTc :Parmetro del electrocardiograma que permite evaluar el riesgo de arritmia grave ymuerte sbita

REM : Registro Estadstico Mensual

RAM : Reaccin Adversa al Medicamento

RIFI : Reaccin de Inmunofluorescencia Indirecta

RUN : Rol nico Nacional

SAG : Servicio Agrcola y Ganadero

SEREMI : Secretaria Regional Ministerial de Salud

SNC : Sistema Nervioso Central

S. de S. : Servicios de Salud

TORCH :Toxoplasmosis, Typanosoma cruzi, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes simple y VIH.Acrstico infecciones de transmisin vertical.

T. infestans : Triatoma infestans

T. cruzi : Trypanosoma cruzi

UMT : Unidad de Medicina Transfusional

VIH : Virus de la Inmunodeficiencia Humana


7/97

7

1. PRESENTACIN

En el ao 2007, la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud(OPS/OMS) llam la atencin sobre la expansin de la enfermedad de Chagas (ECh) ms all de suslmites geogrficos endmicos tradicionales. En octubre de 2010, este organismo la declar una delas 17 enfermedades tropicales olvidadas en la Regin de las Amricas.

En 1999, Chile alcanz la meta de interrupcin de la transmisin vectorial de la enfermedad deChagas (ECh), certificada por OPS/OMS. En la actualidad, existen antecedentes tcnicos con loscuales se podra alcanzar la certificacin de la interrupcin de la transmisin transfusional delTrypanosoma cruzi(T. cruzi). Sin embargo, en el contexto de esta realidad y ms all de los avancesen el rea de los programas de atencin de salud de las personas, se mantiene el desafo deimplementar polticas de atencin integrada a las personas infectadas por T. cruziy de control de latransmisin vertical de la enfermedad. Los logros alcanzados en el mbito de la transmisinvectorial y transfusional, obligan al sistema de salud a consolidar su quehacer as como tambin aabordar las tareas pendientes a fin de disminuir significativamente la ECh como problema de Salud

Pblica en el pas.

Para la elaboracin de este documento se ha incorporado el trabajo integrado de un equipomultidisciplinario experto del Ministerio de Salud, del Instituto de Salud Pblica, del mundoacadmico y de la sociedad cientfica, adems las contribuciones de los equipos regionales. Supropsito es apoyar la implementacin y desarrollo de procesos de mejoramiento de la calidad deatencin de salud de las personas con esta infeccin, direccionada a una solucin integrada,sostenible y adaptable a las realidades locales, considerando una comunidad socialmentecomprometida con la prevencin y control de la ECh.

La primera parte contextualiza el argumento de la prevencin y control de esta parasitosis para su

comprensin integradora. La segunda, se refiere al desarrollo programtico propiamente tal,definiendo las responsabilidades de los equipos de los distintos niveles para la consecucin de losobjetivos de la lnea programtica. Finalmente, se incluyen los procesos operativos para laplanificacin, monitoreo y evaluacin, como herramientas fundamentales para la generacin deinformacin y el crculo de la retroalimentacin en la toma de decisiones.

El presente documento es un instrumento regulador que establece las directrices y lasresponsabilidades, los procesos tcnicos adecuados, las acciones de prevencin, control y atencinde salud de las personas y en el ambiente. Estas directrices tcnicas se enfocan en la integracin delos distintos equipos, poniendo nfasis en los desafos pendientes como la atencin de las personasy la pesquisa de esta infeccin en las mujeres embarazadas.

De acuerdo a lo anterior, este documento est dirigido a todos los equipos de salud de lasSecretaras Regionales Ministeriales (SEREMIs), los Servicios de Salud (S. de S.) y de losestablecimientos de la red asistencial, esto es, mdicos generales, internistas, de familia, pediatras,neonatlogos, obstetras, cardilogos, infectlogos, gastroenterlogos, psiclogos, etc., enfermeras,matronas, y en general, a todo el equipo de salud que otorgue la atencin sanitaria a las personascon infeccin por T. cruzi, en cualquiera de los niveles del sistema de salud.


8/97

8

2. ANTECEDENTES

La ECh es causada por el parsito denominado T. cruzi. En el ao 1909, el mdico brasileo CarlosChagas describe su presencia simultneamente en la sangre de los infectados y en las deposicionesdel vector Triatoma infestans (T. infestans). Sin embargo, estudios con Reaccin de la Polimerasa enCadena (PCR) han demostrado la existencia del parsito en momias de la regin andina en la pocaprecolombinai,ii,iii,iv.

La infeccin por T. cruzi en las personas tradicionalmente se ha observado en los pases de laRegin de las Amricas, donde habita el Triatoma infestans y en los cuales no se ha logradointerrumpir la transmisin vectorial a travs de los programas sanitarios. Por otra parte, productode la globalizacin que conlleva aumento de viajes y las migraciones poblacionales se handiagnosticado casos de ECh en pases desarrollados, incluyendo a pases europeos, asiticos ycentro-norte de USA, donde no hay presencia del vector en forma natural.

En la sangre de los vertebrados se encuentra el parsito T. cruzien forma de tripomastigote, el que

al alojarse en los tejidos, se transforma en amastigote, donde persiste en este estadio varios aos otoda la vida, mientras evoluciona de la fase aguda a la fase crnica, pudiendo causar graves daosen el sistema cardiaco y digestivo. Otras formas de presentacin, tal como la reactivacin de unainfeccin crnica en un paciente inmunodeficiente, tienen algunas similitudes con la fase aguda dela primoinfeccin (reagudizacin).

Los signos y sntomas clnicos, debidos al dao producido por el parsito y agravado porautoanticuerpos generan una carga de enfermedad1 importante, produciendo un alto costo en elsistema sanitario, econmico, social y familiar, lo que genera un problema de salud pblica de granenvergadurav, vi, vii.

Como cualquier enfermedad crnica, la ECh suele tener un impacto negativo en el rea psicosocialde las personas, produciendo a veces un efecto de retroalimentacin negativa donde el deteriorode la red social origina menoscabo del funcionamiento social, y consecuentemente al compromisoemocional y a la disminucin de la calidad de vida. La persona debe enfrentar un cambio deidentidad, como parte de un proceso activo, representando el nuevo desafo, el que no siempre seresuelve con xito.

Este problema de salud pblica, tal como la meningitis, la hepatitis B y la hepatitis C, tiene impactosignificativo pues es causa de las mayores prdidas econmicas y debido a que la ECh es unazoonosis con reservorios diversos (domsticos y silvestres) es imposible la erradicacin de T. cruzi,en tanto tambin se relacionada con aspectos socioculturales e inequidades sociales (educacional,ruralidad, calidad de la vivienda, nivel socioeconmico).

Si bien el olvido de esta enfermedad ha sido el principal obstculo en el enfrentamiento de suprevencin y control, la visualizacin de miles de personas vulnerables ha permitido traer al centrode la agenda de los ltimos aos la bsqueda de las respuestas como uno de los retos de lossistemas de salud a nivel mundial. Ello ha motivado la preocupacin de autoridades sanitariasamericanas y europeas, nunca como ahora la ECh ha generado tanta atencin mundial.

1Prdidas medidas en DALYs (Disability Adjuested Life Years) o Aos de Vida Ajustados por la Enfermedad.


9/97

9

Los pases afectados con economas emergentes deberan destinar mayores esfuerzos en labsqueda de soluciones y produccin de medicamentos, abriendo una nueva dcada deexpectativas que ser crucial2.

La Vigilancia de la Salud, la Prevencin y Control de Enfermedades y el Control de las Enfermedades

Transmisibles de la OPS, que realiza las funciones de coordinacin estratgica considerando reas

de Familia y Salud Comunitaria, Medicamentos y Tecnologas Sanitarias, y Desarrollo Sostenible y

Salud Ambiental reconoce que an queda mucho por hacer, a pesar del avance significativo en la

vigilancia epidemiolgica y en el control de esta enfermedad desde la integracin (1991) de los

Programas Nacionales de Control de la ECh de la Regin en proyectos subregionales de cooperacin

tcnica entre pases con Secretara Tcnica de OPS (Iniciativas Subregionales de Control de la

enfermedad de Chagas: Cono Sur, INCOSUR)3, Centroamrica (IPCA), Pases Andinos (IPA), Pases

Amaznicos (AMCHA)4y Mxico.

Durante el ao 2010, en el 49 Consejo Directivoviii y a continuacin en la 61 Sesin de ComitRegional de OPS/OMS, qued de manifiesto la preocupacin por la eliminacin de enfermedadesdesatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza. En base al diagnstico de situacin dela ECh en los pases endmicos de la regin, se definieron las necesidades y los lineamientosestratgicos siguientes:

Las Necesidades:

- Necesidad prioritaria de dar atencin a las personas infectadas por T. cruzi.

- Compromiso renovado de los pases endmicos y sus Iniciativas Subregionales.

- Necesidad de trabajar en la accesibilidad al tratamiento etiolgico, y el manejo clnico que

cada paciente demande.

- Accin coordinada de socios y contrapartes en un contexto de abordaje de las

enfermedades desatendidas.

2VIII Congreso sobre la enfermedad de Chagas importada. Avances en el tratamiento antiparasitario. Barcelona 2002

3Iniciativa del Cono Sur para controlar e eliminar la enfermedad de Chagas (INCOSUR) 1992: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay yUruguay. IPCA. Centroamrica, 1997. Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panam. IPA. Regin Andina,1998. Colombia, Ecuador, Per y Venezuela. Mxico. 2003.

4AMCHA. Regin Amaznica, 2004. Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Guyana, Per, Surinam y Venezuela


10/97

10

Los Lineamientos Prioritarios:

- Abordar el control anti vectorial, con acento en las reas de transmisin activa de la Regin,

mediante acciones integradas y de mejor relacin costo-efectividad.

- Avanzar en las estrategias de prevencin, control y atencin en aquellos lugares donde la

endemia depende del ciclo silvestre (Amazonia, etc.).

- Perfeccionar y sostener coberturas y calidad de los screening en donantes de banco de

sangre.

- Fortalecer dentro de la estrategia de APS, las capacidades de atencin en los servicios de

salud, con especial atencin en el primer nivel y derivacin adecuada a los niveles de

complejidad necesarios.

- Accesibilidad al tratamiento etiolgico, con implementacin de acciones programticas de

diagnstico y tratamiento.


11/97

11

En el mismo ao, la 63 Asamblea Mundial OMS, consider que la reduccin de la carga de la EChdepende de dos pilares estratgicos: el primero, la interrupcin de la va de transmisin sanguneay de rganos, y el segundo, la atencin al paciente, su diagnstico y tratamiento oportuno de latransmisin vertical, los casos agudos y crnicos. Esta organizacin concluye que la ECh es elsegundo de diecisiete temas prioritarios, porque es un indicador de pobreza e inequidad, queafecta a grandes poblaciones de baja visibilidad social.

En la actualidad, en Chile, el enfrentamiento de este problema de salud pblica cuenta con trespilares fundamentales: el sistema de vigilancia epidemiolgica de cobertura nacional consolidado ix;el Programa de Control Vectorialx, que ha permitido reducir los ndices de infestacin domiciliariadel T. infestans bajo el 1% y el control la transmisin transfusional que, desde el ao 2008,considera el screening obligatorio a la sangre donada en todo el territorio nacional xi,xii,xiii,,superando as la cobertura restringida al rea endmica vectorial del pas implementada desde elao 1996.

No obstante los avances sealados, el proceso de fortalecimiento de la prevencin y control de lasenfermedades trasmisible por sangre ha permitido la visualizacin de los desafos pendientes,

particularmente en el mbito de la atencin de salud de las personas con la infeccin por T. cruziyen el trabajo coordinado de los equipos multidisciplinarios encargados de la salud de las personas ydel control vectorial. ste ltimo llevado a cabo en Accin Sanitaria de las Secretaras RegionalesMinisteriales de Salud.

En sntesis:- Se trata de una patologa emergente a nivel mundial, que de no ser tratada, permanece

toda la vida con un potencial riesgo vital debido a sus complicaciones. En cambio, al ser abordadaintegralmente, con estrategias efectivas de prevencin y control, con participacin mancomunada y

sistemtica de actores sociales claves, se podran obtener los resultados esperados en formaexitosa.

- Chile da cuenta de avances significativos: el sistema de vigilancia epidemiolgica, el controlvectorial y el tamizaje universal de la sangre donada. No obstante, a pesar del desarrollo de algunasiniciativas de avanzado desarrollo y la aplicacin de la normativa a travs de circulares, laPrevencin y Control de la ECh no ha logrado consolidarse como una lnea programtica nacionalintegrada en el mbito de la atencin salud de las personas.


12/97

12

3. SITUACIN EPIDEMIOLGICA

3.1. Contexto Mundial

En las reas endmicas de la Regin de las Amrica, en el ao 2012, de acuerdo a la informacin

reportada por OPS/OMS, de los veintin pases con antecedentes de transmisin activa, slo encinco se ha logrado establecer reas de interrupcin vectorial, entre ellos Chile. (Grfico N 1)xiv.

Grfico N 1Interrupcin de Transmisin Vectorial de la enfermedad de Chagas

Diciembre 2011xv

.

La incidencia anual estimada de la ECh en la Regin de Las Amricas vara entre 28.000 5a 41.000xvi,en otros reportes se mencionan 56.000xvii.La mayora de las personas afectadas no saben que estninfectadasxviii. Se calcula que alrededor de 65 a 100 millones de personas estn en riesgo decontraer esta enfermedad y que existen entre 8 y 11 millones de personas afectadas en Mxico,

Centroamrica y Sudamrica. Adems se registran cerca de 12 mil muertes anuales por estacausaxix.

OMS estima que en Latinoamrica existen dos millones de mujeres en edad frtil infectadas por T.cruzi, lo que implica el 25% de la poblacin infectada y si la incidencia de transmisin congnita esdel 0.133%, se estima representa por lo menos 14.385 casos evitables/aoxx.

5Estimaciones Dr. Salvatella (2010), an no publicadas.


13/97

13

Aun siendo una enfermedad endmica, igualmente los estilos de la vida moderna estn vinculadosa la ocurrencia de esta enfermedad, por lo que producto de las migraciones la infeccin ha llegadoal continente europeo y Norteamrica (Grfico N 2).

En Europa, si bien no se ha determinado la existencia del vector, cada ao se registra mayornmero de personas con la infeccin asociados a fenmenos migratorios, emergiendo como unproblema relevante de salud pblicaxxi.

Grfico N 2

Residentes Europeos provenientes de Las Amricas segn nacionalidad, 1990-2004


14/97

14

3.2. Situacin Nacional

3.2.1. Magnitud y TendenciaEn Chile, la presencia de T. infestans, triatomino de inters epidemiolgico, se extendahistricamente entre el paralelo 18 30, en el lmite norte y hasta el paralelo 34 36, en la zona

central, es decir, entre las regiones de Arica-Parinacota, por el norte, y del Libertador BernardoOHiggins por el sur. En dicho territorio, los habitantes en riesgo, 873.415 personasaproximadamente, se concentran en reas rurales y periurbanas.

En el periodo 1990 y 2008, segn el registro de enfermedades de notificacin obligatoria (ENO), latasa promedio notificacin de casos se mantuvo estable en 2,95 por cien mil habitantes. En el ao2009, aument a 6,79 por cien mil habitantes, y en el ao 2011, a 11,55 por cien mil habitantes; loque se relaciona con situaciones contingentes que favorecieron la bsqueda activa de los casos deinfecciones detectadas en tamizajes en Bancos de Sangre segn las instrucciones del Ministerio deSalud.

Como es razonable esperar, la tendencia de esta enfermedad aumenta a medida que se incrementa

la edad (Grfico N 3), lo que es concordante con la historia natural de la enfermedad y lainterrupcin de la transmisin vectorial, que ha evitado que nueva poblacin susceptible se infecte,lo que se traduce en una menor tasa de notificacin en personas menores de 30 aos. Las personasdetectadas positivas por esta va se concentran entre los 50 y 65 aos.

Se observa una mayor proporcin de notificaciones en grupos etarios mayores, que luego de 10 a30 aos de permanecer asintomticos, comienzan a manifestar la enfermedad en forma clnica. Enconsecuencia, los registros ENO evidencian cohortes de personas que adquirieron la infeccin porT. cruziprevio a la implementacin de las estrategias de control vectorial y transfusional.

Los casos notificados de ECh crnica que afecta al corazn (B57.2) y los que afectan a otros rganos

(B57.5) con mayor frecuencia se presentan entre los 40 y 70 aos, mientras que un nmero menorde casos crnicos que afectan al sistema digestivo (B57.3) aparecen despus de los 70 aos de edad(Grafico 3). No se han notificado casos crnicos de ECh que afecte al sistema nervioso (B57.4).

Los nuevos cdigos CIE 10 cumplen el propsito de conocer el verdadero perfil de las personas coninfeccin por T. cruzien el pas. Al no existir transmisin vectorial en Chile, los casos sintomticosagudos (B57.0 y B57.1) se registran en Chile en raras ocasiones. Los casos crnicos (B57.2, B57.3,B57.4 y B57.5) ceden parte de su espacio a favor de los portadores asintomticos (Z22.8).

El mayor nmero de casos notificados en el 2011 y 2012 corresponden a los portadoresasintomticos de la enfermedad (Z22.8)xxii, detectados prcticamente en su totalidad en losscreening obligatorios de donantes de sangre, en establecimientos pblicos y privados de todo elpas. (Grfico N 4).


15/97

15

Grafico 3

Tasa de Notificacin de los Casos Confirmados de enfermedad de Chagas. Chile,segn grupos de edad. Ao 2007-2012.

0

20

40

60

80

100

120

00 -

04

10 -

14

20 -

24

30 -

34

40 -

44

50 -

54

60 -

64

70 -

74

80 y

ms

B57.0

B57.1

B57.2

B57.3

B57.4

B57.5

P00.2

Z22.8

Tasa por 100 mil hab.)

Durante el ao 2012, se registraron cinco nios con infeccin congnita por T. cruzi (P00.2)provenientes de la Regin de Valparaso, la Regin de Atacama y la Regin de la Araucana.

Grafico 4Proporcin Anual de Notificaciones de Casos Confirmados de enfermedad de Chagas,

segn cdigo CIE 10. Chile, 2007-2012.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2007 2008 2009 2010 2011 2012*

B57.0 B57.1 B57.2 B57.3 B57.4 B57.5 P00.2 Z22.8

*valores has ta la SE 52

Debido a la incorporacin de nuevos cdigos de clasificacin de casos, a la extensin a screening

universal de sangre donada en el pas en el ao 2008 xxiiiy a la bsqueda activa de personas con T.cruzi, las notificaciones de casos confirmados aumentaron de 433 a 1992 casos en el periodo 2007-2011. Sin embargo, se estima podra estabilizarse en el corto plazo (Grfico N 5).


16/97

16

Grfico N 5

En el periodo 2007 y 2012, la distribucin de las notificaciones por sexo muestra una proporcin dehombres notificados menor que la de las mujeres (rango [40-42.9%] v/s rango [57.1-60%]),respectivamente.

3.2.2. Mortalidad

La mortalidad ha mantenido una leve tendencia al alza, con tasas de 0,3 por cien mil habitantesdesde el ao 2005 en adelante, lo que representa 55 muertes al ao. En 2011, se registraron 67muertes con una tasa de 0,39 por cien mil habitantes6(Grfico N 6).

Grfico N 6

Tendencia de la mortalidad por enfermedad de Chagas. Chile, 1985-2011.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

*2011

Aos

Defunciones

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

Nmero de defunci ones Ta sa de morta li da d

Tasa

por100.000

*ltimo ao con datos disponibles

Durante el perodo 2006-2011, las muertes por ECh representaron el 0,06% del total de muertesanuales del pas.

6Fuente: Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud.


17/97

17

En este ltimo ao, el 59,4% de las personas fallecidas correspondieron a hombres y el 100% apersonas mayores de 55 aos (mediana de edad: 76 aos).

El 71% de las defunciones por esta causa se debi a las complicaciones cardiacas y 27,5% a las delsistema digestivo.

Desde 1988, no se registran decesos en nios menores de 5 aos por esta causa.

3.2.3. Egresos Hospitalarios:

En la dcada de los ochenta, la tasa de egresos hospitalarios ascenda aproximadamente a 2 porcien mil habitantes, mientras que en la dcada de los noventa, disminuy a 1,2 por cien milhabitantes. Entre el ao 2001 y 20107, la tasa se ha mantenido entre 0,9 al 0,5 por cien milhabitantes descendiendo anualmente en 0,04 por cien mil habitantes aproximadamente.

En el periodo 2001- 2010, las principales causas de egresos corresponden a cardiopata chagsica(37.2%) y a megaformaciones del sistema digestivo (45,8%). El registro de egresos con diagnstico

de Chagas agudo (B57.0 y B57.1) no supera el 15%. En el ao 2012 (s 52), los casos notificados porECh aguda son mnimos (1,88%), y en su mayora son casos de adultos. Aunque Chile, en sucondicin de pas con transmisin vectorial interrumpida y con screening universal a la sangredonada, no es posible descartar la ocurrencia de casos agudos, sobretodo en lactantes y personascon antecedentes de viaje a reas endmicas de la enfermedad, es probable que los casos agudosen adultos se deban a problemas de los registros.

Considerando el cambio del perfil epidemiolgico del pas, la subnotificacin, las co-morbilidades/co-infecciones, en el ao 2011, se actualiz la Circular que instruye la vigilancia deesta enfermedadxxiv. En dicho documento se incluyen dos nuevos cdigos CIE 10 para laidentificacin de casos de infeccin transplacentaria y casos asintomticos (utilizados

principalmente en bancos de sangre). De esta forma, el ao 2011 se obtuvieron 36% denotificaciones de casos crnicos asintomticos, 24,4% de casos crnicos que afectaron al corazn y27,1% de casos agudos (estos ltimos probablemente estn sobrevalorados debido a errores en lanotificacin dada la condicin de interrupcin de la transmisin vectorial en Chile).

7Ultimo ao con datos disponibles. DEIS MINSAL.


18/97

18

4. MARCO NORMATIVO

El presente documento se basa en distintos documentos regulatorios del Ministerio de Saludque sustentan su contenido:

-

La prevencin y control vectorial mediante las medidas sanitarias de las viviendas, se basa enel artculo 77, letra f del Cdigo Sanitario, que establece la proteccin contra insectos,roedores y otros animales capaces de transmitir enfermedades al hombre mediante mtodosracionales, con el mnimo riesgo para la salud de las personas y evitando el sufrimientoinnecesario de los animales vertebrados.

-Es una enfermedad de notificacin obligatoria diaria, contenida en el artculo 1, letra b delDecreto Supremo 158 y en el mismo documento, la infeccin por T. cruzi se incluye en lavigilancia de laboratorio, como lo seala el artculo 9 y el artculo 10. En ellos se establece laobligatoriedad de dichos laboratorios, pblicos o privados, al diagnosticar la infeccin, ainformar a la autoridad sanitaria correspondiente. La Circular de vigilancia de enfermedad de

Chagas B51/17 del 11 de Mayo 2011 establece las definiciones y formas de registrar e informara la Autoridad Sanitaria.

-El Cdigo Sanitario en su artculo 16 instituye que toda mujer, durante el embarazo y hasta elsexto mes del nacimiento del hijo, y el nio, tendrn derecho a la proteccin y vigilancia delEstado incluyendo la higiene y asistencia social, tanto de la madre como del hijo. Este puntotambin se encuentra contenido en el D.F.L. N1 del MINSAL de 2005, donde, en su artculo136, letra d y artculo 139 establece que las mujeres embarazadas aun cuando no seanafiliadas ni beneficiarias, y sus hijos hasta los seis aos de edad, tendrn derecho a protecciny control de salud del Estado.

-

En el ao 1996 la Circular N 4F/ 53: norma sobre exmenes microbiolgicos obligatorios arealizar a toda la sangre donada para las transfusiones y otros aspectos relacionados con laseguridad microbiolgica de la sangre e instruye la obligatoriedad del control de la sangredonada con diversos agentes microbiolgicos dentro de los cuales se encuentra contenido el T.cruzipara las donaciones efectuadas entre la regin de Parinacota y OHiggins. El ao 2008, laCircular N 4 ampla esta indicacin a todo el territorio nacional y establece que el Instituto deSalud Pblica es el laboratorio responsable del control, monitoreo y confirmacin de estoscasos.

-La Ley 20.584 del ao 2012, en su artculo 10, dispone que toda persona tiene derecho a serinformada, en forma oportuna y comprensible, por parte del mdico u otro profesional

tratante, acerca del estado de su salud, del posible diagnstico de su enfermedad, de lasalternativas de tratamiento disponibles para su recuperacin y de los riesgos que ello puedarepresentar, as como del pronstico esperado, y del proceso previsible, de acuerdo con suedad y condicin personal y emocional. En ese sentido este documento busca facilitar ladecisin teraputica y la informacin al paciente segn las recomendaciones de los expertos,la evidencia internacional y las capacidades del sistema sanitario del pas.


19/97

19

5. FUNDAMENTACIN

En las ltimas dcadas, los avances cientficos y tecnolgicos, el desarrollo de las diferentesiniciativas de manejo de la enfermedad y las estrategias de prevencin llevadas a cabo en los pasesde la Regin, incluido Chile, han permitido logros significativos en la prevencin y control de la ECh.Especialmente se ha conseguido abordar un cambio de paradigma aun cuando existen diversasbarreras que dificultan los procesos de mejoramiento de la calidad de las prestaciones de salud.

Desde el ao 2008, en el contexto de la estrategia de fortalecimiento de las enfermedadestransmisibles por sangrexxv, el Ministerio de Salud conjuntamente con las Secretaras RegionalesMinisteriales y los Servicios de Salud desarrollan un proceso relevante, vinculado a lo siguiente:

5.1. El marco de los compromisos internacionales de OMS/OPS e INCOSUR, referentes alfortalecimiento de la cobertura y calidad de la atencin mdica de las personas infectadaspor T. cruzi,includa la atencin al recin nacido infectado por va transplacentaria.

5.2. El desarrollo de la Guaxxviy el Protocolo de Atencinxxviicomo documentos orientadores

a los equipos de salud.

5.3. Las conclusiones obtenidas en el trabajo sistemtico con el grupo de expertos delMINSAL, ISP, de las sociedades cientficas y del mundo acadmico.

5.4. El levantamiento de las recomendaciones que acoge este documento a partir deldiagnstico de las necesidades realizados en las reuniones nacionales con la red dereferentes ISP, SEREMIs y Servicios de Saludxxviii, xxix. Y, la continuidad de esta modalidad detrabajo en grupos interdisciplinarios permitir la aplicacin del presente documento enbeneficio de la atencin de salud de calidad en el marco de un sistema sanitario integrado.

5.5. En el estudio realizado CostoEfectividad del Screening y Tratamiento de MujeresEmbarazadas y Recin Nacidos por Trasmisin de Chagas Congnitoxxx, se consider lasolidez de ste y el resultado concluyente, en el cual se determin que esta intervencin escosto efectiva en zonas endmicas, evitando un DALYs por $393,7 mil, costo por caso depatologa crnica evitada de $1.655.947.

5.6. El desconocimiento que an existe sobre la ECh es un aspecto comn en poblacionesvulnerables, las que viven en un entorno familiar, a veces desestructurado y queexperimentan marginacin social, falta de condiciones bsicas y pocas oportunidades para eldesarrollo socialxxxi. Estos condicionantes sociales de vulnerabilidad asociados a las reasendmicas del vector a lo largo de toda Latinoamrica han sido reportados sistemticamenteen la literatura como determinantes de esta patologa.

5.7. La consistencia con los Objetivos de la Estrategia Nacional de Salud xxxii y su debidavinculacin a los siguientes objetivos:

El Objetivo Estratgico N 1Reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir suimpacto social y econmico.


20/97

20

Indicador8:Proporcin de SEREMI de Salud con Planes de Contingencia para enfermedades priorizadaspor macrozona (Clera, Malaria, Dengue, Chagas, Influenza, Hepatitis A, entre otras),actualizados cada 5 aos.

El Objetivo Estratgico N 4Reducir la mortalidad, morbilidad y mejorar la salud de las personas, a lo largo del ciclovital.

El Objetivo Estratgico N 5Reducir las inequidades en salud de la poblacin, a travs de la mitigacin de los efectosque producen los determinantes sociales y econmicos en Salud.

El Objetivo Estratgico N 8

Mejorar la calidad de atencin de salud, en un marco de respeto de los derechos de las

personas.

5.8. La Poltica Nacional de Servicios de la Sangre enfatiza la importancia de asegurar laproteccin del receptor evitando el contagio de enfermedades transmitidas por este fluido.En este contexto, el tamizaje de sangre donada permite adems apoyar la deteccin depersonas infectadas previamente para tomar las medidas que interrumpan la cadena detransmisin en transfusiones futuras.

5.9. Actualmente las mayores tasas de incidencia y prevalencia se mantienen en las zonasque fueron endmicas a la transmisin vectorial, sin embargo, la migracin de personas a

zonas no endmicas ha mostrado casos detectados en todo el pas, siendo el hecho quefundamenta el tamizaje universal de sangre en todos los Centros y Bancos de Sangre a lolargo de Chile.

5.10. El aumento de la demanda de servicios de atencin de salud, dada por casos incidentesdetectados en el proceso de tamizaje de la sangre donada de cobertura nacional.

5.11. El Programa de Control Vectorial focaliza sus recursos en mantener los indicadores bajoel umbral de infestacin domiciliaria del vector, lo que es imprescindible para mantener lainterrupcin de la transmisin domiciliaria de T. infestans y alcanzar la meta final deeliminacin de la infestacin domiciliaria del vector. No obstante, otras complejidades, talescomo la deteccin de focos silvestres, la prdida de memoria histrica respecto a lavinchuca, tanto de los habitantes como de los nuevos integrantes del equipo de salud y lacompetencia con otras prioridades sanitarias constituyen una amenaza para la ejecucincabal de las actividades de prevencin, control y atencin de la ECh, poniendo en riesgo loslogros alcanzados.En cambio, la integracin de las acciones de control vectorial con el resto de loscomponentes de la lnea programtica de atencin a las personas, es condicin necesaria

8Modificacin incorporada en noviembre de 2013.


21/97

21

para enfrentar con xito los desafos pendientes en la prevencin y control de la ECh enChile.

En resumen:

Los factores individuales, socioeconmicos y ambientales9 relacionados con la prevalencia de laenfermedad (edad de los miembros de la familia10, niveles de pobreza11, territorialidad ymovimientos migratorios) determinan el cambio de perfil de la enfermedad en cuanto a latransmisin va transfusional, va transplacentaria y la comorbilidad o coinfecciones, todo lo cualconlleva la necesidad de un diseo y ejecucin de estrategias de prevencin y control adecuadas ala situacin local.

9La literatura indica que ambientes con temperaturas que oscilan entre los 20 y 30 grados Celsius son ms proclives a la aparicin delinsecto. Por otro lado, ambientes con humedad relativa entre 70 y 80% parecen ser ms propicios para el desarrollo de la enfermedad.10El incremento en un 1% de la edad promedio del hogar, tiene como consecuencia un aumento de un 0.388% en la probabilidad deobtener un resultado serolgico positivo.11Los mayores niveles de pobreza parecen ser ms proclives al desarrollo de la enfermedad.


22/97

22

6. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

El desarrollo biotecnolgico ha permitido importantes avances en el conocimiento de la historianatural de la ECh, en especial de su fisiopatologa y epidemiologa. De esta forma, ha sido posibleaplicar dicho conocimiento en las condicionantes adecuadas para el tipo de intervencin, lasmedidas de prevencin y control que requiere el enfrentamiento de la enfermedad.

6.1. Mecanismos de Transmisin

6.1.1. Vectorial:Este mecanismo de transmisin ha sido tradicionalmente el ms conocido y de mayor importanciaepidemiolgica, luego que la ECh se reconoce la como una enfermedad vectorial.

El vector biolgico denominado triatomino utiliza como fuentes de alimentacin diferenteshospederos, particularmente mamferos silvestres y sinantrpicos, incluido el humano. El insectopica en reas descubiertas de la piel donde elimina sus deyecciones, con tripomastigotes

metacclicos si el vector estaba infectado con T cruzi. Secundario al grataje del hospedero, losparsitos pueden atravesar la piel o mucosas a travs de soluciones de continuidad o escoriacionesque provocan ellos mismos con la picadura. Al pasar al torrente sanguneo, el parsito circula porste como tripomastigote para posteriormente alojarse en forma de amastigote, dentro de clulasde diferentes tejidos donde se reproduce, generando as el reservorio tisular. Peridicamente losamastigotes se transforman en tripomastigotes y generan nuevas parasitemias infectando otrostejidos, situacin que se replica peridicamente.

6.1.2. Transplacentaria:La mujer embarazada con infeccin con T. cruzidurante la gestacin puede transmitir la infeccin asu hijo en cualquier etapa de evolucin de la enfermedad, aguda o crnica. Si esta transmisin se

produce, es decir, el parsito atraviesa la barrera placentaria, puede infectar al feto en formacin.Excepcionalmente, puede transmitirse a travs del canal del parto. Entre el 2,6 al 11% de lasmadres infectadas transmitiran el parsito a sus hijosxxxiii.

Es importante destacar que si bien no siempre se transmite el T. cruzial hijo y que ocasionalmentese observa infeccin en embarazos sucesivos o gemelos, existen casos donde se ha demostrado latransmisin transplacentaria en segunda y tercera generacin.

En la actualidad, este mecanismo de transmisin es el ms importante en Chile.

6.1.3. Transfusional:Este mecanismo considera la transmisin del parsito a travs de sangre o sus derivados. Sinembargo, en Chile, el riesgo de transmisin es cada vez menor despus de la implementacinobligatoria del tamizaje a la sangre donada.

6.1.4. Trasplante rganos y tejidos:Es un mecanismo emergente que hay que considerar en el estudio de los donantes, teniendo encuenta el problema que significa la donacin de rganos v/s disponibilidad, accesibilidad yoportunidad de pruebas diagnsticas para prevenirloxxxiv.


23/97

23

6.1.5. Alimentaria:Esta forma de transmisin emergente se ha logrado evidenciar en brotes por ingesta de alimentoscontaminados con deyecciones de triatominos infectados por T. cruzi. Dado que los parsitospueden permanecer viables algunas horas en ambientes hmedos pueden contaminar alimentos:

jugos de fruta, caa de azcar y leche (brotes en Brasil, Colombia y Venezuela)xxxv. Este mecanismotiene un alto potencial epidmico, llamando la atencin que los brotes se producen en personasinmunocompetentes y la presentacin clnica es aguda y severa.

6.1.6. Otros:Accidentes cortopunzantes en la prctica clnica o de laboratorio:Siempre existe el riesgo de transmisin del T. cruzicuando se trabaja en procedimientos, tcnicasinvasivas y quirrgicas. En el laboratorio, al trabajar con animales infectados y cultivos detripomastigotes, existe riesgo de transmisin. Por lo cual las medidas de bioseguridad juegan un rolcentral en la reduccin del riesgo de la infeccin por T. cruzi.

6.2. Manifestaciones Clnicas

Existe evidenciaxxxvi,xxxvii que la presencia del parsito, sus parasitemias e invasiones tisularesproducen dao continuo y sistemtico en diferentes rganos y tejidos. Desde el punto de vistafisiopatolgico, an se conoce poco sobre cmo se va produciendo el dao en el tiempo y comodistintos linajes de T. cruzigeneran diferentes daos tisulares. Hoy da, se promueve la generacinde estudiosxxxviiien esta lnea buscando marcadores biolgicos de patologa.

La concentracin de la carga infectante, la inmunidad del hospedero y el mecanismo detransmisin son condiciones fundamentales para definir el curso de la infeccin.

La duracin y la presentacin clnica reconoce tres fases de la infeccinxxxix: aguda, crnicaindeterminada y crnica determinada, las que son variables, dependiendo de la edad del paciente,de su estado inmunolgico, de la presencia de comorbilidades, de la va de infeccin y enconsecuencia del mecanismo de transmisin.

6.2.1. La Fase Aguda:La presentacin clnica de la fase aguda de la infeccin es excepcional, la mayora de los casos se

diagnostica en la fase crnica indeterminada que es asintomtica y en la cual los exmenes delaboratorio rutinarios son normales.

6.2.2. La Fase Crnica Indeterminada.En la fase crnica indeterminada (inactiva) se evidencia parasitemia crnica intermitente, sin signoso sntomas asociados.


24/97

24

6.2.3. La Fase Crnica Determinada.En la fase crnica determinada (activa), adems de la parasitemia, se observan signos y sntomasasociados a la alteracin fisiopatolgica de rganos blanco12, principalmente corazn, esfago ycolon.En personas que cursan esta etapa es posible evidenciar compromiso de dichos rganos xl,xli, talescomo miocardiopatas (arritmias, bloqueos), megaesfago (reflujo) y megacolon (constipacin).

Ciertamente la sospecha, el diagnstico precoz y oportuno de la infeccin es relevante en el nivelde atencin primaria, tanto como lo es en el nivel secundario y terciario.

12El concepto rgano blanco se refierea aquellos que son objetivo central del dao producido por el T. cruzi.


25/97

25

6.2.4. Infeccin por T. cruziConnatal:

En general, la mayora de los recin nacidos (RN) infectados nacen asintomticos (70% a 80%). Sinembargo, la ausencia de sntomas al nacer, no implica ausencia de enfermedad a futuro, por elcontrario, al igual que en la forma adquirida vectorialmente, el nio puede presentarmanifestaciones de la etapa crnica meses o aos despus.

Las manifestaciones clnicas en los RN sintomticos son similares al sndrome de TORCH y debeconsiderarse esta infeccin dentro del diagnstico diferencial de este sndromexlii.

La posibilidad de una infeccin concomitante de T. cruzi y VIH en RN hijos de madres portadoras deambas infecciones, agrava la evolucin de estos pacientes, como ya se ha descrito en Argentina yotros pasesxliii,xliv,xlv.

Las manifestaciones clnicas en el recin nacido varan ampliamente, desde nios prematuros conevidente sintomatologa y elevada mortalidad, hasta los neonatos de trmino y asintomticos(sobre 95%). En algunos casos, se pueden producir, abortos a repeticin, nios pre trmino o

pequeos para la edad gestacional.

Los casos sintomticos pueden presentar diferente grado de compromiso del estado general,hipotona muscular, fiebre y frecuentemente hepatoesplenomegalia asociadas como sndromefebril, sndrome purpricos, entre otros, los que han sido asociados a sndrome de TORCH. En casosaislados se observan cuadros de insuficiencia cardaca o meningoencefalitis con crisis convulsivas.En la gran mayora de los nios con ECh congnita, el electrocardiograma y la radiografa trax nopresentan alteracionesxlvi.

En un reporte de casos clnicos realizado en Chilexlviien 1990, se describen nueve recin nacidos ylactantes sintomticos con importante compromiso del sistema nervioso central, en cinco sehallaron alteraciones citoqumicas del lquido cefalorraqudeo: aumento de protenas y clulasmononucleares. Sin embargo, el examen ocular revel alteraciones en cuatro nios que senormalizaron a los dos mesesxlviii.

La forma aguda congnita, si es tratada oportunamente, puede evitar complicaciones y secuelas delpaciente y la muerte. La infeccin materna no debe ser considerada contraindicacin para lalactancia, ya que los dos casos descritos en la literatura cientfica de infeccin a travs de la leche,no han podido ser corroboradosxlix,l.

6.2.5. Infeccin por T. cruzien Personas Adultas Inmunocompetentes:El cuadro clnico en estas personas est muy relacionado a los mecanismos y vas de infeccin, porejemplo se observan sndromes febriles en casos adquiridos por transfusin, trasplantes o a travs

de los alimentos, y chagomas cuando la transmisin ha sido vectorial.

Los casos adquiridos por trasfusiones y trasplante de rganos se manifiestan, generalmente, comosndromes febriles sin foco aparente. Sin embargo, la importancia radica en que si se diagnostica alpaciente en fase aguda y se trata oportunamente, se puede erradicar el parsito, sino es as, elhospedero pasara a la fase crnica inactiva y posteriormente a crnica activa.


26/97

26

Actualmente el diagnstico de casos en inmunocompetentes se realiza principalmente a partir deltamizaje de donantes en Servicios o Bancos de Sangre y al realizar los estudios dirigidos seevidencia la presencia de parasitemia (PCR T. cruzi positivo). Este grupo generalmente ha sidodonante de sangre de reposicin que fueron considerados como personas sanas, aspecto muyimportante a considerar para su manejo posterior y la necesidad de respuesta a la demanda deatencin de salud.

6.2.6. Infeccin por T. cruzien las Personas Inmunodeprimidas:En estos casos la infeccin por T. cruzitambin se presenta con un espectro clnico variado, desdecuadros graves con compromiso neurolgico progresivo y letal de difcil diagnstico, a cuadros consintomatologa poco clara y de evolucin insidiosa. Lo importante es tener presente que en estospacientes tambin se observa la reactivacin endgena de una infeccin previa a suinmunodepresin.

Frente a un caso nuevo de Chagas, el mdico siempre debe evaluar la solicitud de examen ELISAVIH para descartar esta infeccin, as como los estudios de otras causas de inmunodepresin, yaque en estos casos se podra reactivar la enfermedad de Chagas.

En todo paciente inmunodeprimido o que se vaya a exponer a inmunodepresin, se debedescartar la presencia de T. cruzi en sangre (exmenes directos) o en tejidos (anticuerpos).


27/97

27

7. ASPECTOS PSICOSOCIALES

Cuando la persona recibe el diagnstico de una enfermedad crnica supone un quiebre biogrficoentre un antes y un despus, donde ella y su familia deben realizar un gran esfuerzo por adaptarse,

desempeando una serie de mecanismos biopsicosociales para afrontar lo nuevo y desconocido depadecer la ECh. Este proceso, en muchos casos puede ser homologable al duelo, en el que se pierdeun aspecto valioso de la identidad de la persona misma: la salud.

A la persona le genera incertidumbre, desgaste fsico, necesidad de dependencia, entre otrasrepercusiones del rea psicosocial. Tiene que enfrentar la aceptacin de asumir la enfermedad yello apela a sus capacidades en un intento por superar las demandas excesivas que plantea esteacontecer adversoy el tener que restabler el equilibrio perdido.

La persona debe lidiar con los conflictos psquicos internos y otros ligados al contexto de su diariovivir. Adems de los aspectos orgnicos tpicos de la ECh, enfrenta dificultades fsicas, psicolgicas,sociales y econmicas que pueden poner en riesgo la calidad de vida. Se ha reportado que slo el

42.5% de los casos consider su calidad de vida como positiva y el 40.9% present sntomasdepresivosli, en cambio en aquellos pacientes con los niveles ms altos de calidad de vida, laintensidad de los sntomas depresivos fue menor.

La revisin de la literatura cientfica de casi tres dcadas de investigacin mostr solamente diezartculos relacionados con el dimensin psicosocial de la evolucin de esta enfermedad lii, ellosindicara el desafo pendiente para abordar el tema en forma integral, especialmente cuando estaspersonas desarrollan sntomas depresivos, sentimientos de tristeza, dolor y prdida en la medidaen que la enfermedad deteriora su calidad de vida. Todo indica que el abordaje clnico debe iracompaado del apoyo y contencin psicosocial.

Los sntomas depresivo-ansiosos asociados al diagnstico de la infeccin por T. cruzi sedesencadenan por el temor a la evolucin maligna oculta y la incapacidad para poder detener laenfermedad. Este mismo fenmeno ha sido reportado en otras patologas como el cncer,VIH/SIDA y Hepatitis B-C, aspecto que se ha mejorado conteniendo y educando al paciente sobre elpronstico, las reacciones adversas asociadas a la enfermedad y el tratamiento, adems decontribuir a la modificacin de estilos de vida hacia formas compatibles con la enfermedad.


28/97

28

8. LNEA PROGRAMTICA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LAENFERMEDAD DE CHAGAS.

Para los fines de esta Norma, la lnea programtica es el conjunto de acciones sanitarias articuladaspara la prevencin y control de le ECh, que se ejecutan de manera integrada y coordinada con unadirectriz nacional considerando la existencia de distintas realidades y perfil epidemiolgico regional,segn lo regula el presente documento.

8.1. Objetivo General

Contribuir a disminuir la morbimortalidad y la transmisin de la enfermedad Chagas mejorando lacalidad de vida de las personas, familias y comunidad, a travs de las estrategias de deteccin,diagnstico, tratamiento y control en las personas.

8.2. Objetivos Especficos

a.

Mantener los logros alcanzados en la interrupcin de la transmisin vectorial y transfusional.b.

Prevenir y controlar la va de transmisin madre-hijo.c. Fortalecer las estrategias y acciones integradas del componente vectorial y de las personas en

cuanto a la prevencin y control.d.

Mejorar el acceso al diagnstico, tratamiento y seguimiento de las personas con infeccin porT. cruzi.

e.

Orientar y fortalecer el rol de las SEREMIs, de los Servicios de Salud y su de Red Asistencial.f.

Apoyar las iniciativas regionales de manera de enfrentar este problema de salud pblica conuna respuesta integrada y adecuada a las realidades locales.

Toda persona con infeccin por T. cruzi,tiene derecho a ser informada de su condicin, acceder acontrol mdico segn lo establecido en el presente documento, tratamiento si lo requiere (el que

no necesariamente es farmacolgico antiparasitario) y seguimiento.


29/97

29

9. SOSPECHA Y DETECCIN

Dadas las caractersticas propias de esta enfermedad, en la sospecha y deteccin es imprescindibleconsiderar el riesgo de adquirirla, el cual se define en funcin de los mecanismos de transmisin delparsito, por lo tanto este captulo juega un rol central.

La deteccin oportuna de los grupos de riesgo depende de la sospecha.

La sospecha se realiza a travs de la bsqueda activa en los antecedentes de la persona. Laanamnesis dirigida adecuadamente es fundamental en:

- Consultantes por afecciones o secuelas cardacas o digestivas- Atencin de urgencia- Gestante que ingresa a control prenatal (Captulo 10.1.1)- Personas bajo control de salud- Personas que sean parte del estudio de contacto de una persona con diagnstico de

infeccin por T. cruzi.

9.1. Personas en Riesgo

Definicin

Son todas personas que presenten uno o ms antecedentes de sospecha definidos a continuacin.

Historia Personal:

1.

Haber vivido en una vivienda, anterior o recientemente, habitual o espordicamente enreas endmicas donde existi infestacin vectorial.

2.

Exposicin o contacto, real o presuntivo, con el vector en cualquier momento de su vida,

como haber sido picado por triatomino.3. Vivienda de la niez de material precario en reas donde existi infestacin vectorial.4.

Haber tenido sntomas o signos compatibles con infeccin por T. cruzi (cardiopata,megacolon, megaesfago).

5. Transfusiones de sangre o hemoderivados o haber sido trasplantado antes del ao 1996 encualquier parte de Chile, o antes del 2008, desde la Regin del Maule al sur.

6.

Abortos, especialmente a repeticin, mortinatos, nios de bajo peso y prematuros.7.

Antecedente haber ingerido alimentos sospechosos de estar contaminados condeyecciones del vector (vinchucas) en pases americanos, donde se haya reportado casosadquiridos por esta va, como en Brasil, Venezuela, Per y Bolivia.

8.

Provenir de pases o zonas endmicas.

Historia Familiar:

1.

Madre o hermanos maternos positivos para T. cruzi o con ECh.2.

Otros familiares cercanos (padres, hermanos, primos tos, hijos) con infeccin por T. cruzi,con o sinantecedentes clnicos compatibles con ECh aguda o crnica (especialmente lneamaterna).

3.

Familiares directos que hayan presentado enfermedad cardaca o muerte sbita a edadestempranas.


30/97

30

4.

Familiares consanguneos directos que hayan tenido nios de bajo peso de nacimiento ypresentado hepatoesplenomegalia, portadores de epilepsia no convencional, o bienSndrome TORCH en perodo neonatal.

9.2. Bsqueda Activa

Para la deteccin de la infeccin, se debe realizar la bsqueda activa que consiste en ofrecer elexamen de laboratorio segn corresponda (Anexo N 1 y N 2) a las siguientes personas:1. TODA mujer embarazada de la zona endmica vectorial13al ingreso del control prenatal o

consulta preconcepcional.A las gestantes de regiones no endmicas, se les realizar la anamnesis dirigiday segnsu resultado a continuacin, se realizar el estudio de laboratorio correspondiente (AnexoN3).

2.

TODO recin nacido, hijo/a de madre con enfermedad de Chagas.3.

Nio, adolescente y adulto con antecedentes familiares o epidemiolgicos.4.

Donantes de Sangre.5.

Personas inmunosuprimidas.6.

Personas que vayan a ser sometidas a terapia inmunosupresora.

7.

Contactos, segn definicin.8.

Personas con sintomatologa compatible con fase aguda proveniente de pas endmico.

Una vez realizado el examen para detectar la infeccin por T. cruzi, se deber:1.

Seguir el protocolo del procesamiento del examen de Laboratorio, que considera desde latoma de muestra hasta la recepcin del resultado.

2.

Al momento de la indicacin del examen, se debe informar y orientar a la personarespecto de la importancia del diagnstico oportuno, las medidas preventivas y los pasosa seguir para la recepcin del resultado.

En cuanto se recepcione el resultado del examen confirmatorio se debe informar y orientar a lapersona respecto de todo lo concerniente al resultado y las medidas preventivas. El profesional quecorresponda debe informar sobre cmo, dnde y cundo se realizar la atencin mdica y referir ala persona al establecimiento dnde ser atendido integralmente segn el Protocolo. Cabe precisarque dicho establecimiento y unidad ser establecido en el marco del Modelo de Red Asistencial quedetermine el respectivo Servicio de Salud, de acuerdo al hito puerta de entrada(Anexo N 4).

9.3. Sospecha en las Diferentes Etapas de evolucin de la enfermedad

Ciertamente la sospecha, el diagnstico precoz y oportuno de la infeccin son accionesrelevantes en el nivel de atencin de salud primaria,tanto como lo es en el nivel secundario y terciario.

13Territorio comprendido entre las Regiones de Arica y Parinacota a la Regin de OHiggins.


31/97

31

9.3.1. Caso Sospechoso en la Etapa Aguda Adulto:Toda persona con fiebre prolongada (>7 das) y que presente cardiopata aguda, hepatomegalia,esplenomegalia, signo de Romaa o chagoma de inoculacin; o manifestaciones digestivas(diarreas, vmitos y epigastralgia intensa) y que cumpla con uno o ms de los siguientes criterios:

a. Haya estado en rea endmica de transmisin vectorial en los ltimos 6 meses, o

b.

Que haya sido transfundido o trasplantado, oc.

Que haya ingerido alimentos sospechosos de contaminacin por T. cruzi.

9.3.2. Caso Sospechoso de Transmisin Transplacentaria en RN o Lactantes:a.

Todo recin nacido o lactante hijo de madre infectada con T. cruzi, en etapa aguda ocrnica.

b.

Todo recin nacido y o lactante que presente signos o sntomas compatibles con TORCH.

9.3.3. Caso Sospechoso en la Etapa Crnica Indeterminada:a.

Toda persona donante de sangre cuyo examen de tamizaje haya resultado positivo.b. Todo paciente que resulta positivo a estudio serolgico de T. cruzi en el contexto de

tamizaje familiar o del estudio de contacto.

9.3.4. Caso Sospechoso en la Etapa Crnica Determinada:Todo paciente inmunocompetente que haya vivido en zona endmica (Chile), Per, Bolivia y otrospases endmicos que presente signos o sntomas en rganos blanco (corazn, esfago y colon),especialmente si tiene alguno de los siguientes antecedentes:

a.

Que tenga un familiar con enfermedad de Chagas.b.

Que hayan vivido en zonas rurales y en vivienda positiva.c.

Si ha recibido transfusiones antes del ao 2008.d.

Haber sido trasplantado antes del ao 1996.

Los mdicos especialistas en las reas de cardiologa y gastroenterologa deben sospechar ydescartar la presencia de la infeccin por T. cruzifrente a signos y sntomas compatibles con laenfermedad (arritmias, miocardiopatas, vlvulos, fecalomas, etc.) y la realizacin de unaanamnesis dirigida (actual y remota).

Todo paciente diagnosticado debe ser informado del riesgo que conlleva una eventualinmunodepresin secundaria (cncer u otras) que puede generar diseminacin de la infeccin,cuadros graves y potencialmente letales.


32/97

32

10. DIAGNSTICO

10.1. Diagnstico de Infeccin por T. cruzi, segn Grupo Objetivo:

10.1.1. Mujer EmbarazadaEn toda mujer embarazada, que habita o que haya habitado en zonas endmicas del vector enChile14, se debe investigar la infeccin por T. cruzien su primer control prenatal. Dicho estudio serealizar a travs del examen serolgico (Elisa IgG T. cruzi) como estrategia de tamizaje que llevarel mdico y o la matrona durante el primer control prenatal y posteriormente la continuidad delseguimiento de acuerdo al flujograma de las personas inmunocompetentes (Anexo N 1).

Tal como lo seala el punto 9.2 (pgina 30), en una primera instancia, no es obligatoriorealizar eltamizaje a las gestantes residentes en zonasno endmicas. El mdico o la matrona que realizan sucontrol prenatal, deben realizar la anamnesis dirigida (Anexo N 3), segn lo seala el documentoOrientaciones para la Planificacin y Programacin en Red. 2014, as como el registrocorrespondiente Registro Estadstico Mensual (REM).

Si la embarazada llega al momento del parto, presenta un aborto a cualquier edad gestacional, o siproviene de un traslado de cualquier otro establecimiento y no cuenta con dicho tamizajerealizado, se debe hacer el examen correspondiente durante su hospitalizacin en la Maternidad.

La matrona o matrn que realiza los controles prenatales har los registros correspondientes einformar al profesional que contina con la atencin de la mujer, para asegurar el conocimientodel resultado correspondiente, ya sea porque ste a la confirmacin, o si se descart la infeccin,en ambos casos se deber registrar en la ficha y en carnet de control prenatal. En caso deconfirmacin de la ECh, dicho registro es relevante en el seguimiento posterior, tanto de la madrecomo del hijo. Una vez terminado el periodo de lactancia, la madre con ECh deber iniciar su

tratamiento farmacolgico.

Para realizar el seguimiento indicado, ser fundamental la adecuada coordinacin, del nivelprimario (APS) secundario y terciario, por lo cual, deber estar definida claramente en el Modelo deRed del Servicio de Salud de su jurisdiccin, de tal manera que se asegure:

1.

La recepcin del resultado del examen de tamizaje y confirmacin (cuandocorresponde).

2.

La entrega de informacin a la persona.3.

La consejera, informacin u orientacin requerida, en el eventual caso que el resultadofuese positivo.

Todo resultado de tamizaje que resulte reactivo, debe ser enviado a confirmacin al Instituto deSalud Pblica o a los centros reconocidos por ste.

Enseguida, la gestante debe ser evaluada clnicamente y enseguida derivada al profesional mdico(especialista), de acuerdo como lo defina el referente el encargado de la Red Asistencial de cadaServicio de Salud.

14Territorio comprendido entre las Regiones de Arica y Parinacota a la Regin de OHiggins.


33/97

33

En caso de embarazo con coinfeccin VIH y ECh, la gestante siempre deber derivarse alespecialista del nivel terciario de atencin, por el riesgo que conlleva la infeccin por VIH. Larecepcin de esta gestante deber estar confirmada en policlnico de Alto Riesgo Obsttrico.

10.1.2. Recin Nacido, Hijo de Madre con enfermedad de ChagasConsiderando que la mayora de los nios con infeccin con ECh congnita son asintomticos, todo

hijo de madre confirmada con la infeccin por T. cruzi debe ser estudiado segn el algoritmoindicado en el Anexo N 2.

El recin nacido sintomtico presenta manifestaciones clnicas similares a sntomas de TORCH ydebe considerarse esta infeccin en el diagnstico diferencial de este sndrome.

10.1.3. LactanteFrente a la sospecha de ECh o a un caso de transmisin transplacentaria de la enfermedad, en unnio menor a dos aos no diagnosticado precozmente, se aplicar para los diagnsticos, el mismoalgoritmo del recin nacido, hijo de madre con ECh ( Anexo N 2).

10.1.4. Nios/as, Adolescentes y Adultos InmunocompetentesEl diagnstico de laboratorio de la infeccin por T. cruzi se realiza mediante mtodos indirectossegn el algoritmo de la Anexo N1.

10.2. Diagnstico de Laboratorio

La Seccin Parasitologa dependiente del Subdepartamento Enfermedades Infecciosas delDepartamento Laboratorio Biomdico, del ISP, es la encargada de la vigilancia de laboratorio de T.cruzi

liii y acta como Laboratorio Nacional y de Referencia, en la ejecucin de tcnicasespecializadas de diagnstico y de laboratorio para el control de la ECh y el estudio de vector,apoyando las funciones que efectan los laboratorios clnicos y servicios de sangre de la red

asistencial.

Los Laboratorios reconocidos que forman parte de la Red de Confirmacin de Chagas soncomunicados anualmente a travs de la documentacin oficial y de la pgina web del ISP, ya que elreconocimiento se basa en criterios administrativos y tcnicos que son evaluados peridicamente,razn por la cual la nmina de laboratorios puede variar.

Los Laboratorios reconocidos en el ao 2013 livson los siguientes:

a.

Laboratorio Clnico Hospital de Iquique.b.

Laboratorio Clnico Hospital de La Serena.

c.

Laboratorio Clnico Hospital Gustavo Fricke.d. Laboratorio Clnico Hospital de Ovalle.e. Laboratorio Clnico Hospital Barros Luco.f. Laboratorio Clnico Hospital Luis Calvo Mackenna.g.

Laboratorio Clnico Centro Mdico San Joaqun UC.h.

Laboratorio Clnico Hospital Antofagasta.i.

Laboratorio Clnico Hospital San Borja Arriarn.


34/97

34

Los mtodos utilizados se indican en el (Anexo N 5).


35/97

35

10.3. Etapas en el Proceso de Diagnstico

10.3.1. Procedimiento desde la Toma de Muestra al Resultado:

Etapa Definiciones y Requerimientos

Identificacin

Solicitud del examen:Fecha de emisin de la orden; Servicio de Salud y establecimiento de origen dela orden.Datos del profesional solicitante:Nombres, apellido paterno, apellido materno y RUN.Del usuario:RUN o pasaporte; nombres, apellido paterno y materno; fecha de nacimiento;previsin; domicilio; telfono (s) de contacto; comuna de residencia yestablecimiento APS en el cual est inscrito el usuario.

Sistema de Registroen su Base de Datos

Responsable:Profesional o tcnico a cargo de la toma Unidad de Toma de Muestra delestablecimiento.Registro:Corroborar y registrar la informacin de la identificacin.

Caractersticas de laMuestra

Mtodos directos:Sangre total con anticoagulante o muestra por puncin digital.Mtodos Moleculares:Sangre total con anticoagulante EDTA o preservante Guanidina.Mtodos Indirectos:Suero, plasma o Lquido cefalorraqudeo.

Envo de la Muestra

La muestra deber cumplir los siguientes requerimientos.1.

Etiquetada e identificada debidamente, adems acompaada de la orden desolicitud del examen.

2.

Transportada en un sistema de triple embalaje considerando las condicionesde temperatura necesaria para su correcta preservacin.

3. En el caso de las muestras enviadas al ISP deben venir acompaadas con elformulario especfico.

Procesamiento de laMuestra

El procesamiento de la muestra (anlisis microbiolgico) se realiza en losServicios de Sangre o Laboratorios clnicos, segn corresponda.

ConfirmacinLaboratorio del ISP.Laboratorios reconocidos por el ISPlv.

En caso de no contarcon muestra desangre para suconfirmacin.

Se deber citar al usuario y entregar la informacin correspondiente, para quese pueda tomar una nueva muestra.


36/97

36

10.3.2. Interpretacin de los resultadosLa interpretacin de los resultados depender del tipo de mtodo empleado, de acuerdo a lo queindica a continuacin:

Mtodo

Resultado

Positivo Negativo NoConcluyente

No Detectable

Directo

La presencia del parsitoen la muestra significaCaso Confirmado, en loscasos que cursan conparasitemia

Significa la ausenciadel parsito en lamuestra. Nodescarta la infeccinen el individuodebido a que laparasitemia es

oscilante.

- -

MolecularCualitativo

En mayores de 9 meses:Presencia de la Bandaespecfica.

En menores de 9 meses opacienteinmunocomprometido:Primera muestra presenciade la Banda especfica.Se solicitar una nueva

muestra para confirmar.

Segunda muestrapresencia de la Bandaespecfica es CasoConfirmado.

La prueba delaboratoriono permitellegar a unresultado,por diversasrazonestcnica,siendo lams

frecuente lapresencia debandas pocodefinidas.Se solicitaruna nuevamuestra paraconfirmar.

Ausencia de labandaespecfica.

MolecularCuantitativo: PCR

El resultado indica elnmero de copias

presentes en la muestraque debe ser superior allmite de deteccininformado por ellaboratorio.

La prueba delaboratorio

no permitellegar a unresultado. Sesolicitaruna nuevamuestraparaconfirmar.

No existen

copias o stasestn pordebajo de lmitede deteccinindicado por ellaboratorio.


37/97

37

MtodoNo Reactivo

Reactivo

Indirecto

No se detectan anticuerpos

contra antgenos de T. cruzi,cuando la muestra los contienepero estn por debajo del lmitede deteccin de la pruebautilizada, el resultado secalificar como no concluyente.

Se detectan anticuerpos especficos contra

antgenos de T cruzi, y la muestra debe serrepetida en duplicado. En caso de obtener almenos dos de tres resultados reactivos debeser enviada a confirmacin al ISP o allaboratorio reconocido por ste.

El laboratorio debe enviar el resultado al establecimiento que origin la solicitud. ste, segn elflujo definido por el Servicio de salud en su Red Asistencial ya sea pblica o privada, coordinarla entrega de resultados al usuario y se sugerir enviar nueva muestra.

Si resulta negativo, se descarta.

Cuando la prueba de laboratorio no permite llegar a un resultado por razones tcnicas, se informacomo indeterminado o no concluyente en la sospecha de la ECh:

Resultado Interpretacin Requerimiento

IndeterminadoCorresponde a un resultado que no puede serclasificado como positivo o negativo.

Generalmente corresponden a resultadoscercanos al lmite de deteccin de la tcnica. Requiere una nuevamuestra paraseguimiento y repeticinde los exmenes.

Noconcluyente

Corresponde a la evaluacin de un conjunto deresultado de ms de una tcnica, cuyosresultados no permiten concluir un resultadofinal positivo o negativo.

El resultado del examen se debe informar a la persona cuando se trate de un resultadoconfirmado.


38/97

38

11. SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

El objetivo de la vigilancia es conocer la magnitud, distribucin, caractersticas epidemiolgicas,formas de presentacin y mecanismos de transmisin de la enfermedad de Chagas. Su propsito es

contribuir a desarrollar las estrategias de prevencin y control que contribuyan eficazmente a lainterrupcin de la transmisin, estableciendo las medidas de intervencin de tratamiento yasistencia al paciente que correspondan.

De acuerdo al Decreto Supremo N 158/2004, la ECH es una enfermedad de notificacinobligatoria, diaria y universal. Es decir, que la notificacin debe realizarse el mismo da que elmdico realiza el diagnstico.

El profesional realizar la Notificacin Obligatoria ENO en elformulario correspondientelvi, segnlo cdigos respectivos CIE 10 de la Circular de vigilancia epidemiolgica y la enviar a la autoridadsanitaria correspondiente, sta validar la informacin y la ingresar al sistema informticocorrespondiente para que finalmente, sea recepcionada por el Departamento de Epidemiologa del

Ministerio de Salud una vez por semana.

Los portadores asintomticos de T. cruzidetectados en Servicios de Sangre deben ser confirmadosmediante el envo de una muestra al ISP o a un laboratorio reconocido por ste segn lo indicaanteriormente el punto N 10.1.

Los laboratorios clnicos que por mtodos directos o moleculares detecten la presencia de estepatgeno estarn obligados a notificarlos semanalmente al ISP, como as tambin debern hacerlolos laboratorios de confirmacin reconocidos que obtengan un resultado positivo en la bsquedade anticuerpos.

Una vez al mes, el ISP informar al Departamento de Epidemiologa del Ministerio de Salud todoslos casos confirmados en el pas. A su vez, dicho Departamento enviar mensualmente la basecorrespondiente a cada SEREMI con el propsito de dar cumplimiento a la vigilancia del agente T.cruzide acuerdo al D.S. N 158.

11.1. Casos y Bsqueda de Contactos

11.1.1.Caso Confirmado:Definicin:Se define como caso confirmado todo aquel que ha resultado serolgicamente positivo en elLaboratorio de referencia nacional (ISP) o en los laboratorios reconocidos por ste.

Tambin corresponde a aquel que presenta un resultado por mtodos directos positivo, 2resultados positivos por PCR en el caso de recin nacidos o inmunocomprometidos y a un resultadode PCR positivo, acompaado de serologa positiva confirmada en el caso de inmunocompetentes.

En el curso de un brote por alimento, se puede confirmar tambin por nexo epidemiolgico, esdecir, persona expuesta a la misma fuente de contaminacin de un caso confirmado porLaboratorio.


39/97

39

Los casos confirmados debern ser notificados con los cdigos CIE-10 correspondientes de lasiguiente forma:

EtapaClasificacin CIE-10

Definicin

AgudaB57.0 Enfermedad de Chagas aguda que afecta al corazn.

B57.1 Enfermedad de Chagas aguda que no afecta al corazn.

CongnitoHomologa a laclasificacinP00.2

Feto y recin nacido afectado por enfermedadesinfecciosas y parasitarias de la madre.

Crnica

B57.2Enfermedad de Chagas (crnica) que afecta al corazn.

B57.3Enfermedad de Chagas (crnica) que afecta al sistemadigestivo.

B57.4Enfermedad de Chagas (crnica) que afecta al sistemanervioso.

B57.5Enfermedad de Chagas (crnica) que afecta otrosrganos.

CrnicaIndeterminada Z22.8

Portador de otras enfermedades infecciosas (uso paradonantes de sangre y pacientes asintomticos de laenfermedad de Chagas).

Toda persona que haya sido notificada como portador asintomtico (Z22.8), deber ser evaluadacon el fin de descartar alguna presentacin Crnica (B57.2, B57.3, B57.4, B57.5). Si la evaluacinconfirma dao orgnico crnico, la notificacin ENO deber ser actualizada con el cdigocorrespondiente, durante el ao estadstico en curso. Si no se encuentra dao orgnico seconfirmar el cdigo inicial.

11.2. Contacto 15:

Son las personas expuestas a las situaciones de riesgo de contraer la infeccin por T. cruzi:a.

Familiar directo de una persona con infeccin por T. cruzi, esto es, hijos, familiares de lalnea materna directa, como la abuela, madre o hermanos.

b.

Familiar o persona que viva bajo el mismo techo de un menor de edad confirmado coninfeccin por T. cruzi.

c. Habitantes de viviendas positivas16(con presencia del vector) o colonizadas17por Triatomainfestans (presencia del vector en todas sus etapas de desarrollo).

15Se entiende como contacto a las personas expuestas al riesgo de ser contagiadas por el caso ndice (en el caso de familiares) como

tambin expuestas al riesgo ambiental.


40/97

40

El objetivo de la bsqueda y estudio de las personas contactos es detectar los casos positivos a lainfeccin por T. cruzi, de manera temprana o para tomar acciones que la interrumpan o prevenganla transmisin.

La ubicacin y estudio de las personas contactos de un caso de ECh es de responsabilidad del

equipo de salud conformado por los profesionales de Epidemiologa y de accin Sanitaria de laSEREMI, el profesional del Servicio de Salud y del nivel local, el delegado de epidemiologa delestablecimiento, segn corresponda y est definido en el flujograma por el encargado de gestinde la Red del Servicio correspondiente.

11.2.1. Actividades en la Bsqueda de Contactos:Censo de Contacto es la actividad del nivel local en la cual se reclutan todas las personas que vivenen el domicilio del caso confirmado de ECh o caso ndice18.Dicho censose realiza enla visita domiciliaria control vectorial. Esta actividad es del nivellocal yse entiende integrada y coordinada entre los equipos de atencin de salud a las personas y delmbito del control vectorial.

Se deber realizar las siguientes actividades:a.

Anlisis de la vivienda.b.

Educacin a quienes viven en ella.c.

Toma de exmenes inmediatamente o diferida (Dejar citacin al establecimiento mscercano, segn lo defina el protocolo local del flujograma aprobado por el Servicio de Saludrespectivo).

d.

La realizacin de la toma de muestra del examen segn el Protocolo y Flujogramaestablecido.

e.

Realizar el control a los contactos con el resultado del examen, oportunidad en que elprofesional del establecimiento que corresponda entrega la informacin, orienta y educa ala persona, segn el resultado obtenido.

16Vivienda positiva:se refiere a la unidad domiciliaria en donde se ha registrado hallazgo de ejemplares del vector Triatoma infestans(nicos o colonias), en el intradomicilio (interior de la casa-habitacin) o en el peridomicilio (patios o anexos: galpones, bodegas,

corrales, gallineros, cierres perimetrales).17

Vivienda colonizada: es la unidad domiciliaria donde se ha registrado la existencia de Triatoma infestansen dos o ms de sus estadosde desarrollo.

18El Caso ndice se refiere a la persona con diagnstico confirmado de ECh.


41/97

41

12. INFORMACIN Y ORIENTACIN A LAS PERSONAS

En la medida que el conocimiento de las personas es nulo o parcial, se originan acciones de

marginacin y estigmatizacin en la sociedad a la cual pertenecen las personaslvii

. En cambio,valorando la relacin que existe entre cada integrante del equipo de salud y las personas coninfeccin por T. cruziy su familia, cobra importancia el cuidado de la coherencia de la atencin desalud en el proceso de informacin, orientacin y en la comunicacin con la persona, la famil

norma general técnica chagas 2014

Documents