nodulo solitario del pulmon

7/26/2019 Nodulo Solitario Del Pulmon

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





Ndulo solitario del

pulmnDr. Elas Hurtado Hoyo

Profesor Titular de Ciru ga, UBA. Director de la Carrera de MdicosEspecialis ta s en Ciru ga Tor cica, UBA.

Jefe del Departam en to de Ciru ga del Hospital Carlos G. Dura nd.

Dr. Nstor C. SpizzamiglioJefe del Gru po Ciruga Torcica, Hospital Carlos G. Durand.Docente de la Carrera de Mdicos Especialistas en Ciru ga Torcica, UBA.

Prof. Adela Ferrante

Dise o did ct ico

Introduccin

Se denomina ndulo solitario del pulmn a aquella lesin nodularvisible en una radiografa del trax que constituye la nica anorma-lidad detectada. Es un tema de gran importancia en la patologa to-rcica ya que habr que dilucidar si el paciente se beneficiar conuna toracotoma, o por el contrario, sta ser intil.

Objetivos

Pretendemos que una vez ledo el tema, usted pueda:

Conocer la etiologa de esta patologa.

Proceder segn un mtodo de estudio.

Comprender las posibilidades diagnsticas clnicas.

Analizar la indicacin quirrgica correspondiente.

Diferenciar los tipos de cirugas posibles de realizar.

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Red conceptual

Ndulo solitario del pulmn

Sntomas

Etiologa

Mtodos de estudio

generales

particulares

Rx simple del trax

TACFibrobroncoscopia

Puncin con aguja fina (PAF)

Tratamiento

no quirrgico

quirrgico

tipos de convencional

abordaje

videoasistido

Concepto

Para iniciar el tema mencionaremos las caractersticas fundamen-tales del ndulo solitario del pulmn. Es importante tener presenteque la gran mayora de los pacientes portadores de esta patologason asintomticos. Es habitual el hallazgo del ndulo por un estudiode catastro o en radiografas del trax de control solicitadas por dis-

tintos motivos.

Considerando estas caractersticas no hay que esperar la presencia de

sntomas clnicos para jerarquizarlo.

Sntomas

Las sntomas dependen de la localizacin y del tipo del tumor. Porlo general, cuando los tumores son perifricos (ms del 60%de loscasos) son asintomticos. Los tumores centrales causan sntomasporque estn relacionados con la va area y pueden producir tos

50 PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento


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51Ndulo solitario del pulmnH.Cl.

irritativa, sibilancias y disnea por obstruccin proximal. Como yadijimos, si bien los perifricos son asintomticos, puede ocurrir queen algunos casos el paciente presente signos y sntomas torcicos va-

gos que no guardan relacin con la ubicacin o el tamao del tumor.

La posibilidad de que la lesin sea benigna es de alrededor del 60%.

Es necesario buscar diversos factores relacionados con la naturaleza del

tumor.

Entre ellos se debe tener en cuenta la edad y los hbitos, sobre todo el

tabaquismo, junto con algunos signos fsicos.

Un ndulo solitario, en un varn mayor de 40 aos, fumador y con

uas en vidrio de reloj ser casi con certeza absoluta una neoplasiadel pulmn, excepto que una ciruga de reseccin con estudio deanatoma patolgica nos demuestre lo contrario.

Todas las series publicadas sealan que del total de enfermos opera-

dos por lesiones numulares, la mayora presenta tumores malignos.

Otra consideracin de importancia es el hecho de conocer que

existen presentaciones de metstasis solitarias de cnceres extrato-rcicos. En este caso, si sabemos que el paciente es portador de uncarcinoma previo, se impone el rastreo corporal total anterior a laciruga. En estas instancias la posibilidad de que el tumor sea benig-no es menor del 1%.

Etiologa

En el siguiente esquema puede observarse la etiologa correspon-diente a cada patologa.

Neoplasias Primitivas del pulmn

Metstasis de un cncer extratorcico

Malformaciones Fstula arteriovenosa pulmonar

Quiste broncognico

Inflamatorios Especficos TBCInespecficos Neumonitis inespecfica


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Tumores benignos Papiloma. Plipos

Hemangioma. LinfangiomaHemangiopericitoma

Fibroma. Condroma. Lipoma. LeiomiomaNeurognico

Hamartoma

Teratoma

Tumor de clulas claras

Tumor de clulas plasmticas

Xantoma

Parasitarios Hidatidosis

Mtodos de estudio

Dividiremos los estudios en generales y particulares.

a) Generales

Los estudios generales estn orientados en primer lugar a obteneralguna ayuda diagnstica, como por ejemplo un quinto arco frente ala sospecha de lesin qustica hidatdica, PPD y bsqueda de baciloscido-alcohol resistentes en un presunto tuberculoma, etc.

El resto de los exmenes sistemticos tiene como objetivo primor-dial la categorizacin del paciente con vistas a una maniobra quirr-gica resectiva para confirmar el diagnstico y el tratamiento.

Debe incluirse una valoracin cardiolgica completa y corregirse diver-sos trastornos asociados como diabetes, infecciones, etc.

La funcionalidad respiratoria se evala con un examen respiratoriocompleto, medicin de gases en sangre y en los casos en que se de-tecte un dficit, efectuando el test de los 6 minutos con consumo de02. Es conveniente enviar a este tipo de pacientes con grandes posi-bilidades de ser sometidos a una ciruga torcica a realizar asisten-cia kinsica respiratoria en el preoperatorio y prepararlos, adems,

para la situacin que debern enfrentar en el posoperatorio inmedia-to (ensearles a toser, respirar correctamente, etc.).


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b) Particulares

1. Radiografa simple del trax

Por lo general es la iniciadora del diagnstico. En ella aparece lalesin nodular aislada, con el resto del parnquima normal. Es deutilidad la realizacin del par radiolgico, ya que el perfil permiteubicar con mayor precisin la localizacin del ndulo (anterior oposterior). Es de vital importancia averiguar si el paciente tiene ra-diografas previas. Si es as, la presencia o ausencia de la lesin enese estudio nos orientar para conocer el tiempo de su aparicin o siha evolucionado su tamao.

La presencia de la lesin durante un largo perodo sin cambios morfo-lgicos es un indicador no concluyente de benignidad.

Tambin hay que determinar si la lesin aparenta ser qustica o s-lida y sobre todo buscar la presencia de calcificaciones en su interior,lo que puede orientar pero no confirmar la benignidad (hamartoma).

2. Tomografa computarizada

Constituye el segundo paso obligado en el estudio de un pacienteportador de un ndulo pulmonar solitario, ya que indica con mayorexactitud su ubicacin y caractersticas. Aqu tambin se prestaratencin a la presencia de calcificaciones en su interior, a sus bordesque pueden ser netos o deflecados con imgenes espiculares sospe-chosas de carcinoma y, por sobre todo, se determinar si se tratade una lesin slida o qustica. En esta ltima situacin puede me-dirse tomogrficamente la densidad de su contenido.

La mayora de los tumores benignos no tienen una diferenciacin to-mogrfica que los certifique, a excepcin del hamartoma en el cual

pueden verse calcificaciones (en paloma de maz) y ms caracterstico

aun, la presencia de grasa.

Un paciente con un ndulo de larga data y con estas particularidades

tiene muy alta probabilidad de presentar un hamartoma.

3. Fibrobroncoscopia

Tiene su mayor utilidad en las lesiones centrales que estn origina-das o contactan con los grandes bronquios. Toda vez que el endosco-pista detecte una anomala debe efectuarse la biopsia con el propsi-to de realizar una bsqueda de histologa.


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En un alto porcentaje de estos pacientes no se visualizaren forma di-

recta lesin alguna. En esos casos, se puede buscar material para el es-

tudio anatomopatolgico por medio de la tcnica a pinza perdida.

El procedimiento consiste en dirigir el endoscopio hacia el nduloguiado por radioscopia. Una vez logrado esto se pasa una pinza hastala zona afectada y se realiza la toma (puede existir neumotrax araz de esta maniobra). A pesar de este procedimiento y con lavadoy cepillado, el rendimiento para las localizaciones perifricas no su-pera el 30%.

4. Puncin con aguja fina (PAF)Consideramos que este tipo de recoleccin de muestra para estu-

dio citolgico tiene v alor nicam ente cuand o es positiva p ara clu-las n eoplsicas, ya que su negatividad no descarta una neoplasia, apesar de tener un rendimiento del 80%.

Es importante realizar la puncin con el citlogo presente, ya que de

este modo se logra el diagnstico de certeza del material extrado.

Las complicaciones de la puncin son fundamentalmente de dostipos:

Neu m otrax (15 al 25%): suele ser de escasa magnitud. Cuandoes mayor, su tratamiento consiste en la colocacin de un drena-

je K225 en el espacio pleural correspondiente en la regin axilary bajo anestesia local.

Hem optisis (5 al 10%): vara desde esputos hempticos a formasms importantes de hemorragia, pero que suelen ceder de ma-

nera espontnea. Se la trata con reposo y nebulizaciones ultra-snicas. La embolia area es excepcional. En el estudio de unndulo solitario, la puncin con aguja fina es de relativ o va lor,ya que pocas veces nos har variar la conducta en los pacientessin contraindicacin de ciruga. Si el resultado es negativo,aconsejamos realizar la reseccin para confirmar el diagnsticoy el tratamiento. Por otro lado, si revela la presencia de clulasmalignas, tambin efectuaremos la toracotoma. Tiene valor enaquellos pacientes que no toleraran una reseccin, ya que pue-de llegar a ser el procedimiento de extraccin de muestras ms

inocuo.

Podemos sintetizar la conducta que debe asumirse del siguientemodo:


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Ndulo pulmonar solitario

Con contraindicacin quirrgica ....... PAF

Sin contraindicacin quirrgica ......... Ciruga

Tratamiento

En un paciente con ndulo pulmonar solitario la meta fundamentales confirmar el diagnstico de la lesin y ofrecer la teraputica indica-da si es que nos encontramos frente a una neoplasia pulmonar prima-ria en estadio inicial (EI). Con este proceder, podremos lograr una su-

pervivencia a los 5 aos del 60 a 70%mediante lobectoma y muestreoganglionar si se trata de un carcinoma que no es de clulas en avena.

Tratamiento no quirrgico

Es una modalidad que se ha considerado pero no tiene consensogeneral y no se la estima como un tratamiento aceptable, excepto enlos casos en que el paciente no tolere la ciruga. La degeneracinmaligna de un tumor benigno es remota y la ciruga est totalmente

justificada por la posibilidad de que sea un carcinoma E1 (estadiouno) o la metstasis de un cncer extratorcico.En algunos pacientes probablemente sea seguro un seguimiento

con radiografa del trax seriada y tomografa computarizada.

Tratamiento quirrgico

Un factor que debe tenerse en cuenta es que cuando se aborda a unpaciente con este tipo de problemtica debe informarse, tanto a l co-

mo a su familia, de todas las posibilidades diagnsticas y teraputicas.

El principio es la reseccin con confirmacin histolgica.

Si la lesin es maligna (carcinoma primario del pulmn) la ope-racin estndar es la lobectoma pulmonar ms la reseccin delos ganglios mediastnicos a distintas alturaspara una mejor es-tadificacin quirrgica.

En pacientes con elevado riesgo quirrgico y examen funcionalrespiratorio alterado es posible realizar resecciones ms econ-

micas con mrgenes de seguridad, para preservar el parnquima.Como dijimos, esto est slo reservado a cierto tipo de enfermos,ya que el ndice de recidiva es mayor que el de la lobectoma.

En los casos en que el patlogo nos informe que se trata de untumor benigno, el objetivo ser la reseccin con conservacin del


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parnquima funcionante. Aqu el resultado ser excelente, conbaja morbimortalidad (la inherente a las maniobras quirrgicas).

Veamos estos tratamientos en el cuadro 1:

Cuadro 1. Tipo de ciruga

Tumor maligno Lobectoma Relevamiento

Bilobectoma + mediastnico

Neumonectoma

(lo que correspondasegn el tumor)

Tumor benigno

Reseccin econmica + Broncotoma

Broncoplastia

(si existe compromiso

bronquial)

Metstasis Reseccin econmica

Tipos de abordaje

Los abordajes pueden ser de dos tipos:

Convencional

Toracotoma axilar vertical ampliaToracotoma posterolateral

Toracotoma anterior

Videoasistido

Puro

Con toracotoma complementaria

La anestesia debe ser general y se utilizar tubo endotraqueal dedoble luz para ventilar los pulmones por separado.

La va de abordaje depender de las preferencias del grupo quirr-



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gico. En nuestro caso aconsejamos la toracotoma axilar vertical am-plia por considerarla un abordaje anatmico a la cavidad torcica.

Reservamos el abordaje videoasistido para aquellos casos con sos-pecha importante de benignidad, convirtiendo la ciruga en toracoto-ma a cielo abierto si se hallan clulas neoplsicas en la muestra.

Cuando esta situacin se presenta en un paciente con examen funcio-

nal lmite y escasa tolerancia a la ciruga, puede realizarse la reseccin

segmentaria por va videoasistida sin recurrir a la toracotoma con re-

seccin parenquimatosa mayor (mejor tolerancia y mayor ndice de re-

currencia local).

Una vez realizado el abordaje deber hacerse la semiologa com-pleta de toda la cavidad en bsqueda de lesiones inadvertidas. Seprocede luego a resecar la lesin con mrgenes de seguridad y se en-va para estudio de anatoma patolgica por congelacin.

Si el patlogo nos informa benignidad la operacin finaliza unavez controladas la aerostasia y la hemostasia.

Es conveniente en todos los casos dejar colocados dos tubos de dre-

naje: uno en el vrtice y otro en la base e infiltrar con anestsico locallos espacios intercostales comprometidos.

Al detectar la presencia de una neoplasia se procede a la toraco-toma a cielo abierto para realizar una reseccin oncolgicamen-te aceptable, con la excepcin mencionada (un examen funcio-nal lmite en un paciente con riesgo quirrgico elevado).

El pronstico depender de la naturaleza de la lesin resecada. En

aquellos casos originados en una patologa tumoral benigna la morbi-mortalidad estar ligada slo a las maniobras quirrgicas, por lo cuales baja. Ante una etiologa neoplsica la supervivencia y la evolucindependern del origen tumoral y del estadio en que se encuentre.

Teniendo en cuenta las caractersticas fundamentales de esta pato-loga y los diversos tratamientos, le sugerimos que lea con atencincada uno de los siguientes tem y luego responda las cuestiones co-rrespondientes.

1. Se presenta a la consulta un paciente de 49 aos que en oca-sin de realizarse un chequeo le descubren en la rad iografa

del trax un a im agen nodu lar en el cam po m edio derecho. Se

halla as intom tico y refiere ser deportista. Entre los an tece-


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dentes slo se rescata que hasta hace 1 ao fum aba 20 ciga-

rrillos d iarios.

1.1 Qu estudios le solicitara?1.2 Considera que debe estudiarse y tratarse en un plazo peren-torio?

1.3 Solicitara de inmediato una puncin con aguja fina?..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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2. Qu tipo de operacin considera como la ms apropiada pararealizar en un paciente portador de un ndulo solitario cuya biop-sia quir rgica por congelacin inform a compatibilidad con tuber-

culosis? Fundamente su respuesta.

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3. Qu rendimiento diagnstico presenta la fibrobroncoscopia enel estudio de los ndulos pulmonares perifricos, incluyendo el cepi-llado, lavado y biopsia a pinza perdida?...............................................................................................................

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Lecturas sugeridas

Remitirse a las lecturas sugeridas de las UD2 y UD4.

nodulo solitario del pulmon

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