não conformidades da codificação pela icd-9-cm encontradas … congresso... · 2014-03-03 ·...

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Não conformidades da codificação pela

ICD-9-CM encontradas com mais

frequência nas auditorias externas

6º Congresso da AMACC 28 de fevereiro de 2014 Hospital Dona Estefânia

Lisboa


0.

Regras da Codificação e

Auditoria

2


Regras gerais

1. Ler as instruções da ICD-9-CM

- Code first… use additional…

- Respeitar a sequência dos códigos de

codificação múltipla

3


Regras gerais

2. Conhecer as Guidelines

4


Regras gerais

3. Procurar fontes autorizadas

5


Regras gerais

4. Conhecer os consensos

6


Regras gerais

5. Procurar no Portal da Codificação e dos GDH

7


Regras gerais

• Só se codifica o que está registado

• All coders and billers are familiar with the “Golden Rule” of documentation: If it isn’t documented by the provider, it didn’t happen, and can’t be coded. If you’re missing any required documentation elements, you won’t be able to assign the correct ICD-10-CM codes.

• Só se codifica a informação referente ao episódio a codificar

8


Regras gerais

• Entre duas condições relacionadas codifica-se a mais específica. Por exemplo: – “DPOC” + enfisema enfisema

– Cardiopatia isquémica + doença coronária doença coronária

• Deve respeitar-se a definição de diagnóstico principal: – O que motivou o internamento

– Nem sempre é a etiologia

– Nem sempre é o de maior gravidade

– Pode não ser aquele para tratamento do qual se realizou uma intervenção cirúrgica

9


Auditoria externa da codificação clínica

As auditorias

externas são

realizadas de

acordo com as

definições e

orientações do

Manual, o qual é

público e está

disponível no site

da ACSS

10


Conceito de Auditoria

• Deteção de não conformidades entre os registos, os códigos atribuídos e a sua recolha no sistema informático (base de dados)

• Deteção de inconsistências entre os diagnósticos entre si, os procedimentos entre si, entre os diagnósticos e os procedimentos ou entre estes e as informações administrativas

• Garantia da qualidade da informação classificada e da justeza do GDH resultante, consequente faturação a subsistemas e avaliação da produção / contratualização

11


Conformidade (1)

A codificação dum episódio está conforme quando:

• Todas as informações obrigatórias foram transcritas para a folha de codificação;

• O diagnóstico principal foi bem selecionado

• Todos os diagnósticos adicionais elegíveis para codificação foram identificados;

• Todas as causas externas aplicáveis foram identificadas;

• Todos os procedimentos cirúrgicos de codificação obrigatória ou outra foram identificados;

12


Conformidade (2)

• Todas estas informações foram transcritas para a folha de codificação e os códigos aplicados a cada uma delas estão em conformidade com as normas de codificação;

• Todos os dados clínicos e administrativos foram recolhidos na aplicação, nos locais adequados e sem erros;

• O registo foi agrupado no agrupador em vigor, o resultado está na BD e não é um GDH de erro.

13


Preenchimento da folha de codificação

14


Classificação das não conformidades

• Codificação não conforme em relação à informação clínica

• Codificação indevida

• Não conformidade com alteração do GDH

• Não conformidade sem alteração do GDH

• Outros motivos

15


Explicação das não conformidades

• Diagnósticos, procedimentos ou causas externas:

– mal codificados

– mal identificados

– não codificados

– indevidamente codificados

16


Circular Normativa 20/2011/UOFC

17


Circular Normativa 20/2011/UOFC

18


Alguns motivos das não conformidades

• Inexistência ou erro no preenchimento da folha de codificação

• Desrespeito pelas instruções da ICD-9-CM

• Ignorância das Guidelines

• Desatualização pessoal

• Deficiente consulta do processo clínico

• Deficiente capacidade de análise e de abstração da informação clínica registada

• Omissões de codificação

• Codificação de informação inexistente ou não registada (no episódio)

• Sobrevalorização dos procedimentos realizados (upcoding)

19


Sumário: Lista do erros mais frequentes

1. Insuficiência respiratória tipo I e II/ Falência respiratória/dispneia;

2. DPCO / Asma / Traqueobronquite / Broncopneumonia / Pneumonia / Infeção respiratória;

3. Insuficiência cardíaca em doente com e sem HTA/Cardiopatia Hipertensiva assumida quando IC+HTA;

4. Insuficiência renal crónica em doente com HTA;

5. Insuficiência renal crónica em doente com HTA e nefropatia diabética;

6. Insuficiência renal aguda;

7. AVC isquémico/Embolia cerebral;

8. Diabetes e suas complicações;

9. Sépsis;

10. Anemia não especificada;

11. Demência assumida como senil;

12. Sequela AVC/hemiplegia assumida lado dominante sem que esteva registada;

13. Neoplasia/História de neoplasia;

14. Codificação errada do 4º digito “8” no código de neoplasia;

15. Semanas de gestação em RN normal;

16. Seleção de diagnóstico principal em parto eutócico e cesariana;

17. Catarata senil sem especificação nos registos;

18. Não codificação de códigos da categoria “V” – diagnósticos adicionais;

19. Codificação sem consulta do EH;

20. Não codificação de diagnósticos inespecíficos (último digito “9”);

20


1.

Insuficiência respiratória tipo I e II

Falência respiratória / dispneia

21


• Insuficiência respiratória:

• Falência respiratória:

22

Incapacidade parcial para a realização da função

Indicação para ventilação (invasiva ou não invasiva), irreversibilidade, hipoxemia crónica, hipercapnia crónica, uso de oxigénio de longa duração, e com ou sem descompensação aguda

www.acss.min-saude.pt 23

O status de OLD ou de VNI define falência crónica A indicação para ventilar define falência aguda

htt

p:/

/vie

fisi

ote

rap

ia.b

logs

po

t.p

t/2

01

1/0

8/d

oen

ca-p

ulm

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ruti

va-c

ron

ica-

dp

oc.

htm

l

http://viefisioterapia.blogspot.pt/2011/08/doenca-pulmonar-obstrutiva-cronica-dpoc.html












No índice alfabético:

• Insufficiency / respiratory 786.09

• Insufficiency / respiratory / acute 518.82

• Insufficiency / respiratory / acute / following trauma and surgery 518.52

• Failure / respiratory 518.81

• Failure / respiratory / acute 518.81

• Failure / respiratory / chronic 518.83

• Failure / respiratory / acute and chronic 518.84

24




Na lista tabular:

25

518.81 Acute respiratory failure 518.82 Other pulmonary insufficiency, NEC 518.83 Chronic respiratory failure 518.84 Acute and chronic respiratory failure

518.51 Acute respiratory failure following trauma and surgery 518.52 Other pulmonary insufficiency, NEC, following trauma and surgery 518.53 Acute and chronic respiratory failure following trauma and surgery

786.09 Dyspnea and respiratory abnormalities, other




• Não há classificação para a insuficiência respiratória do tipo I nem para a do tipo II

• A especificação “aguda” faz diferença

• A ocorrência de insuficiência respiratória aguda depois duma cirurgia ou depois dum traumatismo tem codificação própria.

• É obrigatório respeitar a diferença entre “insuficiência” e “falência”.

Para este efeito foi elaborado o consenso da insuficiência respiratória.

26




27


O uso de ventilação não invasiva define falência respiratória?

28 http://www.canadianmedicine4all.com/use-of-cpap-and-bipap-in-acute-respiratory-failure.html


Insuficiência respiratória como DP

• A insuficiência respiratória pode ser o DP se

preencher os requisitos para a sua seleção

como DP e não colidir com as regras da

Obstetrícia, das intoxicações, da SIDA ou dos

R/N

• No caso de coexistirem insuficiência

respiratória aguda e outras condições agudas

a seleção do DP dependerá das

circunstâncias da admissão (definição do DP)

c. Acute Respiratory Failure : ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting Effective October 1, 2011 Page 41 of 107

29


Agudização de DPOC e falência respiratória

• Como se codifica, então, o caso dum doente

com uma forma de bronquite crónica obstrutiva

que faz ventilação domiciliária e que é admitido

por agudização da insuficiência respiratória?

491.21 (bronquite crónica obstrutiva agudizada)

V46.11 (status de dependência de respirador)

• A “insuficiência respiratória" está incluída nos

códigos de DPOC

• A agudização está incluída no código 491.21

30


2.

DPCO / Asma / Traqueobronquite /

Broncopneumonia / Pneumonia / Infeção

respiratória

31


• DPOC (496.) é uma designação genérica, imprecisa

• Mas:

32

Bronquite crónica (491.) , enfisema (492.), asma (493.) bronquiectasias (494.) são condições que especificam a DPOC pelo que não podem utilizar-se em associação com 496.

491.2x Bronquite crónica obstrutiva inclui a Bronquite enfisematosa ou bronquite com enfisema. 493.2x Asma obstrutiva crónica inclui a Bronquite asmática crónica


Códigos de codificação e codificação múltipla em simultâneo

33

“DPOC não especificada associada a DPOC mais específica [7]”

496 Chronic airway obstruction, NEC

NOTE: This code is not to be used with any code from categories 491-493

EXCLUDES: COPD specified (as) (with):

allergic alveolitis (495.0-495.9)

asthma (493.20-493.22)

bronchiectasis (494.0-494.1)

bronchitis (491.20-491.22)

with emphysema (491.20-491.22)

decompensated (491.21)

emphysema (492.0-492.8)


• Podem associar-se:

• Têm código único:

34

Asma obstrutiva crónica e bronquiectasias Bronquite crónica com bronquiectasias Enfisema com bronquiectasias Enfisema com asma Enfisema com asma e bronquiectasias

Bronquite obstrutiva crónica e enfisema 491.2x Bronquite obstrutiva crónica e asma 493.2x


DPOC, bronquite crónica e enfisema

• DPOC + Enfisema 492.8

• Bronquite crónica + Enfisema 491.2x

Emphysema

with bronchitis

chronic 491.20

with

acute bronchitis 491.22

exacerbation (acute) 491.21

491.2 Obstructive chronic bronchitis

Bronchitis:

enphysematous

Bronchitis with:

emphysema

35

htt

p:/

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w.z

imb

io.c

om

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icle

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Ixgd

cl2

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ron

ic+O

bst

ruct

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Pu

lmo

nar

y+D

isea

se+

Trea

tin

g

http://www.zimbio.com/Bronchitis/articles/I6Ixgdcl2m5/Chronic+Obstructive+Pulmonary+Disease+Treating


DPOC, insuficiência e infecção respiratória

36

A ‘insuficiência respiratória’ está incluída na DPOC; mas: 491.21 Bronquite crónica obstrutiva com exacerbação aguda

A ‘falência respiratória’ codifica-se (e associa-se à DPOC) sempre que mencionada como tal (‘falência’) ou então como ‘insuficiência’ acompanhada de critérios de ‘falência’

A ‘infecção respiratória’ (519.8) pode ou não estar incluída na DPOC; mas 491.22 Bronquite crónica obstrutiva com bronquite aguda (ou traqueobronquite aguda)


“Infeção respiratória” na DPOC

• A agudização da DPOC pode resultar da infeção respiratória: esta deve codificar-se? – Sim se for especificada: pneumonia, bronquite,

traqueobronquite

– Sim, também, se não for especificada: o código é 519.8 Outras doenças do aparelho respiratório NCOP

– Porque a infeção respiratória não está necessariamente incluída na agudização da DPOC

– E porque existem várias outras causas de agudização da DPOC

• A seleção do DP dependerá das circunstâncias mas provavelmente corresponderá à infeção

htt

p:/

/can

cro

pu

lmo

es.c

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nt/

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01

1/0

9/c

ancr

o-d

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ulm

ao-3

00

x22

5.jp

g

37


“Infeção respiratória” na DPOC

38


Traqueobronquite + infeção respiratória

“Infeção respiratória” é uma designação muito vaga.

É codificada num código inespecífico:

Infection / respiratory 519.8

519.8 Other diseases of respiratory system, not elsewhere classified

Pode e terá de ser diagnóstico principal se não houver mais especificação

Se houver registo de “infeção respiratória” e de “traqueobronquite” só se codifica a condição mais especificada. É o princípio de maior especificidade:

Tracheobronchitis – see also bronchitis 490

acute or subacute 466.0

chronic 491.8

466.0 Acute bronchitis

490 Bronchitis, not specified as acute or chronic

491.8 Other chronic bronchitis

39

normal bronquite


3.

Insuficiência cardíaca em doente com e sem

HTA

Cardiopatia Hipertensiva assumida quando

existe IC + HTA


Insuficiência cardíaca

+

HTA

=

Cardiopatia Hipertensiva ?

htt

p:/

/sb

c-p

r.o

rg/p

resc

rito

res/

med

ia/k

2/i

tem

s/ca

che/

14

38

3ee

bd

73

67

17

4c7

4b

324d

277

4f2

dc_

XL.

jpg


Doença cardíaca hipertensiva

42



• A doença cardíaca hipertensiva é a que resulta dos efeitos da hipertensão (HTA) sobre o coração;

• Pode manifestar-se como insuficiência cardíaca (IC), cardiomegalia e hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE), miocardite, e doença cardíaca não especificada.

• É registada diretamente como, por exemplo, “cardiopatia hipertensiva”, “… etiologia hipertensiva e valvular” ou indiretamente como “HTA com repercussão cardíaca: hipertrofia ligeira do septo interventricular”

43



• Codifica-se sempre que exista um registo de doença cardíaca e da sua etiologia hipertensiva;

• Ao contrário da doença renal hipertensiva, a etiologia tem de estar especificada;

• É classificada nas categorias 402. Hypertensive heart disease

404. Hypertensive heart and chronic kidney disease

44

http://www.medicineto.pt/?m=pages&page=equipamento_medico&p=desc&id=765





Doença cardíaca hipertensiva em codificação múltipla

402 Hypertensive heart disease

INCLUDES: hypertensive cardiomegaly

any condition classifiable to

429.0-429.3, 429.8, 429.9 due to hypertension

• A HVE e a cardiomegalia de etiologia hipertensiva estão incluídas na categoria 402 e excluídas da subcategoria 429.3, pelo que não devem ser usadas em codificação múltipla

45

htt

p:/

/vej

a.ab

ril.c

om

.br/

blo

g/sa

ud

e-ch

egad

a/sa

ud

e/ex

erci

cio

s-le

ves-

par

a-co

mb

ater

-a-h

iper

ten

sao

/

Nova mensagem do programa Auditor

429.0 Myocarditis, unspecified 429.1 Myocardial degeneration 429.2 Cardiovascular disease, unspecified 429.3 Cardiomegaly 429.8x Other ill-defined heart diseases 429.9 Heart disease, unspecified

EXCLUDES: That due to hypertension

http://veja.abril.com.br/blog/saude-chegada/saude/exercicios-leves-para-combater-a-hipertensao/














Doença cardíaca hipertensiva em codificação múltipla [471]

46

A “doença cardiovascular não especificada” (429.2) está incluída na doença cardíaca hipertensiva (402.91) e não deve ser codificada à parte


Doença cardíaca hipertensiva em codificação múltipla [471]

47

A “cardiomegalia” (429.3) está incluída na doença cardíaca hipertensiva (402.91) e não deve ser codificada à parte


“Verificar possível doença cardíaca hipertensiva [916]”

• Foi codificada HTA e HVE / cardiomegalia:

• Será que existe menção de doença cardíaca / cardiopatia hipertensiva? Por exemplo: – “cardiopatia valvular e hipertensiva”

– “IC hipertensiva e isquémica + HTA + IRC”

• A mensagem é para verificar ... não é para retirar a codificação da cardiomegalia se não existir menção de “hipertensiva”

• Não existindo essa menção confirma-se a mensagem

48


Nova mensagem do programa Auditor





“Verificar possível doença cardíaca hipertensiva [916]”

49

Foi codificada hipertensão (401.9) e cardiomegalia (429.3). Não existirá um registo da etiologia hipertensiva da cardiomegalia?


4.

Insuficiência renal crónica em doente com HTA

50


Insuficiência renal crónica em doente com hipertensão

51

htt

p:/

/ww

w.d

iari

od

aman

ha.

com

/no

tici

as.a

sp?i

d=2

81

63

http://www.diariodamanha.com/noticias.asp?id=28163


Doença renal crónica hipertensiva

52


Doença renal crónica hipertensiva: Categoria 403

403.x0 Doença renal crónica hipertensiva com doença crónica do rim estadios I a IV ou não especificado

585.1 Doença crónica do rim , estadio I

585.2 Doença crónica do rim , estadio II

585.3 Doença crónica do rim , estadio III

585.4 Doença crónica do rim , estadio IV

585.9 Doença crónica do rim , não especificada

403.x1 Doença renal crónica hipertensiva com doença crónica do rim estadio V ou terminal

585.5 Doença crónica do rim , estadio V

585.6 Doença renal terminal

53


Doença cardíaca e renal crónica hipertensiva: Categoria 404

404.x0 … sem insuficiência cardíaca e com doença crónica do rim estadios I a IV ou não especificado

404.x1 … com insuficiência cardíaca e com doença crónica do rim estadios I a IV ou não especificado

585.1 Doença crónica do rim , estadio I

585.2 Doença crónica do rim , estadio II

585.3 Doença crónica do rim , estadio III 585.4 Doença crónica do rim , estadio IV

585.9 Doença crónica do rim , não especificada

404.x2 … sem insuficiência cardíaca com doença crónica do rim estadio V ou terminal

404.x3 … com insuficiência cardíaca com doença crónica do rim estadio V ou terminal

585.5 Doença crónica do rim , estadio V

585.6 Doença renal terminal

54


5.

Insuficiência renal crónica em doente com HTA

e nefropatia diabética

55


http://medcell.med.yale.edu/histology/histology.php

http://medcell.med.yale.edu/histology/histology.php


Insuficiência renal crónica devida a nefropatia diabética

num doente com hipertensão

250.40 – Diabetes com manifestações renais

+

403.9x – Doença renal crónica hipertensiva com

insuficiência renal

+

585.x – Insuficiência renal crónica, estadio x

NB: IRC devida a nefropatia diabética

57

!


6.

Insuficiência renal aguda

58


Insuficiência renal aguda pré-renal

Insufficiency

renal

acute 593.9

593.9 Unspecified disorder of kidney and ureter

Acute renal disease

Acute renal insufficiency

Renal disease NOS

Salt-losing nephritis or syndrome

59

htt

p:/

/ww

w.t

hir

dag

e.co

m/h

c/c/

po

lycy

stic

-kid

ney

-dis

ease

-ph

oto

s

http://www.thirdage.com/hc/c/polycystic-kidney-disease-photos









Disturbance / metabolism / nitrogen 788.99

Failure / extrarenal 788.99

Failure / prerenal 788.99

Nitrogen retention, extrarenal 788.99

Pain / bladder 788.99

Pain / vesical 788.99

Retention / nitrogen, extrarenal 788.99

Symptons / urinary system NEC 788.99

Tenesmus / vesical 788.99

Uremia / extrarenal 788.99

Uremia / prerenal 788.99

Urethralgia 788.99

60

788.99 Other symptons involving urinary system Extrarenal uremia Vesical pain Vesical tenesmus



• A entrada “pré-renal” não está prevista no índice alfabético sob o termo “Insufficiency” mas sim sob o termo “Failure” e não podemos passar de ‘insuficiência’ para ‘falência’ sem critérios de falência.

• A azotemia é classificada nos sinais e sintomas:

Azotemia 790.6

meaning uremia (see also Uremia) 586

790.6 Other anormal blood chemistry

61


7.

AVC isquémico / Embolia cerebral

62


AVC isquémico

63



• A codificação do AVC isquémico

Stroke / ischemic 434.91

remete para uma subcategoria não especificada da categoria 434 das oclusões das artérias cerebrais cujas subcategorias são:

434.0x Trombose cerebral

434.1x Embolia cerebral

434.9x Oclusão não especificada de artéria cerebral

64



• Devem ser desenvolvidos todos os esforços possíveis para encontrar uma eventual especificação da oclusão.

• Registos como “AVC isquémico de etiologia cardioembólica” permitem selecionar a subcategoria

434.1x Embolia cerebral

• Sugere-se uma análise mais detalhada da informação do processo clínico e uma sensibilização dos médicos para as vantagens duma melhor documentação.

65



• A codificação da injeção de agente trombolítico (99.10) é fundamental, sempre que realizada.

• Para além do registo deste procedimento e dum registo referindo etiologia (cardio)embólica deve ser pesquisada a informação relativa ao lado dominante no caso das hemiplegias.

67


Enfarte cerebral com transformação hemorrágica

68


Enfarte cerebral com conversão hemorrágica

efeito adverso da trombólise

69


O PNA nos AVC

• Um AVC é geralmente assinalado como Presente na admissão. A exceção é o AVC que ocorre durante o internamento.

• Os códigos 430-434 não são de combinação (a oclusão sem enfarte não é um AVC) pelo que não se coloca a questão de partes do diagnóstico não presentes na admissão.

• As manifestações do AVC serão também assinaladas como Presentes mesmo que só evidentes depois da admissão.

• A transformação hemorrágica que aconteça depois da admissão, incluindo a subsequente a trombólise, codifica-se como Não presente na admissão.

• As sequelas de AVC anteriores, que se codificam na categoria 438 estão, por definição, isentas e, por isso, assinalam-se como NA.

70


8.

Diabetes e suas complicações

71



72 http://www.lchdhealthcare.org/wp-content/uploads/2012/09/Diabetes.jpg



Diabetes…

250.0x … sem menção de complicação

250.1x … com cetoacidose

250.2x … com hiperosmolaridade

250.3x … com coma NCOP

250.4x … com manifestações renais

250.5x … com manifestações oftálmicas

250.6x … com manifestações neurológicas

250.7x … com manifestações circulatórias periféricas

250.8x … com manifestações especificadas NCOP

250.9x … com complicações não especificadas

73



Diabetes tipo I e diabetes tipo II

Diabetes controlada ou não controlada

Diabetes primária e diabetes secundária

– A diabetes secundária inclui a iatrogénica

Especificação do atingimento de órgãos alvo

– Todos os atingimentos devem ser codificados

Significado do termo “with”:

– associado com, ou devido a (Guidelines)

74



Caso especial da Insuficiência renal crónica

devida a nefropatia diabética num doente

com hipertensão (Coding Clinic)

Caso especial dos doentes com arteriosclerose

das extremidades que também têm diabetes:

não se pode assumir que as alterações

circulatórias são diabéticas!

75


‘And’ e ‘With’ na ICD-9-CM

813.xx Fracture of radius and ulna

38.5x Ligation and stripping of varicose veins

81.71 Arthroplasty of metacarpophalangeal

and interphalangeal joint with implant

76


‘And’ e ‘With’ na ICD-9-CM

995.92 Severe sepsis

Systemic inflammatory response syndrome due to infectious process with acute organ dysfunction

250.7x Diabetes with peripheral circulatory disorders

diz-se “with” e não “due to”, mas:

.

77


http://pt.wikipedia.org/wiki/P%C3%A9_diab%C3%A9tico

Diabetes com perturbações circulatórias periféricas:

arterioscleróticas ou diabéticas?

No índice existe a entrada Diabetes / with / gangrene 250.7 √ [785.4]

Na lista tabular está “Diabetes with

peripheral circulatory disorders“

Diz-se “with” e não “due to”

mas este “with” tem que ser interpretado como tal:

– Manifestações associadas à diabetes

– Manifestações devidas à diabetes

• .

78

http://pt.wikipedia.org/wiki/P%C3%A9_diab%C3%A9tico


Sequenciação dos códigos

Diabetes…

250.0x … sem menção de complicação

250.1x … com cetoacidose

250.2x … com hiperosmolaridade

250.3x … com coma NCOP

250.4x … com manifestações renais

250.5x … com manifestações oftálmicas

250.6x … com manifestações neurológicas

250.7x … com manifestações circulatórias periféricas

250.8x … com manifestações especificadas NCOP

250.9x … com complicações não especificadas

79

Retinopatia diabética: 250.70 + 443.81

Angiopatia diabética: 250.50 + 362.01

Polineuropatia diabética: 250.60 + 357.2

Nefropatia diabética: 250.40 + 583.81

Envolvimento ósseo na diabetes: 250.80 + 731.8

Cardiomiopatia diabética: 250.80 + 425.8


Diabetes iatrogénica

Não esquecer:

– Diabetes / drug-induced – see also Diabetes,

secondary

– Diabetes / secondary (drug-induced) 249.0 √

Por exemplo:

– diabetes secundária a tratamento prolongado

com cortisona: 249.00 + E932.0

80


9.

Sépsis

81

www.acss.min-saude.pt Bone et al. Chest 1992;101:1644

SIRS INFECTION

PANCREATITIS

BURNS

TRAUMA

OTHER

SEPSIS

SEVERE SEPSIS

SEPTIC SHOCK

82

Relationship Of Infection, SIRS, Sepsis Severe Sepsis and

Septic Shock


Septicemia

• O termo Septicemia refere-se geralmente a uma doença sistémica associada à presença de microrganismos patológicos ou toxinas no sangue, os quais podem incluir batérias, virus, fungos ou outros organismos.

• Codifica-se, na ausência de mais especificação, em:

038.9 Unspecified septicemia

83


Septicemia

85


SIRS

• O síndromo da resposta inflamatória sistémica (SIRS) refere-se à resposta sistémica à infeção, ao trauma, às queimaduras, ou a outras agressões como o cancro, com sintomas como febre, taquicardia, taquipneia e leucocitose.

• Codifica-se em:

995.90 Systemic inflammatory response syndrome, unspecified

995.91 Sepsis


995.93 Systemic inflammatory response syndrome due to noninfectious process without acute organ dysfunction

995.94 Systemic inflammatory response syndrome due to noninfectious process with acute organ dysfunction

86


Sépsis

• A sépsis é uma resposta (SIRS) à infeção, com sinais e sintomas sistémicos.

• Codifica-se primeiro a infeção, depois a sépsis e depois a infeção localizada (se presente)


995.91 Sepsis

Systemic inflammatory response syndrome due

to infectious process without acute organ dysfunction

Code first underlying infection

xxx.xx (infeção localizada)

87


Infeção sistémica e infeção localizada

88

SEPSIS

LOCALIZED INFECTION

SIRS

INFECTION

SYSTEMIC INFECTION


Sépsis grave

• Quando a sépsis causa disfunção orgânica aguda classifica-se como sépsis grave

• Codifica-se primeiro a infeção sistémica e depois a sépsis grave, as disfunções orgânicas e a infeção localizada





xxx.xx (disfunções orgânicas)


89


Choque séptico

• O choque séptico é a hipotensão (…) induzida pela sépsis

• Codifica-se primeiro a infeção sistémica, depois a sépsis grave, o choque séptico, as disfunções orgânicas e a infeção localizada:





785.52 Septic shock Code first Systemic inflammatory response syndrome due to

infectious process with acute organ dysfunction (995.92)

xxx.xx (disfunções orgânicas)


90


Disfunções orgânicas agudas na sépsis grave

• Falência renal aguda (584.5 – 584.9)

• Falência respiratória aguda (518.81)

• Miopatia do doente crítico (359.81)

• Polineuropatia do doente crítico (357.82)

• Coagulopatia intravascular disseminada (286.6)

• Encefalopatia (348.31)

• Falência hepática (570)

• Choque séptico (785.52)

• …

91


SIRS não infecioso

• Reposta sistémica a outras agressões não infeciosas

• Codifica-se primeiro a agressão e só depois o SIRS:

• A

• a

93

577.0 Acute pancreatitis 995.94 SIRS with acute organ dysfunction 570 Acute and subacute necrosis of liver acute hepatic failure

94x.xx Burn 995.93 SIRS due to noninfectious process without acute organ dysfunction


Situações especiais

Sépsis pós-aborto ou pós gravidez ectópica ou molar

639.0 995.91 (995.92)

Sépsis obstétrica 659.3 995.91 (995.92)

Sépsis puerperal 670.2x 038.x 995.91 (995.92)

Sépsis devida a infeção após procedimento obstétrico

674.3x + 038.x + 995.91 (ou 998.02 + 995.92)

Sépsis do recém-nascido 771.81 995.91 (995.92) 038.x

Sépsis devida a infeção após procedimento cirúrgico

998.59 + 038.x + 995.91 (ou 998.02 + 995.92)

Sepsis pós infusão/perfusão/transfusão ou vacinação 999.39

94

htt

p:/

/ww

w.s

cien

cep

ho

to.c

om

/med

ia/2

73

93

4/e

nla

rge

http://www.sciencephoto.com/media/273934/enlarge


Sépsis devida a infeção de CVC

Question:

A patient was admitted with severe malnutrition and a central venous catheter was inserted for total parenteral nutrition. The patient developed an infection from the central venous catheter which then progressed to severe sepsis with acute renal failure. How should this be coded?

261 Nutritional marasmus

999.31 Other and unspecified infection due to central venous catheter



584.9 Acute renal failure, unspecified

95


Infeção de cateter venoso central

96

• A infeção dos acessos venosos, principalmente dos centrais, é uma causa frequente de morbilidade.

• É codificada na ICD-9-CM com um diagnóstico de complicação e uma causa externa de reação anormal – E879.0 (cardíaco), E879.1 (de diálise renal) ou E879.8 (outro)

• Em 2007 foi criado um código específico – 999.31 – que não está a ser utilizado convenientemente.

http://removendo-montanhas.blogspot.pt/2012_03_01_archive.html

http://portalaquibrasil.com.br/noticias/ver/taxa-de-infeccao-hospitalar-no-parana-e-menor-ID.1379


• 996.62 Infeção e reação inflamatória devida a dispositivo vascular, implante ou enxerto NCOP

– Refere-se a vários dispositivos vasculares incluindo bypasses, patches e bombas perfusoras

– codifica a infeção de cateteres vasculares (venosos periféricos, arteriais ou de diálise, não centrais)

– Um cateter numa fístula AV de diálise não é central

97

htt

p:/

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scie

lo.p

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81

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32

00

7000

200

009

&sc

rip

t=sc

i_ar

ttex

t

Infeção de cateter: 996.62 versus 999.31

http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?pid=S1816-77132007000200009&script=sci_arttext




Infeção de CVC

98

999.31 Infeção devida a cateter venoso central

• Passou a ser um código específico para os CVC

• Não se aplica aos cateteres periféricos

• Aplica-se também a cateteres de hemodiálise desde que sejam centrais: implantados na femoral, na subclávia, na jugular…

Dispositif destiné au cathétérisme d'urgence de gros vaisseaux (hémodialyse, transfusion). Présentation en emballage rigide transparent comprenant : - 1 aiguille de ponction - 1 guide droit long. 53 cm - 1 ensemble dilatateur avec gaine (O.R.X. PE) Extrémité distale comprenant 2 orifices latéraux et embase équipée d’une zone de clampage en silicone et d’une pince clamp. Pression maximum : 2 bars.

http://www.vygon.com/fr/produits/desilet-longueur-gaine-13-cm_335_00113307?PHPSESSID=0c496747b78956f4ac3ac1f210b9132f


10.

Anemia não especificada

99



100

Millions of Americans - typically women and children - suffer from anemia. This condition is caused by a reduced number of red blood cells. The symptoms vary from dizziness to irritability. The most common type of anemia results from iron deficiency. Other types are caused by dietary deficiency of folic acid and vitamins B-12 and B-6, certain drugs, heavy menstrual bleeding, and a number of medical disorders. Follow these steps to avoid this condition.

htt

p:/

/ww

w.e

ho

w.c

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/ho

w_5

43

5_

avo

id-a

nem

ia.h

tml

http://www.ehow.com/how_5435_avoid-anemia.html





A codificação de anemia não especificada tem

uma entrada direta no índice alfabético

Anemia 285.9

que aponta para um código válido na ICD-9-CM

285.9 Anemia, unspecified

Como em todas as outras áreas da ICD-9-CM não

é lícito escolher um código de anemia

especificada (seja ela aguda, crónica, por perda

de sangue, etc…) sem que o registo dessa

especificação exista no processo clínico.

101


Condições não especificadas

Se a ICD-9-CM tiver instruções para classificar uma condição não especificada num determinado código por defeito, essas instruções serão evidentes.

É o que acontece, por exemplo com o cisto renal que é considerado, por defeito, congénito:

Cyst / kidney (congenital) 753.10

Mas não existe nenhuma dessas instruções para a anemia não especificada.

102


Condições não especificadas

• A codificação de uma condição não

especificada num código especificado é

indevida e considerada uma não

conformidade.

• As razões que têm sido alegadas para este

procedimento é evitar os quartos dígitos .9

(que geralmente correspondem a

subcategorias “não especificadas” cuja

utilização pode corresponder a falta de

qualidade da informação clínica)

103


Obrigatória uma melhoria dos registos

• O caminho a seguir deverá ser a

sensibilização dos médicos para uma

melhoria dos registos e, consequentemente,

a redução das situações não especificadas

por falta de mais informação.

104


Especificações da anemia

• 280 Anemias por deficiência de ferro

• 281 Outras anemias por deficiência

• 282 Anemias hemolíticas hereditárias

• 283 Anemias hemolíticas adquiridas

• 284 Anemia aplástica e outros síndromos de

falência da medula óssea

• 285 Anemias NCOP e não especificadas

105


Anemia em Oncologia

106


11.

Demência assumida como senil

107


Demência não especificada em doentes idosos

108

htt

p:/

/to

do

-en

-sal

ud

.co

m/w

p-c

on

ten

t/u

plo

ads/

20

10

/12

/Dem

enci

a-se

nil.

jpg



A codificação de demência não especificada tem uma entrada direta no índice alfabético, Dementia 294.20,

que aponta para um código válido na ICD-9-CM:

294.20 Dementia, unspecified, without behavioral disturbance

A ICD-9-CM prevê a demência não especificada. Se ela não tiver sido caraterizada no episódio não a podemos classificar como senil só porque o doente tem por exemplo, mais de 80 anos…

Poderá ser uma demência arteriosclerótica, da doença de Alzheimer, de Parkinson, da esclerose múltipla… todas elas possíveis no doente idoso.

109



• Para além da etiologia deve procurar-se no processo clínico a eventual menção de alterações do comportamento uma vez que essa especificação está prevista na classificação da ICD-9-CM:

294.20 Dementia, unspecified, without behavioral disturbance

294.21 Dementia, unspecified, with behavioral disturbance

110


12.

Sequela AVC: hemiplegia assumida do lado

dominante sem que este esteja registado

111


Mão dominante

112

htt

p:/

/ww

w.n

ibs.

com

/Lef

t-h

and

%2

0w

rite

rs.h

tm

http://www.nibs.com/Left-hand writers.htm




Mão dominante

• A mão dominante é a que é utilizada preferencialmente e que permite definir indivíduos ‘dextros’ e indivíduos ‘sinistros’

• Começa-se a encontrar nos processos clínicos registo da informação da mão dominante

• Esta informação é necessária para a correta codificação da hemiplegia:

342.x0

342.x1 Hemiplegia and hemiparesis affecting dominant side

342.x2 Hemiplegia and hemiparesis affecting nondominant side

438.x0

438.21 Hemiplegia affecting dominant side

438.22 Hemiplegia affecting nondominant side

• Não é necessário fazer qualquer raciocínio: se a hemiplegia é direita e a mão dominante é direita, então a hemiplegia afeta o lado dominante

113


Mão dominante

• Mas atenção que não há lado dominante por

defeito! (pelo menos na ICD-9-CM)

O que implica que, para se codificar, ele deve

estar especificado.

114


13.

Neoplasia / História de neoplasia

115


Neoplasia versus história pessoal de neoplasia (V10.x)

116

Enquanto a neoplasia inicial estiver em

tratamento não se codifica “história de neoplasia”


Neoplasia versus história pessoal de neoplasia (V10.x)

• When anti-estrogen therapy is prescribed as adjuvant or additional therapy to treat the breast cancer, report the code for the breast cancer 174.x, and a code from subcategory V07.5, Use of agents affecting estrogen receptors and estrogen levels.

• However if the physician has documented that the anti-estrogen therapy is prescribed to prevent future recurrence in a patient who is cancer-free and not receiving treatment for a current cancer, assign codes V10.3, Personal history of malignant neoplasm, Breast, and the subcategory V07.5, code.

• We’re not using the V58.11 code for Tamoxifen. We’re not considering it chemotherapy.

(Nelly Leon-Chisen)

117


Diagnóstico principal em neoplasias com admissões

‘apenas’ para …

• Estudo ou tratamento dirigido para o tumor primário ou apenas para um local secundário

• Admissão para alargamento das margens após uma resseção prévia do tumor

• Tratamento dirigido apenas para uma anemia associada a um tumor, à quimioterapia ou à radioterapia

• Tratamento dirigido apenas à desidratação da malignidade

• Tratamento dirigido apenas para controlo da dor

• Tratamento dirigido apenas para a realização de quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia

118


Sinais e sintomas em Oncologia

119


A dor como diagnóstico principal nas neoplasias

120


14.

Codificação errada do quarto digito “8” no

código de neoplasia

121


Hierarquia na ICD-9-CM

122


Neoplasias em locais contíguos

• Os códigos xxx.8 das neoplasias destinam-se aos casos em que a neoplasia atinge locais contíguos, e nos quais não se consegue determinar o ponto de origem. Por exemplo: transição dos quadrantes inferiores da mama direita: 174.8

• Se existirem várias neoplasias (não contíguas) em locais distintos do mesmo órgão, codificam-se como síncronas (independentes) com códigos diferentes para cada um dos locais. Por exemplo: neoplasias malignas do QSE e do QII da mama esquerda: 174.4 + 174.3

123


Neoplasias em locais operados

• Depois de neoplasia ressecada, e enquanto continuar o tratamento (QT e/ou RT), a especificação da topografia da neoplasia deve manter-se. Por exemplo: 174.4 Neoplasia do QSE da mama esquerda

• A localização da neoplasia em local restante codifica-se com o 4º dígito desse local

• A ausência do órgão não justifica a passagem de 174.4 para 174.8

• Quando acabar o tratamento a neoplasia passa a histórica. Por exemplo: História pessoal de neoplasia maligna do QIE da mama: V10.3

124


Recidivas neoplásicas

• A recidiva no local de origem, na ausência do

órgão, codifica-se como neoplasia secundária

dos locais (vizinhos) especificados.

• Exemplo 1: recidiva de neoplasia do recto na

fossa ísquio-rectal: 198.89 (ischiorectal fossa)

• Exemplo 2: recidiva cutânea local de

neoplasia da mama: 198.2 (neo skin breast

secondary)

125


Neoplasia que se estende por mais do que uma parede da

bexiga

Cistoscopia: “lesão vegetante e volumosa que ocupa a totalidade da PLE, cúpula e parede posterior da bexiga. RTU incompleta da lesão. Colheita de fragmentos. Algaliação e sifonagem.”

• Uma neoplasia “que se estende” por mais do que um local topográfico da ICD-9-CM é um tumor e classifica-se em 188.8

• Várias neoplasias localizadas em locais topográficos diferentes classificam-se como tumores síncronos com códigos separados 188.x + 188.y + 188.z . . .

126


Neoplasia atingindo vários locais

127


Neoplasia atingindo vários locais

128

não eram “neoplasias síncronas” mas uma

neoplasia atingindo vários locais sem

identificação do ponto de origem

http://cancer2111.blogspot.com/2011_06_01_archive.html

http://cancer2111.blogspot.com/2011_06_01_archive.html


Diagnóstico principal

129


Diagnóstico principal

130


15.

Semanas de gestação em RN normal

131


Codificação das semanas de gestação

132

htt

p:/

/ww

w.d

n.p

t/in

icio

/po

rtu

gal/

inte

rio

r.as

px?

con

ten

t_id

=17

12

62

5

http://www.dn.pt/inicio/portugal/interior.aspx?content_id=1712625


Codificação das semanas de gestação nos recém-nascidos

133


Codificação das semanas de gestação nos recém-nascidos

134


16.

Seleção de diagnóstico principal em parto

eutócico e de cesariana

135


Seleção do diagnóstico principal na obstetrícia

Episódios pré-parto

136

Episodes when no delivery occurs

• In episodes when no delivery occurs, the principal diagnosis should correspond to the principal complication of the pregnancy, which necessitated the encounter.

• Should more than one complication exist, all of which are treated or monitored, any of the complications codes may be sequenced first.

htt

p:/

/co

mp

leta

nd

on

oss

oam

or.

blo

gsp

ot.

pt/

20

12

_03

_01

_arc

hiv

e.h

tml

http://completandonossoamor.blogspot.pt/2012_03_01_archive.html



Episódio com parto referenciado

137

When a delivery occurs (1)

• When a delivery occurs, the principal

diagnosis should correspond to the main

circumstances or complication of the delivery.

• In cases of cesarean delivery, the selection of

the principal diagnosis should be the condition

established after study that was responsible

for the patient’s admission.



Episódio com parto referenciado

138

When a delivery occurs (2)

• If the patient was admitted with a condition that resulted in the performance of a cesarean procedure, that condition should be selected as the principal diagnosis.

• If the reason for the admission/encounter was unrelated to the condition resulting in the cesarean delivery, the condition related to the reason for the admission/encounter should be selected as the principal diagnosis, even if a cesarean was performed.


Diagnóstico Principal em episódio com parto referenciado

139

Houve parto?

Parto por

cesariana?

sim

O motivo de

admissão levou

à cesariana?

sim

A complicação da

gravidez que motivou o

internamento é o DP

não

sim

O motivo de

admissão e da

cesariana é o DP

não A circunstância ou

complicação do parto é

o DP

não O motivo de admissão é

o DP


Exemplo

• Uma doente foi internada para indução planeada do parto por motivos de pré-eclâmpsia.

• Por falta de resposta à indução do parto e inexistência de dilatação foi decidido realizar cesariana tendo-se extraído um recém-nascido vivo e único.

• In: Selection of Obstetric Principal Diagnosis. Coding Clinic, Fourth Quarter 2009 Page: 153-154

• ...

140

A pré-eclâmpsia foi a causa para a doente ser

internada: deve ser selecionada para DP


17.

Catarata senil sem especificação nos registos

141


Cataratas não especificadas em doentes idosos

142

htt

p:/

/ww

w.v

isu

alp

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tos.

com

/im

age/

1x8

80

30

55

/sen

ile_c

atar

act

http://cataracteyedrops.blogspot.pt/


Catarata – classificação na ICD-9-CM

366.0 Infantil, juvenil e pré-senil

366.1 Senil

366.2 Traumática

366.3 Secundária a perturbações oculares

366.4 Associada a outras perturbações

366.5 After-cataract

366.8 Outras

366.9 Não especificada

http://www.merckmanuals.com/home/eye_disorders/cataract/cataract.html 143

http://www.merckmanuals.com/home/eye_disorders/cataract/cataract.html


Cataratas não especificadas em doentes idosos

144


Cataratas “senis”

• Guidelines da ICD-9-CM:

“The importance of consistent, complete documentation in the medical record cannot be overemphasized. Without such documentation accurate coding cannot be achieved”. ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Effective October 1, 2011, Page 1 of 107

• Coding Clinic:

No! Cataract, unspecified, is coded 366.9. Inform the physician that the type of cataract should be documented so that the hospital can maintain quality control of data for use within and outside of the hospital

• Os dicionários médicos definem a catarata senil como relativa à idade mas as cataratas que aparecem nos idosos também podem ser diabéticas, traumáticas, secundárias ao glaucoma ou à alta miopia, tóxicas, etc.

145


É necessária melhor documentação clínica

146


Convenções estabelecidas no hospital

• As orientações internas sobre a codificação clínica não podem desrespeitar as instruções da ICD-9-CM, das Guidelines ou do Coding Clinic “The only official publication for ICD-9-CM coding guidelines and advice as designated by the four Cooperating Parties (AHA, AHIMA, CMS, NCHS) and the Editorial Advisory Board”

• Convenções possíveis serão, por exemplo, as que estabelecem quais os procedimentos de codificação não obrigatória que se duplicam: PET? RMN? TAC? …

147


18.

Não codificação de códigos da Classificação

Suplementar (códigos “V”) – diagnósticos

adicionais

148


Diagnósticos adicionais

• A classificação suplementar de fatores com influência no estado de saúde e no contacto com os serviços de saúde existe não só para classificar “admissões para” mas também para assinalar condições que representam morbilidade – História pessoal de neoplasia maligna

– Estado pós-cirúrgico de…

– Presença de dispositivo…

– Status de colostomia

– Acamado, dependente de respirador…

• As informações disponíveis devem ser codificadas sempre que pertinentes

149


Diagnósticos adicionais. História versus Status

• História pessoal de cirurgia:

– O doente (utente) não ficou com qualquer

condição residual que condicione a sua saúde

limite a sua qualidade de vida

• extração de pequena lesão da pele, amigdalectomia,

cura cirúrgica de hérnia, cesariana, …

• Status pós-operatório

– O doente ficou com uma lesão residual que o

condiciona ou que representa uma limitação

• amputação, colectomia, abertura artificial, pacemaker,

status de diálise, …

150


19.

Codificação sem consulta do Exame

Histológico

151


O exame histológico

• O exame histológico (ou anatomia patológica)

deve ser consultado obrigatoriamente nos

casos de neoplasia, seja ela maligna ou

benigna, mesmo que tenha de ser necessário

esperar atrasando a codificação

• No entanto pode não invalidar um diagnóstico

clínico estabelecido:

– porque não há lesão residual

– por efeito da necrose

– porque a biópsia não interessou a lesão

152


Morfologia neoplásica

• Com a morfologia classifica-se o tipo histológico (celular) e com o código da ICD-9-CM o local topográfico do tumor

• Um mesmo tipo histológico pode apresentar-se em mais do que um tipo de tecido ou órgão: um sarcoma, por exemplo, poder apresentar-se num osso, no estômago …

• Há uns diagnósticos que pressupõem código de morfologia mas outros não: por exemplo – nevo ‘vinho do porto’ (port wine) 757.32

– nevo ‘aranha’ (spider) 448.1

– melânico (melanotic) (M8720/0) 216.x

153


Códigos de morfologia neoplásica

• A regra é codificar a morfologia sempre que

existe uma peça (ressecção, biópsia ou

citologia) no episódio de internamento e o

exame histológico apresenta neoplasia

(benigno, maligno, in situ ou de

comportamento incerto) ao qual se possa

fazer corresponder um código de morfologia

Não se codifica a morfologia a partir apenas do

diagnóstico clínico ou da peça cirúrgica ressecada

num episódio anterior

154



• A Morfologia refere-se à classificação da

OMS e não a outras (como a de Lauren, por

exemplo)

• Quando a morfologia se refere a mais do que

um tipo histológico:

– Seleciona-se o código com o valor numérico mais

alto, ou

– Codificam-se os dois tipos histológicos

– d Existe um código M para tipos celulares mistos

155


Morfologias múltiplas / mistas

• Quando um diagnóstico morfológico contém dois adjetivos qualificativos que têm códigos diferentes deve ser utilizado o código com número mais elevado já que habitualmente é o mais específico (ICD-9-CM)

• Carcinoma urotelial (M8120/3) papilar (M8050/3)

• Adenocarcinoma misto (M8323/3) tubular (M8211/3) e de células em anel de sinete (M8490/3)

156



• Carcinoma epidermoide de células de transição:

– Carcinoma epidermoid (M8070/3)

– Carcinoma / transicional (cell) (M8120/3)

• Existe uma grande coincidência entre ‘carcinoma’ e ‘adenocarcinoma’

• Quando o tipo histológico não estiver previsto no índice alfabético:

– Existem códigos para “tumor”, “neoplasia”, “neoplasia maligna”, …

157


Códigos de diagnóstico de neoplasia que incorporam a

morfologia

172.x Melanoma maligno pele

173.x1 Carcinoma basocelular

173.x2 Carcinoma espinocelular

218.x Leiomioma uterino

355.6 Neuroma de Morton

727.02 Tumor de células gigantes da bainha tendinosa

• .

158

.0 lábio

.1 pálpebra incluindo canto

.2 orelha / canal auditivo externo

.3 face NCOP / SOE

.4 escalpe / pescoço

.5 tronco excluindo escroto

.6 membro superior / ombro

.7 membro inferior / anca

.8 pele NCOP

.9 pele SOE

http

://hard

inm

d.lib

.uio

wa.ed

u/d

ermn

et/skincan

cer4.h

tml Apesar do código da ICD-9-CM indicar a morfologia

deve acrescentar-se o código M pois este pode ter

maior especificidade

http://hardinmd.lib.uiowa.edu/dermnet/skincancer4.html


Código de morfologia sem diagnóstico de neoplasia

159



160



• A classificação utilizada provém da ICD-O.

• A ICD-O foi atualizada na SNOMED para a

ICD-O 3 e submetida a copyright. Deve ser

por esse motivo que os livros da ICD-9-CM

continuam a apresentar uma versão

desatualizada.

161


Relatos de anatomia patológica

• Os relatos da anatomia patológica utilizam

estes códigos da ICD-O 3 / SNOMED não

disponíveis na ICD-9-CM

• É necessário procurar o tipo histológico no

índice alfabético e utilizar os códigos

disponíveis na ICD-9-CM

162


20.

Não codificação de diagnósticos inespecíficos

(último digito “9”)

163


Não utilização dos quintos dígitos .9

xxx

xxx.0 √

xxx.1 √

xxx.2 √

xxx.3 √

xxx.4 √

xxx.5 √

xxx.6 √

xxx.7 √

xxx.8 √

xxx.9 ?

164

Parece que as subcategorias .9 foram

banidas da ICD-9-CM …

Os códigos “não especificados”

existem, são válidos e devem ser

utilizados sempre que não existe

mais detalhe de informação.

A preocupação deve residir, antes, na

sensibilização dos médicos para uma

melhor documentação.


Especificações

contempladas

NEC

NOS

Especificações

não classificadas

em outra parte

Situações não

especificadas

Hierarquia das subcategorias na

ICD-9-CM


Só se utiliza

151.5 Lesser curvature unspecified, ou

151.6 Greater curvature unspecified,

se não se conseguir classificar a neoplasia em

151.0 Cardia,

151.1 Piloro,

151.2 Antro,

151.3 Fundo, ou

151.4 Corpo

166

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Sto

mac

h

Regiões topográficas do estômago

http://en.wikipedia.org/wiki/Stomach


Neoplasia do cárdia com extensão ao estômago

151.0 Malignant neoplasm of cardia

• A ICD-9-CM preocupa-se com a origem das neoplasias

• A extensão da neoplasia do cárdia para o estômago não altera a classificação no cárdia

• Só se utiliza o quarto dígito 8 quando não se puder determinar o ponto de origem da neoplasia (“whose point of origin cannot be determined”)

167


Obrigado

ACSS - Optimizar recursos, gerar eficiência

O caminho a seguir deverá ser é a sensibilização dos médicos para uma melhoria dos registos e, consequentemente, a redução das situações não especificadas por falta de mais informação.

não conformidades da codificação pela icd-9-cm encontradas … congresso... · 2014-03-03 ·...

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