new classification des vascularites · 2014. 1. 20. · nomenclature of vasculitides –1994...
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Classification des vascularites
Service de Médecine Interne, hôpital Cochin,
Centre de Référence Vascularites nécrosantes et sclérodermie systémique
Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris
Université Paris Descartes, Inserm U1016, Institut Cochin, Paris
Luc Mouthon
Uth rs
DHU
Conflits d’intérêts
Aucun pour cette présentation
Introduction
•Les vascularites systémiques correspondent
à un groupe très hétérogène d'affections.
•L'identification très précise de la pathologie
en cause est très importante car elle a des
conséquences pronostiques et
thérapeutiques.
VASCULARITES : DÉFINITION
Inflammation de la paroi des vaisseaux:
Ischémie et nécrose des tissus à distance
Nécrose fibrinoïde de la média
Thrombose
Inflammation périvasculaire
Classification
•Les critères histologiques reposent sur
(1) le type des vaisseaux atteints
- Gros vaisseaux : aorte et ses plus grosses branches de division
- Vaisseaux de moyen calibre : principales artères viscérales
(rénales, hépatiques, coronaires, mésentériques)
- Vaisseaux de petit calibre : veinules, capillaires, artérioles et
artères intra-parenchymateuses distales)
(2) le type de l'atteinte vasculaire
- nature de l'infiltrat inflammatoire
- nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire
- granulome extra-vasculaire
Classifications anatomo-cliniques
- Schönlein (1837), Henoch (1868) - Kussmaul et Maier: 1866 - Horton: 1932 - Wegener: 1939 - Zeek: 1952 - Churg et Strauss: 1951 - Kawasaki: 1967
Courtesy M Hamidou
Classifications des vascularites:
• American College of Rheumatology (ACR) 1990
– Vascularites prouvées
– Ce qui différencie les vascularites les unes des autres
• Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides
– 1994
– Révisée en 2012
1990 ACR Classification
Pas maladie de Behcet, pas ANCA, IgA, cryo, anti-GBM
• Weight loss < 4kg
• Livedo reticularis
• Testicular pain or tenderness
• Mono- or polyneuropathy
• Diastolic BP > 90 mm Hg
• Elevated BUN or creatininemia
• Hepatitis B virus
• Biopsy of small or medium-sized artery containing PMN
PAN : 1990 ACR CRITERIA
3 of 10 criteria should be present
Critères ACR
Churg-Strauss
Asthme
Eosinophilie >10%
Mono ou poly-neuropathie
Infiltrats pulmonaires labiles
Anomalies sinusiennes
Eosinophiles sur biopsie
Diagnostic si > 4/6 critères
Critères ACR
Granulomatose de Wegener
Inflammation nasale ou
buccale
Anomalies radiologiques
pulmonaires
Anomalie du sédiment
urinaire
Granulomes inflammatoires
à la biopsie
Diagnostic si > 2/4 critères
Critères de classification
Leavitt, Arthritis Rheum, 1990
CHAPEL HILL NOMENCLATURE
• Giant cell (temporal) arteritis
• Takayasu arteritis
CHAPEL HILL NOMENCLATURE (1)
Large vessel vasculitis
Predominantly medium-sized vessel
vasculitis
• Polyarteritis nodosa (classic )
• Kawasaki disease
• Wegener's granulomatosis
• Churg-Strauss syndrome
• Microscopic polyangiitis (microscopic polyarteritis ) • Henoch-Schönlein purpura
• Essential mixed cryoglobulinemia
• Cutaneous leukocytoclasic angiitis
CHAPEL HILL NOMENCLATURE (2)
Predominantly small vessel
vasculitis
1994 CHCC nomenclature
• Nomenclature +++
– Pas de critères de classification
– Pas de critères diagnostiques
• Se basait sur la taille des vaisseaux
• Se basait sur l’histologie
• Incluait les ANCA
• Distinguait Polyangéïte microscopique (MPA) de Périartérite noueuse (PAN)
MPA PAN
Vaisseaux Petits Moyens
Granulomes Non Rare
VHB Non Rare
ANCA > 50% Non
Atteinte glomérulaire Oui Non
Atteinte vasculaire
rénale Non Oui
Atteinte pulmonaire Oui Non
Polyangéite microscopique vs. PAN
Syndrome de
Churg-Strauss
Granulomatose
de Wegener
Polyangéite
microscopique
Périartérite
noueuse
ANCA
Pas d’ANCA
PHYSIOPATHOLOGIE DES VASCULARITES SYSTÉMIQUES
TOUCHANT LES VAISSEAUX DE PETIT ET MOYEN CALIBRE
Churg-Strauss syndrome. One disease
Two phenotypes ? Analysis of patients included in the French Vasculitis Group protocols
CHURG-STRAUSS SYNDROME
Churg-Strauss syndrome. Clinical study and
long-term follow-up of 96 patients Loïc Guillevin et al.
Medicine, 1999; 78:26 - 37
Signs % ANCA+ ANCA- p < General 30 58 0.05
Cardiac 12 49 0.0001
pericarditis 7 36 0.0005
myocarditis 9 33 0.004
CHURG-STRAUSS SYNDROME
Signs % ANCA+ ANCA- p <
Renal 35 4 0.0001
Creatininemia* 114 168
RPGN 19 0 0.0002
* mmol/l
CHURG-STRAUSS SYNDROME
Histology % ANCA+ ANCA- p <
Vasculitis 72 40 0.002
CHURG-STRAUSS SYNDROME
ANCA+ p < odd ratio
Kidneys 0.0005 19.6
ANCA neg. p < odd ratio
Heart 0.0002 12
CHURG-STRAUSS SYNDROME
Ce que Chapel Hill 2012 n’est pas….
Jennette, Arthritis Rheum, 2012
Chapel Hill nomenclature: revision
Chapel Hill nomenclature: revision
Jennette, Arthritis Rheum, 2012
2012 Chapel Hill Conference Consensus (CHCC) nomenclature
Jennette, Arthritis Rheum, 2012
- Formes localisées de vascularites des petits vaisseaux GPA et EGPA - Variable Vessel Vasculitis Behcet, Cogan - Single-organ vasculitis peau, testicules, SNC, SNP, rein - Vascularites secondaires (PR, lupus, virus)
2012 Chapel Hill Conference Consensus (CHCC) nomenclature
Jennette, Arthritis Rheum, 2012
Wegener’s granulomatosis 10 % 85 %
Microscopic polyangiitis 60 % 30 %
Churg-Strauss 31 % <10 %
anti-MPO
ANCA-associated vasculitides
• Vascular necrosis and
perivascular inflammation in
small vessels
• Systemic disease because of
renal and lung involvements
• Diagnostic value of ANCA
anti-
PR3
anti-MPO
anti-PR3
Les ANCA font la loi
MPO-PR3: le divorce annoncé
ANCA IN SYSTEMIC VASCULITIS
P-ANCA (anti-MPO)
C-ANCA (anti-PR3)
Associations of MHC and Non-MHC Loci with Antineutrophil
Cytoplasmic Antibody (ANCA)–Associated Vasculitis.
•−log10 P values for each SNP plotted against its chromosomal location in the
discovery cohort.
•The red points indicate in the discovery cohort SNPs with a P value of less than
1×10−5 and a minor allele frequency of greater than 5%. Lyons PA et al, NEJM 2012
Relationships between Clinical Subtype and ANCA Specificity in ANCA-
Associated Vasculitis and Associations of the MHC Locus with Proteinase
3 ANCA and Myeloperoxidase ANCA
Lyons PA et al, NEJM 2012
VASCULITIS
Kidney
Lung
ENT
Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s granulomatosis)
Microscopic polyangiitis
Granuloma
PRTN3
AAT Z allele
HLA DP HLA DQ
S. aureus PTU
Anti-MPO Anti-PR3
Genetical roots
Environment
Autoimmune branching
Clinical fruits
Histological Foliage
ANCA-associated vasculitis Tree of knowledge
Millet A et al. Ann Rheum Dis 2013
Probability of relapse-free survival by ANCA specificity for MPO and PR3 (A) and by MPO
ANCA positivity and PR3 ANCA positivity, including kidney-limited disease (B), MPA (C),
and GPA (D).
Lionaki S et al. A & R 2012
Classification and diagnostic systems that incorporate ANCA specificity provide
a more useful tool than the clinical pathologic category alone for predicting
relapse.
Kidney-
limited
disease
ANCA
specificity
MPA GPA
RAVE: Time to first relapse after complete remission
according to treatment and baseline type of ANCA
Specks U et al. NEJM 2013
Physiopathologie des vascularites ANCA-positives
Ce qui est connu
Le reste….
Conclusion
• Nomenclature révisée de Chapel Hill
– Chasse aux éponymes
– Arrivée des anti-GBM, Behcet, Cogan
• Les vascularites ANCA positives constituent
un groupe hétérogène de maladies
• La spécificité des ANCA (anti-MPO ou PR3)
a plus de poids que la classification (MPA,
GPA) au plan génétique
• Nécessité d’identifier des biomarqueurs
diagnostiques/pronostiques
www.vascularite.org [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
Hôpital Cochin, Paris
Uth rs
DHU