3N e u r o c i ê n c i a s

Tratamento Trombolítico no Acidente Vascular Cerebral IsquêmicoRicardo Afonso Teixeira, Leonardo de Deus Silva, Valério Ferreira ............................................................... 05

Síndrome das Pernas InquietasAlice Hatsue Masuko, Lucila Bizari Fernandes do Prado, Gilmar Fernandes do Prado ............................... 18

Encefalopatia Espongiforme Sub-aguda: Demências priônicasIvan Hideyo Okamoto .................................................................................................................................... 21

Biologia Molecular nas Doenças do Neurônio MotorEdmar Zanoteli, Ana Beatriz Alvarêz Peres, Acary Souza Bulle Oliveira, Alberto Alain Gabbai .................. 24

Aspectos Fonoaudiológicos na Atrofia de Múltiplos Sistemas (AMS)Denise Botelho Knopp, Henrique Ballalai Ferraz .......................................................................................... 30

Efeitos da Intervenção Facilitatória na Aquisição de Habilidades Funcionaisem Crianças com Paralisia CerebralMárcia Midori Morimoto, Cristina dos Santos Cardoso de Sá, Odete de Fátima Sallas Durigon ................. 33

Paralisia Cerebral — Aspectos Fisioterapêuticos e ClínicosJaqueline Maria Resende Silveira Leite, Gilmar Fernandes do Prado ........................................................... 41

Avaliação dos Principais Déficits e Proposta de Tratamento da AquisiçãoMotora Rolar na Paralisia CerebralElaine da Silva Peixoto, Carla Mazzitelli ....................................................................................................... 46

revista

NeurociênciasEditorial

É com muito entusiasmo que estamos lançando o 12o volume da Revista Neurociências. Estamos operando uma

reformulação do corpo editorial, com a finalidade de nos adequarmos às exigências para indexação. E para este intento estamos

envolvendo grande número de pessoas, atuantes em todas as áreas das neurociências, o que certamente tornará este trabalho mais

responsável e enriquecedor.

A necessidade de se procurar indexar a Revista Neurociências coincide com o bom momento da vida científica

nacional. Apesar da escassez de fomentos e valorização profissional do pesquisador neste país, cujas causas são complexas e bem

conhecidas de nossos representantes acadêmicos institucionais e governamentais, nossa ciência parece caminhar. As mudanças de

regras na forma de avaliação dos cursos de pós-graduação no Brasil, a necessidade de publicação para obtenção dos títulos

acadêmicos, a massa crítica de pesquisadores convivendo com várias gerações de formadores, a interação profissional interdisciplinar

(fenômeno relativamente novo em nossa austera cultura médica), as facilidades de comunicação e obtenção de informações através

da Internet, podem ser algumas das razões para este estado já qualificado e pródigo da ciência brasileira.

Toda essa modificação do panorama produtivo nos fez sentir a necessidade de modificarmos nossa política editorial, para

ensejarmos aos pesquisadores a oportunidade de submeterem seus trabalhos a pares críticos, formadores e engajados com ideais

transformadores e construtivos. A Revista Neurociências pretende ser abrangente e contemplar as mais diversas manifestações

intelectuais do campo das neurociências. Os muitos assuntos que nos interessam serão revisados em seções de subespecialidades, e

para cada uma delas convidamos integrantes competentes e afinados com a referida área, o que permitirá aos autores a chance de se

exporem de forma genuína aos métodos, normas e posturas de acadêmicos nacionais e alguns internacionais.

Não sendo possível exprimir tudo o que se apresenta ao nosso espírito nas limitadas linhas deste editorial, quero ao menos

render ao Prof. Dr. José Osmar Cardeal, o reconhecimento e admiração pelo trabalho realizado frente à editoria da Revista

Neurociências, trabalho que se compromete a continuar realizando como co-editor. Clínico competente e perspicaz, é um profissional

humano, idealista e preocupado com o ensino da Neurologia, desde cedo influenciou-nos, quando ainda era Chefe do Pronto Socorro

de Neurologia do Hospital São Paulo, EPM-UNIFESP, na escolha e no nosso modo de exercer esta especialidade.

Ainda a tempo, esta publicação tem uma nova parceria com a Boehringer Ingelheim do Brasil que veio nos possibilitar a

continuidade do constante trabalho de melhoria deste importante veículo de divulgação científica nacional.

Gilmar Fernandes do Prado

Editor

Índice

4 Neurociências

REVISTA NEUROCIÊNCIASEditor Chefe / Editor in chief

Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, São Paulo, SP

Co-editor / Co-editorJosé Osmar Cardeal, MD, PhD, São Paulo, SP.

Editores Associados / Associate EditorsAlberto Alain Gabbai, MD, PhD, São Paulo, SPEsper Abrão Cavalheiro,MD, PhD, São Paulo, SPFernando Menezes Braga, MD, PhD, São Paulo, SP

Corpo Editorial / Editorial BoardDesordens do Movimento / MovementDisorderChefe / HeadHenrique Ballalai Ferraz, MD, PhD, São Paulo, SPMembro / MembersFrancisco Cardoso, MD, PhD, Belo Horizonte,MGSônia Maria Cézar de Azevedo Silva, MD, PhD,São Paulo, SPEgberto Reis Barbosa, MD, PhD, São Paulo, SPMaria Sheila Guimarães Rocha, MD, PhD, SãoPaulo, SPVanderci Borges, MD, PhD, São Paulo, SPRoberto César Pereira do Prado, MD, PhD,Aracajú, SE

Epilepsia / EpilepsyChefe / HeadElza Márcia Targas Yacubian, MD, PhD, SãoPaulo, SPMembro / MembersAmérico Seike Sakamoto, MD, PhD, São Paulo,SPCarlos José Reis de Campos, MD, PhD, SãoPaulo, SPLuiz Otávio Caboclo, MD, PhD, São Paulo, SPAlexandre Valotta da Silva, MD, PhD, SãoPaulo, SPMargareth Rose Priel, MD, PhD, São Paulo, SPHenrique Carrete Jr, MD, PhD, São Paulo, SP

NeurophysiologyChefe / HeadJoão Antonio Maciel Nóbrega, MD, PhD, SãoPaulo, SPMembro / MembersNádia Iandoli Oliveira Braga, MD, PhD, SãoPaulo, SPJosé Fábio Leopoldino, MD, Aracajú, SEJosé Maurício Golfetto Yacozzill, MD, RibeirãoPreto, SPFrancisco José Carcchedi Luccas, MD, São Paulo, SPGilberto Mastrocola Manzano, MD, PhD, São Paulo, SPCarmelinda Correia de Campos, MD, PhD, SãoPaulo, SP

Reabilitação / RehabilitationChefe / HeadSissy Veloso Fontes, PhD, São Paulo, SPMembro / MembersJefferson Rosa Cardoso, PhD, Londrina, PR.Márcia Cristina Bauer Cunha, PhD, São Paulo, SPAna Lúcia Chiappetta, PhD, São Paulo, SãoPaulo, SPCarla Gentile Matas, PhD, São Paulo, SPFátima Abrantes Shelton, MD, PhD, Edmond,OK, USASandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, SãoPaulo, SPLuci Fuscaldi, PhD, Belo Horizonte, MGFátima Goulart, PhD, Belo Horizonte, MGOdete Fátima Salles Durigon, PhD, São Paulo, SP

Distúrbios do Sono / Sleep DisordersChefe / HeadLucila Bizari Fernandes do Prado, MD, PhD,São Paulo, SPMembro / Members

Flávio Aloe, MD, São Paulo, SPStela Tavares, MD, São Paulo, SPDalva Poyares MD, PhD, São Paulo, SPAdemir Baptista Silva, MD, PhD, SãoPaulo, SPAlice Hatsue Masuko, MD, São Paulo, SPLuciane B. Coin de Carvalho, PhD, SãoPaulo, SPMaria Carmen Viana, MD, PhD, Vitória, ESVirna Teixeira, MD, PhD, São Paulo, SPGeraldo Rizzo, MD, Porto Alegre, RSRosana Cardoso Alves, MD, PhD, São Paulo, SPRobert Skomro, MD, FRPC, Saskatoon, SK,Canadá

Doenças Cerebrovasculares /Cerebrovascular DiseaseChefe / HeadAyrton Massaro, MD, PhD, São Paulo, SP.Membro / MembersAroldo Bacelar, MD, PhD, Salvador, BAAlexandre Longo, MD, PhD, Joinvile, SCCarla Moro, MD, PhD, Joinvile, SCCesar Raffin, MD, PhD, São Paulo, SPCharles Andre, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJGabriel de Freitas, MD, PhD, Rio deJaneiro, RJJamary de Oliveira Filho, MD, PhD,Salvador, BAJefferson G. Fernandes, MD, PhD, Porto Alegre, RSJorge Al Kadum Noujain, MD, PhD, Rio deJaneiro, RJMárcia Maiumi Fukujima, MD, PhD, São Paulo, SPMauricio Friedirish, MD, PhD, Porto Alegre, RSRubens J. Gagliardi, MD, PhD, São Paulo, SPSoraia Ramos Cabette Fabio, MD, PhD, SãoPaulo, SPViviane de Hiroki Flumignan Zétola, MD, PhD,Curitiba, PR

Oncologia / OncologyChefe / HeadSuzana Maria Fleury Mallheiros, MD, PhD, SãoPaulo, SP.Membro / MembersCarlos Carlotti Jr, MD, PhD, São Paulo, SPFernando A. P. Ferraz, MD, PhD, São Paulo,SPGuilherme C. Ribas, MD, PhD, São Paulo, SPJoão N. Stavale, MD, PhD, São Paulo, SP

Doenças Neuromusculares / NeuromusculardiseaseChefe / HeadAcary de Souza Bulle de Oliveira, MD, PhD,São Paulo, SPMembro / MembersEdimar Zanoteli, MD, PhD, São Paulo, SPElga Crist ina Almeida e Si lva, MD, PhD,São Paulo, SPLeandro Cortoni Calia, MD, PhD, São Pau-lo, SPLuciana de Souza Moura, MD, PhD, SãoPaulo, SP

Laboratório e Neurociência Básica /Laboratory and Basic NeuroscienceChefe / HeadMaria da Graça Naffah Mazzacoratti, PhD, SãoPaulo, SPMembro / MembersBeatriz Hitomi Kyomoto, MD, PhD, SãoPaulo, SPCélia Harumi Tengan, MD, PhD, São Paulo, SPMaria José S. Fernandes, PhD, São Paulo, SPMariz Vainzof, PhD, São Paulo, SPIscia Lopes Cendes, PhD, Campinas, SPDébora Amado Scerni, PhD, São Paulo, SPJoão Pereira Leite, MD, PhD, Ribeirão Preto, SPLuiz Eugênio A. M. Mello, MD, PhD, São

Paulo, SPLíquidos Cerebroespinhal / CerebrospinalFluidChefe / HeadJoão Baptista dos Reis Filho, MD, PhD, SãoPaulo, SP.Membro / MembersLeopoldo Antonio Pires, MD, PhD, Juiz de Fora,MGSandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, SãoPaulo, SPJosé Edson Paz da Silva, PhD, Santa Maria, RSAna Maria de Souza, PhD, Ribeirão Preto, SP

Neurologia do Comportamento / BehavioralNeurologyChefe / HeadPaulo Henrique Ferreira Bertolucci, MD, PhD,São Paulo, SP.Membro / MembersIvan Okamoto, MD, PhD, São Paulo, SPThais Minetti, MD, PhD, São Paulo, SPRodrigo Schultz, MD, PhD, São Paulo, SPSônia Dozzi Brucki, MD, PhD, São Paulo, SP

Neurocirurgia / NeurosurgeryChefe / HeadFernando Antonio P. Ferraz, MD, PhD, São Paulo, SPMembro / MembersMirto Nelso Prandini, MD, PhD, São Paulo, SPAntonio de Pádua F. Bonatell i , MD, PhD,São Paulo, SPSérgio Cavalheiro, MD, PhD, São Paulo, SPOswaldo Inácio de Tella Júnior, MD, PhD,São Paulo, SPOrestes Paulo Lanzoni, MD, São Paulo, SPÍtalo Capraro Suriano, MD, São Paulo, SPSamuel Tau Zymberg, MD, São Paulo, SP

Neuroimunologia / NeuroimmunologyChefe / HeadEnedina Maria Lobato, MD, PhD, SãoPaulo, SP.Membro / MembersNilton Amorin de Souza, MD, São Paulo, SP

Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain,Headache and Autonomic FunctionChefe / HeadDeusvenir de Souza Carvalho, MD, PhD, SãoPaulo, SPMembro / MembersAngelo de Paola, MD, PhD, São Paulo, SPFátima Dumas Cintra, MD, São Paulo, SPPaulo Hélio Monzillo, MD, São Paulo, SPJosé Cláudio Marino, MD, São Paulo, SPMarcelo Ken-It Hisatugo, MD, São Paulo, SP

Interdisciplinaridade e história daNeurociência / Interdisciplinarity andHistory of NeuroscienceChefe / HeadAfonso Carlos Neves, MD, PhD, São Paulo, SPMembro / MembersJoão Eduardo Coin de Carvalho, PhD, SãoPaulo, SPFlávio Rocha Brito Marques, MD, São Paulo, SPVinícius Fontanesi Blum, MD, São Paulo, SPRubens Baptista Júnior, MD, São Paulo, SPMárcia Regina Barros da Silva, PhD, São Paulo, SPEleida Pereira de Camargo, São Paulo, SPDante Marcello Claramonte Gallian, PhD, SãoPaulo, SP

Neuropediatria / NeuropediatricsChefe / HeadLuiz Celso Pereira Vilanova, MD, PhD, SãoPaulo, SPMembro / MembersMarcelo Gomes, São Paulo, SP

Coordenação editorial, criação, diagramação e produção gráfica: Atha Comunicação & Editora Rua Machado Bittencourt, 190 - 4º andar - conj. 410CEP: 04044-000 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 5087-9502 - Fax: (11) 5579-5308 - email: 1atha@uol.com.br

5N e u r o c i ê n c i a s

Tratamento Trombolítico noAcidente Vascular Cerebral IsquêmicoRicardo Afonso Teixeira1, Leonardo de Deus Silva2, Valério Ferreira3

1 - Neurologista, Coordenador do Programa AVC, Hospital Santa Luzia, Brasília-DF, Professor Doutor da Universidade Católica de Brasília.2 - Neurologista, Pós-Graduando do Departamento de Neurologia, UNICAMP, Campinas-SP3 - Neuroradiologista Intervencionista, Hospital Santa Luzia, Brasília-DF

Correspondência: Ricardo A. Teixeira, MD, PhDUnidade de Neurologia, Hospital Santa Luzia SHLS 716 – conj. “E” – lote 5 - Brasília, DF, Brazil. CEP 70390-903 - Fax: +55 61 346 3369 - Email:ricardoateixeira@yahoo.com

1 - INTRODUÇÃONo mundo ocidental, as doenças cerebrovasculares

são responsáveis pelo comprometimento de uma boaparte da população economicamente ativa. Estima-se quenos países industrializados, 300 a 500 pessoas para cada100 mil habitantes são vítimas desse grupo de doenças1. Isto concorre para o fato de que as doençascerebrovasculares, especialmente o acidente vascularcerebral (AVC), seja a segunda maior causa de morte e aprimeira causa de incapacidade física permanente nomundo 2. Os AVCs de etiologia isquêmica (AVCi)representam 70 a 80% dos casos, e portanto, são osprincipais alvos para o desenvolvimento de terapêuticasque visem a redução da mortalidade e incapacidade físicadecorrentes das doenças cerebrovasculares .

Não está no escopo deste artigo revisar osmecanismos básicos e nem os fatores de riscoassociados ao AVCi, uma vez que é fácil encontrar naliteratura médica revisões sólidas sobre tais assuntos.Nosso intuito é discutir o tratamento agudo destapatologia, com ênfase no que é hoje considerado o maiormodificador da história natural do AVCi: o tratamentotrombolítico.

2 - O QUE É TROMBÓLISE?Trombólise, como o próprio nome já define, diz

respeito à lise de um trombo. Como o AVC isquêmicodecorre da obstrução de um vaso arterial cerebral, sejapor um êmbolo proveniente de um sítio proximal, seja porum trombo formado in situ, a idéia fundamental desta

RESUMOO acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma das mais importantes causas de mortalidade e morbidade

em todo o mundo. A atual disponibilidade de métodos mecânicos e farmacológicos para o restabelecimento do fluxosangüíneo cerebral em uma artéria obstruída tem possibilitado a mudança da historia natural do AVCi. Neste artigodiscutimos as principais estratégias de recanalização arterial no AVCi agudo. A trombólise endovenosa com rt-PA éatualmente a terapêutica mais estudada e com maior evidência de benefício em promover recanalização arterial.Entretanto, uma importante limitação da trombólise endovenosa é a necessidade de seu uso dentro de uma janelatemporal de 3 horas após o início dos sintomas, um dos motivos pelos quais outras estratégias foram desenvolvidas.Trombólise intra-arterial isolada ou combinada à endovenosa, métodos endovasculares como angioplastia ecolocação de stent, e novas drogas trombolíticas são outros métodos discutidos. Alguns destes já fazem parte darotina de muitos centros, enquanto outros ainda precisam ser testados em estudos mais robustos.

Descritores: Acidente vascular cerebral, Trombólise, rt-PA

SUMMARYAcute ischemic stroke (AIS) is one of the most important cause of mortality and morbidity around the world. The

recent availability of mechanical and pharmacological methods to achieve reestablishment of cerebral blood flow in anoccluded vessel has modified the natural course of AIS. In this article we discuss the main strategies of arterialrecanalization in AIS. Intravenous thrombolysis with rt-PA is currently the most studied treatment, with proved efficacybut presenting some limitations. New strategies were developed in order to overcome these limitations, especially theshort 3-hour temporal window. Isolated or combined intraarterial thrombolysis, endovascular treatment such asangioplasty and stent placement, and new thrombolytic drugs are also discussed. Some of these methods are alreadyroutinely used in many centers, and others still have to be tested in large studies.

Key words: Acute ischemic stroke, Thrombolysis, rt-PA.

Artigo de Revisão

6 Neurociências

terapia é a desobstrução desta artéria antes que haja umgrau de lesão tecidual irreversível 3,4.

Considerando-se que o fluxo sangüíneo cerebral (FSC)normal é no mínimo de 55ml/100g/min, o tecido neuronalcomeça a apresentar variados graus de disfunção quandoesse valor se reduz. Vários estudos animais, corroboradosatualmente por estudos de neuroimagem funcional,sugerem que a síntese protéica celular normal começa adiminuir com valores de FSC próximos ao normal (40 a50 ml/100g/min), seguindo de glicólise anaeróbica (35ml/100g/min), perda de transmissão sináptica (20ml/100g/min) e, finalmente, despolarização anóxica dasmembranas celulares com cessação de atividade elétrica(15 a 17ml/100g/min). Valores de FSC regional abaixo de12ml/100g/min resultam em necrose e morte celular,enquanto déficits transitórios ocorrem quando o FSC semantém acima de 22ml/100g/min 5. Os valores de FSCentre 12 e 22ml/100g/min são de extrema importância natrombólise, já que o tecido neuronal irrigado através doFSC nesse intervalo constitui a preciosa penumbraisquêmica. A penumbra isquêmica representa uma áreade tecido neuronal comprometido, disfuncional, mas comgrande capacidade de recuperação, desde que o FSCseja restaurado rapidamente. Atualmente, a terapêuticamais eficaz na restauração do FSC normal é a trombólise.

3 - HISTÓRICOVisto que o mecanismo patogênico do AVCi é a

obstrução tromboembólica de uma artéria cerebral, o usode um agente com propriedades de lise desse tromboseria a escolha lógica. Foi ainda na década de 50 quandoocorreram os primeiros casos de AVCi em que um agentetrombolítico foi usado, mas sem sucesso. A ausência detomografia computadorizada (TC) foi um das causasdesse insucesso, pois alguns pacientes com hemorragiaintracraniana foram tratados com trombólise, piorandosobremaneira a evolução natural desses casos. Em 1985,Zivin et al. demonstraram que o ativador tissular deplasminogênio recombinante (rt-PA) foi eficaz empromover recanalização arterial em modelosexperimentais de ratos 6. Desde então, a comunidademédica foi tomada por um entusiasmo coletivo no intuitode se estabelecer um tratamento eficaz e seguro, umadroga que promovesse a recanalização arterial commínimos efeitos colaterais.

Tentando extrapolar os resultados obtidos notratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM), váriosestudos com estreptoquinase foram planejados eexecutados. Entretanto tais estudos evidenciaram altosníveis de hemorragia intracraniana e resultadosdesfavoráveis. Os estudos Multicenter Acute Stroke Trial-Europe (MAST-E), o Australia Streptokinase (ASK), e oMulticenter Acute Stroke Trial-Italy (MAST-I), avaliaram ouso de estreptoquinase endovenosa na dose de 1.5 M UIem pacientes com AVCi na fase hiperaguda, e tiveramque ser prematuramente encerrados em razão daexcessiva mortalidade e das hemorragias intracranianassintomáticas nos pacientes tratados, quandocomparados com o grupo que fez uso de placebo 7-9.

A estreptoquinase foi a primeira droga trombolíticautilizada em seres humanos, mas sua eficácia no AVCinão pôde ser comprovada. Vários fatores contribuíram

para o insucesso da estreptoquinase. Os pacientes foramtratados em média 4,2 horas após a instalação dossintomas, janela temporal maior que a usada nosestudos posteriores com rt-PA. Os critérios de inclusãotambém não foram tão rigorosos quanto aos estudos comrt-PA, e pacientes com sinais precoces de infarto maior àTC não foram excluídos. Um outro aspecto negativo nametodologia desses estudos foi que a dose deestreptoquinase utilizada foi a mesma usada nos estudosde IAM, e não houve escalonamento prévio da dose a fimde se estabelecer qual seria a menor dose eficaz. Taiscríticas suscitam a possibilidade de uma eventual eficáciada estreptoquinase no AVCi, caso a mesma seja utilizadaem doses menores e numa janela de tempo mais curta.Esta hipótese ainda não foi testada.

Baseados no sucesso do rt-PA em promoverrecanalização em modelos experimentais, estudos pilotoscom esta droga foram iniciados na década de 80 a fim dese estabelecer o tempo ideal e a dose segura no AVCi 10-

12. Os resultados dos estudos pilotos foram fundamentaispara o planejamento do NINDS t-PA Stroke Study 13, oprimeiro grande estudo randomizado que demonstroubenefício do uso de um agente trombolítico no AVCi nafase hiperaguda. Foram basicamente os resultadosdesse estudo que fundamentaram a aprovação do usodo rt-PA pelo Food and Drug Administration (FDA) para otratamento do AVCi, desde que usado numa janela de até3 horas do início da instalação do quadro.

4 –TROMBÓLISE ENDOVENOSAO restabelecimento do FSC em uma artéria obstruída

é fundamental para o salvamento do tecido neuronal emrisco. Logo após a obstrução do vaso, mecanismosfibrinolíticos endógenos entram em ação, culminando coma ativação do plasminogênio em plasmina que, de umaforma geral, quebra a malha de fibrina, dissolvendo otrombo. Os ativadores fisiológicos do plasminogênio sãoencontrados no soro em quantidades muito baixas, emconcentração 100.000 vezes menor que a concentraçãodo plasminogênio, e incluem o ativador do plasminogêniotissular e o ativador uroquinase do plasminogênio.Entretanto, esse mecanismo fibrinolítico endógeno não étão eficaz. Recanalização espontânea ocorre em umaminoria de pacientes com AVCi 14, e as drogastrombolíticas passam a ser grande aliados para arestauração do fluxo sangüíneo.

O estudo NINDS rt-PA Stroke Study foi executado emduas partes 13, e foi o primeiro estudo randomizado ademonstrar o benefício do uso do rt-PA em até 3 horas dainstalação do quadro. A primeira parte do estudo foidesenhada com o objetivo de se evidenciar a proporçãode pacientes com melhora ou resolução completa eprecoce dos sintomas neurológicos, o que era definidocomo uma redução de 4 pontos ou mais na escala NIHSS(escala de déficit neurológico) , dentro de um período de24 horas. Pacientes foram randomizados a receberplacebo ou rt-PA na dose de 0,9mg/Kg, sendo 10% dadose administrada em bolus e o restante através deinfusão contínua em 1 hora sem exceder a dose máximade 90 mg. Tais valores foram determinados a partir dosestudos pilotos que precederam o estudo NINDS 10-11.Pacientes com todos os tipos de AVC isquêmico foram

7N e u r o c i ê n c i a s

incluídos, desde que a duração dos sintomas nãoultrapassasse 180 minutos. Foram incluídos 291pacientes, 139 (48%) com até 90 minutos de início dossintomas. Dos 144 pacientes randomizados para otratamento com rt-PA, 67 (46%) apresentaram melhoraprecoce, enquanto 57 (39%) dos 147 que receberamplacebo apresentaram o mesmo grau de melhora (riscorelativo 1.2; p=0.21). Hemorragia intracraniana sintomáticaaconteceu em 6% dos pacientes que receberam rt-PA enão foi observada em nenhum paciente randomizado parao placebo.

Os resultados da primeira parte do estudo não foramsuficientes para se estabelecer um beneficio claro, tendosido necessária a extensão do estudo, utilizando a mesmadroga na mesma dose, mas com objetivos um poucodiferentes. Desta vez, a variável testada foi uma boarecuperação funcional dos pacientes três meses após otratamento, definida como: escala NIHSS £ 1, Índice deBarthel ³ 95 (mensura a independência para atividadesde vida diária), Escala de Rankin Modificada £ 1 (mensuraa incapacidade física), e escore de 1 na Escala deEvolução de Glasgow (mensura status funcional).

Nesta segunda parte do estudo, 333 pacientes foramrandomizados para receber rt-PA ou placebo, e 163 (49%)pacientes foram tratados com até 90 minutos dainstalação do quadro. Os pacientes que foramrandomizados para receber rt-PA apresentaram resultadosmelhores que os pacientes submetidos ao tratamentocom placebo. O odds ratio para um resultado favorável nogrupo tratado com rt-PA foi 1,7 (Intervalo de confiança [IC]:1.2-2.6; p=0.008). Ao se analisar a diferença absoluta dasproporções de bons resultados nos dois grupos, seriamnecessários oito pacientes tratados com rt-PA para queum paciente adicional apresentasse resolução completaou recuperação com déficits mínimos. Numa análisecombinada das partes 1 e 2 do estudo NINDS, osbenefícios do rt-PA em 3 meses foram comprovados emcada escala de avaliação funcional utilizada.

Hemorragia intracraniana sintomática em até 36 horasapós o início do quadro foi observada em 7% dospacientes do grupo tratado com rt-PA comparado a apenas1% dos pacientes que fizeram uso do placebo na parte 2do estudo. A análise combinada das duas partes doestudo evidenciou uma incidência de hemorragiaintracraniana sintomática em 6,4% dos pacientes quefizeram uso do rt-PA comparado com 0,6% dos pacientestratados com placebo (p<0.001). Em uma análisemultivariada, os únicos fatores que contribuíramindependentemente para um risco maior de sangramentoforam a gravidade do déficit clínico medido pela NIHSS(>20) (OR=1.8; IC:1.2-2.9), e a presença de edemacerebral evidenciado por hipodensidade hiperaguda ouefeito de massa (OR=7.8; IC:2.2-27.1). Entretanto, osbenefícios do tratamento se mantiveram nesse grupo depacientes que apresentavam esses achados clínicos ouradiológicos de “maior risco de sangramento”, com umamelhor recuperação funcional em 3 meses e semelhanteprobabilidade de óbito ou incapacidade física grave,quando comparado ao grupo placebo.

Em uma análise diferenciada de subtipos de AVCi, osbenefícios do uso do rt-PA no estudo NINDS foramobservados em pacientes representativos de diferentes

graus de comprometimento neurológico assim como emtodos os tipos de AVCi: aterotrombose de grandes vasos,doença de pequenos vasos e AVCi cardioembólico. Aprobabilidade do uso do rt-PA resultar em recuperaçãocompleta ou quase completa no grupo tratado em até 90minutos da instalação do quadro (OR=2.11; IC:1.33-3.35)foi maior que a do grupo tratado entre 90 e 180 minutos(OR=1.69; IC:1.09-2.62), quando comparados ao grupoplacebo. Os benefícios do tratamento com rt-PAmantiveram-se por no mínimo 1 ano.

Outros estudos com rt-PA foram realizados no intuitode se estudar a possibilidade do uso dessa droga emuma janela de tempo superior a 3 horas. Dois grandesestudos randomizados foram realizados na Europa comesse objetivo. O primeiro estudo, European CooperativeAcute Stroke Study (ECASS) foi publicado dois mesesantes da publicação do estudo NINDS e sete meses antesda aprovação do uso do rt-Pa pelo FDA 15. O ECASS foi oprimeiro grande estudo multicêntrico, duplo-cego,randomizado, que comparou o uso de rt-PA com placebo.

O ECASS incluiu pacientes maiores de 18 anos, comdiagnóstico clínico de AVCi moderado a grave e com até 6horas de instalação do quadro clínico. Um total de 620pacientes foram randomizados para receber rt-PA ouplacebo. A dose recomendada para ser administrada nogrupo que receberia rt-PA foi de 1,1mg/kg. Foram excluídospacientes que apresentassem coma, hemiplegiaassociada a desvio conjugado do olhar, afasia global,AVC do sistema vétebro-basilar ou TC inicial evidenciandohipodensidade em mais de um terço do território da artériacerebral média. Os objetivos primários foram a análiseda melhora funcional definida por: Índice de Barthel em15 pontos e Escala de Rankin Modificada em 1 ponto,com a avaliação tendo sido realizada 90 dias depois dotratamento. O objetivo secundário foi a análise damortalidade em 30 dias.

Os resultados do ECASS não foram empolgantes, poisnão houve diferença significativa na análise dosresultados dos objetivos primários entre o grupo rt-PA eplacebo. A mortalidade em 90 dias foi de 22,4% no grupotratado com rt-PA e 16% no grupo placebo (p=0.04).Entretanto, houve inúmeras violações de protocolo nesseestudo. Dos pacientes incluídos, 18% apresentavamalgum critério de exclusão. A violação de protocolo maiscomum foi a inclusão de pacientes com hipodensidademaior que 30% da área da artéria cerebral média. Emuma análise diferenciada, excluindo os pacientes comviolação do protocolo, observou-se uma diferençasignificativa nos resultados da Escala Rankin Modificada,favorecendo o grupo que recebeu rt-PA. A mortalidade nãofoi diferente entre os dois grupos. Infartos hemorrágicosaconteceram com maior freqüência no grupo placebo(30,3% x 23%, p<0.001). Entretanto, hematomasintracranianos foram mais comuns no grupo que recebeurt-PA (19.8% x 6.5%, p<0,005).

Com o objetivo de excluir o excesso de violações deprotocolo e responder outras questões, foi planejado oECASS II16. O estudo foi também duplo-cego, randomizado,multicêntrico, e testou a eficácia e segurança do rt-PA ematé 6 horas da instalação do quadro clínico. Diferente doECASS I, a dose de rt-PA utilizada foi de 0,9mg/kg e antesdo início do estudo os centros envolvidos foram instruídos

8 Neurociências

a cumprir rigorosamente os critérios de inclusão eexclusão, tendo sido inclusive treinados para umaavaliação mais precisa da TC de crânio. Mesmo com todosesses cuidados, houve 72 violações de protocolo nouniverso de 800 pacientes randomizados.

O objetivo principal desse estudo era avaliar a Escalade Rankin Modificada (mRS) em 90 dias, sendo osresultados dicotomizados em favoráveis (escores 0-1) oudesfavoráveis (escores 2-6). Nesta análise, não houvediferença significativa na proporção de resultadosfavoráveis ou desfavoráveis entre os dois grupos (40,3%x 36,6%). Entretanto, numa análise post-hoc, foramredefinidos 2 grupos: fisicamente independentes (mRS0-2) e dependentes (mRS 3-6). Esta análise revelou ummaior número de pacientes independentes entre aquelesque foram tratados com rt-PA, quando comparado com ogrupo que recebeu placebo (54.3% x 46%; p=0.024). Aincidência de hemorragia intracraniana sintomática foisignificativamente maior no grupo tratado com rt-PA (8,8%x 3,4%), mas não houve diferença significativa namortalidade em 30 ou 90 dias entre os dois grupos.

Outro estudo que avaliou a eficácia do rt-PA foi o“Alteplase Thrombolysis for Acute NoninterventionalTherapy in Ischemic Stroke” (ATLANTIS) 17. Tal estudo foiduplo-cego, randomizado, e inicialmente tentou estudaro uso do rt-PA em pacientes com AVCi até 6 horas deinstalação do quadro. Após randomização de 142pacientes, o comitê de segurança do estudo mudou oscritérios de inclusão para até 5 horas, pois havia umagrande preocupação com o grupo de pacientes com 5-6horas de instalação do quadro. Após a aprovação do usodo rt-PA em 1996 dentro da janela de 3 horas, o protocolodesse estudo foi mais umas vez alterado e focalizou aanálise de um eventual benefício em pacientes tratadoscom 3-5 horas do ictus. Em 1998 esse estudo foiprematuramente interrompido baseado no parecer docomitê de segurança que concluiu a improbabilidade doestudo em demonstrar benefício com o tratamentotrombolítico.

4. TROMBÓLISE INTRA-ARTERIALParalelamente ao intenso esforço dispendido na

organização e execução dos estudos em trombóliseendovenosa, houve também um grande progresso natecnologia de dispositivos endovasculares para realizaçãode trombólise intra-arterial.

A partir da década de 80, inúmeras séries de pacientescom AVCi tratados com trombólise intra-arterial e doisestudos randomizados foram publicados 18. As drogasmais amplamente usadas foram a uroquinase, pro-uroquinase e rt-PA. Não há evidências sobre asuperioridade de uma medicação sobre a outra, já quenenhum estudo foi desenhado para responder estaquestão. Os estudos referentes a AVCi da circulaçãoanterior demonstraram taxas de recanalização (parcialou completa) geralmente acima de 70%, hemorragiassintomáticas de 0-17% e bom prognóstico acima de 50%.

Pacientes com AVCi por oclusão do sistema vértebro-basilar representam um cenário bem distinto, poisgeralmente apresentam péssimo prognóstico com taxasde mortalidade em torno de 70-80%% 18-20. Quando arecanalização é alcançada, a taxa de sobrevida é de 55-

75%, em oposição a 0-10% de sobrevida no caso de umaobstrução basilar não recanalizada.

Várias séries de pacientes revelaram a trombóliseintra-arterial como uma valiosa arma nos casos de AVCide circulação posterior, com taxas de recanalização de70% em média 18,19. Nestes estudos, o tratamentotrombolítico foi administrado tardiamente (média de 6horas após início dos sintomas) quando comparado apacientes com AVCi de circulação anterior. A janelatemporal para a trombólise no AVCi de circulação posteriorainda não foi definida mas pode chegar a 12 horas.

Nos dois estudos randomizados que avaliaram aeficácia da trombólise intra-arterial, a droga usada foi aprouroquinase, foram incluídos apenas pacientes comoclusão da artéria cerebral média com menos de 6 horasdo início do quadro, e não foi permitida a manipulaçãomecânica do trombo. No PROACT II (o maior deles), 121pacientes receberam tratamento trombolítico associadoa heparina em baixas doses e 59 receberam apenasheparina 21. Recanalização completa ou parcial foi obtidaem 66% dos pacientes no grupo que recebeu otrombolítico, comparado a 18% no grupo que recebeuapenas heparina (p<0.001). Após três meses dotratamento, 40% dos pacientes tratados com trombolíticoapresentavam independência funcional comparado a25% no grupo placebo (p=0.04). O PROACT I tambémdemonstrou maior taxa de recanalização entre ospacientes que receberam trombolítico (58% no grupotratado e 14 % no grupo placebo) 14.

A trombólise intra-arterial já é um tratamento justificáveldo ponto de vista de eficácia e segurança, e é consideradopor grande parte dos especialistas como método deeleição para pacientes com AVCi da circulação anteriorcom duração dos sintomas entre 3-6 horas, naquelescom evidência de oclusão de ramos principais da artériacerebral média mesmo ainda dentro da janela de 3 horas,e nos pacientes com AVCi por oclusão do sistemavértebro-basilar, onde as evidências de eficácia são muitomaiores do que com a trombólise endovenosa 22,23.

Vantagens da trombólise intra-arterial1. Diagnóstico mais seguro devido à identificação de

oclusão arterial pela arteriografia. Evita a administraçãode trombolítico a pacientes com falsos AVCs (e.g.; crisesconversivas) e com lesões que sabidamente nãorespondem ao trombolítico (e.g.; extensas estenoses semtrombose).

2. Maior eficácia na recanalização de oclusão degrandes artérias. A infusão seletiva do trombolítico permiteuma concentração alta da droga no trombo.

3. Risco de hemorragia intracraniana menor ou pelomenos igual à trombólise endovenosa. Devido à infusãoseletiva do trombolítico, a dose usada é menor e commenos efeitos sistêmicos.

4. Possibilidade de manipulação mecânica do tromboou até mesmo realização de angioplastia (ver item 6.3).

Desvantagens da trombólise intra-arterial1. Potencial demora para o início do tratamento devido

à complexa logística de uma angiografia.2. Riscos e custos adicionais de um procedimento

invasivo.

9N e u r o c i ê n c i a s

3. Disponibilidade de poucos serviços hospitalaresestruturados com neuroradiologia intervencionista 24horas.

5. META-ANÁLISESDuas grandes meta-análises foram realizadas para

avaliar o benefício do tratamento trombolítico no AVCi. Aprimeira delas publicada em 1999 incluiu 2044 pacientesdos estudos NINDS e ECASS I e II (1034 pacientessubmetidos a trombólise) 24. Os pacientes tratados comtrombolítico apresentaram uma leve tendência de reduçãoda mortalidade quando tratados até 3 horas do início dossintomas (OR=0.91; IC: 0.63-1.32). Já a variável morte oudependência foi reduzida em 37% entre aqueles tratadoscom trombolítico, independente da janela temporal(OR=0.63; IC: 0.53-0.76). Hemorragia intracraniana foimais comum entre os pacientes que receberam otratamento (144/1034) do que entre aqueles quereceberam placebo (43/1010).

A outra meta-análise é do banco de dados Cochranee avaliou 17 estudos incluindo aqueles que usaramestreptoquinase além dos estudos intra-arteriaisrandomizados (PROACT I e II) 25. Apesar dos pacientessubmetidos a trombólise demonstrarem um aumento nonúmero de hemorragias intracranianas sintomáticas(OR=3.53; IC: 2.79-4.45) e fatais (OR=4.15; IC: 2.96-5.84),menos pacientes apresentaram morte ou dependênciaao final de 3-6 meses (OR=0.83, IC: 0.73-0.94). Quandoo tratamento foi realizado nas primeiras 3 horas após oinício dos sintomas, a redução de morte ou dependênciafoi ainda maior (OR=0.58, IC: 0.46-0.74). Avaliando-sesomente os pacientes tratados com rt-PA, evita-se morteou dependência em 57/1000 pacientes tratados dentrodas 6 horas do início dos sintomas, e em 140/1000 seantes das três horas, um resultado de alto impacto clínico.

6 - NOVAS PERSPECTIVAS6.1 - OUTROS AGENTES TROMBOLÍTICOSEstreptoquinase e uroquinase são os agentes

fibrinolíticos de primeira geração e apesar de seremefetivos, não têm especificidade para fibrina, criando umestado trombolítico sistêmico 26.

Os agentes trombolíticos de segunda geração(alteplase e prouroquinase) já são seletivos à fibrina, eapesar de terem sido desenvolvidos para reduzir os efeitossistêmicos, as doses necessárias para recanalizaçãocom estas drogas podem levar a uma redução doplasminogênio e fibrina sistêmicos 26.

Outros agentes com capacidade de recanalizaçãoforam, ou estão sendo testados no sentido de se encontrara maior potência trombolítica possível sem aumentar orisco de sangramento.

AncrodÉ uma droga derivada do veneno de uma cobra

existente na Malásia. Seu comportamento biológico é ode uma serase com propriedades de retirar o fibrinogêniodo sangue. O STAT é um grande estudo duplo-cego,randomizado e multicêntrico, que avaliou a eficácia doancrod no AVCi hiperagudo 27. Nesse estudo, foramrandomizados 500 pacientes para receber ancrod ouplacebo, sendo o início do tratamento com até 3 horas da

instalação do quadro. Os pacientes que receberamancrod apresentaram menor incapacidade física após 3meses do tratamento, comparados ao grupo que recebeuplacebo. Houve também maior tendência a sangramentointracraniano no grupo que recebeu a droga do que nogrupo placebo. Em uma recente revisão do banco dedados Cochrane, concluiu-se que apesar do ancrod serpromissor, ainda não existem dados suficientes paragarantir o seu uso em AVCi na fase hiperaguda 28 .

EstafiloquinaseTrata-se de uma quinase com altíssima seletividade

para fibrina. É uma droga promissora, pois seumecanismo de ação é voltado para o plasminogênioligado a fibrina parcialmente degradada e a plasmina,facilitando sua ação sobre o trombo em lise. Até omomento, esta droga só foi utilizada em estudosexperimentais 29.

TenecteplaseÉ uma droga ativadora do plasminogênio, 14 vezes

mais seletiva para a fibrina que o alteplase e tambémapresenta uma relativa resistência ao inibidor do ativadorde plasminogênio (PAI). Apresenta também uma meiavida maior, sendo possível seu uso em bolus. Esta drogajá foi utilizada em alguns estudos de IAM e parece nãoestar associada com uma maior chance de hemorragiaintracraniana. Para o tratamento do AVCi, esta droga aindanão foi testada em humanos, mas estudos com ratos jádemonstram alguns benefícios 30. Um estudo experimentaltestou a associação de tenecteplase-alteplase, com bonsresultados 31.

DesmoteplaseDesmoteplase é um outro ativador do plasminogênio

gerado por biotecnologia a partir de células de ovários dehamsters chineses. O composto original foi isolado nasaliva de um morcego chamado Desmodus rotundus. Éprovável que esta droga tenha uma afinidade seletiva pelafibrina maior que o alteplase, e, portanto, com menorprobabilidade de transformação hemorrágica do AVCi. Jáfoi realizado um estudo de fase IIA com esta droga emIAM, e um estudo em AVC, denominado “Dose EscalationStudy of Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke” (DEDAS),está sendo planejado nos Estados Unidos 29.

ReteplaseEsforços da bioengenharia para criação de mutantes

moleculares do t-PA mais eficazes levaram aodesenvolvimento do reteplase obtido através daEscherichia coli. Tem uma menor afinidade de ligação àscélulas endoteliais e monócitos, e uma maior meia-vidacomparado ao alteplase 32. Estudos realizados compacientes com infarto agudo do miocárdio revelaram maiorpotência trombolítica que o alteplase 33 . Tambémapresenta uma menor especificdade pela fibrina enenhum grande estudo em AVC usou a droga comotrombolítico de escolha.

AbciximabAbciximab é um bloqueador dos receptores IIb/IIIa

(GPIIb-IIIa), que são os mediadores finais da agregação

1 0 Neurociências

plaquetária intermediada pelo fibrinogênio. É um fármacoamplamente usado na cardiologia para redução daincidência de complicações isquêmicas periproceduraisem angioplastia/stent coronarianos e, apesar de serconsiderado um agente antitrombótico, há um corpocrescente de evidências demonstrando seu efeitotrombolítico 34,35.

O único estudo randomizado que avaliou o abciximabno AVCi demonstrou ser uma droga segura mas comeficácia muito discreta . Nenhum dos pacientes querecebeu a droga apresentou hemorragia intracranianasintomática e ainda houve uma tendência a um melhorprognóstico entre estes pacientes, comparado ao grupoque recebeu placebo 36.

Várias pequenas séries de pacientes têm mostradoum impressionante potencial do abciximab emestabelecer a recanalização imediatamente após oinsucesso de terapia trombolítica (trombólise desalvamento) 37-39. A necessidade de novos estudoscontrolados do abciximab no AVCi é eminente. No futuropode vir a ser uma droga que possa ser usada numajanela temporal mais prolongada e eventualmente emcombinação com outras drogas trombolíticas.

6.2 - TERAPIAS COMBINADASTrombólise Endovenosa + IntraarterialA combinação da trombólise endovenosa e intra-

arterial parte do princípio do potencial aproveitamento doque há de melhor em cada uma destas modalidades: arapidez de início do tratamento endovenoso associado àmelhor definição diagnóstica e efetividade do tratamentointra-arterial . Após exclusão inicial de hemorragiaintracraniana, inicia-se a trombólise endovenosa enquantoaprimora-se o diagnóstico (angiografia precedida ou nãopor outros exames de neuroimagem), e na presença deoclusão arterial que sabidamente responde melhor àtrombólise arterial (e.g.; oclusão de tronco da artériacerebral média), interrompe-se a trombólise endovenosae inicia-se a intra-arterial. Alguns estudos já mostraramresultados bastante encorajadores com esta estratégia,mas estudos controlados com maior número depacientes precisam ser realizados para melhorapreciação 40-43.

Trombólise Endovenosa + Doppler TranscranianoJá existe um grande corpo de evidências sobre o efeito

trombolítico do ultrasom, sobretudo em baixas freqüências(< 300 kHz). O mecanismo de ação mais provável é afacilitação da quebra de ligações moleculares dospolímeros de fibrina, aumentando assim a superfície deexposição do trombo aos trombolíticos endógenos ouexógenos 44-46.

Algumas séries de pacientes com AVCi hiperagudosubmetidos a insonação prolongada da artéria obstruídasugerem que o doppler trancraniano (DTC) exerce efeitopotencializador na recanalização arterial, com ou sem ouso concomitante de trombolíticos 47-51. Esta é umaestratégia terapêutica bastante interessante devido aobaixo custo e fácil disponibilização do DTC. O impactodesta terapia combinada será melhor demonstrada emestudos randomizados que já estão em andamento.

6.3. MÉTODOS MECÂNICOSA manipulação mecânica do trombo apresenta duas

potenciais vantagens em relação à trombólise química:maior rapidez e menor chance de sangramentosecundária ao procedimento.

A simples manipulação do trombo com ummicrocateter pode promover recanalização do vasoocluído. A técnica aparentemente é mais eficaz quandoassociada à trombólise química, já que a fragmentaçãodo trombo permite uma maior superfície de contato dotrombo com a droga trombolítica. Nestes casos otrombolítico pode ser usado em doses menores e é degrande utilidade devido à potencial embolização distalpós-manipulação do trombo 52.

Vários dispositivos têm sido desenvolvidos com oobjetivo de quebrar ou até mesmo retirar o trombo com amaior rapidez e menores riscos de complicaçõespossíveis. Entre estes dispositivos destacam-semicrobalões e microcateteres com alças de sucção oucaptura de trombos, além de dispositivos para ablação dotrombo através de ultrasom ou laser. Resultadospreliminares sugerem que esta é uma modalidade detratamento que só tende a crescer nos próximos anos 53,54.

Angioplastia Transluminal PercutâneaUma alternativa recente para se obter recanalização

arterial em pacientes com AVCi é o tratamentoendovascular com angioplastia com ou sem stent. Obenefício do uso de trombolítico por via intra-arterialatravés de cateterização percutânea já foi comprovadoem pacientes selecionados, entretanto não é isento decomplicações hemorrágicas e nem garante um resultadosempre favorável 55,56. Uma das razões mais importantespara a eventual ineficácia do tratamento trombolítico é aresistência à trombólise de um êmbolo de maioresdimensões ou de uma oclusão aterotrombótica, nãopermitindo uma recanalização adequada e, quandopermite, apresenta grandes chances de reoclusão 57.

Em um estudo recente, Nakano e colaboradoresevidenciaram benefício no uso da angioplastiatransluminal percutânea (ATP) como tratamento isoladoou associado à trombólise local com dose menor detrombolítico, em pacientes com oclusão aguda do troncoda artéria cerebral média 58. Nesse estudo foi observadoum nível de hemorragia intracraniana no grupo tratadocom ATP semelhante ao do grupo não tratado do estudoPROACT. Esses achados sugerem que a recanalizaçãomecânica através da ATP pode ser uma ótima alternativapara a remoção do trombo, sem aumentar a incidênciade complicações hemorrágicas.

Gupta e colaboradores demonstraram recentementeque a angioplastia de urgência é tecnicamente possível,mas observaram um nível inaceitável de complicações. Aseleção dos pacientes, o tempo do procedimento e ascomplicações médicas peri-procedimento foram osfatores críticos que mais contribuíram para a mortalidadee morbidade encontradas 59. Um outro estudo, compequeno número de pacientes, sugere que a angioplastiade urgência pode ser uma alternativa após ineficácia datrombólise química 60.

Portanto, trata-se de uma estratégia de tratamentopróspera, seja isoladamente através da restauração

1 1N e u r o c i ê n c i a s

mecânica do fluxo sanguíneo, seja associada ao uso dedrogas trombolíticas. São necessários o planejamento eexecução de estudos maiores com critérios de inclusãobem definidos, a fim de se avaliar o real benefício dessemétodo em pacientes com AVCi hiperagudo.

7. NEUROIMAGEM E SELEÇÃO DE PACIENTES PARA

TROMBÓLISEO manejo clínico do paciente com suspeita de AVCi

na fase hiperaguda requer inicialmente a prontaconfirmação do evento isquêmico, além da definição dotipo de AVC (lacunar, embólico, fronteira arterial), doterritório arterial acometido (grandes vasos, pequenosvasos), e se possível também o mecanismo etiológicoenvolvido (tromboembólico, cardioembólico, lacunar,hipotensão).

Devido à grande heterogeneidade dos pacientes comAVCi, é absolutamente necessária a definição de critérioscada vez mais refinados para seleção dos pacientes emque o tratamento trombolítico é eficaz. Evitaria-se assimo aumento do risco de sangramento intra- e extracranianoem pacientes em que a trombólise não tem utilidade. Aneuroimagem tem sido uma das ferramentas que maistem proporcionado progressos na precisão da seleçãode pacientes, ajudando a predizer quais os pacientes sebeneficiarão do tratamento trombolítico.

Registro da oclusão arterialO objetivo principal do tratamento trombolítico é a

recanalização precoce de uma artéria intracranianaocluída. O candidato ideal à trombólise é aquele com umsevero déficit neurológico em que se identifica umaoclusão de grande vaso sem sinais precoces de infartono parênquima cerebral. Apesar de não ser indispensável,a identificação de oclusão arterial é altamenterecomendável 61.

Um dos métodos mais disponíveis para o acesso nãoinvasivo do status neurovascular intra- e extracraniano éo ecodoppler, que permite não só a identificação daoclusão arterial pré-tratamento, mas possibilita tambéma monitorização do processo de recanalização 62. O grupode pesquisadores da Universidade de Texas-Houstonliderado por Andrei Alexandrov realizou vários estudosdemonstrando excelente acurácia do DTC na identificaçãode oclusão arterial e acompanhamento da recanalizaçãoapós trombólise, além de ótima correlação com osachados da angiografia digital 62-64. O DTC tem a vantagemdo baixo custo e de ser portátil, podendo ser realizado àbeira do leito do paciente quantas vezes for necessário,mas apresenta potenciais desvantagens em relação aoutros métodos de neuroimagem: depende muito daexperiência do examinador e em até 10% dos indivíduosa janela de insonação não é adequada 65.

Da mesma forma que o DTC, a angiografia por TC oupor ressonância magnética (RM) são métodosreconhecidamente sensíveis para a detecção de oclusãointra-arterial nos segmentos proximais dos principaisvasos intracranianos, mas são pouco sensíveis nadetecção de oclusões em ramos mais distais 61,66. Aangiografia é outra ferramenta de grande valor, mas seuuso deve ser habitualmente reservado aos pacientescandidatos a trombólise intra-arterial após análise não

invasiva do status neurovascular 61.

Avaliação do parênquima cerebralO estudo NINDS usou como único critério de

neuroimagem para exclusão de pacientes a presença dehemorragia na TC 13. O estudo ECASS analisou apresença de sinais precoces de infarto na TC e o impactosobre o prognóstico 67-69. Os sinais de infarto precoce maiscomuns são hipodensidade do parênquima cerebral,desaparecimento da fita insular (borramento da interfaceentre córtex, substância branca e núcleos da base),apagamento de sulcos por edema, e o sinal hiperdensoda artéria cerebral média 70,71. O tratamento trombolíticonão se mostrou eficaz na presença de hipodensidadeprecoce maior que 1/3 da extensão do território da artériacerebral média, e ainda aumentou o risco de hemorragiaintracraniana 68. Já é um consenso entre os especialistasem doenças cerebrovasculares que pacientes com sinaisextensos de hipodensidade à TC não devem sersubmetidos ao tratamento trombolítico devido ao granderisco de hemorragia intracraniana, mesmo estando commenos de três horas do início dos sintomas. Quanto aossinais precoces mais sutis de infarto, ainda não se podedefinir com segurança se estes têm real impacto noresultado do tratamento trombolítico. Além disso, adetecção destes sinais por neurologistas e radiologistastêm baixa uniformidade e sensibilidade, o que os tornaferramentas pouco acuradas na seleção de pacientes 72.Recentemente foi criado um novo sistema de pontuaçãoem que o território da artéria cerebral média é dividido emdez regiões para melhor definir a extensão de sinais deinfarto precoce (ASPECTS), mas a sua aplicabilidade temsido questionada 73,74.

Um dos conceitos mais relevantes no tratamento doAVC na fase hiperaguda é o de penumbra isquêmica.Este tecido potencialmente viável deve ser distinguido dotecido já com morte irreversível (centro do infarto) e dotecido que não está em risco de desenvolver lesão apesarde apresentar uma leve hipoperfusão 75.

A RM, particularmente as técnicas ponderadas emdifusão e perfusão, revolucionaram o papel daneuroimagem na avaliação dos pacientes com doençacerebrovascular aguda 76. As imagens ponderadas emdifusão refletem o status bioenergético do cérebro,enquanto as imagens ponderadas em perfusão refletemo status hemodinâmico. A análise conjunta destas duastécnicas propicia um modelo bastante atraente para adelimitação da área de penumbra isquêmica: aanormalidade de difusão representaria o tecido com lesãoirreversível enquanto a margem externa da anormalidadeperfusional representaria a periferia da região depenumbra isquêmica. A região de mismatch, quechamaremos neste artigo de discordância difusão/perfusão (DDP), é aquela com perfusão alterada, massem alteração de difusão, e representaria a região depenumbra isquêmica 77 (figura 1).

Há atualmente um robusto corpo de evidências queapóiam o modelo de DDP para a identificação dapenumbra isquêmica. Em pacientes não tratados,anormalidades de difusão precocemente discordantesdas de perfusão evoluem rapidamente para asdimensões da anormalidade perfusional inicial 78. Por

1 2 Neurociências

outro lado, em pacientes em que a reperfusão foi possível,há inibição do crescimento da anormalidade de difusão79,80. A duração da DDP depende de inúmeros fatores,entre eles talvez o mais importante seja a competênciada circulação colateral 81. Bastante relevante é o fato deainda se poder observar DDP mesmo após 24 horas doinício do processo isquêmico, o que sugere que empacientes selecionados, a janela temporal para se atuarna preservação da região de penumbra isquêmica sejamaior que as tradicionais 3 horas 82.

O modelo de penumbra isquêmica pela DDP,entretanto, não é exato. Há dados suficientesdemonstrando que a extensão da anormalidade deperfusão superestima a região de penumbra isquêmicaao incluir regiões de oligoperfusão benigna 83,84. Alémdisso, as anormalidades de difusão precoces sãoparcialmente reversíveis, sugerindo que as mesmasrefletem uma combinação de tecido com infarto irreversívele penumbra isquêmica 85-87. Vários grupos de pesquisatêm investido no aperfeiçoamento deste modelo atravésde análises envolvendo múltiplas variáveis obtidas dediferentes aquisições de imagens de RM, no sentido deobter uma delimitação mais exata da penumbraisquêmica 88,89.

Contudo, o modelo atual ainda é o que se tem demelhor para avaliar um paciente na fase aguda do AVC,pois propicia na maior parte das vezes uma estimativarápida da penumbra isquêmica e uma maneira práticade selecionar candidatos à terapia trombolítica (figura 2).Caplan e colaboradores chegam a considerar a decisãode trombólise exclusivamente guiada pela TC semcontraste como uma estratégia do tipo “roleta russa” 90. Asimples exclusão de hemorragia ou sinais precoces deedema extenso pela TC não é suficiente para prevenir aindicação de trombólise em pacientes com severo déficitneurológico, mas com quadros que sabidamente nãorespondem bem ao tratamento trombolítico (e.g.; outrosdiagnósticos clínicos que mimetizam um AVC).

Apesar da menor disponibilidade da RM emcomparação à TC, a RM na avaliação do AVC hiperagudojá é uma rotina em vários centros acadêmicos, e écrescente o número de hospitais que vêmdisponibilizando serviço de RM em regime 24 horas. Osprotocolos de RM já são bastante rápidos, incluindo aangio-RM, e não representam um fator relevante deretardo para o início da trombólise. Além disso, já háevidências de que a RM é capaz de detectar hemorragiaintraparenquimatosa hiperaguda de forma acurada,

sugerindo que a TC possa vir a ser dispensada paraexclusão de hemorragia 91,92. Talvez o maior impacto domodelo de DDP no AVC seja a possibilidade de otimizar aseleção de candidatos à trombólise, mesmo numa janelatemporal maior que 3 horas. Um estudo de meta-análisejá demonstrou eficácia da trombólise endovenosa emjanela temporal de 3-6 horas 25 e já há algumas evidênciasde que a janela temporal pode ser melhor “guiada” pelaanálise da DDP 93. Futuros estudos randomizadosdefinirão se a extensão da janela temporal com base naDDP refletirá num melhor prognóstico dos pacientes.

O fato da maioria dos serviços que prestamatendimento ao paciente com AVC na fase aguda nãodispor de RM, tem incentivado o desenvolvimento de novastécnicas para aquisição de imagens pela TC, que sejammais sensíveis na detecção de alterações isquêmicasmais precoces não observadas na TC convencional 94-96.Estas técnicas utilizam injeção de contraste,possibilitando a distinção entre áreas bem perfundidasdas mal perfundidas, com o potencial de oferecerinformações comparáveis aos do modelo DDP da RM 94.

Apesar do PET (tomografia por emissão de positrons)e o SPECT (tomografia computadorizada por emissão defótons únicos) permitirem valiosas análises dahemodinâmica cerebral, são modalidades deneuroimagem que atualmente têm aplicabilidade limitadano paciente com AVC na fase hiperaguda, além da baixadisponibilidade 97,98.

8. CONCLUSÕESOs avanços alcançados na última década no

diagnóstico e tratamento das doençascerebrovasculares fez com que o neurologista quandoà frente de um paciente com AVCi deixasse a posiçãode elegantes localizadores de lesão, para uma atitudevoltada à terapia, mais invasiva e também mais otimista.

O grande desafio que temos pela frente não é mais ode definir se o tratamento trombolítico é ou não eficaz. Odesafio é saber definir exatamente em quais pacientes otratamento trombolítico é eficaz, em quais pacientes éineficaz e em quais ele é prejudicial. A neuroimagemcertamente contribuirá sobremaneira para oaprimoramento desta seleção. Paralelamente,observaremos o desenvolvimento de novas drogastrombolíticas mais eficazes, dispositivos endovascularesmais seguros, assim como estratégias de neuroproteçãomais efetivas.

A tendência de envelhecimento da população mundial

Figura 1: Modelo de discordância nas alterações de difusão e perfusão para penumbra isquêmica. DWI: imagem ponderada em difusão; PWI: imagemponderada em perfusão.

1 3N e u r o c i ê n c i a s

fará com que as doenças cerebrovasculares tornem-seum problema de saúde pública ainda maior do que já éno momento. É importante lembrar que o tratamentotrombolítico exige a organização de estruturashospitalares que permitam o fiel cumprimento dosprotocolos atualmente aceitos como standard. Devido àcurta janela de tempo em que é possível o uso destaterapêutica, várias entidades engajadas no estudo dasdoenças cerebrovasculares têm-se manifestado no

Figura 2: Paciente do sexo masculino, 59 anos, com quadro súbito de afasia e hemiparesia direita com instalação 2 horas antes da aquisição dasimagens. A. Angio-ressonância revela oclusão da divisão posterior da artéria cerebral média esquerda (ACME) (seta); B. Tomografia computadorizadasem alterações; C. Ressonância magnética evidencia mapa perfusional com hipoperfusão em todo o território da divisão posterior da ACME; D.Ressonância magnética ponderada em difusão revela pequena área de infarto agudo em território da divisão posterior da ACME (seta); E. Arteriografiaconfirma oclusão da divisão posterior da ACME (seta); F. Microcateterismo da ACME com infusão de 30 mg de alteplase (seta); F. Controle após 2 horasda injeção de alteplase revelando recanalização completa da ACME. O paciente apresentou remissão completa do quadro neurológico inicial.

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1 4 Neurociências

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1 8 Neurociências

Síndrome das Pernas Inquietas

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM.1- Neurologista do Ambulatório de Sono da Disciplina de Neurologia da UNIFESP.2 - Diretora do Laboratório Neuro-Sono da Disciplina de Neurologia da UNIFESP.3 - Professor Adjunto da UNIFESP.Endereço para correspondência: Dra. Lucila B. F. Prado – Rua Cláudio Rossi, 394. São Paulo, SP, Brasil. CEP:01547-000. Fone: (011)50816629.E-mail: lucila.dmed@epm.br

Alice Hatsue Masuko1, Lucila Bizari Fernandes do Prado2, Gilmar Fernandes do Prado3.

RESUMOA síndrome das pernas inquietas é doença bastante prevalente e pouco reconhecida pelos agentes de saúde. A

maior parte dos pacientes não estão recebendo atenção médica, ou mesmo recebendo terapêuticas que pioramainda mais os já insuportáveis sintomas. Muito conhecimento vem sendo acumulado nos últimos anos sobre essadoença, e o tratamento tem-se diversificado mais. Os agonistas dopaminérgicos vêm assumindo importante papelno manejo terapêutico destes pacientes, mas ainda necessitamos de ensaios clínicos com desenhos mais realís-ticos, principalmente abordando qualidade de vida e efeito a longo prazo dos agentes terapêuticos.Descritores: Síndrome das pernas inquietas, Agonistas dopaminérgicos, Distúrbios do sono

SUMMARYRestless legs syndrome is a very common disease and yet little recognized by health care people. Many patients

are not under medical attention, or even receiving drugs that worse those already unbearable symptoms. A lot ofknowledge is being gathered in the last few years about restless legs syndrome, and we also have some differentoptions for treatment. Dopamine agonists are taking an important place in the therapy of such patients, but we need amore realistic and well-designed clinical trials to deal mostly with quality of life and long term efficacy of therapeuticagents.Key words: Restless legs syndrome, Dopaminergic agonist, Sleep dysorders

Artigo de Revisão

IntroduçãoA Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é, ainda, nos

nossos dias uma entidade pouco conhecida pela maio-ria dos profissionais da saúde, apesar de sua elevadaprevalência, em torno de 15% da população adulta 1-3. Éuma doença crônica que se caracteriza por sintomas ex-clusivamente subjetivos, de sensações de desconforto,de parestesias nos membros, principalmente inferiores,presentes no repouso e que são aliviadas pela urgênciaem movê-los. Apesar de causar um grande impacto naqualidade de vida de seus portadores, trata-se de umaentidade cujos mecanismos neurofisiológicos e fisiopa-tológicos não foram ainda claramente desvendados. Noentanto, é importante o seu reconhecimento, pois o trata-mento atual com drogas agonistas dopaminérgicas pro-move um grande alívio no sofrimento dos pacientes.

HistóricoA descrição mais antiga da qual se tem conhecimen-

to é de 1685, pelo neurologista Thomas Willis, que rela-tou os sintomas de desconforto nos membros, queinterferiam no sono e os pacientes se sentiam como seestivessem numa praça de torturas – Place of GreatestTorture 4. Segue-se a referência de Wittmack, em 1861,que denominou o quadro clínico como “Anxietas tibiarum”e pela compulsão dos pacientes em se movimentar, emcorrer, mesmo debilitados, fazia parte da Hysteria 5,6. Adescrição mais detalhada da SPI data de 1944, numamonografia de Ekbom 5.

Quadro Clínico e DiagnósticoA SPI é um distúrbio sensório-motor, que se manifes-

ta por sensação desagradável de desconforto nos mem-

bros, que é aliviada pelos movimentos. Os pacientes re-ferem sensações disestésicas, descritas como agulha-das, um prurido interno, que melhoram com uma atividademotora intensa, com movimentos vigorosos das pernasem flexão, extensão ou cruzamento. Esses sintomas pio-ram no decorrer do dia ou à noite, interferindo na qualida-de do sono. A intensidade desses sintomas varia de umpaciente a outro e também com relação a freqüência.Assim, o paciente pode permanecer assintomático pordeterminados períodos ou ser acometido pelos sintomasvárias vezes ao dia. Os sintomas pioram com a idade. Éuma doença da meia idade, podendo surgir entre 27,2 e41 anos. Os sintomas das pernas inquietas provocamum grande impacto negativo na vida do seu portador: adisestesia contínua no leito pode gerar um desesperotão intenso a ponto de o paciente ter idéias suicidas; pro-blemas de ordem conjugal surgem, por causa dos movi-mentos contínuos causados durante o sono pelopaciente. Muitos pacientes referem sonolência diurna efadiga. Em casos mais graves, o paciente deixa de teruma vida social adequada, e por exemplo, é impossibili-tado de fazer viagens longas, assistir a filmes, participarde reuniões sociais ou simplesmente ler um livro.

Existe uma relação familial em 1/3 dos casos, sendoa herança provavelmente autossômica dominante, depenetrância variável 7,8.

A SPI pode estar relacionada a outras condições, comoanemia ferropriva e polineuropatia. A relação com a poli-neuropatia não é bem clara, podendo para alguns auto-res ser ela a causa da SPI 9.

A prevalência da SPI é variável e, de acordo com vári-os trabalhos, é estimada em 2,5% a 12%, dependendoda metodologia empregada 10. É maior no sexo feminino

1 9N e u r o c i ê n c i a s

(17%) em relação ao masculino (13%) e maior na popu-lação idosa.

Movimentos periódicos do sono: a maioria dos paci-entes com SPI apresenta durante o sono movimentos es-tereotipados e repetitivos, a cada 20 a 40 segundos,principalmente dos membros inferiores. Cada movimentocom duração de 0,5 a 5 segundos, caracterizados por ex-tensão do hálux, dorsiflexão do pé e flexão do joelho equadril. De acordo com Ekbom, a prevalência na popula-ção geral é em torno de 5% 6. Os movimentos periódicosdos membros durante o sono é uma entidade nosológicaindependente. Esses episódios ocorrem mais freqüente-mente na primeira metade da noite, provocando micro-despertares e consequentemente levam a fragmentaçãodo sono, sono pouco reparador e sonolência diurna 1,2,8.

Critérios diagnósticosPara se definir melhor o que é SPI, visando uma me-

lhor compreensão clínica e um desenvolvimento maiorde pesquisas, o Grupo Internacional de Estudos da SPI,propôs critérios mínimos de diagnóstico para SPI 11. São4 os critérios mínimos para o diagnóstico da SPI:

1 - desejo de movimentar os membros, geralmenteassociado a parestesia ou disestesia, sensações queocorrem espontaneamente, durante o despertar, na “pro-fundidade das extremidades” e não superficialmente napele.

2 - inquietude motora – os pacientes durante a vigíliase mexem para aliviar os sintomas de parestesia ou di-sestesia ou de desconforto nas pernas.

3 - sintomas pioram ou estão presentes só norepouso.

4 - sintomas pioram no fim do dia ou à noite.

Outras características clínicas, ainda de acordo como Grupo Internacional de Estudos da SPI, são:

5 - distúrbios do sono e suas conseqüências – insôniainicial, de manutenção e fadiga e sonolência excessivadiurna.

6 - movimentos periódicos dos membros durante osono e movimentos involuntários em vigília e em repouso.

7 - exame neurológico e eletroneuromiografia sãonormais nas formas idiopáticas. As formas secundáriasapresentam as evidências clínicas e laboratoriais de acor-do com a etiologia.

8 - a SPI pode ocorrer em qualquer idade, mas ospacientes mais gravemente afetados são de meia idadee idosos. Mesmo que ocorra remissões por período lon-go, a SPI é uma condição crônica. Pode surgir ou serexacerbada na gravidez e piorar com a cafeína.

9 - história familial: algumas vezes presente e sugereuma herança autossômica dominante.

A escala do Grupo Internacional de Estudos da SPI éum instrumento validado que permite quantificar a gravi-dade da SPI 12.

PolissonografiaA polissonografia não é necessária para o diagnósti-

co de SPI. Só deve ser solicitada quando se suspeita decomorbidades. A polissonografia quantifica os movimen-tos periódicos, os microdespertares e mostra as altera-ções que ocorrem na arquitetura do sono. É importantese verificar a presença da apnéia obstrutiva do sono, queé também responsável pela hipersonia diurna.

Teste de imobilização sugerida.O paciente é mantido imóvel no leito, com as pernas

em hiperextensão. Esse método desencadeia sensaçõesparestésicas e movimentos periódicos de membros em81% dos pacientes com SPI, sendo feito registro eletro-neuromiográfico do músculo tibial anterior.

OutrosAlguns procedimentos diagnósticos são relevantes

para os casos relacionados a distúrbios hematológicos(dosagem de ferro, ferritina, transferiria, vitamina B12, fo-lato) e renais crônicos 11, e nos casos de suspeitas espe-cíficas, exames como a eletroneuromiografia, provasreumatológicas, exames vasculares, etc deverão ser apro-priadamente solicitados.

FisiopatologiaÉ ainda pouco conhecida e especulativa, mas evidênci-

as sugerem uma disfunção do sistema nervoso central.Observou-se que na maioria dos casos da SPI há melhoracom drogas dopaminérgicas, como na doença de Parkin-son, mas em doses menores. Sendo possível a coexistên-cia das duas patologias, pensou-se numa basefisiopatológica comum 13,14. Mais recentemente verificou-seuma diminuição na concentração de ferritina e aumento detransferrina no líquor de pacientes com SPI, sugerindo umcomprometimento do metabolismo cerebral do ferro. Comoa concentração de ferro é variável nas regiões cerebrais, naSPI a deficiência de ferro poderia estar restrita a áreas es-pecíficas. Dados recentes, obtidos através da ressonânciamagnética, indicam existir uma concentração menor de fer-ro na região nigroestriatal e núcleo rubro. A SPI seria conse-qüente a alteração da função celular da dopaminaprovocada pela deficiência do ferro e não pela depleção dadopamina 15.

Uma explicação neurofisiológica recente é que na SPIhaveria uma falta de inibição nas estruturas córtico-subcor-ticais, por comprometimento nas vias motoras inibitórias16.

TratamentoDeve ser instituído quando os sintomas são graves

durante o dia ou interferem no sono. Nos casos sintomá-ticos pode haver possibilidade de controle e real melhorana qualidade de vida.

Os aspectos relativos ao tratamento ainda são con-troversos. Não existe ainda nenhum medicamento espe-cífico para o tratamento da SPI. Nenhum medicamentoainda mereceu um enfoque multicêntrico, num desenhode pesquisa adequado e com observação a longo prazo.Não há estudos comparando diversos medicamentos namesma população e que relacionem o tratamento com aqualidade de vida 17.

Quatro classes de medicamentos podem ser usadas:Agentes dopaminérgicosOpióidesBenzodiazepínicosAnticonvulsivantes

A American Academy of Sleep Medicine reconheceque os agentes dopaminérgicos são as drogas que me-lhor resultado oferecem no tratamento da SPI.

A primeira droga usada foi a L-Dopa, mas apresentauma alta incidência de efeitos colaterais19.

2 0 Neurociências

Outras drogas, como a cabergolina, pergolida e prin-cipalmente o pramipexol têm efeitos colaterais menosintensos. Uma avaliação com a cabergolina mostrou queela é eficaz no tratamento da SPI de grau moderado agrave 19.

O pramipexol é uma droga eficaz nos casos maisgraves, é bem tolerada e tem sido usada mais ampla-mente 20. Apesar de já populares, principalmente nosEstados Unidos, os agonistas dopaminérgicos não fo-ram submetidos a ensaios clínicos bem desenhadoscom número grande de pacientes e desfechos a longoprazo, considerando por exemplo a qualidade de vida eduração do período de eficácia. O tratamento com L-Dopa, por exemplo, é eficaz, porém em pouco tempodeixa de ser benéfico e conduz ao grave estado da Sín-

drome do Aumento (Augmentation) 21,22.

SPI em crianças e adolescentesEm adolescentes, SPI secundária ao estoque baixo

de ferro está associada com insônia inicial grave e mo-vimentos periódicos de membros.

Em crianças, os sintomas de SPI e movimentos pe-riódicos de membros são inespecíficos tais como do-res de crescimento, sono não repousante, insônia esonolência diurna, mas freqüentemente não são perce-bidos pelos pais. Também sugere-se correlação entreSPI e hiperatividade com déficit de atenção. Sabe-setambém da íntima relação entre anemia (baixos níveisde ferro e ferritina séricos) e SPI e a melhora clínica coma ferro-terapia 23.

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2 1N e u r o c i ê n c i a s

Encefalopatia Espongiforme Sub-aguda:Demências priônicas

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM.1 - Neurologista Doutor em medicina; setor de Neurologia do Comportamento da Disciplina de Neurologia-UNIFESPEndereço para correspondência: R. Botucatu,591- 10o. andar- Vl. Mariana tel/fax: 11 5549-7109 / 5574-9022CEP-04023-062 São Paulo- SP e-mail: hideyo@sti.com.br

Ivan Hideyo Okamoto1

RESUMOA Encefalopatia Espongiforme Subaguda (EES) tem sido relacionada com a transmissão por meio de partículas

protéicas infectantes (prion), podendo acometer animais e humanos.Nesse artigo de revisão descrevemos asprincipais formas de EES em humanos, com seus respectivos quadros clínicos e características laboratoriais queauxiliam o diagnostico in-vivo dessas doenças.

Descritores: Doenças priônicas, Encefalopatia espongiforme, Doença de Creutzfeldt-Jakob

SUMMARYSubacute Spongiform Encephalopathy (SSE) has been related to infective agents, termed “prions”. Humans and

animals can be infected. This paper revised some clinical aspects, and laboratorial findings wich are helpful in humanin vivo diagnostics.

Key words: Prion disease, Spongiform encephalopathy, Creutzfeldt- Jakob disease

O interesse nas doenças priônicas, aumentado comos casos de encefalopatia espongiforme bovina (doençada vaca louca na Inglaterra), nos remete ao início de sé-culo passado, quando em 1920, Creutzfeldt, na Alema-nha, descreveu o caso de uma paciente com quadro dedemência progressiva, tremores espasticidade ataxia eabalos mioclônicos, entretanto não apresentava as alte-rações patológicas hoje associadas com doença priôni-cas, como encefalopatia espongiforme, placas amilóides,gliose e rarefação neuronal.

Em 1921 e 1923, Jakob, na Alemanha descreveu umgrupo de cinco pacientes com quadro semelhante e quea princípio foram associados á mesma doença descritapor Creutzfeldt , mas neste grupo, dois dos pacientespreenchem critérios diagnóstico de doença priônica. As-sim mesmo, o epônimo de Doença de Creutzfeldt-Jakobvem sendo adotado largamente quando se quer citar umexemplo de doença priônica1.

Gerstmann, Sträussler e Scheiker, em 1936, descre-veram um quadro familiar de demência e ataxia cerebe-lar.

Em 1957, Gajdusek e Zigas descreveram uma doen-ça que acometia uma tribo da Nova Guiné,caracterizadapor ataxia cerebelar,demência e tremores, de rápida evo-lução para óbito (1 ano após início dos sintomas). A triboa chamava de Kuru, que significa trêmulo no seu dialeto.Um veterinário britânico (Hadlow, em 1959) chamou aatenção sobre as semelhanças histopatológicas entre oKuru e uma doença de ovinos conhecida como Scrapie(doença com alteração de marcha, excitabilidade, prurido

intenso e morte dos animais em poucos meses). Em1966, a transmissão do Kuru para animais de laborató-rio, por meio de inoculação de extratos de encéfalo infec-tado, abre a perspectiva de identificar um agente etiológi-co. A propagação da doença ocorria mesmo com autilização de métodos comuns de assepsia, e a trans-missão era interrompida quando se utilizavam métodosde desnaturação ou degradação proteica2,3. Isso sugeriaque o agente transmissor seria constituído basicamentede proteína, e para distinguir dos demais agentes infec-ciosos (fungos, bactérias e vírus), realçando a naturezaproteica, Prusiner2 introduziu na literatura médica o ter-mo prion (partícula proteinácea infectante).

A encefalopatia espongiforme sub-aguda (EES) aco-mete animais e humanos (tabela1).

A- EES em animais: Scrapie- ovelhas,cabras (muitoscasos ocorrem no mundo todos os dias); Encefalopatiatransmissível de Mink- Mink (marta,visão); Doença doConsumo- mulas, alces; Encefalopatia BovinaEspongiforme- gado.B- EES em humanos:Esporádicas- Doença de Creutzfeldt-Jakob (CJD);Adquiridas- Kuru, CJD iatrogênica (CJDi), Nova Variantede CJD (CJDnv);Familiar- CJD familiar (CJDf), Doença de Gerstmann-Straüssler-Scheinker (GSS), Insônia Familiar Fatal (IFF),Insônia Esporádica Fatal (IEF)

Tabela 1: Formas clínicas da EES em animais e humanos

Artigo de Revisão

2 2 Neurociências

Características clínicas da EES em humanos• KURU: é uma doença cerebelar subaguda com ata-

xia, encontrada nas tribos Fore e adjacências da NovaGuiné, de rápida evolução (1 ano até o óbito), com apre-sentação de tremor. Acomete crianças e mulheres adul-tas, e se acredita ser disseminada pelos rituais de endo-canibalismo da região.As maiores quantidades de tecidocerebral são dadas ás criança e ás mulheres, justifican-do a epidemiologia da doença. Atualmente com a cessa-ção da prática de canibalismo, têm levado quase ao de-saparecimento do Kuru;

• Doença de Creutzfeldt-Jakob (CJD) : têm sido en-contrada em diversas partes do mundo, com uma inci-dência anual de 0,5 caso por milhão de pessoas. Umprejuízo mental ocorre de forma progressiva na maioriados pacientes, muito embora cerca de 20% dos pacien-tes tenham uma fase inicial extremamente rápida (algunsdias). A tríade clínica é de demência progressiva, mioclo-nias (contrações rápidas das extremidades e do troncocausando movimento involuntário dos membros e docorpo, em geral desencadeadas por barulho); e Eletroen-cefalografia típica (surtos periódicos de complexos pon-ta-onda). A presença dessas três características podenão ser concomitante, porém é comum pelo menos umadelas. O quadro clínico pode ainda apresentar alteraçõesde comportamento, alterações cognitivas (visual- percep-tuais e visual- construtivas), alterações cerebelares, sín-dromes piramidais e extrapiramidais, e alterações deneurônio motor inferior. Os pacientes declinam rapida-mente, levando ao mutismo acinético, ou mesmo ao óbi-to em até 6 meses. Menos comum é a evolução maislenta para a tríade clínica, com o líquido cefalorraquianonão apresentando evidências de processo inflamatório.

CJD iatrogênica (CJDi): têm sido relacionadas aostransplantes de córnea, implante de eletrodos intracere-brais (esterilizados de forma inadequada com formali-na), injeção de hormônio de crescimento (de um pool deglândulas hipofisárias), implante de dura-máter (de umpool de dura-máter). O período de incubação pode ser dedécadas, e a ataxia é uma característica importante nes-ses casos de CJDi5.

Nova variante CJD (CJDnv): atualmente alguns dadossugerem uma nova variante da CJD causada pela Ence-

falopatia Bovina Espongiforme (Doença da “vaca louca”)4.Mais de 80 casos têm sido descritos na Europa,em

particular no Reino Unido, em geral são pacientes jo-vens, com alteração de comportamento de início, poucasalterações de EEG, RNM com aumento de sinal no pulvi-nar, além de placas “floridas”, também encontradas napatologia do Kuru9.

• EES familiar: 10% dos casos de EES são familiares,de herança autossômica dominante, acometendo umgrupo de pacientes mais jovem, com uma duração maiorque nas formas esporádicas.

Na doença de Gerstmann, Sträussler e Scheinker(GSS), temos a presença de ataxia cerebelar progressi-va, tremores, disartria, diminuição de reflexos profundose sinal de Babinski, associados á demência.A evoluçãoclínica é mais lenta se comparada com a CJD, atingindopacientes de 30 a 60 anos, com sobrevida média de 5anos após o início dos sintomas.O EEG pode ser normalou discretamente lentificado; os exames de neuroima-gem (CT e RNM) mostram atrofia cerebral e cerebelar6.Estima-se que a incidência da GSS seja de 2 casos emcada 100 milhões de habitantes, muito embora pode es-tar subestimado, pois há um polimorfismo de manifesta-ções clínicas, e por vezes pode mimetizar a atrofia olivo-pontocerebelar e as degenerações espinocerebelares.

A Insônia Fatal Familiar (IFF) é caracterizada pela di-minuição progressiva do tempo total de sono, alteraçõesautonômicas (impotência sexual, febre, hipertensão, ta-quicardia, sudorese excessiva, lacrimejamento e saliva-ção), alterações endocrinológicas (aumento de nível decortisol e de catecolaminas), além de alterações moto-ras (disartria, disfagia, sinais piramidais, ataxia e mioclo-nias)7,8.

Alguns casos de EES são familiais, sem uma distin-ção clínico-patológica dos quadros de GSS ou IFF, sendoclassificados como CJD familial. (CJDf).

Diagnóstico diferencialEmbora o quadro da CJD seja muito característico,

outras doenças podem produzir quadros semelhantes,ainda mais que a CJD pode ter características clínicasatípicas. A doença mais comum que se confunde comCJD é a doença de Alzheimer (DA), especialmente a DA

DoençaKuru

CJD

CJDf

GSS

IFF

CJDnv

ClínicaAtaxia, demência

Demência,ataxia, miocloniaDemência,ataxia, miocloniaAtaxia,demência tardiaInsônia, disautonomia,ataxia, demênciaAlteração decomportamento,demência tardia

Idade de início40 anos(29-60)

60 anos(17-83)raro<40 anosTipicamente antesdos 60 anosTipicamente antes dos60 anos (20- 60)45

+ 10

Jovens/adultos

Duração3meses – 1 ano

<1 ano

1- 5 anos

2- 6 anos

~1ano

~1,5 anos

PatologiaPlaca kuru

Perda neuronal,Espongiose,gliosePerda neuronal,Espongiose,gliosePlacas PrP+ , gliose,+/- espongioseGliose talâmica,Perda neuronalPlacas floridas,espongiose difusa

Quadro 1: Características de EES em humanos

2 3N e u r o c i ê n c i a s

familiar, com presença de mioclonias. Processos granu-lomatosos e infecções (neuro-sífilis, fungos, sarcoidose,HIV-1, doença de Lyme), tumores, vasculites e alteraçõesendócrinas (tireoidite de Hashimoto) podem levar a qua-dros clínicos que se pareçam com o de CJD. Podemoster ainda doenças relacionadas á toxinas (mercúrio inor-gânico), síndromes paraneoplásicas (degeneração ce-rebelar ou encefalite límbica), outras doenças neurode-generativas ( Parkinson com demência, ELA comdemência, demência fronto-temporal, doença de Kuff;doença espinocerebelar, doença de Huntington). A pre-sença de EEG característico pode auxiliar no diagnósti-co9.

LaboratórioA CJD não apresenta alterações laboratoriais de

inflamação.No exame do líquido cefalorraquiano pode-mos encontrar a proteína 14-3-3, muito embora possahaver falsos positivos e negativos. Uma pesquisa paraprocessos inflamatórios está indicada, como hemogra-ma, VHS, provas reumatológicas, LCR com cultura, anti-HIV, anticorpos anti-tireoidianos, e, quando indicado, pes-quisa de substâncias tóxicas. A RNM está indicada nãoapenas para afastar processos inflamatórios ou tumo-rais, mas com a imagem por difusão, a presença de hi-persinal em gânglios da base, podemos ter um ganho nodiagnóstico. O EEG apresenta como marca da doença apresença de surtos de complexos ponta-onda, mas quepodem estar ausentes em fases iniciais da doença. Nes-ses casos recomenda-se a realização de EEG semanal-mente, pois essas alterações freqüentemente surgemcom o evoluir do quadro clínico. Com história familiar, oestudo genético (sequenciação do gene PrP) pode sernecessário para pesquisa de mutação. A biópsia cere-bral é o teste mais definitivo para CJD, mas atualmentenão tem sido realizada9.

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PatologiaAs alterações patológicas da EES são: perda neuro-

nal, gliose e “status espongiforme” ( um aspecto de es-ponja do cérebro, correspondendo à vacuolização dentrode células parenquimatosas neuronais). A patologia nãoapresenta alterações inflamatórias.

No Kuru, as alterações estão limitadas á substânciacinzenta cerebelar. Na CJD , várias áreas de substânciacinzenta estão envolvidas (a sintomatologia pode depen-der da região cerebral envolvida), muito embora haja des-crição de casos com envolvimento de substância branca,ou ainda casos com substância cinzenta e branca envol-vidas (forma pan-encefalitica, descrita entre os japone-ses).

A microscopia eletrônica pode identificar estruturascomo as “fibrilas associadas ao Scrapie” ou os “prionsrods” ( constituídos de dois filamentos de 4-6nm de diâ-metro helicoidais). Placas podem estar presentes compropriedades de coloração amilóide em cerebelos depacientes com Kuru, cérebro de pacientes com GSS, eocasionalmente em cerebelo de pacientes com CJD. Pla-cas “floridas” são freqüentemente encontradas em CJDnv,essas placas (Imuno-reativas do PrP e têm um centroeosinofílico com periferia clara, envolvidos pelas altera-ções espongiformes) podem ser encontradas tambémno Kuru.

Alguns itens podem ser levantados com as doençaspriônicas9:

• algumas doenças que parecem ser hereditáriaspodem ser transmissíveis;

• nossos critérios de patologias e de biologia molecu-lar precisam ser expandidos;

• a existência das doenças priônicas sugere que es-truturas anormais das proteínas e agregados protéicospodem ter um papel crucial na patogênese de outrasdoenças neurodegenerativas.

2 4 Neurociências

Biologia molecular nasdoenças do neurônio motorEdmar Zanoteli1, Ana Beatriz Alvarêz Peres2, Acary Souza Bulle Oliveira3, Alberto Alain Gabbai4

RESUMOAs motoneuronopatias correspondem a um grupo amplo de doenças caracterizadas pelo comprometimento dos

neurônios motores superior, inferior ou ambos. Na criança a forma mais comum de motoneuronopatia é a amiotrofiaespinhal progressiva, associada com mutações no gene SMN (sobrevida do neurônio motor) em mais de 90% doscasos. No adulto (doenças do neurônio motor), apenas uma percentagem menor que 15% dos casos correspondema formas familiares. Neste grupo a forma mais comum está associada com mutações no gene da enzima superóxidodismutase (SOD1). No entanto, novos locus genéticos vêm sendo freqüentemente descritos nas formas de doençado neurônio motor do adulto. O objetivo deste trabalho é o de apresentar uma revisão da literatura dos conhecimentosatuais quanto aos aspectos genéticos das motoneuronopatias.

Descritores: Doenças do neurônio motor, Esclerose lateral amiotrófica, amiotrofia espinhal progressiva, Aspectos genéticos.

SUMMARYThe motor neuron diseases are a group of diseases characterized by upper motor neuron, lower motor neuron or

both involvement. The most common form of motor neuron disease in the infancy is the spinal muscular atrophyassociated with mutations on SMN gene in more than 90% of cases. In adult patients less than 15% of cases arefamilial. In this group the most frequent disease is associated with mutations on SOD1 gene. However, new geneticloci have been frequently described associated with motor neuron disease of adults. The objective of this study is toreview the recent aspects of molecular biology in the motor neuron diseases.

Key words: Motor neuron diseases, Lateral sclerosis amyotrophy, Spinal muscular atrophy, Genetic aspects

INTRODUÇÃOMotoneuronopatia é um termo genérico utilizado para

incluir um grupo de doenças degenerativas caracterizadaspelo comprometimento primariamente do corpo celulardo motoneurônio (neurônios motores corticais, do troncocerebral e espinhais (segundo neurônio)). Na infância aprincipal forma de motoneuronopatia é a amiotrofiaespinhal progressiva (AEP), uma doença de herançaautossômica recessiva com grande variabilidade quantoa época de início e gravidade do comprometimento motor1.A poliomielite se caracteriza por paralisia flácidaassimétrica dos membros decorrente de processoinfeccioso viral acometendo as células do corno anteriorda medula espinhal. Devido a vacinação em massa dapopulação contra o poliovírus, casos novos da doençanão têm sido registrados. No entanto, na vida adultaalguns pacientes com seqüela de poliomielitedesenvolvem uma piora lentamente progressiva doquadro motor caracterizando a síndrome pós-pólio1.

As quatro principais síndromes clínicas de início navida adulta incluídas dentro das motoneuronopatias,

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM.1 - Professor Adjunto Substituto, Disciplina de Neurologia, UNIFESP2 - Doutora em Medicina, Centro de Genética Médica, Departamento de Morfologia, UNIFESP3 - Doutor em Neurologia, Chefe do Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares, Disciplina de Neurologia, UNIFESP4 - Professor Titular, Chefe da Disciplina de Neurologia da UNIFESP

Endereço para correspondência: Dr. Edmar ZanoteliSecretaria de Neurologia -Rua Pedro de Toledo, 650 – Térreo, sala 1 -CEP 04139-002 – São Paulo, SP - Zanoteli@terra.com.br

também conhecidas como doenças do neurônio motor(DNM), são: atrofia muscular progressiva (AMP), escleroselateral primária (ELP), paralisia bulbar progressiva (PBP)e esclerose lateral amiotrófica (ELA). A denominação ELPé utilizada naqueles casos em que houver acometimentopuro do neurônio motor superior (NMS). O termo AMP éempregado quando houver envolvimento isolado doneurônio motor inferior (NMI). O envolvimento combinadode lesão do NMS e NMI caracteriza o quadro de ELA. Otermo PBP é empregado quando ocorre acometimentoisolado ou predominante dos neurônios motoresbulbares. No entanto, há muita discussão na literatura seestas síndromes devam ser consideradas entidadesisoladas ou se estariam inseridas no contexto da ELA,correspondendo apenas fases ou manifestações clínicasdistintas da mesma doença2,3.

A AMP é um tipo de DNM que se caracteriza peloacometimento puro do NMI, com ou sem manifestaçãode fraqueza da musculatura bulbar. Representa cerca de5 a 20% dos casos de DNM. Manifesta-se clinicamentecom fraqueza muscular, hipotonia, atrofia e fasciculações,

Artigo de Revisão

2 5N e u r o c i ê n c i a s

geralmente de início assimétrico e nos membrossuperiores e posteriormente envolvendo os membrosinferiores e os músculos bulbares. Em geral, os homenssão mais afetados que as mulheres e o início dasmanifestações ocorre mais precocemente que na ELA2.O principal diagnóstico diferencial deve ser feito comneuropatia motora pura com bloqueio de condução, jáque ambas podem ocasionar um quadro clínico bastantesemelhante, principalmente no início da evolução dadoença. Anticorpos contra o gangliosídeo GM1 sãoencontrados em torno de 22 a 84 % dos pacientes comneuropatia motora multifocal4. Confusões podem aindase estabelecer entre os nomes AMP e AEP, sendo que, oquadro clínico, a faixa etária de acometimento, oprognóstico e o caráter hereditário da AEP são quasesempre suficientes para diferenciá-las.

A ELP caracteriza-se por um curso lentamenteprogressivo de quadriparesia espástica, reflexostendíneos profundos exaltados, sinal de Babinski bilateral,disartria espástica e labilidade emocional (quadropseudobulbar)2. A distribuição da fraqueza tende a sersimétrica, com o estágio final marcado por espasticidadedifusa. A ELP apresenta um quadro clínico mais insidiosoque o da ELA, de início em geral na quinta década de vida,e também um curso mais longo, maior que 3 anos2.Seguimento de longo prazo de alguns desses casos temsugerido que sinais de comprometimento do NMI tendema surgir nos estágios mais avançados da doença5. A ELP,como entidade nosológica distinta, permanececontroversa, de um lado podendo fazer parte do contextoda paraparesia espástica hereditária e por outro da ELA.

A PBP caracteriza-se por comprometimentopredominante da musculatura de inervação bulbar comou sem envolvimento do NMS. Disartria e disfagia são ossintomas predominantes, acompanhando-se defraqueza, atrofia e fasciculações de língua2.Associadamente, sinais de comprometimento do NMSou labilidade emocional podem ser observados.

A ELA se caracteriza pela presença de sinais esintomas tanto de comprometimento do NMS(espasticidade e hiperreflexia) quanto do NMI (hipotonia,arreflexia, atrofia muscular e fasciculações). É a formamais comum de DNM de início na vida adulta e, por isso,freqüentemente, o termo ELA é utilizado indistintamentepara as outras formas de DNM de início na vida adulta2. Adoença afeta preferencialmente pacientes do sexomasculino e, em geral, após os 40 anos de idade.Apresenta um curso progressivo, com o óbito ocorrendo,em geral, 2 a 5 anos após o início da doença. Ainsuficiência respiratória com ou sem pneumonia é aprincipal causa de óbito, em geral associada a disfagiacom broncoaspiração. Os sinais clínicos maisproeminentes são fraqueza, atrofia e fasciculações nosmembros, de início assimétrico. Posteriormente amusculatura bulbar e respiratória são também afetadas.Os pacientes não apresentam comprometimentosensitivo, autonômico ou visual. Os nervos que controlamos movimentos oculares, e os segmentos sacrosinferiores da medula espinhal, que controlam osesfíncteres, não são afetados. As funções corticaissuperiores, como inteligência e memória, não sãocomprometidas. Os pacientes podem apresentar

labilidade emocional e depressão.De acordo com os critérios de “El Escorial” revisados

em 20006, existem vários tipos clínicos de ELA esíndromes relacionadas à ELA que devem serreconhecidas: A) ELA esporádica, que ocorreisoladamente; B) ELA familiar, em alguns casosassociada com mutações no gene da enzima superóxidodismutase (SOD1) e deficiência de hexosaminidase A/B;C) síndrome ELA “plus”, na qual a ELA está associadacom manifestações clínicas de outras doençasneurológicas (forma de Guam, sinais extrapiramidais,degeneração cerebelar, demência, envolvimento dosistema nervoso autônomo e anormalidades sensitivase dos movimentos oculares); D) ELA com anormalidadeslaboratoriais de significado incerto, nas quais incluem-se as gamopatias monoclonais, autoanticorpos (GM1),endocrinopatias, linfoma, infecções (HIV-1, HTVL-1,varicela zoster, brucelose, borreliose, sífilis), toxinasexógenas (chumbo, mercúrio, alumínio); e E) síndromesque mimetizam a ELA, tais como a síndrome pós-pólio eas neuropatias motoras multifocais com ou sem bloqueiode condução.

Etiologia da ELAVários fatores têm sido implicados na patogênese da

doença, tais como a deficiência de fatores tróficos, osdefeitos no transporte axonal, disfunção dos receptoresandrogênicos, infecções virais, autoimunidade, fatorestóxicos exógenos, excitotoxocidade endógena, mutaçõesgenéticas e anormalidades das mitocôndrias7. Comexceção dos casos familiares, nenhum destes fatores foiidentificado como sendo isoladamente a causa dadoença.

As neurotrofinas têm influência no desenvolvimento esobrevida dos neurônios, além de exercerem papelprotetor e restaurador das funções neuronais8. Os maisimplicados são: fator neurotrófico ciliar (CNTF), fatorneurotrófico derivado do cérebro (BDNF), neurotrofinas 3(NT-3) e 4 (NT-4), fator neurotrófico derivado da glia (GDNF)e fator de crescimento tipo insulina (IGF-1). Muitas destasneurotrofinas funcionariam como potentes protetoresneuronais contra o glutamato9 .

As proteínas neurofilamentares (NF) são importantesno transporte axonal e na determinação da forma celulare do calibre dos axônios. O acúmulo de proteínas NF noaxônio levaria a alteração na densidade dos elementosdo citoesqueleto axonal, provocando edema e morteneuronal. Estas anormalidades poderiam ser a causa ouconseqüência da degeneração neuronal7. Títuloselevados de anticorpos antigangliosídeos (GM1), anti-asialo-gangliosídeos (AGM1) e anti-sulfatídeos têm sidoencontrados no soro e no líquido cefalorraqueano depacientes com ELA, numa freqüência maior do que emindivíduos normais e com outras DNM, sugerindo queem alguns casos de ELA um mecanismo autoimunepoderia estar contribuindo para a lesão domotoneurônio10.

A incidência elevada do complexo ELA/Parkinson/demência na população da ilha de Guam tem sidoassociada a ingestão de produtos provenientes depalmeira, que contém uma substância chamada de B-N-metilamino-L-alanina (BMAA) que atua com uma

2 6 Neurociências

neurotoxina exógena11.Defeitos na recaptação do glutamato extracelular ou

aumento na sua liberação nos terminais nervosos levama um acúmulo desse neurotransmissor na fendasináptica, causando aumento na transmissão excitatórianos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), facilitando aentrada excessiva de cálcio nas células e por conseguintede dano celular8. A perda da função dos transportadoresde glutamato sódio-dependente produz níveis elevadosde glutamato extracelular. Diferentes tipos detransportadores de glutamato, especialmente osaminoácidos excitatórios-transportadores 1 e 2 (AAET 1 e2), têm sido estudados na ELA12.

O cálcio intracelular, em quantidade excessiva, leva aativação de enzimas lisossomais que causam danos àcélula e, uma vez no interior da mitocôndria,desencadeiam o desacoplamento da síntese de ATP daoxidação respiratória. Com a mitocôndria inativa, aprodução de ATP é reduzida. A redução de ATP resulta nadiminuição da atividade das enzimas Ca2+ - ATPases, asquais provocam o aumento do cálcio intracelular,resultando num ciclo vicioso e gerando morte celular13.

ELA familiarEm torno de 5 a 10% dos casos de ELA são familiares.

A idade de início tende a ser 10 a 15 anos mais cedo doque para a ELA esporádica, podendo ainda apresentarum início juvenil ou adulto jovem. A sobrevida tende a sermenor que nos casos de ELA esporádica.Aproximadamente 10% dos casos familiares sãocausados por mutações no gene da enzima da cobre/zinco superóxido dismutase (SOD1) no cromossomo 2114.Normalmente, a SOD1 realiza a dismutação do radicallivre superóxido (O2) em água oxigenada (H2O2) e oxigêniomolecular (O2). Acredita-se que a diminuição da atividadeda SOD leva ao acúmulo do íon superóxido, que liga-seentão ao óxido nítrico (NO) para formar os radicais livresperoxidonitrila (ONOO-) e hidroxila (OH.). O acúmulo deradicais livres é altamente lesivo para a célula, poisprovoca peroxidação das membranas e modificação deproteínas (nitritação aberrante dos resíduos de tirosina),culminando com a morte do motoneurônio (Figura 1)7. Jáforam descritas mais de 90 mutações dispersas pelos 5

exons do gene SOD1, na grande maioria dos casos comherança autossômica dominante14-16. A substituição davalina pela alanina na posição 4 (A4V) é a mutação maisfreqüente (50% dos casos) e correlaciona-se com umasobrevida menor que nas outras formas familiares14,16.Ao contrário, a presença das mutações G37R, G41D eG93C prediz uma sobrevida mais longa16. A presença dasmutações G37R ou L38V correlaciona-se com um iníciomais precoce do quadro16. Giess et al (2002)17 mostraramque em pacientes com ELA familiar decorrentes demutações no gene SOD1 e também em casosesporádicos de ELA o gene do fator neurotrófico ciliar(CNTF) teria um efeito modificador, levando a um iníciomais precoce da doença17.

Hentati et al (1998)18 mapearam um outro “locus” nocromossomo 15 (15q15.1-q21.1) em pacientes com ELAde herança autossômica recessiva e com início maisprecoce (ELA tipo 5). Chance et al (1998)19 analisaramuma grande família com quadro clínico de ELA com iníciojuvenil (segunda década), de evolução lentamenteprogressiva, e de herança autossômica dominante, emapearam o gene no cromossomo 9 (9q34) (ELA tipo 4).

Yang et al (2001)20 e Hadano et al (2001)21 identificarammutações no gene de uma proteína denominada “alsin”em raros casos de ELA juvenil de herança autossômicarecessiva (ELA tipo 2). Mutações no gene “alsin” tambémforam descritas em pacientes com ELP de início juvenil.Eymard-Pierre et al (2002)22 descreveram mutações nogene “alsin” em várias famílias com uma forma grave deparaparesia espástica de início juvenil. Assim, mutaçõesno gene “alsin” seriam responsáveis em alguns casosfamiliares pela degeneração dos neurônios motoressuperiores, de início na infância (paraparesia espásticahereditária) ou juvenil (ELP), com ou sem envolvimentodos neurônios motores inferiores (ELA juvenil).

Mais recentemente, em uma grande família européiacom ELA, de herança autossômica dominante, e de iníciona vida adulta, Hand et al (2002)23 identificaram um novo“locus” no cromossomo 18 (18q21) (ELA tipo 3).

Atrofia muscular espinhal (AEP)A AEP é uma doença genética de início na infância

que afeta o corpo do neurônio motor no corno anterior damedula espinhal, ocasionando hipotonia e fraquezamusculares difusas simétricas de predomínio nasporções proximais dos membros e arreflexia tendíneaprofunda1. Conforme a época do início da doença e agravidade do comprometimento motor, a AEP tem sidodividida em três formas24: O tipo I (doença de Werdnig-Hoffmann, ou forma grave) é caracterizado por um inícioprecoce, antes dos 6 meses de vida, e gravecomprometimento motor e respiratório. As crianças nãochegam a sentar sem apoio e mais de 90% delas nãosobrevivem após os 2 anos de idade. O tipo II (formaintermediária) apresenta um início antes dos 18 mesesde vida; as crianças são capazes de sentar sem apoio,porém não chegam a deambular. O tipo III (doença deKugelberg-Welander, ou forma leve) possui um quadroclínico mais brando, com início após os 2 anos de vida,caracterizado por fraqueza e atrofia musculares dascinturas; os pacientes, em geral, apresentam algumperíodo de deambulação.

Figura 1. Reações mediadas pelo cobre catalisadas pela enzima SOD17.SOD1 normalmente catalisa a conversão dos ânions superóxidos tóxicos(O2

.-) para hidrogênio peróxido (H2O2). Mutações no gene da SOD1 podereverter este processo levando a produção de radicais tóxicos hidroxilas(OH.), ou promover o uso de outros substratos anormais tais como operoxidonitrito (ONOO-), levando a uma nitritação aberrante dos resíduosde tirosina (Tyr) em proteínas7.

Atividade normal da enzimasuperóxido dismutase 1 (SOD1)

SOD1-Cu2+ + O2.- SOD1-Cu+ + O2

SOD1-Cu+ + O2.- SOD1-Cu2+ + H2O2

Geração de radicais hidroxilas

SOD1-Cu2+ + H2O2 SOD1-Cu+ + O2.- + 2H+

SOD1-Cu+ + H2O2 SOD1-Cu2+ + OH. + OH-

Nitritação da tirosina

SOD1-Cu2+ + ONOO- SOD1-CuO....NO2+

SOD1-CuO....NO2+ + Tyr SOD1-Cu2+ + OH- + NO2-Tyr

2 7N e u r o c i ê n c i a s

A diferença de 1 pb no exon 7 do SMN2 afeta a eficiênciada incorporação do exon 7 no RNAm, produzindo umaproteína menor e menos funcional. Assim, estudosrecentes têm identificado substâncias capazes de afetara incorporação do exon 7 no RNAm do gene, o qualfavoreceria a produção de uma proteína mais funcional.Andreassi et al. (2001)31 demostraram que a aclarubicinaseria capaz de aumentar a retenção do exon 7 no SMN2transcripto, aumentando a expressão da proteína SMNem fibroblastos de crianças com AEP; e Chang et al(2001)32 mostraram que o butirato de sódio facilitaria aincorporação do exon 7 no SMN2 transcrito, aumentandoa expressão da proteína em modelos animais de AEP.

A cópia telomérica do gene NAIP pode ser distinguidado seu pseudogene centromérico pela presença do exon5 apenas na cópia telomérica26. A ausência do exon 5 dogene NAIP tem sido observada mais freqüentemente nospacientes com AEP tipo I do que nos tipos II e III, sugerindoa presença de uma maior deleção na AEP tipo I26,27. Umoutro gene também localizado no cromossômo 5 éresponsável pela codificação da proteína p44, umasubunidade do fator de transcrição basal TFIIH33. Deleçãodeste gene tem sido observada em aproximadamente70% dos pacientes com AEP tipo I, mas a presença dadeleção nos parentes e em indivíduos normais sugereque este gene não teria importância na patogênese daAEP34.

DNM de início na vida adulta e os genes SMN e NAIPMoulard et al (1998)35 encontraram em um grupo de

14 pacientes com diagnóstico de AMP dois casos comdeleção no gene SMN1 (configurando o diagnóstico deAEP de início tardio) e 36% com deleção do gene SMN2,uma porcentagem muito acima daquela observada napopulação normal (até 5%). Nos casos de ELA (177pacientes) e ELP (66 pacientes) os autores encontraramdeleção do gene SMN2 em apenas 6,2% e 1,5%respectivamente; uma percentagem próxima aoesperado, comparando-se com a população normal. Oscasos de ELA e ELP com deleção do gene SMN2 nãoapresentaram diferenças estatísticas comparando-secom os casos sem deleção considerando a época doinício, a sobrevida média, e o sexo. Em contrapartida, oscasos de AMP com deleção do gene SMN2 apresentaramum início mais precoce da doença e um quadro clínicomais grave com relação aos casos de AMP sem a deleção,sugerindo que de alguma forma a ausência do geneSMN2 poderia interferir na patogênese da doença, oumesmo funcionaria como um fator de predisposiçãogenética35. Deleção homozigótica do gene NAIP foiencontrada em apenas um caso de ELA no estudo deJackson et al (1996)36 e no estudo de Moulard et al(1998)35; percentagem semelhante aquela encontrada napopulação geral26.

ConclusãoEnquanto que mais de 90 % das crianças com doença

do neurônio motor possuem defeito genético já identificado(SMN), menos de 20 % dos pacientes com doença doneurônio motor de início na vida adulta, possuem defeitogenético identificado ou são familiares, sugerindo nestegrupo um efeito acentuado de fatores exógenos.

Figura 2A) Nos indivíduos normais há em média 2 cópias do SMN1 e do SMN2.

B) Em torno de 94% dos pacientes com AEP ocorre deleção homozigóticado SMN1. C) Em torno de 6% dos pacientes com AEP há deleção de umacópia do SMN1 e mutação de ponto na outra cópia.

Em 1995, dois genes candidatos para a AEP foramidentificados no cromossomo 5: SMN (sobrevida doneurônio motor)25 e NAIP (proteína inibidora da apoptoseneuronal)26. Nesta região existem duas cópias homólogasdo gene SMN (uma cópia telomérica e outra centromérica)(Figura 2). A cópia telomérica, também chamada de SMN1,difere da cópia centromérica (SMN2) por apenas 5 paresde base, sendo duas nos exons 7 e 8. Acima de 90% dospacientes com quadro clínico de AEP são causados pordeleção homozigótica do gene SMN1 (Figura 2)25,27.Embora as duas cópias do gene sejam transcritas,apenas a cópia telomérica teria importância funcional,pois é a cópia que se encontra ausente nos casos deAEP25. Além do mais, em torno de 4 % dos indivíduosnormais apresentam deleção homozigótica dos exons 7e 8 da cópia centromérica do gene SMN25. Em um dosmaiores centros de reabilitação do Brasil, analisandopacientes com AEP tipos 2 e 3 encontramos deleção dogene SMN1 em 87% dos casos28.

Vários estudos têm mostrado que o número de cópiasdo gene SMN2 é maior nos pacientes com AEP tipos II eIII do que no tipo I, devido a conversão do gene SMN1 emSMN229,30. O maior número de cópias do gene SMN2produziria um fenótipo mais brando, já que o SMN2 seriacapaz de codificar até 20% da proteína funcional25,29. Talobservação é fortalecida pela análise da expressão daproteína SMN na medula espinhal, na qual o nível daproteína funcional produzida nos pacientes com AEP tiposII e III é maior que no tipo I25.

2 8 Neurociências

Muitas teorias têm sido propostas para explicar aetiopatogênese da ELA. Provavelmente mais de um fatoresteja contribuindo para a morte precoce domotoneurônio. Como estes mecanismos interagem aindanão está esclarecido.

A detecção de novos genes envolvidos traráinformações sobre outros possíveis mecanismosenvolvidos, e assim ampliar o conhecimento dos eventosresponsáveis pela morte neuronal. O uso de drogascapazes de interferir nestes mecanismos poderão

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prolongar a sobrevida neuronal, enquanto odesenvolvimento e a aplicação prática da terapia gênicanão esteja efetivada. Uma das propostas de terapia gênicaseria o uso de vetor viral para transportar o gene da EAA2(transportador de aminoácidos excitatórios) para a medulaespinhal, através de injeção intraparenquimal, com oobjetivo de reduzir os níveis de glutamato37. Uma outraabordagem seria a utilização de células tronco (“stem-cell”), para promover uma redução na velocidade dedegeneração neuronal38.

2 9N e u r o c i ê n c i a s

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3 0 Neurociências

Aspectos Fonoaudiológicos naAtrofia de Múltiplos Sistemas(AMS)Denise Botelho Knopp1, Henrique Ballalai Ferraz2

RESUMORecentemente, muitos estudos apontam a presença de disartria como um importante sinal no diagnóstico

diferencial da Atrofia de Múltiplos Sistemas (AMS), outros estudos afirmam que o aparecimento de disartria e disfagiadurante o primeiro ano de doença, em paciente com parkinsonismo de etiologia degenerativa, sugere fortemente odiagnóstico de AMS ou outras formas de parkinsonismo atípico. Neste artigo apresentamos a definição de disartrofonia,consideramos a contribuição fonoaudiológica no diagnóstico diferencial da AMS, e as mais recentes pesquisas noassunto.

Descritores: Atrofia de múltiplos sistemas, Síndrome parkinsoniana, Insuficiência autonômica, Disartria, Transtorno da fala, Trans-torno da voz.

SUMMARYRecently, many studies point dysarthria as an important signal for the diagnosis of Multisystem Atrophy (MSA).

Dysarthria and dysphagia during the first year of illness, in patient with degenerative parkinsonism, strongly suggeststhe diagnosis of MSA or other forms of atypical parkinsonism. In this article we present the definition of dysartrophonia,and we show the speech pathology role in the diagnosis of the MSA, and also the most recent researches on thissubject.

Key words: Multisystem atrophy, Parkinsonian syndrome, Autonomic insufficiency, dysarthria, voice disorders, speech disorders.

IntroduçãoAtrofia de múltiplos sistemas (AMS) é o termo usado

para a unificação de entidades previamente distintas: aatrofia olivopontocerebelar, a síndrome de Shy-Drager, ea degeneração estriatonigral. O primeiro relato clínicodesta entidade data de 1900, quando Dejèrine e Thomasdescrevem dois pacientes com um distúrbio neurológiconão-familiar caracterizado por sinais cerebelares,parkinsonismo e disautonomia, chamando esta entidadede atrofia olivopontocerebelar1. Sessenta anos depois,Shy e Drager descreveram dois casos com disautonomiae parkinsonismo, demonstrando perda neuronal nasubstância negra, corpo estriado e células da colunaintermediolateral, além dos locais descritos,anteriormente; (chamaram de síndrome de Shy-Drager)2.Finalmente, em 1969, Graham e Oppenheimer juntaramos três componentes clinicopatológicos sob o nome deatrofia de múltiplos sistemas, estabelecendo-a como umaentidade diagnóstica independente3.

Atualmente calcula-se que a prevalência da AMS sejade aproximadamente 3/100000 na população com idadeentre 50-99 anos, e é provavelmente a terceira causa maisfreqüente de parkinsonismo degenerativo, superadaapenas pela doença de Parkinson (DP) e pela ParalisiaSupranuclear Progressiva (PSP). O diagnóstico definitivo

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM.1- Fonoaudióloga, Especialista em Voz, Pós-Graduanda do Setor de Distúrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia Clínica da EPM-UNIFESP2 - Neurologista, Doutor em Medicina, Prof. Afiliado, Chefe do Setor de Distúrbio do Movimento da Disciplina de Neurologia - EPM-UNIFESPEndereço para correspondência: Rua Botucatu, 740 - CEP: 04023-900 - São Paulo - SP email: henrique@neuro.epm.br

somente é possível na avaliação anatomopatológica, coma presença das inclusões citoplasmáticas gliais,sugerindo que a alterações gliais tenham papelfundamental em sua etiopatogenia4. Entretanto, a etiologiadefinitiva desta entidade continua incerta, sendo sugerida,em alguns estudos, a participação de fatores ambientais5.

No inicio, o quadro clínico pode ser semelhante ao daDP, especialmente na forma estriatonigral, trazendodificuldades diagnósticas para o neurologista. Durante aevolução, o aparecimento de manifestações poucocomuns na DP sugerem o diagnóstico de AMS6, em algunscasos, o diagnóstico diferencial com a DP ou outrassíndromes Parkinson-plus pode levar muitos anos.

A presença de disartria é um importante sinal nodiagnóstico diferencial da AMS, e segundo Wenning et al(2000)7 cinco fatores podem ajudar na diferenciação entrea AMS e a DP: 1) pouca ou nenhma resposta à levodopa;2) disartria e disfagia; 3)quedas recorrentes; 4)disfunçãoautonômica e 5)função cognitiva preservada. Quinn(1989)8 ressalta que no início da doença, o diagnósticodiferencial da AMS pode ser difícil, porém a presença depalilalia e disartria precocemente, entre outros fatores,levaria a uma forte suspeita. Bassich et al (1984)9 emestudos com 10 pacientes com disfunção autonômicaassociada a distúrbio neurológico concluem que a

Artigo de Revisão

3 1N e u r o c i ê n c i a s

presença de sintomas de fala pode auxiliar nadiferenciação entre pacientes com disfunção autonômicapura daqueles com envolvimento central. De acordo comalguns autores a disartria e a disfagia são sintomas queocorrem mais tardiamente do que os sintomas motoresna AMS10. Por outro lado em 2001, o International MedicalWorkshop Covering Progressive Supranuclear Palsy,Multiple System Atrophy, and Cortico Basal Degeneration11

afirma que o aparecimento de disartria e disfagia duranteo primeiro ano de doença, em paciente comparkinsonismo de etiologia degenerativa, sugerefortemente o diagnóstico de AMS ou outras formas deparkinsonismo atípico. Nesta mesma linha, Knopp et al(2002)12 ao estudar 5 pacientes com o diagnósticoprovável de AMS, observaam que havia comprometimentoda fala já durante o primeiro ano de doença, em todos ospacientes da amostra.

Definição Disartria/DisartrofoniaA importância da voz e fala na sociedade moderna

não pode ser subestimada, pois é o instrumento básicopor meio do qual transmitimos pensamentos, desejos eemoções, projetamos nossa personalidade einfluenciamos as pessoas. Portanto, a fala apresentaimportância pessoal, social e econômica. Ramig &Sherer(1992)13 afirmam que a deterioração progressivada fala e a inabilidade em comunicar-se efetivamente coma família, amigos e empregados têm sido o impacto maisnegativo na qualidade de vida, auto-estima e esperançapara o futuro em pacientes parkisnonianos.

A articulação da fala é o processo no qual as estruturasda cavidade oral são movidas e modeladas para produzirconfigurações específicas e gerar, consequentemente,padrões acústicos da onda sonora. Padrões articulatóriosespecíficos são determinados pelo tamanho e formato dascavidades, como também pela magnitude, movimento econstrições musculares ao longo do trato vocal14.

A disartrofonia, corresponde às alterações queresultam de distúrbios do controle muscular causadospor lesões do sistema nervoso central ou periférico15. Adisartrofonia pode ser classificada como hipocinética,atáxica, hipercinética, espástica e mista16. Para que sedesenvolvam métodos eficazes de tratamentofonoaudiológico que melhorem a comunicação dospacientes, se faz necessário, primeiramente, conhecermelhor quais são as alterações fonoaudiológicas queacompanham a doença.

Disartrofonia na AMSSetenta e cinco a cem porcento dos portadores de

parkinsonismo desenvolvem alterações de voz e fala queinfluenciam negativamente sua habilidade de comunicar-se com a família e amigos e limitam suas oportunidades deemprego17, 18. Uma abordagem eficiente de terapia para estapopulação ainda é pouco documentada, e além disso, aintervenção fonoaudiológica usualmente ocorre somentequando a doença já esta em estágio avançado. Nestasituação, o paciente já está tão debilitado que a única opçãoque resta é a de se utilizar os recursos de comunicaçãoalternativa. Muitos pacientes permanecem meses ou anoscom uma comunicação oral muito prejudicada diminuindosignificativamente a qualidade de vida.

Em análise mais específica em pacientes com AMS,Wenning et al (1994)19 em um estudo com 100 casos,notou a presença de disatrofonia em quase todos ospacientes e relata que esta, freqüentemente não erauma disartria típica parkinsoniana. Kluin et al (1996)20

avaliaram 46 pacientes com AMS através de análiseperceptivo auditiva e motora oral. Encontraram que 96%os pacientes apresentavam disartria mista na combinaçãodos componentes hipocinéticos, atáxicos e espásticos;sendo que 48% apresentou predomínio dos sintomashipocinéticos, 35% atáxico, 11% espástico, 2% sóapresentaram sintomas hipocinéticos e espásticos e 2%somente sintomas atáxicos. A presença de disartria mistacom combinação dos componentes hipocinéticos,atáxicos e espásticos também é apontada por Rehman(2001)21 e Knopp et al (2002)12 como uma dascaracterísticas da AMS.

Inicialmente, a disartrofonia da AMS era descritaseparadamente para as suas três formas como nadescrição de Duffy (1995)22. Este, relata que na atrofiaolivopontocerebelar pode–se encontrar uma disartriahipocinética semelhante a da doença de Parkinson, mas,geralmente, ocorre uma disartria atáxica caracterizada porimprecisão articulatória, pausa irregulares, distorção devogais, excesso e ênfase na prosódia, prolongamento desons, diminuição da velocidade de fala, e voz rouca emonótona. Na doença de Shy-Drager, por sua vez,encontra-se uma disartria mista hipocinética-espástica,com características de imprecisão articulatória,rouquidão, velocidade de fala lentificada, distorção devogais, voz monótona, e alteração da ênfase da prosódiapara excessiva ou reduzida. No estudo de Countryman etal (1994)23 que avalia a efetifidade do método detratamento vocal Lee Silverman em 3 pacientes comparkinsonismo atípico, o paciente com AMS é descritoapresentando hipofonia importante, estridor respiratóriodurante o sono, tremor de língua, redução da força dalíngua, diminuição da coordenação do músculo orbiculardos lábios, loudness reduzida, monoloudness,soprosidade extrema, pitch grave, monotom, voz rouca,com redução da expressividade e da precisãoarticulatória, e velocidade de fala aumentada. Os estudosacústicos com pacientes com atrofia olivopontocerebelarapontam diadococinesia fonoarticulatória alterada24, 25.

Na avaliação laringológica de pacientes com asíndrome de Shy-Drager, Duffy (1995) e Swan et al (1999)relatam a presença de estridor laríngeo e sugerem queesta manifestação seja resultante de paralisia uni oubilateral das pregas vocais.

O estudo de Perez et al (1996)26 analisou 22 Pacientescom doença de Parkinson e 7 pacientes com Parkinson-Plus (PP) e encontraram que 55 % dos pacientes com DPapresentaram tremor predominantemente laríngeo,enquanto 65% dos pacientes com PP apresentaramtremor predominantemente nas cartilagens aritenóideas.

O único paciente, descrito sob o diagnóstico de AMS,que foi avaliado laringologicamente, é citado porCountryman et al (1994)23 apresentando hiperemia daspregas vocais, excesso de secreção, tremor, arqueamentode pregas, diminuição da onda mucosa e irregularidadena movimentação da pregas vocais.

Considerando os aspectos citados, verificamos que

3 2 Neurociências

embora muitos estudos apontem a importância dadisartrofonia na atrofia de múltiplos sistemas, ainda sãopoucos aqueles que caracterizam perceptualmente aalteração na comunicação oral nestes pacientes, e, rarosos que oferecem dados acústicos e laringológicos desta

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entidade. Sugerimos que mais estudos se proponhama aprofundar o conhecimento fonoaudiológico destespacientes afim de desenvolvermos um métodoterapêutico que melhore a qualidade de vida do pacientecom AMS.

3 3N e u r o c i ê n c i a s

INTRODUÇÃOEncefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância

(ECNPI) ou Paralisia Cerebral (PC) é uma seqüela deuma agressão encefálica, que se caracteriza primordial-mente por um transtorno persistente, porém não invariá-vel do tono, da postura e do movimento, que surge naprimeira infância e que não é somente secundária a estalesão não evolutiva do encéfalo, mas se deve também àinfluência que a referida lesão exerce sobre a maturaçãoneurológica1.

Na ECNPI, a lesão interfere no desenvolvimento or-denado, pois sabe-se que crianças normais durante oprimeiro ano de vida apresentam inicialmente uma exu-berância de projeções Ia e de motoneurônios a que pas-

Efeitos da Intervenção Facilitatóriana Aquisição de Habilidades Funcionaisem Crianças com Paralisia CerebralMárcia Midori Morimoto1, Cristina dos Santos Cardoso de Sá2, Odete de Fátima Sallas Durigon3

RESUMOContexto: A Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (ECNPI) ou Paralisia Cerebral é uma seqüela de

agressão encefálica caracterizada por transtorno motor não evolutivo quanto à sua lesão. O tratamento fisioterápicoclássico baseia-se no método Bobath, sendo contra-indicado procedimentos que envolvam padrões reflexos ecarga. Objetivo: Estudar o processo de aquisição de habilidades motoras como: sedestação, quadrupedia, engatinhar,ajoelhado, semi-ajoelhado, bipedestação e marcha, em crianças com Paralisia Cerebral sob procedimento facilitatório.Método: Utilizamos o delineamento de sujeito único aplicado a duas crianças com ECNPI, tipo diparesia espástica,entre 0 e 2 anos. Foram realizadas 20 sessões fisioterápicas onde aplicou-se métodos facilitatórios e verificou-se otono muscular e as atividades funcionais estáticas e dinâmicas. Resultados: Em ambos os casos, houve incrementodo controle motor nas atividades funcionais estáticas e dinâmicas, e diminuição do tono muscular. Conclusão: Afacilitação Neuromuscular Proprioceptiva, deve ser considerada como opção no tratamento da Paralisia Cerebral.

Descritores: Fisioterapia, Paralisia cerebral, Facilitação neuromuscular proprioceptiva, Desenvolvimento motor

SUMMARYBackgroundy: The Cerebral Palsy it’s a consequence characterized by non-progressive motor disturbance refering

to his lesion. The classic physical therapy approach is based on Bobath method, where the procedures that involvereflex and load patterns are non indicated. Objective: To study the acquirement process of motor abilities in childrenwith Cerebral Palsy under facilitatory procedure. Method: On 2 children with Cerebral Palsy, spastic diparetic type,between 0 and 2 years old. Twenty physical therapy sessions were realized where facilitatory method were applied.The muscular tone and the static and dynamics functional activities were examinated. Results: In both cases, animprove of motor control in static and dynamics functional activities and muscular tone decrease had occurred.Conclusion: The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation procedure has to be considered as an option on theCerebral Palsy treatment.

Keywords: Physical therapy, Cerebral palsy, Proprioceptive neuromuscular facilitation, Motor development

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP1 - Supervisora de Estágio do Curso de Fisioterapia da FMUSP, Mestranda em Neurociências e Comportamento2 - Profa. do Curso de Fisioterapia do IMES, Doutoranda em Neurociências e Comportamento USP3 - Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da USP Endereço para correspondência: Curso de Fisioterapia Da Faculdade De Medicina Da Universidade De São Paulo. Rua Cipotânia, 51Cidade Universitária – 05360-000 São Paulo – SP.

sam por uma diminuição gradual, assim a intensidadeda resposta reflexa sofre alterações durante o desen-volvimento. Em lesões corticais ou subcorticais, podeocorrer retenção desta exuberância sináptica, queassociados com a deficiência de entradas supraespi-nais que deprimem a atividade reflexa, contribuem paraa alteração do equilíbrio fisiológico da inibição recípro-ca. Resultando, assim, na modulação inadequada dosreflexos e das reações de endireitamento, que são im-portantes no desenvolvimento do controle tônico e pos-tural que iniciam-se pelo controle de cabeça impedindoa criança de rolar da posição supina para a posição pro-na, e mais tarde de assumir a sedestação a partir daposição prona (2, 3)

Artigo Original

3 4 Neurociências

A reabilitação se apoia no objetivo de mudar a res-posta de uma criança com lesão cerebral para uma se-melhante a de uma criança normal, baseados na capaci-dade que aquela tem de adquirir novas respostas à esti-mulação4. Há numerosos métodos utilizados para trata-mento da ECNPI, sendo a abordagem fisioterápica clás-sica o método Bobath5, baseado na facilitação motorapor inibição de padrões tônicos patológicos através depontos chaves de controle. Apesar de haverem poucosestudos comprovando a eficácia das técnicas fisioterápi-cas no tratamento da criança com ECNPI de forma criteri-osa6 costuma-se desaconselhar a utilização de outrasformas de intervenção, especialmente aquelas que en-volvem padrões reflexo e carga, baseados na observa-ção de ocorrência de aumentos transitórios do tono mus-cular e de reações associadas. Pouco se conhece sobreo processo de aquisição sob um tratamento de facilita-ção baseada no princípio de somação espacial de sinap-ses nervosas e na somação temporal das mesmas. “Fa-cilitação refere-se a uma capacidade aumentada em ini-ciar uma resposta motora através de um aumento da ati-vidade neuronal, e de um potencial sináptico alterado.”7

O objetivo de nosso trabalho foi estudar o processode aquisição de habilidades motoras como: sedestação,quadrupedia, engatinhar, ajoelhado, semi-ajoelhado, bi-pedestação e marcha, em crianças com encefalopatiacrônica não progressiva da infância sob procedimentoterapêutico facilitatório.

METODOLOGIAParticiparam deste estudo duas crianças com diag-

nóstico de ECNPI espástica diparética, entre 0 a 2 anos,sob análise de sujeito único. A intervenção fisioterápicabaseou-se nas técnicas de facilitação neuromuscularproprioceptiva (FNP) e os dados avaliados foram tonomuscular através da escala de avaliação do tono muscu-lar desenvolvida por Durigon e Piemonte8 em adultos, evalidada para crianças com ECNPI9, e as atividades fun-cionais estáticas e dinâmicas através da escala de avali-ação de atividades funcionais desenvolvida por Durigon,Sá & Sita10.

A linha de base consistiu em uma avaliação inicialrealizada em duas sessões em que foram aplicados osprotocolos de avaliação neurológica, avaliação do tonomuscular e avaliação da atividade funcional. Foram reali-zadas duas sessões fisioterápicas semanais com dura-ção de 45 minutos por um período de 10 semanas, tota-lizando 20 sessões. Os protocolos de tono muscular eatividade funcional foram aplicados a cada 10 sessões.

A intervenção fisioterápica foi realizada através da téc-nica de F.N.P. que envolveu os seguintes procedimentos:exercícios em padrão diagonal de membros, tronco ecabeça de forma enfatizando-se a técnica de iniciaçãorítmica associadas ao estiramento muscular, tração e/ouaproximação e resistência; exercícios com a técnica deestabilização rítmica; a utilização de reflexos primáriosna aquisição e manutenção das posturas (progressãoem prono e supino de acordo com a necessidade decada paciente), assim como para a realização do engati-nhar e da marcha; foram exploradas as reações postu-rais e de equilíbrio; e exercícios de alongamento no pa-drão diagonal.

RELATO DE CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO IPaciente, sexo feminino, com 8 meses de idade corri-

gida, parda, recém-nascida pré-termo de 7 meses e departo cesárea, com diagnóstico clínico de ECNPI devidoanóxia cerebral grave em decorrência de sofrimento fetalagudo, com conseqüente quadro de desconforto respira-tório que regrediu com a ventilação mecânica. A criançapermaneceu na UTI durante 2 meses e 5 dias onde apre-sentou várias complicações como: icterícia, anemia, bron-copneumonia, laringite pós-extubação e hidrocefalia co-municante com hipertensão intra-craniana evoluindo comaumento do perímetro cefálico sendo necessário a colo-cação de derivação interna ventrículo-peritoneal perma-nente. A paciente foi encaminhada à fisioterapia no Cen-tro da Docência e Pesquisa em Fisioterapia da USP emfevereiro de 1997. A avaliação inicial, revelou quadro clíni-co de diparesia espástica. As atividades funcionais e per-formance motora, como as estáticas (sedestação, qua-drupedia, ajoelhado, semi-ajoelhado e bipedestação)apresentavam-se comprometidas assim como as dinâ-micas (engatinhar e marcha).

A hipertonia foi quantificada e os dados podem serobservados no Quadro 1, onde verifica-se distribuição si-métrica do tono bilateralmente em padrão flexor de mem-bros superiores (MMSS) e em padrão extensor de MMII(MMII), sendo este o mais predominante.

A performance motora estática e funcional tambémforam quantificadas e podem ser observadas nos Qua-dros 2 e 3 respectivamente.

Ao avaliar a sedestação, esta foi classificada com ograu 4 pois a paciente era capaz de assumir a posturacompleta somente com auxílio do terapeuta, mantinha apostura sem apoio e com bom alinhamento, apesar dedeslocar o peso sobre o osso sacro e anteriorizar o tron-co. Apresentava reação de proteção anterior, látero-late-ral e posterior com bom equilíbrio e controle de tronco.Há a presença também de adução escapular para auxili-ar a evocação do tono extensor, o que pode acarretar umbloqueio escapular limitando a funcionalidade de MMSSe o retardo das reações de proteção. A postura quadrúpe-de foi classificada com grau 8 pois a criança a assumiasem auxílio a partir da sedestação, mantinha sem apoioe com alinhamento, distribuição de peso simétrica e semaumento de base, porém ao manipular objetos com umdos MMSS observava-se discreto desalinhamento de tron-co. As posturas intermediárias foram classificadas comgrau 2, significando que adotava a posição com auxílio deMMSS apoiados em uma superfície mais alta, a manti-nha somente com apoio de MMSS e sem alinhamento. Abipedestação foi classificada com grau 3 pois a pacienteassume a postura com apoio de MMSS em uma superfí-cie mais alta a partir da quadrupedia, passando pelo ajo-elhado e semi ajoelhado. Permanece na postura bípedesem apoio por curto período de tempo com oscilação detronco superior e inferior, necessitando depois de apoiode MMSS. Nesta posição, não verifica-se a presença doreflexo de apoio positivo, porém observa-se aumento dabase de sustentação, semiflexão de quadril e aumentoda lordose lombar.

O engatinhar foi realizado em padrão normal e coor-

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QUADRO 1 – CLASSIFICAÇÃO DO TONO MUSCULAR DO CASO CLÍNICO I E II

CASO CLÍNICO I CASO CLÍNICO II

GRUPO AVALIAÇÃO 10ª 20ª AVALIAÇÃO 10ª 20MUSCULAR INICIAL TERAPIA TERAPIA INICIAL TERAPIA TERAPIA

E D E D E D E D E D E DOmbro Flexor 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2

Adutor 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2Rotador Medial 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2Extensor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2Abdutor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2Rotador Lateral 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Cotovelo Flexor 3 3 3 3 3 3 3 2 3 2 3 2Extensor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Punho Flexor 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2Extensor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Dedos Flexor 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 2Extensor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Quadril Extensor 6 6 6 6 2 4 2 2 2 2 2 2Abdutor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2Rotador Lateral 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2Flexor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2Adutor 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3Rotador Medial 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Joelho Flexor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2Extensor 6 6 6 6 6 6 6 3 6 3 6 3

Tornozelo Flexor 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2Extensor 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

FONTE: DURIGON, O.F.S., PIEMONTE, M.E.P. Desenvolvimento de protocolo para avaliação de hipertonia, 1993.

POSIÇÃO

SedestaçãoQuadrupedia

AjoelhadoSemi-ajoelhadoBipedestação

AVALIAÇÃOINICIAL

48223

10ªTERAPIA

99224

20ªTERAPIA

99559

AVALIAÇÃOINICIAL

78111

10ªTERAPIA

78212

20ªTERAPIA

88727

CASO CLÍNICO I CASO CLÍNICO II

QUADRO 2 – CLASSIFICAÇÃO DAS ATIVIDADES FUNCIONAIS ESTÁTICAS DO CASO CLÍNICO I E II

FONTE: DURIGON, O.F.S.; SÁ, C.S.C.; SITA, L.V. Desenvolvimento de um protocolo de avaliação do desempenho motor e funcional em criançascom ECNPI, 1996

POSIÇÃO

EngatinharMarcha

AVALIAÇÃOINICIAL

20

10ªTERAPIA

31

20ªTERAPIA

33

AVALIAÇÃOINICIAL

30

10ªTERAPIA

31

20ªTERAPIA

31

CASO CLÍNICO I CASO CLÍNICO II

QUADRO 3 – CLASSIFICAÇÃO DAS ATIVIDADES FUNCIONAIS DINÂMICAS DO CASO CLÍNICO I E II

FONTE: DURIGON, O.F.S.; SÁ, C.S.C.; SITA, L.V. Desenvolvimento de um protocolo de avaliação do desempenho motor e funcional em criançascom ECNPI, 1996

3 6 Neurociências

denado porém com interferência da hipertonia, apresen-tando diminuição do controle de tronco inferior sendo clas-sificada então com grau 2. A criança não realiza a marchamesmo com apoio da terapeuta em quadril ou a apoian-do pelos MMSS, sendo então classificada com grau 0.

A estratégia terapêutica utilizada foi primeiramente aaquisição da estabilidade de tronco inferior e superiornas diversas posturas associadas ao ganho de equilí-brio e força muscular (músculos abdominais e extenso-res de tronco inferior), treino das passagens das postu-ras (progressão em prono e supino) até atingir a bipe-destação. Objetivou-se também evocar a motricidade vo-luntária de MMII para o treino de marcha. A conduta foibaseada nos recursos da técnica terapêutica da FNP.

CASO CLÍNICO IIPaciente, sexo feminino, com 1 ano e 2 meses de

idade corrigida, parda, recém-nascida pré-termo de 7meses e de parto normal, com diagnóstico clínico de ECN-PI devido anóxia cerebral grave em decorrência de sofri-mento fetal agudo, com conseqüente quadro de descon-forto respiratório permanecendo 30 dias na UTI. sob ven-tilação mecânica por cânula oro-traqueal, passando emseguida para um berçário de médio risco onde passoumais 30 dias, tendo alta a seguir. Durante a internaçãohospitalar apresentou intercorrências como alguns perí-odos de taquicardia. A família da paciente foi encaminha-da à fisioterapia no Centro da Docência e Pesquisa emFisioterapia da USP. A queixa principal da família era anão deambulação da paciente.

A avaliação inicial revelou quadro clínico de diparesiaespástica com predomínio em hemicorpo esquerdo semdéficits sensitivos. As atividades funcionais e performan-ce motora, como as estáticas (ajoelhado, semi-ajoelha-do e bipedestação) apresentavam-se comprometidasassim como as dinâmicas (marcha). A hipertonia foi quan-tificada e os dados podem ser observados no Quadro 1,onde verifica-se distribuição assimétrica do tono bilate-ralmente em padrão flexor de MMSS e em padrão exten-sor de MMII, sendo a hipertonia predominante em MMII eem hemicorpo esquerdo.

A performance motora estática e funcional tambémforam quantificadas e podem ser observadas nos Qua-dros 2 e 3 respectivamente.

Ao avaliar a sedestação, esta foi classificada com ograu 7 significando que a paciente era capaz de assumira postura sem auxílio, a mantinha sem apoio com a basede sustentação aumentada, mas não possuía um bomalinhamento pois o tronco encontrava-se anteriorizado elateralizado para a direita com a cabeça protraída, deslo-ca o peso sobre o osso sacro e freqüentemente realizavaapoio com o membro superior direito. Apresentava rea-ção de equilíbrio deficitária. Já nesta postura é possívelobservar importante hipertonia extensora de tornozelosacompanhada de eversão principalmente em membroinferior esquerdo. A postura quadrúpede foi classificadacom grau 8 pois a criança a assumia sem auxílio a partirda sedestação realizando dissociação de cinturas, man-tinha sem apoio com base de sustentação aumentada ecom alinhamento, porém ao manipular objetos com um

Figura 1 - Evolução das atividades funcionais estáticas após tratamentofisioterápico

Figura 2 - Evolução das atividades funcionais dinâmicas após tratamentofisioterápico

Figura 3 - Evolução das atividades funcionais estáticas após tratamentofisioterápico

Figura 4 - Evolução das atividades funcionais dinâmicas após tratamentofisioterápico

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dos MMSS observava-se desalinhamento de tronco. Asposturas intermediárias foram classificadas com grau 1,significando que adotava a posição com auxílio de MMSSapoiados em uma superfície mais alta, a mantinha so-mente com apoio de MMSS com semi-flexão acentuadade joelho e quadril, principalmente de membro inferioresquerdo, e sem alinhamento. A bipedestação foi classi-ficada com grau 1 pois a paciente assumiu a posturacom apoio de MMSS em uma superfície mais alta a partirda quadrupedia, passando pelo ajoelhado e semi ajoe-lhado. Manteve a postura com apoio de MMSS, aumentoda base de sustentação e sem alinhamento, onde verifi-ca-se semiflexão de joelhos, extensão de tornozelos eeversão de pés em ambos os MMII sendo mais acentua-dos no esquerdo. A descarga de peso é realizada, então,em hemicorpo direito. Nesta posição, verifica-se a pre-sença do reflexo de apoio positivo.

O engatinhar foi realizado em padrão normal e coor-denado sem interferência da hipertonia, sendo classifi-cada então com grau 3. A criança não realiza a marchasem apoio mesmo com apoio da terapeuta em quadril,sendo então classificada com grau 0.

A estratégia terapêutica utilizada foi a aquisição deposturas mais altas como a bipedestação e a realizaçãoda marcha através do controle de tronco inferior estáticoe dinâmico, treinando-se estabilidade, equilíbrio, fortale-cimento de músculos extensores lombares e abdomi-nais, treino de passagem das diversas posturas e treinode marcha através da técnica de FNP.

RESULTADOSCASO CLÍNICO IA evolução da paciente durante as 20 terapias a que

foi submetida pode ser observada resumidamente nosquadros 1, 2 e 3 da seção Relato de Caso Clínico, quecontêm dados quantificados do tono muscular, ativida-des funcionais estáticas e atividades funcionais dinâmi-cas respectivamente. Os dados de atividades funcionaisforam colocados em gráficos para a melhor visualizaçãoe compreensão.

O quadro 2 que contém a evolução do tono muscularrevela que não houve alterações entre a avaliação iniciale a 10ª terapia, mas que entre a 10ª e a 20ª terapia houvediminuição da hipertonia de alguns grupos musculares(músculos rotadores mediais de ombro e músculos ex-tensores de quadril de ambos os hemicorpos). É impor-tante notar que não houve aumento da hipertonia em ne-nhum grupo muscular. Podemos verificar a evolução daperformance motora no gráfico representado na figura 1.

Podemos verificar que a postura em sedestação evo-luiu de 4 para 9 graus já na 2ª avaliação que correspondeà 10ª terapia, significando que além de iniciar a aquisi-ção da postura sem auxílio, já a mantém sem apoio combom alinhamento de tronco mesmo realizando ativida-des na postura como manipular objetos. A quadrupediaevoluiu de 8 a 9 graus da avaliação inicial para a 10ªterapia, significando melhora do alinhamento de troncomesmo ao realizar atividades na postura, o que denotamelhora dos ajustes posturais de tronco. A postura ajoe-lhada permaneceu estabilizada da avaliação inicial paraa 10ª terapia, evoluindo de grau 2 para 5 da 10ª para a 20ªterapia onde adquiriu-se a aquisição da postura sem

auxílio de MMSS, sendo estes ainda necessários para asua manutenção. A postura semi-ajoelhada acompanhoua evolução da postura ajoelhada permanecendo-se es-tável da avaliação inicial para a 10ª terapia, mas evoluin-do da 10ª terapia para a 20ª terapia do grau 2 para 5.Verifica-se então que houve incremento do controle detronco inferior e cintura pélvica na aquisição sem auxíliodesta postura. A bipedestação evoluiu com melhora dis-creta da avaliação inicial para a 10ª terapia, do grau 3para o grau 4, significando melhora do alinhamento detronco sendo ainda necessários a aquisição com auxíliode MMSS. Mas verificou-se progressão importante da 10ªterapia para a 20ª terapia, do grau 4 para o grau 9, con-comitantes com a melhora do controle de tronco inferior ede cintura pélvica observados na postura ajoelhada esemi-ajoelhada durante este período, significando umaevolução da aquisição e da manutenção da postura nãosendo mais necessárias auxílio de MMSS. A pacientemanteve o alinhamento de tronco mesmo ao realizar ati-vidades nesta postura.

Os ganhos relatados nas atividades funcionais está-ticas culminaram com a melhora do padrão do engati-nhar e a aquisição da marcha como podem ser observa-dos na figura 2.

O engatinhar evoluiu de grau 2 para 3, da avaliaçãoinicial para a 10ª terapia, significando a realização da ati-vidade em padrão normal e coordenado sem interferên-cia da hipertonia, realizando-o com aumento da dissocia-ção de cinturas e melhor controle de tronco inferior. Amarcha evoluiu de grau 0 para grau 1, da avaliação inicialpara a 10ª terapia, significando aquisição da marcha semapoio apesar de ser realizada em padrão alterada comausência da dissociação de cinturas e déficit de equilí-brio. Da 10ª para a 20ª terapia a paciente evoluiu do grau1 para o grau 3, significando a realização da marcha semapoio em padrão normal e coordenado, sem a interferên-cia da hipertonia, mas ainda com diminuição da dissoci-ação de cinturas e aumento da base de sustentação.Houve melhora significativa do equilíbrio.

CASO CLÍNICO IIA evolução da paciente durante as 20 terapias a que

foi submetida pode ser observada resumidamente nosquadros 1, 2 e 3 da seção Relato de Caso Clínico, quecontêm dados quantificados de tono muscular, ativida-des funcionais estáticas e atividades funcionais dinâmi-cas respectivamente. Os dados de atividades funcionaisforam colocados em gráficos para a melhor visualizaçãoe compreensão.

O quadro 1 que contém a evolução do tono muscularrevela que não houve alterações entre a avaliação iniciale a 10ª terapia, mas que entre a 10ª e a 20ª terapia houvediminuição da hipertonia de alguns grupos musculares(músculos flexores de punho esquerdo). É importantenotar que não houve aumento da hipertonia em nenhumgrupo muscular.

Podemos verificar a evolução da performance motorano gráfico representado na figura 3.

Podemos verificar que a postura em sedestação per-maneceu-se estável em grau 7 da avaliação inicial para a10ª terapia, observando-se apenas alteração qualitativada postura com diminuição da inclinação do tronco para

3 8 Neurociências

a esquerda. Da 10ª para a 20ª terapia, observou-se evolu-ção do grau 7 para o grau 8, significando manutenção dapostura com alinhamento de tronco, perdendo-a ao reali-zar atividades na postura. A quadrupedia também mante-ve-se estável da avaliação inicial para a 10ª terapia comgrau 8, e desta para a 20ª terapia, não havendo melhorado alinhamento de tronco ao realizar atividades na postu-ra. A postura ajoelhada evoluiu do grau 1 para o 2 daavaliação inicial para a 10ª terapia, significando melhorado alinhamento na postura ajoelhada necessitando ain-da de auxílio para assumir a postura e de apoio paramantê-la. Da 10ª para a 20ª terapia, a criança evoluiu dograu 2 para o grau 7, significando aquisição da posturasem auxílio, manutenção da mesma sem apoio, mascom alteração do alinhamento de tronco. A postura semi-ajoelhada permaneceu estabilizada no grau 1 da avalia-ção inicial para a 10ª terapia e só evoluiu da 10ª terapiapara a 20ª terapia, onde passou do grau 1 para o grau 2significando melhora do alinhamento de tronco na postu-ra. A bipedestação evoluiu com melhora discreta da ava-liação inicial para a 10ª terapia, do grau 1 para o grau 2,significando melhora do alinhamento de tronco sendoainda necessários a aquisição com auxílio e a manuten-ção com apoio de MMSS. Mas verificou-se progressãoimportante da 10ª terapia para a 20ª terapia, do grau 2para o grau 7, significando uma evolução da aquisição eda manutenção da postura não sendo mais necessáriasauxílio de MMSS. O alinhamento de tronco ainda encon-tra-se alterado.

Os ganhos relatados nas atividades funcionais está-ticas culminaram com aquisição da marcha como po-dem ser observados na figura 4.

O engatinhar permaneceu com padrão normal e coor-denado sem a interferência da hipertonia da avaliaçãoinicial para a 20ª terapia. A marcha evoluiu de grau 0 paragrau 1, da avaliação inicial para a 10ª terapia, significan-do aquisição da marcha com apoio de MMSS apesar deser realizada em padrão alterada com ausência da dis-sociação de cinturas e déficit de equilíbrio. Da 10ª para a20ª terapia a paciente manteve o grau 1, mas realizou amarcha sem apoio de MMSS ainda com importante déficitde equilíbrio.

Para a realização de uma análise estatística houve anecessidade de agrupar os dados dos dois relatos decasos separados em dois grupos: atividades funcionaisestáticas e atividades funcionais dinâmicas. Foi aplicadoo teste-t pareado, com a qual verificamos que houve umamelhora significativa da avaliação para a 20a terapia nasatividades funcionais estáticas (p<0.05), o mesmo nãoocorreu com as atividades funcionais dinâmicas (p>0.05).Avaliando-se os dados da avaliação inicial para a 10ª te-rapia e desta para a 20a também não foram encontradasdiferenças significativas em ambas as atividades, masobserva-se o efeito acumulativo da avaliação inicial paraa 20a terapia.

DISCUSSÃOOs resultados obtidos com o estudo destes dois ca-

sos clínicos são compatíveis com os dados já obtidosem outros estudos de sujeito único realizados com ospacientes com diagnóstico clínico de ECNPI, bem comode outras patologias neurológicas infantis, em atendi-

mento fisioterápico no Centro de Docência e Pesquisado Curso de Fisioterapia da USP (11,12,13).

Em nosso estudo verificou-se que, em ambos os ca-sos, a técnica de FNP incrementou o controle motor nasatividades funcionais estáticas e nas dinâmicas e que osganhos foram mantidos a cada avaliação. Apesar da dife-rença ser estatiscamente mais significantes nas ativida-des funcionais estáticas (p<0.05) não reflete que não hajamelhora significante nas atividades funcionais dinâmi-cas, pois estas estão representadas por um númeromuito pequeno de atividades oferecendo poucos dadospara a análise estatística. Desde já, colocamos a neces-sidade de aumentar a amostra de sujeitos para averiguarvalores mais significativos e, desta forma, criar condiçõespara uma avaliação mais detalhada da evolução de cadaatividade.

Com base nos dados já observados, podemos afir-mar que estes ganhos adquiridos através da exploraçãodo potencial motor reflexo, automático e voluntário foramretidas pelo processo de aprendizado motor que é de-pendente da própria execução do movimento através depistas sensitivas e do repertório reflexo postural básico,da repetição e da plasticidade neural14.

Após estudos detalhados de neurofisiologia do atomotor e com resultados significativos de pesquisas rea-lizadas no manejo de pacientes com espasticidade veri-fica-se que a forma reflexa é o susbstrato para um contro-le motor normal15, todos os procedimentos sugeridos paraa facilitação dos padrões gerais promovem aprendizadomotor proporcionando “pistas sensoriais” apropriadas16,

17 e a abordagem facilitatória não aumenta o tono muscu-lar dando-nos segurança para verificar os efeitos da apli-cação desta técnica no tratamento da criança com ECN-PI. Quando um músculo, tanto normal quanto hipertôni-co, é alongado, há inicialmente um aumento normal daresistência ao movimento. Este aumento é devido aosmecanismos reflexos envolvendo o fuso muscular, masaos poucos ocorre uma adaptação deste. Nos músculoshipertônicos, a resposta pode ser maior devido aos de-sequilíbrios pré-existentes, mas a adaptação tambémocorre podendo retornar até mesmo a um tono menorque o inicial. Então, este abalo encontrado em pacientescom síndromes de liberação não devem ser consideradouma “piora do quadro tônico”. Se isto for aplicado emintensidade e freqüência regulares ocorre um aprendiza-do através do mecanismo de habituação provocandomaior adaptação do fuso18. Isto já foi comprovado em umestudo com adultos hemiplégicos onde exercícios envol-vendo carga e facilitação, geravam uma alteração ape-nas transitória do tono muscular19. Foi demonstrado tam-bém que um programa de treinamento de resistência emcrianças com ECNPI espástica pode aumentar a força domúsculo isolado, eliminando a preocupação que exercí-cios de resistência pesada poderia ativar atividade mus-cular indesejável20.

A eficácia da intervenção facilitatória em crianças comECNPI já foi relatada em dois estudos. O primeiro, umrelato de caso único de uma criança do sexo masculinode 4 anos de idade que objetivava avaliar quantitativa-mente o tono muscular, performance motora e alinha-mento postural geral em sedestação e qualitativamentea utilização práxica das mãos e freqüência na motricida-

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de voluntária espontânea, onde verificou-se após 100sessões terapêuticas um ganho quantitativo e qualitativona performance motora sem alteração do tono muscu-lar11. O segundo, que objetivava a avaliação e quantifica-ção de uma possível melhora da motricidade de MMSSem duas crianças com ECNPI, tipo diplegia espástica,sexo masculino, com cinco e sete anos de idade atravésde intervenção baseada nas técnicas de FNP durante 18terapias, onde observou-se que não houve alteração dotono muscular nas duas crianças, mas ocorreu altera-ções nas atividades funcionais (sedestação, quadrupe-dia, ajoelhado e deslocamento a partir da quadrupedia)revelando melhora do controle de tronco e dos ajustesposturais estáticos e dinâmicos12.

Em ambos os casos o padrão de aquisição motoranão foi acompanhado de aumento do tono muscular, pelocontrário, acompanhando o desenvolvimento das ativida-des funcionais da avaliação inicial para a décima terapianão observou-se alteração alguma do tono muscular re-lativo a todos os grupos musculares havendo mesmodiminuição do tono muscular após a 10ª terapia, contrari-ando o que se costuma afirmar que este tipo de aborda-gem aumentaria o tono muscular, pois o fuso muscularpossui capacidade de adaptação a diferentes níveis dedemanda através do processo de habituação11,13. Portan-to, se ocorre certo aumento do tono muscular no momen-to em que é realizado um estiramento, esta alteração éapenas transitória13,19. Portanto, observou-se que o incre-mento motor no controle de tronco e conseqüente libera-ção das atividades distais dos membros, que ocorreu deforma mais intensa da décima para a vigésima terapia,foi concomitante com a diminuição do tono muscular dealguns grupos musculares principalmente de MMSS quesão as regiões menos acometidas na diparesia espásti-ca. Torna-se importante ressaltar a não utilização de me-dicamento algum com efeito anti-espástico por ambasas pacientes durante o período de tratamento ou mesmoantes.

Em ambos os casos verificou-se que a sedestaçãofoi a postura que evolui mais rapidamente pois necessitade menor controle pélvico ou de MMII e que o melhor con-trole de tronco superior que acompanhou a evolução destapostura foi evidente em outras posturas como quadrupe-dia e bipedestação. As posturas ajoelhada e semi-ajoe-lhada foram as que mostraram evolução mais lenta emambos os casos, principalmente da avaliação inicial paraa décima terapia, pois necessitam de maior controle detronco inferior, cintura pélvica e em menor grau de MMII.

Acompanhando a melhor evolução destas da décima paraa vigésima terapia observou-se um importante incrementomotor postural na bipedestação. A bipedestação acom-panhou o conjunto de maiores incrementos tanto de for-talecimento de musculatura abdominal e extensora comode controle de tronco superior, tronco inferior, cinturas ede membros, principalmente da décima para a vigésimaterapia.

O engatinhar foi a atividade funcional entre as dinâmi-cas e estáticas que menos apresentou alterações na ava-liação inicial evoluindo para um padrão normal e coorde-nado nas primeiras terapias em ambas as pacientes. Amarcha apresentou melhora significativa da avaliaçãoinicial para a décima terapia em ambas as pacientes poispassaram da não realização para a marcha realizada empadrão alterado. É importante notificar que esta foi reali-zada sem apoio de MMSS pela paciente do caso 1, o quenão ocorreu com a paciente do caso 2 que apresentoueste tipo de marcha somente com apoio de MMSS emuma superfície mais elevada. Pode parecer, então, que apaciente do caso 2 não tenha evoluído na escala da mar-cha da décima para a vigésima terapia pois manteve ograu 1 de realização da marcha em padrão alterado, masneste período esta foi realizado já sem apoio de MMSS.Então da décima para a vigésima terapia, ambas as paci-entes continuaram a evolução no padrão da marcha.

CONCLUSÃOOs dados obtidos neste estudo permite-nos observar

que os protocolos para avaliação de tono muscular e deatividades funcionais estáticas e dinâmicas servem-nosde instrumentos de grande valia para quantificar o qua-dro motor dos pacientes de forma única de modo quepossam ser realizadas análises intra e inter sujeito dediversos procedimentos fisioterápicos ou mesmo clíni-cos.

Através dos resultados obtidos por eles foi possívelobservar que o procedimento fisioterapêutico de FNP le-varam ambas as pacientes a melhoras quantitativas emrelação às atividades funcionais estáticas e dinâmicas.

A melhora do quadro tônico influenciado pelo incre-mento do controle motor na realização das atividades fun-cionais observado em ambas as pacientes denota a im-portância da utilização de estratégias terapêuticas queenvolvam facilitação nos moldes preconizados pela téc-nica de FNP, devendo ser considerada entre as opçõesno tratamento da Encefalopatia Crônica não Progressivada Infância.

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IntroduçãoLittle, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a

encefalopatia crônica da infância, e a definiu comopatologia ligada a diferentes causas e características,principalmente por rigidez muscular. Em 1862,estabeleceu a relação entre esse quadro e o partoanormal. Freud, em1897, sugeriu a expressão paralisiacerebral, que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, aose referir a um grupo de crianças que apresentavamtranstornos motores mais ou menos severos devido àlesão do sistema nervoso central, semelhantes ou nãoaos transtornos motores da Síndrome de Little.19,20

Designa um grupo de afecções do SNC da infânciaque não têm caráter progressivo e que apresentaclinicamente distúrbios da motricidade, isto é, alteraçõesdo movimento, da postura, do equilíbrio, da coordenaçãocom presença variável de movimentos involuntários.

Paralisia cerebralAspectos Fisioterapêuticos e ClínicosJaqueline Maria Resende Silveira Leite1, Gilmar Fernandes do Prado2

RESUMOA paralisia cerebral congrega um grupo de afecções permanentes do sistema nervoso central sem caráter

progressivo e de instalação no período neonatal. Há várias abordagens terapêuticas com possíveis benefícios aopaciente com paralisia cerebral, porém poucas embasadas em evidências científicas indiscutíveis.

A abordagem fisioterapêutica teria a finalidade de preparar a criança para uma função, manter ou aprimorar as jáexistentes, atuando sempre de forma a adequar a espasticidade. Entretanto, o prognóstico da paralisia cerebraldepende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas eda disponibilidade e qualidade da reabilitação.

Este artigo revisa aspectos clínicos da paralisia cerebral, discutindo a fisioterapia e as diversas abordagensterapêuticas utilizadas.

Descritores: Paralisia Cerebral, Espasticidade, Tratamento, Reabilitação.

SUMMARYCerebral palsy complies a group o permanent and no progressive central nervous system affection installed at

neonatal and/or pre natal period. There are many ways to care and possible benefits to cerebral palsy patients, but wehave almost no evidence-based approach to treat those patients.

Physical therapy could help the child preparing, keeping, or even improving functions, always targeting reduction ofspasticity. Of course the cerebral palsy prognostic depends upon the degree of motor impairment, retractions, skeletaldeformities, and availability and quality of rehabilitation service.

This paper intends to revise some clinical aspects of cerebral palsy, discussing the physical therapy and otherstherapeutics approaches performed.

Keywords: Cerebral Palsy, Spasticity, Treatment, Rehabilitation.

A definição mais adotada pelos especialistas é de1964 e caracteriza a PC como “um distúrbio permanente,embora não invariável, do movimento e da postura, devidoa defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começoda vida.”

A paralisia cerebral (PC) é caracterizada por umaalteração dos movimentos controlados ou posturais dospacientes, aparecendo cedo, sendo secundária a umalesão, danificação ou disfunção do sistema nervosocentral (SNC) e não é reconhecido como resultado deuma doença cerebral progressiva ou degenerativa. 1, 2 Oevento lesivo pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal.1

As encefalopatias crônicas da infância incluemnumerosas afecções com várias etiologias e quadrosclínicos diversos tendo em comum o fato de afetarem osistema nervoso central das crianças com um caráter

Artigo de Revisão

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM.1 -Fisioterapeuta, Professora do Centro Universitário de Lavras2 - Neurologista, Professor da Universidade Federal de São Paulo

Endereço para correspondência: Rua Irmão Luiz Cronembroeck, 71 Ap. 304 - CEP 372000-000 - Centenáriol Lavras, MG, Brasilemail: jaqueline@navinet.com.br ou jaqueline@unilavras.edu.br

4 2 Neurociências

crônico.Um subgrupo de pacientes é formado porafecções de caráter progressivo que vão se agravandolenta ou rapidamente, e outro subgrupo apresenta caráternão progressivo e tendência à regressão espontânea,maior ou menor, à medida que o tempo vai passando.

Embora o desenvolvimento da criança normal seja abase sobre a qual o desenvolvimento anormal é avaliado,disto não decorre que a avaliação e o tratamento devamdepender de uma aderência estrita aos estágios dedesenvolvimento normal. Mesmo crianças normaismostram muitas variações das seqüelas dedesenvolvimento normal e dos padrões dedesenvolvimento estabelecidos para a criança média. Acriança com paralisia cerebral mostrará variaçõesadicionais em virtude das dificuldades neurológicas emecânicas.

IncidênciaA incidência das moderadas e severas está entre 1,5

e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos;mas há relatos de incidência geral, incluindo todas asformas de 7:1000. 1 Nestes países, calcula-se que emrelação à crianças em idade escolar freqüentando centrosde reabilitação, a prevalência seja de 2/1000. Na Inglaterraadmite-se a existência de 1,5/1000 pacientes. No Brasilnão há estudos conclusivos a respeito e a incidênciadepende do critério diagnóstico de cada estudo, sendoassim, presume-se uma incidência elevada devido aospoucos cuidados com as gestantes.

Nos EUA, admite-se a existência de 550 a 600 milpacientes sendo que há um aumento de 20 mil novoscasos a cada ano.

Segundo Salter (1985), há muitas causas de paralisiacerebral; e qualquer condição que leve a umaanormalidade do cérebro pode ser responsável. Ascausas mais comuns são: desenvolvimento congênitoanormal do cérebro, particularmente do cerebelo; anóxiacerebral perinatal, especialmente quando associada comprematuridade; lesão traumática do cérebro, nonascimento, geralmente decorrente de trabalho de partoprolongado, ou uso de fórceps; eritroblastose porincompatibilidade Rh; infecções cerebrais (encefalite) nafase inicial do período pós-natal.

Entretanto, como a paralisia cerebral é raramentediagnosticada até pelo menos vários meses após onascimento, a causa precisa da lesão cerebral numacriança é freqüentemente especulativa.

Tipos de PCAs crianças com PC têm como principal característica

o comprometimento motor, que influencia no seudesempenho funcional. De acordo com Schwartzman(1993) e Souza & Ferraretto (1998)1, a PC pode serclassificada por dois critérios: pelo tipo de disfunçãomotora presente, ou seja, o quadro clínico resultante, queinclui os tipos extrapiramidal ou discinético (atetóide,coréico e distônico), atáxico, misto e espástico; e pelatopografia dos prejuízos, ou seja, localização do corpoafetado, que inclui tetraplegia ou quadriplegia,monoplegia, paraplegia ou diplegia e hemiplegia. Na PC,a forma espástica é a mais encontrada e freqüente em88% dos casos.3, 4

DiagnósticoO diagnóstico de PC usualmente envolve retardo ou

atraso no desenvolvimento motor, persistência de reflexosprimitivos, presença de reflexos anormais, e o fracassodo desenvolvimento dos reflexos protetores, tal como aresposta de pára-quedas, caracterizada pela extensãodos braços como se a criança fosse apoiar-se e comisso apoio do corpo sobre os braços.2

Uma anamnese e exame físico minuciosos devemeliminar a possibilidade de distúrbios progressivo dosistema Nervoso Central, incluindo as doençasdegenerativas, tumor da medula espinhal ou distrofiamuscular. De acordo com a intensidade e a natureza dasanormalidades neurológicas, um eletroencefalograma(EEG) e tomografia computadorizada (TC) iniciais podemestar indicados para determinar a localização e extensãodas lesões estruturais ou malformações congênitasassociadas. Exames adicionais podem incluir testes dasfunções auditiva e visual. Como a Paralisia Cerebralgeralmente está associada a um amplo espectro dedistúrbios do desenvolvimento, uma abordagemmultidisciplinar é mais benéfica na avaliação e tratamentodessas crianças.

Os médicos que atendem a criança com PC dispõemde uma série de procedimentos de intervenção comobjetivos específicos a serem atingidos. Osprocedimentos utilizados para melhora da espasticidadedas crianças com PC são a eliminação de fatoresagravantes da espasticidade, as terapias de reabilitação,as órteses, a farmacoterapia oral, os desnervadoresquímicos, as cirurgias ortopédicas e a neurocirurgia.

Quadro Clínico Na observação clínica da paralisia cerebral, deve-

se levar em consideração a extensão do distúrbio motor,sua intensidade e, principalmente, a caracterizaçãosemiológica desse distúrbio. Assim a paralisia cerebralapresenta várias formas clínicas.

1.Hemiplegia : É a manifestação mais freqüente, commaior comprometimento do membro superior;acompanha-se de sinais de liberação tais comoespasticidade , hiper-reflexia e sinal de Babinski. Opaciente assume atitude em semiflexão do membrosuperior, permanecendo o membro inferiorhiperestendido e aduzido, e o pé em postura eqüinovara.É comum hipotrofia dos segmentos acometidos, sendotambém possível a ocorrência de outras hemi-hipoestesiaou hemianopsia.

2. Hemiplegia bilateral ( tetra ou quadriplegia) :Ocorrem de 9 a 43% dos pacientes. Ocorrem lesõesdifusas bilateral no sistema piramidal dando além dagrave tetraparesia espástica com intensas retrações emsemiflexão, síndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagiae disartria), podendo ocorrer ainda microcefalia,deficiência mental e epilepsia.

3. Diplegia : Ocorre em 10 a 30 % dos pacientes, sendoa forma mais encontrada em prematuros. Trata-se de umcomprometimento dos membros inferiores, comumenteevidenciando uma acentuada hipertonia dos adutores,que configura em alguns doentes o aspecto semiológicodenominado síndrome de Little (postura com cruzamentodos membros inferiores e marcha “em tesoura”). Há

4 3N e u r o c i ê n c i a s

diferentes gradações quanto à intensidade do distúrbio,podendo ser pouco afetado (tendo recuperação e bomprognóstico – adaptam-se à vida diária); enquanto outrosevoluem mal com graves limitações funcionais. Os dadossemiológicos são muito variáveis. No 1º ano de vida, acriança apresenta-se hipotônica, evoluindogradativamente para uma outra fase em que se observaum quadro de distonia intermitente, com tendência aoopistótono quando estimulada. Nos casos mais graves acriança pode permanecer num destes estágios por todaa sua vida, porém geralmente passa a exibir hipertoniaespástica, inicialmente extensora e, finalmente, comgraves retrações semiflexoras.

4. Discinesia : Atualmente é a mais rara, poismanifesta-se através de movimentos involuntários,sobretudo distonias axiais e/ou movimentos córeo-atetóides das extremidades. No primeiro ano de vida estepadrão costuma não estar definido, podendo existirhipotonia muscular. Em geral, quando estes pacientesestão relaxados a movimentação passiva é facilitada.

5. Ataxia : Igualmente rara. Inicialmente pode traduzir-se por hipotonia e, aos poucos, verificam-se alteraçõesdo equilíbrio (ataxia axial) e, menos comumente, dacoordenação ( ataxia apendicular). Sua marcha se faz comaumento da base de sustentação podendo apresentartremor intencional.

6. Formas mistas : É a associação das manifestaçõesanteriores, correspondendo, geralmente, ao encontro demovimentos distônicos e córeo-atetóides ou àcombinação de ataxia com plegia (sobretudo diplegia).No total, cerca de 75% dos pacientes doentes comparalisia cerebral apresentam padrão espástico.

Além do distúrbio motor, obrigatório para acaracterização da paralisia cerebral, o quadro clínico podeincluir também outras manifestações acessórias comfreqüência variável: 1.Deficiência mental: Ocorre de 30 a70% dos pacientes. Está mais associada às formastetraplégicas, diplégicas ou mistas; 2. Epilepsia: Varia de25 a 35% dos casos, ocorrendo mais associado com aforma hemiplégica ou tetraplégica; 3. Distúrbios dalinguagem; 4. Distúrbios visuais : Pode ocorrer perda daacuidade visual ou dos movimentos oculares(estrabismo); 5. Distúrbios do comportamento : São maiscomuns nas crianças com inteligência normal ou limítrofe,que se sentem frustradas pela sua limitação motora,quadro agravado em alguns casos pela super proteçãoou rejeição familiar; 6. Distúrbios ortopédicos : Mesmonos pacientes submetidos à reabilitação bem orientada,são comuns retrações fibrotendíneas (50%) cifoescoliose(15%), “coxa valga”(5%) e deformidades nos pés.

Todos esses distúrbios se dão devido a alteraçõesnas áreas motoras cerebrais específicas durante ainfância.

TratamentoO tratamento é paliativo, visto que não se pode agir

sobre uma lesão já superada e cicatricial.O Tratamento medicamentoso limita-se, em geral, ao

uso de anticonvulsivantes, quando necessários e maisraramente medicamentos psiquiátricos para tentar ocontrole dos distúrbios afetivos-emocionais e da agitaçãopsicomotora ligada à deficiência mental. Os

medicamentos mais utilizados no tratamento daespasticidade são o baclofen, o diazepam, o clonazepan,dantrolene, a clonidina, a tizanidina, a clopromazina etambém a morfina.3,15 No Centro Cochrane encontra-seuma revisão sistemática de medicamento antiespásticos,que compara a ação de drogas mais usadas como,diazepam, dantrolene e baclofen com outras dogas.20

O baclofen é agonista do GABA, atuando em nível dereceptores GABA-B, inibindo o influxo pré-sináptico decálcio, que bloqueará a liberação de neurotransmissoresexcitatórios, na medula espinhal. O baclofen é mais eficazpara reduzir a espasticidade causada por lesões damedula espinhal do que de lesões cerebrais. Sãoutilizadas doses progressivas, de até 80-120 mg ao dia,podendo chegar a160 mg ao dia.. Os efeitos colateraissão sonolência, tontura, mal-estar, ataxia, confusãomental, cefaléia, depressão respiratória e cardiovasculare alucinações.3,15,23

Os benzodiazepínicos atuam nos receptores GABApré e pós-sinápticos (aumentando a afinidade dosreceptores GABA por GABA endógeno), aumentando ainibição sináptica ao nível espinhal e supra-espinhal.Utilizam-se o diazepam e clonazepam. O diazepam emdoses de até 60 mg ao dia, enquanto o clonazepam emdoses de até 18 mg ao dia. Os efeitos colaterais sãomuito semelhantes aos do baclofen, principalmente asedação, sonolência, astenia e agitação paradoxal.3,15,23

O dantrolene sódico é medicamento de açãoperiférica, em nível muscular, através do bloqueio daliberação de cálcio no retículo sarcoplasmático, comsubseqüente inibição da despolarização. As dosespreconizadas estão entre 50 a 800 mg ao dia. Os efeitoscolaterais são tontura, sonolência, letargia e diarréia.3,15

A clonidina é agonista de receptores alfa-2adrenérgicos, localizados principalmente na substânciagelatinosa e nas colunas de células intermédio-lateraisda medula espinhal torácica. É uma medicaçãocoadjuvante para o tratamento da espasticidade,principalmente a de origem espinhal. As doses podemchegar até 0,4 mg ao dia. O efeito colateral mais comumé a hipotensão postural.3,15

A tizanidina é um agonista alfa-2 adrenérgico queprovoca depressão indireta nos reflexos polissináptico,por facilitar a ação da glicina,um neurotransmissorinibitório, e por reduzir pré-sinapticamente a liberação deneurotransmissores excitatórios. As doses devem seraumentadas de 2 mg ao dia até 36 mg ao dia. Apresentamenos efeitos colaterais do que o baclofen e o diazepam,os efeitos colaterais são: sedação, boca seca, sonolência,astenia, tontura, alucinações visuais e hipotensão.3,15,22

Os fenotiazínicos, tais como a clorpromazina, têmdemonstrado eficácia no tratamento da espasticidade,atuando como bloqueador dos receptores alfa-adrenérgicos. Os efeitos colaterais comuns como asedação e a possibilidade de discinesia tardia, contra-indicam a sua utilização.3,15

A morfina pode ser utilizada por via intratecal para otratamento da espasticidade. Promove, assim, a inibiçãodos reflexos polissinápticos da medula espinhal, atravésda ação em receptores opióides. A possibilidade deprovocar o desenvolvimento de tolerância e dependênciareduz a sua utilização.3,15

4 4 Neurociências

Os bloqueios neuromusculares com álcool, fenol eanestésicos locais têm sido utilizados há anos.Atualmente, a toxina botulínica, em casos selecionados,tem demonstrado utilidade na prevenção dedeformidades secundárias à espasticidade, modificandoa qualidade de ida das crianças com paralisia cerebral.19

O Tratamento cirúrgico envolve cirurgias ortopédicasde deformidades e para estabilização articular, que devemao mesmo tempo preservar a função e aliviar a dor.

A Reabilitação admite múltiplas possibilidadesdependendo da análise cuidadosa de cada pacienteindividualmente. O principal papel do neuropediatra éestabelecer quais as prioridades de tratamento para cadacriança em cada época do desenvolvimento. Deve-setambém reconhecer aqueles casos graves nos quais éinútil insistir com terapias dispendiosas que geramansiedade e expectativa na família, sem alterar oprognóstico da criança, a qual seria melhor mantidaapenas com fisioterapia ou em instituição.

A fisioterapia tem como objetivo a inibição da atividadereflexa anormal para normalizar o tônus muscular efacilitar o movimento normal, com isso haverá umamelhora da força, da flexibilidade, da amplitude demovimento (ADM), dos padrões de movimento e, em geral,das capacidades motoras básicas para a mobilidadefuncional. As metas de um programa de reabilitação sãoreduzir a incapacidade e otimizar a função. Atualmentenão há evidências suficientes que indiquem que astécnicas de facilitação e inibição, ou as técnicas defacilitação neuromuscular proprioceptivas são superioresumas às outras, e os exercícios tradicionais menoscustosos 5, 3 . Sendo assim, os alongamentos músculo-tendinosos devem ser lentos e realizados diariamentepara manter a amplitude de movimento e reduzir o tônusmuscular 16, 17. Exercícios frente a grande resistênciapodem ser úteis para fortalecer músculos débeis, masdevem ser evitados nos casos de pacientes com lesõescentrais, pois nestes se reforçarão as reações tônicasanormais já existentes e conseqüentemente aumentaráa espasticidade 15.

Em 1990, a seção Pediátrica da Associação Americanade Terapia Física emitiu uma declaração onde concluíaque não havia evidência alguma de que a terapia físicadiminuiria o tônus muscular e os reflexos primitivos 6,3.

Segundo Girolami e Campbell 3 em um estudocontrolado e randomizado, comparou-se o métodoneuroevolutivo Bobath e a manipulação inespecífica decrianças prematuras, e observaram que o tratamentoneuroevolutivo melhorou o controle postural,o que não foivisto sobre o tônus muscular e os reflexos primitivos.

Existem quatro categorias de intervenção , as quaisdevem apresentar uma combinação para suprir todos osaspectos das disfunções dos movimentos nas criançascom Paralisia Cerebral 18: a) enfoque biomecânico; b)enfoque neurofisiológico; c) enfoque do desenvolvimento;e d) enfoque sensorial.

O enfoque biomecânico aplica os princípios da cinéticae da cinemática para os movimentos do corpo humano.Incluem movimento, resistência e as forças necessáriaspara melhorar as atividades de vida diária.

O enfoque neurofisiológico e do desenvolvimento sãorealizados juntos, recebendo o nome de enfoque

neuroevolutivo. Este enfoque inclue uma combinação detécnicas neurofisiológicas e do conhecimento daseqüência do desenvolvimento, como se observa notratamento de Rood, de Brunnstrom, na facilitaçãoneuromuscular proprioceptiva (Kabat) e no tratamentoneuroevolutivo Bobath18.

As técnicas de tratamento sensorial promovemexperiências sensoriais apropriadas e variadas (tátil,proprioceptiva, cinestésica, visual, auditiva, gustativa, etc.)para as crianças com espasticidade facilitando assimuma aferência motora apropriada.

PrognósticoO prognóstico depende evidentemente do grau de

dificuldade motora, da intensidade de retrações edeformidades esqueléticas e da disponibilidade equalidade da reabilitação. Entretanto, mesmo que oquadro motor seja considerado de bom prognóstico,existem três outros fatores que interferem decisivamenteno futuro desempenho da criança: o grau de deficiênciamental, o número de crises epilépticas e a intensidadedo distúrbio de comportamento. É evidente que as criançascom deficiência mental moderada ou grave, com epilepsiade difícil controle ou com atitudes negativistas ouagressivas, não tem condições de responder areabilitação.

ConclusãoA criança portadora de Paralisia Cerebral exibe os

resultados complexos de uma lesão do cérebro ou deum erro do desenvolvimento cerebral. À medida que acriança cresce e evolui, outros fatores se combinam comos efeitos da lesão para agravar as deficiências funcionais.Esses fatores fazem parte dos efeitos da falta de atividadesobre a flexibilidade do sistema osteomuscular assimcomo os efeitos que uma série de atividade muscularlimitada e estereotipada exercem sobre o sistema nervoso.

Ainda não se tem um fator determinante para aetiologia na Paralisia Cerebral. As condições que maiscontribuem são a hipoxemia e a isquemia, dependendode sua intensidade e do período gestacional.

O fisioterapeuta que atende crianças com ParalisiaCerebral tem de se responsabilizar de estar semprefamiliarizado com os atuais avanços da intervenção emsua prática diária , para que somente utilize aquelesprocedimentos cuja eficácia responda a evidênciascientíficas.

Até o momento não existem evidências dos benefíciosda reabilitação física para o tratamento da espasticidade.Em alguns casos, um programa de reabilitação físicadeverá atentar a outros fatores que não somente aodesenvolvimento motor, como também oferecerestratégias mais práticas e fáceis.

A fisioterapia na criança deve consistir no treinamentoespecífico de atos como: levantar-se, dar passos oucaminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, além deexercícios destinados a aumentar a força muscular emelhorar o controle sobre os movimentos. Em resumo, afisioterapia prepara a criança para uma função, mantémas já existentes ou as aprimora, trabalhando sempre coma finalidade de reduzir a espasticidade.

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4 6 Neurociências

Avaliação dos Principais Déficits eProposta de Tratamento da AquisiçãoMotora Rolar na Paralisia CerebralElaine da Silva Peixoto1, Carla Mazzitelli2

RESUMOSabendo-se que crianças com paralisia cerebral apresentam atraso para as aquisições motoras, este estudo

teve por objetivo verificar os principais déficits e propor um tratamento visando a aquisição motora rolar em pacientescom paralisia cerebral, com idade maior que seis meses que ainda não apresentavam esta função. A partir de umapesquisa bibliográfica previamente realizada foi elaborado um guia de avaliação para a função motora rolar, partindodos dois decúbitos (dorsal e ventral), avaliando se os elementos necessários para esta função estão alterados ounão. Este foi aplicado em um período de 2 meses em 25 pacientes que apresentavam-se em tratamento fisiotera-pêutico da Clínica-Escola de Fisioterapia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP), com idades entre 1 e 12anos, com diagnóstico médico confirmado de paralisia cerebral, que ainda não apresentavam a aquisição motorarolar. A análise dos dados colhidos identificou que os fatores que mais atuaram para a não ocorrência desta aquisi-ção nos pacientes avaliados foram fraqueza muscular, hipertonia muscular, ausência da reação de Landau, ausên-cia de dissociação escapular e ausência de reação de equilíbrio, levando a característica imobilidade. A associaçãoentre fraqueza, hipertonia, e demais itens citados, levam a diminuição da mobilidade e conseqüente dificuldade paraaquisição das mudanças posturais como o rolar. Logo para o efetivo treinamento desta habilidade há a necessidadede solucionar tais pendências visando uma maior independência funcional.

Descritores: Paralisia cerebral, Desenvolvimento motor, Intervenção fisoterapêutica.

SUMMARYSo children with cerebral palsy present delay for the motor acquisitions, this study had as objective to verify the main

deficits and to propose a treatment seeking for the roll motor acquisition in patients with the cerebral palsy, with the ageof more than six months, and who still did not present this function. Starting from a bibliographical research previouslyaccomplished, an evaluation guide was elaborated for the roll motor function, starting from dorsal and ventral positi-ons, being evaluated if the necessary elements for this function are altered or not. This was applied within a 2 monthsperiod to 25 patients assisted in physiotherapeutic treatments at the Clinic- School of Physiotherapy of the Universida-de Metodista de São Paulo (UMESP), with ages between 1 and 12 years, with confirmed medical diagnosis of cerebralpalsy, and who still did not present the roll motor acquisition. The analysis of the achieved data identified that thefactors wich acted for the non-occurrence of this acquisition in the evaluated patients were muscular weaknesses,muscular hypertonia, Landau absence of reaction, absence of scapular dissociation, and absence of balance reacti-on, leading to the characteristic immobility. The association among weakness and hypertonia and other mentioneditems, all take to the decrease of the mobility and consequent difficulty for acquisition of the postural changes likerolling. Therefore, to the effective training of this ability is important to solve such quarrels seeking for functionalindependence.

Keywords: Cerebral palsy, Motor desenvolvment, Physiotherapy intervention.

Pesquisa foi realizada na Universidade Metodista de São Paulo (UMESP)- Rua: do Sacramento, Rudge Ramos SBC.

1 - Pós-graduanda em Fisioterapia Neurológica (UMESP). Fisioterapeuta Formada pela UMESP.2 - Mestre em Neurociências e Comportamento da USP. Professora de Fisioterapia da UMESP. Fisioterapeuta formada pela USP.

Enderenço para correspondência: Elaine da Silva Peixoto. End: Avenida João Ramalho 415, apto.102, Vila Assunção- Santo André/SP. CEP: 09030-320.

Artigo Original

4 7N e u r o c i ê n c i a s

Introdução

Para compreender e cuidar de crianças com paralisiacerebral, com os conseqüentes desvios em seu desen-volvimento, é necessário primeiramente entender e ob-servar as diferentes maneiras como as crianças sem talalteração podem se desenvolver, perceber as modifica-ções que ocorrem em seu tônus, estudar a evolução dosreflexos e reações entendendo o porque de cada um,para posteriormente compreender as possíveis altera-ções das crianças com paralisia cerebral1.

A paralisia cerebral, também chamada de encefalo-patia crônica não progressiva da infância, foi definida em1959, como sendo um transtorno tanto da postura quantodo movimento da criança, permanente mas não imutável,resultante de uma desordem no encéfalo não progressi-va, ocorrendo no período pré, peri ou pós-natal (até osprimeiros dois anos de vida) afetando o encéfalo na fasede maturação estrutural e funcional, podendo compro-meter o processo de aquisição das habilidades moto-ras2-8. Pesquisas recentes apontam como principal fatorcausal da paralisia cerebral, a prematuridade associadacom baixo peso9-13

.

A paralisia cerebral classifica-se quanto sua distribui-ção corpórea: hemiparesia, diparesia, tetraparesia, mo-noparesia e quanto ao comprometimento motor: espásti-co, atetóide, atáxico e misto, cada um apresentandocaracterístico quadro motor1,6,5,12-16

.. O desenvolvimento

motor normal, significa aquisição gradual das habilida-des latentes de uma criança, sendo que, a maturaçãodestas habilidades ocorre promovendo grandes altera-ções motoras e funcionais15,18. A evolução estático-moto-ra, a aquisição do controle motor e da coordenação moto-ra do neonato até a vida adulta depende da maturação doSistema Nervoso Central, o qual não se apresenta com-pletamente desenvolvidoao nascimento da criança.Esta maturação é determi-nada por padrões geneti-camente estabelecidosalém de estímulos ambien-tais19.

Com o decorrer dosmeses, o bebê vai gradati-vamente adquirindo habili-dades motoras até atingiro sexto mês, período emque o bebê já está apto arealizar o rolar, pois já apre-senta elementos e fatoresque possibilitam tal aquisi-ção4,20-22.

O rolar neste períodoocorre com eficácia e demaneira voluntária, combi-nando vários componen-tes. O rolar do decúbito dor-sal para o ventral estárepresentado na figura 1.Inicia-se com flexão, rota-ção interna e adução demembros inferiores e uma

mudança lateral do corpo (descarga de peso lateral); es-tes movimentos ocorrem freqüentemente seguidos pelacabeça. Ocorre flexão e adução de membros superiores,com abdução escapular, a qual geralmente se move si-metricamente com quadril. Para chegar até o rolar com-pleto (dorsal para ventral), os músculos abdutores doquadril são necessários para estabilizar a pelve. A con-tração abdominal atua até atingir o decúbito lateral. O bebêutiliza o decúbito lateral para fazer a transição entre flexãoe extensão simétrica, objetivando completar o movimen-to até ventral. O braço de baixo é biomecanicamente adu-zido enquanto que o braço de cima está ativamente abdu-zido para alcançar o outro lado do corpo, transferindo opeso do corpo e liberando o ombro que estava apoiado.Este se move debaixo do corpo até o bebê assumir umapostura ventral com apoio dos antebraços Além desteselementos, existem outros descritos na tabela 1 de extre-ma importância para a execução completa do rolar21.

O rolar de decúbito ventral para dorsal representadona figura 1 e na tabela 2, ocorre primeiramente pela ex-tensão de cabeça e tronco com abdução de membro su-perior e sinergismo entre musculatura abdominal e para-vertebrais. O bebê rola de ventral para dorsal na tentativade alcançar, por exemplo um brinquedo. A flexão lateraldo tronco e cabeça causam transferência de peso aomembro superior em que a face gira resultando em au-mento de adução de ombro. O braço para o qual a cabeçagira auxilia no movimento, empurrando o tronco para olado contra lateral. Se o cotovelo estiver em linha comantebraço será trocado peso ao lado ulnar da mão e osombros rodarão externamente. A perna para o lado que aface rodou responde em rotação externa de quadril e aoutra perna é estendida e aduzida, esta adução femoralajuda a estabilizar a pelve neste lado. Ocorre uma reaçãode equilíbrio, caracterizada por uma resposta completa

automática e altamente inte-grada às mudanças de postu-ra, portanto, o bebê recuperaa posição original com exten-são de membros inferiores,resultando em deslocamentodo bebê para trás21.

A incapacidade motoraprejudica a possibilidade dobebê de desenvolver funções,assim estas deficiências mo-toras aumentam gradativa-mente a dificuldade de aqui-sição de uma aptidão,aumentando o tempo neces-sário para realizá-la e assimsua dependência25-26.

ObjetivoO objetivo deste trabalho

foi esclarecer os possíveismotivos que prejudicam e/ouimpedem o rolar em pacien-tes com paralisia cerebralapós seis meses de idade,baseado nos fatores descritoscomo necessários para aqui-

Figura 2 - Orientação de como ensina a criança a rolar do decúbito dorsalpara o decúbito ventral (acima) e do decúbito ventral para o decúbito dorsal(abaixo).

Figura 1 - Rolamento completo do decúbito dorsal para o decúbito ventral(acima) e do decúbito ventral para o dorsal (abaixo) no 6 mês21.

4 8 Neurociências

• RTCA e RTL integrados• Força muscular em oblíquo abdominal• Rotação e flexão de tronco• Dissociação e estabilidade escapular (flexão eadução de membro superior).• Dissociação e estabilidade pélvica (flexão do joelhoe extensão do outro; flexão, rotação interna e aduçãode quadril)• Resposta à estimulação sensorial (visual, auditiva,proprioceptiva)• Sinergismo muscular• Alongamento de extensores de tronco• Presença da reação de endireitamento• Presença da reação de retificação• Tônus muscular adequado• Controle de cervical (Rotação e flexão da cabeçalateralmente)• Simetria• Manter-se na linha média• Reação de Landau presente

Tabela 1 - Elementos que atuam durante a aquisiçãodo rolar do decúbito dorsal para ventral 1, 18, 23

• Sinergismo muscular de tronco e cervical• Controle cervical (flexão e extensão lateral)• Resposta à estimulação sensorial• Controle de tronco (extensão e flexão lateral)• Estabilidade e dissociação pélvica (rotação externade um membro e rotação interna e adução do outro).• Estabilidade e dissociação escapular (Rotaçãoexterna de ombro, abdução do membro superior,adução escapular)• Presença da reação de equilíbrio, retificação, Landaue endireitamento• Tônus muscular adequado• Orientação à linha média• Simetria corporal

Tabela 2 - Elementos que atuam durante a aquisiçãodo rolar de decúbito ventral para o dorsal 21.

Nome:

idade:

Diagnóstico:

Presente AusenteReação LandauReação equilíbrioReação endireitamentoReação retificaçãoRTCARTLSimetriaOrientação à linha médiaNegligência corporalControle cervicalForça abdominalControle de troncoResposta a estímulosensorial (visão)Resposta a estimulosensorial (audição)Estabilidade articularHipertonia de quadrilRetração de ombroReações associadasDissociação escapularDissociação pélvica

Tabela 3 - Guia de avaliação

sição desta função, além de objetivar a formulação deuma proposta de tratamento. O que está interferindo, paraque esta aquisição motora ainda não esteja desenvolvi-da e adquirida? Como pode-se auxiliar para a obtençãodesta aquisição?

Casuística, materiais e métodosForam selecionadas e incluídas neste estudo todas

as crianças com diagnóstico médico confirmado de pa-ralisia cerebral após os seis meses de idade que nãoapresentavam a aquisição motora rolar em atendimentofisioterapêutico da Clínica Escola de Fisioterapia da Uni-versidade Metodista de São Paulo. O critério de exclusãoforam as crianças não diagnosticadas com paralisia ce-rebral, idade inferior a seis meses e as que apresenta-vam a aquisição motora rolar.

Dos 117 pacientes atendidos no setor de pediatriadesta clínica, 53 apresentavam diagnóstico médico con-firmado de paralisia cerebral. Destes 53 pacientes 25

foram incluídos no trabalho, os demais apresentavamquestões para exclusão como diagnóstico suspeito deparalisia cerebral, outros diagnósticos e crianças que járolavam. Para os 25 pacientes inclusos no trabalho, foipreenchida e assinada uma ficha de autorização pelosresponsáveis dos mesmos.

Dentre as crianças participantes, 23 apresentavamparalisia cerebral do tipo tetraparesia espástica, 1 comhemiparesia e 1 do tipo atetose. Estas foram avaliadasnos meses de abril e maio de 2003, sendo cada avalia-ção individual com duração aproximada de uma hora, re-alizadas pelo mesmo avaliador. Levou-se em considera-ção, qualquer intercorrência durante a avaliação, podendolevar a interrupção da avaliação.

Da análise bibliográfica previamente realizada, foipossível observar quais elementos devem estar presen-tes e quais devem estas ausentes para permitir aquisi-ção motora rolar. A partir destes elementos foi elaboradoum guia de avaliação, representado na tabela 3, avalian-

4 9N e u r o c i ê n c i a s

Item avaliadoPorcentagem

de criançascom este item

Presença de hipertonia 96%Ausência de dissociação escapular 96%Ausência de reação de Landau 92%Ausência de reação de equilíbrio 92%Ausência de simetria 88%Ausência de força abdominal 88%Ausência de controle de tronco (flexão) 80%Ausência de controle cervical (flexão) 72%Ausência de controle de tronco (rotação) 72%Ausência de dissociação pélvica 72%Ausência de reação de retificação 52%Presença de retração de ombro 52%Ausência de reação de endireitamento 44%Ausência de controle cervical (rotação) 44%Presença de reações associadas 36%Ausência de flexão ativa de quadril 36%Presença do RTCA 28%Ausência de orientação à linha média 28%Ausência de rotação interna ativa de quadril 28%Ausência de estabilidade articular 24%Ausência de adução ativa de quadril 24%Ausência de resposta sensorial (visão) 20%Ausência de resposta sensorial (audição) 16%Presença do RTL 8%Presença de negligência corporal 8%

Tabela 4 - Avaliação do rolar do decúbito dorsal para o decúbito ventral

Item avaliado Porcentagem

de criançascom este item

Presença de hipertonia 96%Ausência de reação de Landau 92%Ausência de dissociação escapular 88%Ausência de controle de tronco (extensão e rotação) 84%Ausência de dissociação pélvica 84%Ausência de reação de equilíbrio 84%Ausência de simetria 80%Ausência de reação de retificação 68%Ausência de orientação à linha média 60%Ausência de controle cervical (extensão) 56%Presença de retração de ombro 52%Ausência de reação de endireitamento 52%Ausência de controle cervical (rotação) 40%Ausência de estabilidade de ombro 36%Presença de reações associadas 32%Presença de RTCA 28%Ausência de estabilidade pélvica 24%Ausência de resposta sensorial (visão 20%Ausência de resposta sensorial (audição) 16%Presença do RTL 8%Presença de negligência corporal 8%

Tabela 5 - Avaliação do rolar do decúbito ventral para o dorsal.

do tanto o decúbito dorsal para o ventral quanto do decú-bito ventral para o dorsal, baseado nos dados descritospor Pothier em 1983, Vaz em 1985, Bly em 1994, Camar-go em 1997 e Flehmig 2000. Os itens da avaliação, foramestabelecidos de acordo com os elementos que devemestar presentes e/ou ausentes na função motora rolar,quando adequada. Estes foram classificados como pre-sentes, caso a criança realizasse o item adequadamentee por completo, ou ausente quando a criança não conse-guisse realizar o item ou este ocorria de forma incomple-ta e inadequada.

A avaliação do tônus muscular foi realizada, atravésde mobilização passiva das articulações e palpação dosgrupos musculares da criança em decúbito dorsal e ven-tral. Pode-se observar, uma característica hipertônica, pelamaior resistência à movimentação passiva, esta resis-tência pode ser elástica cedendo à movimentação passi-va sendo dependente da velocidade do movimento, atin-gindo geralmente a musculatura antigravitária da criança;ou plástica a qual não cede à movimentação, não depen-de da velocidade da mesma e pode atingir tanto muscu-latura antigravitária como gravitaria. Na hipotonia obser-va-se uma resistência reduzida à mobilização passiva. Otônus muscular foi caracterizado como aumentado (hi-pertonia), normal ou diminuído (hipotonia) segundo a dis-tribuição corporal de acordo com a musculatura acometi-da28.

Os dados resultantes após aplicação destas avalia-ções, foram analisados em porcentagens, por criançasque apresentavam os itens descritos e avaliados na ta-bela 4 e 5.

ResultadosEm relação ao tônus muscular 24 crianças apresen-

taram hipertonia elástica, e apenas 1 apresentou hipoto-nia. A hipertonia caracterizou-se mais relevante em mus-culatura flexora de membros superiores e adutoras demembros inferiores . O resultado dos demais itens estãoapresentados na tabela 4 e 5.

No rolar do decúbito ventral para o decúbito dorsal,duas crianças apresentavam tal aquisição. As 23 restan-tes puderam ser avaliadas e seus resultados estão apre-sentados na tabela 5.

Pode-se observar que os principais fatores que con-tribuiram para a limitação da função motora tanto no rolardo decúbito dorsal para o ventral e vice-versa nos pacien-tes avaliados com paralisia cerebral, foi a presença dahipertonia flexora em membros superiores, e de aduto-res em membros inferiores principalmente, além da au-sência e/ou diminuição de força muscular, visto que adiminuição de força muscular associada a hipertonia le-vam a diminuição da mobilidade29.

Discussão Das avaliações realizadas observamos que os prin-

cipais elementos limitantes da aquisição motora rolar nospacientes avaliados com paralisia cerebral foi à presen-ça de hipertonia muscular principalmente em flexores demembros superiores e de adutores em membros inferio-res, associados à diminuição de força muscular, além daausência de dissociação escapular.

Os itens acima citados em negrito na tabela 4 e 5, sãodecorrentes de fatores como a diminuição e/ou ausência

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de força muscular. Entende-se por força muscular, a ha-bilidade de gerar tensão muscular suficiente para pro-porcionar a aquisição e manutenção de uma postura as-sim como o movimento ao indivíduo. Está relacionadacom características específicas das propriedades domúsculo como também da atividade neural ativa atuandosobre tal musculatura29. Já fraqueza é definida por umainabilidade de gerar níveis de forças normais, sendo as-sim um dos principais prejudicadores para os movimen-tos funcionais em muitos pacientes com lesão em moto-neurônios superiores como no caso dos pacientesavaliados. Assim, pode-se considerar que os itens sãoinfluenciados por esta alteração de força muscular carac-terizando este o maior fator limitante para tal aquisiçãonestas crianças, juntamente com a presença de hiperto-nia29.

Como segundo fator limitante observa-se ausênciada reação de Landau, a qual representa a capacidade dacriança de realizar a extensão do corpo quando posicio-nada em decúbito ventral, ou seja contra a gravidade; re-ação de equilíbrio e como terceiro: assimetria e fraquezaabdominal. A atuação da fraqueza muscular sobre algunsitens, já foi explícita anteriormente no trabalho, justifican-do esta ser junto a hipertonia muscular fatores determi-nantes para os déficits da aquisição motora rolar em cri-anças com paralisia cerebral.

Apenas uma das crianças avaliadas era do tipo ate-tóide, na qual o déficit do rolar se caracterizou pela pre-sença do RTCA e reações associadas, permanecendoos membros espalhados pelo corpo em abdução e fre-qüentemente em extensão, caracterizando certa assime-tria, ausência das reações de retificação, endireitamentoe equilíbrio. Esta criança apresentava considerável con-trole de cervical em rotação lateral e extensão principal-mente em decúbito ventral, sendo assim capaz de levan-tar a cabeça contra a gravidade esporadicamente, mesmoapresentando certa alteração tônica.

Em relação ao tipo hemiparético da paralisia cere-bral, apenas uma criança avaliada apresentava este tipo,sua avaliação evidenciou ausência de reação de equilí-brio e de dissociação escapular, além da presença dealteração tônica. Não apresentando como déficit do rolarretração de ombro, flexão de mão e dedos, ou presençade reações associadas.

Em relação aos pacientes avaliados que já adquiri-ram a aquisição motora rolar do decúbito ventral para odecúbito dorsal, porém não realizam partindo do decúbi-to dorsal, apresentam como fatores alterados apenas areação de Landau, controle eficaz de tronco, dissociaçãopélvica, reação de equilíbrio e presença de reações as-sociadas. Os demais itens avaliados estão adequadosfacilitando assim esta função. Isto confirma que estesitens adequados, quando alterados limitam esta funçãomotora caracterizando assim a deficiência desta funçãonos demais pacientes.

Proposta de tratamentoNa reabilitação das crianças com paralisia cerebral,

devem ser englobadas as orientações familiares, as es-timulações a partir de habilidades potenciais da criança,o estado afetivo-emocional da mesma, além do quadroclínico, prognóstico e diagnóstico fisioterapêutico. Quan-

to mais precoce for realizada a intervenção, melhor será aresposta e aquisições motoras de cada uma2,6,17

O objetivo da fisioterapia consiste em levar a criança aassumir o controle dos movimentos, modificando ouadaptando-os, estimulando o desenvolvimento motor,organizando o sistema perante a maturação do mesmo apartir da chamada plasticidade cerebral, ou neuroplasti-cidade, caracterizada pela capacidade do sistema nervo-so de se adaptar, mediante uma lesão, favorecendo as-sim uma reorganização cerebral. Este fator estáfortemente atuante nos primeiros 6 meses a 2 anos apósa lesão. Esta reorganização cerebral pode ocorrer atra-vés de estímulos externos podendo promover a forma-ção de novas terminações pré e pós sinápticas reorgani-zando a rede neuronal24, 35.

Para possibilitar a aquisição motora rolar, devemosestimular a criança através de inputs sensoriais adequa-dos visando obter uma resposta adequada, ou seja, po-demos promover o rolar passivo repetidas vezes comadequada seqüência de movimento para que a criançasinta o movimento correto e consiga responder executan-do-o9,37. A sensação para realizar um movimento é ne-cessária, visto que a integração entre o desenvolvimentodo sistema nervoso e sua utilização prática estimula-sereciprocamente10.

Porém antes desta etapa de tratamento, os elemen-tos e itens descritos como alterados nas crianças avalia-das devem estar solucionados.

Os estímulos sensoriais e o feedback são muito im-portantes para o desenvolvimento e o controle da postu-ra, dos movimentos, do equilíbrio da coordenação e apren-dizagem motora. Pode-se estimular estes através deestímulos repetidos dos mesmos, com um chocalho es-timulando a audição, e chamando a atenção para objetosaté a criança iniciar a fixação do olhar no mesmo e seguireste objeto buscando-o7,24.

A consciência corporal da criança favorece o desen-volvimento das atividades motoras, os ajustes posturais,simetria e alinhamento, esta, pode gradativamente seradquirida, a partir da estimulação passiva da mão da cri-ança no seu próprio corpo, ensinar a se vestir, no banhoestimular seu corpo, de início passivamente e com a evo-lução o paciente repetirá suas ações19,24

As posturas adequadas são pré-requisitos para ocontrole e para o desenvolvimento de movimentos volun-tários. O desenvolvimento do controle postural se iniciapela cabeça, de proximal para distal favorecendo assimhabilidades estáveis. Para o controle inicial, da regiãocervical, deve-se adquirir coordenação e controle muscu-lar entre musculatura agonista e antagonista. Uma formade alcançar este objetivo, seria na posição ventral ondeserá enfatizada a extensão cervical vencendo a ação dagravidade. Com a evolução, a região de tronco extenderácontra a gravidade, estabelecendo assim controle cervi-cal e de tronco31.

O desenvolvimento da estabilidade de tronco é umpré-requisito para função das extremidades superiores einferiores, ou seja, deve-se trabalhar primeiramente aestabilidade proximal de ombro, para depois executar fun-ção de membro superior, como pinça e outras atividadesde destreza fina31. O uso do rolinho nas axilas, ou mesmoposicionando o paciente no colo da terapeuta com os

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cotovelos ou punho e mãos apoiados em decúbito ven-tral auxilia a extensão cervical e de tronco e também oendireitamento cervical1.

Os alongamentos musculares são de extrema impor-tância para evitar instalação de contraturas e deformida-des, e mesmo quando estas já existirem, deve-ser feitopara evitar progressão e piora destas deformidades, pos-sibilitando melhor estabilidade articular16. A retração deombro e encurtamento são minimizados frente alonga-mentos passivos3.

O fortalecimento abdominal, pode ser realizado posi-cionando o paciente em decúbito dorsal e pedindo para omesmo alcançar objetos posicionados na mão do tera-peuta nas suas diagonais e anteriormente, assim o paci-ente fará esforço para flexionar o tronco e alcançar osobjetos21.

A espasticidade não pode ser abolida, mas poderátrazer complicações associadas, e estas poderão serminimizadas ou modificadas10. O tratamento para mús-culos espásticos depende de fatores que incluem: distri-buição, severidade e cronicidade. Podem ser utilizadasmodalidades como massagens, relaxamento, exercíciospassivos, contração forte para gerar maior relaxamento,além de tentar fazer o paciente buscar movimentos volun-tários para assim diminuir as reações associadas pelapresença de alteração tônica29.

Os reflexos primitivos somente serão abolidos frentea movimentação voluntária do paciente, assim busca-sechamar o paciente a realizar atividades funcionais e vo-luntárias21.

O posicionamento em decúbito lateral, é extrema-mente útil, pois favorece a criança levar a mão á bocaestimulando movimentos na linha média, sendo tambémmais fácil controlar os reflexos primários, além de pro-mover equilíbrio e estabilidade nesta postura favorecen-do no momento do rolar1.

Itens como dissociação escapular e pélvica podemser adquiridos inicialmente com o terapeuta realizandoestas de forma passiva, posteriormente solicitando parao paciente, pegar objetos nas diagonais a partir da posi-ção sentada ou mesmo deitada lateralmente.

Após solucionadas as deficiências principais queimpedem a criança de rolar ativamente, pode-se ensinaro rolar, primeiramente a partir do decúbito lateral para oventral e depois do decúbito dorsal para o ventral, facili-tando assim o aprendizado motor. Podemos estimular acriança a rolar através de sons ou brinquedos, levando-apassivamente até o mesmo. Posteriormente, induza acriança a praticar este movimento levantando uma daspernas sobre a outra até que o corpo inteiro acompanhe,ou gire e erga a cabeça da criança e ao mesmo tempoleve um dos braços por cima do seu corpo, de tal formaque o ombro acompanhe o movimento, assim como osquadris e as pernas. Pouco a pouco, a criança ajudará arealizar este movimento e eventualmente realizará sozi-nha8.

Para ensinar uma criança a rolar de decúbito dorsalpara ventral, pode-se deitá-la em decúbito dorsal numtapete; com a mão esquerda da terapeuta colocada emarco sob o joelho esquerdo dobrado da criança, mantercom o punho a perna direita esticada no chão (a); flexio-

nar o quadril esquerdo, levantar a nádega esquerda im-primindo-lhe um movimento de rotação para o lado direi-to. Com a mão direita colocar o braço direito da criançaestendido para cima (b). Continuar o movimento de virarsobre a barriga (c), solicitando a participação da criançacada vez mais, até que ela consiga realizar independen-temente19.

Para realizar o rolar do decúbito ventral para dorsal,deve-se (a) abaixar o ombro da criança dobrando-lhe obraço direito por baixo do peito (b): a volta ao decúbitodorsal se realiza quase por si só. Deve-se manter umapoio em região occipital, e repetir estes movimentos paraambos os lados19.

Finalizando, a atuação dos familiares será de extre-ma importância, o modo de carregar a criança, como dei-xá-la no berço, posicionamento correto, as estimulaçõesambientais que cada pai proporciona e auxílio para o pró-prio tratamento imposto pelos terapeutas é de grandevalor19.

ConclusãoOs resultados obtidos após a aplicação das avalia-

ções, determinaram os principais motivos pelos quaisas crianças com paralisia cerebral não apresentam aaquisição motora rolar após seis meses de idade.

Existem diversos elementos que limitam a aquisiçãomotora rolar na criança com paralisia cerebral, todos es-tes podem atuar em conjunto determinando esta limita-ção. Incluem aqui elementos não citados no trabalho,como a motivação do paciente, a influência dos familia-res, a personalidade do paciente, além da área e exten-são da lesão30.

A associação entre fraqueza e hipertonia e demaisitens citados, levam a diminuição da mobilidade e conse-qüente dificuldade para aquisição das mudanças postu-rais como o rolar. Logo, para o efetivo treinamento destahabilidade há a necessidade de solucionar tais pendên-cias visando uma maior independência funcional30.

No presente estudo, alguns fatores foram evidencia-dos como limitantes para esta aquisição quando altera-dos. O fatores mais limitantes encontrados foram: fra-queza muscular, hipertonia muscular, ausência dedissociação escapular, ausência da reação de equilíbrioe a ausência da reação de Landau.

Muitos trabalhos publicados evidenciam como fatorlimitante somente a presença de hipertonia e se esque-cem dos demais fatores, porém se interferimos nestesoutros fatores alterados, esta aquisição motora se torna-rá facilitada, visto que o fator principal, é de difícil soluçãojá que é decorrente de uma lesão já existente.

Assim buscamos a melhor qualidade na independên-cia das aquisições motoras, favorecendo para que cadaterapeuta possa planejar uma intervenção adequada combase nestes déficits secundários principalmente, possi-bilitando um melhor prognóstico e uma aquisição motoraainda não adquirida, objetivando através de metas a se-rem alcançadas ao estimular ao máximo os potenciaisde todos pacientes com paralisia cerebral para que pos-sam ser capazes de realizar novas aquisições e progre-dir no desenvolvimento neuropsicomotor.

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